Ficha de Inscrição para o

Programa de Intercâmbio para

Estudantes do Ensino Médio

（Para o Ano Fiscal de 2020）

JICA – JAPAN INTERNATIONAL COOPERATION AGENCY

Alameda Santos, 700 – 15º andar – São Paulo – SP CEP 01418-002

Fone: (11)3251-2655 Fax: (11)3251-1321 e-mail: jicabrsp-bolsa@jica.go.jp

Ficha de inscrição do Intercâmbio para Estudantes do Ensino Médio (Favor preencher este formulário em português)

Form 1

1.a Nome completo

1.bNome em caractere japonês

2 Data de nascimento / / ; ( anos)

3 Nacionalidade □ Brasileira □ Japonesa □ Dupla

□ Outra, especifique:

4 Identidade (RG/RNE)

5 Nome da escola de ensino médio

6 Endereço para recebimento de correspondência

Rua/Av:

Bairro: CEP:

Cidade: UF:

7 Contato pessoal Tel. Fixo: ( ) / Celular: ( )

E-mail:

8

Contato Responsável 1 * Preferencialmentenome do pai ou da mãe.Mora no :

□ Brasil

□ Japão

Nome: Relação:

Tel. Fixo: ( ) / Celular: ( )

E-mail:

Pode se comunicar ao telefone ou por e-mail nos idiomas abaixo:

□ português; □ japonês; □ inglês; □ outro__________

Nome em caractere japonês:

9

Contato Responsável 2 * Preferencialmentenome do pai ou da mãe.Mora no :

□ Brasil

□ Japão

Nome: Relação:

Tel. Fixo: ( ) / Celular: ( )

E-mail:

Pode se comunicar ao telefone ou por e-mail nos idiomas abaixo:

□ português; □ japonês; □ inglês; □ outro__________

Nome em caractere japonês:

10

Já esteve no Japão? □ Não

□ Sim → Quanto tempo? ( ) anos e ( ) meses

Fez o ensino fundamental no Japão?

□ Não

□ Sim → Quanto tempo? ( ) anos e ( ) meses

11 Já frequentou curso de língua japonesa?

□ Não

□ Sim → Quanto tempo? ( ) anos e ( ) meses

Nome da escola:

12.aConsegue se comunicar em japonês?

□Pouco □ Bem □Muito bem

□ Entendo, mas não sei falar □Entendo e sei responder

12.bConsegue se comunicar em inglês?

□Pouco □ Bem □Muito bem

□ Entendo, mas não sei falar □Entendo e sei responder

13 Sei ler

Sei escrever

□Hiragana □ Katakana □ Kanji, cerca de ____________ kanjis

□Hiragana □ Katakana □ Kanji, cerca de ____________ kanjis

14.aPossui algum certificado proficiência em língua japonesa (JPLT)?

□Não possuo / Sim, □N5; □N4; □N3; □N2; □N1 (*Se sim, favor anexar cópia do último)

14.bPossui algum certificado internacional de língua inglesa? (TOEFL, TOEIC, CAMBRIDGE, IELTS, ETC.). Qual?

15 Frequenta alguma associação nikkei? □ Sim □Não

Qual?

16 Pratica algum esporte ou participa de atividade cultural nas horas vagas? Quais?

Em caso de aprovação na primeira etapa, onde gostaria de realizar a entrevista?

Locais: □ São Paulo □ Rio de Janeiro □ Brasília

□ Salvador □Manaus □ Belém

* Escolher apenas uma opção;* Datas da entrevista: entre dias 1 e 10 de junho de 2020.

Observações: Imprimir os fomulários em uma face apenas; Não utilizar corretivo líquido ou de fita para eventuais correções.

Sugerimos fazer um rascunho antes de preencher o formulário a serentregue;

Atentar-se para não deixar respostas em branco, inclusive os itenspara serem circulados;

Por gentileza, não grampear os formulários.

男　・　女国　籍

(渡航時使用旅券のもの)

アルファベットは旅券（またはIDカード）記載のとおり

が(続柄)

出身 日本国　 大使館・総領事館・領事館　

最寄りの空港 （居住国内路線便使用可）

グアルーリョス

有／無 　　が 2018　年度

続　柄 年　齢 同居・別居

同・別

同・別

同・別

同・別

同・別

上記個人情報は、①選考の判定、②研修受入先に提出する名簿の作成、③応募から研修終了後帰国までの各種連絡、④事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します。

英 語 能 力Ａ：よくできる Ｂ：できる Ｃ：少しできる　　Ｄ：できない

　取得資格： TOEIC 700

※有の場合、訪日目的、また奨学金等受給の場合はその名前も明記のこと。

2018年 7月 7日～2018年 7月 30日

　年　 月 　日～　 　年　 月 　日

　年　 月 　日～　 　年　 月 　日

写真貼付４cm×３cm　裏面に氏名・国名

を記入

保 護 者 氏 名 （続柄：　父 ）

訪　日　経　験

　　　　　　 学年　

職業および勤務先・学校名

日本における父母(祖父母)の出身県

管轄在外公館名

　2003 年　01　 月　01 日（満　16　歳）

祖父

身上書

２０２０　年　３　月　３　日現在

サンパウロ 市／郡

パスポート番号 パスポート番号を記入

出　生　地 （日系　3　世）

ふりがな

氏名ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ　（旅券記載のとおり）

生 年 月 日

様式第2号（第2条第1項第1・2号関係）

「日系社会次世代育成研修（高校生招へいプログラム）」

TEL：

アナ　クララ　デ　カルヴァリョ　伊藤

在学中の教育機関名　　　（学年）

日 本 語 能 力

現　住　所（現地語で記入） Eメール：

有の場合兄

目的： 親戚訪問

目的：

目的：

親・兄弟・姉妹の本邦研修経験の有無

家

族

状

況

氏　名

サンパウロ　　州（県）

Ａ：よくできる Ｂ：できる Ｃ：少しできる　　Ｄ：できない

JICA日系社会次世代育成研修　研修を受講

有／無

　取得資格：　日本語能力試験　N3

横浜

在　サンパウロ

ブラジル

※日本国籍：有／無

氏　　名姓伊藤　デ　カルヴァリョ

名　アナ　クララ

Ana Clara de Carvalho Ito

サンパウロ市

保護者氏名を記入

サクラ高等学校

(55)5555-5555 email@email.com.br

1年生

記入

Preenchimento em japonês. 日本語でご記入ください。

Rua do Limão, No. 00; ComplementoBairro - Cidade - Estado - CEP

男　・　女国　籍

(渡航時使用旅券のもの)

アルファベットは旅券（またはIDカード）記載のとおり

が(続柄)

出身 日本国　 大使館・総領事館・領事館　

最寄りの空港 （居住国内路線便使用可）

有／無 　　が 　　年度

続　柄 年　齢 同居・別居

同・別

同・別

同・別

同・別

同・別

上記個人情報は、①選考の判定、②研修受入先に提出する名簿の作成、③応募から研修終了後帰国までの各種連絡、④事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します。

英 語 能 力Ａ：よくできる Ｂ：できる Ｃ：少しできる　　Ｄ：できない

　取得資格：

※有の場合、訪日目的、また奨学金等受給の場合はその名前も明記のこと。

　年　 月 　日～　 　年　 月 　日

　年　 月 　日～　 　年　 月 　日

　年　 月 　日～　 　年　 月 　日

写真貼付４cm×３cm　裏面に氏名・国名

を記入

保 護 者 氏 名 （続柄： ）

訪　日　経　験

学年　

職業および勤務先・学校名

日本における父母(祖父母)の出身県

管轄在外公館名

年　 月　 日（満　 　歳）

身上書

２０　　年　　月　　日現在

市／郡

パスポート番号

出　生　地 （日系　　世）

ふりがな

氏名ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ　 　（旅券記載のとおり）

生 年 月 日

様式第2号（第2条第1項第1・2号関係）

「日系社会次世代育成研修（高校生招へいプログラム）」

TEL：

在学中の教育機関名　　　（学年）

日 本 語 能 力

現　住　所（現地語で記入） Eメール：

有の場合

目的：

目的：

目的：

親・兄弟・姉妹の本邦研修経験の有無

家

族

状

況

氏　名

　　州（県）

Ａ：よくできる Ｂ：できる Ｃ：少しできる　　Ｄ：できない

研修を受講

有／無

　取得資格：

在

※日本国籍：有／無

氏　　名姓 名

Male/Female

Nationality (Nationality of the passport to be

used at the time of traveling)

(relationship)

from

Prefecture

Nearest airport (can use domestic

airline in the country of residence)

Guarulhos

Yes/No ( Name ) 2010　　FY

Relationship Age Living together/Living separate

Together/Separate

Together/Separate

Together/Separate

Together/Separate

Together/Separate

Yokohama

Residing in São Paulo

Brazil*Japanese nationality: Yes/No

Name

Family name

de Carvalho Ito

Given name

Ana Clara

Ana Clara de Carvalho Ito

Alphabetically as written in your passport (or ID card)

Japanese Embassy/Consulate-general/Consulate

Yes/No, experience of your

parents/brothers/sisters' participation

in the program in Japan

Fa

mily

situ

atio

n

Name

São Paulo　State (Prefecture)

A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all

JICA Education Program for Nikkei Next

Generation Took program

Yes/No

Qualification acquired: JLPT N3

Name of current education

institution (school year)

Japanese language proficiency

Current address

(write in the local language) E-mail address: seuemail@email.com.br

If Yes,

Brother

Purpose: To visit relatives

Purpose:

Purpose:

Form 2 (related to Item 1&2, Clause 1 of Article 2 ）

Education Program for Nikkei Next Generation (High-school Students)

Rua do Limão, No. 00; Complemento

Bairro - Cidade - Estado - CEP

Telephone number: (55) 5555-5555

アナ　クララ　デ　カルヴァリョ　伊藤

Personal Data

Date: Mar 3, 2020

São Paulo / Brazil　　　City/County

Passport number Número do passaporte

Place of birth São Paulo ( 3rd generation of Nikkei/Japanese descendant)

Furigana (how to read)

Name written alphabetically

(as described in your passport)

Date of birth

Photo attached 　4 cm × 3 cm

Write your name and

country on the back

Name of legal guardian (Relationship: Mother )

Experience of visiting Japan

High School 1st.　 School year

Occupation and name of organization/school

Prefecture of your father and

mother (grandparents) in

Japan

Name of

diplomatic

mission under

jurisdiction

01/01/2003 ( 16　 years old)

Grandfather

Any personal information included above will be used for: (1) judgment for selection; (2) preparing a list of names to be submitted to organizations accepting trainees; (3) various

communications from your application to your return to your home country after completion of the program; and (4) preparing statistics documents including a compilation of

operations.

English language proficiency

A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all

Qualification acquired: TOEFL

*If Yes, clarify the purpose of

your visit, and also the name of the

scholarship, etc. if applicable.

　　From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)

　　From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)

　　From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)

Colégio Sakura

Nome do responsável

July 07, 2018 to July 30, 2018

Preencher dados dos familiares

Preenchimento em inglês. Please fill in English.

Male/Female

Nationality (Nationality of the passport to be

used at the time of traveling)

(relationship)

from

Prefecture

Nearest airport (can use domestic

airline in the country of residence)

Yes/No ( Name ) 　　FY

Relationship Age Living together/Living separate

Together/Separate

Together/Separate

Together/Separate

Together/Separate

Together/Separate

Residing in

*Japanese nationality: Yes/No

Name

Family name Given name

Alphabetically as written in your passport (or ID card)

Japanese Embassy/Consulate-general/Consulate

Yes/No, experience of your

parents/brothers/sisters' participation

in the program in Japan

Fa

mily

situ

atio

n

Name

　State (Prefecture)

A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all

Took program

Yes/No

Qualification acquired:

Name of current education

institution (school year)

Japanese language proficiency

Current address

(write in the local language) E-mail address:

If Yes,

Purpose:

Purpose:

Purpose:

Form 2 (related to Item 1&2, Clause 1 of Article 2 ）

Education Program for Nikkei Next Generation (High-school Students)

Telephone number:

Personal Data

Date:

City/County

Passport number

Place of birth ( generation of Nikkei/Japanese descendant)

Furigana (how to read)

Name written alphabetically

(as described in your passport)

Date of birth

Photo attached 　4 cm × 3 cm

Write your name and

country on the back

Name of legal guardian (Relationship: )

Experience of visiting Japan

School year

Occupation and name of organization/school

Prefecture of your father and

mother (grandparents) in

Japan

Name of

diplomatic

mission under

jurisdiction

( years old)

Any personal information included above will be used for: (1) judgment for selection; (2) preparing a list of names to be submitted to organizations accepting trainees; (3) various

communications from your application to your return to your home country after completion of the program; and (4) preparing statistics documents including a compilation of

operations.

English language proficiency

A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all

Qualification acquired:

*If Yes, clarify the purpose of

your visit, and also the name of the

scholarship, etc. if applicable.

　　From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)

　　From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)

　　From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)

様式第 4号（第 2条第 1項第 4号関係）

誓約・同意書独立行政法人国際協力機構 理事長 殿

私は、 の親権者として下記の事項について誓約・同意

いたします。

記

１． （以下「同人」とする。）が、貴機構日系社会次世代

育成研修の研修員に応募すること、合格した後は日本への往復の旅行をして研修に参加す

ること。

２．貴機構が同人に対し研修及び研修期間中の生活について必要な指導監督を行うこと。

３．研修参加中に同人が自らの責に帰する理由によって第三者に損害又は傷害を与えた場合に

は、親権者の責任においてその解決にあたり、それに要する費用は親権者が負担すること。

４．研修参加に係る経費として貴機構の規程で定められた経費以外の費用については、すべて

自己負担すること。

５．研修終了後は所定の日程に基づき帰国させること。

６．往復の渡航期間及び研修期間中に同人に不慮の事故・怪我・病気等があった場合の応急処

置、医療行為等については貴機構、及び貴機構指定の医療機関に一任すること。また、予

め研修参加に際して付保された海外旅行傷害保険の補償内容を超える経費については自己

負担すること。

７．往復の渡航期間及び研修期間中に不慮の事故・怪我・病気を含む緊急事態が発生した場合

の緊急連絡のため、親権者の緊急連絡先情報を貴機構、及び研修関係者（研修業務委託先

機関、ホームステイ先家族）へ提供すること。

８．本誓約・同意書の成立及び効力、並びに貴機構と研修員との間の法律関係は、日本法に従

って解釈又は判断なされるものとする。

以上

２０ 年 月 日

親権者氏名： ㊞（又は署名）

続 柄：

現 住 所：

Nome do candidato em caractere japonês ou em alfabeto

Nome do candidato em caractere japonês ou em alfabeto

Nome por extenso do responsável pelo candidato

+ Assinatura **

Relação com o candidato

Endereço

Data de preenchimento: aaaa/mm/dd

* Modelo de preenchimento do formulário japonês

様式第 4号（第 2条第 1項第 4号関係）

誓約・同意書独立行政法人国際協力機構 理事長 殿

私は、 の親権者として下記の事項について誓約・同意

いたします。

記

１． （以下「同人」とする。）が、貴機構日系社会次世代

育成研修の研修員に応募すること、合格した後は日本への往復の旅行をして研修に参加す

ること。

２．貴機構が同人に対し研修及び研修期間中の生活について必要な指導監督を行うこと。

３．研修参加中に同人が自らの責に帰する理由によって第三者に損害又は傷害を与えた場合に

は、親権者の責任においてその解決にあたり、それに要する費用は親権者が負担すること。

４．研修参加に係る経費として貴機構の規程で定められた経費以外の費用については、すべて

自己負担すること。

５．研修終了後は所定の日程に基づき帰国させること。

６．往復の渡航期間及び研修期間中に同人に不慮の事故・怪我・病気等があった場合の応急処

置、医療行為等については貴機構、及び貴機構指定の医療機関に一任すること。また、予

め研修参加に際して付保された海外旅行傷害保険の補償内容を超える経費については自己

負担すること。

７．往復の渡航期間及び研修期間中に不慮の事故・怪我・病気を含む緊急事態が発生した場合

の緊急連絡のため、親権者の緊急連絡先情報を貴機構、及び研修関係者（研修業務委託先

機関、ホームステイ先家族）へ提供すること。

８．本誓約・同意書の成立及び効力、並びに貴機構と研修員との間の法律関係は、日本法に従

って解釈又は判断なされるものとする。

以上

２０ 年 月 日

親権者氏名： ㊞（又は署名）

続 柄：

現 住 所：

*This format is only for the reference. Please submit the pledges in the Japanese language.

Formato para referência, favor preencher no formulário em japonês.

Form 4 (related to Item 4, Clause 1 of Article 2)

PLEDGES/CONSENTS

President, Japan International Cooperation Agency

I , as a parent / legal guardian, I do hereby declare I will

make the Applicant mentioned bellow observe the pledged matters mentioned bellow.

1. The applicant , identified above (hereinafter

referred to as “applicant”), will apply for JICA’s Education Program for Nikkei Next

Generation, and in case of approval, will visit Japan based on the prescribed

schedule and participate in the program.

2. The applicant will dutifully comply with the instructions and decisions of JICA.

3. The applicant will be liable to compensate for any damages the applicant may cause

either intentionally or by gross negligence.

4. The applicant will pay all the applicant expenses other than those specified in the

regulations of JICA as expenses pertaining to participation in the program.

5. The applicant will return to applicant’s home country based on the prescribed

schedule after completion of the program.

6. In case of the applicant’s accident, injury or illness, etc. during travelling from and to

the applicant’s home country and during the applicant’s program period, the

applicant will leave emergency measures and medical practices, etc. to JICA and

those medical institutions designated by JICA. The applicant will also be liable to

pay for any expenses which exceed the compensation content of the overseas

travel accident insurance taken out in advance of participating in the program.

7. The applicant will provide JICA and those institutions pertaining to the program

(training program subcontractor and home stay family, etc.) with emergency contact

information of a person in parental authority or a guardian for emergency contract in

case an emergency situation occurs including accident, injury or illness during

travelling from and to the applicant’s home country and during training period.

8. Establishment of these Pledges/Consents and their effectiveness and the legal

relationships between JICA and the Participant will be interpreted or determined in

accordance with Japanese laws.

Form 4 (related to Item 4, Clause 1 of Article 2)

I do hereby declare I will make the Applicant mentioned above observed the pledged

matters mentioned above.

Date:

Name of person with parental authority or guardian:

Signature:

Relationship to Applicant:

Present address:

*This format is only for the reference. Please submit the pledges in the Japanese language.Formato para referência, favor preencher no formulário em japonês.

様式第 5号（第 2条第 1項第 5号関係）

２０ 年 月 日

氏 名：

「本研修の参加目的と計画」

＊本研修は日系社会の次世代を育成することにより、日系社会・居住国の経済発展及び社会開発に

寄与することを目的としています。「本研修になぜ参加しようと思ったか。どのような目標を持

っているか。」について明確に記載してください。

以 上

Form 5 (related to Item 5, Clause 1 of Article 2 )

Date:Name:

Purposes of Participating in the Program and Plans for the Future

*This program is aimed at contributing to the economic and social development ofNikkei communities and the country of residence by fostering the next generations ofNikkei communities. Please describe clearly “why you would like to apply for theprogram, what objectives you have.”