FICHA DE CADASTRO DE CLIENTE DADOS PESSOAIS Nome: _______________________________________________________________________ Endereo:_ ________________________________ N: ________ Bairro: _________________ Cidade: _____________________________ Estado:___________ CEP: ___________________ Naturalidade: ________________________ RG: __________________ CPF: _______________ Data de Nascimento: ____________________ Telefone fixo: _______________________ Telefone Celular: _______________________ E -mail: _________________________________ Nome do Pai: _____________________________________________________________ Nome da Me: ____________________________________________________________ Estado Civil: Casado Solteiro Divorciado Vivo Outros

Cnjuge: ______________________________________ Data de Nascimento: _____________ Renda Familiar: At R$ 600,00 De R$ 600,00 a R$ 1.000,00 Acima de R$ 3.000,00 Cedida Outros Acima de 13 meses No

De R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00 Tipo de Residncia: Tempo de residncia: Possui plano de sade: Prpria 0 a 6 meses Alugada 7 a 12 meses

Sim. Qual? ____________________ DADOS PROFISSIONAIS

Local de Trabalho:______________________________________________________________ Endereo: ________________________________ N: ________ Bairro: __________________ Cidade: _____________________________ Estado: ___________ CEP: ___________________ Data de Admisso: __________________ Funo: __________________________________ REFERNCIAS PESSOAIS Nome: __________________________________________ Telefone: ____________________ Nome: __________________________________________ Telefone: ____________________ Nome: __________________________________________ Telefone: ____________________

REFERNCIAS COMERCIAIS Empresa: ________________________________________ Telefone: ___________________ _ Empresa: ________________________________________ Telefone: ____________________ Empresa: ________________________________________ Telefone: ____________________

PESSOAS AUTORIZADAS A COMPRAR Nome: __________________________________________ Telefone:____________________ Nome: __________________________________________ Telefone: ____________________ Nome: __________________________________________ Telefone: ____________________ DATA DE VENCIMENTO DAS COMPRAS 1 (Fechamento dia 30) 15 (Fechamento dia 10) 05 (Fechamento dia 30) 20 (Fechamento dia 10) OBSERVAESy y y

10 (Fechamento dia 31) 25 (Fechamento dia 10)

O atraso no pagamento acarretar na perda do desconto adquirido e o acrscimo de juros de 5% ao ms; O pagamento dever ser feito em cheque ou dinheiro, no ser aceito pagamento em carto de debito ou crdito para quitao das notinhas; As compras sero efetuadas aps apresentao de documento de identificao;

_______________________________ Assinatura do Requerente

USO EXCLUSIVO DA FARMCIA CHECK LIST DE CPIAS DOS DOCUMENTOS NECESSRIOS PARA CADASTRO RG COMP. DE RENDA CPF COMP. DE ENDEREO Carteirinha do Plano de Sade

Vendedor responsvel pelo cadastro: ______________________________________________ Data de Entrega para Anlise: _______/_______/_______ DEFERIDO INDEFERIDO. Justifique: ___________________________________

Limite de Crdito: _____________________ Data da Abertura: _______/_______/_______ Parecer final: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________ Assinatura do Responsvel