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A Saúde no Brasil e na América Latina

Programa de Estudos do Futuro - PROFUTURO

Fundação Instituto de Administração - FIA

Instituída por Professores do Departamento de Administração da FEA/USP

Coordenação: Prof. James T. C. Wright

São Paulo, maio de 2008.

PROGRAMA DE ESTUDOS DO FUTURO - PROFUTURO

Fundação Instituto de Administração – FIA

Coordenação: Prof. James T. C. Wright

Equipe Técnica:

Leandro Fraga

Daniel Estima de Carvalho

Carlos Alberto Loureiro Junior

Maristela Fidelis de Godoy

João Ricardo Bahiense

Equipe Administrativa:

Cristiane Alves

Ivana Franco

www.fundacaofia.com.br/profuturo

:: 3A Saúde no Brasil e na América Latina

Índice

A Saúde no Brasil e na América Latina ..............................................7

Introdução ........................................................................................9

1. Saúde na América Latina – Um desafio presente e futuro ..... 11

1.1 Considerações Iniciais .............................................................13

1.2 Aspectos relevantes sobre a população ..................................15 População geral e taxa de crescimento• ..............................17População por faixa etária• ..................................................18Taxa de natalidade e de mortalidade• ..................................19Expectativa de vida• ............................................................20Taxa de mortalidade infantil• ...............................................21

1.3 Indicadores econômicos .........................................................23PIB e renda per capita• ........................................................25Evolução da renda per capita• .............................................26População urbana em atividade econômica• .......................27Taxa de desemprego• ...........................................................28Taxa de analfabetismo• ........................................................29Pessoas em situação de pobreza e indigência• ....................30Distribuição de renda• .........................................................31Distribuição de renda – Índice GINI• ....................................31

1.4 Dados públicos .......................................................................33Número de habitantes por médico e disponibilidade •de leitos .............................................................................35Disponibilidade de serviços públicos• ..................................36

2. A Evolução dos Cuidados Médicos em Saúde ................... 37

2.1 Considerações iniciais..............................................................39

2.2 Investimentos em saúde .........................................................41Participação do PIB• .............................................................43Perfil mundial• .....................................................................44Gasto per capita dos países selecionados• ...........................45Comparações com países desenvolvidos• ............................46

Gasto per capita e gasto per capita em PPP – .................46Comparações com países desenvolvidos e emergentes• ......48

Gastos totais e gastos públicos – .....................................48Gasto público em educação e saúde• ..................................53Conclusões• .........................................................................53

2.3 Análise de custos ...................................................................55Investimento versus resultados• ..........................................57Conclusões• .........................................................................58

4 :: A Saúde no Brasil e na América Latina

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3. O mercado de Serviços da Saúde ...................................... 61

3.1 Brasil ......................................................................................63Aspectos gerais do sistema de saúde • ................................63Histórico do sistema de saúde pública e da assistência •à saúde ..............................................................................64Administração e descentralização da saúde pública• ...........65Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência •à saúde ..............................................................................66Mercado público e privado• ................................................67Demanda por serviços públicos• ..........................................68Demanda por serviços privados• ..........................................69

3.2 Argentina ...............................................................................75Aspectos gerais do sistema de saúde • ................................77O setor público• ..................................................................78O setor privado• ..................................................................80Indicadores e dados gerais • ................................................81Anexos• ...............................................................................81

3.3 Chile .......................................................................................83Aspectos gerais do sistema de saúde• .................................85Cobertura do asseguramento de saúde• ..............................86Desigualdades na proteção financeira• ................................87Desigualdades na auto-percepção de saúde da •população ..........................................................................88

3.4 México ....................................................................................89Aspectos gerais do sistema de saúde• .................................91Demanda por serviços• ........................................................94Prof• issionais de saúde ........................................................95

3.5 Colômbia ...............................................................................97Aspectos gerais do sistema de saúde• .................................99Profissionais de saúde• ......................................................101

3.6 Venezuela .............................................................................103Aspectos gerais do sistema de saúde• ...............................105Perfil do subsetor público de saúde• .................................106Recursos de assistência à saúde• .......................................108Recursos humanos• ...........................................................108Equipamentos e tecnologia • ............................................108

3.7 Panorama geral do mercado de saúde na América Latina .....111

4. Eqüidade no acesso aos serviços de saúde no Brasil ....... 117

4.1 Igual acesso para igual necessidade ......................................119

4.2 Medindo a desigualdade ......................................................121Aspectos gerais• ................................................................121Pré-natal• ...........................................................................122Distribuição de médicos por habitante• .............................123

4.3 Conclusões ............................................................................124


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5. Panorama Geral e Perspectivas para a saúde no Brasil e na América Latina .......................................................... 125

5.1 Considerações iniciais............................................................127Reformas – .....................................................................128

5.2 Principais reformas nas políticas de saúde ............................129

5.3 Tipos e características dos programas de saúde ....................130

5.4 Prioridades e problemas na área de saúde ............................134

5.5 Projeções para 2050 .............................................................137Envelhecimento da população• .........................................137Projeção da demanda• ......................................................138Prevalência de doenças crônicas• .......................................139

6. Considerações finais ......................................................... 141


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A Saúde no Brasil e na América Latina


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Introdução

A América Latina faz parte das regiões do mundo em que as muitas carências são substancialmente mais relevantes que os ra-ros bolsões de desenvolvimento humano em nível desejável. Não é incomum encontrarmos aqui, hoje, indicadores que podem se aproximar daqueles da Europa de 60 anos atrás; por vezes, a com-paração nos leva a referências ainda mais antigas.

Boa parte da população Latino-Americana faz parte da mas-sa de pessoas - parcial ou, por vezes, quase totalmente - excluídas de boa parcela dos benefícios do desenvolvimento extraordinário por que passou a humanidade nos últimos 150 anos. Nos cálculos da maioria dos especialistas, estão nesta mesma condição dois terços dos mais de 6 bilhões de habitantes do planeta.

No que diz respeito à saúde, as inovações, as descobertas e os avanços, particularmente a partir do século XIX, foram notáveis e boa parte destas conquistas está presente na vida daquele terço da população mundial que vive nos países desenvolvidos.

Os seis países destacados neste estudo – Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela – são, em contraste, uma amostra mais do que representativa do que ocorre na porção sul das Américas, fruto de grandes disparidades e enormes semelhan-ças. Não raro, reúnem em si mesmos algo do pior e do melhor do que se vai encontrar abaixo da fronteira sul da Califórnia.

Este não é um relatório médico; fala de organização sistê-mica, de gestão pública e privada de saúde na região, e das suas conseqüências para os indicadores presentes e futuros, para a ex-pectativa de vida e sua qualidade.

A oportunidade de estudar o passado recente da saúde nes-ta região, e de fazer o exercício de tentar visualizar alguns dos aspectos mais importantes do seu futuro, só foi possível graças ao apoio da Roche Farmacêutica, que compreendeu e se entusias-mou com a proposta de se fazer esta abordagem independente sobre um tema tão relevante.


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Capítulo 1

Saúde na América Latina Um desafio presente e futuro

Conteúdo

1.1 Considerações Iniciais


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1.1 Considerações Iniciais

Este trabalho analisa o panorama da saúde na América Lati-na, considerando alguns índices fundamentais para que se possa mensurar a adequação dos serviços de saúde, em sentido amplo, que são postos à disposição da população. As análises e compara-ções mais aprofundadas dão destaque aos países mais represen-tativos: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela - que somam 76% da população e 88% do PIB da América Latina. O Brasil tem uma situação bastante peculiar, e peso fundamental para esta análise, já que, isoladamente, é responsável por 34% dos habitantes e 30% do PIB da região, além de possuir território vasto – sempre um obstáculo relevante na logística que afeta as questões de saúde de diversas formas - o que o tornou candidato natural a um foco diferenciado.

Para traçar este panorama, foram considerados diversos as-pectos, como evolução da população, indicadores econômicos - não diretamente relacionados à saúde, mas capazes de gerar refle-xos diretos nos seus indicadores - além de dados oficiais específicos de diversas fontes, de forma a criar uma visão abrangente da si-tuação de cada país no que se refere às condições de saúde. Na elaboração deste trabalho somente foram utilizadas as fontes mais confiáveis disponíveis, como a ONU (Organização das Nações Uni-das), OMS (Organização Mundial da Saúde) e seus departamentos voltados às Américas como CEPAL (Comissão Econômica América Latina e Caribe) e OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde), além de órgãos oficiais de saúde dos países estudados. Além disto, e como forma de reforçar as análises e complementar o panorama estudado, artigos de revistas especializadas e opiniões de profissio-nais da área médica foram consultados.


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Capítulo 1


Conteúdo

1.2 Aspectos relevantes sobre a população

População geral e taxa de crescimento•População por faixa etária•Taxa de natalidade e de mortalidade•Expectativa de vida•Taxa de mortalidade infantil•


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1.2 Aspectos relevantes sobre a população

População geral e taxa de crescimento

A população total da América Latina atingiu, em 2005, cerca de 551 milhões de habitantes, representando aproximadamente 8,5% da população mundial, estimada em 6,5 bilhões de pessoas no mesmo ano.

Isto é equivalente a quase duas vezes a população dos Estados Unidos nesta data (295 milhões), e supe-ra em mais de 100 milhões de pessoas a população da União Européia.

A taxa de crescimento populacional na região vem se manten-do em patamares considerados internacionalmente baixos e, nos países analisados, o resultado é semelhante ao da média da região: entre 2000 e 2005, apenas Colômbia e Venezuela apresentaram ta-xas um pouco mais altas; Argentina e Chile estiveram abaixo, en-quanto que Brasil e México se aproximaram bastante do número geral. De todo modo, as projeções da CEPAL* para a região, no

* A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL ou ECLAC - Economic Commission for Latin America and the Caribbean) foi criada em 1948, pelo Conselho Econômico e Social das Nações Unidas como uma das cinco comissões econômicas regionais da Organização das Nações Unidas (ONU) com o objetivo de incentivar a cooperação econômica e o desenvolvimento social e sustentável entre os seus membros.

A população da Améri-ca Latina é equivalente a quase duas vezes a população dos Estados Unidos em 2005 (295 milhões), e supera em mais de 100 milhões de pessoas a população da União Européia.


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médio e longo prazos, são de gradual redução destes índices já bai-xos, com destaque para o Brasil, que tem prevista uma queda mais acentuada do crescimento da população nos próximos 10 anos.

População por faixa etária

Houve um esperado envelhecimento das populações em fun-ção da menor taxa de crescimento e do aumento de longevidade.

Este fenômeno, como também indicam os fatores de influên-cia, vai se acentuando gradualmente ao longo dos próximos anos, e a disparidade entre os países tende a ser menor no futuro. Ele trará também agudas implicações para o panorama geral da saúde.

Brasil e Venezuela são os países para os quais se projeta o maior aumento relativo das populações acima de 65 anos entre os países analisados, mas em todos eles os jovens de 15 a 34 anos já tinham se tornado maioria destacada em 2000. A concentração de pessoas nas faixas etárias entre 15 e 65 anos representa um impor-tante indicador de possível aumento de consumo, uma vez que in-dica a parcela da população em idade mais ativa economicamente.


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Numa perspectiva de tempo mais ampla, de 100 anos, é possível perceber as enormes transformações por que passou a estrutura etária da região desde 1950, e também quais podem ser os seus possíveis reflexos projetados até 2050 pela CEPAL. Nos próximos 20 anos, a população acima de 60 anos crescerá em praticamente todos os países ana-lisados (exceto Colômbia) a uma taxa equivalente, mas superior, a do aumento da faixa de 0 a 14 anos entre os anos de 1950 e 1975.

Taxa de natalidade e de mortalidade

A taxa de natalidade do Chile é a mais baixa entre os países analisados, e também muito inferior à média da região. A queda es-perada para o Brasil nos próximos 10 anos, no entanto, é a de maior intensidade relativa.

A taxa de mortalidade decresceu em todos os países analisa-dos (com exceção da Venezuela, que apresentou um ligeiro acrés-cimo), e na região como um todo também houve avanços nos últi-mos 15 anos.

Nos próximos 20 anos, a população acima de 60 anos crescerá em praticamente todos os países analisados (exceto Colômbia).


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Para os próximos 10 anos, no entanto, a CEPAL prevê que a taxa de mortalidade no Brasil, na Colômbia e no México deve experimentar aumentos, ainda que pequenos, enquanto que no Chile, o número deve subir substancialmente, e na Argentina, decrescer de forma dis-creta. Os ritmos diferentes de envelhecimento das populações destes países explica, em parte, este fenômeno.

Expectativa de vida

Em relação à expectativa de vida - talvez o mais importante dos indicadores da saúde, uma vez que é um dos três elementos que compõem o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos países, como veremos adiante - o Chile, mais uma vez, apresenta o melhor resultado entre os países analisados, seguido pela Argentina; Brasil e Colômbia conseguiram se aproximar do nível de esperança de vida obtido por México e Venezuela, próxi-mos, mas superiores à média da região (Brasil ainda abaixo). De Brasil e Colômbia deve vir a maior evolução em 25 anos, segundo as projeções da CEPAL, e a Venezuela deve ser o país de evolução menos intensa.


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Comparado com os países da OECD (Organization for Economic Co-Operation and Development – Orga-nização para a Cooperação e Desenvolvimento Econô-mico), temos níveis de expectativa de vida na América Latina que se parecem com os da Europa Ocidental na década de 60, o que revela que, não obstante os rele-vantes avanços dos últimos anos, a região ainda sofre de problemas estruturais que não permitem progressos mais intensos.

Taxa de mortalidade infantil

Assim como a taxa de natalidade, a taxa de mortalidade infan-til também vem caindo em todos os países analisados, bem como na região como um todo. Os progressos brasileiros, não obstante sejam significativos, ainda não permitiram ao país, bem como ao México, se aproximar dos índices dos países mais avançados da região nes-te quesito, notadamente o Chile, que, a despeito de ter iniciado a década de 90 com o índice mais baixo entre as nações avaliadas, conseguiu estar entre os países com maior avanço nesta área.

Temos níveis de expecta-tiva de vida na América Latina que se parecem com os da Europa Oci-dental na década de 60, o que revela que, não obstante os relevantes avanços dos últimos anos, a região ainda sofre de problemas estruturais que não per-mitem progressos mais intensos.


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Como alguns dos fatores mais importantes na redução da taxa de mortalidade infantil vêm de elementos de infra-estrutura (como acesso a água tratada e redes de esgoto) e de educação (uma vez que países mais bem instruídos têm mais facilidade de acesso a informações sobre providências profiláticas a respeito da saúde de seus filhos, e mais chance de compreendê-las e colocá-las em prática), o desafio da redução destes índices não passa apenas pelos serviços de saúde dos países, mas de gestões governamen-tais mais amplas e multisetoriais, o que aumenta a sua complexi-dade e exige determinação e investimento de longo prazo.


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Capítulo 1


Conteúdo

1.3 Indicadores econômicos

PIB e renda • per capitaEvolução da renda • per capitaPopulação urbana em atividade econômica•Taxa de desemprego•Taxa de analfabetismo•Pessoas em situação de pobreza e indigência•Distribuição de renda•Distribuição de renda – Índice GINI•


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1.3 Indicadores econômicos

PIB e renda per capita

Um componente de importância para a determina-ção do potencial de manutenção de padrões elevados em saúde é a renda, que permite à população acesso mais fácil a diversos dos seus elementos, uma vez que os governos da região têm hoje uma capacidade limitada de prover padrões de atendimento adequados para to-dos, como veremos mais adiante neste trabalho. O PIB da América Latina, em 2004, foi de aproximadamente US$ 2 trilhões, equivalente a 25% do norte-americano e a 30% do europeu, com grande concentração no Brasil e no México, de longe as duas maiores economias da re-gião, seguidos pela Argentina e pelo bloco formado por Venezue-la, Colômbia e Chile, com economias de tamanhos semelhantes.

Tomando o PIB per capita, temos um indicador mais próximo da capacidade financeira média da população. A variação das ta-xas de câmbio dos países da região, como a grande desvalorização argentina em 2001 e a crise pré-eleitoral do Brasil em 2002, exer-cem, no entanto, influências significativas na renda per capita da população e, conseqüentemente, no seu poder de compra.

Um componente de im-portância para a deter-minação do potencial de manutenção de padrões elevados em saúde é a renda, que permite à população acesso mais fácil a diversos dos seus elementos, uma vez que os governos da região têm hoje uma capaci-dade limitada de prover padrões de atendimento adequados para todos...


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Por isso, adotamos neste trabalho o conceito da Paridade do Poder de Compra (sigla em inglês: PPP – Purchasing Power Parity), que minimiza os efeitos cambiais e que permite comparações mais adequadas. Assim, é possível observar tanto a evolução de um país ao longo dos anos quanto o crescimento relativo de diferentes países. O gráfico 01 mostra que, nos últimos 30 anos, a Argentina e a Colômbia representam, respectivamente, os países com melhor e pior renda per capita entre os analisados, enquanto as quatro outras nações se alter-naram nas posições intermediárias.

Evolução da renda per capita

O gráfico 02, que transforma a renda PPP em índices, evidencia de forma mais clara a evolução da renda per ca-pita dos países analisados, desde 1975. A partir deste parâ-metro, percebe-se que o Chile praticamente triplicou a sua renda; México, Colômbia e Brasil evoluíram praticamente da mesma forma (apesar de, nominalmente, a Colômbia ter números muito abaixo dos outros dois); a Argentina fica

praticamente estagnada, com um período de perdas significativas nos anos 80 e uma posterior recuperação; e a Venezuela apresenta uma involução no período em questão.

Os progressos na renda média da população

podem ser um elemento essencial para influenciar

de maneira significativa a evolução nos indica-

dores de saúde para os próximos anos.


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Os progressos na renda média da população podem ser um ele-mento essencial para influenciar de maneira significativa a evolução nos indicadores de saúde para os próximos anos.

População urbana em atividade econômica

Talvez em nenhum outro aspecto analisado haja uma dife-rença tão marcante entre os países selecionados quanto na taxa de participação da população urbana na atividade econômica. O Brasil tem um número significativamente superior de jovens de 15 a 24 anos envolvidos com uma atividade econômica que as outras nações, seguido de Colômbia e Venezuela, num degrau abaixo, Argentina e México, ainda mais baixo, e do Chile, que tem um percentual muito inferior aos demais.

No que tange ao percentual de pessoas de mais de 65 anos que têm atividade econômica, a situação se in-verte: o Brasil tem o menor percentual, notadamente se considerados separadamente os homens.

A Venezuela tem o segundo maior percentual de jo-vens de 15 a 24 anos trabalhando, e o maior percentual entre os maiores de 65 anos - possível reflexo do sistema de seguridade social vigente.

É notória a concentração de investimento em ser-viços de saúde nas grandes metrópoles. A concentração da população nos centros urbanos, usualmente mais bem servidos de infra-estrutura básica de serviços públicos, facilita o acesso da população a este sistema de saúde.

É preciso considerar, contudo, que o crescimento desordena-

É notória a concentra-ção de investimento em serviços de saúde nas grandes metrópo-les. A concentração da população nos centros urbanos, usualmente mais bem servidos de infra-estrutura básica de serviços públicos, facilita o acesso da população a este sistema de saúde.


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do das cidades, em especial das grandes metrópoles, fruto da mi-gração acelerada das populações do campo nas últimas décadas, somada à falta quase generalizada de planejamento urbano, faz com que a América Latina ainda conte com um número importante de áreas residenciais urbanas em que os governos não disponibilizam os serviços públicos básicos à população.

Taxa de desemprego

Colômbia, Venezuela e Argentina têm as taxas de desemprego mais altas da região, seguidos por Brasil e Chile. O México tem manti-do, consistentemente, as menores taxas entre os países analisados.

De forma geral, no entanto, as taxas de desemprego agrava-ram-se em todos os países da região no início dos anos 2000, e vêm, aparentemente, apresentando uma melhora graças ao crescimento do PIB na maioria dos países avaliados neste estudo.

O desemprego, além dos evidentes impactos econômicos e


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sociais, traz consigo conseqüências para a área da saúde: limi-ta, ou praticamente impede, em alguns casos, o acesso do não empregado ao sistema de saúde, recurso fundamental em alguns países ou regiões. Além disso, reduz o volume de contribuições ao sistema de saúde, nos casos em que ele é obrigatório, como no caso do Brasil, ou quando é opcional, como no caso do Chile.

Taxa de analfabetismo

O problema do analfabetismo está ligado à questão da saúde especialmente no que tange à compreensão de instruções de prevenção ou de tratamento, por exemplo.

O Brasil ainda tem a maior população analfabeta com mais de 15 anos entre os países analisados, muito embora tenha melhorado seus números nos últimos anos, como aliás to-dos os países avaliados e também a média da região. O México, no entanto, apresenta um dado a se destacar: além de possuir o se-gundo maior nível de analfabetismo deste grupo de países, ainda tem uma delicada questão de gênero a ser resolvida – o número de mulheres analfabetas é muito maior do que o de homens -, num processo que se repete em menor intensidade se considera-mos a América Latina como um todo, e que, curiosamente, deu-se invertido na Argentina, no Brasil e na Colômbia na medição de 2005, quando as mulheres alfabetizadas foram percentualmente superiores aos homens. Há ainda diversos estudos do Banco Mun-dial que apontam problemas na inclusão de populações indígenas no sistema educacional em diversos países latino-americanos.

O desemprego, além dos evidentes impactos eco-nômicos e sociais, traz consigo conseqüências para a área da saúde: limita, ou praticamen-te impede, em alguns casos, o acesso do não empregado ao sistema de saúde...


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Pessoas em situação de pobreza e indigência

Além do desemprego, o subemprego atinge boa parcela das camadas mais baixas do extrato social: traba-lhando em atividades informais, ou de maneira informal em pequenas empresas estabelecidas, mas sem acesso regular aos serviços públicos de saúde, esta parcela da população sofre mais com as dificuldades e limitações deste sistema.

A universalização do acesso ao sistema de saúde, presente formalmente no Brasil, por exemplo, é um con-ceito de intenção irretocável, mas ainda de aplicação muito limitada, em especial para as populações das áreas rurais. Assim, no caso brasileiro, que está próximo da mé-

dia da região na maior parte dos indicadores, a área rural apare-ce como sendo, de longe, o maior desafio no que diz respeito ao atendimento dos pobres e indigentes.

Este é um outro indicador em que o Chile apresentou notável avanço nos últimos 15 anos, se distanciando bastante dos demais países analisados.

Além do desemprego, o subemprego atinge boa

parcela das camadas mais baixas do extrato social: trabalhando em

atividades informais, ou de maneira informal em pequenas empresas estabelecidas, mas sem acesso regular aos ser-

viços públicos de saúde, esta parcela da popula-

ção sofre mais com as dificuldades e limitações

deste sistema.


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Distribuição de renda

Existe uma percepção comum e verdadeira a respeito da má distribuição de renda no Brasil. Esta disparidade regional fica bem caracterizada quando comparada com a dos demais pa-íses analisados, mesmo que nenhum deles, é importante notar, seja parâmetro de boas práticas neste particular. Uma das conseqüências desta desigualdade pode ser uma distribuição regional de recursos também desequilibrada, com concentração dos serviços de saúde nas regiões eco-nomicamente privilegiadas.

A notar-se apenas que, neste caso, quem tem a ma-triz menos desigual não é o Chile, mas a Venezuela, não obstante os dados de períodos diferentes tornem as comparações diretas menos precisas, e apenas indicativas.

Distribuição de renda – Índice GINI

O índice GINI* confirma a informação da tabela 16: o Brasil é o país com maior desigualdade de renda entre os 10% mais ricos e os 10% mais pobres, e a Venezuela é o menos desigual.

* O índice GINI foi criado pelo estatístico italiano Corrado Gini, e publicado no documento “Variabilità e mutabilità” (variabilidade e mutabilidade), em 1912. É comumente utilizado para calcular exatamente a desigualdade de distri-buição de renda, não obstante possa ser usado para cálculo de variabilidades qualquer distribuição. Ele consiste em um número entre 0 e 1, onde 0 corresponde à completa igualdade de renda (onde todos têm a mesma renda) e 1 corresponde à completa desigualdade (onde uma pessoa tem toda a renda, e as demais não têm nada).

Uma das conseqüências desta desigualdade pode ser uma distribuição regional de recursos também desequilibrada, com concentração dos serviços de saúde nas regiões economicamente privilegiadas.


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É importante notar também que, entre os países analisados, não houve registro de avanços consistentes a este respeito, embo-ra o México e a Colômbia tenham registrado uma pequena melho-ra, ainda que sem comportamento de tendência.

De modo geral, também se pode assinalar que as áreas rurais apresentam menor desigualdade que as áreas urbanas, nos países em que a medição está disponível.

Em comparação mais recente, o índice GINI continua apon-tando a situação de acentuada disparidade na distribuição de ren-da, ainda que tenha havido progressos na região.


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Capítulo 1


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1.4 Dados públicos

Número de habitantes por médicos e •disponibilidade de leitos Disponibilidade de serviços públicos•


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1.4 Dados públicos

Número de habitantes por médico e disponibilidade de leitos

A relação de número de habitantes por médico é um dos aspectos em que o Brasil tem números positivos, atrás apenas da Argentina. O Chile fez um notável progresso na última década e meia, o México já esteve em situação melhor e a Venezuela vem apresentando números menos favoráveis ano a ano, num proces-so involutivo diferente dos demais países avaliados.

O número de leitos de hospital é um indicador em que há uma razoável semelhança entre Argentina, Brasil e Chile, que se aproximam do patamar recomendado pela Organização Mundial de Saúde – OMS, que está entre 2,5 e 3 leitos para cada 100.000 habitantes. Os demais países selecionados, Colômbia, México e Venezuela, estão em um patamar nitidamente inferior. É um in-dicador também em que não houve evolução significativa em nenhum dos países analisados, notando-se apenas uma piora no caso brasileiro: dados mais recentes, de 2006, apontam queda do índice para 2,4, o menor número em 30 anos. A queda tem sido mais acentuada entre os leitos oferecidos pelo setor privado.


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Disponibilidade de serviços públicos

A ampliação da infra-estrutura de serviços de saneamento básico e eletrificação vem sofrendo melhorias nos países analisa-dos, com poucos pontos em que houve recuo, mas ainda distante do ideal, especialmente nas áreas rurais. No caso brasileiro, espe-cialmente no que tange ao percentual da população com acesso à ligações de esgoto, o número é muito aquém daquele dos demais países, tanto em áreas urbanas quanto em áreas rurais. Estes in-dicadores são significativos para este estudo, uma vez que alguns investimentos em infra-estrutura possuem impacto direto na saú-de da população.


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Capítulo 2

A evolução dos cuidados médicos em saúde

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2.1 Considerações iniciais


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Neste capítulo, serão analisadas as dotações orçamentárias direcionadas à saúde na América Latina, levando em consideração as despesas públicas em saúde, as quais se referem à soma dos gastos em todas as esferas de Governo (federal, estadual e muni-cipal). Os investimentos em saúde estão diretamente relacionados à situação política-econômica de cada país. Assim, as decisões po-líticas, as crises econômicas, as oscilações no nível de arrecadação fiscal (quando o sistema de saúde depende do orçamento público) ou no nível de arrecadação das contribuições de trabalhadores (quando o sistema depende de recursos previdenciários) alteram o volume de recursos destinados ao setor. O maior ou menor grau de influência da economia nos recursos da saúde depende princi-palmente de quais são as fontes de financiamento do setor.

Os recursos que financiam a saúde são administrados por diferentes órgãos do setor público e do setor privado. O número de órgãos responsáveis pelo financiamento de ações e serviços de saúde depende das políticas desenvolvidas em cada país. Assim, o entendimento destes dados nos possibilitará uma compreensão da realidade atual e histórica do setor, bem como o entendimento da utilização dos recursos públicos e sua destinação em cada um dos países selecionados.


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Capítulo 2


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2.2 Investimentos em saúde

Participação do PIB• Perfil mundial• Gasto • per capita dos países selecionados

Comparação com países desenvolvidos e –emergentes – gasto per capita e gasto per capita em PPP Comparação com países desenvolvidos e –emergentes – gastos totais e gastos públicos

Gasto público em educação e saúde• Conclusões•


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2.2 Investimentos em saúde

Participação do PIB

O sistema de saúde e o montante dos investimentos destina-dos à área estão diretamente relacionados com o grau de desenvol-vimento dos países e regiões observadas. A OMS divulgou, em 2005, através do World Health Statistics 2005 os gastos proporcionais dos países em frações do PIB. Analisando o mapa abaixo, observamos que os investimentos na região em estudo estão em uma faixa inter-mediária. Entretanto, vale lembrar que o PIB dos países desenvolvi-dos é muito superior, e suas populações, inferiores – o que, em uma análise comparativa, evidencia a disparidade de investimento. Nesse relatório, é possível observar que os países desenvolvidos investem mais recursos em relação ao PIB do que os países em desenvolvimen-to. Tanto na Ásia, na Índia e em algumas regiões da África, nota-se o baixo investimento em saúde, enquanto na Europa ocidental, Es-tados Unidos, Canadá e Austrália, o percentual do PIB investido em saúde é muito maior, ultrapassando 20%.

A América Latina encontra-se, de maneira geral, em uma situ-ação intermediária em termos globais, com praticamente todos os países investindo entre 10% e 14,9% do PIB.


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Perfil mundial

Considerando o valor per capita gasto com saúde pelas 60 maiores nações do mundo, observa-se que o Brasil está na 35ª posição, imediatamente atrás da Rússia e do Chile e acima de pa-íses como Turquia, México, Venezuela e China. O gasto brasileiro com saúde pública supera também a média da América Latina e é duas vezes superior à média dos países de renda per capita média baixa e baixa, dos quais faz parte, segundo classificação do Banco Mundial. Entretanto, corresponde a cerca de um terço da média mundial.

Embora o relatório date 2005, os dados apurados têm com base o ano de 2002. •PPP – • Purchasing Power Parity, ou Paridade do Poder de Compra é um método de comparação entre economias baseado no poder de compra das moedas dentro dos respectivos países, sem a influência de movimentos eventuais de taxas de câmbio.


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Gasto per capita dos países selecionados

Pelo gasto per capita, podemos identificar os países que con-seguem manter um nível de investimento por habitante mais ele-vado. Quando observamos os números aqui apresentados, vemos que a Argentina, apesar de diminuir consideravelmente seus gas-tos ao longo de 2002-2003, ainda manteve um nível satisfatório, se comparada aos demais países. Outro ponto a se destacar é o fato de os países analisados estarem apresentando investimentos per capita estáveis ou inferiores ano após ano. O México é o único país neste grupo analisado que vem apresentando investimentos crescentes, salvo por uma pequena queda em 2003.

Os gastos públicos dos países da América Latina, analisados na tabela 22, evoluíram mesmo que timidamente, com exceção do México. Dentre as principais variáveis analisadas, temos o gas-to per capita (pode ser em PPP – Paridade do Poder de Compra – ou dólar), o gasto como porcentagem do PIB e os gastos totais. A partir da tabela 22, vemos que os países da América Latina analisados estão unidos em um mesmo patamar intermediário entre os países abaixo da média mundial em termos de Gasto per capita (PPP).


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É notável o aumento do investimento público realizado pela Coréia do Sul, que praticamente quintuplicou em termos de dólar PPP, reflexo do aumento expressivo do PIB do país entre 1990 e 2002, uma vez que o comprometimento percentual cresceu ape-nas cerca de 45%. Um dos resultados positivos decorrentes da priorização desses investimentos em saúde e educação entre 1990 e 2002 é a melhora de alguns importantes indicadores, como a expectativa de vida, que aumentou em cinco anos, e a mortalidade infantil, que passou de 36 para cinco por mil nascimentos.(vide tabela 26 – página 58).

Apesar dos gastos públicos brasileiros em saúde terem sofrido aumento em valores absolutos de 1990 a 2002, o país não apresen-ta melhora significativa nesses indicadores de saúde, com o aumen-to de apenas um ano na expectativa de vida e a redução da morta-lidade infantil passando de 41 para 33 (por mil nascimentos).

Apenas a Argentina, na região, tem números semelhantes aos da ascendente Coréia.

É interessante notar também os casos de Índia e China, em que a participação do setor público nos gastos totais na saúde vêm caindo não apenas percentualmente (queda muito expressiva no caso da Índia), mas também na medição do gasto per capita. Este fenômeno é oposto ao que se registra nos demais países analisados, em que houve quase sempre um pequeno aumento na participação dos gastos públicos no total do gasto em saúde.

Comparações com países desenvolvidos

Gasto per capita e gasto per capita em PPP

Quando analisamos apenas os gastos em saúde dos países se-lecionados, temos uma visão um pouco restrita da realidade mun-dial. Para tanto, procuramos estender as comparações para escala mundial. Deste modo, teremos em evidência países desenvolvidos e países emergentes como base comparativa.


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Ao compararmos Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, Méxi-co e Venezuela com Austrália, Canadá e Inglaterra, estes últimos entre os maiores IDHs (Índice de Desenvolvimento Humano), ve-remos que a Argentina, que se destacou com maior volume de investimentos, fica muito inferior a estes três. Isso evidencia que os países desenvolvidos, além de terem um PIB bem mais elevado em relação ao do Brasil, ainda investem uma maior parcela deste PIB para área da saúde.

Considerando apenas os dados de 2002, apresentados no gráfico 07, podemos notar que, se a região tem investimentos totais em saúde substancialmente superiores aos realizados por China e Índia, dois dos gigantes emergentes, a comparação com Austrália, Canadá e Inglaterra revela o nível ainda muito modesto dos valores investidos na América Latina.


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Os dados evolutivos revelam um crescimento nos gastos em saúde tanto nos países desenvolvidos quanto na China e na Índia.

Na América Latina, ao contrário, os gastos apresentam que-da, à exceção do México, como já havíamos apontado.

Estes gráficos reafirmam que os países desenvolvidos aqui comparados, mesmo com a moeda equivalente, investem várias ve-zes mais que os países da América Latina analisados.

Comparações com países desenvolvidos e emergentes

Gastos totais e gastos públicos

Os gastos totais direcionados à saúde foram calculados em função do PIB de cada país em 2003. Este gráfico é de grande impor-tância, pois dados sobre a parcela do PIB destinada à saúde são fá-ceis de se localizar, no entanto, quando se faz a relação com o PIB do


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ano, podemos visualizar que nem sempre o país que investe a maior parcela do PIB é o que investe em saúde de fato. Confrontados os gastos totais em saúde e o percentual do PIB que eles representam, temos a situação apresentada pelos gráficos 10 e 11.

O México é o que mais investe em saúde em termos totais. No entanto, em termos de porcentagem, ele investe 6,2% em saúde. Já o Brasil, segundo país que mais investe, destina 7,6% para saúde, ou seja, o montante do PIB influencia diretamente o resultado demons-trado. A Argentina tem um padrão de investimento tão alto quanto o dos países de primeiro mundo, 8% do PIB, e no gráfico possui uma posição aparentemente desprivilegiada. A Colômbia investe pouco mais que o Brasil em saúde, ao redor de 7,7% do PIB, porém seu PIB é seis vezes inferior ao nosso, fato que comprova a importância das comparações efetuadas.

O México tem gasto total superior ao do Brasil, com uma po-pulação que é pouco mais da metade da brasileira. Já em termos percentuais, a região ainda está distante dos níveis dos países desen-volvidos, superiores a 9%. Na região, Colômbia e Argentina investem mais que o Brasil em termos de porcentagem do PIB para saúde.


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A proporção dos gastos públicos em saúde em relação aos gastos totais praticamente não varia entre os países analisados, com a exceção da Colômbia, em que o sistema é fortemente cus-teado pelo setor público, num perfil mais próximo ao de países de-senvolvidos como o Canadá e a Inglaterra, que também possuem um sistema de saúde fortemente custeado pelo sistema público.


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No gasto público em saúde, a posição mais usual é de aumen-to dos investimentos, muito embora haja casos excepcionais de redução, como o da Venezuela – mais intenso – ou da Colômbia – mais sutil. Brasil, Chile e México, guardadas as proporções, acom-panham a tendência das nações mais desenvolvidas no sentido de aumentar os investimentos públicos no setor, embora estejam em patamares muito mais modestos, já que o PIB e o investimento to-tal são muito inferiores. Diante desse panorama, faz-se necessário um melhor gerenciamento deste investimento na região. Com o aumento populacional e da expectativa de vida, a incorporação de novas tecnologias para o atendimento ideal deste público torna-se fundamental.

A questão mais relevante no caso brasileiro, no entanto, é a do tamanho do gasto frente à arrecadação do estado e o cará-ter constitucional da saúde como um direito de todos, o que não ocorre em todos os países da região. Como a carga tributária do Brasil supera por larga margem a de seus colegas latino-americanos, tanto no valor absoluto quanto em termos de percentual do PIB, a comparação dos gastos públicos com saúde deve levar este elemento em consideração. Assim, a parcela que o estado brasilei-ro investe em saúde é, em termos relativos, muito infe-rior àquela que investem os demais países analisados.

Como a carga tribu-tária do Brasil supera por larga margem a de seus colegas latino-americanos, tanto no valor absoluto quanto em termos de percentual do PIB, a comparação dos gastos públicos com saúde deve levar este elemento em conside-ração. Assim, a parcela que o estado brasileiro investe em saúde é, em termos relativos, muito inferior àquela que in-vestem os demais países analisados.


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Assim, o Brasil aparece, neste caso, em posição mui-to inferior, oposta à da Colômbia, o país latino-americano que investe a maior parcela da arrecadação de impostos em saúde, entre aqueles analisados mais profundamente neste estudo.

Seguindo esta análise, o Brasil precisaria fazer uma radical correção de rumo, e dobrar os seus gastos públi-cos em saúde para atingir o patamar de Chile, Argenti-na e Venezuela; e, ainda assim, ficaria muito distante do México, e longe de atingir a metade do que investe a Colômbia.

Os gastos públicos com educação e saúde não

vêm apresentando o mesmo comportamento

na América Latina. En-quanto a educação teve

sua importância reco-nhecida em quase todos

os países, e passou a receber parcelas crescen-temente maiores do PIB,

no caso da saúde, com raras exceções, os gastos se mantiveram no pata-

mar de 15 anos atrás.


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Gasto público em educação e saúde

Outra análise comparativa que traz elementos interessantes é aquela feita na comparação entre setores em que a atuação do Estado é muito relevante. Os gastos públicos com educação e saú-de não vêm apresentando o mesmo comportamento na América Latina. Enquanto a educação teve sua importância reconhecida em quase todos os países, e passou a receber parcelas crescentemente maiores do PIB, no caso da saúde, com raras exceções, os gastos se mantiveram no patamar de 15 anos atrás.

ConclusõesAo compararmos os dados dos grupos de países seleciona-

dos na tabela 25, os países latino-americanos apresentam duas tendências com relação ao percentual do PIB investido em saúde se comparados com os países desenvolvidos. No caso do Brasil, da Argentina e da Colômbia, as taxas de investimentos em saúde estão próximas das apresentadas pelos países desenvolvidos, ul-trapassando 7,5% do PIB. No entanto, para o Chile, o México e a Venezuela, essas taxas são bem menores e o nível de investimento está mais próximo de países como a China e a Índia.

Quanto à estrutura do mercado de saúde e sua divisão entre recursos público e privados, ao observarmos a tabela, fica claro que, se nos países desenvolvidos, como Canadá e Inglaterra, ocor-re o predomínio do estado com fornecedor de recursos para a saúde, entre os países latino-americanos selecionados, apenas a


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Colômbia apresenta essa mesma característica. Nos outros países, além dos EUA, da Índia e da China, a situação é completamente diferente, pois os recursos públicos correspondem à menor parte do total gasto em saúde, o que reflete uma menor participação do estado no sistema de saúde do país.

Em termos de gastos governamentais, Argentina, Colômbia e México investem uma grande fração do orçamento público na saúde, apresentando taxas superiores a 15% do total dos gastos do governo, frações semelhantes às investidas pelos países desen-volvidos. Os números mais recentes, já comentados, mostram a situação desfavorável do Brasil neste aspecto.


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Capítulo 2


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2.3 Análise de custos

Investimento • versus resultados Conclusões•


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2.3 Análise de custos

Investimento versus resultados

Expectativa de vidaÉ importante notar a relevância deste indicador frente aos

outros da área de saúde, usualmente considerado o indicador-síntese no setor, e o retrato da região, mas no Brasil em especial, está longe de ser satisfatório. Assim, quando considerada a mor-talidade adulta, observa-se que 16 dentre os 25 países destacados no gráfico abaixo possuem indicador mais favorável que o brasileiro. A expectativa de vida ao nas-cer é também superior em 13 desses países. Analisando o dado de expectativa de vida frente ao investimento per capita em saúde, temos que o Brasil gasta US$ 280 dóla-res per capita com saúde pública e a expectativa de vida é de 68,9 anos, a Tunísia gasta US$ 207 e a expectativa de vida é de 71,6 anos; o Peru gasta US$ 113 dólares e a expectativa de vida de sua população é de 69,7 anos; e o Vietnã gasta apenas 15% do total brasileiro – US$ 43 – e possui expecta-tiva de vida de 69,6 anos.

Claramente, a melhora da expectativa de vida de uma po-pulação não é apenas resultado de mais investimentos na área de saúde, mas, sem dúvida, este é um importante componente desta melhora. De qualquer maneira, uma análise que podemos fazer olhando estes dados, e como veremos mais detalhadamente adiante, é que não apenas a quantidade de gastos é fundamental, como a sua qualidade é determinante para a obtenção de indica-dores mais aceitáveis.

Uma análise que pode-mos fazer olhando estes dados, e como veremos mais detalhadamen-te adiante, é que não apenas a quantidade de gastos é fundamental, como a sua qualidade é determinante para a obtenção de indicadores mais aceitáveis.


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Conforme já exposto, a efetividade dos gastos é um indicador de suma importância. Comparados com os indicadores da Coréia do Sul, os números latino-ame-ricanos são ainda sofríveis. A diferença é ainda maior quando comparado com as despesas governamentais de países asiáticos selecionados. O salto de qualida-de conseguido pela Coréia nos últimos anos mostra o acerto da política de conciliar investimentos maciços em educação e saúde, bem como o acerto ao, de fato, destinar os recursos a estas áreas.

A partir dos dados acima apresentados, bem como das infor-mações da página anterior, podemos observar que, não obstante os gastos per capita sejam semelhantes em alguns países da região, o resultado destes investimentos é bastante diferente. O Chile, por exemplo, com investimento per capita bastante inferior aos demais países, tem a maior expectativa de vida na região, 77 anos, contra 71 anos na média latino-americana, 74 anos no México e 69 anos no Brasil. Esses índices evidenciam que, além do investimento, é neces-sário que se faça uma utilização adequada desses recursos, buscan-do a otimização dos resultados.

Conclusões

Como visto, os gastos públicos de saúde como percentual do PIB e per capita no Brasil são superiores aos da média da Améri-ca Latina, enquanto que seus indicadores de saúde são similares à média da região, e o gasto público em saúde, quando considerada a arrecadação de impostos do estado, é muito inferior aos demais países da região.

O salto de qualidade conseguido pela Coréia

nos últimos anos mostra o acerto da política de conciliar investimentos maciços em educação e saúde, bem como o

acerto ao, de fato, des-tinar os recursos a estas

áreas.


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Desempenho A diferença entre gastos públicos e indicadores de saúde é ain-

da mais expressiva quando se compara o Brasil com o Chile – vizinho sul-americano que teve uma sensível melhora em sua economia nos últimos anos, e que, como conseqüência, teve melhora considerável nos indicadores de saúde. Os gastos do go-verno chileno com saúde são menores que os brasileiros em percentual do PIB e similares em termos per capita. En-tretanto, seus indicadores de saúde tiveram uma evolução mais favorável desde 1990 sendo, atualmente, substan-cialmente melhores que os do Brasil e comparáveis aos da Coréia do Sul.

ConclusõesOutros fatores influenciam as condições gerais de saúde e de-

vem ser considerados em uma análise de eficiência das despesas pú-blicas. O principal deles é o destino final do dinheiro investido em saúde. Os indicadores de saúde chilenos podem ser melhores que os brasileiros porque os gastos são mais eficientes, embora este não seja um fato que se possa comprovar pelos números aqui apresentados.

O nível da renda também tem um peso importante. As popu-lações de países com renda média mais elevada têm melhores con-dições de saúde do que as de países de renda mais baixa, entre ou-tras razões porque a alimentação e os cuidados básicos de profilaxia numa população com renda maior e mais educada são significativa-mente melhores.

Um terceiro fator é que os países com melhor desem-penho podem ter uma política em curso para o setor por mais tempo do que o Brasil, já que o SUS é relativamente recente - foi criado pela Constituição de 1988, mas imple-mentado ao longo da década de 90. As políticas de saúde surtem efeito em longo prazo. Portanto, os resultados das políticas brasileiras podem, ainda, não estar plenamente refletidos nos indicadores apresentados, não obstante seja forçoso observar que os resultados, por hora, parecem aquém do desejável.

É fundamental, no entanto, que haja um plano de longo prazo, com parâmetros mais elaborados que os hoje em uso, para medir a eficácia dos novos investimentos que, obrigatoriamente, terão de ser realizados.

As políticas de saúde surtem efeito em lon-go prazo. Portanto, os resultados das políticas brasileiras podem, ainda, não estar plenamente refletidos nos indicado-res apresentados, não obstante seja forçoso observar que os resulta-dos, por hora, parecem aquém do desejável.

É fundamental, no entanto, que haja um plano de longo prazo, com parâmetros mais elaborados que os hoje em uso, para medir a eficácia dos novos in-vestimentos que obriga-toriamente terão de ser realizados.


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Capítulo 3

O mercado de serviços da saúde

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3.1 Brasil

Aspectos gerais do sistema de saúde•Histórico do sistema de saúde pública e da •assistência à saúde Administração e descentralização da saúde •públicaDistribuição regional dos estabelecimentos de •assistência à saúdeMercados público e privado•Demanda por serviços públicos•Demanda por serviços privados•


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3.1 Brasil

Aspectos gerais do sistema de saúde

A política brasileira de saúde é constitucionalmente guiada pelos princípios de eqüidade e universalismo no acesso ao aten-dimento para a promoção, proteção e cobertura de saúde nos seus mais variados níveis, sob responsabilidade federal, estadual e municipal. Apesar de ter a saúde assegurada pelo setor público, empresas privadas, que são chamadas de sistema de assistência suplementar à saúde, ganham cada vez mais espaço no Brasil.

Em termos financeiros, estima-se que o setor de saúde movi-mente R$ 100 bilhões/ano em números de 2004.

O sistema público de assistência conta com a participação de agentes privados, principalmente nos serviços hospitalares, de diagnóstico e de suporte ao tratamento, que atendem simulta-neamente o sistema público e o suplementar, ou seja, em deter-minados momentos esses agentes prestam serviços médicos para a população e são reembolsados pelo governo, de acordo com a regra de cobertura vigente.

A contratação de serviços ao setor privado e o pagamento direto dos prestadores são responsabilidades dos gestores estadu-ais e/ou municipais, conforme o grau de autonomia que obtêm ao habilitarem-se às diferentes condições de gestão descentralizada do sistema.

Na contratação de prestadores privados pelo sistema públi-co, devem ser priorizadas as instituições filantrópicas sem fins lu-


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crativos. Os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrati-vos, podem, ainda, ser remunerados por desembolso direto dos pacientes ou pela cobertura da assistência suplementar.

Histórico do sistema de saúde pública e da assistência à saúde

Observando o histórico do número de estabelecimentos de assistência à saúde, percebe-se um crescimento significativo de 370% passando de 13.113 em 1976 para 48.815 estabelecimen-tos em 1999. Nesse mesmo período, outro aumento significativo é o da participação do setor público na gerência e manutenção desses estabelecimentos, o que pode ser explicado através de uma mudança na concepção política sobre a assistência à saúde no Brasil. Procuramos explicar esse processo de maneira sucinta nos parágrafos abaixo.

Desde o início do século passado, até o final dos anos ses-senta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamental-mente, com o combate em massa de doenças e epidemias, através das campanhas de saúde pública, mas a partir dos anos setenta, a assistência médica curativa e individual foi priorizada.

Na segunda metade da década de 70 e na década de 80, procurou-se expandir a cobertura dos serviços de saúde em conformidade com as proposições formuladas pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que pre-conizavam “Saúde para Todos no Ano 2000”, principal-mente por meio da Atenção Primária à Saúde.

Após várias propostas e planos de ações, em 1988 foi criado o Sistema Único de Saúde - SUS - pela Cons-tituição Federal, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer

cidadão, sendo proibidas cobranças em dinheiro sob qualquer pretexto.

Dessa forma, é evidente que a maior participação do setor público na assistência à saúde da população é resultado de uma reforma na estrutura do sistema de saúde brasileiro.

Na segunda metade da década de 70 e na dé-

cada de 80, procurou-se expandir a cobertura dos

serviços de saúde em conformidade com as

proposições formuladas pela OMS na Conferên-cia de Alma-Ata (1978),

que preconizavam “Saú-de para Todos no Ano 2000”, principalmente

por meio da Atenção Primária à Saúde.


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Administração e descentralização da saúde pública

A municipalização da saúde, ou seja, a descentralização e o controle do sistema de saúde pelos municípios, foi estabelecida na Constituição Federal de 1988 e compreende dois aspectos: a habili-tação (capacidade) dos municípios para assumir a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território e a descen-tralização da gerência das ações e serviços de saúde para os muni-cípios. Dessa maneira, notamos o aumento significativo na parti-cipação dos municípios no sistema de saúde pública, passando de 26,8% em 1980 para 94,44% em 2002.

Nos últimos 20 anos, os estabelecimentos de saúde tam-bém passaram para o controle dos municípios. Em 1980, apenas 14,6% estavam na era de gestão municipal; já em 2003, 75,8% dos estabelecimentos são geridos pelos mu-nicípios.

As principais vantagens da gestão e do controle do sistema de saúde e outros serviços sociais baseiam-se no fato de que o município pode assumir e atuar como base da Federação, com maior agilidade para provocar as de-vidas transformações, principalmente na área das políti-cas sociais, particularmente na saúde, enquanto política pública.

As principais vantagens da gestão e do controle do sistema de saúde e outros serviços sociais baseiam-se no fato de que o município pode assumir e atuar como base da Federação, com maior agilidade para provocar as devidas transformações, princi-palmente na área das políticas sociais, particu-larmente na saúde, en-quanto política pública.


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Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência à saúde

O número de estabelecimentos de saúde segundo região se-gue a lógica dos aspectos populacionais do país. Dessa forma, a Região Sudeste é a que apresenta maior número de estabeleci-mentos de saúde, enquanto a Região Centro-Oeste é aquela que dispõe do menor número de unidades de assistência. Em termos demográficos o Sudeste concentrava 42,6% da população brasi-leira de acordo com dados do IBGE de 2002, o que evidencia um ligeiro desequilíbrio negativo quando compara-se o percentual da população com o percentual de estabelecimentos (37,4%).

Entretanto, para uma melhor avaliação sobre a distribuição dos estabelecimentos de saúde pelas regiões do Brasil, deve-se considerar a densidade demográfica da região, o que provoca efei-tos diversos na utilização desses estabelecimentos. Ou seja, quanto mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibili-dade de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste sentido, a aparente desvantagem do Sudeste, mencionada no pará-


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grafo anterior, é compensada pela alta densidade demográfica observada nesta Região (78,2 habi-tantes/km2). Alguns procedimentos mais comple-xos, que precisam de uma maior utilização para serem economicamente viáveis, também estão concentrados na região Sudeste devido ao alto custo de instalação, treinamento dos profissio-nais e manutenção dos equipamentos.

Mercado público e privado

No Brasil, em função da falta de capacidade do Estado em suprir toda a demanda por serviços médicos, a disseminação de seguros privados de saúde é encarada como uma necessidade.

Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da popu-lação não possui nenhum tipo de seguro suplementar de saúde. Dessa maneira, grande parte da população é dependente exclusivamente do sistema público, pois os altos custos médicos inviabilizam a hipótese de que a assistência à saúde seja realizada com os recursos parti-culares da população. Além disso, parte importante das pessoas cobertas por planos de saúde também utilizam a rede pública, normalmente em situações que envolvam procedimentos mais complexos e de maior custo. O sistema privado de saúde co-bre 24,5% dos brasileiros, sendo que 44% destes são beneficiários primários e 56% são dependentes destes beneficiários.

Alguns procedimentos mais complexos, que precisam de uma maior utilização para serem economicamente viáveis, também estão concen-trados na região Sudeste devido ao alto custo de instalação, treinamen-to dos profissionais e manutenção dos equipa-mentos.

Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da população não possui nenhum tipo de seguro suplementar de saúde. Dessa maneira, grande parte da população é de-pendente exclusivamen-te do sistema público...

* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios.


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Como a maioria da população depende do sistema público de saúde, primeiramente será feita uma análise da oferta, da demanda desses serviços e da participação do Estado e de agentes privados (que complementam a assistência pública) na infra-estrutura da saúde no Bra-sil. Posteriormente, será feita uma análise da parcela da população segurada por planos privados e as principais características desses serviços no Brasil.

Demanda por serviços públicos

Assim como a oferta, a demanda por serviços de saúde tam-bém está diretamente associada a questões demográficas; por-tanto, o fato da Região Sudeste apresentar os maiores números absolutos de internação e de consultas tem sua explicação em grande parte pela questão populacional.

Além disso, como uma parcela significativa da população utiliza serviços de saúde privados, em que existe a necessidade de desembolso direto ou cobertura por seguros de saúde, deve-se esperar um maior número de consultas e internações nas Regiões de maiores rendas, onde concentra-se a maior quantidade de pes-soas que possuem um seguro saúde privado.

Parte importante das pessoas cobertas por

planos de saúde também utilizam a rede públi-ca, normalmente em

situações que envolvam procedimentos mais

complexos e de maior custo.


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Para uma análise mais elaborada da eqüidade da demanda entre as regiões brasileiras, seriam necessários dados mais especí-ficos, como o número de consultas/internações per capita.

Demanda por serviços privados

No Brasil, temos dois sistemas independentes porém integrados: o sistema público, que atinge 100% da popula-ção, e o sistema privado, dito Sistema de Saúde Suplemen-tar. A organização de um “subsistema” privado é resultado, em grande parte, da incapacidade do Estado em suprir a demanda por cuidados médicos e passa necessariamente pela criação e expansão de empresas operadoras de planos de saúde. Essas empresas são agentes centrais no financiamento de demanda e possibilitam o acesso ao mercado privado de saúde para aproximadamente 43 milhões de brasileiros - cerca de 25% da popu-lação total - segundo dados da PNAD* 2003.

Como notamos nas pirâmides mostradas nos gráficos 21 e 22, a parcela da população segurada concentra-se nos grupos com idade entre 20 e 59 anos, o que corresponde à população economicamente ativa.

Apesar de percentualmente representar apenas 25% do total da população brasileira, é considerável, em números absolutos, o núme-ro de pessoas seguradas pelas operadoras, o que provocou alterações estruturais no mercado de saúde, afetando dire-tamente os prestadores de serviços privados dos mais varia-dos tipos.

Considerando a escassez relativa dos recursos estatais e a dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso próprio as ações de assistência à saúde, nota-se que essas empresas desempenham um papel crucial no mercado pri-vado de assistência à saúde no Brasil.

* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios.

A organização de um “subsistema” privado é resultado, em grande parte, da incapacidade do Estado em suprir a demanda por cuidados médicos e passa neces-sariamente pela criação e expansão de empresas operadoras de planos de saúde.

Considerando a escas-sez relativa dos recursos estatais e a dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso próprio as ações de assistência à saúde, nota-se que essas empresas desempenham um papel crucial no mer-cado privado de assistên-cia à saúde no Brasil.


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O sistema de saúde suplementar cresceu a partir dos anos 70, no vácuo das crises política, gerencial e financeira do sistema público de saúde. Inicialmente, oferecia para uma população di-ferenciada ou com dificuldade de acesso a possibilidade de uma rede credenciada de alta complexidade, hospitais e exames diag-nósticos. Nesta época, o risco do negócio era limitado, pois não havia regulamentação e fiscalização do Estado. Havia limites para coberturas, regras de reajuste e seleção de risco somados ao be-nefício da inflação, então existente à época.

Nos anos 80, o modelo é repetido e há crescimento com a percepção da população da falta de qualidade do sistema público somada às alternativas oferecidas pelo sistema de saúde suple-mentar.


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Na década de 90, o setor suplementar continua crescendo baseado na mesma estratégia: livre acesso x tecnologia x saúde pública crítica. A publicação do CDC (Código de Defesa do Consu-midor), em 1991, começa a desafiar o sistema até então acomo-dado, e a estabilização da economia juntamente com o controle da inflação começam a restringir o ganho financeiro das opera-doras de saúde. Começam, então, as restrições burocráticas ao acesso à saúde suplementar. Em 1998, foi promulgada a lei que regulamenta o setor até hoje, que é a Lei 9656 e, a partir de 1999, ela entra em vigor. O segmento, até então não controlado, passa a ser regulado e, no ano 2000, é criada a Agência Nacional que regula o setor - ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Veja, abaixo, algumas diferenças:

Os tipos de cobertura assistencial de um plano de saúde são definidos pela ANS como segue:

Ambulatorial:zz cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas; cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambula-toriais.

Hospitalar:zz cobertura de internações hospitalares, admitin-do-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar; cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; co-bertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,


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fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medici-nais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou mi-nistrados durante o período de internação hospitalar; cober-tura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente para outro estabeleci-mento hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante (no caso de pacientes menores de dezoito anos).

Obstetrícia:zz cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Odontológico:zz cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares; cobertura de procedimentos preventi-vos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente am-bulatorial e sem anestesia geral.

Para os planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 que não foram informados pelas operadoras é utilizada a expressão ”Não identificado”.

Nota: O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

Os planos são apresentados quanto à forma de sua contra-tação em:

Individual ou Familiar:zz contrato assinado entre um indiví-duo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).


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Coletivo:zz contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde da massa de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante.

A distribuição geográfica dos planos de saúde no Brasil mos-tra que esse segmento está fortemente concentrado na região Su-deste, por abrigar mais de 60% da população segurada existente no país, principalmente nos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, áreas mais industrializadas e economicamente desenvolvidas, onde a formalização das relações de trabalho, e por conseqüência os planos coletivos, estão presentes em maior proporção.


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Com relação à cobertura, o tratamento de todas as doenças descritas no Código Internacional de Doenças (CID 10) tem cobertura legal garantida, exceto exclusões contratuais. A exclusão do fornecimento de medicamen-tos domiciliares é facultada às empresas, conforme artigo 10 da Lei 9656. Esta também não estabelece os protoco-los de tratamento e cada empresa pode definir o seu. A única definição legal é que todo tratamento hospitalar tem cobertura garantida.

A ANS tem entre suas competências, além de re-gular o funcionamento do setor, elaborar e atualizar as

Resoluções Normativas (RN) com objetivo de esclarecer e comple-mentar referida lei, definindo os procedimentos mínimos de co-bertura obrigatória. Na RN nº 167, de janeiro de 2008, por exem-plo, o artigo 12 sugere, sem força de lei, que as empresas podem, por iniciativa própria oferecer assistência farmacêutica além da determinação mínima do rol.

A exclusão do forneci-mento de medicamentos domiciliares é facultada às empresas, conforme artigo 10 da Lei 9656.

Esta também não esta-belece os protocolos de tratamento e cada em-

presa pode definir o seu. A única definição legal é que todo tratamento

hospitalar tem cobertura garantida.


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Capítulo 3


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3.2 Argentina

Aspectos gerais do sistema de saúde• O setor público• O setor privado• Demanda por serviços• Indicadores e dados gerais•


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3.2 Argentina


Em 1990, a Argentina passou por um processo de descentralização de algumas responsabilidades federais para as províncias. Com esta mudança, as dificuldades para oferecer uma cobertura de saúde pública a toda po-pulação ficaram ainda maiores. Neste contexto, o mer-cado de saúde da Argentina possui três sistemas coexistentes: o público, o de serviços sociais (chamado de Obras Sociales) e o privado.

Esta formação especial do setor imprime à área de saúde uma lógica peculiar, uma vez que implica na coexistência desarticulada de cada um destes sistemas, que diferem a respeito de seu público-alvo, dos serviços que oferecem e da origem dos recursos com os quais contam para financiá-los.

Em 1990, apesar dos recursos para o sistema de saúde na Argentina serem amplos, eram utilizados de forma ineficiente. Se observarmos o investimento em saúde em relação ao PIB, entre 1997 e 2003, houve uma queda de 0,4%. Em 2000, o investimento per capita/ ano foi de, aproximadamente, US$ 651,00; todavia, se o va-lor investido no setor privado não for levado em con-sideração, este valor é reduzido para US$ 383,00/ano. Três anos depois, esses gastos foram reduzidos para US$ 263,00 per capita, como um resultado da desvalorização significante da moeda.

Dados do Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina mostram que, em um período de dez anos, entre 1991 e 2001, a taxa de cobertura dos serviços de saúde caiu drasticamente, alterando de 37% para 48% o percentual da popu-lação sem cobertura dos sistemas de saúde.

Entretanto, no período de 2001 a 2005, o percentu-al da população sem cobertura dos sistemas de assistên-cia médica voltou a se aproximar da taxa registrada em 1991, passando de 48% da população não coberta em 2001 para 41% em 2005.

O mercado de saúde da Argentina possui três sistemas coexistentes: o público, o de serviços so-ciais (chamado de Obras Sociales) e o privado.

Esta formação especial do setor imprime à área de saúde uma lógica peculiar, uma vez que implica na coexistência desarticulada de cada um destes sistemas, que diferem a respeito de seu público-alvo, dos servi-ços que oferecem e da origem dos recursos com os quais contam para financiá-los.

No período de 2001 a 2005, o percentu-al da população sem cobertura dos sistemas de assistência médica voltou a se aproximar da taxa registrada em 1991, passando de 48% da população não coberta em 2001 para 41% em 2005.


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Em 2003, as instituições de seguro social cobriram, aproxi-madamente, 17,5 milhões de pessoas (47,2% do total da popula-ção), distribuídas por cerca de 300 entidades de saúde de tama-nhos e importância variáveis. É estimado que o subsetor público tenha coberto 17,8 milhões de pessoas (48%), e os planos de saú-de privados, 2,8 milhões, das quais um milhão também tinham a cobertura de seguro social.

Em 2006, o sistema de saúde foi caracterizado por um alto nível de segmentação e fragmentação que resultou em uma falta de coordenação entre os subsetores, desigualdades na qualidade do serviço prestado e muitas barreiras de acesso à saúde para al-guns grupos populacionais.

O setor público

O setor público de assistência à saúde seria responsável por disponibilizar serviços gratuitos à toda população através de uma rede de hospitais públicos e centros de saúde. De fato, inclui, aproximadamente, 30% do total da população, em sua maioria grupos sociais de baixa renda. A distribuição geográfica de seus serviços é muito ampla e tem presença nas zonas consideradas não rentáveis pelo setor privado. No entanto, a população que se


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comporta como demanda natural deste setor necessita da cobertura de algum dos outros setores.

Obras SocialesO setor de Serviços Sociais (Obras Sociales – OS) se

consolidou como tal em 1970. É formado por institui-ções que cobrem as contingências de saúde e provêm infra-estrutura de assistência social aos trabalhadores em relação de dependência (sobretudo a partir de Obras Sociales sindicais) e aos aposentados do regime nacional de previsão social, através do Programa de Assistência Médica Integral (PAMI).

Este setor se constitui como um seguro social para a proteção dos trabalhadores assalariados (e seus familiares diretos) cujo apor-te é obrigatório e se realiza através das contribuições, tanto dos empregadores (6%) como dos empregados (3%).

Apesar da existência de um grande número de instituições, os beneficiários e os recursos se concentram em um número rela-tivamente reduzido de instituições, influindo, assim, na inviabili-dade financeira de muitas delas.

Como conseqüência, o sistema de seguro social de saúde na Argentina está altamente descentralizado e existem muitas OS. Isto não implica que existam simulta-neamente altos níveis de concentração de oferta.

O setor de Serviços Sociais é formado por instituições que cobrem as contingências de saú-de e provêm infra-estru-tura de assistência social aos trabalhadores em relação de dependência (sobretudo a partir de Obras Sociales sindicais) e aos aposentados do regime nacional de pre-visão social, através do Programa de Assistência Médica Integral (PAMI).

Este setor se constitui como um seguro social para a proteção dos tra-balhadores assalariados (e seus familiares diretos) cujo aporte é obrigató-rio e se realiza através das contribuições, tanto dos empregadores (6%) como dos empregados (3%).


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O setor privado

Sob a denominação global de empresas de medicina pré-paga, agrupa-se um amplo e muito diverso conjunto de entidades cuja oferta apresenta uma dispersão de preços e serviços cobertos muito maior que o das Obras Sociales.

As empresas de medicina pré-paga com fins lucrativos se agrupam em duas câmaras empresariais: a Cámara de Instituciones Médico-Assistenciales de la República Argentina e a Asociación de

Entidades de Medicina Prepaga (que representa as em-presas sem serviços próprios).

As câmaras agrupam por volta de 70 empresas de um total estimado de 150 com localização na Capital Fe-deral e, em menor medida, na Grande Buenos Aires, exis-tindo algumas importantes entidades nas províncias de Santa Fé, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos e Tucumán.

Este setor se financia a partir do aporte voluntário dos seus usuários que, no geral, são de média e alta ren-da e que, muitas vezes, também contam com cobertura

do seguro social (“dupla afiliação”). A cobertura das pré-pagas, nome pelo qual são conhecidas

estas empresas na Argentina, alcança 7,9% da população. Por sua vez, a “dupla afiliação” (pré-paga mais Obra Social) alcança 4,2% da população.

Durante os últimos anos, o setor privado tem evidenciado um rápido crescimento, consolidando-se como prestador de serviços do sistema das Obras Sociales.

Entre 1969 e 1995, a participação do setor privado no total de estabelecimentos assistenciais do país praticamente quadrupli-cou. Enquanto que ao final da década de sessenta, seus estabele-cimentos representavam um terço do total nacional, em meados

As empresas de medi-cina pré-paga com fins lucrativos são financia-das a partir do aporte

voluntário dos seus usuários que, no geral,

são de média e alta ren-da e que, muitas vezes,

também contam com cobertura do seguro so-cial (“dupla afiliação”).


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dos anos noventa superaram 50%. Por sua vez, a capacidade ins-talada do setor dobrou entre 1969 e 1995.

Finalmente, cabe ressaltar que, apesar do gasto anual deste setor ser menor em comparação com o setor público e as Obras Sociales, seu gasto per capita é o mais elevado.

Na Argentina, operam no total por volta de 196 empresas de medicina pré-paga, entre as quais 58% tem base na Capital Fede-ral, 19% no resto da Grande Buenos Aires e 23% no interior.

Do volume total de associados, 65% deste são de aderentes individuais e o resto (35%) está confortado por afiliações corpo-rativas.

As dez empresas líderes no mercado argentino de saúde pri-vada concentram, aproximadamente, 46,3% do faturamento e 41% da demanda.

Por sua vez, as maiores entidades têm uma receita média mensal por beneficiário duas vezes maior que as menores. Estas últimas têm maior presença no interior no país.

Indicadores e dados gerais - Anexos


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Capítulo 3


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3.3 Chile

Aspectos gerais do sistema de saúde• Cobertura do asseguramento de saúde• Desigualdades na proteção financeira• Desigualdades na auto-percepção de saúde da •população


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3.3 Chile


O serviço de saúde chileno é um sistema misto em termos de atendimento à população, seguro de saúde e administração financeira.

Até 1980, o sistema de saúde chileno era fundamentalmente público. A partir da reforma da saúde em 1981, foram combinados um seguro público social e solidário, que corresponde ao Fondo Nacional de Salud (FONASA), com um seguro privado, individual e competitivo, representado pelas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).

Por lei, os trabalhadores formais são obrigados a contribuir com 7% de sua receita mensal ao sistema que adotarem, seja o FONASA ou uma ISAPRE. Além das contribuições de seus mem-bros, a FONASA recebe investimentos governamentais para cobrir o atendimento a indigentes e levar adiante alguns programas pú-blicos de saúde. O setor de seguro privado é representado pelas ISAPREs que administram as contribuições obrigatórias dos assa-lariados; seus membros podem contribuir com um valor adicional para melhorar a cobertura do seu plano. A ISAPRE e o FONASA são inspecionadas pelo Escritório de Superintendência de Saúde. Apesar do FONASA e deste escritório serem autônomos, eles estão sujeitos à inspeção do Ministério da Saúde, responsável pela polí-tica deste setor.

No Chile, a adesão ao sistema público foi sempre maior, e ele segue representando o sistema eleito pela maioria dos chilenos. Em percentuais, temos que o FO-NASA cobre 68,3% da população e as ISAPREs, 17,6%. Os restantes 14,1% correspondem a outros planos priva-dos (Forças Armadas, por exemplo) ou a pessoas que não possuem qualquer cobertura.

A partir da reforma da saúde em 1981, foram combinados um seguro público social e solidá-rio, que corresponde ao Fondo Nacional de Salud (FONASA), com um se-guro privado, individual e competitivo, represen-tado pelas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).

Por lei, os trabalhadores formais são obrigados a contribuir com 7% de sua receita mensal ao sistema que adotarem, seja o FONASA ou uma ISAPRE.


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Cobertura do asseguramento de saúde

A distribuição dos segurados por idade mostra que as pesso-as, ao envelhecer - passando de uma idade ativa quanto ao traba-lho para uma condição de aposentadoria - reduzem sua adesão ao seguro privado, sendo o seguro público que as acolhe. Isso ocorre pelas limitações na cobertura do sistema privado, o que causa evi-dentes distorções de custo, que vêm aumentando paulatinamente, e sobrecarregando o sistema público.

Observam-se, também, desigualdades no asseguramento de saúde segundo a renda. No quintil I, que corresponde às pessoas com menor renda no país, 87,7% são beneficiá-rios do FONASA, enquanto que somente 30,6% dos per-tencentes ao quintil V fazem esta opção. Em oposição, apenas 3,2% da população pertencente ao quintil I é asso-ciada às ISAPREs, número que cresce para 53,3% quando consideramos o quintil V.

Há uma predominância de pessoas com menor renda entre os usuários

do sistema público, o que compromete o seu financiamento mesmo

hoje, mas principalmen-te no médio e longo pra-

zos, pela entrada mais limitada de recursos.


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Ou seja, há uma predominância de pessoas com menor ren-da entre os usuários do sistema público, o que compromete o seu financiamento mesmo hoje, mas principalmente no médio e longo prazos, pela entrada mais limitada de recursos.

Desigualdades na proteção financeira

A barreira financeira estabelecida pelos preços do sistema privado é um dos componentes importantes do sistema de saúde, e que dificulta o acesso aos cuidados e serviços. Existem evidên-cias de que os assegurados no FONASA se sentem mais protegidos do ponto de vista financeiro e de cobertura de saúde que os filia-dos à ISAPRE, especialmente quanto aos usuários dos planos mais baratos. A crença é, também, a de que o sistema público corre menores riscos de insolvência.

Desde a crise econômica do ano 1997-1998, observa-se um forte aumento na proporção da população inscrita no FONASA e, paralelamente, uma redução do asseguramento das ISAPRES.

Esta situação está refletindo a falta de proteção financeira destas entidades para os grupos de baixa e média renda.


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Desigualdades na auto-percepção de saúde da população

A auto-percepção de saúde é um indicador que reflete o estado de saúde das populações.

Os beneficiários do FONASA, comparados com os usuários da ISAPRE, declaram em uma maior proporção gozar de “saúde ruim”: 40,9% versus 16,9%. Assim, vemos que os grupos com maior poder aquisitivo, maioria no sistema privado, têm também a sensação de melhor atendimento. O sistema público, apesar de ser considerado menos sujeito a eventuais problemas de insolvên-cia futura, oferece aos seus usuários uma sensação de qualidade de atendimento. A análise deste indicador mostra importantes di-ferenças segundo sexo, idade, tipo de seguro de saúde, nível de escolaridade e renda ao qual pertence a população.

Adicionalmente, é possível observar que as pessoas que de-claram pior saúde são as maiores de 65 anos, as mais pobres e com menor escolaridade, justamente aquelas cobertas pelo siste-ma público.


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Capítulo 3

O mercado de serviços de saúde

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3.4 México

Aspectos gerais do sistema de saúde•Aspectos gerais do sistema de saúde – seguridade •social e setor privado Demanda por serviços• Serviços prestados• Profissionais de saúde•


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3.4 México


Uma das principais características do sistema de saúde mexicano é a fragmentação do serviço assim como de seu acesso. Esta falta de integração pode ser vista, principalmente, quando se analisa a disparidade dos benefícios recebidos pela população como um todo. O investimento financeiro é proporcional à qualidade da oferta. Três grupos lideram a prestação de serviços de saúde neste país. O primeiro é a seguridade social, que se encarrega de prestar assistência a pouco mais de 50% da população, e é constituída da seguinte forma: o IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) tem a seu cargo os trabalhadores do setor formal privado da economia, atendendo a 44,5% dos mexicanos; e o ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), que atende aos funcionários públicos (10,6% dos segurados).

Três grupos lideram a prestação de serviços de saúde neste país. O primeiro é a seguridade social, que se encarrega de prestar assistência a pouco mais de 50% da população, e é constitu-ída da seguinte forma: o IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) tem a seu cargo os trabalha-dores do setor formal privado da economia, atendendo a 44,5% dos mexicanos; e o ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), que atende aos funcio-nários públicos (10,6% dos segurados).


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O segundo inclui as instituições que prestam servi-ços à população não-assegurada (cerca de 40% do total da população) – também conhecido como Seguro Popu-lar -, em sua maioria pobres de áreas rurais e urbanas, bem como os trabalhadores da economia informal. As agências mais importantes deste componente são a SSA, o Programa IMSS-Solidariedade e a DDF.

Existem, ainda, outros fundos de seguridade social que completam os programas de saúde e serviços so-

ciais, tais como os mantidos por empresas e instituições, como no caso daqueles financiados pela PEMEX (Petróleos Mexicanos), pela SEDENA (Secretaría de la Defensa Nacional) e pela Secretaría de Marina.

O terceiro componente é o setor privado, o qual pode atender qualquer pessoa capaz de pagá-lo. Este componente é constituído por uma grande diversidade de prestadores de serviços que traba-

lham, em sua maioria, sobre uma base operacional em: consultórios, clínicas ambulatoriais, hospitais e unidades de medicina tradicional.

O segundo inclui as instituições que prestam

serviços à população não-assegurada (cer-

ca de 40% do total da população) – também

conhecido como Seguro Popular -, em sua maio-

ria pobres de áreas rurais e urbanas, bem como os trabalhadores da econo-

mia informal.

O terceiro componente é o setor privado, o qual

pode atender qualquer pessoa capaz de pagá-lo.


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Na teoria este setor deveria atender a 10% da população. No entanto, de acordo com dados da Encuesta Nacional de Salud 2000, 21% dos usuários da seguridade social, e ao redor de 28% da população não-assegurada, identificam como sendo sua última fonte de assistência ambulatorial um prestador privado.

Desconsideradas as superposições (dupla afiliação), a divi-são entre os diversos sistemas se dá de acordo com a distribuição abaixo:


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Observa-se também uma grande diferença entre os estados, em termos de entrega per capita dos recursos para saúde, e há diferenças regionais significativas, especialmente no norte e na região de Chiapas.

Boa parte da população ainda possui problemas de acesso à saúde, ou de acesso parcial, principalmente nas áreas rurais, e a qualidade no atendimento também varia significativamente.

O México vem avançando de maneira marcante, principal-mente, no que diz respeito aos indicadores da qualidade da saúde oferecida à população. Os critérios permitem um acompanhamen-to bastante minucioso sobre o funcionamento do sistema que nos demais países da região, e podem se transformar num elemento de muito valor na implementação de melhorias e aumento na efe-tividade dos gastos.

Demanda por serviços

Em comparação com os dados anteriores, atualmente os componentes públicos do sistema de saúde geram, anualmente, 168 milhões de consultas gerais, 34 milhões de consultas de es-pecialidade, 24 milhões de consultas de urgência, 13 milhões de consultas odontológicas, 1,5 milhões de partos, 2,7 milhões de intervenções cirúrgicas e pouco mais de 4 milhões de ingressos hospitalares.

Ao que se refere aos serviços auxiliares de diagnóstico, o se-tor público gera 4 milhões de estudos de anatomia patológica, 167 milhões de análises de laboratório e 18 milhões de estudos radiológicos.

Para além dos números absolutos, o que mais chama a aten-ção é a disparidade entre os volumes de atendimento na compara-ção entre os diversos serviços, e o percentual de ocupação hospi-talar dos sistemas, o que indica haver, ainda, um importante passo a ser dado no que tange à convergência dos sistemas, à eficiência do uso das instalações e profissionais disponíveis, e à gestão da saúde propriamente dita. Aqui, mais uma vez, os indicadores de saúde e atendimento implantados pelo governo devem se tornar uma ferramenta fundamental na busca de maior eficiência na operação dos sistemas de saúde.


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Profissionais de saúde

Na última década cresceu o número de profissionais e técni-cos de saúde trabalhando em instituições públicas, aumentando as taxas de médicos e enfermeiras por habitantes.

A SSA contrata o maior número de médicos e o IMSS, de enfermeiras, visto que as demais instituições não alcançam nem a metade dos contratados por estas duas. Trabalhavam no setor privado quase 63 mil médicos em 1999, dos quais 27.501 eram contratados em unidades médicas privadas, os restantes eram vin-culados por acordos especiais.

Todavia, a distribuição destes recursos humanos é bastante desigual.


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Capítulo 3


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3.5 Colômbia

Aspectos gerais do sistema de saúde• Profissionais de saúde•


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3.5 Colômbia


Durante a década passada, o setor de saúde da Colômbia passou por diversas reformas, dentre as quais uma das mais im-portantes é a política de administração descentralizada e de re-formas no sistema social de saúde. A evolução desse processo de descentralização foi fortemente influenciada pela heterogeneida-de do país, com diferentes níveis de desenvolvimento e capacida-de econômica de investimento.

Dentre as estratégias para aumentar o acesso à saúde, foi criada uma política nacional com foco na identificação, sistematização, disseminação e apoio de estratégias ino-vadoras em primary care, na proteção da saúde das famí-lias e da comunidade em geral. Atualmente, na Colôm-bia, existem dois regimes de afiliação: o contributivo e o subsidiado. É afiliada ao subsidiado a população mais pobre e vulnerável, sem capacidade de pagar. Quem não consegue afiliar-se a nenhum dos regimes por ausência de oferta ou falta de recursos é denominado participante não-assegurado, sendo responsabilidade das prefeituras de cada município a prestação de serviços de saúde a esta população. O poder público ainda é o grande financiador do sistema, mas está-se tentando migrar para um modelo onde haja mais participação da iniciativa privada.

Atualmente, na Colôm-bia, existem dois regimes de afiliação: o contribu-tivo e o subsidiado. O poder público ainda é o grande financiador do sistema, mas está-se ten-tando migrar para um modelo onde haja mais participação da iniciativa privada.


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Para o regime contributivo, foram criadas as Empresas Pro-motoras de Saúde (EPS) e para o subsidiado as Administradoras do Regime Subsidiado (ARS). Uma forma de ARS são as empresas de saúde que se formaram como associações cooperativas.

As EPS e ARS planejam, organizam e executam as atividades necessárias para controlar as enfermidades e manter a saúde da população assegurada. Ambas entidades e as Secretarias de Saúde Municipal contratam as IPSs (Instituições Prestadoras de Saúde) e as ESEs (Empresas Sociais do Estado, os antigos hospitais públicos) para a prestação de serviços aos assegurados.

O sistema separa as funções: Direção: Conselho Nacional de Seguridade Social, Mi-zz

nistério da Proteção Social, Direções departamentais e municipais.Financiamento: FOSYGA (Fundo de Solidariedade e Ga-zz

rantia)Administração: EPS e ARSzz

Prestação de serviços: IPS e ESEzz

Vigilância e controle: Superintendência de Saúdezz

O sistema prevê um Plano Geral de Beneficiários que inclui, entre outros, um Plano de Atenção Básica (PAB) e um Plano Obri-gatório de Saúde (POS). Os municípios se encarregam das ativi-

dades de promoção e prevenção coletivas para os que desenvolvem o Plano de Atenção Básica (PAB), que inclui a vigilância em saúde pública, e desenham um Plano Lo-cal de Saúde para as ações coletivas. As EPS e as ARS são obrigadas a oferecer serviços de diagnóstico e tratamen-to e, também, ações de promoção e prevenção indivi-

duais, definidas no Plano Obrigatório de Saúde (POS) e no Plano

O sistema prevê um Pla-no Geral de Beneficiários que inclui, entre outros,

um Plano de Atenção Básica (PAB) e um Plano

Obrigatório de Saúde (POS).


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Obrigatório de Saúde Subsidiado (POS-S). O acesso aos serviços de saúde não está necessariamente ga-

rantido como conseqüência da cobertura pelo seguro. Dadas as barreiras de acesso existentes, os segurados com freqüên cia têm que fazer uso das ações de “tutelas” (ações judiciais) como ferra-menta para obter cobertura dos planos e as autoridades nacionais, por sua vez, tem que examinar e acompanhar de perto estes casos para evitar violação dos direitos dos cidadãos.

Profissionais de saúde

Em função da queda na razão de médicos para cada mil ha-bitantes nos três anos anteriores, em 2001 o governo nacional ex-pediu um decreto para garantir a qualidade da formação de pro-fissionais, pois o sistema de crédito voluntário para o controle de qualidade da educação superior não havia se desenvolvido no ritmo desejado. As entidades educativas tiveram como prazo até maio de 2002 para ajustar-se.

Os programas educativos estão concentrados nas regiões mais desenvolvidas, o custo das matrículas é alto e os requisitos de in-gresso na educação superior foram diminuídos, para manter cober-ta a oferta educativa.

Existe uma Lei de Serviço Social Obrigatório para os recém-formados em medicina, enfermagem, odontologia e bacteriologia.

A criação destes postos anteriormente era responsabilidade das secretarias departamentais e do ministério. Com a descentra-lização, as prefeituras têm autonomia para fazê-lo e, por isso, os postos de trabalho têm sido repostos em alta proporção por pro-fissionais com maior experiência e permanência. A maior oferta de profissionais, devido à proliferação de programas acadêmicos, obri-gou o ministério a realizar sorteios periódicos para se eximir da res-ponsabilidade dos profissionais.


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Capítulo 3


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3.6 Venezuela

Aspectos gerais do sistema de saúde• Perfil do subsetor público de saúde• Recursos de assistência à saúde•


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3.6 Venezuela


Na Venezuela, a saúde é um direito constitucional e um dos principais deveres do Estado. Apesar disso, o serviço de saúde tem se apresentado de forma bastante segmentada estruturalmente. O setor de saúde venezue-lano é constituído por um subsetor público, integrado por múltiplas instituições, e pelo subsetor privado res-ponsável por 33,3% dos gastos no setor, que operam de forma não-integrada.

O subsetor público é formado pelo Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social (MSDS), o Instituto Venezuelano de Se-guros Sociais (IVSS), o Instituto de Previsão de Assistência Social do Ministério da Educação (IPASME), o Instituto de Previsão Social das Forças Armadas (IPSFA) e a Prefeitura Maior (antes Governo do Distrito Federal). A rede de estabelecimentos públicos de saúde contempla diferentes níveis de atenção e se encontra distribuída ao longo de todo o país.

O Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social (MSDS) foi criado em 1999, produto da fusão entre o Ministério de Sanidade e Assistência Social e o Ministério da Família. O MSDS funciona como um sistema intergovernamental de saúde, com unidades descentralizadas, baseado em níveis de assistência, com direções estaduais de saúde e distritos sanitários. Conta com uma rede de hospitais e ambulatórios e cumpre com atividades de promoção, prevenção e educação em saúde.

O Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social (MSDS) conta com uma rede de hospitais e am-bulatórios e cumpre com atividades de promoção, prevenção e educação em saúde.


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Há mudanças ambiciosas em curso no sistema, com ambi-ções de alterar profundamente a estrutura de atendimento, que tenderia a se tornar mais dependente do Estado, mas a falta de informações públicas sobre os resultados impede uma avaliação de seu avanço e seu êxito.

Perfil do subsetor público de saúde

Os dados disponíveis são quase todos antigos, como nos gráficos 37 e 38, e não permitem uma avaliação mais fiel da situação.

Mas é o MSDS (Ministério da Saúde e Desenvolvi-mento Social) que vem impulsionando a transformação do modelo de organização dos serviços de saúde, pleite-ando como prioridade a reestruturação do nível central do ministério, o desenvolvimento de um novo modelo de assistência e a criação de um sistema público nacional de saúde.

O IVSS (Instituto Venezuelano de Seguros Sociais) é um órgão centralizado, com uma autoridade única no âmbito central, que cumpre funções de financiamento, asseguramento e provisão. Conta com uma rede de hos-pitais e ambulatórios. O IVSS recebe suas receitas das co-tas pagas pela iniciativa privada e pelos trabalhadores.

O IPASME (Instituto de Previsão de Assistência So-cial do Ministério da Educação) é um órgão centralizado com uma autoridade única que cumpre funções de fi-nanciamento, asseguramento e provisão. Conta somente com ambulatórios e contrata outros órgãos.

O IVSS (Instituto Ve-nezuelano de Seguros

Sociais) é um órgão centralizado, com uma

autoridade única no âm-bito central, que cumpre

funções de financia-mento, asseguramento e provisão. Conta com uma rede de hospitais

e ambulatórios. O IVSS recebe suas receitas das

cotas pagas pela ini-ciativa privada e pelos

trabalhadores.

Há mudanças ambiciosas em curso no sistema,

com ambições de alterar profundamente a estru-

tura de atendimento, que tenderia a se tornar

mais dependente do Estado, mas a falta de

informações públicas so-bre os resultados impede

uma avaliação de seu avanço e seu êxito.


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Os principais financiadores públicos são: o MSDS, o IVSS, os estados, o Instituto de Previsão Social das Forças Armadas (IPSFA) e o IPASME. A principal fonte financeira é o governo central atra-vés do MSDS, e dos aportes ao IVSS e para a aquisição de apólices de Hospitalização, Cirurgia e Maternidade para seus empregados, trabalhadores, pensionistas e aposentados. Outras instituições públicas também participam no financiamento: o Ministério da Justiça financia a saúde penitenciária e o Ministério de Desenvolvi-mento Urbano financia as intervenções em construção de centros sanitários. O sistema público investiu em 2000, aproximadamente, 11% do PIB e, em 2004, 12,1% em saúde. Desde 2000, os índices mostram que os investimentos públicos vêm crescendo, e o setor privado está estabilizado.


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Recursos de assistência à saúde

Recursos humanos

A razão de médicos e enfermeiras por 10.000 habitantes de-cresceu até 1998, mostrando um incremento no período compre-endido entre 1998 e 1999, situando-se em 19,7 para os médicos e 7,9 para as enfermeiras.

Em 1997, os 50,5% dos médicos registrados na Federação Médica Venezuelana eram especialistas, e os 49,5% restantes, mé-dicos gerais. Do total de médicos, 46,8% estavam trabalhando em tempo integral ou parcial no subsetor público (MSDS e IVSS). Não se tem informação daqueles que trabalham em outras instituições públicas, mas calcula-se que poderia chegar a 60% do mercado de trabalho. Aqui, mais uma vez, os números disponíveis são antigos, o que torna comparações com outros países menos úteis.

Equipamentos e tecnologia

No ano 2000, havia 40.675 leitos públicos (17,68 leitos por 10.000 habitantes). Para a população de influência do MSDS, este indicador é 21,95, visto que para a população beneficiária do IVSS é 8,87.

Em 1996, a porcentagem de equipamentos em condições de-feituosas ou fora de uso foi de 86% (nos serviços de banco de san-gue, emergências, radiologia, laboratório, centros cirúrgicos, on-cologia, ginecologia, sala de partos, central de abastecimentos).


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Há informações de que, nos últimos anos, este quadro parece estar mudando lentamente, mas aqui, mais uma vez, a ausência de dados recentes e confiáveis não permite uma avaliação mais profunda. Parece ter havido, recentemente, mudanças substanciais nos hospitais militares, os primeiros a receber aperfeiçoamentos tecnológicos.


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Capítulo 3


Conteúdo

3.7 Panorama geral do mercado de saúde na América Latina


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3.7 Panorama geral do mercado de saúde na América Latina

Constata-se que o princípio descentralizador na evolução dos sistemas públicos de saúde na América Latina, apesar de se institucionalizar de forma descoordenada e não planejada, sem medições preestabelecidas, vem se consolidando numa caracte-rística reformadora deste setor, com efeitos multilaterais. Esta fer-ramenta política, que numa primeira vista busca a desoneração do Estado Central de algumas funções sociais relevantes, surge como uma alternativa na busca pela ampliação da eficiência e eqüidade dos serviços prestados, neste caso, na área da saúde.

O fenômeno é mais agudo e consolidado no Chi-le, mas vem se espalhando por todo o continente, em função das restrições trazidas pelos custos crescentes de sistemas quase invariavelmente carentes de níveis aceitáveis de eficiência. A Venezuela é o ponto discordante: este país parece estar fazendo o caminho contrário, mas não pelo uso diferenciado em qualidade dos recursos. O governo daquele país está optando por concentrar mais o atendimento na rede pública, e propondo dar, assim, a solução para as dificuldades da população no setor de saúde.

Entretanto, mesmo diante de heterogêneas experiências des-se processo na região, ainda é possível verificar uma tendência comum tanto na Venezuela quanto nos demais países, que tem relação com as motivações de natureza econômica e política para a adoção da descentralização dos serviços. Todos os processos vi-sam objetivos de maior eficiência técnica e legitimação política, porém aliados, acima de tudo, a um projeto maior de construção de cidadania e acionamento dos direitos à saúde, via a inclusão política da sociedade na definição das prioridades dos serviços públicos, pelo menos no que tange ao projeto formal anunciado pelos governos. São modelos de solução diferentes para o mesmo problema.

Enfim, referindo-se ao papel das políticas públicas na defini-ção de interesses para a conformação de políticas sociais na Amé-rica Latina, independentemente dos objetivos de desenvolvimen-to pré-determinados por esta sociedade, o que efetivamente se concretizará, será o equilíbrio entre o jogo de poder dos agentes envolvidos, ou seja, entre o Estado e os atores sociais. Assim, será

As populações são, quase sempre, subaten-didas; o que varia entre os países é a parcela que está fora dos sistemas de atendimento e o grau de precariedade que eles impõem aos usuários.

Mesmo nos casos em que há, em tese, inclu-são de toda a popula-ção, as variações em relação ao acesso real são muito relevantes.


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diante de interesses organizados e legitimados que o modo de condução governamental das políticas públicas evoluirá, a ponto de modificar não só as estruturas políticas preexistentes das ins-tituições, mas principalmente o status de suas atribuições dentro da arena decisória.

Dito de outra forma, as populações são, quase sempre, su-batendidas; o que varia entre os países é a parcela que está fora dos sistemas de atendimento e o grau de precariedade que eles impõem aos usuários. São raros, e quase sempre de acesso restrito a uma parcela menor das populações, os serviços de saúde que atendem aos requisitos da OMS. Mesmo nos casos em que há, em tese, inclusão de toda a população, as variações em relação ao acesso real são muito relevantes.

No Brasil, para além das variações segundo a renda e o sis-tema de seguridade adotado pelo usuário, existem também mar-

cantes diferenças regionais. Neste sentido, convivem no mesmo país centros de excelência comparáveis a alguns dos mais avançados do mundo, alguns deles públicos ou com parte de seu atendimento voltado para o todo da população próxima; e regiões em que a assistência à saú-de é tão precária e carente dos recursos mais elementa-res que parece não existir de fato. Trataremos disso com mais detalhe no capítulo seguinte, que fala da eqüidade no acesso à saúde.

De todo modo, a combinação entre sistemas pú-blicos e privados parece ser a tônica na região. O que não existe, por hora, é um sistema combinado que este-ja suficientemente consolidado, e que tenha resultados benéficos a ponto de permitir sua adoção como modelo

pelos demais países (não obstante haja boas idéias aqui e ali, e programas específicos muito exitosos, como é o caso do atendi-

mento à AIDS no Brasil). Em todos os países observados mais detalhadamente, Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela, a população, na média, ainda tem carências significativas, e apenas uma parcela consegue atendimento satisfatório através dos sistemas vigentes, sejam eles públicos ou privados.

Preocupa bastante, no entanto, que a mudança rá-pida e relevante no perfil etário das populações latino-americanas não esteja sendo suficientemente acompa-nhada por programas de extensão dos serviços de saúde

No Brasil, para além das variações segundo a renda e o sistema de

seguridade adotado pelo usuário, existem também

marcantes diferenças regionais. Neste sentido,

convivem no mesmo país centros de excelên-

cia comparáveis a alguns dos mais avançados do

mundo, e regiões em que a assistência à saúde

é tão precária e caren-te dos recursos mais

elementares que parece não existir de fato.

Em todos os países observados mais deta-

lhadamente, Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela, a população, na média,

ainda tem carências significativas, e apenas uma parcela consegue atendimento satisfató-

rio através dos sistemas vigentes, sejam eles

públicos ou privados.


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direcionados para aquelas ocorrências mais fre-qüentes no extrato social mais maduro. Os de-safios aqui são de grande vulto, uma vez que a precariedade quase generalizada nas ações de profilaxia, diagnóstico precoce e tratamento qualificado de doenças típicas das populações com mais idade podem trazer muitas dificulda-des num futuro próximo.

Preocupa bastante, no entanto, que a mudança rápida e relevante no perfil etário das popula-ções latino-americanas não esteja sendo sufi-cientemente acompa-nhada por programas de extensão dos serviços de saúde direcionados para aquelas ocorrências mais freqüentes no extrato social mais maduro.


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Capítulo 4

Eqüidade no acesso aos serviços de saúde no Brasil

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4.1 Igual acesso para igual necessidade

4.2 Medindo a desigualdade

Aspectos gerais• Pré-natal• Distribuição de médicos por habitante•

4.3 Conclusões


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4.1 Igual acesso para igual necessidade

No Brasil, o conceito de eqüidade em saúde ou igual aces-so para igual necessidade não é expresso de modo explícito na Constituição Brasileira (1988) ou em sua regulamentação (Leis nº 8080/90 e nº 8142/90), mas contempla a garantia de ‘mais’ direi-tos a quem tem ‘mais’ necessidades. A eqüidade como princípio prevê que os indivíduos são diferentes e, portanto, merecem tra-tamento tal qual, de modo diferenciado. Desta forma, indivíduos menos favorecidos têm mais necessidades de obter recursos públi-cos do que a situação inversa. Na possibilidade de se eliminar tais disparidades, existe a tentativa de reduzi-las.

O entendimento literal do princípio constitucional da igual-dade na saúde está presente em situações como a vedação de preconceitos ou privilégios (Lei 8080/90, art. 7º, IV), gratuidade do atendimento (Art. 43º) e, mais recentemente, na institucionaliza-ção do Piso Assistencial Básico (per capita federal único). Em ou-tras políticas, contudo, sem desatender a diretriz da igualdade de acesso como direito, parece prevalecer o conceito de eqüidade.

Esta temática abrange distintos aspectos, dos quais des-taca-se a política de financiamento em geral e, em particular, a distribuição geográfica de recursos financeiros, sendo que uma distribuição geográfica mais eqüitativa de recursos financeiros é condição necessária, ainda que não suficiente, para o alcance de um sistema mais justo.

A lógica que orientou a sistemática distributiva adotada pelo MS no período 91-97, explicitada na NOB* 91 e na NOB* 93, este-ve relacionada com os níveis de produção e não considerou fato-res que expressam as desigualdades determinantes dos distintos níveis de necessidades regionais.

Dessa forma, a distribuição de recursos efetuada em 1994 pouco se diferencia da realizada em 1989, mantendo para as re-giões Norte e Nordeste, que apresentam as condições socioeconô-micas mais precárias, valores per capita inferiores aos que seriam obtidos usando somente o critério populacional. Entendendo que distribuições geográficas mais eqüitativas de recursos financeiros deveriam efetuar redistribuições em favor das regiões mais caren-tes, para as quais corresponderiam valores per capita superiores aos estimados em função do tamanho da população, e conside-

* NOB - Norma Operacional Básica


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rando que a partilha das transferências tem favorecido as regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, que são as que têm maior nível de saúde e melhores condições socioeconômicas, pode-se dizer que as distribuições efetuadas pelo MS, até 1994, não foram eqüita-tivas.

Finalmente, destaca-se que, a partir de 1998, existiram mu-danças nas formas distributivas implementadas pelo MS (NOB* 96), especialmente no que se refere ao financiamento das ativida-des ambulatoriais, como por exemplo:

o Piso Assistencial Básico (PAB), que incorpora o repasse de 1. recursos em função do tamanho populacional das instâncias locais e de um valor per capita nacional, para financiamento de um elenco de procedimentos ambulatoriais considerados básicos e de responsabilidade municipal; os incentivos financeiros para a implementação de determi-2. nados programas, tais como Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde.


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4.2 Medindo a desigualdade

Aspectos gerais

A tabela 45 demonstra os níveis de desigualdade no Brasil a partir do exemplo das internações segundo renda per capita, em que se nota que, apesar do total ser parecido (em torno de sete consultas), a carga da divisão entre SUS e sistemas privados é de-sigual.

A distribuição das internações entre SUS e não-SUS pratica-mente se iguala na faixa de renda de R$ 151,00 a R$ 302,00.

Abaixo de R$ 151,00 de renda per capita, predominam am-plamente as internações pelo SUS (três a sete vezes mais freqüen-tes conforme se passa dos grupos de maior para menor renda) e, acima de R$ 302,00, observa-se o movimento inverso com pre-domínio das internações não-SUS variando de dois a 13 vezes à medida em que se passa dos grupos de menor para maior renda. A razão entre valores extremos, com base na tabela 44, mostra que a taxa de internações através do SUS é 12,6 vezes maior nos grupos de menor renda (até R$ 37,75) e que a taxa de internações não-SUS é 7,22 vezes maior para o grupo de maior renda (acima de R$ 1.812,00). A análise permite supor que o acesso a interna-ções é relativamente igualitário, variando entre os níveis de renda per capita, a utilização proporcional de serviços do SUS ou fora dele, de acordo com o que seria esperado, isto é, maior utilização dos serviços do SUS pelos indivíduos com menor renda e menor utilização por aqueles com maior renda que, por sua vez, corres-pondem à parcela da população com maior acesso a planos de saúde privados.

No gráfico 42, temos a distribuição de crianças e jovens bra-sileiros que nunca procurou dentistas. O total apresentado para as classes com menor poder aquisitivo demonstra a desigualdade do acesso a essa especialidade.


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Pré-natal

Analisando-se o gráfico 42, nota-se a pouca efetividade ao acompanhamento pré-natal no Brasil. Este acompanhamento visa assegurar uma gestação saudável para o bebê e sua mãe. De acordo com Viana (2001), o número de seis consultas foi definido como o mínimo para um correto acompanhamento pré-natal.

O resultado observado é considerado baixo visto que, mes-mo nas regiões mais desenvolvidas do país, tem-se pouco mais de 50% das gestantes que fazem seis ou mais consultas de pré-natal. Analisando as informações do Norte e do Nordeste do país, a por-centagem é ainda menor, menos de 40% das mulheres fazem o


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número de consultas considerado mínimo para o correto acompa-nhamento da gestação. As razões são, fundamentalmente, a pre-cariedade do atendimento público direcionado para este fim, pela escassez de médicos especialistas e pela falta de equipamentos es-pecíficos para exames na gestante e no bebê, e a grande concen-tração dos que existem nas capitais e grandes centros urbanos.

Distribuição de médicos por habitante

O estudo de Viana e col. mostra a iniqüidade na distribuição geográfica de recursos humanos. Mas é, particularmente, na ofer-ta de médicos onde se observa os maiores diferenciais.

Apesar da taxa de enfermeiros e médicos por mil habitantes ter crescido, respectivamente, 64% e 30% entre 1990 e 1999, e mesmo com a expansão do número de faculdades de Medicina nas últimas três décadas (o mesmo se poderia dizer em relação à odontologia), isso não têm contribuído para melhorar a alocação geográfica desses recursos humanos, que segue conduzida menos pelas necessidades da população do que pelo mercado.


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4.3 Conclusões

A questão da eqüidade na América Latina não se limita ao tema da saúde; é uma questão central para as relações sociais e as políticas públicas de grande maioria dos países latino-america-nos. Com uma forte urbanização e grande dispersão das popula-ções rurais mais pobres, com significativas disparidades de renda, a questão da eqüidade passa pela distribuição de renda, educa-ção, saneamento, saúde, acesso à oportunidades de trabalho e ascensão social de modo geral.

Dentro deste quadro, se as políticas públicas adotadas têm conseguido ampliar paulatinamente a abrangência dos cuidados com a saúde, têm também, no entanto, falhado na distribuição entre as diferentes regiões dos países, e no acesso ágil a cuidados de qualidade para todos, que ainda é um enorme desafio a ser su-perado para se alcançar padrões adequados de saúde, bem-estar e produtividade da população.

Hoje, há muita discussão sobre as formas de inclusão das camadas inferiores da população dos países emergentes nas mais diversas áreas, em especial na incorporação de elementos de saú-de e bem-estar. Os maiores pesquisadores do assunto, como os indianos C. K. Prahalad e Vijay Mahajan, e o americano Stuart Hart, defendem que esta inclusão se dará pela adoção de tecnolo-gias mais modernas, e não pela utilização de produtos ou práticas defasadas.


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Capítulo 5

Panorama geral e perspectivas para a saúde no Brasil e na América Latina

Conteúdo


5.2 Principais reformas nas políticas de saúde

5.3 Tipos e características dos programas de saúde

5.4 Prioridades e problemas na área de saúde

5.5 Projeções para 2050

Envelhecimento da população• Projeção da demanda• Prevalência de doenças crônicas• Considerações finais•


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O objetivo deste capítulo é fazer uma análise conjunta das políticas e gestão de saúde dos países analisados na América Lati-na e registrar algumas conclusões preliminares a respeito da eficá-cia e da eqüidade das políticas praticadas.

Os quadros a seguir identificam os eixos de mudanças pro-postos nas diferentes reformas dos sistemas de saúde no continen-te latino-americano. Pode-se constatar que todos os países, exceto o Brasil, vincularam suas reformas aos sistemas de seguro social (previdência social), muitos deles com introdução de políticas pri-vatizantes, tanto em relação à provisão, quanto ao financiamento (impondo co-pagamentos), e assegurando, ainda, a livre escolha de operadoras e serviços pelos usuários. Além disso, as reformas estimulam mudanças nas funções do Estado, diminuindo sua par-ticipação no financiamento e na provisão e incentivando as fun-ções de regulação e a transferência de responsabilidades para as instâncias subnacionais de governo. Apesar da forte pressão dos organismos internacionais em prol da focalização das políticas de saúde pública para algumas faixas de renda e risco, os resultados não são auspiciosos, pois as debilidades institucionais do Estado em quase todos os países do continente impedem uma ação pú-blica mais eficiente, mesmo quando eximido de responsabilização com a provisão de serviços.

De um modo geral, pode-se observar que as reformas dos anos 90 obtiveram avanços importantes quanto à expansão da cobertura e da eficiência, mas insatisfatórios quanto à qualidade e, particularmente, à eqüidade (financeira e de acesso).


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Reformas

Como se pode notar na tabela 45, não existe uma solução consensual para as reformas. Cada governo conduziu sua reforma da maneira que achava pontualmente mais apropriada, a partir de diferentes motivações, com vistas a resolver em parte os pro-blemas mais emergenciais; o efeito, contudo, foi o de gerar danos colaterais relevantes. Conforme consta nos autores pesquisados, não existe um modelo de reforma único, nem universalmente indi-cado, embora as boas práticas sejam sempre bem-vindas, e a falta de eficiência e planejamento de médio e longo prazos sejam um problema recorrente na região.


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5.2 Principais reformas nas políticas de saúde

As reformas conduzidas nas décadas passadas contribuí-ram para que o sistema de saúde dos países da América Latina se aprimorasse. No entanto, muitas deficiências ainda permanecem. Mais recentemente, os governos fortaleceram seus esforços em iniciativas como: cuidados primários de saúde, ampliação de pro-grama de vacinação, combate à tuberculose e controle de doenças transmissíveis. Um especial esforço é feito com o intuito de preve-nir doenças sexualmente transmissíveis como AIDS ou sífilis. Todos esses programas estão apresentados com detalhe nas tabelas a seguir (item 5.3).

Um dos desafios mais relevantes segue sendo o da universa-lização de fato do acesso à saúde. As iniciativas ora em curso são capazes, quando são, de oferecer universalmente apenas um aces-so limitado a serviços muito elementares, e quase sempre com qualidade aquém do desejável, como já vimos.

Mas há esforços consideráveis em curso. As tabelas a seguir demonstram alguns deles.


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5.3 Tipos e características dos programas de saúde


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5.4 Prioridades e problemas na área de saúde

As próximas duas tabelas fizeram parte de uma pesquisa apli-cada pela CEPAL/ECLAC – Economic Comission for Latin America e the Caribbean para o Social Panorama of Latin America (2005). Es-sas tabelas se referem aos maiores problemas relacionados à saúde de cada país citado pelas autoridades dos respectivos Ministério da Saúde.

De um modo geral, esses problemas estão relacionados a vá-rios aspectos como: a precariedade da saúde pública e seus ser-viços, falta de eqüidade e eficiência nos sistemas existentes nos países. Em um segundo patamar, limitações no acesso também foram considerados como um problema importante, assim como a cobertura restrita.

A segunda tabela diz respeito à causa desses problemas. Em todos os países podemos dizer que a principal causa está relaciona-da com fatores econômicos (pobreza, iniqüidade, baixa condição de vida e exclusão social) e com limitações financeiras, neste caso da população. Além destas causas principais, outros aspectos po-dem ser relacionados aos problemas como limitações na mão-de-obra e restrições nos transportes e em telecomunicações criando barreiras geográficas.


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5.5 Projeções para 2050

Envelhecimento da população

Como já dissemos, há mudanças radicais, silenciosas, mas muito efetivas ocorrendo no perfil etário dos países da região. Isso trará alterações fundamentais no que tange a uma série de te-mas, mas poucos serão tão afetados quanto a saúde. Embora as análises a seguir sejam baseadas no exemplo brasileiro, a mesma analogia pode ser aplicada aos demais países da região cobertos neste estudo.

A queda da taxa de natalidade que vem alterando a estrutu-ra etária da população brasileira é a mesma registrada em outros países da região. O país atravessa um período de transição epide-miológica em que doenças infecto-parasitárias coexistem com a crescente prevalência de doenças crônico-degenerativas. As proje-ções das Nações Unidas apontam que, em 2050, a estrutura etária da população brasileira será semelhante à atual estrutura etária dos países desenvolvidos (United Nations, 2003).

Como desafio extra, o crescimento da população hoje se dá de forma muito mais intensa nos setores de renda mais baixa. Ou seja, e este elemento está presente tanto no Brasil quanto nos de-mais países, a faixa de menor renda (e com maior incidência de atividade inteiramente informal) se multiplica com muito mais ra-pidez que os extratos mais abastados e formais da sociedade. O re-sultado é uma população que cresce menos, mas cresce mais onde é mais sensível crescer: entre os indivíduos que ou não contribuem, ou contribuem de forma eventual para a manutenção dos sistemas de saúde, e que ajudarão a formar um contingente muito maior de adultos maduros, mas com renda baixa, num futuro não muito dis-tante. Isso exigirá dos países a adoção de novas práticas médicas, novos protocolos de saúde, rumo a tratamentos mais eficientes,


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uma vez que a mera manutenção ou desenvolvimento das práticas atuais pode levar o sistema ao colapso. Os critérios de eficiência e efetividade serão cada vez mais necessários na seleção das práti-cas de saúde a serem adotadas.

Projeção da demanda

A projeção do crescimento da demanda por serviços e do gasto com saúde para 2050 deve ser entendida como uma sina-lização das mudanças na estrutura etária da população brasileira que estão em curso, e servir de suporte para o planejamento e para a adaptação da oferta à demanda de serviços de saúde no país.

Podemos concluir que, em 2050, a população brasileira tende a possuir uma estrutura populacional semelhante à atual estrutura dos países desenvolvidos, com a predominância da população ma-dura. A demanda por serviços de saúde conseqüente deste ama-durecimento da população e aumento no rendimento familiar per capita tende a aumentar em 59% o total de consultas médicas, em 96% exames e em 122% os tratamentos médicos. Que sistema de saúde público latino-americano está se preparando para isso?


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Prevalência de doenças crônicas

Um bom exemplo é o que mostra o gráfico 44. As doenças crônico-degenerativas, acompanham o processo de envelhecimen-to da população, como já vimos. O gráfico apresenta as principais doenças crônicas que atingem a população a partir dos 45 anos de idade. Doenças de coluna/costas, artrite/reumatismo e hiper-tensão são as doenças crônicas mais freqüentes, que chegam a atingir quase 50% das pessoas em algumas faixas etárias analisa-das. Doenças do coração, depressão, diabetes e bronquite/asma formam um segundo grupo de doenças de acordo com sua preva-lência na população a partir dos 45 anos de idade. Isto multiplica a necessidade de esforços de adequação dos serviços de saúde a esta nova realidade antes que ela ocorra.

Este esforço, no entanto, não tem sido detectado na grande maioria dos países da região, ocupados e com dificuldade de lidar com as questões mais cotidianas. O risco, no entanto, é deixar a falta de antecipação deste problema tornar, no futuro, a operação do sistema muito mais complexa, pela falta de iniciativa e pró-atividade.


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Capítulo 6

Considerações Finais


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Considerações finais

Nos últimos 50 anos, os avanços da ciência e da tecnologia, a industrialização, o desenvolvimento socioeconômico, a melhora na comunicação e as condições melhores de higiene, dentre ou-tras coisas, contribuíram para aumentar a expectativa de vida e reduzir as taxas de mortalidade na região.

Com a rápida mudança do perfil etário da população, há um desafio imenso para os governantes e suas estruturas. Uma região que ainda tem que incluir de fato nos seus sistemas de saúde boa parte da sua população, tem o dever de considerar a tecnologia e seu avanço como parceiros neste processo. Adotar imediatamente práticas mais modernas e eficazes pode ser a chave para incluir, a um custo final menor que as práticas hoje vigentes, este enorme contingente de cidadãos hoje desassistidos, e de cuidar melhor daqueles que já são, ainda que parcialmente, atendidos pelos ser-viços de saúde disponíveis. Assim, a questão do acesso de grande parte da população aos avanços – em alguns casos, ao básico fun-damental - na Medicina é que continua sendo o desafio maior dos sistemas de saúde da região. Alguns países tiveram grandes pro-gressos na eqüidade de serviços, como é o caso da Colômbia, que criou e financiou um fundo de igualdade que aumentou o número de assegurados com cobertura de saúde e diminuiu as barreiras financeiras para o uso do serviço, não obstante tenha desafios sig-nificativos no que diz respeito à gestão dos custos deste sistema.

Em resumo, o status atual de saúde da população latino-americana é o reflexo da interação e das mudanças de tamanho, composição, distribuição e comportamento da população; essa dinâmica continuará dependente de mudanças políticas, sociais, econômicas e comunitárias para alavancar o desenvolvimento da região. Diante deste cenário, avaliando os problemas de saúde ainda pendentes, o desenvolvimento e os desafios iminentes aqui descritos, percebe-se que, para melhorar a qualidade do sistema de saúde, é de fundamental prioridade uma melhor governança do setor público, a igualdade dos serviços entregues, um investi-mento financeiro suficiente para atender o sistema, a preparação de profissionais qualificados e uma coordenação entre os vários setores que prestam este tipo de serviço.


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