7/21/2019 Formulário de Reembolso Bradesco

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Solicitação de Reembolso – Check List

Solicitamos, ao preencher o formulário de reembolso anexo, observar os documentos necessários de acordo com o tipo de procedimento, de forma aevitar a devolução do pedido por motivo de informações incompletas/ incorretas.

1 – Consulta Médica 6 – Procedimentos Ambulatoriais (Cirurias de !e"ueno !orte#Atendimento em Pronto Socorro# etc$%Recibo& nome do paciente, data da consulta, valor pago, descrição do

atendimento, nome, CR, C!", especialidade, assinatura e carimbodo m#dico.$bs.% se o recibo for em papel timbrado, pode ser aceito sem ocarimbo.

Relat'rio Médico&  nome do paciente, diagn&stico e tratamentoreali'ado. (os casos de pe)uenas cirurgias, descrição detalhada daslesões e procedimentos reali'ados para cada uma destas.

ota )iscal& nome do paciente, data da consulta, valor pago,descrição do atendimento e especialidade do m#dico, nome e C(!*da +nstituição.

audo -natomopatol&gico (se hou*er%$Recibo& nome do paciente, data do evento, valor pago, descrição do

atendimento, nome, CR, C!", assinatura e carimbo dom#dico. $bs.% se o recibo for em papel timbrado, pode ser aceito sem o carimbo.

+ – ,-amesPedido Médico& nome do paciente, nome de cada exame e ustificativa para a respectiva solicitação.

Recibo ou ota )iscal& nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada exame reali'ado com valor unitário para examesde imagem R0, 1C, R, etc.2, deverá constar tamb#m a regiãoexaminada e, se for o caso, descrição dos materiais e medicamentoscom seus valores unitários2, nome e C(!* da +nstituição.

ota )iscal& nome do paciente, data de evento, valor pago, descriçãodo atendimento, nome e C(!* da +nstituição.

$bs.% no relat&rio m#dico, recibo ou nota fiscal devem constar% descriçãodos materiais, medicamentos, taxas e outras despesas, com respectivosvalores unitários.. – /nterna ão

0 – era!ias / ()isiotera!ia# )onotera!ia etc$% 2es!esas 3os!italares

Relat'rio4Pedido Médico& nome do paciente, diagn&stico, )uadrocl3nico atual e ustificativa para a terapia indicada.$bs.% a solicitação da terapia deve ser feita por profissional m#dicoCR2.

Relat'rio Médico& nome do paciente, diagn&stico, tempo de evoluçãoda doença, ustificativa para a internação e descrição do atendimento.

ota )iscal do 3os!ital& nome do paciente, data da internação e daalta, valor pago, nome e C(!* do 4ospital.Recibo& nome do paciente, n5mero de sessões e respectivas datas,

valor pago, descrição da terapia, nome, C!" e n5mero de inscrição norespectivo Conselho Regional CR, CR6"+1$, CR!, CR"a etc.2,assinatura e carimbo do profissional )ue reali'ou a terapia.$bs.% se o recibo for em papel timbrado, pode ser aceito sem ocarimbo.

)atura&  descrição de todos os itens da conta hospitalar comrespectivos valores unitários.

3onor5rios Médicos

Relat'rio Médico& nome do paciente, diagn&stico, tempo de evoluçãoda doença, ustificativa para a internação e descrição do atendimento.

ota )iscal& nome do paciente, n5mero de da sessões e suas datas,valor pago, descrição da terapia, nome e C(!* da +nstituição.

audo -natomopatol&gico (se hou*er%Recibo& nome do paciente, data do evento, valor pago, descrição doatendimento, nome, CR, C!", especialidade, assinatura e carimbodo m#dico.$bs.% se o recibo for em papel timbrado, pode ser aceito sem o

carimbo.

– era!ias // (7uimiotera!ia# Radiotera!ia# 2i5lise%

Relat'rio Médico& nome do paciente, diagn&stico, ustificativa para o

tratamento, hist&rico dos tratamentos á reali'ados e planeamentoterap7utico.ota )iscal& nome do paciente, data do evento, valor pago, descriçãodo atendimento, nome e C(!* da +nstituição.Recibo& nome do paciente, n5mero de sessões e respectivas datas,

valor pago, descrição do tratamento, nome, CR, C!", assinatura ecarimbo do m#dico.$bs.% se o recibo for em papel timbrado, pode ser aceito sem ocarimbo.

$bs.% no relat&rio m#dico, recibo ou nota fiscal devem constar% arespectiva participação cirurgião, 89 auxiliar, :9 auxiliar etc.2. Se oatendimento for cl3nico, informar a especialidade e o n5mero de visitascobradas.

ota )iscal& nome do paciente, n5mero de sessões e suas datas,valor pago, descrição do tratamento, nome e C(!* da +nstituição.

8 – Pr'teses e 9rteses de /m!lantação Cir:rica& a!'s a *eri;icaçãoda e-ist<ncia de cobertura contratual# de*e ser entreue&

)atura&  descrição de todos os itens materiais, medicamentos, taxaetc.2 com respectivos valores unitários.

Relat'rio Médico&  nome do paciente, data do evento, nome doprocedimento, diagn&stico e ustificativa para a solicitação do material.

= – era!ias /// (Acu!untura% ota )iscal oriinal do )>R,C,2>R 4 2/SR/?@/2>R 4)A?R/CA,& nome do paciente, data da emissão, valor pago,descrição do material, marca, modelo, fabricante, nome e C(!* doemitente.

$bs.% (ão serão aceitos recibo do m#dico, nota fiscal ou recibo dohospital ou cl3nica.

Recibo& nome do paciente, n5mero de sessões e respectivas datas,valor pago, descrição do tratamento, nome, CR, C!", assinatura ecarimbo do m#dico )ue reali'ou as2 sessãoões2.

$bs.% se o recibo for em papel timbrado, pode ser aceito sem ocarimbo.

ota )iscal& nome do paciente, n5mero de sessões e respectivasdatas, valor pago, descrição do tratamento, nome e C(!* da+nstituição, nome e CR do m#dico )ue reali'ou as2 sessãoões2.

– Remoção em AmbulBncia

Relat'rio Médico& diagn&stico e ustificativa para a remoção.

ota )iscal& nome do paciente, data da remoção, valor cobrado,)uilometragem, local de partida e destino, tempo de espera sehouver2, tipo de ambul;ncia <1+ ou simples2 e descrição do valor doshonorários m#dicos se houver2.

),,R,/R>4+DD. PEF$ D14D+ C=>. "$R. 661R. ?8@

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Solicitação de Reembolso – )ormul5rio

/nstruçGes Ferais

8. !ara análise e pagamento do reembolso referente As despesas cobertas contratualmente, # necessária a entrega da documentação com!leta$ !aratanto devem ser verificados os documentos necessários a cada tipo de procedimento, conforme checB list.:. $ formulário # individual. <tili'e um para cada paciente..6m caso de d5vida, entrar em contato com a Central de -tendimento Dradesco Sa5de (D8DDH.D1H+.DD%$  A ?radesco Sa:de !oder5 solicitar documentos ou in;ormaçGes com!lementares# caso seIa necess5rio$

C&digo >estino

?E88 Dradesco Sa5de F >epartamento de Sinistro Sa5de

(ome do Segurado 1itular do !lano (5mero !rotocolo para uso da Seguradora2 C!"

6dilaine eire iguel   :@G.H8?.GH@IGE

(.9 Cartão do !aciente Juantidade de >ocumentos Kalor 1otal dos2 Recibos

.68 + DD+=18 DD + RJ +D#DD

1elefone de Contato Se -p&lice 6mpresarial, informar o (ome da 6mpresa.

882I?@L8L@@M AFAS ,C>L>F/A 2, S>)KAR, L2A

!ara <so da Seguradora

Segurado 1itular falecido F "avor anexar )ualificação de beneficiário. 1ipo de !rocesso

+nicial Reanálise Complemento -mbulatorial +nternação

Local de ,ntrada (Sucursal ou A<ncia%

 Sucursal -g7ncia Caixa !ostalC&digo (ome

 

)orma de Paamento

 Cr#dito em conta corrente

>bs.% Caso as informações bancárias do titular da ap&lice não esteam cadastradas em nosso sistema e tendointeresse em receber o reembolso por cr#dito em conta, favor preencher os dados abaixo e anexar ao formulário c&piado C!". ão e;etuamos crédito em conta !ou!ança$

(9 Danco (9 -g7ncia (9 Conta Corrente C!"

01 8= 1D88H +8D61

 Che)ue de reembolso

Sucursal (2estino do Che"ue%

C&digo (ome

 

3onor5rios Médicos – @so ,-clusi*o da Matri

>iscriminação Juantidade !rocedimento Juant. de <.S. /CRS do 6vento

!lano -d)uirido

Kalor da <.S. /CRS do !lano

N Kalor iberado RO2 Kalor $riginal RO2

8 F Cirurgião  

: F 89 -uxiliar   

F :9 -uxiliar   

M I 9 -uxiliar   

? F -nestesista  

H F +nstrumentador  

E F Cl3nico  

@ F !ediatra  

!e). -tendimento  

ateriais  

1otal

2es!esas 3os!italares – @so ,-clusi*o da Matri+tens >iárias -lugu#is at. / ed. 4 6xames $utros 1otal 4!Cobrado  

!agoPlosa  

>iária para despesas nãocomprovadas

(.9 >ias Kalor por >ia RO2 1otal

 

otal Feral 

"6K6R6+R$/:GGE PEF$ D+4D+ C92$ )>RM$ ,L,R$ =18