trocando idÉias xiv - abgrj.org.br · kolstad & klem, 1976 townsend et al., 1981 burghardt...

TROCANDO IDÉIAS XIV27 a 29 de agosto de 2009

Centro de Convenções do Hotel FlóridaRio de Janeiro

TROCANDO IDÉIAS XIV27 a 29 de agosto de 2009

Centro de Convenções do Hotel FlóridaRio de Janeiro

Abordagem do canalEtelvino de Souza Trindade

Conização clássica – ainda existe indicação? Ronaldo CarautaAdolescente: conduta diferente? Maria José de Camargo

Como seguir: Teste de HPV, citologia, citologia e colposcopia. Gerson Dores

Abordagem do canalEtelvino de Souza Trindade

Conização clássica – ainda existe indicação? Ronaldo CarautaAdolescente: conduta diferente? Maria José de Camargo

Como seguir: Teste de HPV, citologia, citologia e colposcopia. Gerson Dores

Lesão de alto grau: problemas e perspectivas.

· Coordenador:

José Augusto Pantaleão

Lesão de alto grau: problemas e perspectivas.

· Coordenador:

José Augusto Pantaleão

NÃO HÁ QUALQUER MÉTODO NÃO HÁ QUALQUER MÉTODO QUE ASSEGURE 100% DE QUE ASSEGURE 100% DE

SUCESSO NO TRATAMENTO SUCESSO NO TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRA-DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICALEPITELIAL CERVICAL

LESÃO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAULESÃO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU

TRATAMENTOTRATAMENTO

Método Autores % Cura

Crioterapia OSTERGARDT et al., 1980 61.0Eletrocauterização ORTIZ et al., 1973 87.0Eletrocauterização COPPLESON et al., 1992 80.0Laser (vaporização) DEXEUS & CARACRACH, 1989 90.8Laser (conização) CREASMAN et al., 1988 86.2Cone Clássico FOCCHI et al., 1987 97.2Cone Clássico SOUEN et al., 1992 75.0LLETZ PRENDIVILLE et al., 1989 97.0CAF DÔRES et al., 1996 86.5

LAG – PERCENTAGEM DE CURA


Bigrigg et al., 1994Bigrigg et al., 1994

60 - 96% 60 - 96% primeiros 2 anosprimeiros 2 anos

93% 93% primeiros 6 mesesprimeiros 6 meses

84.6% 84.6% primeiro anoprimeiro ano

Risco Relativo Risco Relativo 11o o ano = 17.6ano = 17.6 22o o ano = 3.3ano = 3.3

Câncer Câncer 8 meses a 15 anos 8 meses a 15 anos

Doença “de novo” 5 anosDoença “de novo” 5 anos 1 ano1 ano

Ahlgren et al., 1975Ahlgren et al., 1975Chanen & Rome, 1983Chanen & Rome, 1983

Ueki et al., 1992Ueki et al., 1992

Dôres et al., 1996Dôres et al., 1996

Andersen & Husth, 1992Andersen & Husth, 1992

Kolstad & Klem, 1976Kolstad & Klem, 1976Townsend et al., 1981Townsend et al., 1981

Burghardt & Holzer, 1980Burghardt & Holzer, 1980

RECIDIVA APÓS TRATAMENTO



FALHA DIAGNÓSTICAFALHA DIAGNÓSTICA

ESTADO IMUNOLÓGICOESTADO IMUNOLÓGICO

MODALIDADE TERAPÊUTICAMODALIDADE TERAPÊUTICA

ESTADO MENSTRUALESTADO MENSTRUAL

MARGENS CIRÚRGICASMARGENS CIRÚRGICAS

SEGUIMENTOSEGUIMENTO

RECIDIVA APÓS TRATAMENTO

FALHA DIAGNÓSTICA

75% dos casos

Patologista falha em reconhecer a presença de epitélio neoplásico

Inadequado número de biópsias

Espécimes com volume e qualidade insuficientes

Excluir câncer

Shumsky et al. - Gynecol Oncol, 53:50, 1994

Townsend et al. - Obstet Gynecol, 57:145, 1981


A remoção da maior parte do epitélio A remoção da maior parte do epitélio infectado deve promover o “clearance” infectado deve promover o “clearance” viral durante o período de seguimento. viral durante o período de seguimento. O tratamento deve produzir a ativação O tratamento deve produzir a ativação

da resposta imunológica HPV-tipo da resposta imunológica HPV-tipo específica.específica.

ESTADO IMUNOLÓGICO


0

20

40

60

80

100

6 12 18 24 30 36

P r o

b a

b i

l i d

a d

e

d e

C

u r

a

Tempo (meses )

Menacme Grupo I Menacme Grupo II Menacme Grupo III Pós-menopausa Grupo I Pós-menopausa Grupo II Pós-menopausa Grupo III

** PROBABIDADE DE CURA NOS GRUPOS I, II III,

AJUSTADO PARA O ESTADO MENSTRUAL

MANTEL-COX WILCOXON GENERALIZED

p = 0,06 p = 0,04*

PROBABIDADE DE CURA EM RELAÇÃO AOESTADO MENSTRUAL AJUSTADO PARA OGRUPO DE TRATAMENTO

Dôres et al., 1996

MANTEL-COX WILCOXON GENERALIZED

p = 0,001*p = 0,001*

ESTADO MENSTRUALRECIDIVA APÓS TRATAMENTO


POSSÍVEIS RAZÕES PARA EXPLICAR O MALPROGNÓSTICO NA PÓS-MENOPAUSA

Persistência por longo tempo da infecção por HPVPersistência por longo tempo da infecção por HPV

Células em diferentes fases do processo neoplásicoCélulas em diferentes fases do processo neoplásicoRedução de células de Langerhans e T-HelpRedução de células de Langerhans e T-Help

Deficiência EstrogênicaDeficiência Estrogênica

AtrofiaAtrofiaRedução céluIas imunológicasRedução céluIas imunológicasRedução de micronutrientesRedução de micronutrientes


100

0

20

40

60

80

1 6 18 24 30 36

G r u p o I

G r u p o I I

12

Prob

abilid

ade

de C

ura

T e m p o (m e s e s )

MANTEL-COX WILCOXON GENERALIZEDGRUPO I X GRUPO II p = 0,009 p = 0,009* *

*

GRUPO I - MARGENS LIVRESGRUPO II – MARGENS COMPROMETIDAS

Dôres et al., 1996


MARGENS CIRÚRGICAS

Histopatologia das pacientes reconizadasHistopatologia das pacientes reconizadas

Histopatologia Número %Histopatologia Número %

Cervicite crônicaCervicite crônica 1010 50.050.0CIN III – margem livreCIN III – margem livre 88 40.040.0

TotalTotal 2020 100.0100.0


CIN III – margem positivaCIN III – margem positiva 22 10.010.0

Literatura - 36 a 88%Literatura - 36 a 88%Buxton et al., 1987Buxton et al., 1987Coppleson et al., 1992Coppleson et al., 1992White et al., 1993White et al., 1993Phelps et al., 1994Phelps et al., 1994

MARGENS COM DOENÇA


Razões para não se detectar neoplasia

• Hemostasia

• Comportamento Biológico• A remoção da maior parte do epitélio induz a cura• Processo inflamatório• Alteração do balanço entre hospedeiro e neoplasia• Número de células imunológicas

Schulman & Cavanaugh, 1961

Koss et al., 1963; Beyer, 1964

Richart, 1966

Vannagell et al., 1976; White et al., 199; White et al., 1992; Phelps et al., 1994

MARGENS COM DOENÇA


Phelps et al., 1994 Phelps et al., 1994

Brown et al., 1991; Shumsky et al., 1994Brown et al., 1991; Shumsky et al., 1994


• falha no estudo histopatológicofalha no estudo histopatológico• doença multifocaldoença multifocal

• 22% espécimes de histerectomia com doença22% espécimes de histerectomia com doença

• Câncer invasor pós-coneCâncer invasor pós-cone

• 9,5% das recidivas9,5% das recidivas

MARGENS SEM DOENÇA


Rações para se detectar neoplasia

Soutter et al. – Lancet, 349 (9057):978-980, 1997

SEGUIMENTO

O RISCO DE CÂNCER INVASOR NESSAS O RISCO DE CÂNCER INVASOR NESSAS

MULHERES É APROXIMADAMENTE CINCO MULHERES É APROXIMADAMENTE CINCO

VEZES MAIOR QUE NA POPULAÇÃO GERAL.VEZES MAIOR QUE NA POPULAÇÃO GERAL.

APÓS TRATAMENTO CONSERVADOR DA NIC, É APÓS TRATAMENTO CONSERVADOR DA NIC, É

ESSENCIAL SEGUIMENTO CUIDADOSO POR ESSENCIAL SEGUIMENTO CUIDADOSO POR

PELO MENOS 10 ANOS.PELO MENOS 10 ANOS.


SEGUIMENTO

POR ISSO, É DE GRANDE POR ISSO, É DE GRANDE

IMPORTÂNCIA CLÍNICA O USO DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA O USO DE

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS QUE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS QUE

POSSAM PREDIZER, COM EXATIDÃO, POSSAM PREDIZER, COM EXATIDÃO,

QUAL A MULHER DE REAL RISCO QUAL A MULHER DE REAL RISCO

PARA A RECIDIVA DA NEOPLASIA.PARA A RECIDIVA DA NEOPLASIA.


A infecção por HPV 16 confere alto risco para o desenvolvimentoA infecção por HPV 16 confere alto risco para o desenvolvimentode LIE e a detecção de HPV-DNA tem alto valor preditivo parade LIE e a detecção de HPV-DNA tem alto valor preditivo paraa presença de LIEa presença de LIE

Pacientes com persistência de infecção por HPV desenvolverão CINPacientes com persistência de infecção por HPV desenvolverão CIN

Pacientes com CIN I e HPV 16 desenvolverão CIN IIIPacientes com CIN I e HPV 16 desenvolverão CIN III

A persistência da infecção por HPV com alta carga viralA persistência da infecção por HPV com alta carga viralesta associada com a persistência da neoplasiaesta associada com a persistência da neoplasia

Fujimura et al., 1991Fujimura et al., 1991

Campion et al., 1986 - Kataja et al., 1990 - Ho et al., 1995 - Syrjanen, 1996Campion et al., 1986 - Kataja et al., 1990 - Ho et al., 1995 - Syrjanen, 1996

Ho et al., 1995 - Londesborough et al., 1996Ho et al., 1995 - Londesborough et al., 1996

Chua et al., 1996Chua et al., 1996

SEGUIMENTO


SEGUIMENTO

O TESTE HPV-DNA PODE DAR O TESTE HPV-DNA PODE DAR

INFORMAÇÕES PRECISAS SOBRE INFORMAÇÕES PRECISAS SOBRE

O RISCO DE RECIDIVA E SER O RISCO DE RECIDIVA E SER

USADO COMO TESTE DE CURA?USADO COMO TESTE DE CURA?


Persistência e Recidiva Detectada por Método Biomolecular

Recidiva LIETesteHPV-DNA

Presença Ausência Total

Positivo 106 34 140Negativo 2 232 234Total 108 266 374

Sensibilidade = 98,1% Especificidade = 87,2% Acurácia = 90,4%

Valor Preditivo + = 75,7% Valor Preditivo - = 99,1%Bollen et al. – Gynecol Oncol, 72:199-201, 1999Chua & Hjerpe - Gynecol Oncol, 66(1):108-113, 1997

Cox, T (in progress) Dôres et al., (in progress)


1.1. A CITOLOGIA POR SI SÓ NÃO É SENSÍVEL PARA INFORMAR QUAL A CITOLOGIA POR SI SÓ NÃO É SENSÍVEL PARA INFORMAR QUAL

PACIENTE APRESENTA RISCO DE RECIDIVA.PACIENTE APRESENTA RISCO DE RECIDIVA.

2.2. QUANDO O HPV-DNA FICA INDETECTÁVEL APÓS O TRATAMENTO QUANDO O HPV-DNA FICA INDETECTÁVEL APÓS O TRATAMENTO

E, SE SUA ELIMINAÇÃO É PERMANENTE, TÊM QUE SER E, SE SUA ELIMINAÇÃO É PERMANENTE, TÊM QUE SER

RESPONDIDAS POR OUTROS ESTUDOS.RESPONDIDAS POR OUTROS ESTUDOS.

3. A DETERMINAÇÃO DO HPV-DNA NO SEGUIMENTO MOSTRA 3. A DETERMINAÇÃO DO HPV-DNA NO SEGUIMENTO MOSTRA

ABSOLUTA CORRELAÇÃO COM A PERSISTÊNCIA DA NEOPLASIA ABSOLUTA CORRELAÇÃO COM A PERSISTÊNCIA DA NEOPLASIA

OU NÃO, SUGERINDO QUE O MONITORAMENTO PODE SER OU NÃO, SUGERINDO QUE O MONITORAMENTO PODE SER

USADO PARA AFERIR A EFICÁCIA DO TRATAMENTO.USADO PARA AFERIR A EFICÁCIA DO TRATAMENTO.

CONCLUSÕES


ObrigadoObrigado


trocando idÉias xiv - abgrj.org.br · kolstad & klem, 1976 townsend et al., 1981 burghardt...

Documents