Caso Clínico 1

Paciente portador de diabetes tipo 1 controlada e recebeu, recentemente, diagnóstico de hipertensão arterial aos 45 anos. Faz uso de Insulina NPH 40 U/dia e Propanolol 40 mg, 2 comprimidos ao dia. Procura seu médico queixando-se de, entre outros sintomas, muita sede, fadiga e visão turva.

O Diabetes Mellitos é uma entidade patológica caracterizada por um

distúrbio de metabolismo intermediário, especialmente no que tange aos

carboidratos, levando ao aumento dos níveis séricos de glicose, a

complicações metabólicas agudas potencialmente fatais, bem como a uma

série de complicações crônicas multissistêmicas.

A respeito da Diabetes Mellitos tipo I (DM I), tem-se uma destruição

completa ou quase completa das células beta das ilhotas de Langerhans.

Neste caso, o metabolismo modifica-se para um estado catabólico excessivo,

exacerbando sobremaneira as reações típicas do estado de jejum. A

glicogeneogênese exarcerba-se, bem com a Lipólise e, consequentemente, a

cetogênese. O resultado é a ocorrência de um distúrbio metabólico grave e

potencialmente fatal, denominado cetoacidose diabética, caracterizado por

hiperglicemia acentuada e acidose metabólica grave, devido ao acúmulo de

corpos cetônicos em grande quantidade no plasma. Dos três corpos cetônicos,

dois são ácidos orgânicos não voláteis: o ácido acetoacético e o ácido P-

hidroxibutírico.

Como a paciente já apresentava diagnóstico definido de DM I, a

conduta terapêutico-farmacológica com Insulina NPH visava à reposição

exógena de insulina, objetivando reduzir os riscos morbi-mortalidade da

patologia, através da prevenção de cetoacidose diabética. Provavelmente

antes do diagnóstico de DM I, a paciente já devia apresentar sintomas típicos

da DM I, como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento. Vale destacar

que antes do advento da insulina exógena, a exemplo da NPH, em 1929, os

paciente viam a morrer de choque, acidose grave ou coma hiperosmolar.

Segundo o estudo DCCT (Diabetes Control and complication Trial), os

benefícios microvasculares pós- tratamento intensivo com Insulina são

notoriamente positivos, uma vez que reduzem-se riscos de retinopatia,

nefropatia e neuropatias. Existem outros tipos de insulina como as Lispro e

Aspart(ultra-rápidas), Regular(rápida, Giarnina e ultra-lenta(ação prolongada) e

NPH, a qual tem ação intermediária início de ação entre 2-4h, pico de ação

atingido pós 4-8h da administração e duração efetiva em torno de 10-16h.

Além da Diabetes, outro agravo foi somado: a Hipertensão arterial.

Segundo o estudo UKPDS(United Kingdon Prospective Diabetes Study), a

cada 10 mmHg de redução na Pressão Arterial(PA) média no diabético , o risco

geral de complicações cardiovasculares cai e 12%, a mortalidade em 15%. No

DM I, a hipertensão arterial está muito associada à nefropatia periférica.

Dentre os fármacos de ação adrenérgica, existe o grupo dos

antagonistas, os quais antagonizam ação da Adrenalina e Noradrenalina,

inibindo sua ligação a receptores adrenérgicos, sendo classificados, portanto,

como Simpatolíticos, por sua ação bloqueadora do simpático. Dentre os

simpatolíticos, temos os α-bloqueadores e os β-bloqueadores, no caso do

paciente acima citado, sua conduta terapêutica anti-hipertensiva é pelo uso de

Propranolol, fármaco β- bloqueador não- seletivo (Bloqueador não

preferencial), promovendo redução de débito cardíaco, redução de liberação de

renina pelas células justaglomerulares renais, além de sua ação central,

reduzindo a ação do simpático. Dentre seus efeitos colaterais, tem-se seus

efeitos hipoglicemiantes. É fato que os mesmos não afetam o início da

hiperglicemia após uma injeção de insulina, mas protelam moderadamente a

recuperação da concentração sanguínea da glicose. Em pacientes diabéticos,

a utilização desta classe de fármacos, aumenta as chances do paciente de

desencadear hipoglicemia induzida por exercício, pois a liberação normal de

glicose pelo fígado induzida pela adrenalina fica diminuída, visto o bloqueio de

receptores β1 no fígado que controlam a liberação de glicose. De certo modo, a

hipoglicemia diminui a síntese de ATP, bem como o seu aporte nos músculos

esqueléticos, o que somado ao efeito redutor de débito cardíaco e de perfusão

sanguínea dos músculos durante um exercício, justificaria a sintomatologia de

fadiga descrita pelo enfermo. Vale ressaltar também que pode haver o caso de

o paciente, mesmo seguindo a conduta terapêutico-farmacológica

corretamente, estar descompensado em seus níveis glicêmicos, necessitando,

pois, de aumento de Insulina NPH para doses diárias maiores que 40 U.I. deste

modo, observa-se a relação de picos hiperglicêmicos com ocorrência das

sedes contínuas além de provocar alterações da refratariedade do cristalino

e/ou córnea, causando a visão turva. Segundo a Sociedade Brasileira de

Diabetes e Hipertensão Arterial (SBDHA), a conduta terapêutica padrão para

pacientes portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e portadores de DM I,

seria a associação da Inibidores de Enzima Conversora de Angiotensina

(ECA)- Captopril, Enelapril, Lisinopril etc, ou Antagonistas de Angiotensina II ,

como Losartan, Ibesartan, Candesartan etc. Segundo a SBDHA, os beta

bloqueadores são contra-indicados, uma vez que aumentam o risco de

hipoglicemia em jejum e após exercício físico (pelo bloqueio de receptores β²-

hepáticos) e ocultam a resposta adrenérgica à hipoglicemia. É importante

lembrar, que havendo recorrência de picos hiperglicêmicos, devem ser

aumentadas as dosagens de Insulina NPH para índices maiores que 40 U.I/dia

Por fim, vale destacar a eminente necessidade de mudanças de

hábitos de vida do paciente, incluindo adoções de dietas mais saudáveis, com

55-60% de carboidratos, 10-20% de proteínas e 30-35% de lipídios, preferindo-

se sempre alimentos com baixo índice glicêmico (que elevem menos a glicemia

pós-prandial), a restrição de lipídios, principalmente de gordura saturada e

colesterol é importante para o controle dos níveis de LDL- colesterol e redução

do risco de eventos cardiovasculares e prática de atividade física regularmente.