Faculdades Integradas Aparcio Carvalho Comit de tica em Pesquisa CEP

FORMULRIO PARA RELATOS DE EVENTOS ADVERSOS

Ttulo da Protocolo/CAAE:___________________________________________________

Nome do (a) Pesquisador (a) Principal:

Sumrio do(s) evento(s)

1. O(s) evento(s) adverso(s) relatado(s) ocorreu(am) em nosso centro? Qual o nmero de sujeitos j includos no estudo?

2. O(s) evento(s) adverso(s) relatado(s) est(o) relacionado(s) a pesquisa?

3. Quais as providncias tomadas em relao ao(s) evento(s) adverso(s)?

4. H necessidade de cancelamento do protocolo? Justifique.

Assinatura do Pesquisador Principal _________________________ Data ___/___/____

Caso o espao no seja suficiente utilize folha complementar. (no preencher a mo)