FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO

Hospital e Maternidade Celso Pierro

Residência 2008

Cinthia Cremasco

INTRODUÇÃO

causa mais comum de consulta em pediatria

25% de todas as consultas na emergência

20% dos casos não é identificado o foco após avaliação inicial

CONCEITO

Febre é a elevação da temperatura corporal mediada pelo sistema nervoso central em resposta

a vários estímulos.

normal 36,2 – 37,5 º C

alterada acima 38 º C

MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL

Centro termorregulador mantém a temperatura corporal entre 37 – 37,2 º C.

Principais fontes de energia ATP

metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos

atividade física

Perda de calor radiação (60%)

evaporação (25%)

convecção

condução

FATORES QUE INFLUENCIAM TEMPERATURA CORPORAL

Idade

Ritmo circadiano

Sexo

Outros: atividade física

alimentação

alterações climáticas

local de medida

LOCAL DE MEDIDA

Via oral e retal mais confiáveis

Via axilar mais utilizada

0,3 – 0,4 º C menor que a temperatura retal

ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS E

METABÓLICASPirógenos exógenos

Monócitos, macrófagos, neutrófilos

Pirógenos endógenos

PGE2 AMP c

aumentando limiar térmico

Linfócitos citocina

cicloxigenase

DEFINIÇÕES

Febre elevação do ponto de termorregulação

Q C: temperatura corporal

extremidades frias

ausência de sudorese

sensação subjetiva de frio

taquicardia

taquipnéia

tremores eventuais

DEFINIÇÕES

HIPERTERMIA dificuldade de perda de calor de forma eficiente

causas: ingestão de fórmulas concentradas, excesso de roupas, ambiente muito aquecido, exercício físico intenso, desidratação, hipernatremia, intoxicação medicamentosa, displasia ectodérmica.

Q C: temperatura corporal

extremidades quentes

sudorese

sensação subjetiva de calor

ausência de tremores

DEFINIÇÕES

Febre de origem indeterminada febre de duração maior que 3 semanas em que a história e o exame físico cuidadoso não revelam a causa da febre.

contínua ou recorrente

mais frequente em escolares

causas: 50% infecciosas

20 – 30% doenças inflamatórias crônicas

10 – 20% neoplasias

10 – 20% não têm diagnóstico

FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO

Definição febre de duração inferior a 7 dias numa criança em que a história e o exame físico cuidadoso não revelam a causa da febre.

Pico durante 2º ano de vida

Causa mais frequente são as infecções agudas

Auto limitada

Benéfica

Pródromo de doença infecciosa que dura mais de 3 dias

FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO

Bacteremia oculta (BO) presença de bactéria em hemocultura numa criança com febre, sem um foco identificável e que esteja clinicamente bem.

FSSL 3 - 5% apresentam bacteremia oculta

Agentes: - Streptococcus pneumoniae (70%)

- Haemophilus influenza tipo b (20%)

- Neisseria meningitidis (5%)

- Salmonella sp (5%)

FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO

BO não tratada 30% bacteremia persistente

10% infecção bacteriana localizada

5 – 10% meningite

Pneumococo – 6%

Hemófilo – 25%

Meningococo – 85 x maior que o pneumo

FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO

Avaliação diagnóstica

Idade < 3m risco aumentado de bacteremia e doença bacteriana grave

> 3 anos risco menor de BO

Temperatura risco de BO aumenta proporcionalmente com a temperatura (40,5º C 10,5%)

Estado geral maioria das crianças com FSSL não estão toxemiadas

Item observado 1- normal 3- alteração moderada 5 – alterações severa

Tipo de choro Forte com timbre normal ou criança ativa sem choro

Choramingando ou soluçando

Choro débil ou estridente

Reações da criança e variações aos estímulos dos pais

Choro breve e consolável e, se acordado, está alerta. Permanece acordado ou desperta rapidamente

Chora, pára e chora de novoFecha os olhos e acorda de

novo ou só acorda com estímulo longo

Choro contínuo ou pouca resposta

Difícil de acordar

Cor Corado Palidez de extremidades ou acrocianose

Pálido ou cianótico; pele acinzentada ou marmórea

Hidratação Hidratado Mucosas secas Desidratado: mucosas secas, sub-cutâneo pastoso, olhos encovados

Aspecto geral Sorridente ou alerta Sorriso breve e fica alerta por períodos breves

Não sorri, fascies inexpressiva e pouco alerta

ESCALA DE OBSERVAÇÃO CLÍNICA DE YALE

FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO

Avaliação laboratorial

Leucócitos < 5.000 e > 15.000 alto risco bacteremia

Vacuolização e granulações tóxicas nos leucócitos – alto risco

PCR acima de 40 mg/dl

VHS 25 – 30 mg/dl

Urina > 5/campo ou 10.000/ml

Urocultura

RX tórax se houver sintomas respiratórios

LCR em < 3m, toxemiados e sinal meníngeo +

Critérios de Rochester para avaliação de risco < 60dias

-Aparenta estar bem

- Previamente sadio

- Não tem evidência de infecção de pele, partes moles, ossos, articulações ou ouvido no EF

- Contagem de leucócitos entre 5.000 e 15.000

Bastões < 1.500

IN < 0,2

Urina < 10 leuc/campo

Copro < 5 leuc/campo

LCR < 8 leuc/mm3

RX tórax normal

MANEJO DA CRIANÇA FEBRIL

Crianças toxêmicas letargia, má – perfusão, hipo ou hiperventilação, ou cianose - < 36 m – hospitalizada e solicitados todos os exame.

Menores de 28 dias hospitalizados + exames + ATB terapia

29 dias – 3m alto risco – internação, HMC, URC, LCR, ATB terapia parenteral (Ceftriaxone)

baixo risco – ambulatorial, HMC, URC, LCR, Ceftriaxone IM (opcional), reavaliação em 18 a 24 horas

MANEJO DA CRIANÇA FEBRIL

HMC ou LCR + hospitalização + ATB terapia de acordo com as culturas

URC + afebril – ATB ambulatorial febril – hospitalização + ATB terapia de acordo com cultura

BO Streptococcus pneumoniae afebril – amoxacilina VO

MANEJO DA CRIANÇA FEBRIL

3 – 36mTemp retal > 39º C HMG, HMC, urina I, URC,

RX torax, coprocultura, ATB terapia expectante e reavaliação em 24 – 48 horas

Temp retal < 39º C antitérmico, retornor se febre persistir por mais de 48 horas ou houver piora clínica

HMC S. pneumoniae afebril amoxcilina URC + afebril ATB VO domiciliar Criança febril, REG N meningitidis, H.

influenza hospitalização, nova coletas de culturas e ATB terapia

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Tendo em vista as evidências de que a febre representa uma resposta orgânica que favorece os mecanismos de defesa do organismo, a utilização de antipiréticos rotineiramente em todo quadro

febril não está indicado, já que é mais importante determinar sua etiologia do que apenas normalizar

a temperatura corporal.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Indicação precisa do uso de antitérmicos:

cardiopatas

pneumapatia crônica ou aguda

história de crise convulsiva

temperatura igual ou superior 39º C

MEDICAÇÃO

Dipirona 10 – 12 mg/Kg até de 6/6 horas

Paracetamol 10 – 15 mg/Kg até de 6/6 horas

Ibuprofeno 5 – 10 mg/Kg até de 6/6 horas

OBRIGADA