fca 58-1 - panorama estatístico da aviação civil brasileira - 2012

MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA

INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

FCA 58-1

PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA

2012

MINISTÉRIO DA DEFESA

COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

PORTARIA CENIPA Nº 75-T/DDOC, DE 19 DE SETEMBRO DE 2012.

Protocolo COMAER n° 67012.003651/2012-35

Aprova a edição do FCA 58-1, que orienta sobre o Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira.

O CHEFE DO CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, no uso das atribuições que lhe confere o Art. 14, Seção III, Capítulo III, da Estrutura Regimental do Comando da Aeronáutica, aprovado pelo Decreto nº 6.834, de 30 de abril de 2009, combinado com os incisos I, II e III do Art. 13, Seção I, Capítulo IV, do Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aronáuticos, aprovado pela Portaria GABAER nº 490/GC3, de 30 de agosto de 2011, resolve:

Art. 1º Aprovar a edição do FCA 58-1 “PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA”.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Brig Ar LUÍS ROBERTO DO CARMO LOURENÇO Chefe do CENIPA

FCA 58-1/2012

SUMÁRIO

1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ...................................................................................... 9 1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 9 1.2 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 9 1.3 ÂMBITO .............................................................................................................................. 9 1.4 RESPONSABILIDADE ....................................................................................................... 9

2 AÇÕES RECOMENDADAS .............................................................................................. 10 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS ................................................................................................................... 10 2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO .................................................................................................................................................. 10 2.3 CENIPA .............................................................................................................................. 10 2.4 DECEA ............................................................................................................................... 11 2.5 ANAC ................................................................................................................................. 11 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR .................................................... 12 2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO ........................................................................................ 12 2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA. ....................................................................... 13 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO .................................................................. 13 2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL ................................................. 14 2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES .................................................... 14

Anexo A –Dados Gerais Relativos aos Acidentes da Aviação Civil ................................... 15

Anexo B – Dados Relativos aos Segmentos da Aviação Civil ............................................. 19

Anexo C – Dados da Aviação Geral ...................................................................................... 25

Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo ........................................................................ 33

Anexo E – Dados da Aviação Agrícola ................................................................................. 41

Anexo F – Dados da Aviação de Instrução ........................................................................... 47

Anexo G – Dados da Aviação de Transporte Aéreo Regular ............................................. 53

Anexo H – Dados da Aviação de Helicópteros ..................................................................... 65

Anexo I - Dados da Aviação de Helicópteros – Operadores Policiais e de Defesa Civil .. 69

Anexo J – Dados Relativos a Incidentes ............................................................................... 71

Anexo L – Dados Relativos a Incursão em Pista ................................................................. 77

Anexo M - Dados Relativos a Colisão com Pássaros ........................................................... 79

3 DISPOSIÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 80 3.1 APOIO ................................................................................................................................ 80 3.2 CASOS NÃO PREVISTOS ............................................................................................... 80

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 81

FCA 58-1/2012

PREFÁCIO

O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através da Política Nacional de Aviação Civil – PNAC e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil – PSO-BR. A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica – PSOE-COMAER.

O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO (Safety Management System – SMS). Além disso, estabelece as orientações para o planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER.

O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER.

A análise dos dados estatísticos contidos nesta publicação propiciará que a comunidade aeronáutica concentre seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas mais críticas, o que permitirá a obtenção de uma maior eficácia.

A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os componentes da Aviação Civil a atuarem em prol da prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo. Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais seguros na Aviação Civil Brasileira.

Por fim, visando à contínua melhoria nos processos e nas atividades voltadas à prevenção de acidentes aeronáuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as críticas decorrentes.

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1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 FINALIDADE

1.1.1 Este FCA 58-1 – “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” visa prover informações para o planejamento das atividades de prevenção no âmbito do SIPAER, na aviação civil brasileira.

1.2 AMPARO LEGAL

1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal:

a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 – Código Brasileiro de Aeronáutica.

b) Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 – Regulamenta o SIPAER.

c) ROCA 20-7, de 27 de dezembro de 2006 – Regulamenta o DECEA.

d) ROCA 21-48, de 30 de agosto de 2011 – Regulamenta o CENIPA.

1.3 ÂMBITO

1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizações civis (fabricantes de aeronaves, motores e componentes sujeitos aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; organizações operadoras de serviços aeroportuários, prestadoras de serviço de manutenção, operadoras de serviços aéreos – aqui incluídas as empresas de transporte aéreo público regular e não regular, de serviços aéreos especializados, os aeroclubes, as escolas de aviação, e organizações de segurança pública e de defesa civil que utilizem aeronaves para o cumprimento das suas atribuições - todas sujeitas aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; provedoras de serviço de controle de tráfego aéreo; dentre outros), envolvidas direta ou indiretamente com a atividade aérea, de acordo com o § 2° do artigo 1° do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982.

1.4 RESPONSABILIDADE

1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competência estabelecida através do § 3° do artigo 1°, artigo 12, inciso V do artigo 25 e § 2º do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de 1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o parágrafo único do artigo 18 da Lei Complementar 97/99, é aprovado pela Autoridade Aeronáutica do Brasil.

1.4.2 É responsabilidade do Elo do SIPAER de cada organização a coordenação e execução das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, observando as orientações contidas neste Panorama.

1.4.3 É responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organização o apoio e o incentivo às atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.

1.4.4 O CENIPA e os SERIPA poderão apoiar os Elos do SIPAER da Aviação Civil no desenvolvimento das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.

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2 AÇÕES RECOMENDADAS

2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

2.1.1 Preservar os recursos humanos e materiais nas organizações é responsabilidade dos seus gestores que, para desempenhar este papel, deverão contar com assessoria adequada e do mais alto nível.

2.1.2 Para tanto, faz-se necessário prover apoio e proporcionar as condições adequadas aos profissionais designados para atuarem na prevenção de acidentes aeronáuticos. Recomenda-se aos detentores do mais elevado cargo executivo das organizações que apoiem as atividades de prevenção de acidentes em suas organizações, em especial aquelas decorrentes da análise dos dados estatísticos presentes neste panorama.

2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO

2.2.1 Serão listadas a seguir as ações recomendadas para o CENIPA, o DECEA, a ANAC e para cada segmento da aviação. Tais ações foram baseadas nos dados estatísticos de ocorrências constantes dos anexos a este panorama e visam focar esforços nas áreas mais críticas.

2.2.2 A intenção das ações é adicionar atividades às que já são normalmente realizadas pelos Elos do SIPAER, priorizando esforços em áreas mais sensíveis, buscando uma maior eficácia na atividade de prevenção de acidentes aeronáuticos.

2.2.3 As organizações têm liberdade para adicionar ações e adaptar as ações propostas de acordo com suas características particulares de operação. O CENIPA ressalta, no entanto, que a abordagem dos assuntos listados poderá auxiliar de maneira significativa na redução do índice de acidentes aeronáuticos.

2.3 CENIPA

2.3.1 AÇÕES RECOMENDADAS

a) Incrementar o uso do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo – RCSV, aumentando a quantidade de informações disponíveis para a prevenção.

b) Desenvolver estudos específicos para os diversos segmentos de aviação, tipos de operação aérea e atividades relacionadas, com a finalidade de obter informações que permitam a adequada priorização de recursos no desenvolvimento das tarefas de prevenção.

c) Apoiar os Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA) no desenvolvimento de atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos, visando elevar o nível de alerta e difundir uma cultura de prevenção de acidentes na comunidade aeronáutica, em especial nos segmentos da aviação mais afastados dos grandes centros.

d) Desenvolver atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos em nível nacional, visando incrementar o desenvolvimento da cultura de segurança.

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2.4 DECEA

2.4.1 A priorização das ações a serem adotadas pelo DECEA, por meio do seu Elo do SIPAER, deve buscar um incremento da prevenção de acidentes nas atividades de controle do espaço aéreo. Neste sentido, as ações desenvolvidas pelo SIPAER servem como auxílio para melhorar a Segurança Operacional dos serviços prestados pelo Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB).

2.4.2 Assim sendo, o SISCEAB e o SIPAER devem trabalhar de forma harmônica e coordenada, em consonância com os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP).


a) Reforçar junto às organizações subordinadas a importância da utilização do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, a fim de ampliar as informações disponíveis para a prevenção no âmbito do SISCEAB e do SIPAER.

b) Incrementar o treinamento de TRM/CRM nas organizações subordinadas, a fim de melhorar a gestão dos recursos, especialmente em situações de emergência.

c) Implantar atividades para elevar o nível de atenção e prevenir a ocorrência de acidentes do tipo CFIT, capacitando os controladores de tráfego aéreo a identificar situações potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas.

d) Revisar e aperfeiçoar as medidas para prevenção de incursão em pista, a fim de dotar os controladores de tráfego aéreo de instrumentos eficazes.

e) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos de controle de tráfego aéreo nas áreas utilizadas pela aviação do petróleo (off-shore e on-shore), tendo em vista o aumento no volume de tráfego aéreo e a expansão da atividade para novas áreas.

2.5 ANAC

2.5.1 As orientações do CENIPA para a ANAC, expressas nas ações recomendadas a seguir, ocorrem no escopo das atividades do SIPAER e foram baseadas nos dados estatísticos analisados. Visam auxiliar no incremento da prevenção de acidentes aeronáuticos naquela Agência e, consequentemente, na aviação civil brasileira.

2.5.2 Para uma otimização da prevenção de acidentes aeronáuticos, é necessário que o Sistema de Aviação Civil e o SIPAER trabalhem de forma harmônica e coordenada, buscando os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP).


a) Desenvolver legislação específica para as operações aéreas de Segurança Pública e de Defesa Civil, a fim de proporcionar um marco regulatório abrangente para este tipo de atividade.

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b) Incrementar a fiscalização da aviação geral, visando coibir a indisciplina de voo neste segmento.

c) Aumentar significativamente a fiscalização e o controle das oficinas de manutenção de aeronaves, com a finalidade de verificar o cumprimento dos requisitos de homologação, bem como coibir desvios das práticas recomendadas.

d) Revisar os processos de fiscalização e de controle das empresas de táxi aéreo, visando assegurar que mantenham desempenhos compatíveis com os obtidos durante o processo de certificação.

e) Desenvolver legislação mais detalhada para os operadores da Aviação Agrícola, visando estabelecer requisitos de treinamento dos pilotos e de acompanhamento das atividades aéreas.

f) Aperfeiçoar os mecanismos de controle e acompanhamento dos aeroclubes e escolas de aviação, visando melhorar a padronização dos instrutores e a instrução ministrada.

g) Desenvolver campanha de conscientização de proprietários de helicópteros quanto às consequências negativas da pressão para realizar manobras ou voos com risco elevado sobre as decisões operacionais dos tripulantes e da importância do treinamento de pilotos para a prevenção de acidentes.

h) Revisar os processos de certificação e acompanhamento das empresas de transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, visando assegurar que sua operação atenda aos requisitos aplicáveis.

2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR


a) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, em especial no tocante às emergências ocorridas no solo durante pousos e decolagens.

b) Aperfeiçoar a supervisão do treinamento de seus tripulantes, a fim de detectar e corrigir dificuldades percebidas durante o processo de instrução.

c) Reforçar em seus Programas de Treinamento os procedimentos previstos para a entrada em condições meteorológicas adversas em rota e durante decolagens e pousos.

d) Reforçar em seus treinamentos de CRM a coordenação de cabine adequada, em especial durante emergências, bem como a manutenção da consciência situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT.

2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO


a) Aperfeiçoar o controle da supervisão e execução dos serviços de manutenção de suas aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos previstos.

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b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, visando assegurar-se de fornecer conhecimentos que possibilitem o julgamento e a tomada de decisão adequada, especialmente em situações de emergência.

c) Atuar na cultura organizacional, a fim de reforçar a necessidade de cumprir os requisitos aplicáveis e coibir desvios.

d) Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando incrementar o apoio à tomada de decisão de seus tripulantes, bem como coibir a prática de desvios da rotina operacional da empresa.

e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.

2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA


a) Aperfeiçoar a supervisão das operações aéreas, visando orientar os pilotos no tocante ao cumprimento dos procedimentos padronizados e em relação à tomada de decisão.

b) Aperfeiçoar o processo de planejamento dos voos, a fim de que os tripulantes estejam preparados previamente para a operação e conheçam a área a ser sobrevoada e suas características.

c) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos pilotos, com a finalidade de fornecer informações sobre a operação aérea que permitam o julgamento e a tomada de decisão adequada durante os voos.

d) Atuar na cultura organizacional do grupo, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados.

e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.

2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO


a) Aumentar significativamente a supervisão das atividades de instrução aérea, visando acompanhar as dificuldades dos alunos e orientar os instrutores.

b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação dos pilotos, a fim de fornecer o conhecimento e o treinamento necessários ao julgamento adequado durante o voo, bem como a proficiência na execução das manobras, tanto em situações normais quanto em emergência.

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c) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação de instrutores, com ênfase na padronização e no momento adequado para assumir os comandos da aeronave antes do ponto de irreversibilidade do acidente.

d) Melhorar o planejamento dos voos de instrução, visando possibilitar o preparo antecipado dos alunos para as manobras a serem executadas.

e) Aperfeiçoar a supervisão e a execução dos serviços de manutenção de suas aeronaves, com ênfase nos serviços realizados nos motores das aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos aplicáveis.

2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL


a) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos tripulantes, definindo requisitos mínimos para a elevação operacional.

b) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos padronizados para o uso das aeronaves em operações policiais e de defesa civil, visando fornecer orientações seguras aos tripulantes nas variadas situações vivenciadas em sua rotina.

c) Atuar na cultura organizacional, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados.

d) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.

2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES


a) Revisar e aperfeiçoar os processos de supervisão e execução da manutenção de aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos requisitos aplicáveis.

b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos mecânicos, a fim de fornecer o conhecimento necessário à adequada execução das tarefas de manutenção.

c) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.

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Anexo A – Dados gerais relativos aos acidentes da aviação civil

O gráfico 1 nos mostra que, nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou 918 acidentes, com perda de 303 aeronaves e de 984 vidas em 245 acidentes com fatalidades.

63

70

63

58

70

102109 114 111

158

38 38

22

2225

46

3020 28

34

69

67

80

36

210

271

5765

39

90

26 28

23

20 2132

25 19 2130

0

50

100

150

200

250

300

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Acidentes na Aviação Civil2002 a 2011

Total de Acidentes Perda Total Nº Falecidos Nº Acidentes Fatais

Gráfico 1 – Acidentes na Aviação Civil.

O ano de 2011 registra um aumento significativo no número de acidentes na aviação civil brasileira, quando comparado aos anos anteriores. Ainda que apresentados em valores absolutos, tais números demandam a intensificação das atividades de prevenção.

No ano de 2011, o índice do percentual da frota ativa cadastrada no Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da aeronave – assim entendida como a inviabilidade econômica de recuperação da aeronave –chegou a 0,24% contra 0,22% em 2010 e 0,16% em 2009.

No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de 0,22% dos aviões registrados e ativos em 2011, aqui também representando um acréscimo em relação ao envolvimento de 0,16% havido em 2010 e 0,15% em 2009, conforme pode ser visto no Gráfico 2, a seguir.

16 FCA 58-1/2012

0,240,26

0,21

0,18 0,19

0,28

0,21

0,15 0,16

0,22

0,36 0,36

0,20

0,20

0,22

0,41

0,25

0,16

0,22

0,24

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Pe

rce

ntu

al d

a Fr

ota

Envolvimento da Frota em Acidentes 2002 a 2011

Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave

Gráfico 2 – Envolvimento da Frota em Acidentes.

Em números absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de 2011 o número total de acidentes permaneceu acima da média do decênio 2002-2011, assim como o número de acidentes que envolveram perda total da aeronave e o número de acidentes fatais. Já o número de fatalidades ficou abaixo da média apresentada.

PARÂMETRO MÉDIA DO PERÍODO 2002 a 2011 2011

Número de Acidentes 91,8 158 Aeronaves Irrecuperáveis 30,3 34 Acidentes Fatais 24,5 30 Fatalidades 98,4 90

Tabela 1 – Comparação dos acidentes de 2011 em relação à média do período 2002-2011.

Os Fatores Contribuintes de maior incidência nos acidentes da aviação civil foram: Julgamento de Pilotagem, Supervisão Gerencial, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos, Aplicação dos Comandos, Indisciplina de Voo, Manutenção da Aeronave, Pouca Experiência do Piloto e Instrução. Os comentários acerca da incidência destes fatores são apresentados quando da apreciação de cada segmento de operação. As conceituações de cada um dos principais fatores contribuintes comentados neste FCA encontram-se no MCA 3-6.

A incidência dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no gráfico 3, a seguir:

FCA 58-1/2012 17

53,946,3

40,133,9

24,421,9

17,815,5

15,114,7

13,011,7

7,16,8

5,65,2

4,73,8

2,01,7

1,31,3

0,70,1

0 10 20 30 40 50 60

JulgamentoSupervisão

PlanejamentoAspecto Psicológico

Aplicação de comandosIndisciplina de voo

ManutençãoPouca experiência do piloto

InstruçãoOutros Asp. Operacionais

Condições Meteorológicas AdversasCoordenação de cabine

Infra-estrutura AeroportuáriaInf. Meio ambiente

ProjetoEsquecimento

Aspecto MédicoPessoal de Apoio

OutrosFabricação

Manuseio do materialIndeterminado

Controle de Tráfego AéreoCarga de Trabalho

Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil2002 a 2011

Gráfico 3 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil

O Gráfico 4 apresenta a distribuição percentual dos tipos de ocorrências dos acidentes civis do período de 2002 a 2011. As ocorrências que tiveram maior incidência são Falha de Motor em Voo, Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo e CFIT, que somam mais de 60% do total de acidentes.

23,219,9

10,89,7

4,73,9

3,12,9

2,52,5

2,22,12,0

1,61,31,2

1,00,70,70,50,40,30,30,30,30,20,20,10,10,10,10,10,10,10,10,10,10,10,10,1

0 5 10 15 20 25

Falha do Motor em VooPerda de Controle em VooPerda de Controle no Solo

CFITOutros Tipos

Manobras a Baixa alturaPane Seca

Colisão com Obstáculo no SoloCom Trem de Pouso

Falha de Sistema ou ComponenteIndeterminada

Pouso BruscoPouso em Local não Previsto

Causado por Fen. Meteorol. em VooPouso Longo

Perda de Componente em VooPouso sem Trem

Pouso Antes da PistaPor desorient. Espacial/Altitude Anormal

Com HéliceColisão com Pássaro

Colisão de Aeronaves em VooFalha Estrutural

Perda de Componente no SoloSaída de Pista

Colisão com Aeronave no SoloPor corte Involuntário do Motor

Colisão de Veículo com AeronaveCom Comandos em Voo

Com RotorEstouro de Pneu

Falha de Motor no SoloFogo em VooFogo no Solo

Por Perda de ConsciênciaPor Problemas Fisiológicos

Sopro de ReatorVazamento de outros Fluídos

Com Lançamento ou Transporte de CargaIncursão em Pista

Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência2002 a 2011

Gráfico 4 – Perfil dos tipos de ocorrência nos acidentes da aviação civil.

18 FCA 58-1/2012

A seguir, será apresentado um panorama da distribuição dos acidentes na aviação civil dos últimos dez anos pelo país. Para ilustrar esta distribuição, será utilizado como referência o mapa abaixo, no qual o território nacional encontra-se dividido em sete áreas distintas, as quais correspondem às áreas de atuação de cada SERIPA.

Figura 1 – Mapa do Brasil dividido por áreas.

O Gráfico 5 apresenta a distribuição dos números totais de acidentes pelas sete áreas de referência. Como se pode observar, a maior concentração de acidentes está localizada na área do SERIPA 4, seguida pelas áreas 6, 5 e 3. Com incidência um pouco menor, seguem-se as áreas 1 e 7, com a área 2 apresentando a menor incidência de todas.

8681

114

236

150

162

83

0

50

100

150

200

250

SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7

Acidentes na Aviação Civil por SERIPAs2002 a 2011

Gráfico 5 – Acidentes na Aviação Civil por Áreas.

FCA 58-1/2012 19

Anexo B – Dados relativos aos segmentos da aviação civil

Para efeito deste Programa, serão utilizados alguns termos para diferenciar alguns segmentos da aviação civil brasileira com o intuito de permitir uma análise mais criteriosa das ocorrências. Portanto, os seguintes termos serão utilizados: Aviação Geral – operadores de aeronaves registradas como Serviços Aéreos Privados; Táxi aéreo – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo não Regular; Instrução – operadores de aeronaves registradas como instrução; Aviação Agrícola – operadores de aeronaves de fomento ou proteção da agricultura, em geral registradas como Serviço Aéreo Especializado; Segurança Pública/Defesa Civil – operadores que realizam missões policiais ou de defesa civil; Aviação Regular – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo Regular; Publicidade – operadores de aeronaves registradas como Publicidade Aérea.

Analisando os acidentes por segmento de operação, verifica-se que no período de 2002 a 2011, estão distribuídos da seguinte forma: aviação geral com 43%; táxi aéreo com 16,4%; instrução com 16,3%; agrícola com 13,5%; outros com 4,5%; segurança pública/defesa civil com 3,1%; aviação regular com 2,8% e publicidade com 0,3%.

Os segmentos da aviação geral e táxi aéreo foram, juntamente com a aviação regular, os grandes contribuintes para o número de fatalidades ocorridas no período 2002 a 2011, cabendo destacar que o grande número de fatalidades ocorridas no segmento da aviação regular deu-se devido a dois grandes acidentes o que o colocou em posição de destaque no Gráfico 7.

O Gráfico 6 mostra o percentual de acidentes por segmento de operação no período de 2002 a 2011, enquanto que o Gráfico 7 apresenta as fatalidades por segmento.

43,0

16,4

16,3

13,5

4,5

3,1

2,8

0,3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

AVIAÇÃO GERAL

TAXI AÉREO

INSTRUÇÃO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

OUTROS

SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL

REGULAR

PUBLICIDADE

Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento de Operação - 2002 a 2011

Gráfico 6 – Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento.

20 FCA 58-1/2012

428

324

125

41

35

19

11

1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

REGULAR

AVIAÇÃO GERAL

TAXI AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO


OUTROS

PUBLICIDADE

Número de Fatalidades por Segmento de Operação2002 a 2011

Gráfico 7 – Fatalidades por Segmento.

O perfil de distribuição em cada Área de referência em relação ao tipo de operação será apresentado nos gráficos de 8 a 14.

O maior número de acidentes na área do SERIPA 1 está relacionado às operações da aviação geral e de táxi aéreo. Nesta área, a participação da aviação regular foi pouco significativa, conforme o Gráfico 7:

39

30

7

4

2

2

2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

AVIAÇÃO GERAL

TAXI AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA


INSTRUÇÃO

REGULAR

OUTROS

Acidentes no SERIPA 1 por Segmentos2002 a 2011

Gráfico 8 – Acidentes na área do SERIPA 1 por Segmentos.

FCA 58-1/2012 21

Na área do SERIPA 2, também se destacam os segmentos de táxi aéreo e aviação geral.

30

25

12

4

4

3

2

1

0 5 10 15 20 25 30 35

AVIAÇÃO GERAL

TAXI AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO


OUTROS

REGULAR

PUBLICIDADE



Na área do SERIPA 3, verifica-se a maior incidência de acidentes na aviação geral, seguida por instrução e pela operação de empresas de táxi aéreo.

48

24

23

7

6

3

2

1

0 10 20 30 40 50 60

AVIAÇÃO GERAL

INSTRUÇÃO

TAXI AÉREO


AVIAÇÃO AGRÍCOLA

REGULAR

OUTROS

PUBLICIDADE



22 FCA 58-1/2012

Na área do SERIPA 4, a participação da aviação geral representa 46,6% do total de acidentes registrados no período, seguida pela aviação de instrução com 26,7%, conforme mostrado no gráfico abaixo.

110

63

20

17

17

6

3

0 20 40 60 80 100 120

AVIAÇÃO GERAL

INSTRUÇÃO

OUTROS

TAXI AÉREO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

REGULAR




Na área do SERIPA 5, a aviação agrícola é o segmento de operação que apresenta a maior participação, seguida de perto pela aviação geral.

Podemos destacar que, no tocante aos totais de acidentes da aviação agrícola, a área 5 foi a de maior concentração no País. Também significativa é a participação da aviação geral, dos serviços aéreos de instrução, enquanto a contribuição das empresas de táxi aéreo teve menor valor.

52

39

37

9

8

3

1

1

0 10 20 30 40 50 60

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

AVIAÇÃO GERAL

INSTRUÇÃO

TAXI AÉREO

OUTROS


REGULAR

PUBLICIDADE



FCA 58-1/2012 23

A participação da aviação geral na composição dos acidentes é predominante na área do SERIPA 6, seguida da aviação agrícola. A contribuição do segmento de táxi aéreo e de instrução foi pouco relevante.

99

28

18

6

5

5

2

0 20 40 60 80 100 120

AVIAÇÃO GERAL

AVIAÇÃO AGRÍCOLA

INSTRUÇÃO

OUTROS

TAXI AÉREO


REGULAR



Na área do SERIPA 7, dois segmentos se destacam na composição dos acidentes: táxi aéreo e aviação geral, os quais juntos somam 80,7% dos acidentes da área, conforme apresenta o Gráfico 13.

40

27

9

2

2

2

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

TAXI AÉREO

AVIAÇÃO GERAL

REGULAR

INSTRUÇÃO

AVIAÇÃO AGRÍCOLA


OUTROS



24 FCA 58-1/2012

No tocante aos acidentes envolvendo helicópteros – integrantes dos diversos segmentos já tratados anteriormente – as maiores incidências de acidentes no último decênio ficaram concentradas nas Áreas 4 e 3.

10

16

44

56

16 15

10

0

10

20

30

40

50

60


Acidentes por Áreas - Helicóptero 2002 a 2011

Gráfico 15 – Acidentes por Áreas – Helicóptero.

FCA 58-1/2012 25

Anexo C – Dados da Aviação Geral

No período de 2002 a 2011, ocorreram 395 acidentes na aviação geral. O número de acidentes do último ano, 71, foi o maior do período, muito acima da média do decênio, 43.

63

7063

58

70

102109

114111

158

38,1

47,142,9 46,6

37,1

39,245,0 47,4

39,644,9

24

3327 27 26

40

4954

44

71

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Avia ção Civil2002 a 2011

Total de Acidentes Percentual de Acidentes da Aviação Geral Total de Acidentes da Aviação Geral

Gráfico 16 – Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil.

O Gráfico 17 apresenta o número absoluto de fatalidades, perdas totais e acidentes fatais com a aviação geral.

26

48

30

17

38

30

34 33

21

49

16

20

1112

13

22

15

12

16

22

13

18

1410 10

13 1312 11

17

0

10

20

30

40

50

60

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fatalidades, Perdas Totais, Acidentes Fatais - Aviaç ão Geral2002 a 2011

Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais

Gráfico 17 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais – Aviação Geral.

26 FCA 58-1/2012

Os tipos de acidentes mais comuns na aviação geral foram: Falha de Motor em Voo, Perda de controle em Voo e Colisão em Voo Controlado com o Terreno (CFIT). O perfil dos demais tipos de acidentes pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 18.

24,618,5

13,48,4

6,14,3

3,02,8

2,02,02,0

1,51,5

1,31,3

1,00,80,8

0,50,50,50,5

0,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,3

0 5 10 15 20 25 30

Falha do Motor em VooPerda de Controle em Voo

CFITPerda de Controle no Solo

Outros TiposPane Seca

Colisão com Obstáculo no SoloIndeterminada

Com Trem de PousoFalha de Sistema ou Componente

Pouso em Local não PrevistoPouso Brusco

Manobras a Baixa alturaPerda de Componente em Voo

Pouso LongoPouso sem Trem

Causado por Fen. Meteorol. em VooPor desorient. Espacial/Altitude Anormal

Colisão com Aeronave no SoloColisão de Aeronaves em Voo

Com HélicePouso Antes da PistaColisão com Pássaro

Colisão de Veículo com AeronaveCom Rotor

Estouro de PneuFalha de Motor no Solo

Fogo no SoloPor corte Involuntário do Motor

Por Perda de ConsciênciaPor Problemas Fisiológicos

Saída de PistaIncursão em Pista

Aviação GeralPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência

2002 a 2011

Gráfico 18 – Aviação Geral – Percentual de Contribuição por tipo de Ocorrência.

FALHA DE MOTOR EM VOO

Houve uma redução no número de ocorrências de falha de motor em voo em 2010, porém em 2011 houve um aumento significativo, tanto no número absoluto como no percentual, considerando o total de acidentes da aviação geral. No entanto, é importante observar que o percentual foi o segundo menor do decênio, ficando maior apenas que o do ano de 2010.

FCA 58-1/2012 27

24

33

27 27

26

40

49

54

44

71

37,5

27,325,9 25,9

30,427,5

32,7

27,8

13,616,9

9 97 7 5

11

1615

612

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Falha de Motor em Voo na Aviação Geral 2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação Geral

Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo

Total de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo

Gráfico 19 – Falha de Motor em Voo na Aviação Geral.

Os fatores contribuintes Supervisão Gerencial, Julgamento de Pilotagem, Manutenção da Aeronave, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Indisciplina de Voo apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 20.

47,6

42,7

42,7

34,1

23,2

23,2

17,1

14,6

12,2

7,3

7,3

7,3

4,9

4,9

2,4

2,4

2,4

1,2

1,2

1,2

1,2

0 10 20 30 40 50

SupervisãoJulgamento

ManutençãoPlanejamento

Aspecto PsicológicoIndisciplina de vôo

Aplicação de comandosOutros Asp. Operacionais

Pouca experiência do pilotoProjeto

InstruçãoEsquecimento

Manuseio do materialInf. Meio ambiente

Aspecto MédicoFabricação

Infra-estrutura AeroportuáriaCondições Meteorológicas Adversas

Coordenação de cabinePessoal de Apoio

Indeterminado


Fatores Contribuintes na Av. Geral - Falha de Motor em Voo2002 a 2011

Gráfico 20 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo.

28 FCA 58-1/2012

É importante lembrar que os fatores contribuintes não atuam isoladamente. Ao contrário, se associam de modo a produzirem as consequências. Assim, para a sua análise, deve ser considerada a relação de dependência que se forma entre eles.

Este contexto mostra a necessidade de maior atenção aos serviços de manutenção, uma vez que as falhas de motor em voo apontam para a existência de condições latentes nos provedores de serviços de manutenção, notadamente com a incidência associada a uma inadequada supervisão e execução dos serviços. Tais condições alertam para a importância de um melhor acompanhamento dos processos relacionados à prestação dos serviços de manutenção utilizados pela aviação geral.

PERDA DE CONTROLE EM VOO

O índice de acidentes de perda de controle em voo variou muito ao longo da série histórica, chamando atenção para o ano de 2006 em que o índice alcançou o maior valor, 30,4%. No último ano o índice alcançou o terceiro menor valor do decênio, 18,3%, sendo maior apenas que no ano de 2009, 7,4% e 2002 que alcançou o valor de 12,5%.

24

33

27 27

26

40

49

54

44

71

12,5

21,218,5

22,2

30,4

22,5

18,4

7,4

22,7

18,3

37

5 67

9 9

4

10 13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle em Voo na Aviação Geral 2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação Geral

Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo

Total de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo

Gráfico 21 – Colisão em Voo com Perda de Controle em Voo na Aviação Geral.

Nos acidentes com perda de controle em voo na aviação geral, os fatores contribuintes com maior incidência foram: julgamento de pilotagem (61,8%), aspectos psicológicos (47,3%), planejamento de voo (45,5%), supervisão gerencial (41,8%) e aplicação dos comandos (36,4%).

FCA 58-1/2012 29

61,8

47,3

45,5

41,8

36,4

32,7

23,6

20,0

16,4

9,1

9,1

7,3

7,3

7,3

5,5

5,5

3,6

3,6

1,8

0 10 20 30 40 50 60 70

Julgamento

Aspecto Psicológico

Planejamento

Supervisão

Aplicação de comandos

Indisciplina de vôo

Pouca experiência do piloto

Instrução

Outros Asp. Operacionais

Condições Meteorológicas Adversas

Manutenção

Aspecto Médico

Inf. Meio ambiente

Outros

Coordenação de cabine

Projeto

Pessoal de Apoio

Esquecimento

Infra-estrutura Aeroportuária


Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle em Voo2002 a 2011

Gráfico 22 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle em Voo.

CFIT

O percentual de acidentes do tipo CFIT, considerando o total de acidentes da aviação geral, teve uma queda acentuada entre 2006 e 2011. Em 2011, o índice alcançou o menor valor do período, 5,6%.

24

33

27

27

26

40

49

54

44

71

12,5 24,218,5

29,6

23,1 15,012,2

7,4 6,8 5,6

3

85

8 6 6 64 3 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com CFIT

Total de Acidentes na Aviação Geral com CFIT

CFIT na Aviação Geral2002 a 2011

Gráfico 23 – CFIT na Aviação Geral.

30 FCA 58-1/2012

Nos acidentes do tipo CFIT na aviação geral, os Aspectos Psicológico e Operacional foram os que mais contribuíram. No Aspecto Operacional, os Fatores Contribuintes Julgamento de Pilotagem, Planejamento de Voo, Condições Meteorológicas Adversas, Indisciplina de Voo e Supervisão Gerencial apresentaram maior incidência.

87,078,3

58,756,5

47,834,8

21,719,6

15,215,2

10,98,7

6,56,5

4,32,22,22,22,22,22,22,22,2

0 20 40 60 80 100

JulgamentoPlanejamento

Aspecto PsicológicoCondições Meteorológicas Adversas

Indisciplina de vôoSupervisão

Pouca experiência do pilotoOutros Asp. Operacionais

Aspecto MédicoInf. Meio ambiente

Coordenação de cabineAplicação de comandos

Infra-estrutura AeroportuáriaInstrução

ManutençãoControle de Tráfego Aéreo

FabricaçãoProjeto

Manuseio do materialPessoal de Apoio

EsquecimentoIndeterminado

Outros


Fatores Contribuintes na Av. Geral - CFIT2002 a 2011

Gráfico 24 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - CFIT.

A perda da consciência situacional (CS) é a característica principal das ocorrências do tipo CFIT. A combinação de falhas de planejamento e de julgamento associadas à meteorologia adversa e às características psicológicas – como a invulnerabilidade e o exibicionismo - favorecem a diminuição da CS.

A presença da indisciplina de voo alerta quanto à possibilidade de falhas na formação e acompanhamento da vida operacional dos pilotos.

De maneira geral, os índices de acidentes, bem como as investigações conduzidas pelo SIPAER, têm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na eficiência dos processos de formação de pilotos e da fiscalização das operações aéreas.

PERDA DE CONTROLE NO SOLO

O índice de acidentes com perda de controle no solo na primeira metade do período foi menos expressivo do que na segunda, chamando atenção para o ano de 2010 em que o índice alcançou o maior valor, 15,9%. No último ano, o índice alcançou o segundo maior valor do decênio, 12,7%. Em números absolutos, a quantidade ocorrida em 2011 (09 acidentes) é a maior do período.

FCA 58-1/2012 31

24

33

27

27

26

40

49

54

44

71

4,2

12,1

0,03,7

0,0

10,0

2,0

11,1

15,912,7

1

4

0 1 0 41 6 7

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle no Solo na Aviação Geral2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação GeralPercentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo

Gráfico 25 – Perda de Controle no Solo na Aviação Geral.

Nesses acidentes, os Fatores Contribuintes mais presentes foram Julgamentode Pilotagem, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Aplicação de Comandos.

60,9

39,1

34,8

34,8

26,1

26,1

26,1

21,7

17,4

13,0

13,0

13,0

8,7

4,3

4,3

4,3

0 20 40 60 80 100

Julgamento

Planejamento




Supervisão





Instrução


Projeto

Aspecto Médico

Manutenção

Esquecimento


Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle no Solo2002 a 2011

Gráfico 26 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle no Solo.

32 FCA 58-1/2012

A associação dos fatores encontrados neste tipo de ocorrência da aviação geral aponta para a necessidade de uma maior atenção às possíveis deficiências na capacitação dos pilotos, incluindo a atuação das escolas de formação e seus processos.

FCA 58-1/2012 33

Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo

Este segmento sofreu um total de 151 acidentes nos últimos 10 anos. Como se pode observar no gráfico abaixo, o ano de 2009 teve um decréscimo no número de acidentes do segmento voltando a subir nos anos seguintes. No entanto, o índice de 2011 foi o segundo menor do período (8,2%) e significativamente menor que o do ano de 2002 (28,6%).

6370

6358

70

102109

114111

158

28,6

15,720,6

13,8

28,8

26,519,3

5,315,3 8,2

1811 13 8

17

2721

617 13

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Acidentes Percentual de Acidentes de Táxi Aéreo Total de Acidentes de Táxi Aéreo

Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil2002 a 2011

Gráfico 27 – Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil.

No tocante à severidade das consequências dos acidentes envolvendo táxis aéreos, os dados são apresentados no Gráfico 28.

10

12 12

4

7

20

15

24

9

12

8

6 6

3

5

9

5

23

45

4 4

1

3

7

5

1

34

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com T áxi Aéreo2002 a 2011

Fatalidade Perdas Totais Acid.Fatais

Gráfico 28 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo.

34 FCA 58-1/2012

O perfil dos acidentes de táxi aéreo pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 29. Como se pode observar, as ocorrências de falha do motor em voo e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrência de maior incidência também neste segmento.

31,1 15,2

8,6 6,0

4,0 4,0

3,3 3,3 3,3 3,3

2,6 2,6

2,0 2,0

1,3 1,3 1,3

0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7

0 5 10 15 20 25 30 35

Falha do Motor em VooPerda de Controle em VooPerda de Controle no Solo

Com Trem de PousoColisão com Obstáculo no Solo

Falha de Sistema ou ComponenteCausado por Fen. Meteorol. em Voo

CFITOutros Tipos

Perda de Componente em VooPouso em Local não Previsto

Pouso LongoCom Hélice

Pouso BruscoFalha EstruturalIndeterminada

Pouso sem TremColisão com Pássaro

Fogo em VooPouso Antes da Pista

Vazamento de outros FluídosPor desorient. Espacial/Altitude Anormal

Manobras a Baixa alturaSaída de Pista

Taxi AéreoPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência

2002 a 2011

Gráfico 29 – Táxi Aéreo – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.


O Gráfico 30 apresenta os dados referentes a acidentes de taxi aéreo do tipo falha de motor em voo. Apesar do índice não possuir uma tendência, observa-se que nos últimos dois anos houve uma queda nesse valor.

18

1113

8

17

27

21

6

17

13

44,4 45,5

38,5

0,0

41,2

25,9

14,3

50,0

35,3

23,1

8

5 5

0

7 7

3 36 3

0

10

20

30

40

50

60

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo2002 a 2011

Total de Acidentes com Táxi Aéreo

Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo

Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Falha de Motor em Voo

Gráfico 30 – Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo.

FCA 58-1/2012 35

Os fatores contribuintes que apresentaram maior incidência foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, planejamento de voo, aspecto psicológico e coordenação de cabine, conforme Gráfico 31.

67,5

55,0

50,0

37,5

30,0

25,0

25,0

17,5

17,5

12,5

12,5

7,5

7,5

7,5

5,0

2,5

2,5

2,5

2,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Supervisão

Julgamento

Manutenção

Planejamento



Instrução



Esquecimento


Projeto

Indeterminado


Fabricação

Aspecto Médico



Pessoal de Apoio


Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Falha de Motor em Voo2002 a 2011

Gráfico 31 – Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo – Falha de Motor em Voo.

Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de falha do motor em voo no segmento de táxi aéreo foi bastante similar à da aviação geral.

A presença do fator contribuinte Supervisão Gerencial em mais da metade das ocorrências de falha de motor em voo com táxis aéreos, associada ao Fator Manutenção, sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manutenção.

Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificação de empresa, é necessário que se incremente a fiscalização nos serviços de manutenção, bem como na formação e treinamento de pessoal.


O número de acidentes com taxi aéreo com perda de controle em voo foi muito pequeno diante do total de acidentes no período. Logo, o índice flutua bastante devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria.

36 FCA 58-1/2012

18

11

13

8

17

27

21

6

17

1311,1

18,2

0,0

25,0

10,5

18,5

19,0

0,0

11,8

15,4

2 2

0

24

54

02 2

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo2002 a 2011


Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo

Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle em Voo

Gráfico 32 – Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo.

Juntamente com o aspecto psicológico, os fatores contribuintes do aspecto operacional que mais se destacaram foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem, aplicação de comandos e coordenação de cabine, como nos mostra o Gráfico 33.

85,0

65,0

60,0

55,0

40,0

40,0

35,0

30,0

20,0

15,0

10,0

10,0

10,0

10,0

5,0

5,0

5,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Supervisão

Julgamento




Planejamento

Instrução




Aspecto Médico

Projeto


Esquecimento

Manutenção

Indeterminado



Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Perda de Controle em Voo - 2002 a 2011

Gráfico 33 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Perda de Controle em Voo.

FCA 58-1/2012 37

Aqui também se observa uma grande incidência de aspectos psicológicos, os quais, associados a falhas na supervisão gerencial e no julgamento dos pilotos, podem favorecer a adoção de desvios operacionais pelos tripulantes.

Embora no ano de 2009 não tenha havido qualquer acidente desse tipo e nos anos seguintes o número tenha sido baixo, a perda de controle em voo normalmente está associada à destruição da aeronave e/ou a acidentes com fatalidades. Dessa forma, o processo de acompanhamento da empresa necessita de atenção permanente, visando verificar se a empresa operadora continua atendendo os requisitos de sua certificação, em especial no tocante à supervisão das atividades e ao Programa de Treinamento.


Assim como no caso anterior, o número de acidentes com taxi aéreo com perda de controle no solo sempre foi muito pequeno diante do total de acidentes desse segmento. Logo, o índice flutua devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria, como se pode observar no Gráfico 34.

18

11

13

8

17

27

21

6

17

13

0,0

18,2

7,7

25,0

0,0

11,1

14,3

16,7

0,0

7,7

21

2 3 31 1

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle no Solo em Táxi Aéreo2002 a 2011


Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle no Solo

Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle no Solo

Gráfico 34 – Perda de Controle no Solo Envolvendo Táxi Aéreo.

Como mostra o Gráfico 35, o fator julgamento de pilotagem foi o que mais contribuiu para os acidentes de taxi aéreo com Perda de Controle no Solo, seguido por supervisão gerencial, aspectos psicológicos, infraestrutura aeroportuária e pouca experiência do piloto.

38 FCA 58-1/2012

83,3

41,7

33,3

33,3

33,3

25,0

25,0

16,7

16,7

16,7

16,7

8,3

8,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Julgamento

Supervisão








Planejamento


Instrução

Manutenção


Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Perda de Controle no Solo

2002 a 2011

Gráfico 35 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Perda de Controle no Solo.

O fator contribuinte Julgamento de Pilotagem normalmente está associado ao treinamento dos pilotos. Dessa forma, indica a necessidade de melhorias no processo de instrução das empresas de táxi aéreo.

Uma vez mais, a elevada incidência de uma inadequada supervisão, em face da regulamentação específica do setor, revela a necessidade de melhoria nos processos de acompanhamento das atividades desenvolvidas pelas empresas.

COM TREM DE POUSO

O número de acidentes com taxi aéreo com trem de pouso sempre foi pequeno diante do total de acidentes dessa categoria. Logo, o índice flutua bastante devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes com trem de pouso.

FCA 58-1/2012 39

18

11

13

8

17

27

21

6

1713

0,0 0,0 0,0

12,511,8

3,74,8

0,0

17,6

7,7

0 0 01

21 1

0

3

1

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Com Trem de Pouso Envolvendo Táxi Aéreo2002 a 2011

Total de Acidentes com Táxi Aéreo Percentual de CFIT nos Acidentes de Táxi AéreoTotal de Táxi Aéreo com Trem de Pouso

Gráfico 36 – Com Trem de Pouso com Táxi Aéreo.

Nos acidentes com Trem de Pouso com taxi aéreo, os fatores contribuintes aplicação de comandos, supervisão gerencial e outros aspectos operacionais apresentaram maior incidência, embora tenham reduzido significado em razão da baixa incidência.

28,6

28,6

28,6

14,3

14,3

14,3

14,3

14,3

14,3

0 5 10 15 20 25 30


Supervisão





Julgamento

Manutenção

Esquecimento


Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Com Trem de Pouso2002 a 2011

Gráfico 37 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Com Trem de Pouso.

40 FCA 58-1/2012

De maneira geral, a análise dos tipos de acidentes de maior incidência no segmento do táxi aéreo e do perfil de seus fatores contribuintes aponta para a necessidade de um melhor acompanhamento das atividades e dos processos envolvidos nas áreas de seleção, treinamento operacional e na prestação de serviços de manutenção.

Especial atenção deve ser dada às questões advindas do clima e da cultura organizacional presentes nas empresas, em face de sua potencial influência no desempenho operacional dos tripulantes.

Considerando-se que o segmento atende a regulamentação específica, sugere-se, ainda, atenção aos processos de certificação das empresas deste segmento, de maneira a assegurar que as mesmas detenham as condições mínimas para manter seus desempenhos operacionais dentro de um nível aceitável de segurança.

Sugere-se, por fim, a revisão dos processos de fiscalização, de modo a assegurar que cada empresa mantenha o nível mínimo aceitável em seu desempenho operacional após a certificação.

FCA 58-1/2012 41

Anexo E – Dados da Aviação Agrícola

Analisando-se o Gráfico 38, é possível identificar que no ano de 2011, tanto o número absoluto como o percentual de acidentes da aviação agrícola em relação ao total de acidentes foram os maiores do período.

63

70

6358

70

102109

114 111

158

11,1 11,4 11,115,5 15,7

11,8 15,6 9,6 14,4

16,5

7 8 7 9 11

1217

11 16

26

0

15

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Acidentes Percentual de Acidentes na Aviação Agrícola Total de Acidentes da Aviação Agrícola

Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes da Aviação Civil2002 a 2011

Gráfico 38 – Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes da Aviação Civil.

Por meio do Gráfico 39 percebe-se que nos anos de 2008 e 2011 ocorreram os maiores números de acidentes fatais do período. Verifica-se, ainda, que no ano de 2011 houve o maior número de fatalidades do decênio na aviação agrícola.

2

4

1

5 5

3

7

2

4

8

2

3

1

2

3

5

8

3

5 5

2

3

1

4 4

3

6

2

4

6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Av iação Agrícola - 2002 a 2011

Fatalidades Perdas totais Acid.fatais

Gráfico 39 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviação Agrícola.

42 FCA 58-1/2012

O perfil dos tipos de ocorrência dos acidentes da aviação agrícola pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 40.

24,2

21,8

17,7

12,1

6,5

4,0

2,4

2,4

2,4

1,6

0,8

0,8

0,8

0,8

0,8

0,8

0 5 10 15 20 25 30

Perda de Controle em Voo

Manobras a Baixa altura

Falha do Motor em Voo

CFIT

Perda de Controle no Solo

Outros Tipos

Colisão com Obstáculo no Solo

Pouso em Local não Previsto

Pane Seca

Indeterminada

Causado por Fen. Meteorol. em Voo

Colisão com Pássaro

Falha de Sistema ou Componente

Falha Estrutural

Pouso Brusco

Por desorient. Espacial/Altitude Anormal

Aviação AgrícolaPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência

2002 a 2011

Gráfico 40 – Aviação Agrícola – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.

Como se pode observar, as ocorrências de perda de controle em voo, manobras a baixa altura, falha do motor em voo e CFIT foram as de maior incidência na aviação agrícola, respondendo por 75,8% dos acidentes havidos neste segmento no período.

56,8

52,6

46,3

27,4

18,9

16,8

12,6

10,5

9,5

9,5

7,4

7,4

6,3

6,3

3,2

3,2

3,2

1,1

1,1

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Supervisão

Julgamento

Planejamento



Indisciplina de voo


Inf. Meio ambiente

Manutenção

Pessoal de Apoio

Aspecto Médico


Instrução


Projeto


Esquecimento


Outros


Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola 2002 a 2011

Gráfico 41 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola.

FCA 58-1/2012 43

Como verificado no gráfico n° 41, os fatores contribuintes mais presentes na aviação agrícola foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem e planejamento de voo.


A incidência de perdas de controle em voo na aviação agrícola tem apresentado variações durante o período, porém houve uma queda no percentual de acidentes nos dois últimos anos, embora o número absoluto tenha sofrido ligeiro aumento, conforme apresentam os dados do Gráfico 42. Tal fato é decorrente do aumento do número de acidentes ocorridos.

7 8 79

11 12

17

11

16

26

0,0 0,0

28,6

22,2

18,216,7

35,3

45,5

31,3

23,1

0 0

2 2 2 2

65 5

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle em Voo na Aviação Agrícola 2002 a 2011

Total de Acidentes da Aviação Agrícola

Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Perda de Controle em Voo

Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo Gráfico 42 – Perda de Controle em Voo na Aviação Agrícola.

Os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, aplicação de comandos, aspectos psicológicos, planejamento de voo e indisciplina de voo apresentaram uma elevada incidência, como apresenta o Gráfico 43.

58,3

45,8

41,7

37,5

37,5

33,3

16,7

16,7

8,3

4,2

4,2

4,2

4,2

0 10 20 30 40 50 60 70

Julgamento

Supervisão



Planejamento

Indisciplina de voo

Instrução



Aspecto Médico

Projeto

Pessoal de Apoio

Inf. Meio ambiente


Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Perda de Controle em Voo - 2002 a 2011

Gráfico 43 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Perda de Controle em Voo.

44 FCA 58-1/2012

Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de perda de controle em voo, na aviação agrícola, aponta para a existência de condições latentes relacionadas à formação do piloto agrícola e à supervisão das operações.

MANOBRAS A BAIXA ALTURA

De um modo geral, essas ocorrências na aviação agrícola estão relacionadas ao desconhecimento da região e da falta de reconhecimento prévio das áreas de pulverização. O gráfico 44 mostra um aumento no número absoluto de casos, em especial no ano de 2011.

78 7

9

11 12

17

11

16

26

28,6

12,514,3

33,3

18,216,7

11,8

27,325,0

26,9

21 1

32 2 2

34

7

0

5

10

15

20

25

30

35

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Manobras a Baixa Altura na Aviação Agrícola 2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação Agrícola

Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura

Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura

Gráfico 44 – Manobras a Baixa Altura na Aviação Agrícola.

O Gráfico 45 mostra que os fatores contribuintes supervisão gerencial, planejamento de voo e julgamento de pilotagem tiveram uma incidência significativa no período.

FCA 58-1/2012 45

60,0

55,0

55,0

25,0

20,0

15,0

15,0

10,0

10,0

5,0

5,0

5,0

5,0

5,0

5,0

5,0

0 10 20 30 40 50 60 70

Supervisão

Julgamento

Planejamento



Pessoal de Apoio

Inf. Meio ambiente

Aspecto Médico

Indisciplina de voo


Projeto


Instrução

Manutenção




Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Manobras a Baixa Altura - 2002 a 2011

Gráfico 45 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Manobras a baixa altura.


Pelo gráfico abaixo, observa-se que em 2007 houve a maior incidência de falha de motor em voo na aviação agrícola (cinco ocorrências). Em 2011, aconteceram dois acidentes desse tipo e o percentual foi o segundo menor do período.

78

79

11 12

17

11 16

26

14,3

37,5

28,6

22,2

27,3

41,7

0,0

9,1

18,8

7,7

13 2 2

35

01

3 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Falha de Motor em Voo na Aviação Agrícola 2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação Agrícola

Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Falha de Motor em Voo

Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Falha de Motor em Voo

Gráfico 46 – Falha de Motor em Voo na Aviação Agrícola.

46 FCA 58-1/2012

O Gráfico 47 mostra que os fatores contribuintes supervisão gerencial, manutenção da aeronave, julgamento de pilotagem e planejamento de voo tiveram maior incidência neste tipo de acidente.

50,0

33,3

22,2

22,2

11,1

11,1

5,6

5,6

5,6

5,6

5,6

5,6

5,6

0 10 20 30 40 50 60

Supervisão

Manutenção

Julgamento

Planejamento

Pessoal de Apoio


Aspecto Médico




Projeto

Indisciplina de voo

Inf. Meio ambiente


Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Falha de Motor em Voo - 2002 a 2011

Gráfico 47 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Falha de Motor em Voo.

De forma geral, os fatores contribuintes mais incidentes foram julgamento de pilotagem e supervisão gerencial, os quais estão diretamente ligados a falhas no treinamento dos pilotos e dificuldades no acompanhamento das atividades aéreas das empresas.

Os casos de perda de controle em voo podem sofrer influência da motivação elevada dos pilotos em reduzir o tempo gasto para realizar a pulverização, o que pode levar à ultrapassagem dos limites da aeronave durante as curvas de reversão.

FCA 58-1/2012 47

Anexo F – Dados da Aviação de Instrução

O Gráfico 48 mostra um aumento do número de ocorrências com aeronaves de instrução nos últimos anos.

63

70

63 5870

102

109

114

111

158

7,914,3 12,7 10,3 11,4

13,7 14,720,2 17,1

25,9

5 10 8 6 8

1416 23 19

41

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Acidentes

Percentual de Acidentes nos Serviços Aéreos de Instrução

Total de Acidentes dos Serviços Aéreos de Instrução

Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidente s da Aviação Civil2002 a 2011

Gráfico 48 – Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidentes da Aviação Civil.

Percebe-se, no Gráfico 49, que 2007 foi o ano com maior incidência de acidentes fatais. Em 2011, ocorreram dois acidentes fatais nesse segmento, que resultaram em cinco fatalidades.

4

2 2

3

4

13

0 0

2

5

3

5

1

2 2

7

1

0

1 1

2 2

1

2 2

7

0 0

1

2

0

2

4

6

8

10

12

14

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Av iação de Instrução

2002 a 2011

Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais

Gráfico 49 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais nas Aeronaves de Instrução.

48 FCA 58-1/2012

O perfil dos acidentes com aeronaves de instrução pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 50. Como se pode observar, as ocorrências de perda de controle em voo, perda de controle no solo e falha do motor em voo foram as de maior incidência, respondendo por 67,34% dos acidentes havidos neste segmento no período:

22,6722,67

22,004,67

3,333,33

2,002,002,002,00

1,331,331,331,331,331,33

0,670,670,670,670,670,670,670,67

0 5 10 15 20 25

Perda de Controle em VooPerda de Controle no Solo

Falha do Motor em VooPouso Brusco

CFITOutros Tipos

Causado por Fen. Meteorol. em VooColisão com Obstáculo no Solo

Pouso sem TremPane Seca

Com Trem de PousoFalha de Sistema ou Componente

IndeterminadaPerda de Componente no Solo

Pouso Antes da PistaPouso em Local não Previsto

Colisão com PássaroPerda de Componente em Voo

Por corte Involuntário do MotorPouso Longo

Com Lançamento ou Transporte de CargaPor desorient. Espacial/Altitude Anormal

Manobras a Baixa alturaSaída de Pista

Aviação de Instrução Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência

2002 a 2011

Gráfico 50 – Aviação de Instrução – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.


A incidência de perda de controle em voo nos acidentes com aeronaves de instrução teve grandes variações durante os anos de 2002 a 2011. Podemos observar pelo Gráfico 51 que o ano de 2011 teve o terceiro menor percentual do período (15%), maior apenas que 2004 e 2006.

510

8 68

14

16

23

19

40

60,0

40,0

12,5

16,7

0,0

42,9

18,8

17,4

26,3

15,0

34 1 1 1

63 4 5 6

0

10

20

30

40

50

60

70

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle em Voo na Aviação de Instrução 2002 a 2011

Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução

Percentual de Acidentes com Perda de Controle em Voo

Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle em Voo Gráfico 51 – Perdas de Controle em Voo com Aeronaves de Instrução.

FCA 58-1/2012 49

De acordo com o Gráfico 52, os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, aplicação de comandos, planejamento de voo e instrução, apresentaram, juntamente com o Aspecto Psicológico, uma maior incidência nos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instrução.

73,1

69,2

53,8

50,0

46,2

46,2

38,5

34,6

23,1

15,4

11,5

11,5

7,7

7,7

7,7

3,8

3,8

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Julgamento


Planejamento

Instrução


Supervisão




Indisciplina de voo

Projeto

Esquecimento



Manutenção

Aspecto Médico

Carga de Trabalho


Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução - Perda de Controle em Voo

2002 a 2011

Gráfico 52 – Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de

Controle em Voo.

Os dados referentes aos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instrução evidenciam a pouca habilidade do aluno para realizar as manobras propostas, aliada à demora do instrutor em assumir os comandos a tempo de evitar o acidente.


O número de perda de controle no solo nos acidentes com aeronaves de instrução teve um aumento significativo a partir de 2008, conforme o Gráfico 53.

Tal aumento também refletiu em seu índice, que alcançou o maior valor em 2011, com 31,7% de incidência de acidentes desse tipo na aviação de instrução.

50 FCA 58-1/2012

5 108

68

14

16

23

19

41

0,0

10,0

12,5

16,7

0,0

7,1

31,3

21,7

26,3

31,7

0

1 1 1 2 1

5 5 5

13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perda de Controle no Solo na Aviação de Instrução 2002 a 2011


Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo

Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle no Solo

Gráfico 53 – Perdas de Controle no Solo com Aeronaves de Instrução.

De acordo com o Gráfico 54, os fatores contribuintes aplicação de comandos, julgamento de pilotagem, pouca experiência do piloto e supervisão gerencial apresentaram uma maior incidência nos acidentes de perda de controle no solo com aeronaves de instrução.

75,0

56,3

37,5

31,3

25,0

18,8

18,8

12,5

12,5

12,5

6,3

6,3

6,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80


Julgamento


Supervisão

Instrução






Projeto

Manutenção

Planejamento


Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução - Perda de Controle no Solo

2002 a 2011

Gráfico 54 – Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de

Controle no Solo.

FCA 58-1/2012 51


A incidência de acidentes decorrentes de falha do motor em voo tem apresentado uma estabilização no número absoluto, com exceção de 2011, que apresentou aumento, embora o percentual de acidentes tenha se comportado de forma distinta, devido ao aumento do número de acidentes com aeronaves de instrução, conforme mostra o Gráfico 55.

5

10 86

8

1416

23

19

40

20,0 20,0

50,0 50,0

37,5

21,425,0

13,0

21,1

15,0

12 4 3 3 3 4 3 4

6

0

10

20

30

40

50

60

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Falha de Motor em Voo na Aviação de Instrução 2002 a 2011


Percentual de Acidentes com Falha de Motor em Voo

Acidentes com Aeronaves de Instrução com Falha de Motor em Voo Gráfico 55 – Falha de Motor em Voo com Aeronaves de Instrução.

Verifica-se que, no aspecto operacional, os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave e supervisão gerencial apresentaram uma maior incidência nos acidentes envolvendo falha de motor em voo com aeronaves de instrução, como mostra o Gráfico 56.

37,9

37,9

37,9

24,1

13,8

13,8

10,3

10,3

6,9

6,9

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

3,4

0 5 10 15 20 25 30 35 40

JulgamentoManutenção

SupervisãoPlanejamento

Aplicação de comandosOutros Asp. Operacionais

Aspecto PsicológicoIndisciplina de voo

FabricaçãoManuseio do material

Condições Meteorológicas AdversasCoordenação de cabine

ProjetoInfra-estrutura Aeroportuária

InstruçãoPessoal de Apoio

EsquecimentoIndeterminado

Inf. Meio ambienteOutros



Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução - Falh a de Motor em Voo2002 a 2011

Gráfico 56 – Fatores Contribuintes com Aeronaves de Instrução – Falha de Motor em Voo.

52 FCA 58-1/2012

Dessa forma, nos casos de perda de controle em voo e perda de controle no solo, a maior incidência dos fatores contribuintes aplicação dos comandos e julgamento de pilotagem indica a necessidade de melhorias no processo de instrução, visando capacitar os alunos a atuar de maneira segura. Indica, ainda, a necessidade de incremento na preparação e padronização dos instrutores, visando possibilitar a correção dos erros cometidos a tempo de evitar o acidente.

Nos casos de falha do motor em voo, destaca-se a necessidade de incrementar o processo de manutenção das aeronaves, abrangendo a execução e a supervisão, a fim de evitar a ocorrência de erros que permitam que o motor falhe em voo.

FCA 58-1/2012 53

Anexo G – Dados da Aviação de Transporte Aéreo Regular

Tem sido pouco expressiva a participação deste segmento na composição dos índices de acidentes da aviação civil brasileira. É importante destacar, entretanto, que o reduzido número de acidentes deste segmento não permite prognósticos confiáveis.

63

70

6358

70

102109

114 111

158

9,5 4,3 3,2

0,0

4,52,0 1,8 2,6 0,9 1,96

3 20

42 2 3 1 3

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Acidentes

Percentual do Transporte Aéreo Regular na Aviação Civil

Total de Acidentes do Transporte Aéreo Regular

Participação da Aviação Regular nos Acidentes da Av iação Civil2002 a 2011

Gráfico 57 – Participação do Transporte Aéreo Regular nos Acidentes da Aviação Civil.

O Gráfico 58 apresenta o número absoluto de fatalidades, perda total e acidentes fatais em acidentes com aeronaves do transporte aéreo regular.

Cabe salientar que os números elevados de fatalidades nos anos de 2006 e 2007 foram consequência de dois acidentes de grandes proporções ocorridos, um em cada ano.

26

0

33

0

154

199

0 0 0

165 1 1 0 1 1 1 0 1 23 0 1 0 1 1 0 0 0 1

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Av iação Regular - 2002 a 2011

Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais

Gráfico 58 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais – Transporte Aéreo Regular.

54 FCA 58-1/2012

Verifica-se no Gráfico 59 que os tipos mais comuns de ocorrência foram perda de

controle no solo, causado por fenômeno meteorológico em voo, CFIT e com trem de pouso.

15,4

11,5

11,5

11,5

7,7

7,7

3,8

3,8

3,8

3,8

3,8

3,8

3,8

3,8

3,8

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18



CFIT

Com Trem de Pouso


Pouso Brusco


Colisão de Aeronaves em Voo



Indeterminada

Perda de Componente no Solo

Pouso Antes da Pista

Pouso Longo

Sopro de Reator

Aviação RegularPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência

2002 a 2011

Gráfico 59 – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência – Transporte Aéreo Regular.


Pelo gráfico abaixo, verifica-se que os dois acidentes da aviação regular em 2007 foram devidos a perda de controle no solo. Em 2011, não houve acidentes desse tipo.

6 3 2 04 2 2

3 1 3

16,7

33,3

0,0 0,0 0,0

100,0

0,0 0,0 0,0 0,0

1 1 0 0 0 2 00 0 0

0

20

40

60

80

100

120

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perdas de Controle no Solo na Aviação Regular2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação Regular

Percentual de Acidentes na Aviação Regular com Perda de Controle no Solo

Total de Acidentes na Aviação Regular com Perda de Controle no Solo Gráfico 60 - Perda de Controle no Solo com Aeronaves da Aviação Regular.

FCA 58-1/2012 55

Apesar do número de acidentes ser reduzido, pode-se verificar no Gráfico 61 que os

fatores contribuintes que estiveram mais presentes nas ocorrências de perda de controle no solo foram aplicação de comandos, instrução, manutenção da aeronave e supervisão gerencial.

50,0

50,0

50,0

50,0

25,0

25,0

25,0

0 10 20 30 40 50 60


Instrução

Manutenção

Supervisão


Condições MeteorológicasAdversas

Infra-estruturaAeroportuária


Fatores Contribuintes na Aviação Regular - Perdas de Controle no Solo

2002 a 2011

Gráfico 61 - Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular – Perda de Controle no Solo.

CFIT

Pelo Gráfico 62, verifica-se que em 2004 houve o maior percentual da série histórica, pois, dos dois acidentes da Aviação Regular, um deles se deu por CFIT. Em 2011, não houve acidentes desse tipo.

63 2

04 2 2 3 1 3

16,7

33,3

50,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,00,0 0,01 1

10 0 0 0 0 0

00

10

20

30

40

50

60

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

CFIT na Aviação Regular2002 a 2011

Total de Acidentes na Aviação Regular Percentual de Acidentes na Aviação Regular com CFIT

Total de Acidentes na Aviação Regular com CFIT Gráfico 62 – CFIT com Aeronaves da Aviação Regular.

56 FCA 58-1/2012

Nas ocorrências por CFIT na aviação regular, o aspecto psicológico contribuiu em todos os acidentes do período. Dentro do aspecto operacional, os fatores contribuintes mais incidentes foram condições meteorológicas adversas, coordenação de cabine e planejamento de voo.

100,0

66,7

66,7

66,7

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

33,3

0 20 40 60 80 100 120




Planejamento


Controle de Tráfego Aéreo


Instrução

Julgamento

Manutenção

Pessoal de Apoio

Supervisão

Esquecimento

Indisciplina de voo

Inf. Meio ambiente



Fatores Contribuintes na Aviação Regular - CFIT2002 a 2011

Gráfico 63 - Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular – Colisão em Voo com Obstáculo.

ÍNDICES

O Gráfico apresenta a evolução do índice de fatalidades por um milhão de passageiros transportados. Foram consideradas as fatalidades dos acidentes da aviação regular e os passageiros de voos em aeroportos controlados pela Infraero.

Observa-se dois picos nessa série histórica, relativos aos dois acidentes que aconteceram com empresas da aviação regular que resultaram em um grande número de vítimas fatais. Em 2011, o índice subiu ligeiramente, se considerarmos os últimos quatro anos do período.

FCA 58-1/2012 57

0,36

0,00

0,46

0,00

1,71

2,03

0,00 0,00 0,000,10

-

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

*Número de Fatalidades por 1.000.000 de **Passageir os

* Número de fatalidades da aviação regular de passageiros** Número de passageiros de voos civis, domésticos, em aeroportos controlados pela Infraero

Gráfico 64 – Número de Fatalidades por 1.000.000 de Passageiros.

O Gráfico 65 apresenta os índices de ocorrências de empresas de transporte aéreo regular de passageiros por um milhão de decolagens, considerando os dados de decolagens fornecidos pela ANAC. Os índices serão analisados separadamente a seguir.

5,9

3,7 3,4 3,1 3,04,0

1,2

3,02,9

0,0 0,0 0,01,0

4,4

1,8 1,9

0,0

1,7 1,6 1,5

0,0

2,0

5,3

7,5

12,7

15,3

9,4

9,0

6,7

8,1 8,1

-

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Acidentes Acidentes Fatais Acidentes com Perda Total Incidentes Graves

Gráfico 65 – Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por um Milhão de Decolagens.

58 FCA 58-1/2012

Pelo Gráfico , pode-se observar que o índice de 2011 está próximo da média do período, a qual foi calculada considerando o total de acidentes ocorridos entre 2002 e 2011 e o total de decolagens desses dez anos. No período, verifica-se que houve diminuição do índice, quando comparado o ano de 2002 (5,9%) a 2011 (3,0%).

5,9

5,3

3,7

0,0

3,4

3,13,0

4,0

1,2

3,0

3,22

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Acidentes por Ano Índice do Período

Gráfico 66 – Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros or 1 Milhão de Decolagens.

O Gráfico 67 mostra que, em cinco anos, não ocorreram acidentes com vítimas fatais, fazendo com que o índice dos demais anos ficasse acima do índice médio do período (0,88%). Novamente, comparando o índice do ano de 2002 (2,9%) com o de 2011 (1,0%), verifica-se diminuição.

2,9

0,0

1,9

0,0

1,7

1,6

0,0 0,0 0,0

1,0

0,88

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Acidentes Fatais por Ano Índice do Período

Gráfico 67 – Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens.

FCA 58-1/2012 59

Pelo Gráfico verificamos que o índice de acidentes com perda total na aviação regular de passageiros teve seu valor máximo no ano de 2002 (4,4%) que foi mais que duas vezes maior do que o do ano de 2011 (2,0%), segundo maior índice do período.

4,4

1,81,9

0,0

1,7 1,61,5

0,0

1,2

2,0

1,61

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Acidentes com Perda Total por Ano Índice do Período

Gráfico 68 – Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

O Gráfico 69 mostra que o índice de incidentes graves teve um aumento significativo até o ano de 2006. No ano de 2007, o índice teve uma queda brusca e tornou a diminuir no ano seguinte.

Esse comportamento comprovou a teoria de Heinrich, que afirma que o acidente é precedido pelo aumento do número de incidentes, já que em 2006 e 2007 houve dois acidentes de grandes proporções na aviação regular de passageiros, o que provavelmente aumentou a percepção geral, fazendo com que o índice diminuísse de forma expressiva.

60 FCA 58-1/2012

4,45,3

7,5

12,7

15,3

9,4 9,0

6,7

8,18,1

8,50

-

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Índice de Incidentes Graves por Ano Índice do Período

Gráfico 69 – Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Foi feita uma análise dos mesmos índices, considerando somente o número de decolagens de aeronaves a jato e os acidentes envolvendo esse tipo de aeronave na aviação regular. Tal análise foca o segmento que transporta o maior número de passageiros no país.

Considerando somente as aeronaves a jato, os índices mostram-se ainda mais reduzidos, como mostrado de maneira consolidada no Gráfico 70.

3,74,1

2,2

4,13,7

4,9

1,4

0,0 0,0 0,0

1,8 2,1

0,0 0,0

2,0 1,91,8

0,0 0,0

5,56,2

8,9

11,1

14,2

9,4

5,5

6,87,0

-

2

4

6

8

10

12

14

16

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens

Somente Aeronaves a Jato

Acidentes Acidentes Fatais Acidentes com Perda Total Incidentes Graves

Gráfico 70 – Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

FCA 58-1/2012 61

Decolagens Acidentes Acidentes Fatais

Acidentes com Perda Total

Incidentes Graves

Aviação Regular de Passageiros 6.822.205 22 6 11 58

Aviação Regular de Passageiros – Aeronaves a Jato

5.697.746 14 3 6 44

Percentual 83,5% 63,6% 50,0% 54,5% 75,9%

Tabela 2– Percentuais das informações das Aeronaves a Jato da Aviação Regular de Passageiros em relação a toda a Aviação Regular de Passageiros.

Conforme a Tabela 2, o número de decolagens realizado pelas aeronaves a jato representa 83,5% do número total de decolagens da Aviação Regular. No entanto, os acidentes com aeronaves a jato representam apenas 63,6% do número total de acidentes da aviação regular e 50% dos acidentes fatais ocorridos.

Pelo Gráfico , observa-se que, em 2009, o índice atingiu seu maior valor (4,9%). Em 2005 e 2011, não ocorreram acidentes com aeronaves a jato de empresas de transporte aéreo regular.

3,74,1

2,2

0,0

4,1

1,9

3,7

4,9

1,4

0,0

2,46

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Acidentes por Ano Índice do Período

Gráfico 71 – Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

Pelo gráfico abaixo, observa-se que acidentes fatais com aeronaves a jato só ocorreram em 2002, 2006 e 2007. Desde 2008, não houve qualquer fatalidade.

62 FCA 58-1/2012

1,8

0,0 0,0 0,0

2,0

1,9

0,0 0,0 0,0 0,0

0,53

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Acidentes Fatais por Ano Índice do Período

Gráfico 72 – Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

O índice de acidentes com perda total envolvendo aeronaves a jato da aviação regular de passageiros (Gráfico 73) mostrou valores mais expressivos, no entanto, os anos em que o índice é diferente de zero representam apenas um acidente desse tipo.

1,8

2,1

0,0 0,0

2,01,9

1,8

0,0

1,4

0,0

1,05

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Acidentes com Perda Total por Ano Índice do Período

Gráfico 73 – Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

FCA 58-1/2012 63

A interpretação do gráfico 74 é análoga à do índice em que foram considerados todos os tipos de aeronaves (Gráfico 69). Essa semelhança, no caso de incidentes graves, se deve ao fato de que essas ocorrências em aeronaves a jato representam 75,9% do total de incidentes graves enquanto o número de decolagens é de 83,5% (Tabela 2). Como os percentuais são mais próximos do que nos casos anteriores, há menor variação.

5,56,2

8,9

11,1

14,2

9,4

5,54,9

6,8 7,0

7,72

-

2

4

6

8

10

12

14

16

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens


Índice de Incidentes Graves por Ano Índice do Período

Gráfico 74 – Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.

De forma geral, os dados e índices da Aviação Regular apontam para um reduzido número de acidentes e para uma considerável melhoria no período analisado. Dentro da Aviação Regular, o segmento de aeronaves a jato, responsável pelo transporte da maior quantidade de passageiros no país, apresentou resultados ainda melhores, estando desde 2008 sem registrar qualquer fatalidade.

A atenção e as medidas de prevenção para a Aviação Regular, no entanto, não podem ser reduzidas, tendo em vista o grande impacto de qualquer acidente neste segmento. Destaca-se o fato de que as aeronaves a hélice que realizam transporte aéreo regular respondam por significativa parcela dos acidentes e por 50% dos acidentes fatais, embora realizem apenas 16,5% do total de decolagens.

Tais dados apontam para a necessidade de melhorias no acompanhamento e supervisão das atividades das empresa de transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, de forma a incrementar seus índices, reduzindo o número de acidentes e fatalidades.

64 FCA 58-1/2012

INTENCIONALMENTE EM BRANCO

FCA 58-1/2012 65

Anexo H – Dados da Aviação de Helicópteros

O número de acidentes envolvendo helicópteros não seguiu a mesma proporção do número de acidentes total, conforme o Gráfico . Observa-se que na primeira metade do período o percentual de acidentes envolvendo helicópteros foi maior do que na segunda.

63

70

63 58

70

102

109114 111

158

12,7

24,3

15,9

25,9 25,7

17,6

25,0

16,7 18,0 17,78

1710 15

18

18

16

19 2028

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Acidentes da Aviação Civil Percentual de Contribuição Total de Acidentes com Helicópteros

Paticipação de Helicópteros nos Acidentes da Aviaçã o Civil2002 a 2011

Gráfico 75 – Participação de Helicópteros nos Acidentes da Aviação Civil.

O Gráfico 76 mostra que houve um incremento no número de acidentes fatais e no número de fatalidades no período. O ano de 2011 registrou o maior número de fatalidades e de acidentes fatais desde 2002.

2

12

67

4

65

4

89

2

1110

15

10

12

89

11

25

1

54

56

3 3

5

78

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Perdas Totais, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros - 2002 a 2011

Perdas Totais Fatalidades Acdt. Fatais

Gráfico 76 – Perda Total, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros.

66 FCA 58-1/2012

Dentre os tipos de ocorrência de maior incidência envolvendo helicópteros figuram as Perdas de Controle em Voo, Falhas de Motor em Voo e CFIT, conforme mostra o Gráfico 77.

35,5

16,6

14,2

5,9

4,1

4,1

3,0

3,0

2,4

2,4

1,8

1,2

1,2

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00



CFIT



Outros Tipos

Indeterminada

Pouso Brusco


Manobras a Baixa altura

Perda de Componente em Voo


Pane Seca

Colisão com Aeronave no Solo

Colisão com Pássaro

Com Rotor

Fogo em Voo

Pouso em Local não Previsto

Com Lançamento ou Transporte de Carga

Por desorient. Espacial/Altitude Anormal

Incursão em Pista

HelicópterosPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência

2002 a 2011

Gráfico 77 – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência – Acidentes de Helicópteros.

Os principais fatores que contribuíram nos acidentes com helicópteros foram julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, aspectos psicológicos, planejamento de voo e aplicação de comandos.

54,8

48,1

39,3

39,3

35,6

22,2

20,7

20,0

19,3

14,8

14,1

14,1

12,6

5,2

5,2

3,7

3,0

3,0

3,0

2,2

1,5

0 10 20 30 40 50 60

JulgamentoSupervisão

Aspecto PsicológicoPlanejamento

Aplicação de comandosInstrução

Indisciplina de vooPouca experiência do piloto

Coordenação de cabineManutenção

Condições Meteorológicas AdversasOutros Asp. Operacionais

ProjetoInfra-estrutura Aeroportuária

Inf. Meio ambienteAspecto Médico

FabricaçãoPessoal de Apoio

EsquecimentoManuseio do material

Indeterminado


Fatores Contribuintes nos Acidentes com Helicóptero s2002 a 2011

Gráfico 78 – Percentual dos Fatores Contribuintes - Acidentes de Helicópteros.

FCA 58-1/2012 67

De forma geral, verifica-se que o aumento do número de acidentes fatais e do número de fatalidades tem relação com o tipo de ocorrência mais comum neste segmento (perda de controle em voo), o qual é responsável, junto com outras categorias de acidente consideradas de alto risco (High Risk), segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO) por 73% dos acidentes fatais e 66% das fatalidades no mundo.

Sendo assim, verifica-se a necessidade de atuar no sentido de reduzir este tipo de ocorrência. Os fatores contribuintes mais presentes estão ligados ao treinamento dos pilotos e ao gerenciamento das atividades aéreas. Tendo em vista a versatilidade do helicóptero, por vezes as necessidades operacionais exercem pressão sobre a atitude e decisões dos pilotos, podendo comprometer o comportamento conservativo. Faz-se necessário atuar junto aos proprietários, visando aumentar o nível de conscientização sobre a importância do treinamento dos pilotos, sobre a influência de suas demandas nas decisões operacionais e suas consequências.

68 FCA 58-1/2012


FCA 58-1/2012 69

Anexo I - Dados da Aviação de Helicópteros – Operadores Policiais e de Defesa Civil

Após ter contribuído com apenas um acidente no ano de 2008, este tipo de operação atingiu a maior quantidade de acidentes em 2009, voltando a diminuir nos dois últimos anos do período. Tendo em vista a variação senoidal da participação de operadores policiais nos acidentes com helicópteros nos últimos dez anos, verifica-se a necessidade de continuar trabalhando na prevenção de acidentes com este tipo de operação.

8

17

10

15

18 1816

19 20

26

0,0

17,6

20,0

26,7

5,6

16,7

6,3

31,6

0,0

3,8

0

32

4

1

3

1

6

0 1

0

5

10

15

20

25

30

35

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros - 2002 a 2011

Total de Acidentes Com Helicópteros

Percentual de Acidentes com Operadores Policiais nos Acidentes de Helicópteros

Total de Acidentes com Operadores Policiais Gráfico 79 – Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros.

O Gráfico 80 mostra que os anos de 2005 e 2007 tiveram o maior número de fatalidades do período. Os anos de 2002, 2006, 2008, 2010 e 2011 não tiveram qualquer fatalidade ou perda total, demonstrando o comportamento irregular deste segmento.

0 0

1

6

0

6

0

3

0 00

2

1

2

0

2

0

2

0 00 0

1

2

0

1

0

1

0 00

1

2

3

4

5

6

7

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com O peradores Policiais - 2002 a 2011

Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais

Gráfico 80 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais.

70 FCA 58-1/2012

As investigações destes acidentes têm apontado como condições latentes, no âmbito do órgão regulador de aviação civil, a falta de uma legislação específica que oriente e regule essa atividade no tocante à operação, treinamento e manutenção.

No âmbito das organizações, as investigações apontaram a necessidade do estabelecimento de requisitos mínimos para a elevação operacional e de implementação de programas específicos de prevenção de acidentes aeronáuticos.

FCA 58-1/2012 71

Anexo J – Dados Relativos a Incidentes

O gráfico abaixo mostra a distribuição dos tipos de incidente havidos ao longo dos últimos anos. Observa-se que a maior quantidade dos incidentes desse período foram do tipo falha de sistema ou componente.

22,6911,60

8,427,88

7,486,96

6,542,20

2,021,95

1,661,311,311,201,201,171,131,101,081,030,960,820,770,730,680,660,630,540,540,520,420,400,30

0 5 10 15 20 25

Falha de Sistema ou ComponenteOutros Tipos

Estouro de PneuCom Trem de Pouso

Falha do Motor em VooPerda de Controle no Solo

IndeterminadaVazamento de outros Fluídos

Colisão em Voo com ObstáculoColisão com Obstáculo no Solo

Pouso sem TremColisão de Veículo com Aeronave

Trafego AéreoFalha de Motor no Solo

Pouso em Local não PrevistoCom Pára-brisas/Janela/Porta

Perda de Componente em VooPerda de Componente no Solo

De Tráfego AéreoPouso Brusco

Vazamento de CombustívelPor Descompressão não Intencional/Explosiva

Causado por Fen. Meteorol. em VooColisão com Aeronave no Solo

F.O.D.Superaquecimento

Perda de Controle em VooAlarme Falso ou Superaquecimento

Fogo no SoloCausado por Fen. Meteorol. no Solo

Com Comandos em VooCom Hélice

Pouso Longo

Percentual do Número de Incidentes pelos Principais Tipos de Ocorrências2002 a 2011

Gráfico 81 – Incidentes por Tipo de Ocorrência.

Pelo Gráfico 64, observa-se que, apesar do número de acidentes estar crescendo, o número de incidentes reportados está cada vez menor. Esse dado sugere a necessidade de maior conscientização dos operadores quanto à importância de reportar os incidentes.

Os acidentes e incidentes graves, pelas suas características, dificilmente passam despercebidos. Os incidentes, no entanto, pela menor gravidade de suas consequências imediatas, podem não ser conhecidos, caso não sejam reportados pelos operadores.

72 FCA 58-1/2012

510

539

501

680

507

313

291

346

327

262

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Incidentes na Aviação Civil Brasileira2002 a 2011

Gráfico 64 – Incidentes na Aviação Civil Brasileira por Ano.

Nos gráficos a seguir, serão apresentados os perfis de distribuição anual dos incidentes por áreas dos SERIPAs. Para essas apresentações, não estão considerados os dados dos incidentes referentes à colisão com aves.

157

528

643

1482

598

327

192

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600


Incidentes por SERIPAs2002 a 2011

Gráfico 65 – Incidentes por área.

FCA 58-1/2012 73

Observa-se pelo Gráfico 66 que houve um pico no número de reporte de Incidentes no ano de 2006 na área do SERIPA 1. Em todo o período, verifica-se valores significativamente menores, sendo o ano de 2011 o que apresentou o menor deles (9).

13

15

17

14

28

10

18

16

17

9

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Incidentes no SERIPA 1 2002 a 2011

Gráfico 66 – Incidentes na área do SERIPA 1.

O número de incidentes reportados na área do SERIPA 2 também atingiu o menor valor da série histórica no ano de 2011.

43

63

89

94

48

72

30 30

38

21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010



74 FCA 58-1/2012

A área do SERIPA 3 não apresenta uma queda no número de incidentes reportados ao longo dos anos. Observa-se pelo gráfico abaixo que há variações senoidais.

61

37

52

85

71

53

66

81

73

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



O SERIPA 4 é o que apresenta a maior queda no número de reportes de incidentes no período. Observa-se pelo gráfico abaixo que em 2011 o número alcançou o menor valor (57).

242

268

212

226

177

6073

104

6357

0

50

100

150

200

250

300

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



FCA 58-1/2012 75

O SERIPA 5 também apresenta uma queda no número de reportes de incidentes, no entanto, em 2005 e 2006, houve aumento significativo no número de reportes (Gráfico 88).

71

5856

92

87

54

45

37

59

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



Pelo gráfico abaixo, observa-se que no SERIPA 6 o número de incidentes reportados aumentou ao longo dos anos, embora tenha diminuído em 2011, em comparação com 2010. Esse comportamento denota um aumento de conscientização dos operadores.

33

23 23

32

31

27

31

34

51

42

0

10

20

30

40

50

60

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


Gráfico 71 –Incidentes na área do SERIPA 6.

76 FCA 58-1/2012

O Gráfico 72 mostra que o comportamento do número de incidentes reportados no SERIPA 7 é análogo ao do SERIPA 6. É possível observar um crescimento no número dessas ocorrências durante o período.

13

18

1617 17

19

18

26

21

27

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



De forma geral, os dados relacionados aos incidentes reportados indicam a necessidade de maior conscientização dos operadores quanto à importância de reportar tais eventos. A adoção de medidas de prevenção baseadas na análise de incidentes poderá evitar o agravamento da situação, reduzindo a ocorrência de incidentes graves e acidentes.

FCA 58-1/2012 77

Anexo L – Dados Relativos a Incursão em Pista

Com base na conceituação da ICAO para Incursão em Pista, tem-se o levantamento das ocorrências, conforme gráfico a seguir:

187103

75

Ocorrências de Incursão em Pista2011

Pessoas Veículos Aeronaves

Gráfico 73 – Ocorrências de Incursão em Pista

Ainda que apresentados em números absolutos, o Gráfico 73 demonstra a necessidade de se aprimorar os mecanismos de prevenção deste tipo de ocorrência.

Os órgãos envolvidos na prevenção de tais ocorrências deverão envidar esforços para reduzir estes valores.

78 FCA 58-1/2012


FCA 58-1/2012 79

Anexo M - Dados Relativos a Colisão com Pássaros

O Gráfico 74 apresenta a evolução dos reportes de colisão com aves ao longo dos últimos dez anos.

Observa-se que, desde 2008, esse número aumentou consideravelmente, tendo em vista o esforço, feito pelo CENIPA, de concientização da importância de reportar esses eventos. Os dados representam as colisões tanto da aviação civil, como da militar.

327 359

450500 492

404

462

949998

1458

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Colisão com a Fauna na Aviação Brasileira2002 a 2011

Gráfico 74 – Colisões com Pássaros na Aviação Brasileira

80 FCA 58-1/2012

3 DISPOSIÇÕES FINAIS

3.1 APOIO

3.1.1 O CENIPA, dentro de suas possibilidades e atribuições, proverá às organizações a assessoria necessária à consecução das ações recomendadas neste FCA.

3.2 CASOS NÃO PREVISTOS

3.2.1 Os casos não previstos neste FCA serão resolvidos pelo Chefe do CENIPA.

FCA 58-1/2012 81

REFERÊNCIAS

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Estado Maior da Aeronáutica. Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA: ROCA 21-48. [Brasília – DF], 2011.

_______. Decreto no 87.249, de 07 de julho de 1982. Dispõe sobre o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER. [Brasília – DF], jul. 1986.

_______. Lei Complementar n° 97, de 09 de junho de 1999. Dispõe sobre as normas gerais para a organização, o preparo e o emprego das Forças Armadas. [Brasília – DF], jun. 1999.

_______. Lei nO 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Código Brasileiro de Aeronáutica. [Brasília – DF], dez. 1986.

_______.Prevenção de Acidentes Aeronáuticos: NSCA 3-3. [Brasília – DF], 2008

fca 58-1 - panorama estatístico da aviação civil brasileira - 2012

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