farmacologia do sistema osteomuscular
TRANSCRIPT
Docente: Ticiane Parente Aragão
Discentes autores: Bárbara Oliveira Soares
Breno Borges do Nascimento
Cleiton Rone dos Santos Lima
Leonildo de Santana Silva
Farmacologia, no curso de Fisioterapia 2016/2
FARMACOLOGIA DO SISTEMA
OSTEOMUSCULAR
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Sistema muscular
Sistema ósseo
Sistema músculo
esquelético
Fo
nte
: Go
og
le im
ag
en
s
Fonte: Google imagens
02
FARMACOLOGIA DO SISTEMA
MUSCULAR
Fo
nte
: Go
og
le im
ag
en
s03
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
Fonte: Google imagens
04
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Bloqueadores Neuromusculares (BNM’s) são utilizados em anestesia paraprejudicar a transmissão neuromuscular e proporcionar relaxamento damusculatura. Essas drogas permitem ao anestesiologista realizar diversosprocedimentos. BNM’s podem ser agonistas (BNM’s “Despolarizantes”) eAntagonistas (BNM “não-despolarizantes”) do receptor nicotínico.
Drogas anticolinestesáricas, também conhecidas como inibidores daacetilcolinesterase, são usadas para reverter os efeitos dos BNM’s não-despolarizantes. Essas drogas aumentam a concentração de Acetilcolina naJunção Neuromuscular mediante a inibição da enzima acetilcolinesterase.
05
BLOQUEADORES NÃO-DESPOLARIZANTES
Mecanismo de ação: Os fármacos BNMs não-despolarizantes se
combinam com o receptor nicotínico e impedem a ligação da acetilcolina.
Usos Terapêuticos: Usados como fármacos adjuvantes
da anestesia, durante a cirurgia, para relaxar os músculos esqueléticos.
Ações:
Os músculos pequenos de contração rápida da face e dos olhos são mais suscetíveis e são paralisados primeiro seguidos pelos dedos.
Depois, os músculos dos membros, do pescoço e do tronco são paralisados, então os
intercostais e finalmente o diafragma. Os fármacos que liberam histamina, podem produzir uma redução da pressão arterial,
vermelhidão e broncoconstrição.
06
EFEITOS ADVERSOS
BLOQUEADORES NÃO-DESPOLARIZANTES
tubocurarina: ↓ da pressão arterial, resultante do bloqueio ganglionar, liberação de histamina dos mastócitos. Os demais não apresentam esses efeitos colaterais e, consequentemente, causam menos hipotensão.
galamina: bloqueia os receptores muscarínicos, particularmente do coração, acarretando taquicardia.
07
BLOQUEADORES NÃO-DESPOLARIZANTES
D – TUBOCURARINA (curare)
• É o representante mais antigo desta categoria;
• Não tem ação sobre receptores muscarinicos
• Aplicada por via endovenosa promove flacidez progressiva
• Seu uso clínico depende de acompanhamento ventilatório
• Promove liberação da histamina
• Causa hipotensão
PANCURÔNIO (pavulon)
• Promove aumento da frequência cardíaca, na pressão arterial, e do débito cardíaco, nas doses terapêuticas.
• Não promove liberação de histamina.
• É cinco vezes mais potente do que a d-Tubocurarina;
08
BLOQUEADORES NÃO-DESPOLARIZANTES
ATRACÚRIO
• É indicado em pacientes portadores de insuficiência hepática, pois não sofre metabolização hepática e renal.
• Em paciente idosos também tem sua prescrição indicada.
• Ocorre liberação da histamina dependente de dose e velocidade de injeção.
• Seu efeito é revertido rapidamente sem utilização de anticolinesterásico;
VECURÔNIO
• Não libera histamina e está livre de efeitos hemodinâmicos vasculares.
• Pode ser utilizado em pacientes com insuficiência renal;
• Pode causar bradicardia quando associado a opióides;
09
BLOQUEADORES NÃO-DESPOLARIZANTES
DOXACÚRIO
•É considerado o BNM mais potente da atualidade.
•Em doses clínicas, é praticamente desprovido de efeitos autonômicos e não libera histamina;
•Como é desprovido de efeitos cardiovasculares indesejáveis pode ser utilizado em pacientes que necessitam de estabilidade hemodinâmica;
MIVACÚRIO
•É o primeiro despolarizante de curta duração;
•Possui potencial capacidade de liberar histamina;
•Promove hipotensão e aumento da FC, independente do esquema anestésico.
10
BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES
■ Ações: A sequência de paralisia pode ser
ligeiramente diferente, mas como ocorre com os
bloqueadores competitivos, os músculos
respiratórios são paralisados por último. A
Succinilcolina inicialmente produz fasciculações
musculares, seguidas de paralisia.
■ Usos Terapêuticos: Devido ao rápido início e à curta
duração de ação, a Succinilcolina é útil quando a
rápida intubação endotraqueal é necessária
durante a indução da anestesia. Ela também é
empregada durante tratamento com choque
eletroconvulsivo.
■ Efeitos Adversos
– Apnéia: a administração de Succinilcolina a
um paciente que é deficiente genético de
colinesterase plasmática ou tem uma forma
atípica da enzima pode levar à apnéia
prolongada devido à paralisia do diafragma.
MECANISMO DE AÇÃO
Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes como a Succinicolina
ligam-se ao receptor nicotínico e atuam como a acetilcolina
despolarizando a junção. Ao contrário da acetilcolina, que é
instantaneamente destruída pelas acetilcolinesterases, o fármaco
despolarizante persiste em concentração elevada na fenda
sináptica, permanecendo ligada ao receptor por um tempo relativamente maior e causando uma estimulação
constante no receptor.
11
BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES
Fonte: Google imagens
SUCCINILCOLINA
Administrada por via endovenosa pois tem carga elétrica e não atravessa facilmente a membrana;
Sofre ação da butirilcolinesterase
Não age no músculo liso, não atravessa a barrreira placentária, não tem ação no SNC.
Ação farmacológica ultra-curta 1min-10min: utilizada em procedimentos de curta duração
Efeitos adversos: Arritmias e parada cardíaca (hipotassemia);
Contra-indicação: Hipertemia Maligna;
Bloqueadores Neuromusculares Despolarizantes ligam-se ao receptor nicotínico e atuam como um agonista, despolarizando-o.
12
RELAXANTES MUSCULARES
De ação central
De ação periférica
De ação direta
Fo
nte
: G
oo
gle
im
ag
en
s
13
Atuação e utilização
SNC, Encefálico ou
Medular
Dor músculo-esquelética, espasmos
Parkinson, paralisia cerebral, esclerose múltipla
RELAXANTE MUSCULAR DE AÇÃO CENTRAL
Fonte: Google imagens
14
De acordo com a estrutura química:
Ésteres do ácido carbâmico, Derivados do oxazol, tiazina e triazina, Ésteres quimicamente semelhantes aos anti-histamínicos
RELAXANTE MUSCULAR DE AÇÃO CENTRAL
Subdivisão de grupos
15
LIORESALM
od
o d
e a
çã
o
Atuação:Diminui a espasticidade, relaxando a musculatura;
Fa
rma
co
log
ia:
Via de administração:
•Oral
Substância ativa:
•bacofleno
Me
ca
nis
mo
de
a
çã
o
Deprime transmissão do reflexo monossinápticoe polissináptico;
Inibe a liberação dos aminoácidos excitatórios, glutamato e aspartato.
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Náuseas, Vômitos
Tontura, Boca seca, Sonolência;
* Problemas respiratórios, Convulsões, tremores, bradicardia
Fo
nte
: Go
og
le im
ag
en
s16
TIZANIDINAM
od
o d
e a
çã
o
Diminui o tônus muscular, relaxa a musculatura;
Fa
rma
co
log
ia:
Via de administração: Oral
Substância ativa:
tizanidina
Me
ca
nis
mo
de
a
çã
o
Principal local de ação:
Medula espinhal
- A estimulação de receptores alfa2 pré-sinápticos,
- Estimulam os receptores N-metil-D-aspartato
- Transmissão do sinal polissinápticoaos interneurôniosespinhais
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Sonolência, Fadiga, Tontura, Naúseas, Insônia, Diminuição da PA;
* Dificuldade respiratória, Hipotensão, alucinações, hepatite, falência hepática.
Fo
nte
: Go
og
le im
ag
en
s17
RELAXANTE MUSCULAR DE AÇÃO PERIFÉRICA Atuação e utilização
Relaxantes musculares de ação periférica ou bloqueadores neuromusculares
Atuam interferindo na transmissão a nível da junção neuromuscular
Não têm atividade a nível do SNC
Usados em cirurgia e nas Unidades de Cuidados Intensivos
Em conjunto com anestésicos
18
PAVULONM
od
o d
e a
çã
o
Relaxa a musculatura durante anestesia;
Fa
rma
co
log
ia
Via de administração: Intravenosa
Substância ativa:
brometo de pancurónio
Me
ca
nis
mo
de
a
çã
o
Principal local de ação:
O Pancurônioantagoniza a acetilcolina, ligando-se competitivamente aos receptores colinérgicos da placa motora, bloqueando a transmissão neuromuscular
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Fraqueza muscular; salivação excessiva; discreta elevação da presssãoarterial
Fo
nte
: Go
og
le im
ag
en
s19
RELAXANTE MUSCULAR DE AÇÃO DIRETA
Atuação e utilização
Acessível
Constituídos de anti-inflamatórios e analgésicos
Atuam diretamente nos músculos
20
DANTROLENOM
od
o d
e a
çã
o
Relaxa a musculatura.
O Dantrolen é utilizado no tratamento da hipertermia maligna
Fa
rma
co
log
ia
Via de administração: Intravenosa, oral
Substância ativa: dantrolen
Me
ca
nis
mo
de
a
çã
o
Principal local de ação: inibe a liberação de Ca ++
# Os receptores de rianodina
# Os processos de contração muscular e de reabsorção desse excesso de
Ca2+ (Hipertermia)
# A diminuição da concentração de ATP causa rigidez muscular
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Sonolência, tontura, fadiga, diarreia, vômito, fraqueza muscular. Menos comumente podem ocorrer convulsão, necrose hepática, hepatite.
Fo
nte
: Go
og
le im
ag
en
s21
FARMACOLOGIA DO SISTEMA
ÓSSEO
Fonte: Google imagens
22
INTRODUÇÃO
Osteoblastos Osteoclastos
Osteócitos
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fo
nte
: G
oo
gle
im
ag
en
s
23
INTRODUÇÃO
Atividade dos osteoblastos
e osteoclastos
Ações de várias
citocinas
Reciclagem dos minerais:
cálcio e fosfato
Ações de vários
hormônios
Remodelagem
óssea envolve:
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
24
MECANISMO DE AÇÃO (O ciclo de remodelagem óssea e a ação dos
hormônios e citocinas)
1
2
3*
4
5
5
6*
7
3*
Libera íons de hidrogênio e enzimas proteolíticas, principalmente a catepsina K
6*
Sintetiza e secreta o osteoide, e secreta IGF-1 e TGF-β
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fonte: Farmacologia, Rang&Dale 8ed
25
MECANISMO DE AÇÃO (Esquema do papel dos osteoblastos e das citocinas
na diferenciação e ativação dos osteoclastos)
Fundamentais para o processo de remodelagem
óssea
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fonte: Farmacologia, Rang&Dale 8ed
26
EFEITOS NO SISTEMA ÓSSEO
* *
*Estrôncio
Farmacologia, Rang&Dale 8edFonte: Próprios autores
27
Grupo de medicamentos utilizados para a
prevenção e tratamento de doenças de
reabsorção óssea
São análogos do pirofosfato
BISFOSFONATOS
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s28
MECANISMO DE AÇÃO DOS BISFOSFONATOS
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Os compostos simples, tais como etidronato e clodronato sãocapturados pelos osteoclastos e convertidos em análogostóxicos de ATP; se acumulam nos osteoclastos e promovem suaapoptose.
Os mais potentes atuam por prenilação, ancorando-se nasproteínas celulares de superfícies e impedindo o ligamento dososteoclastos ao osso.
29
MECANISMO DE AÇÃO DOS BISFOSFONATOS
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fo
nte
: G
oo
gle
Im
ag
en
s
30
MODO DE ADMINISTRAÇÃO E RECOMENDAÇÕES
Geralmente são ingeridos por via oral
A infusão intravenosa reduz efeitos adversos sobre o trato digestivo.
Idealmente, a administração deve ser a primeira coisa na manhã, após período de jejum durante a noite.
Volume suficiente de água para favorecer a sua dispersão
Evitar tomar outros líquidos ou alimentos por pelo menos meia hora seguinte.
* Os bisfosfonatos possuem baixa biodisponibilidade *
Fo
nte
: G
oo
gle
Im
ag
en
s
31
USO CLÍNICO
Administração por via oral
Profilaxia e tratamento de osteoporose
Fo
nte
: G
oo
gle
Im
ag
en
s
32
USO CLÍNICO
Administração por via oral
Profilaxia e tratamento de osteoporose
Infusão intravenosa
Doença Paget
Fo
nte
: G
oo
gle
Im
ag
en
s
32
USO CLÍNICO
Infusão intravenosa a
cada 3-4 semanas
Pacientes com câncer de mama
metastático ósseo
Fo
nte
: G
oo
gle
Im
ag
en
s
32
USO CLÍNICO
Intravenosa
Malignidades avançadas ósseas,
DP e em alguns casos osteoporose
Fo
nte
: G
oo
gle
Im
ag
en
s
32
EFEITOS COLATERAIS
Os principais efeitos adversos são os distúrbios gastrointestinais
(especialmente esofágicos).
A administração endovenosa rápida de bisfosfonatos pode
causar toxicidade renal.
Um efeito adverso raro, mas grave, dos fármacos mais
potentes é a osteonecrose da mandíbula.
Fonte: Google Imagens
33
PROTEINAS ÓSSEAS MORFOGÊNICAS
■ BMPs são glicoproteínas responsáveis pelo recrutamento
de células osteoprogenitoras para os locais de formação
óssea.
■ Mais de 20 tipos
■ São fundamentais para a reparação das fraturas e durante
o desenvolvimento do esqueleto ósseo
34
MECANISMO DE AÇÃO DAS BMP’s
As BMP se unem a específicos
receptores das Células Mesenquimais
Indiferenciadas (CMI) e transformá-las
em células ósseas formadoras.
Fonte: Site Machado & Miranda odontologia
35
USO CLÍNICO
■ Enxerto ósseo dentário em tratamentoortodônticos (implantes)
■ As principais vantagens desta técnica,são que ela reduz o risco decomplicações cirúrgicas, como infecçõese hemorragias (que ocasionalmentepoderiam ocorrer nos procedimentoscirúrgicos de enxerto ósseo autógenos).
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s36
TERIPARATIDA
PTC 09/2015; Farmacologia, Rang&Dale 8ed; Stolnicki e Oliveira, 2016
Mo
do
de
açã
o
Estimula a atividade dos osteoblastos
Fa
rma
co
cin
éti
ca
Absorção:
• Amplamente absorvida, com biodisponibilidade de 95%
Via de administração:
• Subcutânea
Eliminação:
• Rápida e sem acumular no organismo
Efe
ito
s
Estimula a formação óssea;
aumenta a densidade mineral óssea;
Aumenta a força óssea
melhora a microarquitetura óssea;
reduz o risco de fraturas
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Tonturas;
Cãibras;
Náuseas;
Artralgias;
Hipercalcemia(ocasionamente).
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s37
TERIPARATIDA
PTC 09/2015; Farmacologia, Rang&Dale 8ed; Stolnicki e Oliveira, 2016
Contraindicação Pacientes com história de tumor ósseo,
Hipercalcemia
Doença de Paget,
Pacientes menores de 18 anos
* Seu uso é seguro e bem tolerado tanto para homens como para mulheres
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s38
MECANISMO DE AÇÃO
Fonte: Google Imagens
39
MECANISMO DE AÇÃO
Fonte: Google Imagens
39
Farmacologia, Rang&Dale 8ed; Cummings, et al., 2009; Stopeck et al, 2010
Mo
do
de
açã
o
Evita a interação de RANKL com RANK, seu receptor, presente nos osteoclastos e seus precursores
Fa
rma
co
cin
éti
ca
Absorção:
• Biodisponibilidade de 61%
Vias de administração:
• Intravenosa
• Subcutânea
Biotransformação e
eliminação:
• Vias de depuração das imunoglobulinas
Efe
ito
s
Diminui a reabsorção óssea
Reduz o risco de fraturas;
Aumenta a Densidade mineral óssea;
Redução nos marcadores de turnover ósseo;
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Alteração dos hábitos intestinais;
Dispneia;
Hipocalcemia;
Hipofosfatemia;
Infecções ou errupçõescutâneas;
Osteonecroseda mandíbula;
DENOSUMAB
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s40
MECANISMO DE AÇÃO DO DENOSUMAB
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fonte: Google Imagens
41
MECANISMO DE AÇÃO DO DENOSUMAB
Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fonte: Google Imagens
41
RANELATO DE ESTRÔNCIOM
od
o d
e a
çã
o
Inibe a ação do osteoclastos e estimula a ação dos osteoblastos
Fa
rma
co
cin
éti
ca
Absorção:
• Biodisponibilidade absoluta é cerca de 25%
Distribuição
• Ligação as proteínas humanas plasmáticas é baixa;
• Alta afinidade com o tecido ósseo
Biotransformação:
• Não é metabolizado!
Eliminação:
• Independente da dose e do tempo, 60 horas.
Efe
ito
s
Reduz fraturas ósseas;
• Vertebrais
• Colo do fêmur
Aumenta a formação óssea;
Inibi a reabsorção óssea
Aumenta o nº e espessura das trabéculas de estrôncio
Aumento da massa óssea trabecular
Efe
ito
s a
dve
rso
s
Baixa incidência de náusea e diarreia
Blake e Fogelman, 2006, Pierre, et al., 2004, Yazbek e Marques Neto, 2008, Khajuria, Razdan, Mahapatra, 2011, Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s42
RANELATO DE ESTRÔNCIO
Blake e Fogelman, 2006, Pierre, et al., 2004, Yazbek e Marques Neto, 2008, Khajuria, Razdan, Mahapatra, 2011, Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Apresenta menos
efeitos colaterais, que
os bisfosfonatos e TRH
Fo
nte
: Go
og
le Im
ag
en
s42
RANELATO DE ESTRÔNCIO
Blake e Fogelman, 2006, Pierre, et al., 2004, Yazbek e Marques Neto, 2008, Farmacologia, Rang&Dale 8ed
CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade
Eventos tromboembólicos venosos
Imobilizações
Doença isquêmica cardíaca
Doença arterial periférica
Doença cerebrovascular
Menores de 18 anos
Hipertensão não controlada
43
■ Mimetismo estrutural
assinalado entre o cálcio e o
estrôncio;
■ Aumento da síntese de
colágeno e modula o sistema
OPG/RANKL a favor de OPG.
MECANISMO DE AÇÃO DO RANELATO DE ESTRÔNCIO
Khajuria, Razdan, Mahapatra, 2011, Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fonte: Google Imagens
44
■ Mimetismo estrutural
assinalado entre o cálcio e o
estrôncio;
■ Aumento da síntese de
colágeno e modula o sistema
OPG/RANKL a favor de OPG.
MECANISMO DE AÇÃO DO RANELATO DE ESTRÔNCIO
Khajuria, Razdan, Mahapatra, 2011, Farmacologia, Rang&Dale 8ed
Fonte: Google Imagens
44
Referências
■ Khajuria, D.K., Razdan, R., Mahapatra, D.R. Medicamentos para o tratamento da osteoporose: revisão. Revista Brasileira de Reumatólogia, 2011; Elsevier Editora Ltda 51(4):365-82
■ Yazbek, M.A. e Marques Neto, J.F. Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso. Einstein. São Paulo, 2008; 6 (Supl1): S74-S8
■ Meunier, P.J et al. The effects of Strontium Ranelate on the risk of vertebral fracture in women withpostmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350; 459-468| DOI: 10.1056/NEJMoa022436
■ Reginster, J.Y et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin EndocrinolMetab. 2005 May;90(5):2816-22.
■ Meunier, P.J. et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004 Jan 29;350(5):459-68.
■ Rang & Dale : Farmacologia - 8. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2016.
■ SANTOS, Aparecido, et al. O papel das proteinas morfogenéticas na reparação do osso. Scielo; 2005.
■ OLIVEIRA, Juliana Helena Abreu de et al . Teriparatida (PTH[1-34]rh): uma nova perspectiva no tratamento da osteoporose. Acta ortop. bras., São Paulo , v. 11, n. 3, p. 184-189, Aug. 2003 . Available from < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522003000300007&lng=en&nrm=iso>. access on 27 Jan. 2017. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522003000300007.
■ ANVISA Agencia Nacional Vigilância Sanitária. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/ > Acesso em: 15 de janeiro de 2017
45
Referências
■ Cummings, S.R. et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women withosteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65.
■ Vieira, I.T., Jorgetti, V., Vieira, I.O. Vitamina D e Análogos para o controle do Hiperparatireodismosecundário. J Bras Nefrol 2008;30(Supl 1):32-7
■ Nunes. V. et al. Uso de bifosfonatos em pacientes com câncer e sua associação com osteonecrosedos ossos maxilares – Uma revisão de literatura. R. Periodontia – 20(3) Setembro de 2010: 20-27
■ Oliveira, J.H.A., Bracco, O.L., Kayath, M., Guarniero, R. Teriparatida (PTH[1-34]rh): Uma nova perspectiva no tratamento da osteoporose. Acta Ortop Bras 11(3), 2003.
■ Mapa Terapeutico, Atlas da Saude. Disponível em: <http://mapaterapeutico.atlasdasaude.pt/atc-infarmed/m-sistema-musculo-esqueletico > Acesso em: 18 de janeiro de 2017
■ Goldspink, G. Musculoskeletal pharmacology – Muscle and bone – na exercise in drug Discovery. Current Opinion in Pharmacology 2006, 6:293–294
■ CATES – Centro colaborador do SUS Avaliação de tecnologias & excelência em saúde– Parecer técnico-científico: Eficácia, segurança e custo-efetividade de teriparatida para o tratamento de osteoporose. Belo Horizonte, 2015
■ CORREIA, Ana Carolina de Carvalho; SILVA, Polyana Cristina Barros e SILVA, Bagnólia Araújo da.Hipertermia maligna: aspectos moleculares e clínicos. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2012, vol.62, n.6, pp.828-837. ISSN 0034-7094. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000600007.
46
Docente: Ticiane Parente Aragão
Discentes autores: Bárbara Oliveira Soares
Breno Borges do Nascimento
Cleiton Rone dos Santos Lima
Leonildo de Santana Silva
Farmacologia, no curso de Fisioterapia 2016/2
FARMACOLOGIA DO SISTEMA
OSTEOMUSCULAR