saude bradesco - tabela de referencia para calculo de reembolso

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3. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - NORMAS GERAIS 3.1. Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios até 10 dias após a data da cirurgia. A partir do 11º dia, quando houver necessidade, o acompanhamento passa a ser valorado de acordo com os critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultório.3.2. Nos casos cirúrgicos em que se fizer necessário o acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão valorados de acordo com o atendimento prestado e previsto em Tabela na respectiva especialidade.

INSTRUÇÕES GERAIS

1. A TABELA 1.1. Esta Tabela estabelece os valores de referência para os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as condições contratuais das apólices da Bradesco Saúde. 1.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS) representa a unidade básica para o cálculo desses valores.1.3. A cada procedimento da Tabela, é atribuída uma quantidade de CRS. O valor do CRS é expresso em reais.1.4. Para o cálculo do valor do procedimento em reais, multiplica-se a quantidade de CRS pelo valor do CRS vigente à época do evento.

2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA2.1. Os atos médicos praticados em regime de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% nas seguintes condições:2.1.1. No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;2.1.2. Em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados.2.2. Os procedimentos médicos cirúrgicos de emergência ou urgência iniciados em horário normal e concluídos em horário de emergência ou urgência terão acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de emergência ou urgência.

4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS4.1. Quando previamente planejada ou quando for verificada, durante o ato cirúrgico, a indicação de intervenção em vários órgãos ou regiões a partir de uma mesma via de acesso, a valoração dos procedimentos corresponderá ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico previsto para o conjunto.4.2. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado, ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, 70% do valor de cada um dos demais procedimentos realizados, desde que não haja código específico previsto para o conjunto.

Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos Produto Coletivo Empresarial Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98



5.1. Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, 20% para os 2º e 3º auxiliares, desde que previstos em Tabela, e 10% para o(a) instrumentador(a) devidamente habilitado(a).

6. TIPO DE ACOMODAÇÃO E CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 6.1. Esta Tabela constitui referência para planos contratados com direito a acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quarto coletivo com dois ou mais leitos).6.2. Quando o paciente - cujo plano contratado for enfermaria ou quarto coletivo - voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior (quarto privativo ou apartamento), o valor da remuneração dos honorários médicos será conforme a Tabela e o plano contratado. 6.3. Para o cálculo do valor final dos Honorários Médicos e dos Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT) estabelecidos nesta Tabela, deverão ser considerados os fatores de reembolso estipulados nas Condições Gerais específicas de cada apólice contratada.6.4. O item 6.3 não se aplicará aos honorários dos plantonistas de UTI e do intensivista não plantonista, exceto nos casos em que as Condições Gerais das apólices contratadas contiverem cláusula específica de fatores de reembolso diferenciado.

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS

CONSULTAS 1. A consulta médica compreende: anamnese, exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica, caracterizando, assim, um ato médico completo, concluído ou não em um único período de tempo. 2. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, esse ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados. Portanto, a entrega e a avaliação de exames complementares não são consideradas como uma nova consulta.

4.3. Essas condições aplicam-se às cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%) ou pela mesma incisão (50%), exceto se houver código específico previsto.4.4. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor do procedimento realizado e previsto nesta Tabela.4.5. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas exclusivamente o ato principal.

5. AUXILIARES DE CIRURGIA



MEDICINA INTENSIVA - UTI

ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO

3. Para os atendimentos realizados em pronto-socorro, será aplicado o que consta no item 2 destas Instruções Gerais.4. O aconselhamento genético inclui todas as consultas do paciente e do núcleo familiar com a finalidade de esclarecimento diagnóstico, estabelecimento de conduta terapêutica e avaliação prognóstica.

VISITAS1. Para a visita hospitalar de paciente internado, será observado o que consta nos itens 3 e 6 das Instruções Gerais.

1. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, assistência ventilatória, punção venosa central (intracath), monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e cardioversão. 2. Nos honorários do plantonista de UTI, não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais procedimentos são valorados à parte, de acordo com o estabelecido nesta Tabela.3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário, valendo o critério estabelecido no item 6.3 das Instruções Gerais.4. O critério de acréscimo, descrito no item 6.3 das Instruções Gerais, não se aplica aos honorários do plantonista e do intensivista não plantonista.

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES1. Paciente internado: o equivalente a uma visita hospitalar por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da alta. 1.1. Nos casos comprovadamente graves em que os pacientes necessitem da presença constante ou de avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), esse(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar por dia, desde que justificadas. Cada visita será valorada conforme previsto nesta Tabela.

1. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nascido será considerado individualmente. 2. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia (parto normal) ou 5º dia (parto cesariana), o valor da remuneração, a partir desse dia, será o equivalente a uma visita hospitalar por dia, considerando-se os mesmos critérios do item 6 das Instruções Gerais. 3. O código 00030040 refere-se ao recém-nascido prematuro que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou intubação traqueal.



PORTE QUANTIDADE DE CRS1 1752 2503 3704 5005 7506 1.1007 1.6008 2.100

1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, vigilância clínica e terapia, que compreendem: acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação e controle de equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas. Encerra-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto quando houver indicação de seguimento em UTI. 2. Os atos anestésicos são classificados por portes de 1 a 8, conforme descrito abaixo:

4.1. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para o exame de angiografia por cateter (32.12.001-0), o ato anestésico deve ser valorado com o porte 3, e devem ser observados o disposto no item 4 das Instruções Gerais e o disposto nas Condições Específicas de Radiologia Intervencionista. 5. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos, através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao porte do procedimento de maior valor para o cirurgião, acrescido de 50% dos demais atos praticados.

NEFROLOGIA1. Em relação ao código 15030016, quando for necessário o acompanhamento diário além dos 15 dias previstos, a partir desse dia, a valoração do acompanhamento deverá corresponder a 1 (uma) visita hospitalar por dia.

ANESTESIOLOGIA

3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais procedimentos que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porteanestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para oporte 1. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais exames que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porteanestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para oporte 1.



1. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO (21.01.001-3). Refere-se ao exame feito durante o ato cirúrgico. Não inclui o exame dos espécimes enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina. Os imprints peroperatórios serão valorados pelo código 21.01.026-9.

ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Especificação dos Códigos da Tabela

10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, materiais descartáveis, cal sodada e oxigênio. 11. Também não estão incluídos, nos portes anestésicos, o aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias. 12. Quando for necessária a consulta com o anestesiologista, realizada em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor correspondente a 1 (uma) consulta médica, de acordo com o valor previsto nesta Tabela.13. Quando, por ocasião da realização de procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instruções Gerais. 14. Quando for realizado um exame ou um procedimento que tem porte anestésico previsto em Tabela, juntamente com exame ou procedimento sem porte anestésico previsto, deverá ser cobrado apenas o porte anestésico que está previsto para o exame ou procedimento.

7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico nesta Tabela, a valoração obedece aos mesmos critérios aplicados para os honorários do cirurgião: deve ser adicionado, ao porte cirúrgico do procedimento principal, 70% (quando realizado por diferentes incisões) ou 50% (quando realizado pela mesma incisão). 8. Para os atos anestésicos porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um anestesiologista auxiliar, sendo atribuído, para essa participação, um porte correspondente a 30% do porte previsto para o ato anestésico porte 7, 8 ou com CEC.9. Na valoração dos portes anestésicos constantes desta Tabela, estão incluídas a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, desde que haja justificativa médica, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, em regime de internação ou em regime ambulatorial.

6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestésico, procedimentos cirúrgicos diferentes, através de outras incisões (exceto aquela complementar ao ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos ao anestesiologista serão estabelecidos acrescentando-se, ao porte anestésico correspondente ao procedimento de maior valor para o cirurgião, 70% dos demais.



2. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA SIMPLES (21.01.002-1). O espécime (peça) é resultante de intervenção cirúrgica simples, com finalidade excisional. Exemplos: fuso cutâneo, cisto, pólipo, linfonodo isolado, nódulo isolado (mama, próstata etc.), tonsila, corneto nasal, baço, apêndice cecal, vesícula biliar, saco herniário, ovário, trompa, útero e testículo. Nódulos tumorais múltiplos (mais de um mioma, mais de um adenoma de mama, mais de um adenoma de próstata etc.) serão remunerados de acordo com o número de espécimes, independentemente de serem colocados em um mesmo frasco. 3. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS (21.01.003-0). Fragmentos (não discriminados) colhidos de uma mesma região topográfica ou órgão, colocados em um mesmo frasco, que exigem a confecção de 3 ou mais blocos histológicos. Esse código remunera por cada frasco contendo as múltiplas amostras (do mesmo órgão ou topografia).

8.2. Cada cell block advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e imprints . Biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em valores separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por esse código por cada frasco processado, independentemente de discriminação das amostras.

8.1. Amostra única de tecido (órgão ou lesão) com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de 3 blocos histológicos);

4. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS (21.01.004-8). Remuneração de acordo com cada região. Exemplos: líquido pleural = 1 exame/líquido pleural + líquido ascítico = 2 exames/descarga papilar mamária direita e esquerda = 2 exames. 5. REVISÃO DE LÂMINA (21.01.009-9). Cada revisão de lâmina é valorada individualmente. 6. ATO DA COLETA - PUNÇÃO ASPIRATIVA (PAAF) (21.01.016-1). Refere-se apenas ao ato da coleta. Punções realizadas em diferentes regiões são valoradas separadamente. Exemplo: punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireoide são consideradas punções distintas. A análise do material obtido tem seu valor fixado conforme o código 21.01.030-7. 7. MICROSCOPIA ELETRÔNICA (21.01.025-0). Estão incluídos todos os procedimentos necessários para a realização do exame, inclusive a documentação fotográfica. Espécimes múltiplos são valorados separadamente. 8. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK (21.01.026-9). Corresponde a:



5. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. 6. Os critérios descritos acima não se aplicam ao código 23020148, que deve ser considerado como EXAME. 7. Se houver a participação do 1º auxiliar nos procedimentos endoscópicos intervencionistas, sua remuneração será de 30% do valor dos honorários estabelecidos para o endoscopista principal.

NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos.2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao EEG intraoperatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização.

9. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA (21.01.027-7). O espécime (peça) é resultante de intervenções de médio ou grande porte, com finalidade diagnóstica/terapêutica e avaliação prognóstica por meio de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confecção de 7 ou mais blocos histológicos. Exemplos: colectomia parcial, sigmoidectomia, retossigmoidectomia, colectomia total, esofagectomia, gastrectomia, lobectomia ou segmentectomia hepática, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, histerectomia radical (por neoplasia), vulvectomia radical (por neoplasia), mastectomia radical (por neoplasia), quadrantectomia mamária (por neoplasia), conização do colo do útero, placenta, laringectomia, nefrectomia, prostatectomia, orquiectomia, amputação do pênis, pneumectomia, lobectomia ou segmentectomia pulmonar, segmento ósseo com neoplasia maligna, tireoidectomia ou lobectomia (por neoplasia) etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (melanoma ou tumores cutâneos malignos com mais de 3cm) e as ressecções de tumores volumosos (maior de 7cm). Em casos de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente.

ENDOSCOPIAS1. A consulta realizada previamente aos procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao porte da consulta.2. Quando forem realizados 2 (dois) ou mais exames por endoscopia (por exemplo: endoscopia digestiva alta + colonoscopia), a valoração deve ser feita pelo somatório dos dois exames. 3. Quando forem realizados exame (um ou mais exames) + procedimento (um ou mais procedimentos) por endoscopia, a valoração corresponderá ao procedimento ou ao exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) ou 70% (vias diferentes) de cada um dos demais. 4. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos endoscópicos intervencionistas, a valoração desses atos obedecerá ao item 4 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto.



1. O procedimento 31.01.003-2, com estresse físico, não inlcui teste ergométrico, que deve ser remunerado à parte, considerando, para cálculo, o código 20.01.002-8.2. Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente, de acordo com a listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco (UR) do Colégio Brasileiro de Radiologia.3. Quando for necessário procedimento sob anestesia, será atribuído porte 2.

8. Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimo em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de RX não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia.9. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva não incluem os produtos médicos de uso único, os produtos médicos reutilizáveis e medicamentos, que deverão ser remunerados tomando-se, como base, as listagens de preços vigentes no mercado: filmes, contrastes, materiais e medicamentos = Brasíndice ou listagem oficial de preços na data do evento. 10. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2; quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

4. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos.5. O honorário do ato médico transfusional refere-se à instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e ao auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou plasmaférese terapêutica manual), é atribuído um valor.

MEDICINA NUCLEAR

1. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, aos honorários médicos e aos procedimentos realizados. 2. Por processamento, entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação do hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (com Du, se necessário) e pesquisa de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. 3. Por procedimento, entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta da amostra.



1. Para cada exame, está previsto um consumo de filmes radiográficos, calculados em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou pela listagem oficial de preços na data do evento. 2. Materiais, medicamentos, equipamentos e contrastes não estão incluídos e são remunerados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem oficial de preços da data do evento. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para exames radiológicos simples, o honorário deve ser valorado com porte 1.

ULTRASSONOGRAFIA

1. Deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais nas seguintes situações: 1.1. Quando forem realizados atos médicos de diagnose, guiados por exames de imagem, em duas ou mais regiões; 1.2. Quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista e procedimentos sucessivos de radiologia intervencionista. Exemplo 1.2EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA (maior valor = 100%)ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO (50%)ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO (50%)ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE (50%)2. Para pacientes internados ou day clinic, os valores dos procedimentos de radiologia intervencionista obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Aplica-se ainda o critério do item 6 das Condições Gerais quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista juntamente com procedimentos terapêuticos intervencionistas. 3. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos intervencionistas (e dos atos médicos de diagnose intervencionista quando realizados concomitantemente) obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.

RADIOLOGIA GERAL

1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento.2. Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista.3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia.4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários serão valorados pelo porte 2.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM



Localização primária / Tumor CID - 10 RT CONV

Ânus e canal anal C21 105Bexiga C67 140Colo Uterino C53 156Corpo Uterino C54 156D.Hodgkin (anel Waldayer) C81 40D.Hodgkin (supra-diafragmática) C81 80D.Hodgkin (infra-diafragmática) C81 80Esôfago C15 120Estômago C16 100Hipófise C75 90

RADIOTERAPIA1. Serão valorados separadamente (exceto se houver código previsto): fontes radioativas, exames de imagem e cistoscopia.2. O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista e o procedimento não tiver porte anestésico previsto em Tabela, o porte anestésico corresponderá ao porte 3.

1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento.2. Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia computadorizada acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista.3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia.4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte 2.5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será pago integralmente.

5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deve ser pago integralmente.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA



Lábio (com cadeias = 120) C00 80Laringe (com cadeias = 120) C32 80Leucemia (meningite leucêmica) C95 70Leucemia (profilaxia SNC) C95 30Leucemia mielóide (sarcoma granulocítico) C92.3 30Linfoma não de Hodgkin (por localização) C85 50Mama C50 120Meduloblastoma/Ependimoma/Pineal C71 120Mieloma Múltiplo (por localização) C90 40MTS SNC C72.9 60MTS linfática (por localização) C77 60MTS ósseas (por localização) C79.5 40MTS retro ocular C69.6 40Nasofaringe C11 120Osso (tumor primário) C40 100Ovário C56 100Pâncreas C25 100Parótida C07 105Partes moles ( tumor primário) C49 75Pele ( por lesão) C43-C44 30Pele ( por lesão) com cadeias C43-C44 60Pênis ( com cadeias ) C60 120Plasmocitoma C90 50Próstata C61 156Pulmão C34 100Retinoblastoma C69.2 50Reto (pré op = 112 / pós op =124) C20 133Retro-peritoneo ( sarcoma ou MTS ) C49 C77 100Rim/Ureter/Suprarenal C64 60



Sarcoma Kaposi (por localização ) se mucosa = 80 C46 40Seios da face C31 95Sítios CP C01-14 120SNC ( tumor primário) C72 70Testículo C62 75Timo C37 90Tireóide C73 70Tumores Pediátricos ( sarcomas ) C49 100Vagina C52 156Vulva C51 105Vesícula e vias biliares C23-24 100

HEMODINÂMICA1. Procedimentos de Cardiologia Intervencionista diagnóstica ou terapêutica: quando forem realizados procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais.

1. As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos 39030016 e/ou 39030091, 39040267, 40050106, observando-se o previsto no item 4 das Instruções Gerais.2. São considerados atos integrantes da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea: 40040054, 20020015, 39030105, 39030113, 55020119, 55060153, 55020046, 56020015.

CIRURGIA CARDÍACA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA1. Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento.2. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia.3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte 3.4. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 80% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será remunerado integralmente.5. Para o estudo dinâmico por Ressonância Magnética, acrescenta-se 50% ao valor do exame de base (exceto filme).



TRÁUMATO-ORTOPEDIA1. Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluída a primeira imobilização. 2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário, conforme a presente Tabela.3. Quando não houver código específico, o procedimento de revisão de coto de amputação deve ser remunerado pela metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 (um) auxiliar.

QUEIMADURAS1. Por Unidade Topográfica (UT), compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área de aproximadamente 9% da superfície corpórea. No corpo humano, existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço, cada um dos membros superiores, face anterior do tórax, face posterior do tórax, abdome, nádegas (da cintura à raiz da coxa), cada uma das coxas, cada um dos conjuntos de pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%.

2. Os valores correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.

CIRURGIA ABDOMINAL/TORÁCICA1. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia/videotoracoscopia seguem os mesmos valores definidos nesta Tabela para os seus correspondentes por via convencional. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia terão os valores multiplicados por 2,5 vezes (duas vezes e meia) para as apólices contratadas que contemplem fatores de reembolso até o mesmo índice (duas vezes e meia), independentemente da acomodação ser em quarto ou enfermaria.2. Nos casos das apólices contratadas com fatores de reembolso superiores a 2,5 vezes (duas vezes e meia), os valores dos procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia terão, como múltiplos, exclusivamente, os índices contratados.

REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DE MEMBROS1. Incluem microanastomoses vasculares, osteossínteses, tenorrafias, neurorrafias e tratamento do tegumento cutâneo.

OFTALMOLOGIA1. A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático.



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Abreviaturas da TabelaPorte Anest = Porte AnestésicoAux = AuxiliaresInc = Incidências Radiológicas

2. Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como regiões onde as queimaduras atingem estruturas profundas (tendões, vasos, ossos - quando isolados), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 3. Atendimento isolado: o paciente necessita de medidas locais - como, por exemplo, curativo com ou sem desbridamento em área pequena isolada, sem necessidade de anestesia geral ou sedação.4. Atendimento integral: o paciente necessita de ações globais, como, por exemplo, acesso venoso, hidratação parenteral, antibioticoterapia venosa, curativo e/ou desbridamento com anestesia geral ou sedação, além das medidas locais.

Ouvidoria: 0800 701 7000

SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708

CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700

Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:1/187

Código Descrição do Procedimento Porte Anest

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10014 CONSULTA EM CONSULTÓRIO - - - - 99,7810022 CONSULTA HOSPITALAR - - - - 99,7810146 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO

ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE- - - - 336,85

11061 ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE (ENTREVISTA FAMILIAR) - - - - 52,9411070 ATENDIMENTO PEDIÁTRICO À GESTANTE (3º TRIMESTRE) - - - - 92,6320010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - - - - 100,0020320 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA - - - - 14,6520338 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA 1 - - - 14,6530015 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO NORMAL (3 DIAS) - - - - 149,9830023 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO CESÁREA (5 DIAS) - - - - 185,2830031 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - - - - 326,4230040 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - RN DE ALTO RISCO - - - - 379,3740010 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) - - - - 220,56

40029 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI NEONATAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE)

- - - - 220,56

49999 INTENSIVISTA NÃO PLANTONISTA (POR DIA E POR PACIENTE) - - - - 100,0013010069 PUNÇÃO ARTICULAR OU EXTRA-ARTICULAR - DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (ARTROCENTESE E/OU

INFILTRAÇÃO) - - - - 52,94

13010077 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL - - - - 152,1915010015 DIÁLISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) - - - - 264,6715010023 HEMODIÁLISE - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) - - - - 291,1415010031 HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) - - - - 291,1415010040 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA - - - - 264,6715010058 HEMOFILTRAÇÃO (POR SESSÃO) - - - - 291,14


versão: III/12



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15010066 PLASMAFÉRESE (POR SESSÃO) - - - - 291,1415010074 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE - - - - 173,11

15010082 HEMODIÁLISE CONTÍNUA - - - - 314,8815010090 ULTRAFILTRAÇÃO - - - - 241,6515020010 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) - - - - 259,9615020029 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS E POR PACIENTE - - - - 652,7115020037 HEMODIÁLISE - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) - - - - 196,9415020045 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO - - - - 386,4115020061 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) 2 - - - 352,9015020070 RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) 2 - - - 352,9015020118 TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL - - - - 44,1115020126 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) - - - - 54,6215020134 IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE - - - - 144,4515030016 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E

DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS)- - - - 3859,87

15030024 REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL (AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA) - - - - 110,2915030032 REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - - - - 110,2915030040 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL AMBULATORIAL (POR AVALIAÇÃO) - - - - 92,6315030059 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) 2 - - - 194,0915030067 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO DE TRANSPLANTE RENAL - - - - 92,6315030083 TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO - - - - 3859,8716010019 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS - - - - 249,9816010027 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO - - - - 249,9816010035 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CERVICOTORÁCICO - - - - 249,9816010043 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR - - - - 369,97



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16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICOIDE - - - - 249,9816010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - - - - 174,9916010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA - - - - 249,9816010086 ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL (POR DIA SUBSEQUENTE) - - - - 174,9916010094 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORÁCICO - - - - 499,9516010108 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO - - - - 499,9516010124 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO - - - - 499,9516010159 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - - - - 220,5616010167 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA - - - - 152,1916010175 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA - - - - 152,1916010191 INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA DE PONTO-GATILHO (POR GRUPO MUSCULAR) OU AGULHAMENTO

SECO (POR GRUPO MUSCULAR)- - - - 152,19

16010205 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (POR DIA SUBSEQUENTE) - - - - 175,0016010213 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL - - - - 250,0016010221 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO - - - - 500,0016010230 BLOQUEIO FACETÁRIO PARAESPINHOSO - - - - 370,0016010248 TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA

PROFILAXIA DA CEFALEIA)- - - - 250,00

16020014 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL - - - - 369,9716020030 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) - - - - 249,9816020057 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (VIA FEMORAL) - - - - 369,9716020073 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA VERTEBRAL - UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL) - - - - 369,9716020081 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DO ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO (VIA FEMORAL) - - - - 369,9716020090 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR - - - - 369,9716020103 ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA OU CISTERNOGRAFIA - - - - 369,9716020111 ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR - - - - 249,98



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16020120 ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - - - - 369,9716020138 ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - - - - 370,0016020146 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA

OU MEDICINA NUCLEAR - - - - 250,00

16020154 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS - - - - 174,9916020189 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER

VIA- - - - 370,00

17010012 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL - - - - 176,4517010020 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL - - - - 92,6317010039 PUNÇÃO VENOSA CENTRAL PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL - - - - 161,7817010047 COLOCAÇÃO DE SONDA NASODUODENAL - - - - 92,6317010055 BIOIMPEDANCIOMETRIA OU CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME AMBULATORIAL) (CADA) - - - - 30,5917010063 CONSULTA/SESSÃO DE NUTRIÇÃO - - - - 53,8419010010 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - - - - 15,7619010028 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS INDIVIDUAIS (ERAI) - - - - 31,5119010036 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS COLETIVAS (ERAC) - - - - 15,7619010044 HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) ESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL - - - - 33,3219010052 HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) INESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL - - - - 64,8219010060 HIPOSSENSIBILIZAÇÃO COM PRODUTOS AUTÓGENOS - 30 DIAS - 10 APL - - - - 33,3219010079 PROVAS IMUNOALÉRGICAS BACTERIANAS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 47,2719010087 PROVAS IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 47,2719010095 PROVAS DE PROVOCAÇÃO - - - - 47,2719010125 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 54,6219010133 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 13,6619010141 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 117,7619010150 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 13,66



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19010168 PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO - - - - 94,5419010176 PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO (PAINEL DE ATÉ 36 ALÉRGENOS) - - - - 393,8819010184 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA - - - - 47,2719010192 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS - - - - 47,2719010206 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS - - - - 47,2719010214 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA POLENS - - - - 47,2719010222 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS - - - - 47,2719010230 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS HEMATÓFAGOS, POLENS OU

LÁTEX)- - - - 47,28

19010249 TESTE DA HISTAMINA - - - - 14,6520010010 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) - - - - 47,0820010028 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - EM BICICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - - - - 141,78

20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) - - - - 196,9420010079 HOLTER DE 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) - - - - 157,5420010133 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO - - - - 279,3920010141 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES - - - - 367,6220010150 ECODOPPLER DE ESFORÇO OU STRESS FARMACOLÓGICO - - - - 753,6020010168 ECODOPPLER DE CARÓTIDAS - - - - 220,5620010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFÉRICO - - - - 220,5620010184 ECODOPPLER DE CARÓTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES - - - - 367,6220010206 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES - - - - 397,0120010214 ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) - - - - 753,6020010222 ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO EPICÁRDICO - - - - 419,0820010230 MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) - - - - 275,6920010249 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO TRANSESOFÁGICO - - - - 588,18



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20010257 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL - - - - 311,2220010265 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA - - - - 58,5820010273 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA,

CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2, ECG E OXIMETRIA) - - - - 393,88

20010290 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - - - - 165,4320020015 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA OU QUÍMICA DE EMERGÊNCIA OU ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA E ECG

INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)2 - - - 176,45

20020023 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO 3 - - - 405,8420020031 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO EM CIRURGIA (CLÍNICO GERAL OU CARDIOLOGISTA) - - - - 152,1920020058 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU

DESFIBRILADOR- - - - 76,89

20020066 CARDIOESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA - - - - 576,4020020074 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL - - - - 312,9120020082 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) INTRACAVITÁRIO - - - - 988,1320020090 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - - - - 1310,9020030010 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) - 24 HORAS - - - - 236,3220030037 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DE ALTA RESOLUÇÃO - - - - 118,1620030053 TILT TESTE - - - - 630,1921010013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE O ATO CIRÚRGICO

(PEROPERATÓRIO) - - - - 297,18

21010021 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇAS CIRÚRGICAS SIMPLES - - - - 112,7521010030 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE

MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO- - - - 153,74

21010048 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS - - - - 88,22

21010056 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO EM MATERIAL CERVICOVAGINAL - - - - 52,94



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21010064 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (SERIADO) - - - - 105,8621010099 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINA - - - - 252,3121010102 COLORAÇÃO ESPECIAL - QUANDO NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLÓGICO (CADA) - - - - 35,44

21010137 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS OU MARGENS DE PEÇAS CIRÚRGICAS COMPLEXAS

- - - - 105,86

21010145 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (ISOLADO) - - - - 52,9421010153 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (DUAS A 5 REAÇÕES) - - - - 882,2721010161 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) - ATO DA COLETA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS

SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM - - - - 70,58

21010200 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA ISOLADA (RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, RECEPTOR DE PROGESTERONA, MARCADOR DE CÉLULA NEOPLÁSICA, FATOR DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, FATOR DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS, HER-2, ETC.)

- - - - 352,90

21010218 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO IN SITU OU HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR FLUORESCÊNCIA - PAINEL

- - - - 796,10

21010226 CAPTURA HÍBRIDA - PAINEL - - - - 705,8221010242 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA - - - - 172,7821010250 MICROSCOPIA ELETRÔNICA - - - - 535,2321010269 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIA

SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK- - - - 105,86

21010277 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA - - - - 153,7421010285 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA - - - - 147,4021010293 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS COM CAUSA ONCOLÓGICA - - - - 301,6621010307 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF - ATÉ 5 - - - - 70,9021010315 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA - - - - 583,81



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21010323 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) - - - - 174,6621010331 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS - - - - 796,1021010340 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO - - - - 56,9722010025 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) DE ROTINA - EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) -

ANALÓGICO OU DIGITAL - - - - 110,29

22010050 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO (SEDAÇÃO) - ANALÓGICO OU DIGITAL

- - - - 189,05

22010076 ELETROMIOGRAFIA (EMG) COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) OU EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA OU EMG PARA MONITORIZAÇÃO DE QUIMIODENERVAÇÃO (POR MEMBRO)

- - - - 293,57

22010084 ELETRONEUROGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS - - - - 39,3822010092 ELETRONEUROMIOGRAFIA (TESTES DE ESTÍMULOS) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS - - - - 39,3822010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) - BILATERAL - - - - 236,3222010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) - UNILATERAL - - - - 196,9422010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (PESS) MMSS BILATERAL OU MMII BILATERAL OU POTENCIAL

EVOCADO GENITOCORTICAL (PEGC) OU POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) BILATERAL - - - - 196,94

22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS OU MMII (POR MEMBRO), FACE TOTAL OU GENITOPERINEAL (INCLUI ELETROMIOGRAFIA, VELOCIDADE DE CONDUÇÃO E TESTE DE ESTÍMULO)

- - - - 273,08

22010149 POLISSONOGRAFIA NEUROLÓGICA E PNEUMOLÓGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)

- - - - 787,73

22010173 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (Steady State) - - - 113,3722010190 ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) - - - - 393,8822010211 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ESPECIAL - TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL OU EEG

PROLONGADO - - - - 708,95

22010300 ELETROCORTICOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA (ECOG) - - - - 472,63



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22010319 POLIGRAFIA DO RECÉM-NASCIDO (PG/RN) - MAIOR OU IGUAL A 2 HORAS - - - - 157,5422010327 VIDEOELETROENCEFALOGRAMA CONTÍNUO NÃO INVASIVO (VÍDEO-EEG/NT) - 12 HORAS - - - - 708,9522010335 POTENCIAS AUDITIVOS LONGOS (OU TARDIOS) - P300 - - - - 196,9422010343 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DO SONO (TLMS) - - - - 196,9422010351 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) INTRAOPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO

NEUROLÓGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO- - - - 236,32

22010360 POTENCIAL EVOCADO CIRÚRGICO PARA LOCALIZAÇÃO SENSORIAL - - - - 207,4422010378 ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ) COM ANÁLISE DE COERÊNCIA - - - - 120,0022010386 ELETROGLOTOGRAFIA - - - - 170,6822020012 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG,

SOB ANESTESIA)2 - - - 220,56

22020020 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA - - - - 622,4423010002 AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES) - - - 114,2623010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 2 - - - 580,2923010029 COLONOSCOPIA 2 - - - 393,8823010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - - - - 189,0523010045 LAPAROSCOPIA 2 - - - 293,5723010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA - - - - 118,1623010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL - - - - 157,5423010070 MANOMETRIA ESOFÁGICA (ESOFAGOMANOMETRIA) COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO OU PARA

LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA- - - - 551,41

23010096 MANOMETRIA ANORRETAL - - - - 393,8823010118 PH-METRIA ESOFÁGICA - - - - 551,4123010126 BILIMETRIA GÁSTRICA OU ESOFÁGICA DE 24 HORAS - - - - 293,5723010134 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) - - - - 30,0023010142 ECOENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA (ALTA OU BAIXA) - - - - 600,00



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versão: III/12

23010150 ENTEROSCOPIA - - - - 475,9923020016 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 3 - - - 1146,9423020024 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL (OGIVAS, VELAS) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO (POR

SESSÃO) 2 - - - 328,78

23020032 DILATAÇÃO (BALÃO PNEUMÁTICO) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO 2 - - - 202,9223020059 ESCLEROSE ENDOSCÓPICA DE VARIZES DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 3 - - - 382,3123020067 INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESE NO ESÔFAGO 3 1 - - 909,9223020075 POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 3 - - - 649,9323020083 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA PARA DRENAGEM BILIAR OU RETIRADA DE CÁLCULO 3 1 - - 882,2723020091 POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DE CÓLON 3 - - - 578,7923020105 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) 3 - - - 393,8223020113 DIVERTICULECTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 909,9223020121 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 511,7123020130 COLOCAÇÃO DE CÂNULA (SONDA) POR ENDOSCOPIA 2 - - - 299,9823020148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) - - - - 61,1923020156 ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA 3 - - - 282,9023020164 LISE DE BRIDAS E/OU CAUTERIZAÇÕES E/OU BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 3 - - - 352,9023020172 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA 3 - - - 335,2623020180 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 3 1 - - 335,2623020210 HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA (MECÂNICA E/OU TÉRMICA) DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO OU

CÓLON 3 - - - 909,92

23020229 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 3 - - - 909,9223020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES (BALÃO) DO ESÔFAGO E/OU ESTÔMAGO 2 - - - 382,3123020261 LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS 3 - - - 649,93

23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 909,92



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versão: III/12

23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 441,1223020318 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA OU COM CISTOENTEROSTOMIA OU COM NEURÓLISE DO

PLEXO CELÍACO 3 - - - 1001,65

23020326 MUCOSECTOMIA 3 - - - 909,9224010014 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO C/S BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) - - - - 194,0924010022 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO C/S BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) - - - - 264,6724010030 LARINGOSCOPIA DIRETA SEM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU

OUTROS TUMORES 3 - - - 328,78

24010049 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES

3 - - - 328,78

24010065 LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTRO TUMORES 3 - - - 393,82

24010073 LARINGOSCOPIA COM DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE DE LARINGE (POR SESSÃO) 3 - - - 328,7824010081 VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL - - - - 197,6424010103 VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL - - - - 168,2124010111 VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA - - - - 110,0024010120 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL 3 - - - 270,9524010138 VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL - - - - 120,0024010146 VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELOPALATINO COM ÓTICA RÍGIDA - - - - 115,7324010154 VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO - - - - 170,0024010162 VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO - - - - 130,0024010170 VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELOPALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL - - - - 120,0024020010 TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO, COLETA DE MATERIAL E/OU BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) - - - - 132,34

24020028 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO 3 - - - 176,45



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versão: III/12

24020036 TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES

3 - - - 220,56

24020044 TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE DE TRAQUEIA - POR SESSÃO 3 - - - 132,3424030015 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA, ESCOVADO, LAVADO OU PUNÇÃO 2 - - - 305,8424030023 BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO 3 - - - 382,3124030031 BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE TUMOR, PÓLIPO OU PAPILOMA 3 - - - 535,2324030040 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA (COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO) 2 - - - 328,7824030058 BRONCOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE (POR SESSÃO) 3 - - - 382,3124030066 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 3 - - - 220,5624050016 BRONCOSCOPIA COM COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA 3 - - - 352,9024050032 COLOCAÇÃO DE ÓRTESES OU PRÓTESES TRAQUEAIS E/OU BRÔNQUICAS 3 - - - 703,4424050040 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER , ELETROCAUTÉRIO OU POR BRONCOASPIRAÇÃO 3 - - - 535,2324050091 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 3 - - - 703,4425010042 ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA, CRONAXIMETRIA E CURVA I/T - POR MEMBRO - - - - 73,5325010050 EXAME MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) (POR ARTICULAÇÃO) - - - - 27,3025010069 TESTE DE HEALD - - - - 18,3725010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRÁFICA - POR MEMBRO (QUALQUER TÉCNICA) - - - - 147,0325010085 AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - - - - 144,5725010115 BIOFEEDBACK COM EMG - - - - 73,5325010140 TESTE DA MARCHA - SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO (INCLUI VÍDEO

ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA)- - - - 588,18

25020013 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM ATAXIAS - - - - 34,9725020021 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - - - - 54,0725020030 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA HEMIPLEGIA OU HEMIPARESIA - - - - 45,0325020048 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM LESÃO DE MAIS DE 1 NERVO PERIFÉRICO - COM ALTERAÇÃO SENSITIVA

E/OU MOTORA - - - - 36,34



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versão: III/12

25020056 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM LESÃO DE 1 NERVO PERIFÉRICO - COM ALTERAÇÃO SENSITIVA E/OU MOTORA

- - - - 53,30

25020064 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS MIOPATIAS - - - - 52,8525020072 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA MONOPLEGIA - - - - 16,1825020080 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARAPLEGIA E PARAPARESIA - - - - 39,5025020099 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARALISIA CEREBRAL - - - - 49,1325020102 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO (GLOBAL) - - - - 47,4625020110 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DOENÇA DE PARKINSON - - - - 66,4925020129 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA TETRAPLEGIA E TETRAPARESIA - - - - 55,1125020137 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO GLOBAL - - - - 40,89

25020145 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO MOTOR - - - - 20,58

25020153 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA

- - - - 60,39

25030019 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIOVENOSOS E LINFÁTICOS - - - - 34,2925040014 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - - - - 36,0625040022 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA - - - - 38,15

25040030 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - - - - 25,5325040049 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - - - - 26,3125040057 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PACIENTE COM DPOC (ATENDIMENTO AMBULATORIAL) NECESSITANDO DE

REEDUCAÇÃO E DE REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA- - - - 38,01

25050010 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS OU INFLAMATÓRIAS (ARTICULAÇÕES) DE 1 MEMBRO

- - - - 16,18



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versão: III/12

25050028 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS OU INFLAMATÓRIAS (ARTICULAÇÕES) DE MAIS DE 1 MEMBRO

- - - - 20,58

25050036 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

- - - - 16,18

25050044 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

- - - - 20,58

25050052 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS DE VÁRIOS SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS

- - - - 36,76

25060015 AMPUTAÇÃO UNILATERAL - REABILITAÇÃO - - - - 28,1025060031 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS CONTUSÕES - - - - 16,1825060040 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - - - - 58,6425060058 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ENTORSES - - - - 16,1825060066 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS -

FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE UM MEMBRO- - - - 37,19

25060074 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS - FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE MAIS DE UM MEMBRO

- - - - 38,60

25060082 RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL SEM COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO

- - - - 16,18

25060090 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DISTÚRBIOS CRANIOFACIAIS OU DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - - - - 16,18

25060104 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM SEQUELA DE TRAUMATISMOS DE TENDÕES - - - - 16,1825060112 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS - - - - 36,0625060120 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM QUEIMADOS (SEGUIMENTO AMBULATORIAL) PARA PREVENÇÃO DE

SEQUELAS (POR SEGMENTO)- - - - 51,79

25060139 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 1 MEMBRO - - - - 16,1825060147 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE 1 MEMBRO - - - - 39,85



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versão: III/12

25060155 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - - - - 29,4225060171 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA

OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES - 1 MEMBRO- - - - 25,74

25060180 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES - MAIS DE 1 MEMBRO

- - - - 33,09

25060198 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - - - - 37,8725060210 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SEQUELAS DE POLITRAUMATIZADOS EM DIFERENTES SEGMENTOS - - - - 55,0625070010 ASSISTÊNCIA FISÁTRICA NA DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM

AMBULATÓRIO - 8 SEMANAS- - - - 47,50

25070029 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO EM PACIENTE ATENDIDO EM AMBULATÓRIO - 8 A 24 SEMANAS

- - - - 63,02

25070037 REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM AMBULATÓRIO - ATÉ 8 SEMANAS

- - - - 47,50

25070045 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA EM PACIENTE ATENDIDO EM AMBULATÓRIO 2 A 3 X POR SEMANA

- - - - 47,50

25070053 REABILITAÇÃO DE CARDIOPATIA EM AMBULATÓRIO - APÓS 24 SEMANAS - - - - 14,7025070061 REABILITAÇÃO EM PACIENTE SEM DOENÇA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) ATENDIDO EM - - - - 63,2825070070 REABILITAÇÃO EM PACIENTE SEM DOENÇA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) EM AMBULATÓRIO -

MAIS DE 8 SEMANAS- - - - 14,70

25080016 PACIENTE COM DOENÇAS DERMATOLÓGICAS SENSÍVEIS À ACTINOTERAPIA - DOSIFICAÇÃO DE ERITEMA MÍNIMO

- - - - 14,70

25080024 PACIENTE COM DOENÇAS DERMATOLÓGICAS SENSÍVEIS À ACTINOTERAPIA - TRATAMENTO - - - - 33,6125080032 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR

SEGMENTO- - - - 159,42

25090020 CONFECÇÃO DE PRÓTESE - - - - 220,5625090038 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA - - - - 183,80



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versão: III/12

25100017 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DISFUNÇÃO VESICOURETRAL OU OUTRAS DOENÇAS UROLÓGICAS - - - - 33,9125100025 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - - - - 26,5725100033 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - - - - 27,9625100041 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SINUSITES - - - - 24,6325100050 FONOAUDIOLOGIA (1º ATENDIMENTO) - - - - 52,7525100068 PSICOTERAPIA - 1º ATENDIMENTO OU AVALIAÇÃO INICIAL COM PSICÓLOGO - - - - 63,0225100076 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) - - - - 58,8125100106 FONOAUDIOLOGIA (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 52,7525100114 TERAPIA DA MÃO - - - - 29,4225100122 PSICOTERAPIA COM PSICÓLOGO (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 56,5325100130 PSICOTERAPIA COM PSIQUIATRA (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 65,7025100157 ACUPUNTURA - AVALIAÇÃO INICIAL - - - - 82,7125100165 ACUPUNTURA (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 82,7125100181 TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSÃO) - - - - 51,4625100254 REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE - - - - 42,9825100262 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA - - - - 62,3625100270 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK - - - - 350,0225100289 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRANIOFACIAIS - - - - 36,6225100297 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL - - - - 98,4725100300 ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS (POR

SESSÃO)- - - - 47,27

25100319 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA - - - - 29,2925100327 ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR - - - - 16,9026010011 ACONSELHAMENTO GENÉTICO - - - - 308,7826020017 CARIÓTIPO SIMPLES NO SANGUE OU NA MEDULA - - - - 196,9426020025 CARIÓTIPO COM BANDAS NO SANGUE PERIFÉRICO OU NA MEDULA - - - - 395,20



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versão: III/12

26020033 CARIÓTIPO COM BANDAS NO LÍQUIDO AMNIÓTICO, BIÓPSIA DE PELE, TUMOR OU DEMAIS TECIDOS - - - - 590,4126020041 CROMATINA X OU Y - - - - 61,9426020114 CARIÓTIPO DE SANGUE FETAL (OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL) - - - - 656,1726030012 PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-A - - - - 218,7826030020 DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (X-FRÁGIL) - CARIÓTIPO OU FISH - - - - 551,4126030039 ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS (MARCADORES TUMORAIS) -

DIVERSOS MATERIAIS- - - - 567,17

26030047 CARIÓTIPO COM TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO - - - - 661,6826030055 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS (INSTABILIDADE) - - - - 703,4426030063 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS - - - - 567,1726030071 SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS (ADICIONAL) - - - - 383,8426030098 CARIÓTIPO COM BANDAS EM MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO - - - - 567,1726030110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA - - - - 945,2726030128 LÍQUIDO AMNIÓTICO - SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (ÚNICA) - - - - 383,8426030160 CARIÓTIPO COM BANDAS EM VILOSIDADES CORIÔNICAS - - - - 732,6026030187 TÉCNICAS CITOGENÉTICAS MOLECULARES (FISH) POR SONDA - - - - 254,7626030233 ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA

(ADICIONAL AO PCR 26030276, QUANDO NECESSÁRIA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO)- - - - 335,42

26030241 ANÁLISE DE DNA FETAL (POR SONDA OU PCR) POR LÓCUS, POR AMOSTRA - - - - 517,1926030250 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENÇAS GENÉTICAS (TÉCNICA MULTIPLEX) POR LÓCUS EXTRA,

POR AMOSTRA- - - - 136,22

26030268 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENÇAS GENÉTICAS (TÉCNICA MULTIPLEX) POR LÓCUS, POR AMOSTRA

- - - - 399,03

26030276 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (POR SONDA OU PCR) POR LÓCUS, POR AMOSTRA - - - - 399,0326030314 SEQUENC GENICO P/SEQUENC ATE 500 PARES DE BASE - - - 399,03



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versão: III/12

26040018 TRIAGEM PARA DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - TESTE QUALITATIVO - URINA (ÁCIDO HOMOGENTÍSICO, ÁCIDO METILMALÔMICO, AÇÚCARES REDUTORES, AMINOÁCIDOS, CETOÁCIDOS, CISTINA, HOMOCISTINA, FENILALANINA, FRUTOSE,GALACTOSE, MUCOPOLISSACARÍDEOS, OLIGOSSACARÍDEOS, PENTOSES, PORFOBILINOGÊNIO,PROLINA, TIROSINA, OUTROS METABÓLITOS), MÍNIMO DE SEIS TESTES

- - - - 86,98

26040034 PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA - - - - 60,8526050013 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE

AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDEOS OU SIALOLIGOSSACARÍDEOS OU GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - URINA OU SANGUE (CADA)

- - - - 116,56

26050021 MUCOPOLISSACARÍDEOS - URINA - - - - 66,1826060019 ÁCIDO ORÓTICO - DOSAGEM NA URINA - - - - 698,6826060027 ÁCIDO SIÁLICO - URINA - - - - 66,1826060035 FENILALANINA - SANGUE - - - - 36,7626060060 TIROSINA - SANGUE - - - - 51,4126060078 ÁCIDOS ORGÂNICOS - ANÁLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O

DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - - - - 638,72

26060086 AMINOÁCIDOS - ANÁLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO

- - - - 412,25

26060094 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)

- - - - 248,59

26070014 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL) (CADA)

- - - - 226,61

26070022 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)

- - - - 252,45



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versão: III/12

26070030 TESTE DUPLO (BETA-HCG + PAPP-A) OU OUTROS 2 OU TESTE DUPLO (ALFAFETOPROTEÍNA + BETA-HCG) OU OUTROS 2 - EM SORO OU LÍQUIDO AMNIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO PARA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS FETAIS

- - - - 206,08

26070049 TESTE TRIPLO (ALFAFETOPROTEÍNA + BETA-HCG + ESTRIOL) OU OUTROS 3 - EM SORO OU LÍQUIDO AMNIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO PARA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS FETAIS E TUBO NEURAL

- - - - 298,63

26070057 TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) - MARCADORES BIOQUÍMICOS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL (ALFAFETOPROTEÍNA, BETA-HCG, ESTRIOL, PAPP-A) (CADA)

- - - - 40,32

26080010 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS, FIBROBLASTOS OU OUTROS TECIDOS/MATERIAIS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, (ALFA-L-IDURONIDASE, IDURONATO-2-SULFATASE, ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, ALFA-L-FUCOSIDASE, BETAGLICOSIDASE, BETAGALACTOSIDASE, GALACTOCEREBROSIDASE, ALFA-D-MANOSIDASE, ARILSULFATASE A, N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE, ARILSULFATASE B, BETAGLICURONIDASE, ESFINGOMIELINIDASE, 1,4-ALFAGLICOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL, IDURONATO-2-SULFATASE) INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)

- - - - 249,41

26090015 GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE - - - - 287,2626090023 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM VILOSIDADES CORIÔNICAS - - - - 404,3626100010 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) - - - - 91,9026100100 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL - - - - 85,2827010279 UNIDADE DE COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS - - - - 147,0327020010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - - - - 47,7927020029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS - - - - 58,8127020037 UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCÓCITOS/GRANULÓCITOS - - - - 22,0727020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE - - - - 22,0727020053 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - - - - 22,07



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versão: III/12

27020061 UNIDADE DE PLASMA - - - - 33,0927020070 UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 131,9627020088 PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA PARA 1 UNIDADE DE PLASMA - - - - 62,1527020096 SANGRIA TERAPÊUTICA - - - - 59,0927030016 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO - - - - 470,5427030024 TRANSFUSÃO FETAL INTRAUTERINA 3 - - - 470,5427030032 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE - - - - 470,5427030040 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRAOPERATÓRIA - - - - 588,18

27030059 TRANSFUSÃO AMBULATORIAL - HONORÁRIOS MÉDICOS - - - - 26,4727030067 TRANSFUSÃO HOSPITALAR - HONORÁRIOS MÉDICOS - - - - 23,5327040011 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 16,18

27040020 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 8,0827040038 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 36,7627040046 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 21,1027040054 CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 16,7527040062 CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 12,6527040070 CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 24,6127040089 CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 18,2527040097 CHAGAS IFI/HA/RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 44,1127040100 CHAGAS IFI/HA/RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 22,07

27040119 CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 16,1827040127 CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 8,0827040135 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 19,8527040143 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 10,83



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versão: III/12

27040151 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - - - - 22,0727040160 KIT DE MATERIAL DESCARTÁVEL E SOLUÇÕES NECESSÁRIAS PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA

AUTOMÁTICA DE SANGUE- - - - 1102,83

27040178 MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 24,7327040186 MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 13,2827040194 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS (A FRIO) - - - - 31,5127040208 PESQUISA DE ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 47,2727040216 PESQUISA DE ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 23,6227040224 PESQUISA DE ANTI-HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 118,1627040232 PESQUISA DE ANTI-HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 59,0927040240 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - - - - 24,7327040259 SÍFILIS-FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 27,7427040267 SÍFILIS-FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 20,0727040275 SÍFILIS-HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 23,6927040283 SÍFILIS-HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 15,8327040291 SÍFILIS-VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 9,6627040305 SÍFILIS-VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 5,4227040313 SÍFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 44,1127040321 SÍFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 22,0727040330 TAXA DE IRRADIAÇÃO DE UNIDADE HEMOTERÁPICA - - - - 51,4627040348 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE BOLSA PLÁSTICA POR UNIDADE HEMOTERÁPICA - - - - 29,4227040356 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE DESCARTÁVEIS PARA APLICAÇÃO DE CADA UNIDADE HEMOTERÁPICA - - - - 14,7027040364 TESTE DE COOMBS DIRETO - - - - 14,7027040372 TESTE DE COOMBS INDIRETO - - - - 22,0727040380 TRANSAMINASE PIRÚVICA (TGP/ALT) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 13,5727040399 TRANSAMINASE PIRÚVICA (TGP/ALT) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 9,80



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versão: III/12

27040402 CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 47,2727040410 CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 23,6227040429 PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 181,3027040437 PESQUISA DE ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 73,5327040445 PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 157,54

27040453 PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 78,7827040461 DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (POR UNIDADE) OU PLAQUETAS (ATÉ 6

UNIDADES)- - - - 110,29

27040470 BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 1 - - - 110,2927040488 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM - - - - 42,6527040496 NAT - DETECÇÃO DE HIV OU HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE

HEMOTERÁPICO- - - - 220,56

27040500 DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (ENTRE 7 E 12 UNIDADES) - - - - 306,6427040518 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (MÉDICO HEMATOLOGISTA

E/OU HEMOTERAPEUTA) - POR DIA - - - - 231,06

27040526 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO - - - - 379,4227040534 COLETA DE CÉLULAS-TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE MEDULA

ÓSSEA (TMO)- - - - 764,04

27040542 COLETA DE CÉLULAS-TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO)

- - - - 964,58

27040550 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - - - - 52,9927040569 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO

PERIFÉRICAS- - - - 732,85

27040577 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR - - - - 347,8327040585 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-

TRONCO- - - - 109,89



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versão: III/12

27040593 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)

- - - - 944,23

27040607 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B

- - - - 436,93

27040615 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)

- - - - 537,64

27040623 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS - - - - 174,38

27040631 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA - - - - 50,5727040640 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU

CÉLULAS-TRONCO (ATÉ 2 ANOS)- - - - 304,07

27040658 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO PERIFÉRICAS PARA CONGELAMENTO

- - - - 278,26

27040666 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO NA COLETA

- - - - 208,93

27040674 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING) (4)

- - - - 42,02

27040682 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S (GEL TESTE) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE - - - - 20,0027040690 CONTAGEM DE CÉLULAS CD34/CD45 POSITIVAS POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 180,0027040704 COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA 3 - - - 1066,82

27040720 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - - - - 76,8927040739 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS - - - - 100,0028010019 ACETONA - - - - 33,7728010027 ÁCIDO ASCÓRBICO - - - - 33,7728010035 ÁCIDO CÍTRICO - - - - 33,77



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versão: III/12

28010060 ÁCIDO FÓLICO - - - - 44,1128010078 ÁCIDO GLIOXÍLICO - - - - 33,7728010086 ÁCIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS - - - - 11,0228010094 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - - - - 51,4128010116 ÁCIDO LÁCTICO - - - - 22,0728010132 ÁCIDO OXÁLICO - - - - 33,7728010140 ÁCIDO PIRÚVICO - - - - 73,2028010159 ÁCIDO SIÁLICO - - - - 22,0728010167 ÁCIDO ACÉTICO - - - - 33,7728010175 ÁCIDO ÚRICO - - - - 10,2928010183 ÁCIDO VALPROICO - - - - 58,8128010205 ALDOLASE - - - - 19,8528010213 ALFAFETOPROTEÍNA - - - - 91,9028010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA - - - - 29,4228010230 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - - - - 29,4228010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA - - - - 29,4228010256 AMILASE - - - - 11,0728010264 AMÔNIA - - - - 33,7728010272 BETAGLICURONIDASE - - - - 32,4828010280 BARBITÚRICOS (CADA) - - - - 58,8128010299 BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES - - - - 11,0228010302 BROMOSSULFALEÍNA, PROVA (INCLUI O MATERIAL) - - - - 38,9828010329 CÁLCIO - - - - 10,2928010337 CÁLCIO IONIZÁVEL - - - - 16,7528010345 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO (TOTAL E LIVRE) - - - - 10,29



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versão: III/12

28010353 CARBAMAZEPINA, CLONAZEPAM, GABAPENTINA, LAMOTRIGINA, OXCARBAZEPINA, OUTROS ANTICONVULSIVANTES (CADA)

- - - - 73,53

28010361 CAROTENO - - - - 14,7028010370 CERULOPLASMINA - - - - 29,4228010388 CHUMBO - - - - 44,1128010396 CISTINA - - - - 51,4128010400 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO - - - - 18,3728010418 CLEARANCE DE ÁGUA LIVRE - - - - 14,7028010426 CLEARANCE DE CREATININA - - - - 18,3728010434 CLEARANCE DE FOSFATO - - - - 18,3728010442 CLEARANCE OSMOLAR - - - - 16,7528010450 CLEARANCE DE UREIA - - - - 18,3728010469 CLORO - - - - 10,2928010485 COBRE - - - - 51,4128010493 COLESTEROL HDL OU SUBFRAÇÕES (CADA) - - - - 18,3728010507 COLESTEROL TOTAL - - - - 10,2928010515 COLESTEROL ESTERIFICADO - - - - 12,5128010523 COLINESTERASE - - - - 14,7028010531 CREATINA - - - - 14,7028010540 CREATININA - - - - 10,2928010558 CREATINOFOSFOQUINASE - - - - 36,7628010566 CREATINOFOSFOQUINASE FRAÇÃO MB OU QUALQUER FRAÇÃO (CADA) - - - - 73,5328010574 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS - - - - 51,4128010582 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) ORAL OU ENDOVENOSA - - - - 40,4428010590 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO

DE MATERIAL PARA TESTE - - - - 33,82



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versão: III/12

28010604 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA - - - - 36,7628010612 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO DE

MATERIAL PARA TESTE- - - - 29,42

28010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - - - - 19,8528010639 DESIDROGENASE GLUTÂMICA - - - - 19,8528010647 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - - - - 19,8528010655 DESIDROGENASE LÁCTICA - - - - 22,0728010663 DESIDROGENASE LÁCTICA, ISOENZIMAS FRACIONADAS - - - - 51,4128010671 DIAZEPAM OU OUTROS BENZODIAZEPÍNICOS (CADA) - - - - 73,5328010680 DIGITOXINA - - - - 62,4828010698 DIGOXINA - - - - 51,4628010701 PROVA DA D-XILOSE COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE - - - - 29,4228010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS - - - - 29,4228010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS - - - - 29,4228010736 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS - - - - 29,4228010744 ETHOSUXIMIDA - - - - 51,4128010752 FENITOÍNA - - - - 58,8128010760 FENOBARBITAL - - - - 58,8128010795 FERRITINA - - - - 91,9028010809 FERRO SÉRICO OU TOTAL OU LIVRE OU MEDULAR - - - - 13,2428010817 FORMALDEÍDO - - - - 33,7728010825 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - - - - 13,2428010841 FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA - - - - 36,7628010850 FOSFATASE ALCALINA - - - - 13,2428010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS (HEPÁTICA, INTESTINAL, PLACENTÁRIA) - - - - 51,41



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versão: III/12

28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMOESTÁVEL - - - - 14,7028010884 FOSFOLIPÍDIOS - - - - 11,0228010892 FÓSFORO - - - - 10,2928010906 FÓSFORO - PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR - - - - 14,7028010914 FRUTOSE - - - - 11,0728010922 GALACTOSE - - - - 29,4228010930 GALACTOSE (URINA) - - - - 14,7028010957 GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GAMA-GT) - - - - 14,7028010965 GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO DE BASE) - - - - 49,2728010973 GLICOSE - - - - 10,2928010981 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE - - - - 22,0728011015 HAPTOGLOBINA - - - - 29,4228011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA - - - - 33,0928011031 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - - - - 16,7528011040 HIDROXIPROLINA - - - - 33,7728011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE - - - - 19,8528011074 LEUCINO-AMINOPEPTIDASE - - - - 14,7028011082 LIPASE - - - - 11,0728011090 LIPÍDIOS TOTAIS - - - - 7,3528011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPÍDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE DE

LIPOPROTEÍNA)- - - - 51,46

28011112 LÍTIO - - - - 11,0228011120 MAGNÉSIO - - - - 11,7528011139 MUCOPROTEÍNAS - - - - 11,0228011147 NITROGÊNIO ALFA-AMÍNICO (AMINOÁCIDOS) - - - - 10,2928011155 NITROGÊNIO AMONIACAL - - - - 33,77



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versão: III/12

28011163 NITROGÊNIO TOTAL - - - - 33,7728011171 5-NUCLEOTIDASE - - - - 28,7328011180 OSMOLALIDADE - - - - 16,0928011198 PH, PO2, PCO2 (CADA) - - - - 11,0228011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - - - - 32,9028011210 POTÁSSIO - - - - 10,2928011236 PRIMIDONA - - - - 51,4128011244 PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES - - - - 11,0228011252 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - - - - 10,2928011260 SALICILATOS - - - - 10,2928011279 SÓDIO - - - - 10,2928011295 SÓDIO E POTÁSSIO NA SALIVA - - - - 18,3728011309 SULFATOS ORGÂNICOS E INORGÂNICOS - PESQUISA (CADA) - - - - 13,2428011317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA - % DE ACETILAÇÃO - - - - 32,9028011325 TESTE DE TOLERÂNCIA À INSULINA OU A HIPOGLICEMIANTES - ORAL (6 DOSAGENS) - - - - 55,1328011333 TEOFILINA - - - - 44,1128011368 TRANSAMINASE OXALACÉTICA - TGO (AMINOTRANSFERASE ASPARTATO - AST) - - - - 11,0728011376 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP (AMINOTRANSFERASE ALANINA - ALT) - - - - 11,0728011384 TRANSFERRINA - - - - 29,4228011392 TRIGLICERÍDIOS - - - - 14,7028011406 TRIPTOFANO - - - - 19,8528011414 UREIA - - - - 10,2928011422 UROBILINOGÊNIO - - - - 7,3528011449 VITAMINA B12 - - - - 62,4828011490 ALUMÍNIO - - - - 110,2928011503 ANTIBIÓTICOS (CADA) - - - - 51,46



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versão: III/12

28011511 COLESTEROL LDL OU SUBFRAÇÕES (CADA) - - - - 22,0728011520 COLESTEROL VLDL OU SUBFRAÇÕES (CADA) - - - - 29,4228011538 CURVA GLICÊMICA (7 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA - - - - 58,8128011554 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - - - - 33,0928011562 GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL - - - - 14,7028011570 LACTOSE - TESTE DE TOLERÂNCIA - - - - 58,8128011589 MALTOSE - TESTE DE TOLERÂNCIA - - - - 58,8128011597 MUCOPOLISSACARIDOSE - PESQUISA - - - - 14,7028011600 PROTEÍNAS TOTAIS - - - - 7,3528011619 SACAROSE - TESTE DE TOLERÂNCIA - - - - 58,8128011627 TÁLIO - DOSAGEM - - - - 73,5328011643 OCITOCINASE - DOSAGEM - - - - 22,0728011651 TRICÍCLICOS SANGUÍNEOS - DOSAGEM (CADA) - - - - 51,4628011678 VITAMINAS (EXCETO B12) (CADA) - - - - 135,9628011694 TESTE DO PEZINHO (INCLUI FENILALANINA PKU, T4 NEONATAL, TSH NEONATAL, HEMOGLOBINOPATIAS,

AMINOÁCIDOS - CROMATOGRAFIA, TRIPSINA NEONATAL)- - - - 277,63

28011708 MIOGLOBINA - - - - 51,4128011716 ACETILCOLINESTERASE EM ERITRÓCITOS - - - - 38,6128011724 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS - - - - 70,2428011732 DOSAGEM DE MEDICAMENTO ANTIARRÍTMICO - - - - 70,2428011740 FOSFATASE ÓSSEA - - - - 77,2028011759 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO - - - - 70,2428011767 IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS - - - - 70,2428011775 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - - - - 33,0428011783 TROPONINA I OU T (CADA) - - - - 51,4128011791 HOMOCISTEÍNA - - - - 110,29



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versão: III/12

28011805 ADENOSINA DEAMINASE (LIQUOR, LÍQUIDO PLEURAL, LÍQUIDO ASCÍTICO, LÍQUIDO PERICÁRDICO) - - - - 73,5328011813 ALBUMINA - - - - 7,3528011821 AMILASE - ISOENZIMAS - - - - 62,4828011848 BNP (PEPTÍDIO NATRIURÉTICO CEREBRAL) - - - - 147,0328011856 CK MASSA (CREATINOQUINASE MASSA) - - - - 110,2928014120 ÁCIDO BETA-HIDROXIBUTÍRICO - - - - 28,7328014138 ÁCIDOS BILIARES - - - - 73,2028014146 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) - - - - 544,1828014154 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) - - - - 468,2528014162 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) - - - - 694,4928014170 ALFA-2-ANTIPLASMINA - TESTE FUNCIONAL - - - - 159,0728014189 CLOMIPRAMINA - - - - 51,4128014219 IMIPRAMINA - - - - 51,4128014227 ISONIAZIDA - - - - 51,4128014235 LIPASE LIPOPROTEICA - - - - 28,7328014243 PRÉ-ALBUMINA - - - - 33,7728014251 PROTEÍNA LIGADORA DO RETINOL - - - - 63,2628014260 SUCCINILACETONA - - - - 445,6928014278 C3 PRÓ-ATIVADOR - - - - 51,8428014286 CA 27-29 - - - - 210,6928014294 CARNITINA LIVRE - - - - 72,4928014308 CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - - - - 468,2528014316 VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) - - - - 42,3228014324 ACIDO METIL MALONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - - - 141,0328020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES - - - - 33,87



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versão: III/12

28020022 ESPERMOGRAMA (PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM, MORFOLOGIA, ASPECTO) - - - - 50,07

28020030 FRUTOSE - - - - 19,8528020049 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM GELATINA - - - - 14,7028020057 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM TUBO/LÂMINA - - - - 14,7028020065 TESTE DE IMOBILIZAÇÃO OU IZOJIMA - - - - 14,7028020081 ESPERMA - TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA E/OU

TESTE DE COLORAÇÃO VITAL (AZUL DE ANILINA)- - - - 51,46

28020111 SWIM-UP - - - - 39,7128020120 TESTE MAR - - - - 88,9528020138 ANTICORPOS ANTIESPERMA - ELISA - - - - 44,8428020146 PERCOLL TESTE - - - - 39,7128020154 SWELLING TESTE (HIPOSMÓTICO) - - - - 36,7628030010 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDO) - - - - 24,7528030028 DIGESTIBILIDADE - PROVA (MACRO E MICROSCOPIA) - - - - 14,7028030036 ENZIMAS PROTEOLÍTICAS - INVESTIGAÇÃO - - - - 8,0828030044 EOSINÓFILOS - PESQUISA - - - - 7,3528030052 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL - DOSAGEM - - - - 10,2928030060 GORDURA FECAL - DOSAGEM - - - - 42,0228030079 GORDURA FECAL - PESQUISA (SUDAN III) - - - - 7,3528030087 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS (POR MÉTODO) - - - - 10,7628030095 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS - - - - 7,3528030109 LARVAS - PESQUISA - - - - 10,7628030117 LEUCÓCITOS FECAIS - PESQUISA - - - - 7,3528030125 LEVEDURAS - PESQUISA - - - - 7,3528030133 OXIURUS - PESQUISA (INCLUI COLETA POR SWAB ANAL) - - - - 7,35



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versão: III/12

28030141 PARASITOLÓGICO - - - - 14,8428030150 PARASITOLÓGICO (COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DE LÍQUIDO CONSERVANTE) - - - - 14,8428030168 NITROGÊNIO FECAL - DOSAGEM - - - - 14,7028030176 SANGUE OCULTO - PESQUISA - - - - 14,8428030184 SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL - - - - 18,3728030192 SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL (SEM COLETA) - - - - 7,35

28030206 TRIPSINA - PROVA (DIGESTÃO DA GELATINA) - - - - 10,2928030214 ALFA-1-ANTITRIPSINA - CLEARENCE FECAL - - - - 66,1828030222 ALFA-1-ANTITRIPSINA - DOSAGEM - - - - 44,1128030230 OOGRAMA NAS FEZES - - - - 14,7028030249 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA - - - - 7,3528030265 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E

INTERPRETAÇÃO)- - - - 24,26

28030273 ESTEATÓCRITO - TRIAGEM PARA GORDURA FECAL - - - - 42,0228040015 ADENOGRAMA (NÃO INCLUI HEMOGRAMA) - - - - 38,9828040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - PESQUISA - - - - 24,2628040031 ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS - - - - 70,9128040040 ANTICORPOS ANTI-A E/OU ANTI-B - PESQUISA - - - - 29,4228040058 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS (MÉTODO DE ELUIÇÃO) - - - - 99,2528040066 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES A FRIO - - - - 29,4228040074 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - - - - 97,7928040082 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES - PESQUISA COM MEIO SALINO E COOMBS INDIRETO - - - - 29,4228040090 ANTITROMBINA III - DOSAGEM - - - - 56,0128040104 CARBOXI-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO - - - - 22,0728040112 CÉLULAS LE - PESQUISA - - - - 10,29



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versão: III/12

28040120 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS (ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC.) (CADA)

- - - - 44,11

28040139 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRATAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TP, TTP ATIVADO)

- - - - 25,74

28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA - - - - 14,7028040155 COOMBS DIRETO OU INDIRETO, TESTE (CADA), INCLUI QUANTITATIVO - - - - 14,7028040163 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS (ADELINATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUTOQUINASE,

FOSFOGLICERATOQUINASE, GLICERALDEÍDO, 3-FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE-FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATIONA PEROXIDASE, GLUTATIONA) (CADA)

- - - - 22,47

28040171 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA (GLICOSE-6-FOSFATO E PIRUVATO QUINASE) - - - - 19,85

28040180 ERITROGRAMA (ERITRÓCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATÓCRITO) - - - - 14,7028040198 FALCIZAÇÃO - TESTE - - - - 7,3528040201 FATOR II - - - - 77,6528040210 FATOR V - - - - 77,6528040228 FATOR VII OU X (CADA) - - - - 77,6528040236 FATOR VIII - - - - 77,6528040244 FATOR VIII - ANTÍGENO - - - - 173,9828040252 FATOR VIII - INIBIDOR - - - - 173,9828040260 FATOR IX - - - - 77,6528040279 FATOR XI - - - - 77,6528040287 FATOR XII - - - - 77,6528040295 FATOR XIII - - - - 71,9528040309 FATOR PLAQUETÁRIO - - - - 77,6528040317 FATOR RH (INCLUI DU) - - - - 12,44



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versão: III/12

28040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, c, e) - - - - 50,4728040333 FIBRINOGÊNIO - - - - 14,7028040341 FILÁRIA - - - - 28,0328040350 GRUPO SANGUÍNEO ABO - - - - 13,2428040368 TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) - - - - 14,7028040376 HEINZ - PESQUISA DE CORPÚSCULOS - - - - 7,3528040384 HEMÁCIAS - CONTAGEM - - - - 7,3528040392 HEMÁCIAS FETAIS - PESQUISA - - - - 10,2928040406 HEMÁCIAS - TEMPO DE SOBREVIDA - - - - 36,7628040414 HEMATÓCRITO - - - - 9,7328040422 HEMOGLOBINA - DOSAGEM - - - - 9,7328040430 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE EM GEL AMIDO/ACETATO DE CELULOSE - - - - 33,7728040449 HEMOGLOBINA - ESPECTROSCOPIA - - - - 19,8528040457 HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 GRAUS - - - - 7,3528040465 HEMOGLOBINA - SOLUBILIDADE HBS E HBD - - - - 7,3528040473 HEMOGLOBINA FETAL - DESNATURAÇÃO ALCALINA PARA DOSAGEM - - - - 10,2928040481 HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) - - - - 22,0728040490 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) - - - - 7,3528040503 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS) - SANGUE OU URINA - - - - 17,8028040511 HEPARINA - DOSAGEM - - - - 50,4728040520 LEUCÓCITOS - CONTAGEM GLOBAL - - - - 9,7328040538 LEUCOGRAMA - - - - 14,7028040546 META-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO - - - - 22,0728040554 MIELOGRAMA (INCLUI A COLETA) - - - - 145,8528040562 PLAQUETAS - CONTAGEM - - - - 9,7328040570 PLAQUETAS - TESTES DE ADESIVIDADE - - - - 38,98



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versão: III/12

28040589 PLAQUETAS - TESTES DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE) (CADA) - - - - 85,8028040597 PLASMINOGÊNIO - - - - 124,2628040600 PLASMÓDIO - - - - 10,2928040619 PRODUTOS DA DEGRADAÇÃO DA FIBRINA - - - - 85,8028040627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL (INCLUI MEIOS SALINOS, ALBUMÍNICOS E COOMBS) - - - - 11,75

28040635 PROVA CRUZADA PRÉ-TRANSFUSIONAL - - - - 7,3528040643 PROVA DO LAÇO - - - - 7,3528040651 RESISTÊNCIA GLOBULAR - CURVA - - - - 10,2928040660 RETICULÓCITOS - CONTAGEM - - - - 8,7628040678 RETRAÇÃO DO COÁGULO - TESTE - - - - 7,3528040686 SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO - - - - 10,2928040694 TEMPO DE COAGULAÇÃO (LEE-WHITE) - - - - 7,3528040708 TEMPO DE COAGULAÇÃO (CELITE) - - - - 7,3528040716 TEMPO DE COAGULAÇÃO E SANGRAMENTO - - - - 7,3528040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA - - - - 10,2928040732 TEMPO DE PROTROMBINA - - - - 11,0228040740 TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO DO PLASMA - - - - 7,3528040759 TEMPO DE REPTILASE - - - - 14,7028040767 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - - - - 7,3528040775 TEMPO DE SANGRAMENTO (IVY) - - - - 38,4428040783 TEMPO DE TROMBINA - - - - 14,7028040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - - - - 11,0228040805 TESTE DE GELIFICAÇÃO PELO ETANOL - - - - 8,0828040813 TESTE DE GELIFICAÇÃO DA PROTAMINA - - - - 8,0828040821 TESTE DE NEUTRALIZAÇÃO DA HEPARINA (PROTAMINA) - - - - 19,85



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versão: III/12

28040830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS - - - - 7,3528040848 TRIPANOSSOMA - PESQUISA - - - - 10,2928040856 TROMBOELASTOGRAMA - - - - 124,2628040864 TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERAÇÃO - - - - 27,9328040872 VOLEMIA (AZUL DE EVANS) - DETERMINAÇÃO - - - - 49,2728040880 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA - POR AGULHA - - - - 366,8228040899 ESPLENOGRAMA - - - - 44,1128040902 FATORES DE COAGULAÇÃO - DOSAGEM (CADA) - - - - 36,7628040910 ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA) - - - - 44,1128040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA - - - - 102,9228040937 HEMOGLOBINA A2 - DOSAGEM - - - - 19,8528040945 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - - - - 161,3628040953 HEMÓLISE POR SACAROSE - - - - 14,7028040961 HEMOGLOBINA A2 - CROMATOGRAFIA - - - - 39,7128040970 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO - - - - 106,7328040988 LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO - - - - 106,7328041046 HEMOGLOBINA S - - - - 19,8528041062 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS OU LINFOMAS (PAINEL) POR CITOMETRIA

DE FLUXO- - - - 441,12

28041070 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES DE LINFÓCITOS POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 367,6228041100 PROTEÍNA S - - - - 98,5228041127 RISTOCETINA COFATOR - ATIVIDADE - - - - 144,4228041151 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO (COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE PLAQUETAS) - - - - 27,9328041160 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (HB FETAL, RETICULÓCITOS ETC.) - - - - 50,0028041178 ATIVADOR TISSULAR PLASMINOGÊNIO (TPA) - - - - 233,0928041186 CREATINA ERITROCITÁRIA - DOSAGEM - - - - 26,47



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versão: III/12

28041194 DÍMEROS D - - - - 110,2928041208 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 220,5628041216 FATOR DE VON WILLEBRAND (ANTÍGENO/MULTÍMEROS) - - - - 257,3228041224 HEMATOSCOPIA ISOLADA - - - - 8,8328041232 INIBIDOR DE TPA - - - - 202,0528041240 PROTEÍNA C ATIVADA - TESTE DE RESISTÊNCIA - - - - 147,0328041259 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE 3 - - - 1066,8228041267 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS

ENZIMÁTICO- - - - 85,16

28041275 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS GEL LISS

- - - - 65,52

28041283 FATOR XIII - TESTE FUNCIONAL - - - - 77,6528041291 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA - - - - 379,1128041305 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA - - - - 331,7528041313 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SÍNDROME MIELODISPLÁSICA - - - - 747,9028041321 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN OU SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA - - - - 242,60

28041330 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE - - - - 242,6028041356 INIBIDOR DO FATOR IX - DOSAGEM - - - - 182,4128041364 INIBIDORES DOS FATORES DA HEMOSTASIA - TRIAGEM - - - - 180,3628050010 ÁCIDO VANIL MANDÉLICO - - - - 37,2828050029 HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) - - - - 154,4028050037 ALDOSTERONA NO SORO OU NA URINA - - - - 91,9028050045 AMP CÍCLICO - - - - 37,2828050053 AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NO SANGUE E/OU NA URINA - - - - 73,5328050061 ANDROSTENEDIONA - - - - 117,64



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versão: III/12

28050070 CALCITONINA - - - - 165,4328050088 CATECOLAMINAS, ADR, NOR, DOPA (CADA) NO SANGUE OU NA URINA - - - - 58,8128050096 17-CETOGÊNICOS (17 CGS) - - - - 26,0528050100 17-CETOGÊNICOS - CROMATOGRAFIA - - - - 38,9828050118 17-CETOSTEROIDES (17 CTS) - CROMATOGRAFIA - - - - 38,9828050126 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17 CTS) - - - - 26,0528050134 17-CETOSTEROIDES - RELAÇÃO ALFA-BETA - - - - 26,0528050142 CORTISOL - - - - 55,1328050150 CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) - - - - 73,5328050169 HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) - - - - 66,1828050177 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - - - - 264,6728050185 CURVA INSULÍNICA (4 DOSAGENS) - - - - 176,4528050193 CURVA DO FSH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) - - - - 143,3628050207 CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) - - - - 143,3628050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - - - - 77,2028050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (S-DHEA) - - - - 80,8828050231 DEHIDROTESTOTERONA (DHT) - - - - 117,6428050240 ESTRADIOL - E2 - - - - 73,5328050258 ESTRIOL - E3 - - - - 80,8828050266 ESTRIOL URINÁRIO - - - - 22,0728050274 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) - - - - 29,4228050282 ESTROGÊNIOS TOTAIS E FRAÇÕES (ESTRONA, ESTRADIOL) - - - - 102,9228050290 ESTROGÊNIOS TOTAIS E FRAÇÕES (URINA) - - - - 36,7628050304 ESTRONA - E1 - - - - 73,5328050312 HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) - - - - 47,7928050320 GASTRINA - - - - 73,53



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versão: III/12

28050339 GONADOTROFINA CORIÔNICA (HCG) - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX - - - - 29,4228050347 GONADOTROFINA CORIÔNICA (BETA-HCG) - QUIMIOLUMINESCÊNCIA - - - - 47,7928050355 INSULINA - - - - 40,4428050363 IODO PROTEICO (PBI) - - - - 14,7028050371 HORMÔNIO LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO (HLP) OU SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HSC) - - - - 91,9028050380 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - - - - 47,7928050398 PREGNANDIOL - - - - 26,0528050401 PREGNANTRIOL - - - - 26,0528050410 PROGESTERONA PLASMÁTICA - - - - 77,2028050428 17-ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA) - - - - 121,3128050436 PROLACTINA - - - - 62,4828050444 PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA, NACL, VASOPRESSINA) - - - - 105,7928050452 PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) - - - - 135,4928050460 PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA) - - - - 135,4928050479 PROVA DA METAPIRONA (17 CTS, 17 OH E 17 CGS) - 6 DOSAGENS - - - - 121,3128050487 PROVA DO TRH-HPR - DOSAGEM DO HPR (CADA AMOSTRA) - - - - 135,4928050495 PROVA DO TRH-TSH - DOSAGEM DO TSH (CADA AMOSTRA) - - - - 133,9828050509 RENINA - - - - 82,5728050517 SEROTONINA (ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACÉTICO) - - - - 36,0328050584 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE GH) - - - - 66,1828050592 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) - - - - 147,0328050606 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) - - - - 147,0328050614 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO L-DOPA (2 DOSAGENS) - - - - 73,5328050622 TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH) - - - - 51,4628050630 TESTE DE ESTÍMULO PELA CLORPROMAZINA PARA DOSAGEM DE PROLACTINA (6 DOSAGENS) - - - - 308,7828050681 TESTE DA VASOPRESSINA PARA DOSAGEM DE CORTISOL OU GH (4 DOSAGENS) - - - - 154,40



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versão: III/12

28050690 TESTOSTERONA TOTAL - - - - 77,2028050703 HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) OU TSH NEONATAL - - - - 62,4828050711 TIROXINA (T4) OU T4 NEONATAL - - - - 47,7928050720 T4 LIVRE - - - - 62,4828050738 TRI-IODOTIRONINA (T3) - - - - 47,7928050746 GONADOTROFINA CORIÔNICA BETA (BETA-HCG) - URINA - - - - 47,7928050754 PARATORMÔNIO (PTH) - - - - 147,0328050762 PROVA DE FUNÇÃO TIREOIDIANA (T3, T4, TSH) - - - - 183,8028050770 TESTOSTERONA LIVRE - - - - 110,2928050789 T3 REVERSO - - - - 143,3628050797 SOMATOMEDINA C (IGF-1) - - - - 147,0328050800 TIREOGLOBULINA - - - - 102,9228050819 OSTEOCALCINA - - - - 73,5328050827 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) - - - - 127,8828050835 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - - - - 50,5328050843 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - - - - 95,7628050851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH) (VASOPRESSINA) - - - - 62,4828050860 MACROPROLACTINA - - - - 102,7228050967 PROTEÍNA LIGADORA DE FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE (IGF-BP3) - - - - 124,9928050983 GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - - - - 102,9228050991 SEROTONINA TOTAL - - - - 110,2928051009 ANTICORPOS ANTI-GAD (DESCARBOXILASE ÁCIDO GLUTÂMICO) - - - - 110,2928051017 1,25 DI-HIDROXI VITAMINA D - - - - 97,0628051025 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - - - - 82,5728051033 DEOXIPIRIDINOLINA - - - - 88,2228051041 GLUCAGON - - - - 110,29



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28051050 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - - - - 58,8128051068 LEPTINA - - - - 82,5728051076 N-TELOPEPTÍDEO - - - - 105,7928051084 PIRIDINOLINA - - - - 88,2228051092 PREGNENOLONA - - - - 100,7328051106 PROLACTINA - DOSAGEM EM POOL - - - - 73,5328051114 RECEPTOR DE ESTROGÊNIO OU PROGESTERONA - - - - 294,0928051122 SUBUNIDADE ALFA DOS HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS (TSH, LH, FSH, HGH) - - - - 147,0328051130 PEPTÍDIO C - - - - 91,9028051149 T3 - RETENÇÃO - - - - 40,4428051157 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - - - - 132,3428051165 17-HIDROXIPREGNENOLONA - - - - 168,0228051173 ÁCIDO HOMOVANÍLICO - - - - 36,0328051181 CORTISOL LIVRE - - - - 35,4028060016 ADENOVÍRUS - RFC - - - - 49,2728060024 AMEBA - ANTICORPOS - - - - 49,2728060032 ANTICORPOS ANTICÉLULAS PARIETAIS - - - - 29,4228060040 ANTICORPOS ANTI-DNA - - - - 29,4228060067 HEPATITE B - ANTICORPOS IGG CONTRA ANTÍGENO C CORE (ANTI-HBC-IGG) - - - - 73,5328060075 HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO E (ANTI-HBE) - - - - 44,1128060083 HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE (ANTI-HBS) - - - - 44,1128060091 MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) - - - - 44,1128060105 HEPATITE A - ANTICORPOS IGG - - - - 73,5328060113 HEPATITE A - ANTICORPOS IGM - - - - 88,2228060121 ANTICORPOS ANTIMITOCÔNDRIA - - - - 29,4228060130 ANTICORPOS ANTIMÚSCULO LISO - - - - 29,42



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versão: III/12

28060148 FAN-FATOR ANTINÚCLEO - IFI HEP2 - - - - 22,0728060156 ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA - - - - 77,2028060164 ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAL (TIREOIDIANO) - - - - 77,2028060172 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO (ANTI-DNASE B) - - - - 29,4228060180 ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) - - - - 11,0228060199 ANTI-HIALURONIDASE - - - - 14,7028060202 HEPATITE B - ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) IFI - - - - 16,1828060210 HEPATITE B - ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) EIE - - - - 51,4628060229 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - - - - 139,6828060237 HEPATITE B - ANTÍGENO E (HBE-AG) - - - - 44,1128060253 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - RFC - - - - 28,0328060261 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - ID - - - - 10,2928060270 BRUCELOSE - PESQUISA - - - - 14,7028060288 CANDIDINA - ID - - - - 11,7128060296 CAXUMBA - IGG, IGM (CADA) - - - - 74,5228060300 CHAGAS - HA - - - - 16,1828060318 CHAGAS - (IFI) IGG, IGM (CADA) - - - - 28,0328060326 CHAGAS - (ELISA) IGG, IGM (CADA) - - - - 44,1128060334 CHAGAS - (RFC MACHADO GUERREIRO) - - - - 16,1828060342 CHLAMYDIA - RFC - - - - 49,2728060350 CISTICERCOSE - ID - - - - 10,2928060369 CISTICERCOSE - RFC OU HA - - - - 33,8728060377 CITOMEGALOVÍRUS - (RFC OU IFI) IGG, IGM (CADA) - - - - 49,2728060385 COMPLEMENTO C3 IDR - - - - 36,7628060393 COMPLEMENTO C4 IDR - - - - 36,7628060407 COMPLEMENTO CH50 - - - - 29,42



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versão: III/12

28060415 CRIOGLOBULINAS - PESQUISA - - - - 11,0728060423 CRIOAGLUTININAS E/OU CRIOFIBRINOGÊNIO - - - - 10,2928060431 CRIPTOCOCOSE - IFI OU AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX - - - - 38,9828060440 DNCB - TESTE DE CONTATO - - - - 19,8528060458 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) CASONI - ID - - - - 11,7128060466 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) - RFC - - - - 19,8528060474 ESPOROTRICOSE - AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX - - - - 38,9828060482 ESPOROTRIQUINA - ID - - - - 11,7128060490 ESTREPTOQUINASE DORNASE - ID - - - - 10,2928060504 FATOR REUMATOIDE - TESTE DO LÁTEX - - - - 17,8828060512 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO) - ID - - - - 19,8528060520 FTA-ABS - IFI - - - - 22,1928060539 GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLÓGICO (IHA) - - - - 19,8528060547 GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLÓGICO (AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX) - - - - 14,7028060555 HERPES VÍRUS - RFC - - - - 49,2728060563 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (CANDIDINA, TRICOFITINA, PPD, CAXUMBA, VACINAL) - - - - 19,8528060571 HISTOPLASMOSE - RFC OU AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX - - - - 28,0328060580 HISTOPLASMOSE - IDR - - - - 10,2928060598 IGA - - - - 36,7628060601 IGE ESPECÍFICA POR ALÉRGENO - - - - 51,4628060610 IGG - - - - 36,7628060628 IGM - - - - 36,7628060636 IMUNOELETROFORESE PARA ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL - - - - 194,2328060652 IMUNOFLUORESCÊNCIA USANDO CONJUGADO IGM - - - - 22,0728060679 CANCRO MOLE - ITO - - - - 14,7028060687 SARCOIDOSE - KVEIM - - - - 50,00



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versão: III/12

28060695 LEISHMÂNIA - PESQUISA - - - - 22,0728060709 LEPTOSPIROSE - REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO - - - - 28,0328060717 LINFÓCITOS - TRANSFORMAÇÃO BLÁSTICA - CULTURA - - - - 77,9328060725 LINFÓCITOS T E B - CONTAGEM DE ROSETA E/OU IF - - - - 49,2728060733 LINFÓCITOS T HELPER (CD4+) - CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 99,2528060741 LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD8+) - CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 99,2528060750 LISTÉRIA - REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO - - - - 29,4228060768 MALÁRIA - IGG, IGM (CADA) - - - - 33,8728060776 HEPATITE C - ANTICORPOS (ANTI-HCV) - - - - 110,2928060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE - RFC - - - - 63,2628060792 MITSUDA - HANSENÍASE - ID - - - - 14,7028060806 MONONUCLEOSE - SOROLOGIA (MONOTESTE) - - - - 18,5128060814 MONTENEGRO - LEISHMANIOSE - - - - 14,7028060822 NITRO-BLUE-TETRAZOLIUM (NBT) - DOENÇA GRANULOMATOSA CRÔNICA - - - - 14,7028060830 MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - REAÇÃO DE PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN - - - - 28,0328060849 PPD OU MANTOUX - IDER (CADA) - - - - 11,0228060857 PPLO - RFC - - - - 49,2728060865 PROTEÍNA C REATIVA - DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA - - - - 49,2728060873 PROTEÍNA C REATIVA - PESQUISA - - - - 11,0228060881 RICKETTSIA (WEIL-FELIX) - REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO - - - - 14,7028060890 RUBÉOLA - IHA - - - - 44,1128060903 RUBÉOLA - IGM (EIE) - - - - 88,2228060911 RUBÉOLA - IGG (EIE) - - - - 29,4228060920 SARAMPO - RFC - - - - 58,8128060938 SCHICK - PARA FUNÇÃO DE LINFÓCITO B - - - - 14,7028060946 ESQUISTOSSOMOSE - RFC OU IFI - - - - 19,85



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28060954 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA SÍFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS) - - - - 25,7428060962 TOXOPLASMOSE - IGG, IGM (IFI) - - - - 44,1128060970 TOXOPLASMOSE - RFC OU HA - - - - 25,7428060989 TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) - REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO - - - - 19,8528060997 TRICOFITINA - ID - - - - 10,2928061004 VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) - - - - 11,7128061012 WAALER ROSE (FATOR REUMATOIDE) - - - - 14,7028061020 WEINBERG - CISTICERCOSE - - - - 16,1828061039 WIDAL - FEBRE TIFOIDE - - - - 16,1828061047 CULTURA MISTA DE LINFÓCITOS - - - - 220,5628061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCI A, B E C OU DR) - - - - 556,6428061063 PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS,

LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B)- - - - 200,00

28061071 HLA - PESQUISA ISOLADA DE UM ANTÍGENO OU GENÓTIPO - - - - 88,2228061080 ANTICORPOS ANTIADRENAL - - - - 63,2628061098 ANTICORPOS ANTI-ENA (INCLUI SSA, SSB, SM, RNP) - - - - 117,6428061101 ANTICORPO ANTIFÍGADO - - - - 51,4628061110 ANTICORPO ANTIGLOMÉRULO - - - - 29,4228061128 ANTICORPO ANTIMÚSCULO ESTRIADO - - - - 29,4228061136 ANTICORPO ANTI-SSA (RO) - IMUNODIFUSÃO OU ELISA - - - - 29,4228061144 ANTICORPOS ANTI-SSB (LA) - IMUNODIFUSÃO OU ELISA - - - - 29,4228061152 ANTICORPO ANTI-SM - - - - 29,4228061160 HEPATITE DELTA - ANTICORPOS CONTRA O ANTÍGENO DELTA - - - - 147,0328061179 HIV1 OU 2 ELISA - ANTICORPOS - - - - 106,5928061195 HEPATITE B - ANTI-HBC IGM - - - - 58,8128061209 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISA - - - - 29,42



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28061217 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM - - - - 51,4628061225 ANTICORPOS ANTI-RNP - IMUNODIFUSÃO OU ELISA - - - - 29,4228061233 ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SÉRIES A E B) - - - - 117,6428061241 ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SÉRIES A OU B) - - - - 88,2228061250 ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO) - - - - 36,7628061268 ASPERGILLUS, REAÇÃO SOROLÓGICA - - - - 58,8128061276 BETA-2-MICROGLOBULINA - - - - 220,5628061284 BRUCELOSE - SOROAGLUTINAÇÃO - - - - 14,7028061292 CANDIDÍASE - RFC - - - - 49,2728061306 CRIOGLOBULINAS - DOSAGEM - - - - 36,7628061314 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS B (LB) - - - - 36,7628061322 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS T ATIVOS (LTA) - - - - 36,7628061330 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS T SUPRESSORES (LTS) - - - - 36,7628061349 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS T TOTAIS (LTT) - - - - 36,7628061357 MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) - EIE - - - - 110,2928061365 ESTREPTOZIMA - - - - 36,7628061373 HERPES SIMPLES - IGG - - - - 58,8128061381 HERPES SIMPLES - IGM - - - - 58,8128061390 HERPES ZOSTER - IGG - - - - 58,8128061403 HERPES ZOSTER - IGM - - - - 58,8128061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - - - - 73,5328061420 NBT ESTIMULADO - - - - 36,7628061438 PSITACOSE - RFC - - - - 79,0228061446 LINFÓCITOS - TESTE DE ESTIMULAÇÃO IN VITRO OU CULTURA - - - - 102,9228061454 TESTE DE INIBIÇÃO DOS LINFÓCITOS IN VITRO (CADA ANTÍGENO) - - - - 73,5328061462 TESTE DE INIBIÇÃO DOS LINFÓCITOS PELOS CORTICOSTEROIDES - - - - 102,92



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versão: III/12

28061470 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DE LINFÓCITOS (CADA ANTÍGENO) - - - - 73,5328061489 TOXOPLASMINA - ID - - - - 11,7128061497 TOXOPLASMOSE - IGG, IGM, IGA (CADA) - - - - 58,8128061500 VARICELA - RFC - - - - 36,7628061519 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - IGG, IGM (CADA) - - - - 110,2928061527 ANTICORPOS ANTI-HTLV-III (HIV) - WESTERN BLOT - - - - 441,1228061535 ANTÍGENO HTLV-III (HIV) - EIE - - - - 147,0328061543 CRIOAGLUTININAS - DOSAGEM RIE - - - - 102,9228061551 LEISHMANIOSE - REAÇÃO SOROLÓGICA - - - - 44,1128061560 HISTOPLASMINA - ID - - - - 10,2928061578 TOXÓCARA CANIS - IGG, IGM (CADA) - - - - 29,4228061586 ANTICORPOS ANTI-DMP - - - - 29,4228061594 CA 19-9 - - - - 147,0328061608 CA 125 - - - - 147,0328061616 MCA (ANTÍGENO CARCINOMAMÁRIO) - - - - 147,0328061624 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO) - - - - 110,2928061632 ANTÍGENO P 24 (HIV) - - - - 44,1128061640 HEPATITE E - ANTICORPOS (ANTI-HEV) - - - - 176,4528061667 3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONÍDEO - - - - 110,2928061683 AMICACINA - - - - 51,4128061691 ANTICORPO ANTI-SCL 70 (ANTIESCLERODERMA) - - - - 29,4228061705 ANTICORPO ANTICORAÇÃO - - - - 73,5328061713 ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DO TSH - - - - 254,3828061721 ANTICORPO ANTICENTROMÊRO - - - - 100,0028061730 ANTICORPO ANTICITOPLASMA DOS NEUTRÓFILOS (ANCA) - - - - 44,1128061748 ANTICORPOS ANTI-COXSACKIE - - - - 281,58



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versão: III/12

28061756 ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS (ANTICARDIOLIPINA E ANTICOAGULANTE LÚPICO) - - - - 93,3828061764 ANTICORPOS ANTI-RNASE - - - - 29,4228061772 HEPATITE DELTA - ANTÍGENO - - - - 76,4728061780 APOLIPOPROTEÍNA A - - - - 73,5328061799 APOLIPOPROTEÍNA B - - - - 73,5328061802 CÂNDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/OU IGM E/OU TOTAIS - - - - 41,6128061810 SCHISTOSOMA MANSONI - IGG - - - - 24,7928061829 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) - - - - 335,3228061837 ANTICORPOS ANTIACTINA - - - - 79,0228061845 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) - - - - 335,3228061861 ANTIPEROXIDASE - - - - 67,6428061888 ANTI-JO1 - - - - 44,1128061918 ANTICORPOS ANTIMITOCÔNDRIA (FR M2) - - - - 57,3528062000 C3 A (FATOR B) - - - - 51,8428062086 C1 R - - - - 33,0928062094 CLOSTRIDIUM DIFFICILE - TOXINA A - - - - 91,9028062108 CORPOS CETÔNICOS - PESQUISA - - - - 7,3528062140 CITOMEGALOVÍRUS - IGG, IGM - ELISA (CADA) - - - - 58,8128062175 C2 - - - - 51,8428062183 C5 - - - - 51,8428062191 CULTURA DE YERSÍNIA - - - - 22,0728062205 VIBRIO CHOLERAE - CULTURA - - - - 32,3628062213 HEPATITE B - PCR QUALITATIVO - - - - 367,6228062221 CICLOSPORINA, METHOTREXATE, OUTROS IMUNOSSUPRESSORES (CADA) - - - - 77,6728062230 DOSAGEM DE ERITROPOETINA - - - - 147,0328062248 PROTEÍNAS NO LIQUOR - DOSAGEM - - - - 11,02



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versão: III/12

28062256 FERRO URINÁRIO - - - - 164,7028062264 AC ANTI-LEGIONELLA - - - - 183,8028062272 GENTAMICINA - - - - 44,1128062280 GONOFIXAÇÃO - - - - 133,0728062302 HTLV I E HTLV II (ÚNICO TESTE) - - - - 95,5728062310 IGD - - - - 38,3428062329 IGG SUBCLASSES (1,2,3,4) - - - - 269,0828062337 LIDOCAÍNA - - - - 51,4128062345 CA 15-3 - - - - 147,0328062353 NAPA - - - - 44,1128062370 GARDNERELLA - PESQUISA - - - - 13,2428062388 PESQUISA DE CRYPTOCOCCUS - - - - 167,6428062396 PESQUISA DE INCLUSÃO VIRAL - - - - 38,9828062400 PESQUISA DE ISÓSPORA SP - - - - 36,7628062418 PESQUISA DE MIMA POLIMORFA - - - - 6,6228062426 PESQUISA DE REILLY - - - - 22,0728062450 PROCAINAMIDA - - - - 51,4128062469 QUINIDINA - - - - 51,4128062485 FTA-ABS - IGM, IGG (CADA) - - - - 22,0728062493 LYME - IGG, IGM (CADA) - - - - 51,8428062507 SOROLOGIA PARA POLIOMIELITE - - - - 363,1928062515 T3 LIVRE - - - - 52,1928062523 TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO - - - - 3,6728062531 TESTE DE AZIDA SÓDICA NA URINA - - - - 22,0728062540 TESTOSTERONA CROMATOGRAFADA - - - - 110,2928062558 TOBRAMICINA - - - - 44,11



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versão: III/12

28062566 UROPORFIRINAS - DOSAGEM - - - - 132,3428062574 VARIDASE - ID - - - - 10,2928062590 CA 72-4 - - - - 183,8028062604 ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) - - - - 110,2928062612 HISTONA - - - - 109,3328062620 MICOPLASMA - IGG E IGM - - - - 110,2928062639 ANTICORPO ANTI-TSH - - - - 62,4828062647 EPSTEIN BARR VIRUS POR PCR - - - 211,6328062655 EXAMES POR PCR QUALITATIVO - - - - 367,6228062671 HIV - ANTICORPO P24 - - - - 110,2928062680 PROTEÍNA C - - - - 98,5228062698 ANTICORPO ANTICARDIOLIPINA OU ANTICOAGULANTE LÚPICO - IGG, IGM (CADA) - - - - 44,1128062701 HIV, HEPATITE C - PCR QUANTITATIVO - - - - 1029,3028062710 HIV, HEPATITE C - PCR QUALITATIVO - - - - 367,6228062728 ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) - - - - 367,6228062736 CISTICERCOSE - ELISA - - - - 58,8128062752 ANTICORPOS ANTIGLIADINA - IGG, IGM (CADA) - - - - 58,8128062760 ANTICORPOS TPO (ANTIPEROXIDASE TIREOIDIANA) - - - - 58,8128062779 GIÁRDIA - ANTICORPOS - - - - 66,1828062787 HELICOBACTER PYLORI - IGG, IGM (CADA) - - - - 73,5328062795 ANTICORPO ANTI-HTLV 1 - - - - 73,5328062809 ANTICORPO ANTI-INSULINA - - - - 58,8128062817 ANTICORPO ANTI-ILHOTA - - - - 58,8128062825 CRIOGLOBULINAS - IMUNOELETROFORESE - - - - 58,8128062833 GONOCOCO - ANTICORPO - - - - 35,2828062841 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG, IGM (CADA) - - - - 39,71



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versão: III/12

28062850 SARAMPO - IGG, IGM - ELISA (CADA) - - - - 110,2928062868 CA 242 - - - - 110,2928062876 CA 50 - - - - 110,2928062884 MICOBACTÉRIA - SOROLOGIA - - - - 47,7928062892 ANTICORPOS ANTIMEMBRANA BASAL - IFI (RIM HUMANO) - - - - 51,4628062906 ANTICORPOS ANTI-MI - - - - 29,4228062914 COXSACKIE A/B - SOROLOGIA (CADA) - - - - 36,7628062922 C1Q - - - - 51,8428062930 ADENOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - - - - 51,4628062949 ANTICORPOS ANTI-CCP (CITRULINA) - - - - 58,8128062957 ANTICORPOS ANTICÉLULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL (CADA) - - - - 48,5228062965 ANTICORPOS ANTI-HIALURONIDASE - - - - 14,7028062973 ANTICORPOS ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (ANTI-GH) - - - - 339,5028062990 ANTICORPOS ANTI-LKM-1 - - - - 45,0328063007 ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 73,5328063015 ANTICORPOS ANTI-PM1 - - - - 51,4628063023 ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DE ACETILCOLINA - - - - 183,8028063031 ANTICORPOS ANTIRRETICULINA - IGA - - - - 25,7428063040 ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA - - - - 58,8128063058 BETA-2-GLICOPROTEÍNA 1 - IGG, IGM, IGA (CADA) - - - - 73,5328063066 BTA - MARCADOR TUMORAL - - - - 147,0328063074 INIBIDOR DE C1 ESTERASE (C1-I) - - - - 58,8128063082 CH 100 - - - - 44,1128063090 CHLAMYDIA - IFI - IGG, IGM (CADA) - - - - 58,8128063104 CITOMEGALOVÍRUS - ANTIGENEMIA - - - - 139,6828063112 ECHOVÍRUS - PAINEL SOROLÓGICO - - - - 220,56



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versão: III/12

28063120 ENOLASE NEURÔNIO ESPECÍFICA - - - - 117,6428063139 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) IDI DUPLA - - - - 46,3328063147 FAN-FATOR ANTINÚCLEO - ELISA - - - - 36,7628063155 FILARIOSE - ELISA - - - - 52,9428063163 HELICOBACTER PYLORI - TESTE RESPIRATÓRIO - - - - 107,1628063171 IGE TOTAL - - - - 29,4228063180 MONONUCLEOSE (EPSTEIN BARR) - ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO PRECOCE - - - - 58,8128063198 NMP22 (MARCADOR TUMORAL) - - - - 147,0328063201 PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - - - - 132,3428063210 PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - - - - 186,8328063228 PSA LIVRE (INCLUI PSA TOTAL) - - - - 132,3428063236 PSITACOSE - IFI - IGG, IGM (CADA) - - - - 58,8128063244 ROTAVÍRUS - ELISA - - - - 33,0928063252 TOXOPLASMOSE - TESTE DE AVIDEZ IGG - - - - 88,2228063260 VARICELA - IGG, IGM - ELISA OU IFI (CADA) - - - - 52,9428063279 ANÁLISE DE DNA - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 322,6828063287 ANTICARDIOLIPINA - IGA - - - - 38,3428063309 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - - - - 38,3428063317 ANTIMÚSCULO CARDÍACO - - - - 28,0328063325 BRUCELA - IGG - - - - 28,0328063333 BRUCELA - IGM - - - - 33,8728063350 HELICOBACTER PYLORI - IGA - - - - 195,3628063368 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE - - - - 109,3328063376 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGG - - - - 28,0328063384 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGM - - - - 38,3428063392 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGG - - - - 28,03



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versão: III/12

28063406 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGM - - - - 38,3428063414 APOLIPOPROTEÍNA E - GENOTIPAGEM - - - - 335,1928063422 HEPATITE C - IMUNOBLOT - - - - 243,5528063430 HISTAMINA - DOSAGEM - - - - 51,8428063449 HLA-DR - - - - 335,1928063457 HLA-DR E HLA-DQ - - - - 360,4628063465 IGA NA SALIVA - - - - 22,1928063473 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - COM CÉLULAS RAJI - - - - 38,3428063481 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO - DOSAGEM - - - - 604,0028063490 SCHISTOSOMOSE - IGM - - - - 22,1928063511 DENGUE - IGG, IGM (CADA) - - - - 70,0028063520 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA - - - - 225,6128063538 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE - - - - 58,8128063546 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO - - - - 201,3228063554 ANTICORPOS ANTITÉTANO - - - - 201,3228063562 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE - - - - 74,5928063570 TESTE RAPIDO PARA DENGUE (NS1) - - - 74,5928070003 ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO - - - - 95,5728070011 TESTE DE CLEMENTS - - - - 7,3528070020 COLETA (INCLUSIVE PRÉ-LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA) - - - - 49,2728070038 ESPECTROFOTOMETRIA - - - - 14,7028070046 FOSFOLIPÍDIOS (REAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - - - - 29,4228070054 AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) - - - - 33,7728070070 MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCÊNCIA POLARIZADA) - - - - 66,1828070089 ALFAFETOPROTEÍNA - - - - 73,5328080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA - - - - 13,07



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versão: III/12

28080025 RAGÓCITOS - PESQUISA - - - - 7,3528080033 REAÇÃO DE RIVALTA - - - - 7,3528080041 ROTINA DO LÍQUIDO SINOVIAL (CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, GLICOSE ETC.) - - - - 49,2728080050 COLETA POR PUNÇÃO - - - - 61,0228090012 REAÇÃO DE BENJOIM COLOIDAL - - - - 10,2928090020 CONTAGEM ESPECÍFICA DE CÉLULAS - - - - 12,0328090039 CARACTERES GERAIS DO LIQUOR E CONTAGEM DE CÉLULAS - - - - 7,3528090047 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LIQUOR - COM CONCENTRAÇÃO - - - - 36,7628090055 REAÇÃO DE NONNE-APPLE - - - - 7,3528090063 REAÇÃO DE PANDY - - - - 18,5128090071 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO (LCR) - - - - 44,1128090080 RAQUIMANOMETRIA E TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL - - - - 22,0728090098 LCR - ROTINA DO LIQUOR (ASPECTO, COR, ÍNDICE DE COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE

LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, CITOLOGIA ONCÓTICA, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO, ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO)

- - - - 136,50

28090101 REAÇÃO DE TAKATA-ARA - - - - 10,2928090110 REAÇÃO DE WEICHBRODT - - - - 7,3528090128 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE (LIQUOR) - - - - 58,8128090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE - - - - 58,8128090144 NEISSERIA MENINGIDITIS A, B, C E W135 - EIE (CADA) - - - - 58,8128090152 LÁTEX PARA H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B, C E W135 (CADA) - - - - 73,5328090160 IMUNOGLOBULINAS - IGG, IGA, IGM (CADA) - - - - 78,6628090187 CISTICERCOSE NO LIQUOR - - - - 62,4828090195 CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPERGILLUS (LÁTEX) (CADA) - - - - 58,8128090209 LACTATO OU ÁCIDO LÁCTICO - - - - 44,11



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versão: III/12

28090217 LCR - EXAME COMPLETO DO LIQUOR (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, CITOLOGIA ONCÓTICA, CLORO, PROTEÍNAS, GLICOSE, LACTATO, LDH, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, SÍFILIS, COLORAÇÃO DE GRAM, CULTURA AERÓBICA)

- - - - 551,41

28090225 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LIQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO - - - - 294,0928090233 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LIQUOR) - - - - 110,2928090241 PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) - - - - 54,5528090250 PUNÇÃO LIQUÓRICA CISTERNAL COM MANOMETRIA - - - - 58,8128090322 ANTICORPO ANTIPROTEÍNA MIELÍNICA BÁSICA - - - - 136,5028100018 MICROBIOLOGIA - EXAME A FRESCO - - - - 11,2828100026 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS - - - - 50,0728100034 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS - TSA) - - - - 39,5928100042 ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO-RESISTENTES - DROGAS DE 1ª LINHA - - - - 53,6728100050 ANTIBIOGRAMA PARA BAAR - DROGAS DE 2ª LINHA - - - - 77,9328100069 BAAR (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA DIRETA) - PEQUISA DIRETA PÓS-HOMOGENEIZAÇÃO - - - - 11,2828100077 BAAR CULTURA - - - - 24,2628100093 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC.), POR LÂMINA - - - - 11,2828100107 BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - CULTURA - - - - 14,7028100115 BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - PESQUISA - - - - 11,2828100123 CULTURA PARA BRUCELA - - - - 14,7028100131 CHLAMYDIA - CULTURA OU EIE - - - - 50,0728100140 CHLAMYDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA) - - - - 66,1828100158 CRYPTOCOCCUS - CULTURA - - - - 14,7028100166 CRYPTOCOCCUS - TINTA DA CHINA - PESQUISA - - - - 11,2828100174 CULTURA PARA BACILO DIFTÉRICO - - - - 14,7028100182 PESQUISA DE BACILO DIFTÉRICO - GRAM - - - - 11,02



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versão: III/12

28100190 PESQUISA DA TOXINA DO BACILO DIFTÉRICO - - - - 33,8228100204 BACILO DE DUCREY - CULTURA - - - - 19,8528100212 BACILO DE DUCREY - PESQUISA GRAM - - - - 6,6228100220 CULTURA DE ESPERMA - - - - 19,8528100239 CULTURA DE FEZES PARA SALMONELLA, SHIGELLA, E. COLI, OUTROS - - - - 51,8428100247 CULTURA DE FEZES PARA CAMPYLOBACTER SP - - - - 22,0728100255 CULTURA DE FEZES PARA YERSÍNIA ENTEROCOLÍTICA - - - - 14,7028100263 FEZES - ROTAVÍRUS - EIE - - - - 36,7628100271 CULTURA PARA FUNGOS - - - - 37,6828100280 FUNGOS - LACTOFENOL - PESQUISA - - - - 11,2828100298 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) - - - - 35,5228100301 HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSSIS) - CULTURA - - - - 14,7028100310 HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSISS) - IFD - - - - 79,0228100328 CULTURA PARA VÍRUS - - - - 91,2628100336 HERPES VÍRUS - PESQUISA DE CÉLULAS HERPÉTICAS - - - - 38,9828100352 LAVADO BRÔNQUICO - COLETA - - - - 10,2928100360 LAVADO GÁSTRICO - COLETA - - - - 10,2928100379 CULTURA PARA LISTÉRIA - - - - 22,0728100387 LISTÉRIA - RFC OU IFD - - - - 38,9828100395 CULTURA PARA LEPTOSPIRA - - - - 29,4228100409 LEPTOSPIRA - PESQUISA EM CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO - - - - 11,2828100417 MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS - IDENTIFICAÇÃO - - - - 29,4228100425 MICOLÓGICO DIRETO - - - - 19,8528100433 CULTURA PARA MICOPLASMA OU UREAPLASMA - - - - 50,0728100441 CULTURA PARA CÂNDIDA - - - - 14,7028100450 CÂNDIDA - PESQUISA A FRESCO - - - - 6,62



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versão: III/12

28100468 CULTURA PARA PROTOZOÁRIOS - - - - 29,4228100476 CULTURA PARA SECREÇÃO PURULENTA - VÁRIAS LOCALIZAÇÕES - - - - 20,5828100484 EXAME BACTERIOSCÓPICO DE SECREÇÃO VAGINAL - - - - 24,2628100492 EXAME BACTERIOSCÓPICO DE SECREÇÃO URETRAL - - - - 24,2628100506 PESQUISA DE STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A - - - - 22,0728100514 PESQUISA DE TREPONEMA EM CAMPO ESCURO - - - - 11,2828100522 CULTURA PARA TRICHOMONAS - - - - 19,8528100530 PESQUISA DE TRICHOMONAS A FRESCO - - - - 6,6228100549 CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS - - - - 28,0328100557 VACINA AUTÓGENA - - - - 64,0828100565 VACINA COM ALÉRGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES - - - - 36,7628100573 CRYPTOSPORIDIUM - PESQUISA - - - - 36,7628100581 CULTURAS EM GERAL - LÍQUIDOS ORGÂNICOS - - - - 35,5228100603 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) - - - - 50,0728100611 PNEUMOCYSTI CARINII - PESQUISA - - - - 36,7628100638 CULTURA PARA VIBRIO CHOLERAE - - - - 154,4028100654 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES - - - - 102,9228100689 CULTURA PARA BK - - - - 51,4628100719 HELICOBACTER PYLORI - PESQUISA DIRETA - - - - 22,0728100743 PNEUMOCYSTI CARINII - IFD - - - - 106,5928100751 PESQUISA DE ANTÍGENOS DE AMEBA NAS FEZES - ELISA - - - - 80,8828100760 PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS OU FÚNGICOS - - - - 80,8828100778 CORPÚSCULOS DE DONOVANI - PESQUISA DIRETA - - - - 11,7528100786 PESQUISA DE ANTÍGENO DE GIÁRDIA NAS FEZES OU ASPIRADO DUODENAL - ELISA - - - - 80,8828100794 ANTIBIOGRAMA PARA FUNGOS (ANTIFUNGIGRAMA) - - - - 36,7628100808 CULTURA PARA GARDNERELLA - - - - 22,07



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versão: III/12

28100816 LEPRA (HANSENÍASE) - PESQUISA POR MATERIAL - - - - 13,2428100824 MICOBACTÉRIA - ANTIBIOGRAMA POR AUTOMOÇÃO (POR DROGA) - - - - 110,2928100832 MICOBACTÉRIA - CULTURA AUTOMATIZADA - - - - 128,6628100840 STREPTOCOCCUS A - TESTE RÁPIDO - - - - 29,4228100859 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES (COM TRATAMENTO PRÉVIO COM NCA) - - - - 128,6628100867 CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - - - - 563,0028100875 MICROSPORÍDIA - PESQUISA - - - - 11,2828110013 GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO 60 MIN E 4 AMOSTRAS PÓS-ESTÍMULO - - - - 29,4228110021 HOLLANDER, INCLUSIVE TUBAGEM - TESTE - - - - 49,2728110030 TUBAGEM GÁSTRICA - - - - 10,2928110048 TESTE DA UREASE - - - - 40,9628120019 PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL - TESTE - - - - 49,2728120027 ROTINA DA BILE ABC E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS, INCLUSIVE

TUBAGEM)- - - - 47,06

28120035 TUBAGEM DUODENAL - - - - 38,9828130014 ACIDEZ TITULÁVEL - - - - 10,2928130022 ÁCIDO FENILPIRÚVICO - DOSAGEM - - - - 10,2928130030 ÁCIDO FENILPIRÚVICO - PESQUISA - - - - 7,3528130049 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - DOSAGEM - - - - 16,7528130057 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA - - - - 7,3528130065 ADDIS - CONTAGEM - - - - 7,3528130073 ARSÊNICO - PESQUISA NA URINA - - - - 10,2928130081 BARBITURATOS - PESQUISA - - - - 29,4228130090 BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDÚRIA - PESQUISA - - - - 10,2928130103 BISMUTO - PESQUISA - - - - 10,2928130111 CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA - PESQUISA - - - - 36,76



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versão: III/12

28130120 CÁLCULOS URINÁRIOS - EXAME QUALITATIVO - - - - 22,5928130138 CISTINÚRIA - PESQUISA - - - - 13,0728130146 COPROPORFIRINA III - DOSAGEM - - - - 22,5928130154 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES (MELITÚRIA) - - - - 49,2728130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS - - - - 49,2728130170 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS COM CONCENTRAÇÃO - - - - 36,7628130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) - - - - 81,7228130197 FENILCETONÚRIA - PESQUISA - - - - 7,3528130200 FORMINOTRANSFERASE - PESQUISA DE DEFICIÊNCIA - - - - 14,7028130219 FRUTOSÚRIA - PESQUISA - - - - 9,3328130227 GALACTOSÚRIA - PESQUISA - - - - 10,2928130235 HISTIDINA - PESQUISA - - - - 10,2928130243 HOMOCISTINA - PESQUISA - - - - 10,2928130251 PESQUISA DE CÉLULAS COM INCLUSÃO CITOMEGÁLICA - - - - 22,0728130260 LACTOSÚRIA - PESQUISA - - - - 7,3528130278 LIPOIDES - PESQUISA - - - - 10,2928130286 MELANINA - PESQUISA - - - - 10,2928130294 MERCÚRIO - PESQUISA - - - - 10,2928130308 OSMOLALIDADE - DETERMINAÇÃO - - - - 14,7028130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO - - - - 7,6328130324 PORFOBILINOGÊNIO - - - - 10,2928130332 PROTEÍNAS DE BENCE JONES - PESQUISA - - - - 13,0728130340 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - - - - 10,2928130359 PROVA DE DILUIÇÃO - - - - 11,0228130367 ROTINA DE URINA (URINA TIPO I) (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) - - - - 13,07



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versão: III/12

28130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA - - - - 7,3528130383 PROVA DE SOBRECARGA DE ÁGUA - - - - 7,3528130391 SULKOWITCH - TESTE - - - - 7,3528130405 TIROSINASE - PESQUISA - - - - 7,3528130413 ÁCIDO HOMOVANÍLICO - DOSAGEM - - - - 80,8828130421 ALCAPTONÚRIA - PESQUISA - - - - 10,2928130430 AMINOÁCIDOS NA URINA - FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO - - - - 317,7128130448 METANEFRINAS URINÁRIAS - DOSAGEM - - - - 58,8128130456 MICROALBUMINÚRIA - - - - 73,5328130464 COBRE URINÁRIO - - - - 58,8128130472 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO - PESQUISA - - - - 13,0728130480 MIOGLOBINA NA URINA - - - - 19,8528130510 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE MINERALOGRÁFICA - - - - 102,9228130537 CATECOLAMINAS LIVRES URINÁRIAS - - - - 117,6428130545 HOMOCISTEÍNA URINÁRIA - - - - 110,2928130553 CITRATO URINÁRIO - - - - 73,5328130561 OXALATO URINÁRIO - - - - 88,2228130570 AMIODARONA - - - - 208,4128130588 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - - - - 51,4128130596 PIRUVATO QUINASE - - - - 135,9628130600 PROPANOLOL - - - - 51,4128130618 TRIAZOLAM - - - - 77,6728130626 TRIMIPRAMINA - - - - 51,4128140010 CITOGRAMA NASAL - - - - 12,6528140028 ESCABIOSE - PESQUISA - - - - 7,2328140036 IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM NA E CL - - - - 51,41



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versão: III/12

28140044 METABOLISMO BASAL - - - - 14,7028140052 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX,

WAALER ROSE)- - - - 73,53

28140060 PROVAS DE ATIVIDADE REUMÁTICA (ANTIESTREPTOLISINA O, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, VHS, PROTEÍNA C)

- - - - 55,13

28140079 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FA, TGO, TGP, GAMA-GT) - - - - 66,18

28140087 PHTHIRUS PUBIS - PESQUISA - - - - 3,6728140095 REFLEXOGRAMA - - - - 11,0228140125 PERFIL METABÓLICO PARA LITÍASE RENAL - SANGUE (CA, P, AU, CR), URINA (CA, AU, P, CITR, PESQ

CISTINA), AMP-CÍCLICO- - - - 110,74

28140133 3-METIL-HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO - - - - 51,4128140141 ACETAMINOFEN - - - - 51,4128150015 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,0728150023 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 44,1128150031 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - - - - 29,4228150040 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - - - - 29,4228150058 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - - - - 29,4228150066 ÁCIDO METIL-HIPÚRICO (PARA XILENOS) - - - - 36,7628150074 AZIDA SÓDICA, TESTE (PARA DISSULFETO DE CARBONO) - - - - 22,0728150082 ARSÊNICO (PARA ARSÊNICO) - - - - 58,8128150090 CARBOXI-HEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO CARBONO) - - - - 22,0728150104 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS E ORGANOFOSFORADOS) - - - - 28,7328150112 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,5928150120 CHUMBO (PARA CHUMBO INORGÂNICO E CHUMBOTETRAETILA) - - - - 44,1128150139 CROMO (PARA CROMO) - - - - 58,81



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versão: III/12

28150147 FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO E FENOL) - - - - 29,4228150155 FLÚOR (PARA FLUORETOS) - - - - 29,4228150163 MERCÚRIO (PARA MERCÚRIO) - - - - 58,8128150171 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA E NITROBENZENO) - - - - 22,0728150180 METANOL (PARA METANOL) - - - - 36,7628150198 NÍQUEL (PARA NÍQUEL) - - - - 58,8128150201 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - - - - 29,4228150210 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - - - - 22,5928150228 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,5928150236 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,5928150244 TIOCIANATO (PARA CIANETOS E NITRILAS ALIFÁTICAS) - - - - 33,7728150252 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (TETRA E TRICLOROETILENO) - - - - 26,9728150260 ZINCO (PARA ZINCO) - - - - 51,4628150279 METAIS (AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO(S) (CADA) - - - - 58,8128150287 COBRE - - - - 58,8128150295 CÁDMIO - - - - 58,8128150309 2,5 HEXANODIONA URINÁRIA - - - - 51,4628150317 ÁCIDO TRANSMUCÔNICO - - - - 62,4828150325 DIALDEÍDO MALÔNICO (MDA) - - - - 37,4528150333 ETANOL - - - - 33,7728150341 COBALTO, PRATA (CADA) - - - - 58,8128150350 METILETILCETONA - - - - 36,7628150368 N-METILFORMAMIDA - - - - 58,8128150376 SELÊNIO - DOSAGEM - - - - 37,4528150384 ÁCIDO SALICÍLICO - - - - 33,7728160010 METADONA - - - - 73,53



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versão: III/12

28160029 LSD - - - - 73,5328160037 MORFINA - - - - 73,5328160045 MACONHA (THC) - METABÓLITOS - - - - 73,5328160053 METABÓLITOS DA COCAÍNA - - - - 184,5028160061 ANFETAMINAS - METABÓLITOS - - - - 187,6428160070 FENCICLIDINA - - - - 73,5328160088 FÁRMACOS PSICOSSEDATIVOS - CROMATOGRAFIA - - - - 95,5728160096 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) - - - - 50,0728160100 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO COM CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA - - - - 51,4628170016 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) - - - - 367,6328170024 HTLV I/II - PCR (CADA) - - - - 367,6328170032 CROMOSSOMO PHILADELFIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - - - - 457,7528170040 CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR, CHLAMYDIA

TRACHOMATIS, ANTÍGENO- - - - 367,63

28170059 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR - - - - 367,6328170075 SÍFILIS - POR PCR - - - - 367,6328170083 TOXOPLASMOSE - POR PCR - - - - 367,6328170091 X FRÁGIL, ANÁLISE MOLECULAR - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - - - - 367,6328170105 BCR/ABL, PESQUISA - - - - 367,6328170113 CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA - - - 359,7728170164 FATOR V DE LEIDEN - - - - 367,6228170172 EXAMES POR PCR QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) - - - - 624,9428170245 PARVOVÍRUS POR BIOLOGIA MOLECULAR - - - - 330,8528170253 FIBROSE CÍSTICA - PESQUISA DE 1 MUTAÇÃO - - - - 276,7528170261 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - - - - 847,6728170270 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) POR PCR + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIA - - - - 508,24



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versão: III/12

28300033 LINFOCITOS,CD (CADA) - - - - 38,4328300076 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA O) - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA - - - - 51,4628300084 COMPLEMENTO C3 E C4 (TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA) - - - - 47,7928300173 LIPOPROTEÍNA A - - - - 58,8128300181 TRIPSINA IMUNORREATIVA - - - - 29,4228300190 BIOTINIDASE - - - - 29,4228800001 FOSFATASE ALCALINA NOS NEUTRÓFILOS - - - - 108,0828800060 AMILASE NA URINA - - - - 58,8128800079 HCV - GENOTIPAGEM - RESISTÊNCIA AOS ANTIVIRAIS - - - - 882,2728800087 HIV - GENOTIPAGEM - RESISTÊNCIA AOS ANTIRRETROVIRAIS - - - - 1029,3028800095 DOSAGEM DE TACROLIMUS - - - - 264,6729010012 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (AR

COMPRIMIDO)- - - - 15,76

29010020 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (OXIGÊNIO) - - - - 5,5129010039 COMPLACÊNCIA PULMONAR - - - - 157,5429010047 ESPIROMETRIA FORÇADA - VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (COM OU SEM

BRONCODILATADOR)- - - - 118,16

29010071 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES (POR DILUIÇÃO DE GASES OU POR PLETISMOGRAFIA) - - - - 35,45

29010080 ESTUDO DA FUNÇÃO PULMONAR - PULMÕES SEPARADOS - - - - 59,0929010098 GASOMETRIA - - - - 52,7829010101 GASOMETRIA APÓS EXERCÍCIO - - - - 52,7829010110 GASOMETRIA APÓS O2 A 100% POR 10 MINUTOS - - - - 52,7829010128 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO - - - - 55,1329010136 PROVA VENTILATÓRIA COMPLETA COM OU SEM BRONCODILATADOR - - - - 105,5629010160 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA - - - - 212,69



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versão: III/12

29010179 REEDUCAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA - - - - 9,4429010195 ESPIROMETRIA SIMPLES - - - - 55,1329010209 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS - - - - 47,2729010217 OXIMETRIA NÃO INVASIVA - - - - 29,8929010225 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - MEDIDA VENTILATÓRIA E PADRÃO VENTILATÓRIO - - - - 47,2729010233 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO DE OCLUSÃO - - - - 47,2729010241 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - RESPIRATÓRIA - HIPÓXIA E HIPERCAPNIA - - - - 70,8929010250 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS (POR OSCILOMETRIA OU POR PLETISMOGRAFIA) - - - - 157,5429010268 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO - - - - 150,1929010276 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA - - - - 110,2929010284 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E MONITORIZAÇÃO DO ECG - - - - 393,88

29010292 OXIMETRIA NÃO INVASIVA - - - - 26,9529020174 NEBULIZAÇÃO ULTRASSÔNICA (OXIGÊNIO INCLUSO) - - - - 11,0229020190 POLISSONOGRAFIA NEUROLÓGICA E PNEUMOLÓGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP

NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)- - - - 787,73

30010012 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA INICIAL POR PERÍODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO - - - - 749,93

30010020 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA POR PERÍODO SUBSEQUENTE ATÉ 7 DIAS - - - - 220,5630010039 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) ASSOCIADA À CIRURGIA (PRÉ, INTRA E PÓS-OPERATÓRIA) - - - - 510,3830010047 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITÁRIA (POR PROCEDIMENTO) - - - - 220,5630010055 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITÁRIA POR PERÍODO SUBSEQUENTE DE 7

DIAS - - - - 220,56

30010063 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERÍODO INICIAL DE 7 DIAS, INCLUINDO MANUTENÇÃO DO CRONOINFUSOR

- - - - 811,68



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versão: III/12

30010071 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERÍODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS, INCLUINDO MANUTENÇÃO DO CRONOINFUSOR

- - - - 264,67

30010080 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERÍODO DE 7 DIAS

- - - - 264,67

30010098 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERÍODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS

- - - - 264,67

30010101 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (1 INJEÇÃO) - - - - 238,2030010110 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (2 INJEÇÕES) - - - - 264,4430010144 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA COM MANUTENÇÃO DO

CRONOINFUSOR, POR PERÍODO DE 7 DIAS- - - - 352,90

30010152 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO - - - - 100,0030020018 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA AMBULATORIAL POR PERÍODO DE 7 DIAS - - - - 326,4230020026 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA AMBULATORIAL SUBSEQUENTE POR PERÍODO DE 7

DIAS- - - - 158,81

30020034 PULSOTERAPIA OU IMUNOTERAPIA POR PERÍODO DE 7 DIAS - - - - 326,4231010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA - - - - 295,4131010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO - NECROSE (MÍNIMO 3 PROJEÇÕES) - - - - 490,3731010032 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO - PERFUSÃO - REPOUSO E STRESS - - - - 1447,4831010040 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO - - - - 896,9631010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO - - - - 419,0831010067 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE) - - - - 552,7131010075 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES - - - - 235,2831010083 CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS - - - - 776,6831010091 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS - - - - 492,6031010105 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA - - - - 413,9231010113 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO - - - - 442,16



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versão: III/12

31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA (MÍNIMO 3 IMAGENS) - - - - 409,0931010130 SPECT DO MIOCÁRDIO - - - - 536,7231010148 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F (EM CÂMARA HÍBRIDA) - - - - 1470,4231020011 ABSORÇÃO DE GORDURAS - - - - 216,8931020020 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO - - - - 379,8231020038 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO - - - - 354,5231020046 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DAS VIAS BILIARES - - - - 514,6531020054 DIVERTÍCULO DE MECKEL - - - - 402,0731020062 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO DE LÍQUIDOS - - - - 356,5731020070 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO DE SEMISSÓLIDOS - - - - 356,5731020089 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO - - - - 266,1631020097 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - - - - 356,5731020100 FLUXO SANGUÍNEO (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO) - - - - 216,8931020119 PERDAS PROTEICAS - - - - 216,8931020127 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA - - - - 450,6631020135 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA - - 1 0,9500 850,8031030017 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO I-131 - - - - 376,9931030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO TC-99 - - - - 298,9631030033 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) - - - - 973,1031030041 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE - - - - 269,0831030050 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIROIDE COM T3 - - - - 216,8931030068 TESTE DE PERCLORATO - - - - 193,3831030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE - - - - 631,6131030084 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO I-123 - - 1 0,1900 376,9931040012 CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) - - - - 379,5831040020 CISTOGRAFIA DIRETA - - - - 380,43



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versão: III/12

31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA - - - - 349,2231040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) - - - - 320,4031040055 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL - - - - 116,7031040063 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR - - - - 132,3431040071 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA - - - - 410,3431040080 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO - - - - 579,2331040098 RENOGRAMA - - - - 198,5231050018 TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO-57 (TESTE DE SCHILLING) - - - - 808,7431050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) - - - - 241,9231050034 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA - - - - 216,8931050042 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO - - - - 216,8931050050 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO - - - - 216,8931050069 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS - - - - 216,8931050077 DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO - - - - 216,8931050085 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS - - - - 132,3431060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES - - - - 345,5531060021 CINTILOGRAFIA ÓSSEA DE CORPO TOTAL - - - - 419,6731060030 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO - - - - 198,5231070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL - - - - 279,2531070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA - - - - 918,7731070035 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO - - - - 544,0731070043 ESTUDO DA FÍSTULA LIQUÓRICA - - - - 918,7731070051 MIELOCINTILOGRAFIA - - - - 528,8331070060 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA - - - - 528,8331070078 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL - - - - 198,5231070086 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F (EM CÂMARA HÍBRIDA) - - - - 735,21



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versão: III/12

31070094 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL - - 1 0,5700 1383,2131080014 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 - - - - 992,5331080022 LINFOCINTILOGRAFIA - - - - 297,7931080030 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 - - - - 661,68

31080057 LEUCÓCITOS MARCADOS - - - - 603,0131080065 CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA - - 1 0,9500 571,7931080073 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F (EM CÂMARA HÍBRIDA) - - 1 0,9500 1383,2131080081 DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS - - - - 434,5731080090 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS - - - - 828,40

31080103 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA - - - - 828,4031080111 PET DEDICADO ONCOLOGICO - - 1 2,5000 1184,1331090010 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR - - - - 235,2831090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR - INALAÇÃO - - - - 356,5931090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR - PERFUSÃO - - - - 374,9631090044 TESTE RESPIRATÓRIO COM CARBONO 14 - - - - 257,3231100015 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) - - - - 313,7831100023 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) - - - - 354,4731100031 TRATAMENTO DO CÂNCER DE TIREOIDE - - - - 984,6731100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA - - - - 276,9931100058 TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 - - - - 590,7931100066 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) - - - - 760,1331100082 SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA - - - - 131,3031100104 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS - - - - 760,0331110010 DACRIOCINTILOGRAFIA - - - - 251,1131110029 ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN - - - - 227,9131110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) - - - - 739,68



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versão: III/12

31110053 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA - - - - 220,5631110061 DENSIOMETRIA ÓSSEA - DOIS SEGMENTOS - - - - 330,8531110070 CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL - - - - 651,5531110096 MORFOMETRIA DIGITAL - COLUNA LOMBAR - - - - 220,5631110100 MORFOMETRIA DIGITAL - FÊMUR PROXIMAL - - - - 183,8031110118 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) - - 1 0,9500 644,3731120016 ADRENOCORTICOTRÓFICO HORMÔNIO ACTH - - - - 154,4031120024 ALDOSTERONA - - - - 91,9031120032 ALFAFETOPROTEÍNA AFP - - - - 91,9031120040 ANDROSTENEDIONA - - - - 117,6431120059 ANTÍGENO AUSTRÁLIA HBSAG - - - - 55,7931120067 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO - - - - 139,6831120075 CALCITONINA - - - - 165,4331120083 CORTISOL - - - - 64,2531120091 HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) - - - - 66,1831120105 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - - - - 83,2831120113 DEHIDROTESTOTERONA (DHT) - - - - 117,6431120121 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ EPD - - - - 51,4631120130 DIGITOXINA - - - - 62,4831120148 DIGOXINA - - - - 51,4631120156 ESTRADIOL - - - - 73,5331120164 ESTRIOL - - - - 83,2831120172 ESTRONA - - - - 83,2831120180 FERRITINA - - - - 91,9031120199 HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) - - - - 47,7931120202 GASTRINA - - - - 83,28



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versão: III/12

31120210 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - - - - 132,3431120229 HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO (HCG) - - - - 47,7931120237 IMUNOGLOBULINA E (IGE) - - - - 51,4631120245 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - - - - 62,4831120253 INSULINA - - - - 46,0931120261 HORMÔNIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO (HPL) - - - - 91,9031120270 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - - - - 47,7931120288 HORMÔNIO MELANÓCITO ESTIMULANTE (MSH) - - - - 102,9231120296 PEPTÍDIO C - - - - 91,9031120300 PROGESTERONA - - - - 77,2031120318 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA - - - - 121,3131120326 PROLACTINA - - - - 62,4831120334 RENINA - - - - 114,7731120342 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - - - - 80,8831120350 TESTOSTERONA LIVRE - - - - 110,2931120369 TESTOSTERONA TOTAL - - - - 77,2031120377 HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) - - - - 62,4831120385 TIROXINA (T4) - - - - 47,7931120393 TRI-IODOTIRONINA (T3) - - - - 47,7931120407 T3 RETENÇÃO - - - - 43,3631120415 T3 REVERSO - - - - 148,59

31120423 VITAMINA B12 - - - - 62,4831120431 T4 LIVRE - - - - 62,4831120440 TIREOGLOBULINA - - - - 102,9231120458 PARATORMÔNIO (PTH) - - - - 147,0331120466 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (MICROSSOMAL) - - - - 77,20



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versão: III/12

31120474 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - - - - 83,2831120482 DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS, DIGITÁLICOS, ANTICONVULSIVANTES ETC. - - - - 110,2931120490 GLOBULINA LIGADORA DE ESTEROIDES SEXUAIS (SHBG) - - - - 114,7731120504 HELICOBACTER PYLORI - - - - 88,2231120512 3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONÍDEO (3-ALFADIOL) - - - - 86,6531120520 ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - - - - 51,3731120539 ANTI-TPO - - - - 77,2031120547 ANTICORPO ANTIRRECEPTOR DE TSH (TRAB) - - - - 146,0231120555 ANTICORPOS ANTI-INSULINA - - - - 53,3431120563 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO (PSA) - - - - 52,1931120571 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) - - - - 67,6431120580 CATECOLAMINAS - - - - 43,5531120598 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - - - - 86,6531120601 MARCADORES TUMORAIS (CA 19-9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC.) - - - - 71,7431120610 OSTEOCALCINA - - - - 114,7731120628 SOMATOMEDINA C (IGF-1) - - - - 114,7731120636 T3 LIVRE - - - - 49,4631120644 VASOPRESSINA (ADH) - - - - 86,6532010010 RX DE CRÂNIO PA-LAT - - 2 0,1440 57,1132010028 RX DE CRÂNIO PA-LAT-BRETTON - - 3 0,2160 60,5032010036 RX DE CRÂNIO PA-OBL OU BRETTON-HIRTZ - - 4 0,2880 77,5132010044 RX DE MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL - - 8 0,2592 81,9632010060 RX DE ÓRBITAS PA-LAT-OBL-HIRTZ - - 4 0,1728 62,8132010079 RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT - - 3 0,1296 47,7932010087 RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ - - 4 0,1728 50,7332010095 RX DE SELA TÚRCICA PA-LAT-BRETTON - - 3 0,1296 57,75



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versão: III/12

32010109 RX DE MAXILAR INFERIOR PA-OBLÍQUAS - - 3 0,1296 57,7532010117 RX DE OSSOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ - - 4 0,1728 62,8132010125 RX DE ARCADA ZIGOMÁTICA MALAR ESTILOIDE AP-OBLÍQUAS - - 3 0,1296 60,5032010133 RX DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR BILATERAL - - 4 0,1728 62,8132010141 RX ADENOIDES OU CAVUM - - 2 0,0864 47,0632010176 RX PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) - - 1 0,2592 55,2032010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO - - 1 0,0720 52,0532010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO - - 2 0,1440 55,2032010206 RX DE ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) - - 8 0,1296 49,7232010214 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - - 1 0,0216 13,8532010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL - - 1 0,1296 22,9432010230 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTOIDE - - 16 0,6912 116,9132020015 RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO OU FLEXÃO - - 3 0,1296 57,1132020023 RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO-OBLÍQUAS - - 5 0,2160 77,5132020031 RX DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL DINÂMICA - - 7 0,3024 56,6232020040 RX DE COLUNA DORSAL AP-LATERAL - - 2 0,2400 59,0032020058 RX COLUNA DORSOLOMBAR (TRANSIÇÃO T8 A L3) - - 4 0,2400 78,3632020066 RX DE COLUNA LOMBOSSACRA - - 3 0,3120 59,0032020074 RX DE COLUNA LOMBOSSACRA COM OBLÍQUAS - - 5 0,4560 78,3632020090 RX DE SACROCÓCCIX - - 4 0,1728 59,0032020104 RX DE COLUNA DORSOLOMBAR PARA ESCOLIOSE PA-LATERAL - - 2 0,3080 75,1832020120 RX COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) - - 2 0,6160 104,1532020139 TOMOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - 2 PLANOS - - 12 0,5184 194,6332030010 RX DE ESTERNO - - 3 0,2160 57,1132030029 RX DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR - - 3 0,1296 57,1132030037 RX DE COSTELAS - POR HEMITÓRAX - - 2 0,2400 57,11



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versão: III/12

32030045 RX DE CLAVÍCULA - - 2 0,1440 57,1132030053 RX DE ESCÁPULA (OU OMOPLATA) - - 3 0,2160 57,1132030061 RX DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR - - 2 0,0864 57,1132030070 RX DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL - - 2 0,0864 57,1132030088 RX DE BRAÇO - - 2 0,1440 57,1132030096 RX DE COTOVELO - - 2 0,0864 55,2032030100 RX DE ANTEBRAÇO - - 2 0,1440 55,2032030118 RX DE PUNHO AP-LAT-OBLÍQUAS - - 4 0,1728 55,2032030126 RX DE MÃO OU QUIRODÁCTILOS - - 2 0,0864 55,2032030134 RX DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA - - 1 0,0720 55,2032040016 RX DE BACIA - - 1 0,1540 55,2032040032 RX DE ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS - - 3 0,1296 59,0032040040 RX DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL - - 2 0,1920 57,1132040059 RX DE COXA - - 2 0,2400 57,1132040067 RX DE JOELHO AP-LATERAL - - 2 0,1440 55,2032040075 RX DE PATELA - - 3 0,1872 57,1132040083 RX DE PERNA - - 2 0,2400 55,2032040091 RX DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA - - 2 0,0864 55,2032040105 RX DE PÉ OU PODODÁCTILOS - - 2 0,1440 55,2032040113 RX DE CALCÂNEO - - 2 0,0864 55,2032040121 ESCANOMETRIA - - 3 0,1540 57,1132040156 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES - - 1 0,3184 78,2132050038 RX DE TÓRAX PA - - 1 0,1540 46,9432050046 RX DE TÓRAX ÁPICO-LORDÓTICA - - 1 0,1270 30,8832050054 RX DE TÓRAX PA-LAT - - 2 0,3080 54,3632050062 RX DE TÓRAX PA (INS E EX) - LAT - - 3 0,4620 55,20



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versão: III/12

32050070 RX DE TÓRAX PA-LAT-OBLÍQUAS - - 4 0,6160 72,4432050089 RX DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PA-LAT - - 2 0,3080 72,4432050097 RX DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PA-LAT-OBLÍQUAS - - 4 0,6160 39,7132050127 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE - - 9 1,3860 125,8432050135 RX DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) - - 3 0,1290 83,8232060017 COLANGIOGRAFIA PEROPERATÓRIA - - 4 0,2880 107,6532060025 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA - - 4 0,2880 107,6532060041 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE - - 10 0,4320 178,9932060068 RX DE ESÔFAGO - - 8 0,2304 109,5432060076 RX DE ESTÔMAGO E DUODENO - - 20 0,3888 170,5432060084 RX DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO - - 24 0,5760 207,7732060092 RX DE TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO - - 6 0,5970 172,8532060106 CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE - - 6 0,7620 225,7432060114 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA - - 9 0,3456 114,7032060122 DEFECOGRAMA - - 2 0,2304 211,1632060130 DEGLUTOGRAMA - - 8 0,2300 142,6332060149 VIDEODEGLUTOGRAMA - - 8 0,2300 248,0032070012 UROGRAFIA VENOSA COM PRÉ, PÓS-MICÇÃO - SIMPLES/DRIPPING - - 7 0,6104 173,2732070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE - - 4 0,4800 121,1732070039 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO - - 6 0,4320 178,1232070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 - - 10 0,8744 173,2732070055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS - - 11 1,0184 195,6732070063 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE - - 6 0,4320 99,0832070080 URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) - - 6 0,4320 218,3732080018 RX DE ABDOME SIMPLES AP - - 1 0,1540 55,2032080026 RX DE ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA - - 2 0,3080 47,06



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versão: III/12

32080034 RX DE ABDOME AGUDO - - 4 0,6160 81,1132080042 PLANIGRAFIA DE OSSO - - 5 0,3600 98,6632080050 MAMOGRAFIA BILATERAL - - 6 2,2176 150,2432080069 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR - - 4 0,1728 54,4032080093 RX DE ESQUELETO (CRÂNIO, COLUNA, BACIA, MEMBROS) - - 19 3,0340 472,2132080107 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) - - - - 220,5632080115 DENSITOMETRIA ÓSSEA (DOIS SEGMENTOS) - - - - 330,8532080131 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA - - 2 0,6000 120,0432080140 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, US, TC, RM (POR

MAMA)- - 6 1,2000 308,46

32080158 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA DIGITAL (POR MAMA) - - 6 1,2000 333,82

32080174 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA - - - - 138,6232090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL - - 7 0,5040 128,6632090021 PNEUMOMEDIASTINO - - 6 0,7620 128,6632090030 LARINGOGRAFIA - - 8 0,3456 111,7532090048 PNEUMOPERITÔNIO - - 4 0,5080 141,9032090056 DUCTOGRAFIA POR MAMA - - 4 1,1088 152,5732090064 SIALOGRAFIA POR GLÂNDULA - - 6 0,2592 152,5732090072 HISTEROSSALPINGOGRAFIA - - 6 0,2592 171,1732090080 PNEUMOPELVIGRAFIA - - 5 0,3600 141,9032090099 RETROPNEUMOPERITÔNIO - - 5 0,3600 141,9032090102 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA - - 16 0,2592 171,1732090110 FLEBOGRAFIA INTRAÓSSEA - - 3 0,3600 149,9832090129 FISTULOGRAFIA - - 4 0,2880 110,6032090137 COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA - - 6 0,4320 271,46



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versão: III/12

32090145 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA - - 6 0,4320 157,3032090153 DACRIOCISTOGRAFIA - - 5 0,2160 152,5732100019 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNILATERAL - PUNÇÃO DIRETA - - 12 0,8640 341,8732100035 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNILATERAL - VIA FEMORAL - - 16 1,1520 655,8232100051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - - 16 1,5240 655,8232100060 ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO - - 10 1,2700 655,8232100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR - - 10 1,2700 819,7632100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA OU VENTRÍCULO-CISTERNOGRAFIA - - 10 0,7200 341,8732100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) - - 6 0,4320 332,27

32100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO - - 6 0,4320 314,6732100132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS - - 12 0,8640 396,2832100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS - - 18 1,2960 464,6532100159 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL BILATERAL - - 1 2,3040 764,6332100183 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL - - 16 1,1520 804,4532110014 COMPLEMENTO DE EXAME RADIOLÓGICO - ACRÉSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO DO EXAME

+ M2 CONSUMIDO - - - - 0,54

32110022 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - - - - 143,9932110030 MAMOGRAFIA DIGITAL - - 6 2,2176 228,8532120010 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO - - 12 1,5240 737,4232120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR - QUALQUER TÉCNICA - - 5 0,6350 418,6332120036 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNÇÃO DIRETA BRAQUIAL) - - 5 0,6350 341,8732120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL - - 5 0,6350 341,8732120052 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL - - 10 1,2700 349,4332120060 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA - - 10 1,2700 638,7032120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL - - 8 1,2320 491,8532120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA - - 10 1,2700 749,76



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versão: III/12

32120095 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - - 10 1,2700 737,4232120109 CAVERNOSOGRAFIA - - 5 0,6350 330,8532120117 FARMACOCAVERNOSOGRAFIA DINÂMICA - - 5 0,6350 367,6232120125 CAVERNOSOMETRIA - - 5 0,6350 354,4732120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL - ARTERIAL - - 12 1,5240 737,4232120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL - VENOSA - - 12 1,5240 1105,7732120150 MEDIDA DA PRESSÃO HEPÁTICA - - - - 441,1232130015 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA 5 - - - 676,4032130023 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS 2 - - - 1024,8532130031 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 5 - - - 644,3732130040 PUNÇÃO OU BIÓPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX, US, TC, RM (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) - - - - 263,09

32130058 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 5 - - - 1029,3032130066 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULAS OU MALFORMAÇÕES AV 5 - - - 1117,5232130074 DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO PERCUTÂNEO 3 - - - 468,7032130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA 3 - - - 526,9932130090 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA E EXTERNA 3 - - - 644,3732130104 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE BILIAR 3 - - - 801,3932130112 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES RESIDUAIS 5 - - - 644,3732130120 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO 5 - - - 676,4032130139 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA 5 - - - 963,14

32130147 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA 5 - - - 1029,3032130155 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DOS RINS, SUPRARRENAIS OU BEXIGA 5 - - - 644,3732130171 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 3 - - - 263,0932130180 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA 5 - - - 556,15



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versão: III/12

32130198 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE PRÓTESE PIELOURETEROVESICAL 5 - - - 907,4732130201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA UNILATERAL 5 - - - 676,4032130228 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE PERCUTÂNEA 3 - - - 676,4032130236 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL 3 - - - 263,0932130244 DRENAGEM DE COLEÇÕES NO APARELHO UROGENITAL 3 - - - 468,7032130252 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 5 - - - 624,9432130260 ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO 5 - - - 1029,3032130279 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 5 - - - 1024,0532130287 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 3 - - - 1029,3032130295 EMBOLIZAÇÃO (OU ESCLEROSE) PERCUTÂNEA DE FÍSTULAS E MALFORMAÇÕES AV PERIFÉRICAS 5 - - - 760,9532130309 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULAS E MALFORMAÇÕES AV EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA 6 - - - 1287,94

32130317 TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO 5 - - - 907,4732130325 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO 5 - - - 907,4732130333 TRATAMENTO DE FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE BALÃO 5 - - - 1287,9432130341 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU MUSCULAR OU OUTROS TUMORES 5 - - - 644,3732130350 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 3 - - - 468,7032130368 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 5 - - - 676,4032130376 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÕES NO TÓRAX 2 - - - 468,7032130392 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) - - - - 294,0932130406 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA 5 - - - 676,40

32130414 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES 5 - - - 644,3732130422 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 3 - - - 183,0732130449 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO VEIA CAVA OU STENT VASCULAR OU SHUNT PORTO SISTÊMICO 5 - - - 787,73

32130465 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICO OU BRÔNQUICO OU TRAQUEAL 5 - - - 787,73



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versão: III/12

32130503 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA (MAMA) - - - - 1102,8332130694 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO 5 - - - 801,3932130708 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA (PAAF) - - 1 0,6000 308,4632130716 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM -

AGULHA GROSSA- - 1 1,2000 482,24

32130724 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US - - - - 779,4932130732 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO 3 - - - 638,7732130740 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO 3 - - - 265,4532130759 ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE - - - - 265,4532130767 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR TORÁCICO (QUALQUER MÉTODO) 5 - - - 705,8232130775 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QUALQUER MÉTODO) 5 - - - 705,8232130783 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA 5 - - - 514,6532130791 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 5 - - - 1316,0432130805 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO 5 - - - 1316,0432130813 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO 5 - - - 1029,30

32130821 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO 5 - - - 1029,3032130830 COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO (POR VASO) 5 - - - 1316,0432130848 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL (POR VASO) 5 - - - 1242,5132130856 COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO 5 - - - 1029,30

32130864 COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 5 - - - 1029,30

32130872 COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO 5 - - - 1242,5132130880 INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA - COLUNA VERTEBRAL 5 - - - 294,0932130899 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 5 - - - 1029,3032130902 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 5 - - - 1029,30



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versão: III/12

32130910 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO 5 - - - 749,93

32130929 EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS PARA TRATAMENTO DE MIOMA 5 - - - 749,9332130937 TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 2 - - - 272,0232130945 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 2 - - - 441,1232130953 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC 3 - - - 441,1232130961 COLOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 3 - - - 477,8932130970 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO 5 - - - 477,8932130988 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO 5 - - - 676,4032130996 ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL - TIPS 7 - - - 1029,3032131003 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT

REVESTIDO (STENT-GRAFT)5 - - - 1029,30

32131011 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)

5 - - - 1029,30

32131020 TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP 5 - - - 1242,5132131038 REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE 4 - - - 1029,3032131046 OSTEOPLASTIA, DISCECTOMIA OU VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA (OU OUTRAS) 5 1 - - 749,9232131054 DISCOGRAFIA 3 - - - 220,5632131062 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) - - - - 161,7532131070 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM 3 1 - - 370,4133010013 US DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS E BAÇO) - - 3 0,5700 173,4833010021 US DE ABDOME TOTAL (INCLUI PÉLVICO) - - 4 0,7600 250,4733010030 US DE APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) OU US DE APARELHO URINÁRIO

MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRÓSTATA)- - 2 0,3800 161,75

33010048 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - - 2 0,3800 149,4833010056 US CRANIANA - - 2 0,3800 132,34



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versão: III/12

33010064 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL - - 2 0,3800 161,7533010072 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL - - 1 0,1900 110,2933010080 US ENDOSCÓPICA - - 2 0,3800 348,2333010099 US DE GLOBO OCULAR - - 1 0,1900 150,6633010110 US OBSTÉTRICA - - 1 0,1900 114,8133010129 US DE ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, MAMAS, PELE E SUBCUTÂNEO, TENDÕES,

MÚSCULOS, GLÂNDULAS SALIVARES, TESTÍCULOS, PÊNIS) - - 1 0,1900 132,34

33010137 US PÉLVICA OU ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIOS E ANEXOS) OU US PÉLVICA OU ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA, EPIDÍDIMO E VESÍCULAS SEMINAIS)

- - 1 0,1900 77,20

33010145 US PÉLVICA TRANSVAGINAL OU TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) - - 1 0,1900 157,94

33010153 US DE PRÓSTATA VIA ABDOMINAL - - 1 0,1900 110,2933010161 US DE PRÓSTATA VIA TRANSRETAL - - 2 0,3800 236,5333010170 US DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS E SUPRARRENAIS) - - 2 0,3800 208,4133010188 US DE TÓRAX (EXTRACARDÍACO) - - 1 0,1900 106,3633010200 US TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) - - 1 0,5700 367,6233010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL - - 1 0,3800 90,0033010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL - - 1 0,5700 100,0033010234 ESTUDO DE 3 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL - - 1 0,7600 110,0033010250 US OBSTÉTRICA GEMELAR - - 1 0,3400 117,6433010269 US OBSTÉTRICA COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL - - 1 0,3400 198,5233010277 US OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA COM DOPPLER COLORIDO - - 1 0,3400 220,5633010285 US DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO - - 1 0,3400 105,9633010323 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA - - 1 0,2700 117,6433010331 DOPPLER CONVENCIONAL DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA - - 1 0,1300 58,8133010340 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL - - 2 0,3400 301,41



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versão: III/12

33010358 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO - - 2 0,3400 430,0033010366 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - - 2 0,3400 1002,6433010374 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO - - 2 0,3400 481,5633010382 US OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL - - 2 0,3400 236,5333010390 US OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) - - 1 0,3400 264,5533010404 HISTEROSSONOGRAFIA - - 3 0,5100 385,3333010412 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA - - 2 0,3400 336,3433010420 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS E VENOSOS - BILATERAL (CARÓTIDAS E

VERTEBRAIS)- - 4 0,6800 395,15

33010439 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS - - 2 0,3400 358,3833010447 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS - - 2 0,3400 358,3833010455 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) - - 2 0,3400 358,38

33010463 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - - 2 0,3400 358,3833010471 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO - - 2 0,3400 454,2433010480 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - - 3 0,5100 468,6833010498 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - - 3 0,5100 468,6833010501 US OBSTÉTRICA - GESTAÇÃO MÚLTIPLA (CADA FETO) - - 1 0,1700 145,8833010510 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS - - 1 0,1700 54,6233010528 DUPLEX-SCAN DE ARTÉRIAS PENIANAS - - 1 0,1700 54,6233010536 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - - 2 0,3400 270,0033010544 DOPPLER COLORIDO INTRAOPERATÓRIO (US INTERVENCIONISTA) - - 2 0,3400 300,0033020019 US OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO - - 1 0,1900 259,3533020051 PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US - - - - 126,3233020060 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR ULTRASSONOGRAFIA - - - - 126,3233800014 US COMBINADA PÉLVICA - - 1 0,3800 201,08



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versão: III/12

34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERIOR - - 1 1,5680 658,0134010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO,

PUNHO, SACROILÍACAS, COXOFEMORAL, JOELHO, PÉ) (UNILATERAL)- - 1 1,5680 658,01

34010033 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR - (ATÉ 3 SEGMENTOS)

- - 1 1,0450 547,74

34010041 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA (SEGMENTO ADICIONAL) - - 1 0,3450 127,6534010050 TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - - 1 1,0450 84,0334010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS - - 1 1,0450 547,7434010076 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA - - 1 1,0450 698,4534010084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES- - 1 1,0450 568,98

34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS - - 1 1,5680 658,0134010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA - - 1 1,5680 658,0134010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE, FARINGE,

PARATIREOIDE)- - 1 1,5680 658,01

34010122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ)

- - 1 1,5680 658,01

34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX - - 1 1,5680 658,0134010149 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) - - 1 2,6656 1118,6334010157 ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL E

VENOSA- - 1 3,1360 931,89

34010173 ESCANOMETRIA DIGITAL - - 1 0,5000 234,8634010181 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - - 1 0,5000 160,41

34010190 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - - 1 2,5000 510,9134010203 DENTAL (DENTASCAN) - - - 1,0000 323,20



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versão: III/12

35010010 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL - MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR - FÓTONS OU ELÉTRONS) OU MEGAVOLTAGEM (COBALTO)

- - - - 63,02

35010029 BETATERAPIA (POR SESSÃO) - - - - 53,6335010037 RADIOTERAPIA GINECOLÓGICA TEMPORÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE - CÉSIO (POR INSERÇÃO) - - - - 2599,5135010045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO À PARTE) - - - - 53,6335010070 ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM) - - - - 53,6335010088 BLOCO DE COLIMAÇÃO INDIVIDUALIZADO - CERROBEND, CHUMBO OU MULTILEAF (UNITÁRIO) - - - - 307,5835010096 IRRADIAÇÃO DE MEIO CORPO OU CORPO INTEIRO (TBI) (POR DIA DE TRATAMENTO) - - - - 756,2235010100 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO - SIMPLES - - - - 322,7735010118 PLANEJAMENTO TÉCNICO NÃO COMPUTADORIZADO SIMPLES (RADIOTERAPIA, TELETERAPIA,

BRAQUITERAPIA)- - - - 307,58

35010126 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO SIMPLES NÃO TRIDIMENSIONAL - - - - 382,8335010134 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIÁRIO NÃO TRIDIMENSIONAL - - - - 634,3635010142 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO NÃO TRIDIMENSIONAL - - - - 789,3835010150 CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - DOSE ÚNICA (VALOR TOTAL ÚNICO) - - - - 3108,8335010169 CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - DOSE FRACIONADA (POR FRAÇÃO) - - - - 1239,3335010177 IRRADIAÇÃO COM TÉCNICA ROTATÓRIA - (POR REGIÃO E POR DIA DE TRATAMENTO) - - - - 408,0135010185 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL (POR REGIÃO ANATÔMICA) - - - - 2380,5035010193 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA - 1ª APLICAÇÃO - - - - 14492,0935010207 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA (POR APLICAÇÃO SUBSEQUENTE) - - - - 628,0335010215 SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - POR INSERÇÃO - - - - 351,3035010223 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO NÃO COMPUTADORIZADO - - - - 310,4835010231 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO COMPUTADORIZADO SIMPLES (POR INSERÇÃO) (ATÉ 4

FONTES/POSIÇÕES OU CATETERES)- - - - 501,91

35010240 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIÁRIO (POR INSERÇÃO) (5 A 9 FONTES/POSIÇÕES OU CATETERES)

- - - - 634,36



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versão: III/12

35010258 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO (POR INSERÇÃO) (> 9 FONTES/POSIÇÕES OU CATETERES)

- - - - 787,56

35010266 IMOBILIZADOR - CONFECÇÃO DE SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO (CABEÇA, PESCOÇO, MEMBRO) (UNITÁRIO) - - - - 307,58

35010274 IMOBILIZADOR - CONFECÇÃO DE SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO (TÓRAX, ABDOME E PELVE) (UNITÁRIO) - - - - 500,00

35010282 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO - INTERMEDIÁRIA - - - - 380,0035010290 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO - COMPLEXA - - - - 400,0035010304 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL PARA PRÓSTATA, SNC + PULMÃO - - - - 12162,1835020040 IMPLANTE TEMPORÁRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRÍDIO - QUALQUER LOCALIZAÇÃO -

POR REGIÃO ANATÔMICA (POR TRATAMENTO)3 - - - 3938,65

35020059 IMPLANTE TEMPORÁRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRÍDIO - TUMORES GINECOLÓGICOS OU UROLÓGICOS OU PARTES MOLES (POR TRATAMENTO)

3 - - - 3387,24

35020067 IMPLANTE COM IODO 125 OU OURO 198 - QUALQUER LOCALIZAÇÃO - POR REGIÃO ANATÔMICA (POR TRATAMENTO)

3 - - - 3938,65

35020075 IMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA RADIOATIVA (POR TRATAMENTO) 3 - - - 3108,8335020083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (POR INSERÇÃO) 3 - - - 4091,8535020105 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA - NÍVEL I, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO 3 - - - 18309,0035020113 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA - NÍVEL II, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS 4 - - - 21445,7135020121 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA - NÍVEL III, TRÊS LESÕES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENTROS 5 - - - 24848,1435020130 MOLDAGEM/IMPLANTE COM CÉSIO - OUTRAS LOCALIZAÇÕES (POR TRATAMENTO) 3 - - - 2474,4935020148 BRAQUITERAPIA PERMANENTE DE PRÓSTATA COM FONTES RADIOATIVAS EM PROCEDIMENTO ÚNICO -

VALOR INCLUI HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTES A: ESTUDO DE VOLUME, PRÉ-PLANEJAMENTO, SIMULAÇÃO, INSERÇÃO INTERSTICIAL DAS FONTES RADIOATIVAS, AVALIAÇÃO DOSIMÉTRICA PÓS-IMPLANTE - CUIDADOS CLÍNICOS

5 - - - 18600,85

36010138 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL - - 1 2,8224 945,68



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versão: III/12

36010146 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL - - 1 2,8224 971,5336010154 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO - - 1 2,8224 971,5336010189 ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL E VENOSA - - 1 2,8224 1184,43

36010200 RM DE CRÂNIO - - 1 2,8224 1184,4336010219 RM DE COLUNA CERVICAL - - 1 2,8224 1184,4336010227 RM DE COLUNA TORÁCICA - - 1 2,8224 1184,4336010235 RM DE COLUNA LOMBOSSACRA - - 1 2,8224 1184,4336010243 RM DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) - - 1 2,8224 1184,4336010251 RM DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA

CERVICAL OU LOMBAR)- - 1 2,8224 1184,43

36010260 RM DE TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) - - 1 2,8224 1184,4336010278 RM DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICA E FUNCIONAL - - 1 2,8224 1184,4336010286 RM DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRARRENAIS, RETROPERITÔNIO) - - 1 2,8224 1184,4336010294 RM DE BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) - - 1 2,8224 1184,4336010308 RM DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) - - 1 2,8224 1184,4336010332 RM DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES) - - 1 2,8224 1184,4336010367 RM DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES) - - 1 2,8224 1184,4336010375 RM DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) - - 1 4,0000 975,8136010383 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM - - 1 1,0000 411,4936010391 ESPECTROSCOPIA POR RM - - 1 1,0000 411,4936010405 RM DE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE , ÓRBITA BILATERAL E OSSO TEMPORAL BILATERAL) - - 1 4,0000 975,8136010413 RM DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICA E FUNCIONAL + PERFUSÃO + STRESS - - 1 5,0000 1399,3236010421 RM DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICA E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA - - 1 5,0000 1522,8036010430 RM DE MAMA (UNILATERAL) - - 1 4,0000 975,8136010448 RM DE PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) - - 1 4,0000 1184,43



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versão: III/12

36010456 RM ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - - 1 4,0000 975,8136010464 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA - - 1 4,0000 1029,2736010472 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL - - 1 4,0000 1029,2736010480 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) - - 1 4,0000 975,8136010499 RM ENDOCAVITÁRIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) - - 1 4,0000 704,9636010502 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - - 1 0,5000 311,7136010510 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO - - 1 4,0000 1029,2736010529 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - - - - 704,9636010537 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) - - 1 2,8224 971,5336010545 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS - - 1 2,8224 945,6837010000 TAXA DE EQUIPAMENTO DE VÍDEO PARA DIAGNÓSTICO - - - - 466,7637010018 TAXA DE EQUIPAMENTO DE VÍDEO PARA CIRÚRGIA - - - - 466,7637010026 TAXA DE EQUIPAMENTO DE LASER - - - - 272,2937010042 TAXA DE EQUIPAMENTO DE VÍDEO PARA ARTROSCOPIA - - - - 466,7639010015 INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) - - - - 31,5139010023 INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) - - - - 63,0239010031 PLETISMOGRAFIA VENOSA OU ARTERIAL (POR LATERALIDADE OU SEGMENTO) - - - - 78,7839010040 OSCILOMETRIA (POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO) - - - - 31,5139010058 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS INFERIORES - - - - 94,5439010066 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS SUPERIORES - - - - 63,0239010074 PROPEDÊUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL - - - - 94,5439010082 TESTE DE EREÇÃO PENIANA FÁRMACO-INDUZIDO - - - - 63,0239010090 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE: PESCOÇO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR

TERRITÓRIO PENIANO)- - - - 39,38

39010104 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) - - - - 236,32



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versão: III/12

39010112 INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)

- - - - 200,00

39010120 ESTESIOMETRIA - - - - 20,1239020010 ESCLEROTERAPIA - POR SESSÃO (MEDICAÇÃO/MATERIAL INCLUÍDOS) - - - - 33,3239020029 INJEÇÃO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - HONORÁRIO MÉDICO - - - - 31,5139020037 BOTA DE UNNA - HONORÁRIO MÉDICO - - - - 63,0239020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES - HONORÁRIO MÉDICO 1 - - - 63,0239020053 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - - - - 256,9839020070 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15) - - - - 70,8939020088 LIMPEZA DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA QUIMIOTERAPIA (PORTOCATH

OU OUTROS)- - - - 31,51

39020096 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA QUIMIOTERAPIA (PORTOCATH OU OUTROS)

2 1 - - 352,90

39030016 DISSECÇÃO DE VEIA OU COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO - 1 - - 132,3439030024 INTERRUPÇÃO DO FLUXO VENOSO PARCIAL OU TOTAL 2 1 - - 447,1839030032 HIPERTENSÃO PORTA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TIPO) 6 3 - - 1729,2339030040 RESTAURAÇÃO DO FLUXO VENOSO POR DERIVAÇÃO (OU QUALQUER TIPO) 5 2 - - 1729,2339030059 TROMBECTOMIA VENOSA 4 2 - - 1729,2339030067 VARIZES COM OU SEM SÍNDROME PÓS-FLEBÍTICA - CADA MEMBRO 3 1 - - 397,0139030075 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR 4 1 - - 846,9639030083 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA DE VEIA CAVA INFERIOR 4 2 - - 838,1539030091 PUNÇÃO DE VEIA CENTRAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO - - - - 173,1139030105 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA)

UNILATERAL 3 1 - - 749,93

39030113 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA) BILATERAL

5 2 - - 1235,16



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39030121 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA DE LINTON 3 1 - - 485,2339030148 VARIZES ESOFÁGICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 3 - - 1058,7139030156 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (SEM SAFENECTOMIA) UNILATERAL 2 1 - - 441,1239030172 SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO UNILATERAL 3 1 - - 485,2339030199 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 5 1 - - 1235,1639030202 CATETERISMO UMBILICAL - 1 - - 132,3439040119 CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA (OUTROS ANEURISMAS) 4 1 - - 1579,2539040208 TUMOR CAROTÍDEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1491,0039040216 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 1729,2339040224 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 3 2 - - 846,9639040232 PONTES TRANSCERVICAIS (QUALQUER TIPO) 3 2 - - 1491,0039040240 REVASCULARIZAÇÃO (PONTE) TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS 6 3 - - 1967,4339040259 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - QUALQUER TIPO 6 2 - - 1491,0039040267 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL PARA PAM 1 - - - 132,3439040275 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA 5 3 - - 1341,0339040283 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR OU INFERIOR 6 3 - - 1896,8439040291 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA PENIANA 2 3 - - 1055,6839040305 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA RENAL UNILATERAL 6 3 - - 1729,2339040313 REVASCULARIZAÇÃO DO TRONCO CELÍACO 6 3 - - 1896,8439040321 ANGIOPLASTIA OU DILATAÇÃO TRANSOPERATÓRIA 4 1 - - 838,1539040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 5 2 - - 838,1539040348 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 6 3 - - 1411,6139040356 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL (C/S REMENDO) 5 2 - - 970,4939040364 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL UNILATERAL 5 2 - - 1235,1639040372 REVASCULARIZAÇÃO (OU PONTE) AORTO-BIFEMORAL 6 3 - - 1896,8439040380 REVASCULARIZAÇÃO (OU PONTE) AORTO-ILÍACA UNILATERAL 5 2 - - 1155,75



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versão: III/12

39040399 PONTE AXILOFEMORAL 5 2 - - 1155,7539040402 PONTE AXILOBIFEMORAL 6 3 - - 1155,7539040410 PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA 4 2 - - 1155,7539040429 PONTE FEMOROPOPLÍTEA 5 2 - - 1155,7539040437 REVASCULARIZAÇÃO (PONTE) DISTAL 5 2 - - 1729,2339040445 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU PONTE AÓRTICA 7 3 - - 1896,8439040453 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL 7 3 - - 1729,2339040461 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, AXILAR, ILÍACA, FEMORAL, POPLÍTEA 5 2 - - 1579,2539040470 ANEURISMA DE AORTA TORACOABDOMINAL E/OU ABDOMINAL SUPRARRENAL 7 4 - - 2205,6539040488 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS (ESPLÊNICA, RENAL, HEPÁTICA) 6 3 - - 1411,6139040500 RETIRADA DE PRÓTESE INTRAVASCULAR 6 2 - - 1579,2539040518 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-BIILÍACA 6 3 - - 1729,2339040534 REVASCULARIZAÇÃO DE ARTÉRIA CEREBRAL 5 2 - - 1058,7139040550 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE PRÓTESE INTRAVASCULAR 3 1 - - 708,4239040569 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA (POR ARTÉRIA) 4 1 - - 1146,9439040577 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 7 2 - - 3859,8739040585 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 6 2 - - 1781,2539040593 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VERTEBROBASILAR 5 3 - - 1579,2539050025 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 4 1 - - 1155,7539050033 LINFANGIOPLASTIA 4 2 - - 1155,7539050041 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 4 1 - - 1155,7539050050 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 5 2 - - 1579,2539050068 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 4 2 - - 811,6839050076 TRATAMENTO DA LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL 4 1 - - 573,4639050084 DOENÇA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,9639050092 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR - - - - 35,28



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versão: III/12

39050106 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 4 1 - - 500,0039060020 NEUROTRIPSIA - CADA EXTREMIDADE 2 1 - - 352,9039060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR - CADA LADO 3 1 - - 441,1239060047 SIMPATECTOMIA CERVICOTORÁCICA - CADA LADO (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 - - 617,5739060055 SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO CIRÚRGICO - CADA LADO 5 1 - - 1049,8839060071 DESCOMPRESSÃO CERVICOBRAQUIAL - CADA LADO (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 882,2739070026 ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE 3 1 - - 529,3539070034 FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE 3 1 - - 441,1239070042 HEMANGIOMA, LINFANGIOMA, NEVUS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATÉ 5 LESÕES 2 1 - - 220,5639070050 ÚLCERA OU NECROSE - DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO (CADA EXTREMIDADE) 2 1 - - 220,5639070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1155,7539080013 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA, ÍLIO-ILÍACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 7 3 - - 2205,6539080021 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1579,2539080030 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 7 3 - - 2205,6539080048 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7539080056 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL 7 3 - - 2205,6539080064 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE FLUXO 6 2 - - 1279,2739080072 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR 4 2 - - 811,6839080080 FÍSTULA OU MÁ-FORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - EMBOLIZAÇÃO 6 2 - - 1279,2739090019 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 2 1 - - 352,9039090027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA COM ENXERTO 4 2 - - 899,9139090035 COLOCAÇÃO DE SHUNT TEMPORÁRIO 1 1 - - 264,6739090043 COLOCAÇÃO DE SHUNT DEFINITIVO 3 2 - - 705,8239090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO - - - - 132,3439090060 RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAÇÃO DE FAV 3 2 - - 705,8239100014 ANEURISMA ROTO COM DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO) 7 3 - - 2205,65



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versão: III/12

39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 4 1 - - 1155,7539100030 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 6 2 - - 1729,2339100049 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CERVICOTORÁCICAS 5 2 - - 1896,8439100057 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL 4 2 - - 1155,7539100065 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 7 3 - - 2205,6539100073 TRANSPLANTE RENAL - ANASTOMOSES VASCULARES NO RECEPTOR 6 3 - - 1588,0639100081 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS 5 3 - - 1155,7539100090 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 7 3 - - 1729,2339110010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE PODODÁCTILOS 1 1 - - 256,9839110028 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ 2 1 - - 590,3539110036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA PERNA 3 2 - - 661,6839110044 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA 3 2 - - 666,7539110052 DESARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 4 2 - - 1058,7139110060 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE QUIRODÁCTILOS 1 1 - - 220,5639110079 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE MÃO 2 1 - - 308,7839110087 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE ANTEBRAÇO 2 2 - - 666,7539110095 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE BRAÇO 3 2 - - 638,9739110109 DESARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL 3 2 - - 757,0439900002 OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA - - - - 330,7340010015 COMISSUROTOMIA VALVAR SEM CEC 6 2 - - 2849,6940010023 COMISSUROTOMIA VALVAR COM CEC 6 3 - - 3462,8640010031 TROCA VALVAR ÚNICA OU VALVOPLASTIA OU AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 7 3 - - 3132,0140010040 TROCA VALVAR MÚLTIPLA 8 3 - - 3859,8740020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRÍCULO ESQUERDO 6 3 - - 3462,8640020029 PONTE DE SAFENA AORTO-CORONÁRIA, ANASTOMOSE MAMÁRIA-CORONÁRIA 6 3 - - 1323,3940020037 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CEC 7 3 - - 3859,87



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versão: III/12

40020045 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO SEM CEC 7 2 - - 3462,8640020053 VENTRICULECTOMIA PARCIAL 7 3 - - 3462,8640030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 6 2 - - 1341,0340030024 COARTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 1491,0040030032 CIRURGIA PALIATIVA (ANASTOMOSE SISTÊMICA, BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR, AMPLIAÇÃO) 6 2 - - 1491,00

40030040 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) COM CEC 6 3 - - 1764,5140030059 CIRURGIA EM CRIANÇA DE BAIXO PESO COM CEC (10KG) 6 3 - - 2205,6540030067 VALVOTOMIA SEM CEC 5 2 - - 1896,8440030075 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS E BANDAS) 6 2 - - 1729,2340030083 TRANSPOSIÇÕES (VASOS E CÂMARAS) 6 2 - - 4190,7240030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) OU

DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL6 2 - - 3859,87

40030105 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) 7 3 - - 3132,0140030113 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 6 2 - - 1310,7940040011 ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 7 3 - - 3462,8640040020 ANEURISMA TORACOABDOMINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 7 3 - - 2378,0140040038 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO) - EXPLORAÇÃO 5 2 - - 1341,0340040046 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 - - 838,1540040054 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 4 2 - - 705,8240040062 PERICARDIOCENTESE OU PERICARDIOTOMIA 2 1 - - 352,9040040070 PERICARDIECTOMIA 4 2 - - 1146,9440040089 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 8 3 - - 3859,8740040097 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 4 1 - - 811,6840040143 INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA 3 1 - - 705,8240040160 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 5 2 - - 1341,03



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versão: III/12

40040178 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) 8 3 - - 2117,4340040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 6 1 - - 2849,6940050017 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 3 1 - - 705,8240050025 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 3 1 - - 705,8240050033 TROCA DE GERADOR 3 1 - - 705,8240050041 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR 3 1 - - 1157,2940050092 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DE GERADOR) 1 1 - - 811,6840050106 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO 3 1 - - 441,1240050122 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) 3 1 - - 800,0040050130 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM

AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA3 1 - - 540,98

40060012 PERFUSIONISTA - - - - 705,8240070034 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM OU SEM OXIMETRIA 2 1 - - 375,0740070042 CINEANGIOCARDIOGRAFIA 3 1 - - 529,3540070050 CINEANGIOCARDIOGRAFIA COM RASHKIND 3 1 - - 705,8240070069 CINECORONARIOGRAFIA 3 1 - - 617,5740070077 CINECORONARIOGRAFIA COM AORTOGRAFIA COMPLETA 4 1 - - 705,8240070085 CINECORONARIOGRAFIA COM CAROTIDOANGIOGRAFIA BILATERAL 4 1 - - 705,8240070093 CORONARIOGRAFIA COM ANGIOPLASTIA (POR VASO) 3 2 - - 1146,9440070107 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO (FUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUÇÃO) 3 1 - - 264,6740070115 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO (FUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUÇÃO) COM PROVAS

FARMACOLÓGICAS/ELÉTRICAS3 1 - - 393,82

40070123 CATETERISMO DIR + ESQ + CINEANGIOCARDIOGRAFIA 4 1 - - 794,0440070131 CATETERISMO DIREITO + ESQUERDO + CINECORONARIOGRAFIA + CINEANGIOCARDIOGRAFIA 4 1 - - 882,2740070140 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM CATETER (PULMONAR, AÓRTICA, MITRAL) 4 1 - - 2150,82



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versão: III/12

40070158 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO) 5 1 - - 1491,00

40070166 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 - - 705,8240070174 IMPLANTE DE CATETER DE SWAN-GANZ - - - - 132,3440070182 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL 6 2 - - 900,0040070190 INSTALAÇÃO DO CIRCUITO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL OU EM CRIANÇA DE

BAIXO PESO6 2 - - 750,00

40070212 ATERECTOMIA CORONARIANA TRANSLUMINAL (QUALQUER TÉCNICA) 3 2 - - 1323,3940070220 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA,

COM OU SEM PROVAS3 1 - - 838,15

40070239 ABLAÇÃO DE FOCOS ECTÓPICOS (ARRITMIAS) POR RADIOFREQUÊNCIA OU CIRURGIA 5 2 - - 1323,3940070247 EQUIPE DE STAND BY - 2 - - 661,6840070255 INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA

PROLONGADA (TORACOTOMIA)5 2 - - 1025,20

40070263 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO

4 1 - - 746,93

40070271 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR 4 1 - - 292,9140070280 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS 5 1 - - 622,4440080064 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM TESTES DE SOBRECARGA 4 1 - - 882,2740080102 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS POR TÉCNICA TRANSEPTAL 4 1 - - 882,2740080293 ESTUDO DO METABOLISMO DO MIOCÁRDIO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO 3 - - - 705,8240080439 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 2 1 - - 800,0040090019 EMBOLOTERAPIA 5 1 - - 1113,0740090051 ATERECTOMIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 3 2 - - 1323,3940090124 ANGIOPLASTIA DA AORTA E RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) OU CONEXÕES

SISTÊMICO-PULMONARES5 1 - - 1152,83



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versão: III/12

40090175 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ÓRTESE INTRAVASCULAR 5 1 - - 1152,8340090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETERISMO 4 1 - - 705,8240090280 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA, PULMONAR OU RAMOS, COM OU SEM

ANGIOPLASTIA5 2 - - 1491,00

40090299 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE SHUNTS INTRACARDÍACOS 5 2 - - 1729,2340090302 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 5 2 - - 1341,0340090310 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 3 1 - - 749,9340090329 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 4 2 - - 899,9141010019 LÁBIO - BIÓPSIA - - - - 92,6341010027 EXCISÃO EM CUNHA - LÁBIO - 1 - - 220,5641010035 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHO - LÁBIO 3 2 - - 749,9341010043 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO - LÁBIO 3 2 - - 617,5741010051 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - LÁBIO 5 3 - - 1341,0341010060 LÁBIO - EXCISÃO COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS 4 3 - - 1058,7141020014 BOCA - BIÓPSIA - - - - 92,6341020022 BOCA - EXCISÃO DE TUMORES COM SUTURA 1 1 - - 447,1841020030 BOCA - EXCISÃO DE TUMORES MALIGNOS 2 1 - - 441,1241020049 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS (MUCOSA OU PELE) 4 2 - - 846,96

41020057 OPERAÇÃO DE PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL 5 3 - - 1058,7141020073 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,7141020090 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO

DE PELE6 3 - - 1411,61

41020111 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS

6 4 - - 2205,65

41030010 LÍNGUA - BIÓPSIA 1 - - - 57,16



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versão: III/12

41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 3 1 - - 441,1241030036 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA 4 1 - - 794,0441030044 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,71

41030060 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA, ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO DE PELE

6 3 - - 1588,06

41030079 GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS

6 4 - - 2205,65

41040015 GLÂNDULA SALIVAR - BIÓPSIA - - - - 194,0941040023 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 3 2 - - 617,5741040031 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 3 2 - - 749,9341040040 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 5 3 - - 1058,7141040058 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO (ENXERTO) DO NERVO FACIAL 6 3 - - 1588,0641040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL 5 2 - - 794,0441040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DE PELE, CARTILAGEM E RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS 6 3 - - 1235,16

41040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA 5 2 - - 882,2741040090 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 2 - - 1058,7141040104 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PEQUENAS GLÂNDULAS 3 2 - - 529,3541040112 RESSECÇÃO DE GLÂNDULAS SALIVARES E RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO OU RETALHO 3 2 - - 617,5741040120 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 3 1 - - 194,0941050010 BIÓPSIA DE CAVUM E OROFARINGE 2 - - - 224,8841050029 BIÓPSIA DA HIPOFARINGE - - - - 102,2141050037 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL 6 2 - - 749,9341050045 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM RECONSTRUÇÃO (RETALHO OU ENXERTO) 5 2 - - 1058,7141050053 RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR 5 2 - - 1155,75



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versão: III/12

41050061 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE - FARINGOTOMIA (BASE DA LÍNGUA OU POSTERIOR) 5 2 - - 1058,7141050070 FARINGOLARINGECTOMIA 5 2 - - 1491,0041050088 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1341,0341050100 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL, RECONSTRUÇÃO DA HIPOFARINGE E DO

ESÔFAGO7 4 - - 2205,65

41050118 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA 7 4 - - 2117,4341050126 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 6 3 - - 1155,7541050134 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 5 3 - - 1491,0041050142 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA 5 - - - 379,3741060016 LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA 5 2 - - 682,6541060024 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 5 2 - - 1155,7541060032 LARINGECTOMIA TOTAL 5 2 - - 1491,0041060040 LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO 5 2 - - 1058,7141060059 LARINGECTOMIA TOTAL OU PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 2 - - 1155,7541060075 LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL SUPRAGLÓTICA 5 2 - - 882,2741060083 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRAGLÓTICA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,7141060105 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 4 2 - - 573,4641070011 PÁLPEBRA - BIÓPSIA - - - - 88,2241070020 RESSECÇÃO DE TUMORES DA PÁLPEBRA COM RECONSTRUÇÃO PARCIAL 3 2 - - 441,1241070038 RESSECÇÃO DE TUMORES DA PÁLPEBRA COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 4 2 - - 794,0441070046 RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA COM OU SEM MICROCIRURGIA 7 2 - - 1032,8641070054 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 2 - - 882,2741070062 RESSECÇÃO DE TUMOR EM ÓRBITA FECHADA 5 3 - - 1146,9441070070 EXENTERAÇÃO E PAROTIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 3 - - 1235,1641070089 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA E RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO OU RETALHO 5 3 - - 1588,0641080017 PIRÂMIDE NASAL - BIÓPSIA - - - - 70,58



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versão: III/12

41080025 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 2 2 - - 617,5741080033 NARIZ - EXÉRESE DE TUMOR DE PELE (GRUPO ATÉ 5 LESÕES) 1 - - - 176,4541080041 NARIZ - EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 3 2 - - 617,5741080050 NARIZ - EXÉRESE DE TUMOR (PELE E CARTILAGEM) E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO 3 2 - - 617,5741080068 EXÉRESE DE TUMOR NASAL COM RECONSTRUÇÃO TOTAL (RETALHO COMBINADO) 4 2 - - 882,2741090012 PAVILHÃO AURICULAR - BIÓPSIA - - - - 194,0941090020 PAVILHÃO AURICULAR - EXÉRESE DE TUMOR 2 1 - - 220,5641090039 PAVILHÃO AURICULAR - EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE ENXERTO LIVRE 3 2 - - 617,5741090047 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUÇÃO 7 3 - - 1764,5141090055 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA - PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO

FACIAL)7 4 - - 1729,23

41100018 SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA (QUALQUER VIA) - - - - 88,2241100026 RESSECÇÃO DO MESO E INFRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR 3 2 - - 846,9641100034 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR, INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 3 - - 1235,1641100042 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 6 3 - - 1235,1641110013 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 - - 264,6741110021 RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) (OSTEOMA/ODONTOMA > 5MM) 4 2 - - 1049,88

41110030 RESSECÇÃO PARCIAL COM ENXERTO ÓSSEO (MANDÍBULA) 4 2 - - 794,0441110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 4 2 - - 1049,8841110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE 5 2 - - 882,2741110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO ÓSSEO 5 3 - - 1058,7141110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO COM RETALHO OSTEOMIOCUTÂNEO 5 3 - - 1411,6141110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA 6 3 - - 1588,0641120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 1 1 - - 194,0941120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 2 1 - - 441,12



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versão: III/12

41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL 3 2 - - 749,9341120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL 4 2 - - 961,6641120078 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 5 3 - - 1155,7541120086 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 4 2 - - 749,9341120094 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 2 2 - - 441,1241130014 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA BRANQUIAL 3 2 - - 617,5741130022 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA TIREOGLOSSO 3 2 - - 485,2341130030 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL 3 2 - - 441,1241130049 RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO 5 3 - - 1491,0041130057 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 617,5741130065 ESCALENOTOMIA 3 1 - - 352,9041130073 LIGADURA DE CARÓTIDA 3 2 - - 617,5741130081 TRAQUEOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 2 1 - - 352,9041130090 ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA 3 1 - - 220,5641130103 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 5 1 - - 326,4242010012 EXAMES BACTERIOSCÓPICOS DE LESÃO CUTÂNEA, MUCO OU LINFA - - - - 15,7642010020 EXAME CITOLÓGICO DE LESÃO CUTÂNEA - - - - 15,7642010039 EXAME MICOLÓGICO DIRETO - - - - 15,7642010047 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA - - - - 23,6242010055 INTRADERMO REAÇÃO - POR UNIDADE - - - - 14,1842010071 TRICOGRAMA - - - - 40,9642010080 COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA - - - - 7,3242020018 ABRASÃO QUÍMICA - - - - 291,4542020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSÃO - - - - 15,7642020034 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO - - - - 55,1342020042 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTO - POR LESÃO - - - - 78,78



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versão: III/12

42020069 CRIOTERAPIA - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES - POR SESSÃO - - - - 135,8942020085 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA - POR SESSÃO - - - - 135,8942020093 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSÃO - - - - 47,2742020107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA - POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES - - - - 94,5442020140 FOTOTERAPIA COM UVA - POR SESSÃO - - - - 42,5342030013 ABRASÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 220,5642030021 BIÓPSIA DE PELE OU MUCOSA COM PUNCH - - - - 61,7542030030 BIÓPSIA INCISIONAL 1 - - - 88,2242030048 CIRURGIA DO ACNE (INCISÃO E ESVAZIAMENTO DE LESÕES ACNEICAS) - - - - 52,9442030056 CURETAGEM DE LESÕES DE PELE - POR GRUPO DE ATÉ 15 LESÕES - - - - 70,5842030064 DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERAÇÃO - - - - 132,3442030072 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS (COM OU SEM CURETAGEM) OU

ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSA - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES- - - - 152,19

42030080 EXCISÃO E SUTURA DE LESÕES COM ROTAÇÃO DE RETALHOS - 1 - - 352,9042030102 EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS - ATÉ 5 LESÕES - 1 - - 220,5642030110 EXCISÃO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA POR DOBRA UNGUEAL - - - - 132,3442030129 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z OU W - 1 - - 352,9042030137 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - PELE OU MUCOSA - ATÉ 5 LESÕES - - - - 132,3442030145 EXÉRESE DE CALO - - - - 88,2242030153 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO - - - - 132,3442030161 EXÉRESE DE LIPOMA - - - - 132,3442030170 EXÉRESE DE UNHA - - - - 88,2242030188 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIA OU DERMATITE PAPULOSA - ATÉ 15 LESÕES - - - - 88,2242030196 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, FLEIMÃO, HEMATOMA OU PANARÍCIO - - - - 92,6342030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO - - - - 110,2942030218 RETIRADA DE LESÃO POR SHAVING - GRUPO DE 5 LESÕES - - - - 110,29



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versão: III/12

42030226 TRATAMENTO DE MIÍASE FURUNCULOIDE - POR LESÃO - - - - 110,2942030234 BIÓPSIA DE UNHA - - - - 92,6342030242 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 3 - - - 379,3742030250 CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS 3 - - - 405,8442030269 LASER CIRURGIA (POR SESSÃO) 2 - - - 291,1443010016 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO/HÉRNIA DE HIATO OU REINTERVENÇÃO

SOBRE A TRANSIÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) - VIA ABDOMINAL5 2 - - 882,27

43010024 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO/HÉRNIA DE HIATO OU REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) - VIA TORÁCICA

5 2 - - 1102,83

43010032 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO 4 1 - - 720,9843010040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO TORÁCICO 4 2 - - 838,1543010059 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA SEM TORACOTOMIA 5 2 - - 1146,9443010067 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA COM TORACOTOMIA 5 2 - - 1279,2743010075 ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA 7 2 - - 1341,0343010083 ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA 7 2 - - 1541,0343010091 ESOFAGOSTOMIA 4 1 - - 648,0843010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 4 2 - - 720,9843010113 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 4 2 - - 838,1543010121 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 5 2 - - 1197,6643010148 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLÁSTICA PARA

NEOESÔFAGO7 2 - - 2117,43

43010156 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA (AUTOTRANSPLANTE)

7 3 - - 2117,43

43010164 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA (AUTOTRANSPLANTE)

7 3 - - 1764,51

43010172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 5 2 - - 970,49



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versão: III/12

43010180 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 3 1 - - 846,9643010199 DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 1073,1443010210 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 5 2 - - 2593,8343010229 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 5 2 - - 2117,4343010237 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO SEM RESSECÇÃO (OU CONSERVADOR) 5 2 - - 1049,8843020011 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 1049,8843020020 DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 2 - - 1341,0343020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 3 1 - - 485,2343020046 GASTRORRAFIA 3 1 - - 441,1243020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE (CORPO ESTRANHO OU LESÃO ISOLADA) 3 1 - - 485,2343020062 GASTROSTOMIA 3 1 - - 485,2343020070 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 5 2 - - 961,6643020089 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 4 2 - - 961,6643020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 5 2 - - 1341,0343020100 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 6 2 - - 1341,0343020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL COM OU SEM LINFADENECTOMIA 6 2 - - 1146,9443020127 GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA, PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA C/S

TORACOTOMIA6 2 - - 1323,39

43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 3 1 - - 749,9343020143 PILOROPLASTIA 3 1 - - 749,9343020151 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 3 2 - - 846,9643020160 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA - QUALQUER TÉCNICA 4 2 - - 846,9643020178 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 5 2 - - 1155,7543020186 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL C/S TORACOTOMIA 6 2 - - 1341,0343020216 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA GASTROINTESTINAL) 7 2 - - 1491,0043020240 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA 5 2 - - 899,91



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versão: III/12

43030017 APENDICECTOMIA NÃO COMPLICADA 3 1 - - 811,6843030025 APENDICECTOMIA COMPLICADA 3 1 - - 811,6843030033 AMPUTAÇÃO ABDOMINOPERINEAL DO RETO 6 2 - - 1491,0043030041 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 3 2 - - 838,1543030050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 5 2 - - 1155,7543030068 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 6 2 - - 1341,0343030076 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 6 2 - - 1491,0043030084 COLOSTOMIA 3 1 - - 811,6843030092 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 3 1 - - 811,6843030106 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 2 - - - 265,4043030114 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 - - 811,6843030122 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 - - 811,6843030130 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 - - 811,6843030149 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 5 2 - - 1235,1643030157 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL 6 3 - - 1588,0643030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 1 - - 811,6843030173 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL - - - - 176,4543030181 ILEOSTOMIA 3 1 - - 811,6843030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 846,9643030203 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,6843030211 JEJUNOSTOMIA 3 1 - - 811,6843030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 6 2 - - 1967,4343030238 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 2 - - - 114,7043030246 ENTERECTOMIA (RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO) 4 1 - - 811,6843030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 2 - - 1491,0043030262 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 4 2 - - 702,99



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43030270 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL (SACROPROMONTOFIXAÇÃO) 3 1 - - 811,6843030289 TUMOR ANORRETAL - EXCISÃO LOCAL 1 1 - - 441,1243030297 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 4 2 - - 314,8843030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 1491,0043030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 6 2 - - 1049,8843030327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 6 2 - - 1729,2343030335 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1579,2543040012 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 2 - - - 194,0943040020 ABSCESSO ISQUIORRETAL - DRENAGEM 2 - - - 291,1443040039 CERCLAGEM ANAL 3 - - - 220,5643040047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 2 - - - 194,0943040055 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO 2 - - - 92,6343040063 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 - - 441,1243040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 2 1 - - 573,4643040080 FÍSTULA RETOVAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 811,6843040098 FISSURECTOMIA (COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA) OU ESFINCTEROTOMIA 1 1 - - 220,5643040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 2 1 - - 441,1243040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 2 1 - - 441,1243040128 HEMORROIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) - - - - 92,6343040136 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) - - - - 92,6343040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 3 1 - - 441,1243040152 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL 2 1 - - 441,1243040160 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 2 - - - 158,8143040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 260,5143040187 RECONSTITUIÇÃO DO ESFÍNCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR 5 2 - - 1491,0043040195 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 2 - - - 132,34



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versão: III/12

43040209 RESSECÇÃO DE PLICOMA ANAL 1 - - - 132,3443040217 HEMORROIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSÃO) - - - - 92,6343040225 CRIPTECTOMIA 1 - - - 76,8943040233 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 1 1 - - 622,4443040241 PAPILECTOMIA 1 - - - 76,8943040250 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL 6 2 - - 1237,5643040268 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE 2 1 - - 475,9943050018 ABSCESSO OU CISTO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA 3 1 - - 617,5743050026 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO 3 1 - - 485,2343050034 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 3 - - - 220,5643050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 4 2 - - 617,5743050050 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 4 2 - - 899,9143050069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 4 2 - - 846,9643050077 HEPATORRAFIA 4 1 - - 617,5743050085 LOBECTOMIA HEPÁTICA 6 3 - - 1588,0643050093 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICA 4 2 - - 846,9643050107 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 5 2 - - 1491,0043050115 TRISEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 6 3 - - 2117,4343050123 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 5 2 - - 1235,1643050131 COLECISTOSTOMIA 3 1 - - 749,9343050140 COLÉDOCO OU HEPATICOJEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 961,6643050158 COLEDOCODUODENOSTOMIA 5 2 - - 961,6643050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA 5 2 - - 846,9643050174 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1155,7543050182 COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA 5 2 - - 961,6643050204 PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 1049,88



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versão: III/12

43050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 6 2 - - 1729,2343050239 COLEDOSCOPIA INTRAOPERATÓRIA 4 - - - 220,5643050247 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) 8 3 - - 4631,8443050255 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 5 3 - - 1058,7143050263 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 6 3 - - 1967,4343050280 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 6 2 - - 1341,0343050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 6 2 - - 1729,2343050301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 6 2 - - 1235,1643050328 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 5 2 - - 846,9643050336 BIÓPSIA HEPÁTICA CIRÚRGICA 3 1 - - 441,1243050344 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 6 2 - - 961,6643050352 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO 3 - - - 393,8243050360 RADIOABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO 3 - - - 749,9343050379 RESSECÇÃO DE CISTO DE COLÉDOCO 5 1 - - 961,6643050387 TERMOABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO 3 - - - 220,5643050395 TRANSPLANTE HEPÁTICO (DOADOR) 8 3 - - 3607,4143060013 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 3 2 - - 749,9343060021 PANCREATODUODENECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA 7 2 - - 1967,4343060030 PANCREATOENTEROSTOMIA 4 2 - - 961,6643060048 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 1729,2343060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 5 2 - - 1341,0343060064 PANCREATORRAFIA 4 2 - - 811,6843060080 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 5 1 - - 961,6643060099 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 3 1 - - 485,2343060102 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 5 1 - - 811,6843060110 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO 5 1 - - 1279,27



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versão: III/12

43070019 BIÓPSIA ESPLÊNICA (QUALQUER VIA) 2 - - - 326,4243070027 ESPLENORRAFIA 4 1 - - 617,5743070035 ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 4 1 - - 848,2843080014 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - - - - 194,0943080022 CISTO SACRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 352,9043080030 DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,3743080049 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL (ESTRAGULADA) 4 1 - - 811,6843080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL (ENCARCERADA) 3 1 - - 749,9343080065 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL 3 1 - - 811,6843080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA POR VIA TORÁCICA 6 2 - - 1967,4343080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA POR VIA ABDOMINAL 3 2 - - 617,5743080103 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 2 1 - - 485,2343080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 3 1 - - 573,4643080120 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL 2 1 - - 441,1243080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 3 1 - - 485,2343080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 3 1 - - 749,9343080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 1 - - 485,2343080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA 4 1 - - 573,4643080189 LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO 4 1 - - 617,5743080197 LAPAROTOMIA PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO 4 1 - - 573,4643080200 PARACENTESE ABDOMINAL 1 - - - 220,5643080219 PNEUMOPERITÔNIO (POR SESSÃO) - - - - 176,4543080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO 3 1 - - 485,2343080235 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 2 1 - - 485,2343080243 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 2 1 - - 441,1243080251 RESSECÇÃO DE FÍSTULA OU CISTO OU RESTO DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO 2 1 - - 485,23



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versão: III/12

43080294 EPIPLOPLASTIA 3 1 - - 441,1243080308 LAVAGEM PERITONEAL 2 1 - - 352,9043080316 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1579,2543080324 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 6 2 - - 1235,1643080332 OMENTECTOMIA 3 2 - - 749,9343080340 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA 4 1 - - 702,9944010010 BIÓPSIA DE PARATIREOIDE 1 1 - - 573,4644010028 RESSECÇÃO DE ADENOMA DE PARATIREOIDE 3 2 - - 705,8244010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 4 2 - - 794,0444010044 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA (ESTERNOTOMIA) 5 3 - - 1341,0344010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,7144010079 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREOIDES 4 2 - - 970,4944010087 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 4 2 - - 529,3544020015 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 5 3 - - 1332,9144030010 BIÓPSIA DO TIMO 2 1 - - 264,6744030029 TIMECTOMIA 5 2 - - 973,5544040016 BIÓPSIA DE TIREOIDE - 1 - - 176,4544040024 BÓCIO INTRATORÁCICO MERGULHANTE - EXTIRPAÇÃO POR VIA TRANSESTERNAL 5 3 - - 1341,0344040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 3 2 - - 749,9344040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 5 3 - - 961,6644040067 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 5 3 - - 970,4944040083 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 4 2 - - 379,3744040105 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO 4 3 - - 961,6644040113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO 4 - - - 1235,1645010013 AMNIOCENTESE - - - - 88,2245010021 COLPOSCOPIA/VULVOSCOPIA/VAGINOSCOPIA - - - - 45,88



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versão: III/12

45010030 EXAME A FRESCO - VAGINAL E CERVICAL - - - - 30,5945010048 LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA 2 1 - - 333,2045010056 PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA DIAGNÓSTICA - INCLUINDO GÁS - - - - 26,4745010064 TESTE DE HUHNER - - - - 27,3045010072 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO - - - - 78,7845010080 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTÍMULO OCITÓCICO - - - - 118,1645010099 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO - - - - 118,1645010102 DOPPLERFLUXOMETRIA - - - - 236,3245010110 PERFIL BIOFÍSICO DO FETO - - - - 157,5445010129 AMNIOCENTESE POR ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA - - - - 132,3445010137 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA 2 - - - 229,3945010153 CORDOCENTESE - - - - 168,2345010161 BIÓPSIA DE VILO CORIAL 1 - - - 168,2345010170 AMNIOSCOPIA - - - - 30,5945010188 COLETA DE MATERIAL CERVICOVAGINAL - - - - 14,6545020019 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE COLO DO ÚTERO - - - - 88,2245020027 ELETROCOAGULAÇÃO DE COLO DO ÚTERO - - - - 88,2245020051 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,

METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA4 1 - - 529,35

45020060 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA SEM RESSECTOSCÓPIO PARA LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

4 - - - 529,35

45020078 VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADERÊNCIAS E/OU CAUTERIZAÇÃO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE 4 1 - - 811,68

45020094 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE VULVA OU VAGINA OU PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)

- - - - 93,52

45020205 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) - - - - 159,42



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45020213 RETIRADA DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) - - - - 50,6145030014 BARTOLINECTOMIA 1 1 - - 264,6745030022 BIÓPSIA DE VULVA 1 - - - 92,6345030030 COADAPTAÇÃO DE NINFAS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 - - - 132,3445030049 CLITORIDECTOMIA PARCIAL/TOTAL 1 1 - - 441,1245030057 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 - - 194,0945030065 EPISIOPERINEORRAFIA NÃO OBSTÉTRICA 1 1 - - 379,3745030073 EXÉRESE DE LESÃO DE VULVA OU VAGINA OU PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1 - - - 132,3445030081 HIMENOTOMIA 1 - - - 194,0945030090 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 1 - - - 92,6345030103 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 - - 220,5645030111 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 - - 132,3445030120 RESSUTURA DE EPISIORRAFIA PÓS-PARTO - 1 - - 132,3445030138 RUPTURA PERINEAL GRAU III - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 2 - - 1341,0345030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 5 2 - - 1729,2345030154 VULVECTOMIA SIMPLES 4 2 - - 1341,0345030162 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 4 2 - - 798,1945040010 BIÓPSIA DE VAGINA 1 - - - 92,6345040028 COLPECTOMIA 4 2 - - 1155,7545040036 COLPOCLEISE OU LE FORT 2 2 - - 846,9645040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 2 - - 749,9345040052 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 2 2 - - 749,9345040060 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTAÇÃO DO COLO 3 2 - - 1246,1845040079 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR SEM AMPUTAÇÃO DO COLO 3 2 - - 1124,8745040087 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 2 - - 220,5645040095 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 6 2 - - 882,27



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versão: III/12

45040109 CULDOSCOPIA 2 - - - 220,5645040117 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO/PAREDE VAGINAL) 3 2 - - 811,6845040125 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 - - 485,2345040133 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1 1 - - 220,5645040141 CIRURGIA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL (VIA ALTA/BAIXA) 3 2 - - 1155,7545040150 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7545040168 FÍSTULA URETROVAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 2 - - 705,8245040184 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ALTA/BAIXA 4 2 - - 838,1545040192 RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL 1 2 - - 352,9045040206 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS 6 1 - - 1049,8845040214 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETOVAGINAL 5 2 - - 1155,7545050015 BIÓPSIA DE COLO UTERINO - - - - 105,8645050023 BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO 2 - - - 105,8645050031 CURETAGEM SEMIÓTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO 1 1 - - 264,6745050040 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 1 - - - 132,3445050058 EXCISÃO DE PÓLIPO UTERINO CERVICAL 1 1 - - 176,4545050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS) 6 3 - - 1579,2545050074 HISTERECTOMIA TOTAL 5 2 - - 1235,1645050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 4 2 - - 1155,7545050090 HISTERECTOMIA VAGINAL 5 2 - - 705,8245050104 HISTEROPEXIA - QUALQUER VIA E TÉCNICA 3 1 - - 485,2345050112 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1341,0345050120 SECÇÃO DE LIGAMENTOS UTEROSSACROS 4 1 - - 485,2345050139 MIOMECTOMIA 3 2 - - 846,9645050147 OPERAÇÃO DE LE FORT 3 2 - - 352,9045050155 TRAQUELOPLASTIA 2 2 - - 264,67



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45050163 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO OU CONIZAÇÃO) 3 2 - - 485,2345050171 RESSECÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS 4 1 - - 811,6845050180 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO OU CONIZAÇÃO) - CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA - CAF 3 - - - 441,1245050198 MIOMECTOMIA MÚLTIPLA 4 2 - - 961,6645050210 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU) 2 - - - 264,6745060010 RECANALIZAÇÃO DA TROMPA DE FALÓPIO (ISTMO, AMPOLA) 4 1 - - 961,6645060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 1 - - 749,9345060037 SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAÇÃO TUBÁRIA UNI OU BILATERAL 4 1 - - 617,5745060045 SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAÇÃO TUBÁRIA COM MICROSCOPIA UNI OU BILATERAL 4 1 - - 705,8245060053 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 5 1 - - 961,6645060061 LAQUEADURA TUBÁRIA (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 3 1 - - 475,9945070016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 1 - - 749,9345070024 OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 3 1 - - 441,1245070032 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 5 1 - - 899,9145070040 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 4 2 - - 1967,4345080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 2 1 - - 326,4245080020 CESARIANA 5 1 - - 846,9645080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 4 2 - - 838,1545080046 CURETAGEM PÓS-ABORTO 2 - - - 264,6745080054 DESLOCAMENTO MANUAL DE PLACENTA 2 - - - 132,3445080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 4 2 - - 705,8245080070 INVERSÃO UTERINA AGUDA PÓS-PARTO - REDUÇÃO MANUAL 3 - - - 220,5645080089 INVERSÃO UTERINA AGUDA PÓS-PARTO - CURA CIRÚRGICA 3 2 - - 1049,8845080097 PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA 5 1 - - 919,8245080100 PARTO MÚLTIPLO VIA BAIXA - CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL 5 1 - - 680,5945080160 PRENHEZ ECTÓPICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 749,93



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45080178 SUTURA DE LACERAÇÃO DE PARTO PÉLVICO NÃO HOSPITALAR 1 1 - - 176,4545080186 PARTO CESÁREA OU VIA VAGINAL (COM ASSISTÊNCIA) NÃO EXECUTADO POR PLANTONISTA 5 1 - - 899,9145080194 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL 6 - - - 961,6645080208 INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO 5 - - - 326,4245080216 PUNÇÃO ESCALPOFETAL PARA AVALIAÇÃO DE PH FETAL - - - - 70,5845080224 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E

SUTURA DE LACERAÇÕES DE ATÉ 2º GRAU)2 - - - 379,37

45080232 AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO - - - - 194,0945080240 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU) 2 - - - 264,6745080267 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO (VAGINAL/CESARIANA) - - - - 115,7345080275 PARTO VIA VAGINAL REALIZADO POR ENFERMEIRO(A) OBSTÉTRICO(A) 5 - - - 899,9145090017 ABSCESSO DE MAMA - INCISÃO E DRENAGEM 2 - - - 132,3445090025 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 2 - - - 194,0945090033 EXÉRESE DE MAMA SUPRANUMERÁRIA 2 1 - - 352,9045090041 EXTIRPAÇÃO DO MAMILO 1 1 - - 132,3445090050 EXÉRESE DE NÓDULO DE MAMA 2 1 - - 220,5645090068 MASTECTOMIA SIMPLES 3 1 - - 811,6845090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 5 2 - - 1058,7145090084 MASTECTOMIA RADICAL E RADICAL MODIFICADA (PATEY) 5 2 - - 1235,1645090092 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MAMA OU DE CISTO DE MAMA 2 - - - 152,1945090106 RESSECÇÃO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA 3 1 - - 573,4645090114 RESSECÇÃO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 4 1 - - 1049,8845090122 PUNÇÃO BIÓPSIA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA - - - - 132,3445090130 EXCISÃO DE DUCTOS PRINCIPAIS DE MAMA 3 1 - - 529,3545090149 FISTULECTOMIA DE MAMA 3 1 - - 441,1245090157 INVERSÃO DE PAPILA - CORRECÃO CIRÚRGICA POR MAMA 2 1 - - 308,78



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versão: III/12

45090246 LINFADENECTOMIA AXILAR 4 2 - - 846,9645090270 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA - - - - 44,1145090319 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL 3 1 - - 749,9345100012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL (PERÍNEO) 4 2 - - 959,2945100020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE 4 2 - - 959,2945110018 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 3 1 - - 314,8845110026 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 5 1 - - 673,7045110034 NEURECTOMIA PRESSACRAL OU DO NERVO GENITOFEMORAL 4 1 - - 314,8846010017 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - ANTEBRAÇO 6 3 - - 2849,6946010025 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - AXILAR 6 3 - - 2593,8346010033 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO 6 3 - - 2593,8346010041 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - COURO CABELUDO 6 3 - - 2593,8346010050 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - DELTOPEITORAL 6 3 - - 2593,8346010068 TRANSPLANTES CUTÂNEOS/DIGITAL/DE FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR

DA MÃO5 3 - - 2593,83

46010076 TRANSPLANTE CUTÂNEO DORSAL DO PÉ 6 3 - - 2593,8346010084 TRANSPLANTE CUTÂNEO DIGITAL DO HÁLUX 5 2 - - 2117,4346010092 TRANSPLANTE CUTÂNEO ESCAPULAR 6 3 - - 2593,8346010106 TRANSPLANTE CUTÂNEO FEMORAL 6 3 - - 2117,4346010114 TRANSPLANTE CUTÂNEO DE FOSSA POPLÍTEA 6 3 - - 2117,4346010122 TRANSPLANTE CUTÂNEO INTERCOSTAL 6 3 - - 2117,4346010130 TRANSPLANTE CUTÂNEO INGUINOCRURAL 6 3 - - 2593,8346010149 TRANSPLANTE CUTÂNEO INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ 6 3 - - 2117,4346010157 TRANSPLANTE CUTÂNEO PARAESCAPULAR 6 3 - - 2117,4346010165 TRANSPLANTE CUTÂNEO RETROAURICULAR 6 3 - - 2593,8346010173 TRANSPLANTE CUTÂNEO TEMPORAL 6 3 - - 2593,83



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versão: III/12

46010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 5 2 - - 2117,4346020012 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO GRANDE DORSAL 6 3 - - 2593,8346020020 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO GRANDE GLÚTEO 6 3 - - 2117,4346020039 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO RETO ABDOMINAL 6 3 - - 2593,8346020047 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO RETO INTERNO 6 3 - - 2593,8346020055 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO SERRATO MAIOR 6 3 - - 2593,8346020063 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO TENSOR DA FÁSCIA LATA 6 3 - - 2593,8346020071 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO TRAPÉZIO 6 3 - - 2117,4346020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTÂNEOS 6 3 - - 2117,4346030018 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - BÍCEPS FEMORAL 6 3 - - 2117,4346030026 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR COMUM DOS DEDOS 6 2 - - 1235,1646030034 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO

GORDO5 2 - - 1155,75

46030042 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - FLEXOR CURTO PLANTAR 6 3 - - 1967,4346030050 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE DORSAL 6 3 - - 2117,4346030069 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE PEITORAL 6 3 - - 2117,4346030077 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR

DIGITORUM BREVIS )5 2 - - 2117,43

46030085 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - 1º RADIAL EXTERNO 5 2 - - 2117,4346030093 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO INTERNO 6 3 - - 2593,8346030107 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO ANTERIOR 6 3 - - 2593,8346030115 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SUPINADOR LONGO 5 2 - - 2117,4346030123 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SARTÓRIO 6 3 - - 2593,8346030131 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMITENDINOSO 6 3 - - 2593,8346030140 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMIMEMBRANOSO 6 3 - - 2593,8346030158 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SERRATO MAIOR 6 3 - - 2593,83



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versão: III/12

46030166 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - TENSOR DA FÁSCIA LATA 6 3 - - 2593,8346030174 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - OUTROS 5 2 - - 2117,4346030182 TRANSPLANTE MUSCULAR COM RETALHO NEUROVASCULAR 5 - - - 2593,8346040013 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTÂNEO VASCULARIZADO COM

MICROANASTOMOSE - COSTELA6 3 - - 2593,83

46040021 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTÂNEO VASCULARIZADO COM MICROANASTOMOSE - ILÍACO

6 3 - - 2593,83

46040030 TRANSPLANTE OSTEOCUTÂNEO DE COSTELA 6 3 - - 2849,6946040048 TRANSPLANTE OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 6 3 - - 2593,8346040056 TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA 6 3 - - 2849,6946040064 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTÂNEO VASCULARIZADO COM

MICROANASTOMOSE - TÍBIA E FÍBULA (PERÔNIO)6 3 - - 2849,69

46040072 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS 6 3 - - 2849,6946050019 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 7 3 - - 3859,87

46050027 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL OU TÓRAX COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 7 3 - - 3859,87

46050035 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECÇÃO SEGMENTAR 7 3 - - 2849,6946050043 AUTOTRANSPLANTE DE EPÍPLON 7 3 - - 2849,6946050051 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,

LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR 7 3 - - 2849,69

46050060 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS, (1 CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR), ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR

7 3 - - 2849,69

46050078 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS (1 CUTÂNEO COMBINADO A 1 MUSCULAR), ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR

7 3 - - 2849,69



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versão: III/12

46050086 AUTOTRANSPLANTE DE 3 RETALHOS (1 CUTÂNEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS 2 RETALHOS MUSCULARES), ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR

7 3 - - 2849,69

46050094 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO

7 3 - - 2849,69

46050108 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS POR 1 PEDÍCULO VASCULAR COMUM AO RETALHO

7 3 - - 2849,69

46060014 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 1 NERVO 5 2 - - 1146,9446060022 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 5 2 - - 1411,6146060030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 1º ESTÁGIO 6 2 - - 1579,2546060049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 2º ESTÁGIO 6 2 - - 1579,2546060057 ENXERTO DE NERVO VASCULARIZADO INTERFASCICULAR 6 3 - - 1323,3946060065 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS 4 2 - - 749,9346060073 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR 5 2 - - 1146,9446060081 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE 5 3 - - 2593,8346060090 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTO 7 3 - - 2849,6946060103 MICRONEURÓLISE ÚNICA 3 2 - - 617,5746060111 MICRONEURÓLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 4 2 - - 846,9646060120 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 1 NERVO 4 2 - - 749,9346060138 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAIS NERVOS 4 2 - - 882,2746060146 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 4 2 - - 882,2746060154 MICRONEURORRAFIA DE 2 OU MAIS NERVOS 5 2 - - 1332,9146060162 MICRONEURORRAFIA AO NÍVEL DOS DEDOS DAS MÃOS 4 2 - - 846,9646070010 REIMPLANTE DO POLEGAR 6 3 - - 2243,3246070028 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MÃO 6 2 - - 2243,3246070036 REVASCULARIZAÇÃO - POR CADA DEDO ADICIONAL 1 - - - 176,4546070044 REIMPLANTE DE 2 OU MAIS DEDOS DA MÃO 6 3 - - 2243,32



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versão: III/12

46070060 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ 1/3 DISTAL DO ANTEBRAÇO 6 3 - - 2243,3246070079 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO 6 3 - - 2849,6946070087 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ 1/3 MÉDIO DA PERNA 6 3 - - 2849,6946070095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA 6 3 - - 2849,6946080015 TRANSPLANTE DO HÁLUX PARA O POLEGAR 6 3 - - 1781,2546080023 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR 6 3 - - 2849,6946080031 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA OUTRO DEDO DA MÃO 6 3 - - 1781,2546080040 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 6 3 - - 2849,6946080058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA MÃO 6 3 - - 2849,6946080066 TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALÂNGICAS PARA A MÃO 6 3 - - 1588,0646090010 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 6 3 - - 2849,6946090037 RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES 6 3 - - 1323,3946090045 REIMPLANTE DO PÊNIS 6 3 - - 3859,8746090053 REVASCULARIZAÇÃO DOS CORPOS CAVERNOSOS 6 2 - - 1146,9447010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (UNI OU BILATERAL) 5 1 - - 1235,1647010029 ABSCESSO DE MAMA - INCISÃO E DRENAGEM 2 - - - 132,3447010037 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 2 - - - 194,0947010045 EXTIRPAÇÃO DE MAMILO 1 1 - - 132,3447010053 GINECOMASTIA - PLÁSTICA MASCULINA (POR MAMA) 2 1 - - 617,5747010061 INVERSÃO DE MAMILO (UNILATERAL) 2 1 - - 308,7847010088 MAMA EXTRA NUMERÁRIA - EXTIRPAÇÃO 1 1 - - 288,5747010096 MASTECTOMIA SIMPLES 3 1 - - 811,6847010100 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA (PATEY) 5 2 - - 1235,1647010118 MASTECTOMIA ULTRARRADICAL 5 2 - - 1279,2747010126 MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUÇÃO IMEDIATA 5 2 - - 1279,2747010134 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE MAMA (LESÃO PALPÁVEL) 2 - - - 101,46



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versão: III/12

47010142 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TOTAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL 6 2 - - 1279,2747010150 RESSECÇÃO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA 3 1 - - 573,4647010169 RESSECÇÃO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) COM ESVAZIAMENTO AXILAR 4 1 - - 1049,8847010177 EXÉRESE DE NÓDULO DE MAMA 2 1 - - 220,5647010185 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA MAMA CONTRALATERAL 5 1 - - 811,6847010193 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM A COLOCAÇÃO DE IMPLANTE/PRÓTESE OU EXPANSOR - UNILATERAL 5 2 - - 1155,75

47010207 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PARCIAL APÓS QUADRANTECTOMIA 4 2 - - 1155,7547010215 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS 5 2 - - 1155,7547010231 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA/TORÁCICA LATERAL 4 1 - - 529,3547010240 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA/TORÁCICA MEDIAL 4 1 - - 546,0647010258 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 3 1 - - 388,9347010266 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 3 1 - - 326,4247010274 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA 1 - - - 29,2947010282 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE 3 1 - - 270,9547010290 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO-MAMILAR (UNILATERAL) 3 1 - - 441,1248010014 ABSCESSO, CELULITE, FOLICULITE, FLEIMÃO - INCISÃO E DRENAGEM - - - - 88,2248010022 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO (POR ESTÁGIO) 2 1 - - 379,3748010049 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 1 1 - - 194,0948010057 COTO DE AMPUTAÇÃO - DEDOS OU PUNHO OU ANTEBRAÇO - REVISÃO 1 1 - - 238,2048010065 ENXERTO LIVRE - PELE TOTAL OU PARCIAL 2 1 - - 220,5648010073 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - EXCISÃO E ENXERTOS CUTÂNEOS 3 1 - - 441,1248010081 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - PREPARO DE RETALHOS CUTÂNEOS DE OUTRAS

REGIÕES3 2 - - 617,99

48010090 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - PREPARO DE RETALHO MIOCUTÂNEO 4 2 - - 838,1548010103 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO 3 1 - - 1049,88



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versão: III/12

48010111 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 3 1 - - 441,1248010120 RETRAÇÃO CICATRICIAL DA AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 838,1548010138 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5748010146 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5748010154 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67

48010162 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 1 - - 485,23

48010170 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 485,23

48010189 RETRAÇÃO DA APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 3 1 - - 617,5748010197 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSES 6 3 - - 2849,6948010200 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE - ILHA NEUROVASCULAR 4 2 - - 882,2748010219 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 6 3 - - 2849,6948010227 SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO - - - - 92,6348010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 3 1 - - 379,3748010286 DEBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDA DE ANIMAIS 2 - - - 220,5648020010 ALONGAMENTO DO RÁDIO OU ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,2748020028 ARTRÓDESE ENTRE OSSOS DO CARPO 1 1 - - 485,2348020036 ARTRÓDESE RADIOCÁRPICA OU DO PUNHO 3 1 - - 749,9348020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 5 2 - - 1146,9448020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO - MF OU IF (ÚNICA) 3 1 - - 1049,8848020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO - MF OU IF (MÚLTIPLA) 4 1 - - 1049,8848020087 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 4 1 - - 705,8248020095 AMPUTAÇÃO DIGITAL 1 1 - - 158,8148020109 ARTRÓDESE INTERFALANGEANA 1 1 - - 220,56



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versão: III/12

48020117 ARTRÓDESE METACARPOFALANGEANA 1 1 - - 247,0348020125 AGENESIA DE RÁDIO - CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO 4 2 - - 961,6648020133 CAPSULECTOMIA ÚNICA - MF E IF 1 1 - - 220,5648020141 CAPSULECTOMIA MÚLTIPLA - MF OU IF 2 1 - - 379,3748020150 ENCURTAMENTO RADIOULNAR 3 2 - - 846,9648020168 FRATURA-LUXAÇÃO INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 397,0148020176 FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 326,4248020184 FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO INCRUENTO 1 - - - 132,3448020192 FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO 1 1 - - 326,4248020206 FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 - - 220,5648020214 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 279,9648020222 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 110,2948020230 FRATURA DE METACARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 105,8648020249 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,3748020257 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 379,3748020265 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 176,4548020273 LUXAÇÃO DE FALANGE OU METACARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 176,4548020290 PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIA DE METACARPIANO E FALANGES - TRATAMENTO

CIRÚRGICO3 2 - - 617,57

48020303 PSEUDOARTROSE DE ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,6848020311 PRÓTESE - OSSOS DO CARPO (IMPLANTE) 3 2 - - 794,0448020320 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 3 1 - - 617,5748020338 RESSECÇÃO DA 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 - - 441,1248020346 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 1 1 - - 220,5648020354 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR 4 1 - - 794,0448020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 2 1 - - 264,67



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versão: III/12

48020370 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 1 1 - - 220,5648020389 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS ARTICULAÇÕES) 3 1 - - 529,3548020397 SEQUESTRECTOMIAS NA MÃO 2 1 - - 264,6748020400 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA A ULNA 4 2 - - 961,6648020419 TENOARTROPLASTIA PARA OS OSSOS DO CARPO 3 1 - - 705,8248020427 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 6 1 - - 2849,6948020435 ARTRÓDESE - FIXADOR EXTERNO 3 - - - 441,1248020443 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 3 - - - 441,1248020451 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO 2 - - - 326,4248020460 FRATURA OU ARTRÓDESE COM FIXADOR EXTERNO 3 - - - 220,5648020478 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 4 - - - 441,1248030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 2 1 - - 326,4248030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 3 1 - - 617,5748030031 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 - - 194,0948030040 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 326,4248030058 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 441,1248030066 DEDO EM COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 441,1248030074 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO 1 1 - - 176,4548030082 MIORRAFIAS 1 1 - - 220,5648030090 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 158,8148030104 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 - - 220,5648030112 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - ATÉ 2 DÍGITOS 2 1 - - 617,5748030120 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS 3 1 - - 882,2748030139 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 2 1 - - 264,6748030147 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES 3 1 - - 485,2348030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO NA MÃO 3 1 - - 485,23



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versão: III/12

48030163 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 4 1 - - 485,2348030171 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 4 1 - - 352,9048030180 TRANSPOSIÇÃO MÚLTIPLA DE TENDÃO 4 2 - - 705,8248030198 TENOTOMIA 1 1 - - 379,3748030201 TENODESE 1 1 - - 379,3748030210 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 3 1 - - 617,5748030228 TENÓLISE EM OUTRAS REGIÕES 2 1 - - 308,7848030236 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 2 1 - - 264,6748030244 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO 3 - - - 352,9048040010 BIÓPSIA DE NERVO 1 - - - 264,6748040029 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO 3 1 - - 441,1248040037 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA (AO NÍVEL DA MÃO) 2 1 - - 264,6748040045 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 4 1 - - 749,9348040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 4 3 - - 1146,9448040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 5 3 - - 1411,6148040070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 6 3 - - 2593,8348040088 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA 3 1 - - 899,9148040096 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 3 1 - - 529,3548040100 MICRONEURÓLISE ÚNICA 3 1 - - 617,5748040118 MICRONEURÓLISES MÚLTIPLAS 4 1 - - 846,9648040126 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 4 2 - - 882,2748040134 MICRONEURORRAFIAS MÚLTIPLAS 5 2 - - 1058,7148040142 MICRONEURORRAFIAS DE DEDOS DA MÃO 4 2 - - 846,9648040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE 5 3 - - 1781,2548040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO 7 3 - - 2205,6548040177 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 2 1 - - 720,98



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versão: III/12

48050016 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 441,1248050024 CENTRALIZAÇÃO DE ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) 4 2 - - 882,2748050032 FALANGIZAÇÃO - DEFORMIDADE CONGÊNITA 3 1 - - 961,6648050040 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO (DEFORMIDADE CONGÊNITA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 961,6648050059 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL (DEFORMIDADE CONGÊNITA) 5 2 - - 1058,7148050067 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 - - - 152,1948050075 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 352,9048050083 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 485,2348050091 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 846,9648060011 REIMPLANTE DE POLEGAR 6 3 - - 2849,6948060020 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (POR CADA DEDO ADICIONAL) 6 3 - - 2849,6948060038 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR - CADA DEDO ADICIONAL 6 3 - - 2849,6948060046 REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO

ANTEBRAÇO6 3 - - 2849,69

48060054 REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - TERÇO MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO 6 3 - - 2205,6548060062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 6 3 - - 2849,6949010018 CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO DE ABSCESSO CEREBRAL 5 2 - - 1341,0349010026 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO AFUNDAMENTO DE CRÂNIO 5 1 - - 1049,8849010034 CICATRIZES MENINGOCORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA RESSECÇÃO 5 2 - - 1058,7149010042 CRANIOPLASTIA 4 1 - - 961,6649010050 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA E/OU REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 5 2 - - 1341,0349010069 CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO SEM REMODELAÇÃO 5 2 - - 899,9149010077 CRANIOPLASTIA - RETIRADA DE MATERIAL (PLACA) 3 1 - - 749,9349010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 5 2 - - 1058,7149010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 2 - - 1155,75



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versão: III/12

49010107 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL

6 2 - - 1341,03

49010115 DESCOMPRESSÃO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 6 2 - - 1588,0649010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTÍNUA (DIÁRIA) - - - - 44,1149010131 DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR 4 2 - - 882,2749010140 DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL COM SISTEMA VALVULAR 5 2 - - 882,2749010158 EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA 6 2 - - 1588,0649010166 EMBOLIZAÇÃO DE AFERENTES DE MALFORMAÇÕES VASCULARES 5 1 - - 1279,2749010174 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1235,1649010182 FRATURA DE ABÓBADA COM LESÃO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 705,8249010190 FRATURA DE ABÓBADA SEM LESÃO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 441,1249010204 HIPOFISECTOMIA (QUALQUER MÉTODO) 6 2 - - 1729,2349010212 HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 882,2749010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1049,8849010239 HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 705,8249010247 HIPOFISECTOMIA CIRÚRGICA 6 2 - - 970,4949010255 HIPOFISECTOMIA - MICROCIRURGIA POR TUMOR 6 2 - - 1579,2549010263 LOBECTOMIA PRÉ-FRONTAL UNILATERAL 3 2 - - 705,8249010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 7 2 - - 2593,8349010298 MUCOCELE FRONTAL - RESSECÇÃO 5 2 - - 846,9649010301 MENINGOENCEFALOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1341,0349010310 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 6 2 - - 1058,7149010328 MALFORMAÇÕES CRÂNIO-CERVICAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1341,0349010336 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA - DIÁRIA - - - - 92,6349010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFÉRICOS 1 1 - - 264,6749010352 NEUROTOMIA 2 2 - - 352,90



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versão: III/12

49010360 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGÊMEO 7 1 - - 1235,1649010379 NEURECTOMIA DO INFRAORBITÁRIO 1 1 - - 264,6749010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 1 2 - - 264,6749010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 3 - - - 485,2349010409 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 5 2 - - 1058,7149010417 ÓRBITA - DESCOMPRESSÃO 5 2 - - 838,1549010425 OSTEOMIELITE DE CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,9649010433 PUNÇÃO DE HEMATOMA SUBGALEAL - - - - 88,2249010441 PUNÇÃO SUBDURAL (DIÁRIA) 3 - - - 92,6349010450 PUNÇÃO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 3 - - - 88,2249010468 PUNÇÃO VENTRICULAR COM TREPANAÇÃO - 1 - - 176,4549010476 RESSECÇÃO DE EXOSTOSES CRANIANAS 3 1 - - 441,1249010484 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO E HEMORRAGIA -

POR SEMANA- - - - 352,90

49010492 TERCEIRO-VENTRICULOSTOMIA 3 1 - - 1155,7549010506 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA NEUROCIRÚRGICA 3 1 - - 441,1249010514 TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR - RESSECÇÃO 7 2 - - 1058,7149010522 TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 557,4049010530 TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM CRANIOPLASTIA 4 2 - - 961,6649010549 TUMOR INTRAORBITÁRIO - RESSECÇÃO 5 1 - - 882,2749010557 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD - - - - 176,4549010565 TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA 7 2 - - 2593,8349010573 VENTRÍCULO-CISTERNOSTOMIA 4 2 - - 1080,5149010581 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 5 1 - - 673,7049010603 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO 5 2 - - 1025,2049010662 CIRURGIA INTRACRANIANA VIA ENDOSCÓPICA 7 1 - - 1764,51



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versão: III/12

49010697 TRATATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES EXTRACRANIANOS 7 1 - - 1341,0349010743 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 7 2 - - 1323,3949010751 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL 6 2 - - 1341,0349010760 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 5 2 - - 899,9149010778 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO 5 1 - - 1235,1649010786 REVISÃO CIRÚRGICA DO SISTEMA DE DERIVAÇÃO COM VÁLVULA 5 2 - - 962,0149010794 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO 6 2 - - 1491,0049010808 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 5 2 - - 760,0049010816 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 5 1 - - 300,0049020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 4 1 - - 705,8249020021 COSTELA CERVICAL (UNILATERAL) - RESSECÇÃO 3 2 - - 617,5749020048 ENXERTO ARTERIAL 4 2 - - 1058,7149020056 ESCALENOTOMIA 3 1 - - 352,9049020064 ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA 4 2 - - 617,5749020072 LIGADURA DE CARÓTIDA 3 2 - - 617,5749030019 ABSCESSO EPIDURAL - LAMINECTOMIA 5 2 - - 1058,7149030027 ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA 4 2 - - 1058,7149030035 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUÊNCIA 6 2 - - 2205,6549030043 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO 5 1 - - 1588,0649030051 CORDOTOMIA OU MIELOTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 7 2 - - 1235,1649030060 DERIVAÇÃO LOMBO-PERITONEAL 5 2 - - 900,4349030078 ESPINHA BÍFIDA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 705,8249030086 HÉRNIA DISCAL CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM MICROSCOPIA 5 2 - - 1146,9449030094 HÉRNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ARTRÓDESE INTERSOMÁTICA 5 2 - - 1235,1649030108 HÉRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ANTERIOR 5 2 - - 1058,7149030116 HÉRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA POSTERIOR 5 2 - - 882,27



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versão: III/12

49030124 HÉRNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 882,2749030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 2 - - 882,2749030140 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 5 2 - - 882,2749030159 TRATAMENTO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA 5 2 - - 1729,2349030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 6 2 - - 705,8249030175 MENINGOMIELOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 1 - - 1341,0349030183 MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 705,8249030191 PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPITAL OU RAQUIANA 2 - - - 132,3449030205 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL - - - - 57,1649030213 RAQUIMANOMETRIA COM TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL - - - - 26,4749030221 RADICULOTOMIA 5 1 - - 882,2749030230 SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 882,2749030248 TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR MICROSCOPIA 6 2 - - 1588,0649030256 TUMORES SACROCOCCÍGEOS - RESSECÇÕES 4 1 - - 705,8249030264 TUMORES INTRARRAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA 4 2 - - 1058,7149030345 TRATATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 6 2 - - 1155,7549030353 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS 7 2 - - 1967,4349030361 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV, SIRINGOMIELIA,

PARASITOSES)7 2 - - 2593,83

49030370 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS 6 2 - - 961,6649040014 ALCOOLIZAÇÃO DO GÂNGLIO DE GASSER - - - - 176,4549040022 ALCOOLIZAÇÃO DE NERVOS CRANIANOS - - - - 132,3449040030 ALCOOLIZAÇÃO DO TRIGÊMEO - - - - 88,2249040049 BIÓPSIA DE NERVOS 1 - - - 264,6749040057 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRÚRGICA - - - - 132,3449040065 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS - DIÁRIA SUBSEQUENTE - - - - 132,34



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versão: III/12

49040073 CORREÇÃO DA SÍNDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL 3 1 - - 529,3549040090 DESCOMPRESSÃO NEUROVASCULAR CERVICOBRAQUIAL 4 2 - - 1058,7149040103 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DAS FACETAS ARTICULARES 4 1 - - 705,8249040111 ENXERTO DE NERVOS 4 2 - - 1146,9449040120 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 2 1 - - 264,6749040138 ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 5 3 - - 1323,3949040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS 5 2 - - 1323,3949040154 MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 6 3 - - 1411,6149040162 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DE LESÕES 7 3 - - 2205,6549040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUÊNCIA 6 - - - 1588,0649040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUÊNCIA 4 - - - 1588,0649040197 NEUROTOMIA DO GLOSSOFARÍNGEO 2 1 - - 441,1249040200 NEUROTOMIA DO GLOSSOFARÍNGEO POR RADIOFREQUÊNCIA 6 - - - 1588,0649040219 NEURORRAFIA ÚNICA 4 2 - - 705,8249040227 NEURORRAFIA MÚLTIPLA 5 2 - - 1058,7149040235 NERVOS - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 441,1249040243 NEURÓLISE 3 1 - - 617,5749040251 TRANSPOSIÇÃO DE NERVOS 2 1 - - 264,6749040260 REVISÃO DOS SISTEMAS IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 3 - - - 366,1449040278 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA 3 1 - - 746,9349040286 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 3 - - - 29,2949040332 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL OU ESPINO-FACIAL 5 2 - - 1323,3949050010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 2 - - - 441,1249050028 BLOQUEIO ANESTÉSICO DO SIMPÁTICO - DIÁRIA SUBSEQUENTE - - - - 44,1149050036 SIMPATECTOMIA TORÁCICA 5 2 - - 1049,8849050044 SIMPATECTOMIA CERVICOTORÁCICA 4 2 - - 617,57



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versão: III/12

49050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 3 2 - - 441,1249050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 2 1 - - 441,1249050087 LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 2 1 - - 183,0749050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 2 1 - - 811,6849050184 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA DE CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS 6 2 - - 1235,1649050222 IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL OU MEDULAR 6 2 - - 1323,3949050230 IMPLANTE DE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 7 2 - - 1323,3950010018 ACUIDADE VISUAL COM LASER (PAM) (MONOCULAR) - - - - 39,3850010026 CURVA TENSIONAL DIÁRIA (BINOCULAR) - - - - 98,4750010042 CAMPIMETRIA (MONOCULAR) - - - - 40,9650010069 ELETRORRETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 132,3450010077 ELETRO-OCULOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 118,1650010085 FUNDOSCOPIA COM MIDRÍASE - - - - 30,0050010093 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) MONOCULAR - - - - 54,6250010107 OFTALMODINAMOMETRIA (MONOCULAR) - - - - 27,3050010115 POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO VISUAL (BINOCULAR) - - - - 157,5450010123 RETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 44,1150010131 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 154,4050010140 TESTE DE ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO (SESSÃO) BINOCULAR - - - - 39,3850010158 TONOMETRIA - QUALQUER TÉCNICA (BINOCULAR) - - - - 27,3050010174 TONOGRAFIA (MONOCULAR) - - - - 39,3850010182 VISÃO SUBNORMAL (MONOCULAR) - - - - 94,5450010190 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA OU ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA – MONOCULAR - - - - 118,1650010204 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA MONOCULAR - - - - 118,1650010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA (MONOCULAR) - - - - 275,6950010247 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) - - - - 196,94



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versão: III/12

50010255 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) - - - - 63,0250010271 GONIOSCOPIA (BINOCULAR) - - - - 98,4750010280 TESTE DE TELLER (BINOCULAR) - - - - 118,1650010310 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (MONOCULAR) - - 1 0,1900 145,7450010336 AVALIAÇÃO DAS VIAS LACRIMAIS (ESTUDO DA PELÍCULA LACRIMAL) (MONOCULAR) - - - - 63,0250010344 TESTE SENS DE CONTRASTE OU DE CORES (MONOCULAR) - - - - 47,2750010352 AVALIAÇÃO ORBITOPALPEBRAL EXOFTALMOMETRIA (BINOCULAR) - - - - 47,2750010360 ESTEREOFOTO DE PAPILA (MONOCULAR) - - - - 63,0250010379 TESTE DE GLARE (BINOCULAR) - - - - 47,2750010387 TESTE DE SCHIRMER (MONOCULAR) - - - - 47,2750010395 OCT - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (MONOCULAR) - - 1 0,1900 145,7450010433 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA (BINOCULAR) - - - - 27,3050010441 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - SOMENTE HONORÁRIO (MONOCULAR) - - - - 131,8950010450 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA - - - - 76,8950010468 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM-NATO (TESTE DO OLHINHO) - - - - 38,2150020013 BETATERAPIA OFTALMOLÓGICA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO (POR SESSÃO) - - - - 35,2850020021 CURATIVOS OFTALMOLÓGICOS - - - - 22,0750020030 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) - - - - 17,6450020048 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA (CADA) - - - - 13,2450020056 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) (BINOCULAR) - - - - 30,5950030019 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA - - - - 70,5850030027 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL - - - - 35,2850030035 PTERÍGIO - EXÉRESE COM RECOBRIMENTO OU AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL INCLUÍDO 1 - - - 308,7850030043 RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE CONJUNTIVA 3 1 - - 485,2350030051 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 - - - 152,1950030060 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 1 - - - 749,93



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versão: III/12

50030078 ENXERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA (SOMENTE HONORÁRIO) 3 - - - 220,5650040014 CAUTERIZAÇÃO DE ÚLCERA DE CÓRNEA 1 - - - 70,5850040022 CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) 3 1 - - 622,4450040030 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 3 - - - 220,5650040049 CORPO ESTRANHO DE CÓRNEA - RETIRADA 3 - - - 70,5850040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL DA CÓRNEA 1 - - - 247,0350040065 SUTURA DE CÓRNEA COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS 3 1 - - 485,2350040073 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 5 2 - - 1341,0350040081 CIRURGIA REFRATIVA - - - - 573,4650040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 3 1 - - 749,9350050010 CÂMARA ANTERIOR - PARACENTESE COM LAVAGEM 1 - - - 176,4550050028 CÂMARA ANTERIOR - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 4 1 - - 749,9350050036 REMOÇÃO DE HIFEMA 3 1 - - 749,9350050044 RECONSTRUÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR 4 1 - - 1049,8850060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 3 - - - 352,9050060023 CRISTALINO - DISCISSÃO DE CATARATA SECUNDÁRIA 3 1 - - 352,9050060031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE (QUALQUER TÉCNICA) 3 1 - - 749,9350060040 FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR - QUALQUER TÉCNICA (COM OU SEM

FACOEMULSIFICAÇÃO) 5 2 - - 1235,16

50060058 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE LENTE INTRAOCULAR 3 1 - - 749,9350060066 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRAOCULAR 3 - - - 749,9350060074 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG-LASER 3 - - - 352,9050060910 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 3 1 - 468,1150070010 CISTICERCO - CORPO VÍTREO 5 1 - - 794,0450070029 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO IMANTÁVEL - CORPO VÍTREO 3 1 - - 749,9350070037 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NÃO IMANTÁVEL - CORPO VÍTREO 3 1 - - 970,49



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versão: III/12

50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 3 1 - - 882,2750070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 4 1 - - 1235,1650070061 VITRECTOMIA (VIA PARS PLANA) 5 2 - - 1279,2750070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 3 1 - - 749,9350070100 INFUSÃO DE PERFLUORCARBONO 3 - - - 352,9050070118 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (24 SESSOES) 2 1 - 269,5550070126 ENDOLASER /ENDODIATERMIA 3 - - - 352,9050070134 BIÓPSIA DE VÍTREO (TUMOR) VIA PARS PLANA 2 - - - 352,9050070142 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 3 - - - 899,9150070150 TROCA FLUIDO-GASOSA 3 1 - - 352,9050070169 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 5 1 - - 1025,2050080016 BIÓPSIA DE ESCLERA 1 - - - 176,4550080024 EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA 1 - - - 264,6750080032 SUTURA DE ESCLERA 1 - - - 749,9350080040 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 4 - - - 1049,8850090011 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM IMPLANTE 3 - - - 1007,0950090020 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO SEM IMPLANTE 3 - - - 447,1850090054 INJEÇÃO RETROBULBAR 1 - - - 70,5850090062 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES 5 1 - - 1049,8850100017 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 - - 291,1450100025 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CICLODIATERMIA OU OUTRA TÉCNICA) 2 - - - 469,4050100033 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 - - 811,6850100041 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CRIOCICLOTERAPIA OU OUTRA TÉCNICA) 2 - - - 224,1550100050 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 2 - - - 1049,8850100068 IRIDECTOMIA A LASER 2 - - - 352,9050100076 IRIDECTOMIA CIRÚRGICA 2 1 - - 264,67



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versão: III/12

50100084 IRIDOCICLECTOMIA 5 1 - - 1155,7550100106 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTE VALVULAR 4 1 - - 899,9150100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 4 1 - - 705,8250100122 SINEQUIOTOMIA A LASER OU CIRÚRGICA 3 1 - - 573,4650100130 EXÉRESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR 4 1 - - 1155,7550100157 CICLOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER - - - - 352,9050110012 BIÓPSIA DE MÚSCULO OCULAR 2 - - - 176,4550110020 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ESTRABISMO (MONOCULAR) 4 1 - - 811,6850110039 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (MONOCULAR) - - - - 220,5650120018 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓPTICO 5 1 - - 1049,8850120026 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 1 - - 1155,7550120034 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 5 1 - - 1155,7550120042 RECONSTRUÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 5 2 - - 1235,1650120050 CORREÇÃO DE ENOFTALMIA 4 1 - - 811,6850120077 RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITÁRIA 5 1 - - 1323,3950120085 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CAVIDADE ORBITÁRIA 5 2 - - 794,0450120093 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OSTEOTOMIA (COM ENXERTO OU RETALHO) 5 3 - - 1588,0650130013 DRENAGEM DE ABSCESSO DE PÁLPEBRA - - - - 70,5850130021 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA - - - - 132,3450130030 BLEFARORRAFIA 1 - - - 220,5650130048 COLOBOMA COM PLÁSTICA 3 1 - - 573,4650130056 CALÁZIO - - - - 132,3450130064 EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE - POR SESSÃO - - - - 135,2350130072 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ENTRÓPIO 2 1 - - 264,6750130080 CANTOPLASTIA MEDIAL OU LATERAL (EPICANTO, TELECANTO) 3 1 - - 485,2350130099 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO 2 1 - - 333,20



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versão: III/12

50130102 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR LADO) 2 1 - - 573,4650130110 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 485,2350130129 SUTURA DE PÁLPEBRA - 1 - - 132,3450130137 TRIQUIASE - TRATAMENTO COM OU SEM ENXERTO 3 - - - 379,3750130145 TUMOR - EXÉRESE (SEM PLÁSTICA) 2 1 - - 220,5650130161 XANTELASMA - PÁLPEBRA - - - - 291,1450130170 TARSORRAFIA 3 - - - 291,1450130196 RETRATAÇÃO PALPEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 573,4650130226 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 3 2 - - 441,1250130269 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO SUPERCÍLIO 4 1 - - 882,2750130285 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FISSURA PALPEBRAL 3 1 - - 573,4650130293 DERMATOCÁLASE OU BLEFAROCÁLASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - BLEFAROPLASTIA 2 1 - - 323,3850140019 FOTOCOAGULAÇÃO A LASER - POR SESSÃO (MONOCULAR) 2 - - - 352,9050140027 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 2 - - - 291,1450140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1049,8850140060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 2 - - - 573,4650140078 APLICAÇÃO DE PLACA RADIOATIVA EPIESCLERAL 3 1 - - 749,9350140086 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPIESCLERAL 2 1 - - 291,1450140094 BIÓPSIA DE RETINA 4 1 - - 441,1250140108 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 3 - - - 573,4650140116 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR 4 - - - 291,1450150014 DACRIOCISTECTOMIA UNILATERAL 2 1 - - 573,4650150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM SONDAGEM (UNILATERAL) 4 1 - - 899,9150150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS - - - - 70,5850150049 SUTURA OU RECONSTRUÇÃO DOS CANALÍCULOS DAS VIAS LACRIMAIS 1 - - - 352,9050150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 1 - - - 92,63



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versão: III/12

50150065 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS - - - - 132,3450150073 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 4 2 - - 794,0450150081 CIRURGIA DE GLÂNDULA LACRIMAL 4 1 - - 617,5750800000 GDX (MONOCULAR) - - - - 196,9451010011 AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY - - - - 78,7851010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTE DE DISCRIMINAÇÃO - - - - 54,6251010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL COM PEEP SHOW - - - - 94,5451010046 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO - - - - 27,3051010054 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE - - - - 27,3051010062 AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) - - - - 196,9451010070 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI/SSW) - - - - 315,1051010089 ELETROCOCLEOGRAFIA - - - - 236,3251010097 ELETRONEUROMIOGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL - - - - 157,5451010100 ELETROGUSTOMETRIA - - - - 23,6251010119 GUSTOMETRIA - - - - 27,3051010127 IMPEDANCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPÉDIO + TIMPANOMETRIA - - - - 71,6951010135 MÉTODO DE PROETZ POR SESSÃO - - - - 27,3051010160 PROVA DE LOMBARD - - - - 27,3051010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR - - - - 63,0251010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 1 - - - 196,9451010208 RINOMANOMETRIA - QUALQUER TÉCNICA - - - - 85,3351010216 TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST) - - - - 40,9651010232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL - - - - 55,1351010240 TESTE DE SISI - - - - 27,3051010259 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA - - - - 118,1651010267 TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALÓRICA SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA - - - - 63,02



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51010275 TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALÓRICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA - - - - 118,1651010283 TESTE VESTIBULAR COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - - - - 196,9451010291 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO - - - - 40,9651010305 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO - - - - 27,3051010313 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO - - - - 23,6251010321 REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR - - - - 196,9451010330 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) - - - - 94,5451010348 TESTE DE GLICEROL(COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) - - - - 551,4151010372 IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA - - - - 58,5851010380 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL - - - 181,3651010399 EMISSÃO OTOACÚSTICA EVOCADA - - - - 106,3451010488 ESPECTROGRAFIA VOCAL - - - - 157,5451020017 CERUME - REMOÇÃO - - - - 25,5151020025 CISTO PRÉ-AURICULAR - EXÉRESE 1 1 - - 285,1651020033 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PÓLIPO OU BIÓPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM CONSULTÓRIO - - - - 194,0951020041 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PÓLIPO OU BIÓPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM HOSPITAL SOB

ANESTESIA GERAL1 - - - 159,42

51020050 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 3 1 - - 811,6851020068 FURÚNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - DRENAGEM 1 - - - 88,2251020076 MEATOPLASTIA DO OUVIDO EXTERNO 2 1 - - 485,2351020084 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,6751020092 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (CAE) - EXÉRESE 1 - - - 220,56

51020106 ANTROTOMIA DE MASTOIDE (ANTRITE DO LACTENTE) 2 1 - - 485,2351020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO MÉDIO (CADA) - - - - 35,2851020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 4 1 - - 1049,8851020130 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 4 1 - - 1235,16



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51020149 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5751020157 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 5 2 - - 1411,6151020165 GLOMUS TIMPÂNICO - RESSECÇÃO 4 1 - - 838,1551020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 4 1 - - 1049,8851020203 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1235,1651020211 PARACENTESE DO TÍMPANO (MIRINGOTOMIA) UNILATERAL - EM CONSULTÓRIO - - - - 220,5651020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL 2 - - - 326,4251020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (COM OU SEM ASPIRAÇÃO) - UNILATERAL 2 - - - 264,6751020246 TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 3 1 - - 749,9351020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR 4 1 - - 1049,8851020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 5 2 - - 1235,1651020270 DOENÇA DE MÉNIÈRE - TRATAMENTO CIRÚRGICO (DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU

SHUNT)4 2 - - 1341,03

51020297 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)

6 2 - - 1729,23

51020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORÂMEM ESTILOMASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO

4 2 - - 1579,25

51020319 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO

5 2 - - 1729,23

51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 2 - - 1781,2551020335 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) SEM AUDIÇÃO 4 1 - - 1956,9451020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA SEM AUDIÇÃO 4 2 - - 1729,2351020351 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 6 2 - - 2150,8251020360 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 6 3 - - 1764,5151020378 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA 6 2 - - 1729,2351020386 TUMOR DO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA FOSSA MÉDIA 6 2 - - 1279,27



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versão: III/12

51020394 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 6 2 - - 1781,2551020408 PARACENTESE DO TÍMPANO COM ANESTESIA GERAL 1 - - - 219,6951020416 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1 - - - 29,2951030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 2 - - - 194,0951030020 BIÓPSIA NASAL - - - - 92,6351030039 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO - - - - 110,2951030047 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL 1 - - - 135,2351030055 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA UNILATERAL 1 - - - 92,6351030063 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR UNILATERAL 1 - - - 194,0951030071 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO 3 - - - 92,6351030080 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 1 - - - 194,0951030098 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR (QUANDO INTERNADO, MAIS 70 CRS POR DIA) 2 - - - 326,4251030101 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL 3 1 - - 961,6651030110 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA 3 1 - - 961,6651030128 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 811,6851030136 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 961,6651030144 POLIPECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL 2 - - - 176,4551030152 RINOPLASTIA REPARADORA (RECONSTRUÇÃO DA UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ) 4 1 - - 705,8251030160 RINOSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 5 1 - - 1235,1651030179 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA 3 1 - - 441,1251030187 RESSECÇÃO SUBMUCOSA DE KILLIAN 2 1 - - 352,9051030195 SINEQUIAS - RESSECÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 1 - - - 132,3451030209 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL 1 - - - 194,0951030217 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 3 - - - 441,1251030225 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 3 1 - - 617,5751030233 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) 3 1 - - 961,66



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versão: III/12

51030241 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) 3 1 - - 961,6651030250 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS POR ACESSO TRANSORBITÁRIO (UNILATERAL) 4 1 - - 961,6651030268 TURBINECTOMIA A LASER 1 - - - 627,2751030276 SINEQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL A LASER 3 - - - 379,3751030292 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 5 - - - 846,9651030306 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL 5 - - - 846,9651040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 2 1 - - 441,1251040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 2 1 - - 811,6851040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 2 1 - - 811,6851040042 PÓLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN - EXÉRESE 2 1 - - 441,1251040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 2 1 - - 811,6851040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 2 1 - - 811,6851040077 SINUSOTOMIA FRONTAL - TREPANAÇÃO EXTERNA 2 1 - - 846,9651040085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 3 1 - - 846,9651040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL 3 1 - - 846,9651040107 SINUSECTOMIA MAXILAR - CALDWELL-LUC (UNILATERAL) 2 1 - - 749,9351040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA (UNILATERAL) 3 1 - - 811,6851040123 PUNÇÃO MAXILAR (TRANSMEÁTICA OU OUTRA VIA) 1 - - - 194,0951040131 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR 4 2 - - 961,6651040140 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTO NASOALVEOLAR E GLOBULAR 2 1 - - 379,3751040158 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 4 2 - - 1235,1651040166 DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA TRANSMAXILO-ETMOIDAL 5 2 - - 1146,9451040174 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROANTRAL 3 1 - - 846,9651040182 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORONASAL 2 1 - - 846,9651040190 NASOANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR 6 2 - - 1155,7551040204 NASOANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSPALATINA 5 2 - - 1146,94



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versão: III/12

51040212 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS (QUALQUER VIA) OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 1 - - - 326,42

51040220 SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL, ESFENOIDAL) ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA - VIA ENDONASAL (UNILATERAL)

4 2 - - 882,27

51040239 DEGLOVING 2 2 - - 749,9351040247 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 314,8851050013 ADENOIDECTOMIA 2 - - - 379,3751050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 2 - - - 379,37

51050030 ADENOAMIGDALECTOMIA 3 - - - 573,4651050048 ABSCESSO FARÍNGEO (DRENAGEM) - QUALQUER ÁREA 1 - - - 194,0951050056 BIÓPSIA DE TUMOR DE CAVUM E OROFARINGE 2 - - - 115,7351050064 BIÓPSIA DE HIPOFARINGE 2 - - - 115,7351050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO - - - - 194,0951050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 1 - - - 264,6751050099 TUMOR BENIGNO DE FARINGE - RESSECÇÃO 4 - - - 749,9351050102 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) - - - - 52,9451050110 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 3 - - - 379,3751050129 EXÉRESE DE CÁLCULO DE CANAL SALIVAR 3 1 - - 264,6751050137 EXÉRESE DE RÂNULA SALIVAR 3 1 - - 352,9051050145 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 5 1 - - 1323,3951050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL - - - - 176,4551050170 TONSILECTOMIA A LASER 3 - - - 291,1451050188 ADENOTONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 4 - - - 379,3751050196 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 3 - - - 291,1451060035 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA 3 - - - 379,3751060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 3 - - - 573,46



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versão: III/12

51060051 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA REINKE 3 - - - 573,4651060060 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL 4 - - - 485,2351060078 MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 3 - - - 661,6851060086 MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES MALIGNAS 4 - - - 794,0451060094 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) 3 - - - 485,23

51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 4 1 - - 705,8251060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENOIDE 4 1 - - 882,2751060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 4 1 - - 882,2751060183 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 3 - - - 458,0651060191 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 4 1 - - 811,6851060205 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA 6 2 - - 811,68

51060213 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA COM LASER 4 1 - - 441,1251060221 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 1 1 - - 291,1452010015 ARTRÓDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA POSTERIOR 5 2 - - 1146,9452010023 ARTRÓDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA ANTERIOR OU POSTEROLATERAL 6 2 - - 1341,0352010040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 2 1 - - 194,0952010058 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COLUNA (CORPO VERTEBRAL) 2 2 - - 529,3552010090 CÓCCIX - RESSECÇÃO CIRÚRGICA OU FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 447,1852010104 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 846,9652010112 DORSO CURVO, ESCOLIOSE, GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1579,2552010139 DESCOMPRESSÃO MEDULAR VIA ANTERIOR 4 2 - - 1058,7152010163 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRÓDESE 5 2 - - 1323,3952010171 ESCOLIOSE COM INSTRUMENTAL - VIA POSTERIOR (INCLUI TRAÇÃO E GESSO) 6 2 - - 1764,5152010180 ESCOLIOSE SEM INSTRUMENTAL VIA POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1323,39



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versão: III/12

52010210 ESPONDILOLISTESE VIA POSTERIOR COM INSTRUMENTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1323,3952010228 ESPONDILOLISTESE VIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1146,9452010244 FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO - - - - 158,8152010252 FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 2 - - - 264,6752010260 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,1252010279 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1323,3952010295 GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5752010309 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO DA VIA POSTERIOR 4 2 - - 882,2752010317 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO DA VIA ANTERIOR 4 2 - - 1058,7152010341 HÉRNIA DISCAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1058,7152010368 OSTEOTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1146,9452010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA VERTEBRAL 4 2 - - 846,9652010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE DA COLUNA 3 2 - - 811,6852010406 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 705,8252010414 TUMORES ÓSSEOS VERTEBRAIS - RESSECÇÃO SEM ENXERTIA 5 2 - - 1146,9452010422 TUMORES ÓSSEOS VERTEBRAIS - RESSECÇÃO E ENXERTIA 5 2 - - 1323,3952010430 TUMORES ÓSSEOS VERTEBRAIS - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO 5 2 - - 1499,8452010457 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 220,5652010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 882,2752010473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR OU REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,6752010481 PSEUDOARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1155,7552010490 CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA 7 2 - - 1579,2552010503 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 3 1 - - 441,1252010511 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 6 2 - - 1341,0352010520 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 2 1 - - 846,9652010538 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 7 2 - - 1729,23



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versão: III/12

52020010 COSTELA OU ESTERNO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 2 1 - - 194,0952020029 DEFORMIDADES TORÁCICAS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 1032,8652020037 FRATURA-LUXAÇÃO DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 510,3852020053 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,3452020088 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,3452020096 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,3752020100 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 1 - - - 194,0952030016 AVULSÃO DO SUPRAESPINHOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 441,1252030024 AVULSÃO DO SUPRAESPINHOSO - TRATATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,3452030032 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULOTORÁCICA 5 2 - - 1235,1652030040 DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1146,9452030075 FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1252030091 FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - REDUÇÃO INCRUENTA - - - - 220,5652030113 FRATURA DA CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,4552030164 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 352,9052030180 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - REDUÇÃO INCRUENTA - 2 - - 176,4552030229 PSEUDOARTROSE DA CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 617,5752030237 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CLAVÍCULA - 1 - - 176,4552030245 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 - - 264,6752030253 OSTEOMIELITE DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,3552030261 OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR IMOBILIZAÇÃO GESSADA - - - - 132,3452030270 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVÍCULA 2 1 - - 425,3452040020 ARTRÓDESE ESCAPULOUMERAL 4 2 - - 846,9652040038 ARTROPLASTIA ESCAPULOUMERAL COM IMPLANTE 5 2 - - 1323,3952040046 DESARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL 4 2 - - 961,6652040062 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCAPULOUMERAL - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 176,45



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versão: III/12

52040070 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CRUENTO 3 2 - - 617,5752040089 LUXAÇÃO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 705,8252040100 TENODESE DO LONGO BÍCEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 2 1 - - 441,1252040119 ARTROTOMIA ESCAPULOUMERAL 2 1 - - 441,1252040127 LESÃO DO MANGUITO ROTADOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 774,1652040135 TRANFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 749,9352040186 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 573,4652040216 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 5 2 - - 1579,2552050017 AMPUTAÇÃOO AO NÍVEL DO BRAÇO 3 2 - - 811,6852050033 FRATURA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) DO ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 2 - - - 220,5652050041 FRATURA (INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO) DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 899,9152050050 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,2752050190 PSEUDOARTROSE DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (OU OSTEOTOMIA) 4 2 - - 705,8252050203 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 811,6852050211 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,4552050220 ALONGAMENTO DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 961,6652050238 ENCURTAMENTO DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 617,5752050246 ÚMERO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 - - - 379,3752050254 ÚMERO - BIÓPSIA PUNÇÃO - - - - 105,8652050262 FRATURA DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 705,8252050270 FRATURA DO ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,4552050289 FRATURA DO ÚMERO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,6752050297 FRATURAS E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - FIXADOR EXTERNO 4 2 - - 705,8252050300 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO (COM OU SEM ALONGAMENTO) 4 2 - - 846,9652060020 ARTRÓDESE DO COTOVELO 4 2 - - 846,9652060039 ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE 5 2 - - 1323,39



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versão: III/12

52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO 2 2 - - 308,7852060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO 1 1 - - 379,3752060080 COTOVELO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 - - - 264,6752060110 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO 3 2 - - 846,9652060136 FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - FIXADOR EXTERNO

Â4 1 - - 749,93

52060144 FRATURA DO COTOVELO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,6752060152 FRATURA DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,4552060160 LUXAÇÃO DO COTOVELO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 447,1852060179 LUXAÇÃO DO COTOVELO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,5652060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 2 2 - - 793,6752060195 LIBERAÇÃO CIRÚRGICA DO COTOVELO 2 1 - - 308,7852060217 LESÕES LIGAMENTARES OU MUSCULOTENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO 2 - - - 220,5652060225 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 3 1 - - 622,4452060233 TENDINITES OU SINOVITES OU ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 291,1452060241 ARTROPLASTIA DO COTOVELO SEM IMPLANTE 3 2 - - 800,0052070018 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO 3 2 - - 846,9652070026 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 326,4252070034 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/OU ULNA OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA - TRATAMENTO

CIRÚRGICO2 1 - - 352,90

52070042 CONTRATURA ISQUÊMICA VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 970,4952070069 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 441,1252070077 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 220,5652070093 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRAÇO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 2 - - 749,9352070107 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 529,3552070115 FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 441,1252070131 FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 2 - - 529,35



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versão: III/12

52070140 FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,5652070166 FRATURA E/OU LUXAÇÃO (INCLUINDO DESLOCAMENTO) - TRATAMENTO INCRUENTO 2 - - - 264,6752070190 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 1 1 - - 220,5652070204 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE 3 2 - - 573,4652070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 529,3552070239 PSEUDOARTROSE E/OU OSTEOTOMIA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 794,0452070247 SINOSTOSE RADIOULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1252070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 882,2752070263 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO 4 - - - 441,1252070271 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 4 - - - 441,1252080021 ARTRÓDESE DO PUNHO 3 1 - - 617,5752080030 ARTROTOMIA DO PUNHO 1 1 - - 264,6752080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) 5 2 - - 1323,3952080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE 3 1 - - 1058,7152080064 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,3552080072 OSSOS DO CARPO - RESSECÇÃO 2 1 - - 379,3752080080 FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,6752080099 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,4552080102 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO/CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 529,3552080129 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,6752080137 PSEUDOARTROSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5752080145 PUNHO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,6752080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO 2 1 - - 379,3752080161 SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 510,3852080170 FRATURA DE COLLES - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,6752090019 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS 3 1 - - 379,37



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versão: III/12

52090027 AMPUTAÇÃO DO DEDO (CADA) 1 1 - - 220,5652090043 ARTRÓDESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 1 1 - - 326,4252090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 3 1 - - 749,9352090086 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO 2 1 - - 176,4552090094 ABSCESSO DO DEDO - DRENAGEM 1 1 - - 220,5652090108 ABSCESSO DE UNHA - DRENAGEM 1 - - - 92,6352090124 ABSCESSO DA MÃO E DEDO/TENOSSINOVITE/ESPAÇOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS -

TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67

52090159 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 749,9352090167 CAPSULECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO 1 1 - - 264,6752090183 DEDO EM GATILHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 176,4552090191 ENXERTO ÓSSEO POR PERDA DE SUBSTÂNCIA 3 2 - - 705,8252090205 APONEVROSE PALMAR - RESSECÇÃO 3 1 - - 617,5752090221 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 326,4252090272 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 220,5652090280 FRATURA DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,5652090299 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 88,2252090302 FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,3452090310 FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,6752090345 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,5652090353 LUXAÇÃO DO METACARPO OU INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,6752090361 OSSOS DA MÃO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 220,5652090370 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,6752090388 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,3552090396 PERDA SUBSTANCIADA DA MÃO - SUTURA E REPARAÇÃO 2 1 - - 264,6752090400 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 397,01



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versão: III/12

52090418 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 - - - 70,5852090426 ROTURAS LIGAMENTARES DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,6752090434 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,6752090442 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 132,3452090450 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 3 1 - - 529,3552090469 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 2 1 - - 264,6752090477 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - VÁRIAS ARTICULAÇÕES 3 1 - - 617,5752090485 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - UMA ARTICULAÇÃO 1 1 - - 264,6752090493 SINDACTILIA DA MÃO (2 DÍGITOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,3552090507 SINDACTILIA DA MÃO (ATÉ 3 ESTÁGIOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 749,9352090515 TRANSPOSIÇÃO DOS DEDOS 4 2 - - 1146,9452090523 UNHA - EXTIRPAÇÃO - - - - 88,2252090531 UNHA - ENXERTO 2 1 - - 176,4552090540 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,6752090558 FRATURA DE FALANGE - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 132,3452100014 ARTRÓDESE DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA 3 2 - - 617,5752100022 ARTICULAÇÃO SACROILÍACA - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,6752100065 DESARTICULAÇÃO INTERILIOABDOMINAL 4 2 - - 1579,2552100090 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO ANEL PÉLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR 3 - - - 264,6752100103 FRATURA DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM APARELHO PELVIPODÁLICO - - - - 158,8152100154 FRATURA E/OU LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 694,3952100162 FRATURA E/OU LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO INCRUENTA 3 1 - - 308,7852100170 OSTEOTOMIA/ARTRODESE AO NÍVEL DA PELVE 4 2 - - 961,6652100189 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,6852110036 ARTRÓDOSE COXOFEMORAL 5 2 - - 1146,9452110044 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL 5 2 - - 1058,71



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versão: III/12

52110052 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (QUALQUER TÉCNICA) 6 3 - - 1940,9652110060 ARTROTOMIA COXOFEMORAL 2 2 - - 617,5752110079 OSTEOTOMIA COXOFEMORAL 5 2 - - 1146,9452110087 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXOFEMORAL 2 1 - - 573,4652110095 DESARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 5 2 - - 1058,7152110109 FRATURA DO ACETÁBULO - TRATATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 2 - - - 326,4252110117 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,1252110125 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO CRUENTA COM 1 ACESSO 6 2 - - 1491,0052110133 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO CRUENTA COM ACESSO ANTERIOR E POSTERIOR 5 2 - - 1411,6152110141 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXOFEMORAL - REDUÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 1146,9452110150 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES 4 2 - - 882,2752110168 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OSTEOTOMIA 5 2 - - 1411,6152110176 LUXAÇÃO COXOFEMORAL CONGÊNITA - REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE

ADUTORES 2 1 - - 749,93

52110184 ARTRITE SÉPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 617,5752110192 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXOFEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,1252110206 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) 4 2 - - 899,9152110257 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADO (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) 3 1 - - 749,9352110265 ARTROPLASTIA DO QUADRIL INFECTADO (RETIRADA DE COMPONENTES) 4 2 - - 1049,8852110273 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO IN SITU ) 3 1 - - 811,6852110281 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 5 - - - 749,9352110290 REVISÃO DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL 7 - - - 1341,0352110303 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE

MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO5 3 - - 846,96

52120058 DESLOCAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO INCRUENTO 1 - - - 441,1252120066 DESLOCAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO CRUENTO 4 2 - - 961,66



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versão: III/12

52120074 EPIFISIODESE DE FÊMUR 2 1 - - 352,9052120104 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1058,7152120120 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,1252120180 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO

CONSERVADOR COM GESSO- - - - 264,67

52120198 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO

- - - - 158,81

52120201 FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES SUPERIORES - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO

- - - - 220,56

52120210 FÊMUR - ENCURTAMENTO 4 2 - - 811,6852120228 FÊMUR - BIÓPSIA COM AGULHA - - - - 114,7052120236 FÊMUR - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 352,9052120244 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA 3 2 - - 846,9652120252 FÊMUR - ALONGAMENTO 4 2 - - 1058,7152120260 FRATURAS, PSEUDOARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES OU ALONGAMENTO COM FIXADOR

EXTERNO DINÂMICO 4 1 - - 705,82

52120279 NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 794,0452120287 NECROSE ASSÉPTICA DE CABEÇA DO FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 264,6752120309 OSTEOMIELITE DO FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7552120317 OSTEOTOMIA DE FÊMUR (COM OU SEM FIXAÇÃO) 3 2 - - 794,0452120333 PSEUDOARTROSES DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1155,7552120341 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO 5 2 - - 846,9652120350 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 4 - - - 811,6852130029 ARTRÓDESE DO JOELHO 4 2 - - 838,1552130037 ARTROTOMIA DO JOELHO 2 1 - - 573,4652130045 ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTE 6 3 - - 1588,06



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versão: III/12

52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA DIAGNÓSTICO 2 1 - - 308,7852130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA CIRURGIA 3 2 - - 617,5752130088 ARTRITE SÉPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 573,4652130096 BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO 1 1 - - 264,6752130100 CONTRATURA EM FLEXÃO DO JOELHO - MANIPULAÇÃO PARA CORREÇÃO E GESSO 1 - - - 220,5652130118 CISTO BAKER (OU POPLÍTEO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 352,9052130126 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO 3 2 - - 846,9652130150 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,2752130169 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 441,1252130177 FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 220,5652130185 INSTABILIDADES CRÔNICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 749,9352130207 TOALETE CIRÚRGICA DO JOELHO 3 1 - - 617,5752130215 JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 573,4652130223 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA + LIGAMENTO + MENISCO) 5 2 - - 1235,1652130231 LUXAÇÃO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 529,3552130240 LUXAÇÃO DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,6752130258 LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,3552130266 LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 811,6852130274 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCO (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 811,6852130282 OSTEOCONDRITE DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 397,0152130290 LIBERAÇÃO LATERAL, FACECTOMIAS OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO 4 1 - - 846,9652130312 SINOVECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL DO JOELHO 3 1 - - 573,4652130355 TRANSPOSIÇÃO TENDINOSA AO NÍVEL DO JOELHO 3 1 - - 573,4652130363 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO JOELHO 2 1 - - 308,7852130371 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 441,1252130380 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 882,27



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versão: III/12

52130398 MENISCORRAFIA 3 1 - - 573,4652130401 LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 220,5652130410 LESÕES INTRÍNSECAS DO JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA

PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 846,96

52130428 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,6852130460 REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5752130495 REVISÕES DE RECONTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,6652130509 REVISÕES DE REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,6652130517 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1155,7552140032 AMPUTAÇÃO DA PERNA 3 2 - - 749,9352140059 DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TÍBIA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,6752140067 DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1252140075 EPIFISIODESE DA TÍBIA/FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1252140083 FRATURA DA FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 440,6952140105 FRATURA DOS DOIS OSSOS DA PERNA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3 2 - - 705,8252140113 FRATURA DA FÍBULA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 132,3452140121 FRATURA DA FÍBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 152,1952140130 FRATURA DA TÍBIA ASSOCIAÇÃO OU NÃO À FÍBULA - REDUÇÃO INCRUENTA 3 - - - 441,1252140148 FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,6752140156 FRATURA DA TÍBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR 3 - - - 220,5652140164 FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 202,9252140172 OSTEOTOMIA E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 961,6652140180 OSSOS DA PERNA - ENCURTAMENTO 3 2 - - 811,6852140199 OSSOS DA PERNA - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,6752140202 OSSOS DA PERNA - ALONGAMENTO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO OU TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1146,94



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52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 705,8252140237 PSEUDOARTROSE DA TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,2752140245 TRANSPOSIÇÃO DA FÍBULA PARA TÍBIA 4 2 - - 1146,9452140253 FRATURA DA TÍBIA E/OU FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 961,6652150011 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO 3 2 - - 749,9352150038 ARTRÓDESE DO TORNOZELO 3 2 - - 899,9152150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO 3 1 - - 811,6852150054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE 5 3 - - 1411,6152150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO 2 1 - - 529,3552150127 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU LESÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 308,7852150135 FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,4552150143 LESÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 899,9152150151 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 899,9152150194 TORNOZELO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,6752150208 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1252150216 PSEUDOARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 846,96

52150224 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,5752150232 FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO

DINÂMICO4 - - - 846,96

52160017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ 3 1 - - 749,9352160025 AMPUTAÇÃO OU DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILO - POR SEGMENTO 1 1 - - 326,4252160041 ARTRÓDESE DO TARSO E/OU MÉDIO PÉ 3 2 - - 811,6852160050 ARTRÓDESE METATARSOFALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA 2 1 - - 441,1252160068 APONEVROSE PLANTAR - RESSECÇÃO 2 1 - - 352,9052160076 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 308,7852160084 FASCIOTOMIA DE FÁSCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 326,42



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versão: III/12

52160092 FRATURA DE METATARSOS - REDUÇAO CIRÚRGICA 2 1 - - 441,1252160130 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 132,3452160149 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DOS OSSOS DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,5652160181 HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 573,4652160220 LUXAÇÃO DO(S) OSSO(S) DO TARSO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 264,6752160262 OSSOS DO PÉ - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 220,5652160297 ARTRITE, OSTEOARTRITE, OSTEOMIELITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 308,7852160300 OSSO DO PÉ - RESSECÇÃO 2 1 - - 405,8452160319 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PÉ 2 1 - - 485,2352160327 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 529,3552160351 PÉ TORTO CONGÊNITO (1 PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 882,2752160360 PÉ PLANO, PÉ CAVO OU COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 811,6852160378 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 705,82

52160394 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DOS OSSOS DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,6752170012 ALONGAMENTO DE MÚSCULO 2 1 - - 308,7852170020 BIÓPSIA DE MÚSCULO 1 1 - - 220,5652170047 DESINSERÇÃO MUSCULAR OU MIOTOMIA 1 1 - - 220,5652170055 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 2 1 - - 308,7852170063 MIORRAFIA 1 - - - 264,6752170080 DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 - - 308,7852170098 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 3 1 - - 352,9052170101 FASCIOTOMIA (POR COMPARTIMENTO) 3 1 - - 326,4252180018 ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA 1 1 - - 220,5652180026 ALONGAMENTO DE TENDÃO 2 1 - - 308,7852180034 BIÓPSIA DE BAINHA TENDINOSA 1 1 - - 194,09



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versão: III/12

52180042 BIÓPSIA DE TENDÃO 1 - - - 132,3452180050 BURSECTOMIA 1 1 - - 220,5652180069 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,6752180077 ENCURTAMENTO DE TENDÃO 2 1 - - 308,7852180085 TENÓLISE OU TENODESE 2 1 - - 326,4252180093 TENODESE 1 1 - - 264,6752180107 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 485,2352180123 TENORRAFIA 2 1 - - 264,6752180131 TENOTOMIA 1 1 - - 220,5652180140 TRANSPOSIÇÃO DE 1 TENDÃO 4 2 - - 441,1252180166 TRANSPOSIÇÃO MÚLTIPLA DE TENDÃO 4 2 - - 705,8252180174 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 352,9052180182 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 176,4552180190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,3752180204 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1252190013 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 2 1 - - 264,6752190021 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR 2 1 - - 264,6752190030 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAÓSSEO 2 1 - - 308,7852190048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 1 1 - - 132,3452200019 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 1 - - - 158,81

52200027 TRAÇÃO CONTÍNUA CUTÂNEA 1 - - - 70,5852200035 TRAÇÃO FEMORAL - 1 - - 264,6752200043 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 2 - - - 176,4552210014 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 1 - - - 194,0952210022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICOS INTRAÓSSEOS 2 1 - - 220,5652210057 RETIRADA DE PLACA 2 1 - - 264,67



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versão: III/12

52210073 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES 5 2 - - 970,4952210081 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES 3 1 - - 529,3552210090 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 2 - - - 194,0952220044 TUMOR ÓSSEO - CURETAGEM OU RESSECÇÃO COM ENXERTO 5 2 - - 1579,2552220079 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO 5 3 - - 1588,0652220087 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO COM DESLIZAMENTO/ARTRÓDESE/CIMENTO 4 2 - - 970,4952220095 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO SIMPLES OU SEGMENTAR 3 1 - - 424,1152220133 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES ÓSSEOS 3 1 - - 705,8252230015 IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO SUPERIOR - - - - 26,4752230023 IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO INFERIOR - - - - 44,1152240010 APARELHO GESSADO - AXILO PALMAR OU PENDENTE - - - - 52,9452240045 APARELHO GESSADO - BOTA COM OU SEM SALTO - - - - 52,9452240053 APARELHO GESSADO - COLETE - - - - 70,5852240061 APARELHO GESSADO - COLAR - - - - 35,2852240088 APARELHO GESSADO - LUVAS COM OU SEM DEDOS - - - - 35,2852240100 APARELHO GESSADO - MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - - - - 176,4552240142 APARELHO GESSADO - TIPO VELPEAU - - - - 88,2252240169 APARELHO GESSADO - TORACOBRAQUIAL - - - - 132,3452240177 APARELHO GESSADO - CRUROPODÁLICO - - - - 70,5852240185 APARELHO GESSADO - DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET - - - - 70,5852240193 HALO GESSO - 1 - - 264,6752240207 INGUINOMALEOLAR - - - - 52,9452240215 PELVIPODÁLICO - - - - 176,4552240223 SPICA GESSADA - - - - 132,3452250016 BIÓPSIA ÓSSEA EM GERAL - PUNÇÃO 2 - - - 132,3452250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES 4 2 - - 846,96



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versão: III/12

52250067 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR 3 - - - 76,5252250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO (OUTRAS ARTICULAÇÕES) 2 1 - - 441,1252250083 ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA 4 2 - - 1155,7552250091 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 - - 749,9352250105 IMOBILIZAÇÕES NÃO GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) - - - - 22,0752250113 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 1 1 - - 194,0952250121 BIÓPSIA SINOVIAL COM AGULHA 2 - - - 92,6352250130 BIÓPSIA ÓSSEA 2 - - - 92,6353010019 ANOMALIA ANORRETAL ALTA OU INTERMEDIÁRIA - CIRURGIA PEDIÁTRICA 6 2 - - 1491,0053010027 ANOMALIA ANORRETAL BAIXA - CIRURGIA PEDIÁTRICA 5 1 - - 1155,7553010035 ANORRETOMIOMECTOMIA - CIRURGIA PEDIÁTRICA 5 1 - - 617,9953010043 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL 6 2 - - 2117,4353010051 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) 5 2 - - 1341,0353010060 ATRESIA DO DUODENO 4 1 - - 2650,6453010078 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL 4 1 - - 2650,6453010086 ATRESIA JEJUNAL DISTAL/ILEAL 4 1 - - 1235,1653010094 ATRESIA DO CÓLON 4 2 - - 1235,1653010108 ATRESIA DAS VIAS BILIARES 6 2 - - 2593,8353010116 CISTO PULMONAR CONGÊNITO 6 2 - - 1413,9853010124 CISTO DE COLÉDOCO 5 2 - - 1146,9453010132 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1729,2353010140 COLOSTOMIA EM RÉCEM-NASCIDO OU LACTENTE 3 1 - - 811,6853010159 DRENAGEM PLEURAL - - - - 408,4053010175 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA 5 2 - - 1291,3453010183 FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA OU FÍSTULA TRAQUEOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1235,1653010191 GASTROSTOMIA EM RÉCEM-NASCIDO OU LACTENTE 3 1 - - 352,90



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versão: III/12

53010205 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA 6 2 - - 1608,7853010213 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1235,1653010221 LOBECTOMIA PARA MALFORMAÇÃO PULMONAR 6 2 - - 1146,9453010230 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL 4 1 - - 1235,1653010248 MEGACÓLON CONGÊNITO 5 2 - - 1491,0053010256 ONFALOCELE OU GASTRÓSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO

CIRÚRGICO 5 2 - - 2593,83

53010264 ONFALOCELE OU GASTRÓSQUISE - SEGUNDO TEMPO 3 1 - - 838,1553010272 PÂNCREAS ANULAR 4 1 - - 1242,4353010280 PILOROMIOTOMIA 3 1 - - 546,0653010299 PROLAPSO RETAL (QUALQUER TÉCNICA) 3 1 - - 352,9053010302 PUNÇÃO PLEURAL - - - - 135,2453010310 LINFANGIOMA OU HEMANGIOMA NO RECÉM-NASCIDO OU LACTENTE - EXÉRESE 5 2 - - 838,1553010329 TERATOMA SACROCOCCÍGEO - EXÉRESE 4 2 - - 1729,2353010337 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 1435,2853020014 CLITOROPLASTIA NA CRIANÇA 4 1 - - 617,5753020022 DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER CENTRAL EM CIRURGIA PEDIÁTRICA - 1 - - 352,9053020049 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 899,9153020057 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1058,7153020065 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1235,1653020073 ESTENOSE DA JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 899,9153020081 EXTROFIA DE CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 3462,8653020090 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RÉCEM-NASCIDO OU LACTENTE 4 1 - - 846,9653020103 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 6 2 - - 2849,6953020111 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO 5 2 - - 1323,3953020120 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA (CÓLON OU TUBO GÁSTRICO) 6 2 - - 2041,91



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versão: III/12

53030010 ABSCESSO PERIANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,6753030028 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,9653030168 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,9653030184 DERIVAÇÃO PORTO-SISTÊMICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1764,5153030192 DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA 6 2 - - 1341,0353030230 ENTERECTOMIA 4 1 - - 846,9653030257 ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO 3 1 - - 696,9053030273 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA 6 2 - - 1341,0353030303 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 5 1 - - 1491,0053030320 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OU LESÃO 4 1 - - 811,6853030419 OBSTRUÇÃO POR BRIDAS 4 1 - - 811,6853030435 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DE DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 882,2753030451 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL 2 1 - - 397,0153030486 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 3 1 - - 970,4953030494 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 4 1 - - 970,4953030508 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 1 - - 1049,8853040015 AMPLIAÇÃO VESICAL - CIRURGIA 5 1 - - 1579,2553040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 3 1 - - 397,0153040031 URETRO-URETROANASTOMOSE 4 1 - - 858,5053040040 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 6 2 - - 1341,0353040058 PÊNIS CURVO CONGÊNITO 4 2 - - 1049,8853040066 REIMPLANTE URETRAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL OU BILATERAL 5 1 - - 1411,6153040074 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL 5 1 - - 1155,7553040082 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL 5 1 - - 1155,7553040090 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 4 2 - - 899,9153040104 TRANSURETEROANASTOMOSE 4 1 - - 970,49



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53040112 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 4 1 - - 705,8253060024 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE 5 1 - - 1896,8453060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 5 1 - - 1896,8453060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 5 1 - - 1579,2553060059 TERATOMA CERVICAL - EXÉRESE 5 1 - - 617,5753060067 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 326,4253060075 TUMOR DE WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 1 - - 1896,8453070011 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,6653070020 TUMOR DE PARTES MOLES - EXÉRESE 1 1 - - 352,9054010012 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL ETC. 1 - - - 137,8554010020 ELETROCOAGULAÇÃO OU FULGURAÇÃO OU CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA - ATÉ 5 LESÕES 1 - - - 105,8654010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 2 2 - - 485,2354010047 ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA - MÚLTIPLOS (MAIS DE UMA REGIÃO) 2 2 - - 705,8254010055 ENXERTO COMPOSTO 2 1 - - 529,3554010063 EXÉRESE DE LESÕES CIRCULARES COM ROTAÇÃO DE RETALHO 2 1 - - 405,8454010071 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1 - - - 276,4554010080 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA Z OU W 2 1 - - 379,3754010098 EXÉRESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1 1 - - 264,6754010101 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE TECIDO DESVITALIZADO (POR UT) 2 - - - 220,5654010110 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO 3 2 - - 811,6854010128 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS 3 1 - - 846,9654010136 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES 4 2 - - 961,66

54010144 RETALHOS MUSCULOCUTÂNEOS 4 2 - - 961,6654010152 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS,

MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (ESTÁGIO 1) 4 2 - - 1049,88



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54010160 EXÉRESE DE CISTO DERMOIDE 1 - - - 176,4554010179 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO 1 - - - 132,3454010187 EXÉRESE DE LIPOMA 1 - - - 132,3454010195 EXÉRESE DE CALO 1 - - - 88,2254010217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, CELULITE, FLEIMÃO OU ADENITE - - - - 88,2254010225 SUTURA DE FERIMENTOS EM VÁRIAS REGIÕES COM OU SEM DEBRIDAMENTO 2 1 - - 352,9054010233 SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO - - - - 88,2254010250 TRANSECÇÃO DE RETALHO 3 1 - - 379,3754010268 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHOS 3 1 - - 379,3754010276 EXCISÃO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZAÇÃO 5 2 - - 1588,0654010284 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 4 1 - - 219,6954010314 EXPANSÃO TISSULAR (EXPANSOR) - POR SESSÃO 2 - - - 82,3454010322 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 2 - - - 264,6754010373 RETALHO EXPANDIDO 4 2 - - 970,4954010381 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O

EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS - POR ESTÁGIO4 - - - 1049,88

54010390 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS - POR ESTÁGIO

4 - - - 1049,88

54010403 ENXERTO CARTILAGINOSO 2 - - - 379,3754010411 ENXERTO DE MUCOSA 2 - - - 379,3754010420 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 2 - - - 115,7354010438 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTOENXERTIA 2 1 - - 405,8454010446 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MUSCULOCUTÂNEO 2 - - - 379,3754010454 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO

OU AXIAL4 - - - 1049,88

54010462 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA 5 2 - - 899,91



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versão: III/12

54010470 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 3 2 - - 811,6854010489 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 4 2 - - 846,9654020026 FERIMENTO DE MUCOSA - SUTURA DE CAVIDADE ORAL 1 - - - 88,2254020034 FÍSTULA OROMAXILAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 485,2354020042 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 510,3854020050 PALATOPLASTIA TOTAL 5 1 - - 1155,7554020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 5 1 - - 1235,1654020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO OU MIOMUCOSO 5 1 - - 1235,1654020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 5 1 - - 961,6654020107 PERDA DE SUBSTÂNCIA EM TODA ESPESSURA - REPARAÇÃO DE CAVIDADE ORAL 3 1 - - 485,2354020115 PERDA DE SUBSTÂNCIA COM ROTAÇÃO DE RETALHO DE MUCOSA DA CAVIDADE ORAL 3 1 - - 397,0154020123 PLÁSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 4 1 - - 617,5754020131 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO (CANAL DE STENON) 3 1 - - 573,4654030013 ALOPECIA PARCIAL - EXCISÃO E SUTURA 3 1 - - 326,4254030021 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇAO CUTÂNEA 3 1 - - 485,2354030030 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE UM OU MAIS RETALHOS CUTÂNEOS PILOSOS 3 2 - - 705,8254030099 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 485,2354030102 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1049,8854040019 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA 4 2 - - 1049,8854040027 MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL 5 2 - - 1235,1654040035 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL 6 2 - - 899,9154040043 PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 838,1554040051 PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM SUSPENSÃO DE HEMIFACE 4 2 - - 705,8254040078 RETIRADA CIRÚRGICA DE CORPO ESTRANHO NA FACE 2 - - - 110,2954040086 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM OU SEM

NEUROTIZAÇÃO6 2 - - 1197,66



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versão: III/12

54040094 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL) COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO

6 2 - - 1087,96

54050014 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 961,6654050022 EPISPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1341,0354050030 HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO EM UM SÓ TEMPO 4 1 - - 1049,8854050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 - - 326,4254050057 NEOCOLPOPLASTIA 4 2 - - 838,1554050065 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL 4 2 - - 1049,8854050073 PERDA CUTÂNEA PENO-ESCROTAL 4 2 - - 617,5754060010 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTIA LIVRE 3 1 - - 485,2354060028 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO POR LESÃO COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 3 1 - - 617,5754060036 EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIO E SUTURA 1 1 - - 220,5654060044 EXCISÃO E RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 5 2 - - 1341,0354060052 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO LÁBIO LEPORINO 4 1 - - 648,0854060060 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVOLABIAL 3 1 - - 485,2354060079 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO 3 1 - - 617,5754060087 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 3 1 - - 617,5754060095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 3 1 - - 617,5754060109 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 4 1 - - 961,6654060117 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 5 3 - - 1235,1654060125 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 4 1 - - 379,3754060133 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 5 3 - - 1235,1654070015 CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO E/OU PUNHO 3 1 - - 617,5754070023 CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DA REGIÃO POPLÍTEA 4 2 - - 794,0454070031 CIRURGIA PLÁSTICA (ELEFANTÍASE DOS MEMBROS INFERIORES) POR TEMPO 4 2 - - 1155,7554070040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ÚLCERA DA PERNA 3 1 - - 743,20



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versão: III/12

54070058 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGÊNITAS 3 1 - - 961,6654070066 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS 4 2 - - 961,6654070074 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES 6 - - - 1049,8854080010 EXÉRESE COM OU SEM PLÁSTICA UNGUEAL 2 - - - 207,3854080029 CIRURGIA - POLICIZAÇÃO 5 2 - - 970,4954080037 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 2 1 - - 485,2354080045 SUTURA E REPARAÇÃO DE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO 2 1 - - 485,2354080053 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO 3 1 - - 794,0454080061 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA 4 1 - - 1049,8854080070 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES 1 - - - 88,2254080088 TRATAMENTO CIRÚRGICO SINDACTILIA (1 ESPAÇO INTERDIGITAL) 3 1 - - 485,2354080096 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA (2 ESPAÇOS INTERDIGITAIS) 4 1 - - 961,6654090016 ALONGAMENTO DE COLUMELA (NARIZ) 3 1 - - 749,9354090024 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL 2 1 - - 352,9054090032 FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRÚRGICO IMEDIATO 2 - - - 220,5654090040 FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRÚRGICO TARDIO 2 1 - - 485,2354090059 FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,3454090067 RINOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 4 2 - - 961,6654090083 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO NARIZ - PORÇÃO ANATÔMICA 3 1 - - 1049,8854090091 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO NARIZ 4 2 - - 1049,8854090105 SEPTOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 3 1 - - 352,9054090113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 3 1 - - 485,2354090121 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA 3 1 - - 1049,8854090130 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA 3 1 - - 485,2354100011 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE EPICANTO 2 1 - - 288,5054100020 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 2 1 - - 485,23



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versão: III/12

54100038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PTOSE PALPEBRAL 2 1 - - 308,7854100046 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SIMBLÉFARO 2 1 - - 264,6754100054 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ENTRÓPIO OU ECTRÓPIO 2 1 - - 573,4654100062 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMOCOAGULAÇÃO) - - - - 250,8354100070 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 3 1 - - 326,4254100089 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 4 1 - - 899,9154100097 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 5 1 - - 1049,8854100100 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA PÁLPEBRA 3 1 - - 352,9054100119 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA PÁLPEBRA 4 2 - - 794,0454100127 RECONSTRUÇÃO TOTAL DOS SUPERCÍLIOS 4 1 - - 882,2754100135 TARSORRAFIA 3 - - - 105,8654110017 EXCISÃO EM CUNHA E SUTURA DE LESÃO DA ORELHA - - - - 132,3454110025 RECONSTRUÇÃO DA PORÇÃO ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR 2 1 - - 1049,8854110033 RECONSTRUÇÃO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 3 1 - - 529,3554110041 RECONSTRUÇÃO DO LÓBULO DA ORELHA 3 1 - - 485,2354110050 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA ORELHA (ESTÁGIOS MÚLTIPLOS) POR ESTÁGIO 4 2 - - 705,8254110068 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 5 3 - - 1279,2754110076 RECONSTRUÇÃO DA ORELHA - RETOQUES 2 1 - - 379,3754110084 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNUS PRÉ-AURICULAR 4 1 - - 379,3754110092 EXÉRESE DE TUMOR DO PAVILHÃO AURICULAR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO (EXCISÃO E SUTURA) 2 1 - - 132,3454110106 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E ENXERTO 3 1 - - 485,2354110114 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E RETALHO CUTÂNEO 3 2 - - 617,5754110122 PAVILHÃO AURICULAR - DEFEITOS CONGÊNITOS SEM SER A MICROTIA 3 2 - - 1049,8854120012 PÉ - EXÉRESE UNGUEAL 1 - - - 92,6354120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 2 1 - - 308,78



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versão: III/12

54120039 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO DEDO DO PÉ SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 1 - - 485,23

54120047 PÉ - LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,6654120055 PÉ - GIGANTISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 1049,8854120063 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA - PÉ 3 1 - - 1049,8854120071 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES - PÉ 2 - - - 220,5654120080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - PÉ 3 1 - - 485,2354120098 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA - PÉ 3 2 - - 961,6654120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 2 - - - 194,0954130018 PESCOÇO - EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 3 1 - - 749,9354130026 PESCOÇO - EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 3 1 - - 749,9354130034 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 3 1 - - 961,6654130042 PESCOÇO - FERIMENTO E TUMORES COM ENXERTO CUTÂNEO 3 2 - - 485,2354130050 PESCOÇO - FERIMENTO E TUMOR - EXCISÃO E RETALHO CUTÂNEO 3 1 - - 617,5754130069 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - 1 ESTÁGIO 5 2 - - 970,4954130077 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO (COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR DE TECIDO) 5 2 - - 1049,88

54130085 PESCOÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO 3 1 - - 485,2354130093 PESCOÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA - APROXIMAÇÃO DE BORDAS 1 1 - - 264,6754130107 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TORCICOLO CONGÊNITO 4 2 - - 485,2354140013 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 838,1554140021 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA 5 2 - - 1155,7554140030 CISTO SACROCOCCÍGEO - EXÉRESE E PLÁSTICA 2 1 - - 485,2354140048 INVERSÃO DE MAMILO - POR MAMILO 2 1 - - 264,6754140056 PLÁSTICA DE MAMA FEMININA - NÃO ESTÉTICA 5 2 - - 838,1554140064 GINECOMASTIA - PLÁSTICA MAMÁRIA MASCULINA (POR MAMA) 2 1 - - 264,67



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versão: III/12

54140072 RECONSTRUÇÃO DE MAMA 5 3 - - 1279,2754140080 ESCARA DE DECÚBITO NO TÓRAX OU ABDOME - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 705,8254150019 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA - TRAUMA 5 1 - - 838,1554150027 FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO 2 - - - 352,9054150035 FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO 3 - - - 379,3754150043 FRATURA DO MALAR - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 1 - - - 441,1254150051 FRATURA DO MALAR - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 3 1 - - 961,6654150060 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 2 1 - - 379,3754150078 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 3 1 - - 961,6654150086 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 961,6654150094 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO 4 1 - - 1155,7554150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITÁRIA (UNILATERAL) 5 1 - - 1058,7154150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUÇÃO E FIXAÇÃO ÓSSEA (ACESSO CORONAL) 3 1 - - 899,9154150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUÇÃO E FIXAÇÃO ÓSSEA (ACESSO FRONTAL) 3 1 - - 899,9154150140 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO

INTERMAXILAR 3 1 - - 899,91

54150159 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

4 2 - - 961,66

54150167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

5 2 - - 1155,75

54150175 FRATURA COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR

5 2 - - 1341,03

54150183 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO DE CONTENÇÃO 2 1 - - 379,3754150191 FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO- 3 2 - - 961,6654150205 FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR

COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 4 2 - - 1049,88



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versão: III/12

54150213 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

4 1 - - 961,66

54150221 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

5 2 - - 961,66

54150230 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

5 2 - - 1235,16

54150248 FRATURAS MÚLTIPLAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - FIXAÇÃO CIRÚRGICA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR

5 2 - - 1491,00

54150256 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL

6 2 - - 1491,00

54150264 RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO NA FACE 2 - - - 194,0954150272 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS DOS OSSOS DA FACE 1 - - - 207,3854160014 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 5 2 - - 1049,8854160022 OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 5 2 - - 1049,8854160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLOPALATINAS COM CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 3 1 - - 1049,8854160049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU DO MALAR - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 4 1 - - 1049,8854160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 4 1 - - 1058,7154160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 5 2 - - 1235,1654160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 5 2 - - 1341,0354160081 OSTEOTOMIAS CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 6 3 - - 1764,5154160090 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COM FIXAÇÃO

INTERMAXILAR2 1 - - 899,91

54160103 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO 5 2 - - 1341,0354160111 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO 6 3 - - 1491,0054160120 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 4 1 - - 1491,0054160138 TRANSLOCAÇÃO ETMOIDO-ORBITÁRIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO 6 3 - - 2650,64



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versão: III/12

54160154 HEMIATROFIA FACIAL - CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 5 1 - - 1049,8854170010 OSTEOPLASTIA ETMOIDO-ORBITÁRIA - SEQUELAS DE TRAUMA 5 2 - - 1235,1654170028 OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA - SEQUELAS DE TRAUMA 5 2 - - 1155,7554170036 OSTEOPLASTIA DO MALAR E DO ARCO ZIGOMÁTICO - SEQUELAS DE TRAUMA 3 1 - - 961,6654170044 OSTEOPLASTIA DA ÓRBITA - SEQUELA DE TRAUMA 5 2 - - 1341,0354180015 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO UMA UT - - - - 70,5854180023 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO DUAS UT - - - - 114,7054180031 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO TRÊS UT - - - - 167,6454180040 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO QUATRO UT - - - - 247,0354180058 QUEIMADURA: ATENDIMENTOD ISOLADO CINCO UT - - - - 352,9054180066 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SEIS UT - - - - 352,9054180074 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SETE UT - - - - 352,9054180082 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO OITO OU MAIS UT - - - - 352,9054180090 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL UMA UT - - - - 352,9054180104 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL DUAS UT - - - - 529,3554180112 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL TRÊS UT - - - - 705,8254180120 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL QUATRO UT - - - - 882,2754180139 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL CINCO UT - - - - 1058,7154180147 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SEIS UT - - - - 1235,1654180155 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SETE UT - - - - 1411,6154180163 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL OITO OU MAIS UT - - - - 1588,0654180171 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE UMA UT - - - - 441,1254180180 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE DUAS UT - - - - 573,4654180198 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE TRÊS UT - - - - 705,8254180201 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE QUATRO UT - - - - 749,9354180210 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE CINCO UT - - - - 838,15



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versão: III/12

54180228 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SEIS UT - - - - 882,2754180236 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SETE UT - - - - 882,2754180244 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE OITO OU MAIS UT - - - - 1058,7154180252 CURATIVO ESPECIAL COM ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 1 - - - 110,2954189918 ANESTESIA GERAL PARA BALNEOTERAPIA OU ENXERTOPLASTIA - - - - 326,4254189926 ANESTESIA GERAL PARA ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO - - - - 220,5654189993 CURATIVO DE QUEIMADO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (AMBULATORIAL) - - - - 154,4055010016 BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA 1 1 - - 264,6755010024 BIÓPSIA DE PULMÃO A CÉU ABERTO 4 1 - - 794,0455010032 BULECTOMIA UNILATERAL 4 2 - - 1579,2555010040 PULMÃO - BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA 5 2 - - 1058,7155010059 DECORTICAÇÃO PULMONAR 5 2 - - 1341,0355010067 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BRÔNQUICA COM REAMPUTAÇÃO DE COTO (INCLUI

BRONCORRAFIA)6 3 - - 1729,23

55010075 LOBECTOMIA STANDARD 4 2 - - 1729,2355010083 LOBECTOMIA RADICAL (ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GÂNGLIOS DO MEDIASTINO E PERI-

HILARES)6 2 - - 1829,23

55010091 PNEUMONECTOMIA SIMPLES, INTRA OU EXTRAPERICÁRDICA 5 2 - - 1729,2355010105 PNEUMONECTOMIA RADICAL (INTRAPERICÁRDICA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR DO MEDIASTINO

E PERI-HILARES)6 2 - - 1279,27

55010113 PNEUMONECTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO 3 1 - - 1491,0055010121 PNEUMOTÓRAX - POR SESSÃO - - - - 176,4555010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 6 2 - - 1896,8455010156 RESSECÇÃO EM CUNHA DO PULMÃO 4 1 - - 794,0455010164 RESSECÇÃO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA À ANASTOMOSE BRÔNQUICA 6 3 - - 1279,2755010172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR TORACOTOMIA 4 1 - - 794,04



Aux IncFilme(m2)

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versão: III/12

55010180 SEGMENTECTOMIA PULMONAR 5 2 - - 1049,8855010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 4 1 - - 899,9155010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 3 1 - - 846,9655010245 NODULECTOMIA DE PRECISÃO (NÓDULO CENTRAL À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) OU

METASTASECTOMIA 5 2 - - 734,96

55010261 PNEUMONECTOMIA "EM MANGA" (RESSECÇÃO ASSOCIADA DA CARINA INTERTRAQUEOBRÔNQUICA) 5 2 - - 970,49

55010270 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) 7 2 - - 1896,8455010288 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1729,2355010296 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIOATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 4 2 - - 846,9655010300 EMBOLECTOMIA E/OU TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 6 2 - - 3859,8755010318 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) 8 3 - - 1729,2355010326 TRANSPLANTE PULMONAR (RECEPTOR) UNILATERAL 8 3 - - 3859,8755020011 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA COM AGULHA 1 - - - 220,5655020020 DRENAGEM OU PUNÇÃO PLEURAL - 1 - - 176,4555020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 3 1 - - 529,3555020046 PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 3 1 - - 441,1255020054 PLEUROSCOPIA E BIÓPSIA 3 1 - - 899,9155020062 PLEUROSCOPIA E PLEURODESE 4 1 - - 441,1255020070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 6 2 - - 1235,1655020089 PLEURECTOMIA 4 1 - - 1049,8855020097 TUMOR DE PLEURA - RESSECÇÃO 4 1 - - 1341,0355020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) - - - - 92,6355020151 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL MEDICAMENTOSA (PLEURODESE) 1 - - - 441,1255020160 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPAÇO PLEURAL - 1 - - 132,3455020178 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 5 2 - - 1113,07



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versão: III/12

55020194 DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRÊNICO 4 2 - - 705,8255020208 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA 4 2 - - 705,8255030017 PUNÇÃO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRAÇÃO 1 - - - 194,0955030025 TRAQUEOSPLASTIA - QUALQUER TÉCNICA 5 2 - - 1896,8455030033 TRAQUEOSTOMIA - QUALQUER TÉCNICA 2 1 - - 1579,2555030041 TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECÇÃO COM TRAQUEOPLASTIA 6 2 - - 1896,8455030092 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE LARINGOTRAQUEOBRÔNQUICA 4 1 - - 811,6855030106 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA, VIA CERVICAL OU CÉRVICO-

MEDIASTINAL5 2 - - 1729,23

55030114 LARINGOTRAQUEOPLASTIA - CORREÇÃO DE ESTENOSE SUBGLÓTICA 7 2 - - 1235,1655030122 TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAÇÃO TRAQUEAL, CAUTERIZAÇÃO E/OU RETIRADA DE GRANULOMA E/OU

CORPOS ESTRANHOS PÓS-OPERATÓRIOS - QUALQUER TÉCNICA2 1 - - 176,45

55030130 DESOBSTRUÇÃO TRAQUEAL - QUALQUER TÉCNICA 2 1 - - 264,6755030149 FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 1 - - 1341,0355030157 CORREÇÃO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CÉRVICO-TORACOTOMIA E LARINGOTRAQUEO-HILOPLASTIA 5 2 - - 1323,39

55030165 RESSECÇÃO CARINAL - BIFURCAÇÃO TRAQUEAL COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE 6 2 - - 2117,4355030173 TRAQUEORRAFIA OU BRONCORRAFIA SIMPLES (QUALQUER VIA) 4 1 - - 379,3755030181 DESOBSTRUÇÃO DE OCLUSÃO TUMORAL TRAQUEAL POR INFILTRAÇÃO DE NECROTIZANTES TISSULARES 2 1 - - 176,45

55040012 BRONCOGRAFIA (PUNÇÃO OU ENTUBAÇÃO TRAQUEAL) 2 - - - 220,5655040039 BRONCOPLASTIA (SEM RESSECÇÃO PULMONAR) 6 2 - - 1729,2355040047 RESSECÇÃO DE TUMOR BRÔNQUICO (SEM RESSECÇÃO PULMONAR) 5 2 - - 705,8255040063 BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 2 1 - - 352,9055040080 COLOCAÇÃO ENDOBRÔNQUICA DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 2 1 - - 529,3555040098 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 5 2 - - 1579,25



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versão: III/12

55050018 BIÓPSIA DE TIMO OU TUMOR DE MEDIASTINO POR MEDIASTINOTOMIA 3 1 - - 441,1255050026 BÓCIO INTRATORÁCICO - RESSECÇÃO TRANSESTERNAL OU POR CÉRVICO-ESTERNOTOMIA 5 2 - - 1058,7155050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 4 1 - - 900,0655050042 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL (OU OUTRA VIA) E BIÓPSIA 4 1 - - 652,7155050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL 5 1 - - 794,0455050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL OU CERVICAL 4 1 - - 1049,8855050077 MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSÃO E DERIVAÇÃO VENO-ATRIAL COM OU SEM CEC 6 3 - - 1579,2555050085 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 6 2 - - 1729,2355050093 TIMECTOMIA VIA TRANSESTERNAL 5 2 - - 1579,2555050107 MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILAÇÃO E IRRIGAÇÃO COM DRENAGEM 4 1 - - 705,8255050123 MEDIASTINOSTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 5 1 - - 1049,8855050131 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO 2 1 - - 379,3755050140 TIMECTOMIA, VIA CERVICAL 5 2 - - 794,0455050158 LIGADURA TERAPÊUTICA DAS ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE

HEMOPTISE5 2 - - 1341,03

55050166 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 4 2 - - 648,0855050174 LIGADURA DE CANAL (DUCTO) TORÁCICO (QUALQUER VIA) 4 2 - - 1341,0355050182 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA 4 2 - - 1341,0355050190 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 6 2 - - 1235,1655060013 COSTECTOMIA (1 ARCO) 2 1 - - 846,9655060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 7 2 - - 1764,5155060030 ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL (COM OU SEM PRÓTESE) 5 2 - - 1341,0355060048 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEFEITOS DO TÓRAX 5 2 - - 1491,0055060056 TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO PARIETAL (COM OU SEM PRÓTESE) 6 2 - - 1235,1655060064 TORACOCENTESE - - - - 132,3455060072 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1491,00



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versão: III/12

55060080 TORACOTOMIA EXPLORADORA COM BIÓPSIA 4 2 - - 846,9655060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 3 1 - - 617,5755060102 TORACOSCOPIA 3 1 - - 529,3555060129 TRAUMATISMO TORÁCICO - TORACOTOMIA SIMPLES 4 2 - - 794,0455060137 TRAUMATISMO TORÁCICO - TORACOTOMIA COM INTERVENÇÃO SOBRE VÍSCERAS 5 2 - - 882,2755060145 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 5 2 - - 1155,7555060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 3 1 - - 529,3555060161 RESSUTURA DE DEISCÊNCIA DE ESTERNO APÓS ESTERNOTOMIA 5 2 - - 970,4955060170 TORACOSCOPIA OU PLEUROSCOPIA COM MEDIASTINOSCOPIA 3 1 - - 882,2755060188 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE COSTELA 2 1 - - 264,6755060196 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 4 2 - - 1155,7555060200 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE ESTERNO (TRAUMATISMO) 2 1 - - 264,6755060226 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 2 1 - - 749,9355060234 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DE ESTERNO 2 1 - - 264,6755060242 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE COSTAL 2 1 - - 264,6755060250 TRATAMENTO RADICAL DE OSTEOCONDRITE DO REBORDO COSTAL 2 1 - - 220,5655060269 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTOESTERNAL (TRAUMATISMO) 2 1 - - 1155,7555060277 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FÁSCIA SUPERFICIAL SEM RECONSTRUÇÃO - POR

ROTAÇÃO DE RETALHOS COMPLEXOS 2 1 - - 220,56

55060285 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FÁSCIA SUPERFICIAL COM RECONSTRUÇÃO - POR ROTAÇÃO DE RETALHOS COMPLEXOS

2 2 - - 441,12

55060293 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 4 2 - - 1235,1655060307 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 2378,0155060315 IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMÁTICO DEFINITIVO 5 1 - - 1341,0356010010 CISTOMETRIA SIMPLES - UROLOGIA - - - - 70,5856010028 CISTOMETRIA COM CISTÔMETRO - - - - 88,22



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versão: III/12

56010036 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA - - - - 229,3956010044 CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNÇÃO - - - - 132,3456010052 CATETERISMO URETERAL UNILATERIAL - - - - 220,5656010079 ELETROMIOGRAFIA DO ESFÍNCTER URETRAL - - - - 88,2256010087 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL - - - - 88,2256010095 PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL - - - - 88,2256010109 UROFLUXOMETRIA - - - - 88,2256010117 URETEROSCOPIA - - - - 326,4256010125 URODINÂMICA COMPLETA - - - - 352,9056010133 PENIOSCOPIA - - - - 52,9456010141 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA - - - - 80,0056020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR - - - - 35,2856020023 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 - - - 114,7056020031 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 1 - - - 114,7056020040 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 1 - - - 92,6356020058 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 1 - - - 70,5856020066 MASSAGEM PROSTÁTICA - - - - 35,2856020074 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1 - - - 132,3456020082 INJEÇÃO INTRACAVERNOSA - - - - 35,2856030010 ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 3 1 - - 441,1256030029 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 3 1 - - 846,9656030037 BIÓPSIA RENAL POR PUNÇÃO - - - - 176,4556030053 CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZAÇÃO UNILATERAL 3 1 - - 846,9656030061 FÍSTULA PIELOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 617,5756030070 LIGADURA OU SECÇÃO DE VASOS ABERRANTES 3 1 - - 485,2356030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 3 2 - - 573,46



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versão: III/12

56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL C/S URETERECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) UNILATERAL 4 2 - - 1579,2556030100 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 5 2 - - 1341,0356030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 5 2 - - 1579,2556030134 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 6 2 - - 1579,2556030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU PERCUTÂNEA UNILATERAL 4 1 - - 1049,8856030150 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 4 1 - - 899,9156030169 NEFROPEXIA UNILATERAL 3 1 - - 846,9656030177 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 3 1 - - 899,9156030185 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA POR PUNÇÃO UNILATERAL 3 1 - - 846,9656030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 5 2 - - 1491,0056030207 NEFROURETERECTOMIA UNILATERAL COM RESSECÇÃO VESICAL 6 2 - - 1491,0056030215 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 3 2 - - 811,6856030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 5 2 - - 970,4956030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 2 - - 961,6656030240 PIELOSTOMIA UNILATERAL 3 1 - - 485,2356030258 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 5 2 - - 1235,1656030266 PIELOPLASTIA 5 2 - - 1155,7556030274 REVASCULARIZAÇÃO RENAL 6 2 - - 1896,8456030282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 4 2 - - 846,9656030290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 7 2 - - 3859,8756030304 TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS - EXÉRESE UNILATERAL 5 2 - - 1967,4356030312 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 4 2 - - 1235,1656030320 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA PIELOINTESTINAL 4 2 - - 1049,8856030339 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER 6 2 - - 1025,2056030363 NEFROSCOPIA 2 1 - - 441,1256030371 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA 1 - - - 291,14



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versão: III/12

56030428 NEFRECTOMIA RADICAL (TUMOR MALIGNO) 5 2 - - 1729,2356030460 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) 1 - - - 642,4356030479 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (REAPLICAÇÕES) - - - - 270,9556030495 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC, EH, US, LASER ) 6 2 - - 1234,7456030509 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 8 2 - - 4190,7256040016 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 - - 441,1256040024 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL 1 - - - 379,3756040032 DESBLOQUEIO ENDOSCÓPICO UNILATERAL DE URETER 1 - - - 220,5656040059 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL DE URETER 1 - - - 326,4256040075 FÍSTULA URETEROVAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7556040091 FÍSTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1049,8856040105 FÍSTULA URETEROCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,9656040113 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL DE URETER 1 - - - 326,4256040130 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER 3 1 - - 617,5756040148 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 3 1 - - 811,6856040164 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 2 - - - 749,9356040180 URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 3 2 - - 617,5756040202 URETERECTOMIA UNILATERAL 3 1 - - 811,6856040210 URETEROENTEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 - - 838,1556040229 URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 - - 838,1556040245 URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 4 2 - - 1341,0356040261 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 3 1 - - 811,6856040288 URETEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 - - 1155,7556040296 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 3 1 - - 617,5756040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 7 2 - - 1235,1656040326 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 - - 1049,88



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versão: III/12

56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 5 2 - - 1235,1656040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTÂNEA 4 2 - - 838,1556040350 COLOCAÇÃO DE CATETER DUPLO J (CIRÚRGICA, ENDOSCÓPICA, NEFROSCÓPICA OU URETEROSCÓPICA) -

UNILATERAL 3 - - - 441,12

56040369 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J 3 1 - - 366,1456040377 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J 4 1 - - 402,7656040385 URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER (UNILATERAL) 6 1 - - 1113,0756040407 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL (MEC, EH OU US) 5 1 - - 1310,7956040415 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA (MEC, EH OU US) 6 1 - - 1234,7456040474 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE 4 - - - 838,1556040482 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (1ª. SESSÃO) 4 - - - 673,7056040490 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (REAPLICAÇÕES) 4 - - - 270,9556040628 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 7 2 - - 1579,2556040733 URETEROTOMIA INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 - - 961,6656040741 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 5 1 - - 961,6656040750 TRANSURETEROSTOMIA 3 2 - - 1235,1656040768 URETERÓLISE UNILATERAL 4 1 - - 441,1256050011 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA 2 - - - 264,6756050020 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 2 - - - 379,3756050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA 6 2 - - 1729,2356050046 CISTECTOMIA PARCIAL 4 1 - - 1155,7556050054 CISTECTOMIA TOTAL 5 2 - - 1341,0356050089 CISTOLITOTOMIA 2 1 - - 441,1256050097 CISTOENTEROPLASTIA 5 2 - - 1579,2556050100 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 2 1 - - 379,3756050119 CISTOSTOMIA COM TROCATER POR PUNÇÃO 1 - - - 379,37



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versão: III/12

56050127 CISTORRAFIA (TRAUMA) 3 1 - - 811,6856050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 3 2 - - 1049,8856050143 BEXIGA - EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO A CÉU ABERTO OU POR ENDOSCOPIA 2 - - - 379,3756050151 BEXIGA - EXTRAÇÃO DE CÁLCULO POR ENDOSCOPIA 2 - - - 749,9356050160 BEXIGA - RESSECÇÃO DE COLO DE DIVERTÍCULO OU ELETROCOAGULAÇÃO POR ENDOSCOPIA 2 1 - - 749,9356050178 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA OU CIRÚRGICA 3 1 - - 617,5756050194 DIVERTICULECTOMIA DE BEXIGA 3 1 - - 846,9656050208 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 2849,6956050216 FÍSTULA VESICOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 899,9156050224 FÍSTULA VESICOUTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1155,7556050232 FÍSTULA VESICOVAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7556050240 FÍSTULA VESICOENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7556050259 FÍSTULA VESICORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,7556050267 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRAPÚBICO 4 1 - - 838,1556050275 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (US, EH, EC) 4 1 - - 1161,1756050283 NEOBEXIGA RETAL 7 2 - - 2117,4356050291 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 2 1 - - 811,6856050305 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 1 - - - 110,2956050313 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 1 - - - 92,6356050321 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 3 1 - - 617,5756050330 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA OU FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 4 1 - - 838,1556050348 BEXIGA PSOICA 3 1 - - 899,9156050356 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US, EH, EC) 3 1 - - 366,1456050364 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (REAPLICAÇÕES) 3 - - - 270,9556050372 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (1ª. SESSÃO) 3 - - - 673,7056050380 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 5 1 - - 622,44



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versão: III/12

56050402 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 3 1 - - 324,6356050410 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 2 - - - 183,0756050453 REIMPLANTE URETEROVESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA 5 2 - - 1155,7556050461 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 5 1 - - 749,9356050470 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) 4 1 - - 749,9356050488 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO 4 2 - - 475,9956060017 ABSCESSO PERIURETRAL - INCISÃO E DRENAGEM 1 - - - 152,1956060025 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 1 - - - 264,6756060033 CÁLCULO URETRAL - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA OU ENDOSCÓPICA 2 - - - 379,3756060041 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA OU ENDOSCÓPICA 1 - - - 326,4256060050 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 811,6856060068 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA DA URETRA 2 1 - - 326,4256060076 ESFINCTEROTOMIA DA URETRA 2 1 - - 352,9056060092 FÍSTULA URETROCUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 - - 811,6856060106 FÍSTULA URETROVAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 - - 1155,7556060114 FÍSTULA URETRORRETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 - - 1155,7556060122 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFÍNCTER) 4 1 - - 1155,7556060130 MEATOTOMIA URETRAL SIMPLES 1 - - - 194,0956060149 MEATOPLASTIA COM RETALHO CUTÂNEO URETRAL 3 1 - - 441,1256060157 NEOURETRA PROXIMAL OU CISTOURETROPLASTIA 4 2 - - 1155,7556060165 RESSECÇÃO DE CORDA URETRAL 1 1 - - 264,6756060173 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA URETRAL 1 - - - 194,0956060190 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 3 1 - - 1049,8856060203 URETROSTOMIA 1 1 - - 379,3756060211 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CÁLCULO OU CORPO ESTRANHO 1 1 - - 264,6756060220 URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE 3 1 - - 811,68



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versão: III/12

56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 3 1 - - 811,6856060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 3 2 - - 1155,7556060254 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 3 1 - - 617,5756060262 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOSCOPIA) 3 1 - - 183,0756070012 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 2 1 - - 485,2356070020 BIÓPSIA DE PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS 1 - - - 264,6756070039 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 5 2 - - 1235,1656070047 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL 6 2 - - 1579,2556070055 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA (RTU) 5 1 - - 1049,8856070063 ADENOMA - RESSECÇÃO 5 1 - - 871,4256070071 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR HIPERTERMIA 2 - - - 749,9356070080 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO 3 1 - - 220,5656070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA 4 1 - - 485,2356070101 ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER 5 1 - - 961,6656070110 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 2 - - - 220,5656070128 ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA 5 1 - - 961,6656070136 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 3 1 - - 379,3756080018 BIÓPSIA DE BOLSA ESCROTAL 1 - - - 194,0956080026 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 1 - - - 132,3456080034 EXÉRESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 1 - - - 194,0956080042 PLÁSTICA DE BOLSA ESCROTAL 3 1 - - 794,0456080050 RESSECÇÃO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL 3 1 - - 441,1256090013 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 2 1 - - 194,0956090030 HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA UNILATERAL 2 1 - - 220,5656090056 IMPLANTE DE PRÓTESE DE TESTÍCULO UNILATERAL 2 1 - - 379,3756090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 2 1 - - 441,12



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versão: III/12

56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 3 1 - - 811,6856090102 TESTÍCULO - PUNÇÃO DA VAGINAL 1 - - - 92,6356090110 TESTÍCULO - REPARAÇÃO PLÁSTICA 3 1 - - 749,9356090129 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 3 1 - - 811,6856090137 VARICOCELE UNILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,1256090153 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 811,6856090161 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 5 1 - - 441,1256100019 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 1 - - 194,0956100027 DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDÍDIMO 1 - - - 194,0956100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 2 1 - - 352,9056100051 EXÉRESE DE CISTO DE EPIDÍDIMO UNILATERAL 1 1 - - 220,5656100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA 3 1 - - 617,5756110014 BIÓPSIA DE CORDÃO ESPERMÁTICO UNILATERAL 1 1 - - 105,8656110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 - - 264,6756110057 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 - - 264,6756110073 PUNÇÃO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL - - - - 132,3456110090 VASOSTOMIA DO CORDÃO ESPERMÁTICO 1 1 - - 132,3456110103 VASECTOMIA UNILATERAL 1 1 - - 220,5656110120 VASOVASOSTOMIA UNILATERAL DO CORDÃO ESPERMÁTICO 4 1 - - 617,5756120010 AMPUTAÇÃO PARCIAL DO PÊNIS 2 1 - - 846,9656120028 AMPUTAÇÃO TOTAL DO PÊNIS 4 1 - - 811,6856120036 BIÓPSIA DE PÊNIS 1 - - - 194,0956120044 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 846,9656120052 EPISPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1055,6856120060 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1491,0056120079 EMASCULAÇÃO 4 1 - - 1235,16



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versão: III/12

56120087 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS DO PÊNIS 1 - - - 105,8656120095 FRATURA DO PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 485,2356120109 HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO 4 1 - - 961,6656120117 HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO 4 1 - - 826,4956120125 HIPOSPADIA - 1 SÓ TEMPO 4 1 - - 1055,6856120133 INCISÃO DO PREPÚCIO 1 - - - 88,2256120141 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMIRRÍGIDA (EXCLUI INFLÁVEIS) 4 1 - - 617,5756120150 PLÁSTICA DO FREIO BALANOPREPUCIAL 1 1 - - 194,0956120168 POSTECTOMIA 2 1 - - 326,4256120176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,6856120184 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 4 1 - - 811,6856120192 PLÁSTICA DO PÊNIS COM RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 5 2 - - 846,9656120222 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 6 2 - - 1341,0356120230 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 2 - - - 194,0956130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 5 1 - - 1049,8856130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 6 2 - - 1491,0056130031 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 4 2 - - 1235,1656140010 RIM E BACINETE - LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA 5 1 - - 1940,9656140029 URETER - LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA 5 1 - - 1940,9656140037 BEXIGA - LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA 4 1 - - 1764,51



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