CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM

CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL

FLORIANÓPOLIS 20- 24 Setembro de 2006

CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA

DA REGIÃO SUL

Florianópolis 20 – 24 Setembro 20065

Curso de Reciclagem

• Doenças da Aorta e Dissecção da Aorta• Fisiopatologia• Diagnóstico Clínico• Diagnóstico Laboratorial• Prognóstico

Doenças da Aorta

• A perda da integridade da camada média pode ser adquirida ou congênita.Todos os mecanismos que enfraquecemesta camada aumentam o stresse parietal induzindo a dilatação da aorta e formação de aneurisma podendo resultar em hemorragia intramural, disseção ou ruptura da aorta.

Doenças da Aorta

• A perda da integridade da camada média ocorre por degeneração e/ou apoptose das células musculares lisas e seus componentes de colágeno e elastina da lâmina elástica criando cistos cheios de material mucoso. Estas alterações são mais frequentes na aorta ascendente mas podem acometer toda a extensão da aorta.A aterosclerose é mais frequente na aortainfradiafragmática

Doenças da Aorta

• A necrose cística não tem uma causa específica porém a idade e a hipertensão arterial são dois fatores associados na maioria dos casos.

• Nos pacientes mais jovens a degeneração cística é associada a doenças do tecido conectivo como a Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos etc.

Disseção da Aorta

• FisiopatologiaNo sentido clássico a DAA implica em ruptura da camada íntima onde a camada média apresenta degeneração ou necrose cística.O sangue passa através da lesão separando a íntima da média ou da adventícia criando um falso lumen

Dissecção da Aorta

A propagação da dissecção pode ser anterógrada ou retrógrada e envolver os ramos colaterais causando complicaçõescom a síndrome de má perfusão, tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica e morte súbita ou por falência de múltiplos órgãos

Dissecção da Aorta• Epidemiologia

O IRAD ( International Registry of Acute AorticDissection ) mostra uma incidência de 2.6 a 3.5 casos por 100.000 pessoas/ano, sendo 2/3 homens. A média de idade é de 63 anos e as mulheres 67 anos.Nos USA estima-se 5.000 casos ao ano.A hipertensão arterial está presente em 72%.A Aterosclerose faz parte de 31% dos pacientes e 5% tem Síndrome de Marfan.

TABLE 1. Risk Conditions for Aortic DissectionLong-standing arterial hypertension

● Smoking, dyslipidemia, cocaine/crackConnective tissue disorders

● Hereditary vascular disease● Marfan syndrome● Vascular Ehlers-Danlos syndrome (type 4)● Bicuspid aortic valve● Coarctation of the aorta● Hereditary thoracic aortic aneurysm/dissection

Vascular inflammation● Giant cell arteritis● Takayasu arteritis● Behcet’s disease● Syphilis● Ormond’s disease

Deceleration trauma● Car accident● Fall from height

Iatrogenic factors● Catheter/instrument intervention● Valvular/aortic surgery● Side or cross-clamping/aortotomy● Graft anastomosis● Patch aortoplasty● Aortic wall fragility Circulation 2005;112;3802-3813

Dissecção da AortaClassificação

Dissecção da Aorta

• Quadros Variantes da Dissecção Clássica

• Hematoma Intramural

• Úlcera aterosclerótica ou Placa Rota

Dissecção da Aorta• Prognóstico

A DAA Tipo A é uma patologia catastrófica com mortalidade de 1 a 2% por hora após o início dos sintomas. O risco de morte aumenta se o pcte apresenta tamponamento cardíaco, comprometimento das artérias coronárias com isquemia e/ou infarto do miocárdio e máperfusão cerebral. Outros preditores que aumentam a mortalidade hospitalar são idade maior que 70 anos, hipotensão arterial, insuficiência renal e deficit ou diferença de pulso nos membros e isquemia/infarto cerebral.

Dissecção da Aorta

• PrognósticoA DAA Tipo B é menos fatal que a Tipo A. Pacientes com Tipo B não complicada tem mortalidade de 10% em 30 dias. As complicações que aumentam a mortalidade são a insuficiência renal, a isquemia visceral e de membros.Similar ao Tipo A a idade, ruptura, shock e máperfusão são preditores de mortalidade precoce.

Dissecção da Aorta• Prognóstico

A história natural do hematoma intramuralainda não é bem conhecida e tem sido motivo de debates. No IRAD de 1010 pctscom dissecção aguda da aorta 5.7% tinham HIM.A literatura atual é conflitante pois trabalhos mostram regressão em alguns casos e evolução para dissecção aguda em outros.

Dissecção da Aorta• Prognóstico

Ulcerações profundas em placas ateroscleróticas podem levar a formação de hematomas intramurais, pseudo aneurismas, disseção ou ruptura da aorta.São mais frequentes na aorta descendente e quando produzem sintomas são mais sugeitas a perfuração.Exigem ainda maior estudo e acompanhamento.

Dissecção da Aorta• Diagnóstico Clínico

1.DorSúbita, intensa, lancinante.É o sintoma mais importante Precordial ou parede anterior do tórax na maioria dos pctes com DAA Tipo A.Pode irradiar para o pescoço, mandíbula, dentes ou garganta.Interescapular com irradiação para o abdomen na maioria dos pctes com DAA Tipo B.2. Menos frequente:Síncope AVC IRA ICC paraplegia isquemia aguda de membros parada cardíaca e morte súbita

Dissecção da Aorta• Diagnóstico Laboratorial

Marcadores BiológicosECGRX de TóraxEstudos de Imagem: ETT

ETETCHRNMAortografia/Coronariografia

Dissecção da Aorta• Marcadores BiológicosOs marcadores biológicos para diagnóstico de

DAA, miosina, d-dímero, elastina solúvel estão em estudo atualmente, porém sem resultado prático.

O mais importante na admissão do paciente é o diagnóstico diferencial entre DAA e IAM, pois o quadro clínico pode ser semelhante. Os marcadores de necrose miocárdica devem ser solicitados de rotina.

Dissecção da Aorta

• ECGDeve ser realizado em todos os pacientes.

Lembrar que ambos os quadros clínicos podem coexistir e alterações eletrocardiográficas podem ocorrer independente de comprometimento coronariano.

Dissecçao da Aorta

• Rx de Tórax10 a 20 % dos pacientes têm radiografia de tórax normal segundo o IRAD

Dissecção da Aorta• ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

É um método não invasivo que pode ser realizado na Emergência ou a beira do leito. Muito importante na dissecção tipo A, nos pacientes com choque, além de diagnosticar as complicações cardíacas da dissecçãocomo insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco e alterações segmentares da contratilidade do ventrículo esquerdo.

Limitado por não visibilizar na maioria dos pacientes os segmentos distais da aorta ascendente, aorta transversa e aorta descendente torácica.

Dissecção da Aorta• ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

É um método não invasivo que pode ser interpretado em menos de 10 minutos. Permite visibilizar, com alta resolução espacial a aorta ascendente distal, aorta transversa e aorta descendente torácica. Pode identificar os orifícios de entrada em 61 % dos pacientes. Associado ao exame transtorácico prévio atinge sensibilidade de 99%, com uma especificidade de 89 %, com acurácia de 89 %. Permite também diagnóstico diferencial com outros tipos de doenças da aorta, como hematoma mural e úlcera penetrante.

Dissecção da Aorta• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

HELICOIDAL

Apresenta sensibilidade de 95 % e especificidade entre 87 a 100 %, tendo maior acurácia do que o ETE e a RNM para diagnóstico de envolvimento dos vasos supraaórticos. Entretanto, o orifício de entrada raramente éidentificado, não diagnostica insuficiência aórtica e acometimento coronariano e necessita de contraste potencialmente nefrotóxico.

Dissecção da Aorta• RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Embora tenha um alto nível de acurácia, sensibilidade e especificidade para todos os tipos de síndromes aórticas agudas, foi usada em menos de 5 % dos pacientes do IRAD. As limitações de sua utilização incluem além das contra-indicações habituais, a impossibilidade de submeter pacientes instáveis a um procedimento demorado.

Dissecção da Aorta• Aortografia / CoronariografiaAortografia foi considerado procedimento

diagnóstico standard até os anos 80. Com as novas técnicas diagnósticas, atualmente éraramente realizada.

Naõ há evidência clínica que a cinecoronariografia deva ser realizada em todos os pacientes com DAA, uma vez que a mortalidade após a correção cirúrgica da dissecção aórtica não estárelacionada com a presença de isquemia miocárdica na maioria dos relatos clínicos.

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