FEOCROMOCITOMA

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO

Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG

Escola de Medicina e Cirurgia - EMC

Disciplina de Anestesiologia

Seminário Grupo B

Anatomofisiologia

GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS

Supra-renais

São estruturas bilaterais situadas crânio-medialmente aos rins

Estão divididas em 2 zonas distintas: Córtex Medula

Córtex

Subdividido em 3 zonas: A zona glomerulosa, mais externa,

secreta o hormônio mineralocorticóide aldosterona

A zona fasciculada vem logo a seguir e produz o glicocorticóide cortisol

A zona reticular produz os hormônios sexuais ou esteróides androgênicos

Medula

É a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de catecolaminas.

Constituída por células cromafins

IntroduçãoCatecolaminasEtioloogiaEpidemiologiaFisiopatogeniaApresentação clínicaDiagnóstico

FEOCROMOCITOMA

Introdução

85 milhões de pessoas hipertensas – 15% secundária

Existem cerca de 14 causas endócrinas para a hipertensão secundária

Medula Adrenal e Catecolaminas Medula adrenal possui as

células cromafins ou feocromócitos, que se diferenciam no centro da glândula em resposta ao cortisol

Algumas células migram e formam gânglios paraaórticos

O maior conjunto dessas células está ao nível da artéria mesentérica inferior e é chamado Órgão de Zuckerkandl

Catecolaminas – substâncias que possuem Catecol

A epinefrina é sintetizada e armazenada na medula até ser liberada na circulação

A norepinefrina é sintetizada não só na medula, como nos nervos periféricos simpáticos

Medula Adrenal e Catecolaminas

Secreção de catecolaminas

Estresse – Estímulo ( infarto, anestesia, hipoglicemia...)

Fibras pré-ganglionares – acetilcolina – receptores nicotínicos colinérgicos – despolarização das células medulares cromafins – secreção das vesículas na circulação

Meia-vida na circulação: 10 a 100 segundos

Receptor Local Ação

α 1 Pós sináptico: vascular e músculo liso

Contração, vasoconstrição e ↑ da pressão sanguínea

α 2 Pré sináptico: terminações nervosas

Inibe a liberação de norepinefrina ( Clonidina)

β 1 Coração – mais responsivo ao isoproterenol

Ino e cronotrópico +, ↑ secreção de renina e lipólise.

β 2 Brônquios, vasos e músculo uterino.

Bronco e vasodilatação, relax. uterino.

β 3 -- Regula despesa energética e lipólise.

DA 1 Rim, cérebro, vasos mesentéricos e coronários

Vasodilatação

DA 2 Pré sináptico: cérebro, terminais nervosos, gânglios simpáticos

Inibe a liberação de norepinefrina e prolactina e a transmissão ganglionica.

Receptores de Catecolaminas

Etiologia

Suas causas ainda não foram esclarecidas

Acredita-se que seu aparecimento esteja ligado a fatores genéticos e familiares

As formas familiares podem estar associadas as seguintes doenças: NEM II, NEM IIb, neurofibromatose e doença de von Hippel-Lindau

Epidemiologia

Afeta ambos os sexos igualmente

Mais frequente na 4a. e 5a. décadas de vida

Mais raro na raça negra

Epidemiologia

0,1 a 1 % dos casos de hipertensão secundaria

0,1% de todos os casos de hipertensão que surgem anualmente

Incidência anual estimada: 2 – 8 novos casos/ 1 milhão de habitantes.

Epidemiologia

80 – 90% são benignos

3 – 11% acometimento bilateral - essa porcentagem pode aparecer alterada em algumas famílias

A maioria dos feocromocitomas eram tidos como esporádicos, hoje parece que as formas hereditárias são mais frequentes do que se pensava

Epidemiologia – Regra dos 10 10% estão ligados a uma das várias

síndromes familiares

10% dos feocromocitomas das supra-renais aparecem na infância

10% dos feocromocitomas das supra-renais são malignos

10% dos casos são hereditários

Fisiopatologia

1. Hipersecreção persistente de catecolaminas pelas células cromafins

2. Quantidade formada é maior do que a capacidade de armazenamento das vesículas

3. Acúmulo de catecolaminas no citoplasma4. O excesso de catecolaminas e seus

metabolitos entram na circulação

RESULTADO: Efeitos metabólicos e cardiovasculares

Manifestações clínicas

Clínica muito variável. Conhecido como “o grande mascarado”

Pode ser assintomático por vários anos Hipertensão episódica Palpitações

Tríade clássica Cefaléia

Sudorese profusa

Manifestações cínicas

As crises induzidas pelas catecolaminas podem resultar em: Insuficiência Cardíaca, Edema Pulmonar, Arritmias e Hemorragia Intracraniana

Em geral os paroxismos duram menos de 1h e podem ser desencadeados por cirurgia, mudança posicional, exercício, micção e várias medicações (antidepressivos tricíclicos, opiáceos, metoclopramida)

Diagnóstico

Testes Bioquímicos Detectam o excesso de

catecolaminas

Exames de Imagem Localizam o tumor

Testes Bioquímicos

Níveis plasmáticos e urinários de catecolaminas e seus metabólitos metilados, as metanefrinas, constituem a base para o diagnóstico

A atividade hormonal flutua, gerando variação nas mensurações seriadas de catecolaminas

Por outro lado a maioria dos tumores produz continuamente metabólitos identificados pelas mensurações das metanefrinas

Testes Bioquímicos

Em um contexto clínico com suspeita de Feocromocitoma, quando os valores estão aumentados de 2 a 3 vezes acima do limite superior o diagnóstico é altamente provável

As mensurações plasmáticas das metanefrinas são extremamente sensíveis e são menos suscetíveis a elevações falso-positivas devidas ao estresse

O padrão das catecolaminas pode ajudar a localizar o tumor, pois a epinefrina quase nunca está aumentada nos feocromocitomas extra supra-renais

Imagem

A TC e a RNM apresentam sensibilidade semelhantes

A TC deve ser realizada com contraste Cerca de 5% dos incidentalomas supra-

renais, habitualmente identificados por TC ou RNM, revelam ser Feocromocitoma após avaliação endocrinológica

Os tumores também podem ser localizados utilizando-se traçadores radiotivos

Imagem

Imagem

Imagem

Tratamento

O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva

Feocromocitomas não tratados determinam mortalidade precoce por complicações renais, cardíacas, cerebrais e vasculares provocadas pela grave hipertensão, podendo ocorrer, inclusive, morte súbita durante um paroxismo

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Preparo pré-operatório

Objetivos: Tratar hipertensão arterial Evitar paroxismos Corrigir eventual hipovolemia

Se isso não for feito: Retirada do tumor >> desaparecimento da

vasoconstrição >> Risco de hipotensão e choque hipovolêmico

Preparo pré-operatório

Indução de vasodilatação: Fenoxibenzamina Prazosin Doxazosin

Alguns autores: administração profilática de líquido

parenteral no pré-operatório (pode levar à sobrecarga hídrica com consequências potencialmente letais para o paciente)

Fenoxibenzamina

Bloquedor α-adrenérgico

Não específico (α1 e α2)

Não competitivo

Ação prolongada

Prazosin e Doxazosin

Bloqueadores α1 específicos Competitivos Ação mais breve

Menos taquicardia reflexa Ajuste mais rápido da dose Menor frequência de hipotensão no pós-

operatório imediato

Mais disponível Custo mais baixo

Preparo pré-operatório

Administração do bloqueador α-adrenérgico no mínimo 15 antes da cirurgia

Para evitar hipotensão arterial após a retirada do tumor devido ao efeito residual da droga: Suspensão da droga antes do ato cirúrgico:

Fenoxibenamina: 48 horas antes Prazosin: 8 horas antes

Outras drogas

Têm se mostrado igualmente eficazes Usados junto ou substituindo os

bloqueadores α- adrenérgicos Inibidores da enzima de conversão Bloqueadores de canais de cálcio

não produzem hipotensão grave e hipotensão postural >> usados com segurança em paroxismos adrenérgicos e pressão arterial normal nos períodos inter-crise

Outras drogas

Metirosina (Demser): Inibidor da síntese das catecolaminas que

atua inibindo a enzima tirosina-hidroxilase

Β-bloquedores

Contra-indicados na terapêutica inicial da hipertensão Magnifica a resposta α-adrenérgica >>

piora da hipertensão e de outros sintomas dependentes do estímulo α-adrenérgico

• Indicação (associados aos bloqueadores α-adrenérgicos): Propanolol 40 a 80 mg/dia Persistência ou aparecimento de taquicardia Arritmias cardíacas

ANESTESIA

Anestesia

Menos de 0,1 do total de casos de HAS são causados por feocromocitoma, no entanto, é de grande importância para o anestesiologista, já que entre 25 e 50% das mortes em hospitais em pacientes com feocromocitoma, ocorre na indução e manutenção da anestesia, durante procedimentos cirúrgicos ou outras causas

A cirurgia geralmente é laparoscópica retroperitoneal em casos de neoplasias unilaterais não complicadas. Mas em caso de necessidade de acesso bilateral ou dificuldade de dissecção, pode ser realizada uma cirurgia aberta

Anestesia

A técnica anestésica indicada é a anestesia geral balanceada ou combinada de geral com epidural, reservando-se o bloqueio apenas regional para cesariana complicada com feocromocitoma

Deve ser feita monitorização intra-operatória com eletrocardiograma, pressão arterial invasiva, pressão venosa central e oximetria de pulso

Anestesia

Etapas: Acesso venoso profundo ( PVC) Acesso arterial (PAM) Monitorização cardíaca (ECG) Indução anestésica EV (em bolus e bombas

de infusão) e inalatória Atingir nível profundo de anestesia Intubação traqueal Manutenção anestésica

Anestesia

Um potente hipnótico (tiopental ou diazepam) em combinação com um opióide analgésico (fentanil) são a escolha ideal para a indução

Se não for possível iniciar o uso de alfa-bloqueadores antes da cirurgia, ou se o paciente começa o tratamento intensivo a menos de 48 horas, será necessário iniciar uso de nitroprussiato de sódio na indução anestésica, em baixa dose, antecipando um pico pressórico que pode ocorrer com estímulo pelo laringoscópio ou incisão cirúrgica

Anestesia

É extremamente importante alcançar uma adequada anestesia antes de prosseguir com manobras do laringoscópio, para minimizar resposta simpática a manobra atingir nível profundo de anestesia com lidocaína EV e agentes inalatórios (Enflurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano), antes da intubação traqueal

Evitar halotano como agente inalatório (risco de arritmia por irritabilidade ventricular)

Seguir os procedimentos habituais de intubação traqueal

Anestesia

A manutenção anestésica é feita com analgésico opioide (fentanil), um potente agente inalador ( Enflurano, Isoflurano, etc) e bloqueador neuromuscular

Preferir bloqueadores  neuromusculares não despolarizantes como pancurônio (evitar succinilcolina, porque aumenta ações autonômicas e a galamina, porque aumenta a frequência cardíaca)

Anestesia

Evitar drogas que liberem histamina (morfina, d-tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio, doxacúrio, succinilcolina), para evitar broncoespasmo, hipotensão arterial, secreção salivar e brônquica

Hipertensão arterial no trans-operatório pode ser manejada com administração de nitroprussiato de sódio, fentolamina e a parada de manipulação do tumor

Arritmia no trans-operatório pode ser contornada com lidocaína EV e bolus intravenoso de beta-bloqueador (propanolol ou infusão contínua de esmolol que tem ação ultra-rápida)

Crise hipertensivaArritmiasHipotensão arterial após retirada do tumorHipoglicemia

PROBLEMAS INTRA-OPERATÓRIOS

Crise hipertensiva

Duas origens distintas Estímulo durante a IOT, dor, incisão da pele,

exploração abdominal Palpação do tumor (pior, com aumento da

RVP e pulmonar)

Tratamento: PA > 200 mmHg por > 1 min

Fentolamina Nitroprussiato de sódio

Arritmias

Taquicardias sinusais ou supraventriculares, e extrassístoles ventriculares

Tratamento Lidocaína – início rápido e curta duração Betabloqueadores – latência de 35 a 45

minutos, com duração prolongada, podendo persistir até a retirada do tumor

Hipotensão arterial após a retirada do tumor

Tratamento: Cristalóides Colóides Vasopressores

Hipoglicemia

Verificar glicemia digital durante a cirurgia

HipoglicemiaSedação prolongadaHipertensãoHipotensão persistenteICC e EAPComplicações próprias da técnica cirúrgica

Pós-operatório

Hipoglicemia

15 a 20% dos pacientes

Controle da glicemia digital a cada 6 horas

Sedação prolongada

Sonolência excessiva durante as primeiras 48 horas

Favorecida por bloqueio alfa Possibilidade de depressão respiratória

grave com doses habituais de morfínicos

Hipertensão

50% permanecem hipertensos por uma semana ou mais

As catecolaminas permanecem elevadas por uma semana

30% são acometidos por hipertensão definitivas

Tratamento se PA > 180/110 Esmolol e alfa-bloqueadores

Hipotensão persistente

Persistência do bloqueio alfa, e deficiência da resposta vascular às catecolaminas

Importante descartar hemorragia no leito cirúrgico se não responde adequadamente a reposição volêmica

Tratamento Infusão de volume, se não responder Drogas simpaticomiméticas

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!

Bibliografia

http://www6.ufrgs.br/favet/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf

ORTENZI, A,V.; TARDELLI, M.A.; Anestesiologia- SAESP,Editora Atheneu, 1996

http://www.sempr.org.br/saibamais/saiba06.asp

http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v22n6/v22n6a04.pdf

http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v22n6/v22n6a04.pdf

http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-2/feocromocitoma.pdf