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Café da manhã ANAHP 2019
Centro SulMar19
Ventilação Mecânica 100% automáticaApresentação 01
24.09.2019
Ventilação Mecânica 100% automática
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
1987 Início do projeto INTELLiVENT®-ASV
1997 Lançamento no mercado da ASV
2010 Lançamento no mercado da INTELLiVENT-ASV
Investimento e pensamento a longo prazo
1983 Fundação da empresa
Ventilação Mecânica 100% automática
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
As motivações:
• Em 2004, só nos EUA, até 98.000 mortes por erros médicos/ano
• Na prática, usuários não aplicam diretrizes aprovadas nos congressos
• Falhas na determinação da janela correta para a extubação do paciente
• Dezenas de modos de ventilação disponíveis tornando a escolha
confusa
• Médicos sem familiarização com a VM em plantões, PS, transporte
Ventilação Mecânica 100% automática
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
CMV, PCV, APRV, BiPAP, SIMV, IPPV, CPPV,
PCV, PS, IRV, PAV, ASB, MMV, A/C, IMV, CPAP,
CPPB, PPS, APV, ASV, PRVC, VS, AutoMode,
VAPS, PC, ITG, HFV, HFJV, HFO, CMV+, NAVA,
PS-PRO, AVM, PAV+, SmartCare, Vsync, TCPL,
PCV/AV, Bilevel, nCPAP, HiFloO2, VNI, VNI-ST,
ESPONT.
ASV – Ventilação Suporte Adaptativo
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
...piloto automático capaz de ajustar o
ventilador dentro de condições seguras e ser
mudado para o modo manual a qualquer
momento...
Por definição, a ASV é um modo avançado de
VM, servocontrolado, projetado para aplicar
um volume minuto alvo com um par ideal de
RR-Vt, baseado no menor WOB para o
paciente..
WOB paciente
WOB ventilador
Ventilação Controlada ou Assistida Ventilação Espontânea
VCV ou PCV SIMV ou P-SIMV PS
ASV
Um só modo para todos os pacientes
Modo Ventilação
Eliminação CO2
Oxigenação
Somente 3 parâmetros principais controle
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Controle da ventilação minuto %MinVol
Volume minuto normalizado para IBW (kg)
Em normocapnia
Em repouso
Com metabolismo normal
Com a função pulmonar normal
(IBW – peso predito calculado baseado no grupo, gênero e altura do paciente selecionado)
100% MinVol = Normoventilação
Fisiologia: requisitos ventilação basal
Controle da ventilação minuto %MinVol
IBW = 70 kg
%MinVol = 100%
MinVol alvo = 7,0 l/min
Volume minuto normalizado para IBW (kg)
(IBW – peso predito calculado baseado no grupo, gênero e altura do paciente selecionado)
100% MinVol = Normoventilação
100 ml/min por kg IBW
IBW ≥ 30 kg
Fisiologia: requisitos ventilação basal
100% MinVol = Normoventilação
100–200 ml/min por kg IBW100 ml/min por kg IBW 300 ml/min por kg BW
IBW < 30 kgIBW ≥ 30 kg ABW 3–5 kg
Volume minuto normalizado para IBW (kg)
(IBW – peso predito calculado baseado no grupo, gênero, e altura do paciente selecionado)
Controle da ventilação minuto %MinVol
Fisiologia: requisitos ventilação basal
Relacionada com o IBW
0,2 l/kg * IBW (linha verde pontilhada)
Ven
tila
ção
min
uto
no
rmal
l/min/kg
0.3
0.2
0.1
30153 kg
3 kg
5 kgIBW < 30 kg
e.g. MinVol para um paciente de 15 kg
0,2 l/kg * 15 kg = 3 l/min
0,1 l/kg * IBW (linha verde sólida)
IBW ≥ 30 kg
e.g. MinVol para um paciente de 70 kg
0,1 l/kg * 70 kg = 7 l/min
Ventilação minuto normal
Ventilação Mecânica 100% automática
Fisiologia sistema respiratório: WOB e a frequência respiratória dependência
WOB mínimo em função da frequência respiratória
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0 10 20 30 40 50
Respiratory Rate in bpm
WO
B in
Jo
ule
/se
c
1+2a*RCe*(MV-V‘D)/VD -1
f-target =
a*RCe
Fisiologia sistema respiratória: estimativa volume do espaço morto - Vdaw
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Constante de tempo - RC
A constante de tempo do sistema respiratório reflete a
velocidade com que o mesmo muda o seu volume em
resposta a uma mudança na pressão aplicada.
RC = resistência x complacência
1 2 3 4 5 6
100
80
60
40
20
0
% o
f eq
uili
bri
um
val
ue
Time constant
63.2%
86.5%
95%98.2%
99.3% 99.8%
0.2%0.7%1.8%5%
13.5%
36.8%
Inspiratory volume and pressure
Expiratory volume and pressure
3 x RC para inspiração/expiração
Constantes de tempo inspiratoria e expiratória
Constante tempo longaRCexp > 0,9 s
Constante tempo curtaRCexp < 0,6 s
Constante tempo normalRCexp 0,6–0,9 s
Cestát diminuída: SARA, atelectasias, rigidez da parede torácica
Doença restritiva
Cstat = 22 ml/cmH2O
Rinsp = 10 cmH2O/l/s
Cestat e Rinsp normais ou combinação de baixaCstat e alta Rexp
Normal
Cstat = 60 ml/cmH2O
Rinsp = 10 cmH2O/l/s
Alta Rexp: DPOC, asma ou broncoespasmo, obstrução do ETT ou posicionamento incorreto
Doença obstrutiva
Cstat = 70 ml/cmH2O
Rinsp = 30 cmH2O/l/s
Rcexp – constante de tempo expiratória
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
TTOT – Diferença estatística linhas horizontais
VT/PBW – Diferença estatística linhas verticais
* p < 0.05 using the Dunn’s method for two-by-two multiple comparisons
0 1 2 3 4 5
9.5
9.0
8.5
8.0
7.5
0
Time [sec]
VT/
BW
[ml/
kg]
0 1 2 3 4 5
9.5
9.0
8.5
8.0
7.5
0
Time [sec]
VT/
BW
[ml/
kg]
**
**
*
*
**
**
ALL
COPD: 212 days
Normal: 690 days
ALI/ARDS:133 days
Passive
COPD: 103 days
Normal: 357 days
ALI/ARDS:108 days
Active
COPD: 109 days
Normal: 333 days
ALI/ARDS:25 days
0 1 2 3 4 5
9.5
9.0
8.5
8.0
7.5
0
Time [sec]
VT/
BW
[ml/
kg]
Arnal JM, et al. Intensive Care Med (2008) 34:75–81
Seleção automática do padrão respiratório
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Controle da Oxigenação – PEEP e FiO2
Mesma função e ajustes como em qualquer outro modo de ventilação
(Ajustes baseados no nível e nos alvos da oxigenação)
IMPORTANTE: não se esqueça de que:
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Controle da Oxigenação – PEEP e FiO2
Mesma função e ajustes como em qualquer outro modo de ventilação
(Ajustes baseados no nível e nos alvos da oxigenação)
IMPORTANTE: não se esqueça de que:
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Vt
-vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR - Frequência respiratória [rpm]
Combinação RR-VT
MinVol
l/min7,5
Alvo
150 ml x 50 resp/min
1500 ml x 5 resp/min
500 ml x 15 resp/min
Ventilação Minuto otimizada para RR-Vt
ASV definindo alvos
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR -Frequência respiratória [rpm]Ótima RR
MinVol Alvo
Algoritmo ASV
Ótimo VT
VT: 424 ml
MinVol Alvo
l/min6,6
Alvo
RR: 16 resp/min
RCexp: 0,67 s
IBW = 66 kg
%MinVol = 100%
ASV definindo limitesV
olu
me
corr
ente
[m
l]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
Ótimo VT
Ótima RR
1. Ventilação espaço morto
2. A
pn
eia
4. A
uto
PEEP
3. Baro-/ Volutrauma
VT: 424 ml
MinVol Alvo
l/min6,6
Alvo
RR: 16 resp/min
RCexp: 0,67 s
IBW = 66 kg
%MinVol = 100%
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
Ótimo VT
Ótima RR
1. Dead space ventilation
2. A
pn
eia
4. A
uto
PEEP
3. Baro-/ Volutrauma
Janela segurança ASV
VT: 424 ml
MinVol Alvo
l/min6,6
Alvo
RR: 16 resp/min
RCexp: 0,67 s
IBW = 66 kg
%MinVol = 100%
ASV definindo limites
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
Ótimo VT
Ótima RR
VT: 424 ml
MinVol
l/min6,6
Alvo
RR: 16 resp/min
Janela segurança ASV
Janela segurança da ASV
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
Ótimo VT
Ótima RR
VT: 424 ml
MinVol
l/min6,6
Alvo
RR: 16 resp/min
paciente
Janela segurança ASV
ASV: ajuste dinâmico contínuo
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
MinVol
l/min6,6
Alvo
Cstat: 61.8 ml/cmH2O
RCexp: 0.67 s
Janela segurança ASV: Forma ampla e quadrada
Mecânica respiratória normal
Rinsp: 8 cmH2O/l/s
Janela segurança ASV
ASV: ajuste dinâmico da janela segurança
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
MinVol
l/min6,6
Alvo
Janela segurança ASV
Cstat: 18 ml/cmH2O
Rinsp: 7 cmH2O/l/s
RCexp: 0,18 s
Janela segurança ASV:Retângulo estreito horizontal
Baixa complacência – “pulmão rígido (duro)”
ASV: ajuste dinâmico da janela segurança
Vo
lum
e co
rren
te [
ml]
0
400
800
1200
1600
0 20 4010 30 50 60
RR – Frequência respiratória [rpm]
MinVol
l/min6,6
Alvo
Janela segurança ASV
Cstat: 70 ml/cmH2O
Rinsp: 30 cmH2O/l/s
RCexp: 2,45 s
Janela segurança ASV:Retângulo estreito vertical
Obstruções com alta resistência da via aérea e grandes constantes de tempo
ASV: ajuste dinâmico da janela segurança
Evidência Clínica da ASV
Randomised Multicenter Studien
Minimiza o tempo da ventilaçãoSultzer Anesthesiology 2001
Petter Anesth Analgesia
2003
Gruber Anesthesiology 2008
Dongelmanns Anesthesia Analgesia 2009
Campbell Respir Care 1998
Mantém a Pplatô numa zona seguraIotti Intensive Care Med 2010
Sulemanji Anesthesiology 2009
Gruber Anesthesiology 2008
Ajuste do VT em Pacientes com SARASulemanji Anesthesiology 2009
Arnal Intensive Care Med 2007
Arnal Intensive Care Med 2006 [abstract]
VT e RR otimizados Iotti Intensive Care Med 2010
Melhora da Interação Ventilador-
Paciente
Dalmas Crit Care Med 2002
5
6
7
8
9
Controlled
ventilation
Assisted
ventilation
Tid
al
Vo
lum
e (
mL
/kg
)
PRVC (n = 25)
ASV (n = 23)
* *
0
5
10
15
20
25
30
Controlled
ventilation
Assisted
ventilation
Pla
tea
u P
res
su
re (
cm
H2
O) * *
Gruber, Anesthesiology 2008
Menor Vt e Pplatô com a ASV
9
16
27
47
550
722
COPD Restrictives
Respiratory rate [b/min]
Ti/Ttot [%]
Tidal Volume [ml]
(n = 8) (n = 5)
Belliato et al. Int J Artif Org. In press
ASV: individualiza VM para patologia específica
Arnal JM et al. Int Care Med 2004;30:84
ASV 98%
HOME: Homecare 1%
VAC: Volume control 0.5%
PS: Pressure support 0.5%
ASV
HOME
VAC
PSV
ASV: utilização em 98% casos de UTI
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Sulzer CF et al. Anesthesiology 2001;95:1339-45
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
ASV: reduz significativamente período de desmame
Oxygen
%MinVol
PEEP/CPAP
100%
5cmH2O
57%
I-ASV
Automação %MinVol baseada
Automação da %Oxygen e PEEP baseada na
SpO2 do paciente
na PetCO2 e f do paciente
e nos alvos e limites definidos pelo usuário
e nos alvos e limites definidos pelo usuário
Controle automático da ventilação e oxigenação
• %MinVolASV automatizado pela EtCO2 e RR (R, C)
• PEEP & FiO2 automatizadas pela SpO2
• Protocolos PEEP - FiO2:
• Tabela “ARDSnet”
• Protocolo “Open Lung”
• Limitação PEEP (usuário) + Hemodinâmica
• Interface Gráfica Exclusiva
INTELLiVENT®-ASV: diretrizes
Aumento PEEP
Au
me
nto
F
iO2
Aumento Terapia
INTELLiVENT®-ASV: Aumento da FiO2 e PEEP
• Diretrizes ARDSnet
Dim
inu
i FiO
2
Diminui PEEP
Diminui terapia
INTELLiVENT®-ASV: Redução da FiO2 e PEEP
• Conceito Open Lung
Interação Coração-Pulmão
Índice Não Invasivo que fornece informação sobre a estabilidade hemodinâmica do paciente
Derivado do pletismograma (oximetria de pulso)
Criação do índice HLI – Heart Lung Index
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
Índice não invasivo que descreve a interação entre a perfusão e a respiração.
Parâmetro derivado da curva pletismográfica da oximetria de pulso e das curvas respiratórias
Boa correlação com a variação da pressão arterial
HLI: índice não invasivo para hemodinâmica
Manobras de recrutamento automáticas
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983
A manobra de recrutamento automática na IntelliVent-ASV consiste na aplicação de 20 segundos de CPAP com pressão de 40 cmH2O. O disparo inspiratório é ajustado para 15 litros/minuto e a Pmáx é ajustada para 50 cmH2O. As manobras de recrutamento ocorrem depois de dois aumentos consecutivos da PEEP de 1 cmH2O; isso significa que o menor intervalo da aplicação desta manobra ocorrerá a cada 12 minutos. Veja a figura abaixo para uma descrição gráfica do ciclo do recrutamento:
Redução do suporte ventilatório
Redução do suporte ventilatório
Conduzir teste desmame Mostrar mensagens
Fase Análise Fase Observação Teste desmame
Opção do Quick Weaning com TRE (SBT)
Time
Quick Wean activated- passive patient
Quick Wean activated- active patient
%MinVol
%MinVol ≥ 70
%MinVol for SBT
SBTmaximum duration
SBTmaximum duration
(min) timebetween 2 SBTs
“to Start” criteria fulfilled
Continuous check “to Abort” criteria
Check extubation criteria
Screening Screening
Continuous check “to Start” criteria
Opção do Quick Weaning com TRE (SBT)
5 min
Quem gerencia
uma redução FiO2
tão rápida?
(38% Redução de
O2 em 5 min)
INTELLiVENT®-ASV gerenciamento PEEP/FiO2
Resultado: zonas de ventilação e ajustes manuais
Hamilton Medical AG: Ventilação Inteligente desde 1983