FACULDADE SUDOESTE PAULISTA

ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA

FISIOTERAPIA

ÉRICA ALBUQUERQUE CARRIEL

“ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SARA EM

PACIENTES QUEIMADOS COM LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO DE

FUMAÇA: UMA REVISÃO DE LITERATURA”

ITAPETININGA

2018

ÉRICA ALBUQUERQUE CARRIEL

“ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SARA EM

PACIENTES QUEIMADOS COM LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO DE

FUMAÇA: UMA REVISÃO DE LITERATURA”.

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga-FSP- ao curso de graduação em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro

ITAPETININGA - SP

2018

CARRIEL, Érica Albuquerque

Estratégias de ventilação mecânica invasiva na sara em pacientes queimados com lesão pulmonar por inalação de fumaça: uma revisão de literatura / Érica Albuquerque Carriel – Itapetininga, 2018, 33.

Monografia – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia:

Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro.

1.(fisioterapia) 2.(sara) 3.(ventilação mecânica)

ÉRICA ALBUQUERQUE CARRIEL

“ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SARA EM

PACIENTES QUEIMADOS COM LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO DE

FUMAÇA: UMA REVISÃO DE LITERATURA”

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de

Itapetininga - FSP- ao curso de Fisioterapia.

Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro

BANCA EXAMINADORA

_________________________

Prof. Orientador: Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro

__________________________

Profa. Dra. Larissa Freschi

__________________________

Prof. Ms. Bruno Grüninger

Itapetininga, _____ de __________________ de 2018.

AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar a Deus que iluminou o meu caminho me dando

forças durante esta longa caminhada, sendo autor do meu destino, meu guia,

socorro nas horas de angústia e aflição até a conclusão deste trabalho.

Dedico esse momento ao meu esposo Carlos Rafael de Freitas Amaral e

minhas filhas Emilyn, Evilyn e Emanuely que são a razão e motivo de toda minha

luta, esforço e dedicação. Deram-me forças em todas as etapas desse trabalho,

muitas vezes tendo que abrir mão de estarem ao meu lado em momentos

importantes de nossas vidas.

Aos meus pais Lúcia de Fátima Albuquerque Carriel e Benedito Alves Carriel

que me deram força e me ajudaram diversas vezes que necessitei. Aos meus irmãos

e familiares pela compreensão da minha ausência nesses anos de luta.

A minha sogra Maria Firmina de Freitas Amaral e meu sogro Manoel Pinto

Amaral que foram chave principal e não pouparam esforços para que esse sonho

fosse realizado. Serei eternamente grata por sempre estarem ao meu lado e por

acreditarem em mim.

Aos meus amigos e colegas de grupo pelo companheirismo nesses anos de

caminhada.

Em especial a minha amiga Caroline Leibold que me deu forças, me

incentivou, me fez acreditar em mim mesma quando muitas vezes pensei em desistir

por um momento de fraqueza e insegurança. Obrigada por permanecer em minha

vida e pela amizade verdadeira em pouco tempo de convivência.

A todos os professores da graduação que me incentivaram, passaram seus

conhecimentos, tiveram paciência e total dedicação nessa caminhada. Minha

formação acadêmica e pessoal não seria completa sem a dedicação de todos.

Dedico esse trabalho ao meu Professor e orientador Heverson Felipe

Pranches Carneiro que com seu companheirismo, prontidão e dedicação contribuiu

para conclusão final deste trabalho. Serei eternamente grata pela sua humildade e

por não medir esforços em passar seu conhecimento que foram peça chave nessa

árdua jornada.

Dedico essa conquista em minha vida àqueles que fizeram e fazem parte dela

nos dias de hoje e sem o apoio de todos a vitória não seria alcançada.

CARRIEL, Érica A. Estratégias de ventilação mecânica invasiva na SARA em

pacientes queimados com lesão pulmonar por inalação de fumaça. 2018. 33 f.

Monografia (Graduação) – Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.

RESUMO

Introdução: A queimadura é um trauma de etiologia variada e suas consequências

promovem alterações imunológicas, lesão das vias respiratórias e traumatismos

associados podendo levar enfermo a óbito, aproximadamente 33% dos pacientes

que sofreram queimaduras extensas apresentam lesão inalatória, que é um

processo inflamatório das vias aéreas após a inalação de fumaça, sendo essa causa

mais comuns de originar a síndrome do desconforto respiratório agudo, por conta

disso, estes indivíduos são mecanicamente ventilados. Objetivo: Revisar

sistematicamente a literatura para buscar estratégias utilizadas na ventilação

mecânica invasiva na SARA em pacientes queimados com possível lesão pulmonar

por inalação de fumaça. Método: Foi realizada uma revisão sistemática de literatura

em bancos de dados online, entre os períodos de 2008 e 2018. Resultados: A

estratégia de busca retorno 20 artigos, porém apenas 8 foram incluídos no trabalho.

Conclusão: As estratégias mais eficazes foram: a oscilação de alta frequência com

volumes correntes baixos, manobras de recrutamento alveolar, o uso da PEEP

decremental após recrutamento alveolar, a PEEP associada à manobra de

expansão pulmonar, porém, não há um consenso na literatura quanto a melhor

estratégia ventilatória para esta população.

Palavras-chave: Queimado. Inalação de fumaça. Lesão pulmonar. SARA.

Ventilação mecânica.

CARRIEL, Érica A. Strategies of Invasive mechanical ventilation in ARDS in

burn patients with lung injury due to smoke inhalation. 2018. 33 f. Monography

(Undergraduate) - Faculty of Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.

SUMMARY

Introduction: The burn is a trauma of varied etiology, its consequences, promote

immunological alterations, injury of the respiratory tract and associated trauma and

can lead to death, approximately 33% of the patients who suffered extensive burns

present inhaled lesion, which is an inflammatory process of the pathways After the

inhalation of smoke, which is one of the most common causes of acute respiratory

distress syndrome, these individuals are mechanically ventilated. Objective: To

systematically review the literature to search for strategies used in invasive

mechanical ventilation in ARDS in patients with possible lung injury from smoke

inhalation. Method: A systematic literature review was performed in online databases

between 2008 and 2018. Results: The search strategy returned 20 articles, but only

8 were included in the study. Conclusion: The most effective strategies were: high

frequency oscillation with low tidal volumes, alveolar recruitment maneuvers, use of

decreasing PEEP after alveolar recruitment, PEEP associated with pulmonary

expansion maneuver, but there is no consensus in the literature regarding the best

ventilatory strategy for this population.

Keywords: Burned. Inhalation of smoke. Pulmonary injury. ARDS. Mechanical

ventilation.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Graus de queimadura................................................................................12

Figura 2- Representação da fisiopatologia da SARA…………………………….........16

Figura 3- Esquema de seleção dos artigos...............................................................22

LISTA DE QUADROS

1a- Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa.................................23

1b- Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa.................................24

LISTA DE ABREVIATURAS

cmH2O - centímetros de água

CO - Monóxido de carbono

COHb - carboxihemoglobina

CRF - capacidade residual funcional

FIO2 - Fração inspirada de oxigênio

Hb - Hemoglobina

HFPV - Alta frequência de ventilação percussiva

Kg - kilogramas

LPA - Lesão pulmonar aguda

LI - Lesão inalatória

LTV - Ventilação e baixo volume corrente

ml - Mililitros

mmHg - Milímetros de mercúrio

O2 - Oxigênio

PaCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono arterial

PAM - Pressão arterial média

PaO2 - Pressão parcial de oxigênio

PCV - Ventilação controlada a pressão

PEEP - Pressão positiva expiratória final

PIP - pressão de pico inspiratório

PPLAT - Pressão de platô

Relação I:E - Relação do tempo inspiratório: tempo expiratório

SARA - Síndrome da angústia respiratória do adulto

TBSA - Área da superfície total do corpo

UTI - Unidade de terapia intensiva

V/Q - ventilação/perfusão

VAF - Ventilação de alta frequência

VAFO - ventilação com alta frequência oscilatória

VAFPP - ventilação com pressão positiva

VAHJ - ventilação de alta frequência a jato

VC - Volume corrente

VCV - Ventilação controlada a volume

VM - ventilação mecânica

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 12

2. OBJETIVO 19

3. METODOLOGIA 20

4. RESULTADOS 21

5. DISCUSSÃO 25

6. CONCLUSÃO 29

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30

12

1. INTRODUÇÃO

A queimadura é definida como um trauma que pode ocasionar variados tipos

de lesões e de acordo com o nível pode envolver alterações imunológicas

decorrentes de insulto, envolvimento de vias respiratórias e traumatismos

associados podendo levar o enfermo a óbito. A região mais atingida em indivíduos

queimados é o tórax, que pode incluir edema da parede torácica, perda da

elasticidade do tecido epitelial, dor e decorrente deste fato a dificuldade respiratória,

que é uma das principais complicações podendo levar o paciente à morte (CIVILE;

FINOTTI, 2012).

Nos últimos anos, muitos autores têm estudado as diferentes alterações da

lesão local que ocorre na queimadura térmica, química e também na elétrica. A pele

humana tolera sem prejuízo temperaturas de até 44°C e assim se for acima deste

valor, são produzidas diferentes lesões. O grau de lesão está relacionado à

temperatura e ao tempo de exposição (BOLGIANI; SERRA, 2010).

As queimaduras são denominadas como: 1°grau ou superficiais: afetando

apenas a epiderme, apresentando hiperemias, edemas, e dor, e se resolve em 5 a 7

dias. A de 2°grau ou de espessura parcial: pode ser superficial ou profunda,

acometem a derme e sua camada superior, apresentando bolhas, umidade, dor,

deixando mínimo o tecido cicatricial, e se resolve em 14 a 21 dias. Na de 3°grau ou

de espessura total: afetam toda a espessura da pele, tecido subcutâneo, músculo e

osso, tendo aspecto esbranquiçado, rigidez e só cicatrizam com enxerto, figura 1

(ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE, 2010).

Figura 1. Graus de queimadura.

Fonte: http://segurancaesaudedotrabalho.blogspot.com

13

Segundo Vale (2005), a fisiopatologia da queimadura impede que a pele

funcione completamente, afetando a homeostase hidroeletrolítica, controle de

temperatura interna, a flexibilidade e a lubrificação da superfície do corpo, na qual a

pele é responsável. A magnitude do envolvimento dessas funções depende da

extensão e profundidade da queimadura. Lesões térmicas podem provocar uma

resposta local no organismo, levando a necrose de coagulação do tecido e uma

trombose progressiva dos vasos adjacentes ao longo de um período de 12 horas. No

início uma ferida de queimadura é estéril, embora o tecido necrótico se torne

rapidamente colonizado por bactérias e proteases produtores endógenos e

exógenos, que leva a liquefação e separação da cicatriz, dando origem a granulação

no tecido, que é responsável pela cura da ferida.

A resposta sistêmica manifesta-se por febre, circulação sanguínea

hiperdinâmica, ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular

resultante da alteração da função hipotalâmica (aumento da secreção de glucagon,

cortisol e catecolaminas), deficiência de barreira gastrointestinal (passagem de

bactérias e seus subprodutos para o sistema circulatório), contaminação bacteriana

da área de queimadura (libertação sistêmica de bactérias e de subprodutos) (VALE,

2005).

Aproximadamente 33% dos pacientes que sofreram queimaduras extensas

apresentam lesão inalatória, na qual o risco se eleva na proporção da superfície

corpórea queimada, aumentando também o índice de mortalidade em 20% (LEÃO;

PANTOJA; SPINELLI, 2015).

A lesão inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas após

a inalação de fumaça, e a superfície corporal queimada (SCQ) e a profundidade das

lesões são fatores diretamente ligados ao prognóstico do paciente (SILVEIRA et al.,

2017).

Considera-se que as lesões de vias aéreas são as maiores complicações a

qual o paciente queimado pode apresentar (ULTRA, 2009).

As lesões inalatórias podem ser classificadas como: leves, moderadas e

graves, dependendo do agente, da profundidade, da extensão da queimadura e

principalmente se houver presença de escarro com fugilem, isto pode determinar a

gravidade da lesão. E algumas estruturas do sistema respiratório podem ser

atingidas indiretamente pelas queimaduras da face, como exemplo, o parênquima

pulmonar (ULTRA, 2009).

14

Para o diagnóstico de lesão por inalação de fumaça, podemos levar em

consideração a história do ambiente fechado, que devem levar a suspeita de lesão

inalatória através de sinais e sintomas como: queimaduras da face, fuligem no

escarro, conjuntivite, lacrimejamento, estridor, desconforto respiratório, sibilância,

tosse produtiva e dispneia (SILVEIRA et al., 2017).

A intoxicação por monóxido de carbono é uma das causas mais frequentes de

óbito nos pacientes submetidos à lesão inalatória. A produção de

carboxihemoglobina (COHb), além de causar um decréscimo na saturação de oxi-

hemoglobina, leva a um desvio da curva de dissociação da Hb (hemoglobina) para

esquerda, reduzindo assim a liberação de O2 aos tecidos. A inibição competitiva

com os sistemas da citocromo oxidase, principalmente a do P-450, impede o uso de

O2 para gerar energia e o monóxido de carbono liga-se também a mioglobina,

prejudicando o armazenamento de oxigênio nos músculos e peroxidação dos lipídios

cerebrais. O monóxido de carbono pode atingir o sistema nervoso central e o

coração, podendo levar a sintomas como: cefaleia, alterações visuais, confusão

mental, podendo evoluir para taquicardia, angina, arritmias, convulsão ou coma

(SOUZA et al., 2004).

As complicações respiratórias por inalação de fumaça são umas das razões

mais comuns de insuficiência respiratória aguda em queimados e a recuperação da

função pulmonar pode ocorrer lentamente nos pacientes com essa lesão, levando

alterações nas vias aéreas e também no parênquima pulmonar, gerando

complicações tardias importantes. Os pacientes com lesões inalatórias são

pacientes graves e devido ao grau de insuficiência respiratória podem necessitar de

longos períodos de tratamentos em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e

suporte ventilatório mecânico (SILVEIRA et al., 2017).

Se o paciente evoluir para suporte ventilatório, é de extrema importância

verificar sempre os sinais vitais do paciente, a ausculta pulmonar, radiografia de

tórax, gasometria arterial, avaliar a musculatura respiratória e ajudar no controle de

grande quantidade de secreção brônquica (ULTRA, 2009).

A ventilação não invasiva é muito importante para ajudar a evitar intubação do

paciente, porém se o paciente vier a ser intubado as estratégias ventilatórias são

para manter pulmão aberto, melhorando a otimização das trocas gasosas (SOUZA,

et al., 2004).

15

As lesões de intoxicação por inalação de fumaça ocorrem com muita

frequência em pessoas vítimas de queimaduras e as complicações pulmonares são

responsáveis por até 80% da taxa de mortalidade nesses pacientes, ocorrendo uma

disfunção pulmonar aguda, caracterizada por acometimento de vias aéreas

inferiores, conhecida como traqueobronquite química, pneumonias e a mais grave

síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), (PAIVA; NETO, 2014).

A SARA se dá pela insuficiência respiratória aguda, e suas características

geralmente apresentam infiltrado pulmonar bilateral quando apresentados à

radiografia de tórax, sendo compatível com edema pulmonar e hipoxemia grave. É

definida com relação PaO2/FIO2 <200, com a pressão de oclusão da artéria

pulmonar <18mmHg ou ausência de sinais clínicos e de ecocardiográficos de

hipertensão atrial esquerda e também a presença de um fator de risco para lesão

pulmonar (ÍSOLA, 2007).

A fisiopatologia da SARA tem como característica a inflamação difusa da

membrana alvéolo capilar e apresenta vários fatores de risco, podendo ser

pulmonares ou extrapulmonares e esses fatores podem causar uma lesão pulmonar

através de mecanismos diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão

inalatória) ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite), onde levam a uma lesão

alvéolo capilar desencadeando lesão pulmonar, caracterizada por extravasamento

de fluído rico em proteínas para o espaço alveolar. Esta lesão no epitélio envolve a

membrana basal e também os pneumócitos tipo I e II, reduzindo a quantidade de

surfactante e alterando sua funcionalidade, aumentando como consequência a

tensão superficial alveolar, podendo levar a atelectasias e reduzir a complacência

pulmonar, figura 2 (ÍSOLA, 2007).

A ventilação mecânica tem uma importância fundamental nos pacientes com

SARA e vem sendo a principal forma de tratamento, podendo tratar ou agravar o

quadro clínico se não for administrada corretamente. Os principais objetivos da

ventilação mecânica em pacientes com SARA visam promover uma proteção

pulmonar, melhorar a troca gasosa (SILVA, 2017).

16

Figura 2. Representação da fisiopatologia da SARA.

Fonte. Banco de imagens do Google.

Rotta e colaboradores (2015) em seu estudo relata que os objetivos do

tratamento da SARA são baseados em suporte ventilatório para manter uma

oxigenação adequada, aliviar dano pulmonar e reduzir as complicações decorrentes

da ventilação mecânica e ressalta que altos volumes correntes entre 10 a 12ml/kg

em pacientes com SARA causam uma hiperdistensão em áreas sadias dos alvéolos

e com isso gera uma nova lesão alveolar.

Quanto aos modos ventilatórios a estratégia de volume controlado deve-se

utilizar de fluxo crescente para distribuir da melhor forma o ar inspirado, para que a

pressão gerada nas vias aéreas seja menor. É recomendado um volume corrente e

pressão nas vias aéreas mais baixos em 6 ml/kg de peso predito e pressão de platô

< 30cmH2O. A pressão positiva final ao final da expiração (PEEP) tem como objetivo

minimizar o potencial de lesão pulmonar associado ao uso de altas concentrações

de oxigênio (O2) inspirado e evitar colapso pulmonar no final da expiração. Porém

ainda precisam de mais estudos para determinar se utilizar de PEEP altas ou baixas.

17

A fração inspirada de oxigênio (FIO2) incluem manter a PaO2 > 60mmHg e SaO2 >

90%, com objetivo de manter a FIO2 em 60% sempre que possível (ISOLA, 2007).

A ventilação mecânica com Hipercapnia permissiva é uma estratégia

ventilatória que consiste em uma limitação de volume corrente baixo em 4 a 8 ml/kg

com objetivo de evitar que ocorra a distensão do alvéolo (FREITAS, 2007).

A ventilação mecânica de alta frequência (VAF) é uma estratégia ventilatória

com frequências respiratórias altas e volumes correntes muito baixos. Com isso leva

a distensão dos alvéolos pela pressão média das vias aéreas, que são recrutados e

consequentemente gera um aumento na capacidade residual funcional (CRF), e

diminuição das áreas com baixas relações ventilação/perfusão (V/Q). É uma técnica

que evita altos picos de pressão inspiratória e previne colapso alveolar, que é

dividida em três modos: ventilação com pressão positiva (VAFPP), ventilação de alta

frequência a jato (VAHJ) e ventilação com alta frequência oscilatória (VAFO), e vem

sendo usada como terapia de resgate em pacientes pediátricos (FARIA, 2007).

Uma manobra muito utilizada na ventilação mecânica invasiva em pacientes

com SARA é o recrutamento alveolar que consiste em hiperinsuflações sustentadas

com uso de pressão positiva final (PEEP), aumentando então a capacidade residual

funcional (CRF) melhorando a oxigenação. É indicado em pacientes com SARA a

fim de diminuir índice de mortalidade e também utilizado na hipoxemia moderada e

grave (SILVA, 2015).

O objetivo do recrutamento alveolar é promover a reabertura de unidades

alveolares colapsadas com aumento transitório da pressão transpulmonar durante a

ventilação mecânica, reduzir atelectasia e melhorar a mecânica respiratória

(SANTOS, 2015).

Diferentes modos são propostos para realizar o recrutamento alveolar, entre

eles: a insuflação sustentada com PEEP alta, à elevação simultânea de pressão

inspiratória e PEEP no modo controlado e o aumento simultâneo da PEEP e volume

corrente (PINTO, 2015).

Para alcançar uma alta pressão de platô, são realizadas sequências de

suspiros, que são observados durante a respiração normal de indivíduos saudáveis

no modo controlado a volume ou a pressão, aumentando a PEEP durante os ciclos

respiratórios, consequentemente através do suspiro ocorre um contrabalanço a

tendência desse alvéolo colapsar durante a ventilação mecânica, ajudando na

função respiratória de pacientes com SARA. Por outro lado o parênquima pulmonar

18

pode sentir efeitos deletérios pelo alto fluxo inspiratório, podendo deformar os

alvéolos durante a distensão pulmonar e como consequência migrar bactérias para a

circulação sistêmica (SANTOS, 2015).

Amato e colaboradores (2007) ressaltam que até o momento não existem um

protocolo definido em utilizar ventilação mecânica invasiva em pacientes com SARA

e que se faz necessário à realização de novos estudos para aplicar novos protocolos

com objetivo de trazer benefícios à mecânica respiratória e diminuir índices de

mortalidades.

19

2. OBJETIVO

O objetivo do estudo foi, através da revisão de literatura científica, buscar

estratégias utilizadas na ventilação mecânica invasiva na SARA em pacientes

queimados lesão pulmonar por inalação de fumaça.

20

3. METODOLOGIA

Para cumprir os objetivos propostos, fez-se o uma revisão de literatura sobre

a estratégia de ventilação mecânica invasiva na SARA em pacientes queimado lesão

pulmonar por inalação de fumaça. Para a referida análise, foi realizada uma

estratégia de busca nas bases de dados Lilacs (Literatura latino-americana e do

caribe em Ciências da Saúde), Periódicos CAPES (Coordenação de

Aperfeiçoamento de Nível Superior) e PubMed ( Public Meline) através de

descritores e seus respectivos sinônimos.

Foram utilizados apenas descritores em inglês, uma vez que o resumo e

descritores em inglês quase sempre é um requisito, mesmo quando o artigo é

redigido em outro idioma. Na estratégia de busca, consideraram-se apenas trabalhos

em inglês ou português.

A seleção dos trabalhos utilizados no desenvolvimento dessa pesquisa foi

realizada em etapas, onde inicialmente os trabalhos foram filtrados de acordo com a

existência dos descritores, “Burned”, “Physiotherapy”, “Inhalation of smoke”, “Lung

injury”, “ARDS”, “Mechanical ventilation” apenas no título ou resumo dos artigos.

Destes, somente os publicados entre 2008 e 2018 foram selecionados para a leitura

preliminar do título e resumo. Os artigos os quais o resumo não apresentava

informações suficientes para a inclusão ou exclusão do trabalho na lista de revisão

foram lidos completamente antes da tomada de decisão, juntamente com os demais

trabalhos que abordavam os tópicos de interesse.

Busca-se, ao final da seleção dos artigos, reunir informações sobre as

estratégias utilizadas na ventilação mecânica invasiva na SARA em pacientes

queimados com lesão pulmonar por inalação de fumaça.

21

4. RESULTADOS

A estratégia de busca, resumida na Figura 3, retornou ao todo 19 artigos,

destes, todos os 19 foram analisados perante a leitura do título e resumo,

considerando como requisito os publicados nos últimos 10 anos (2008 - 2018).

Após a leitura preliminar destes trabalhos, foram excluídos 10 artigos que,

embora tenham retornado a busca dos descritores, não se tratavam do objetivo

deste trabalho, sendo relativos a outras especialidades da área da saúde.

Na leitura completa dos 9 artigos selecionados através do título e resumo,

apenas 2 foram excluídos por não ser representativo sobre o assunto. Alguns destes

foram selecionados, pois demonstravam potencial de adequação ao objetivo, porém,

faltavam informações no resumo para a confirmação sobre isto, sendo necessário lê-

los antes da inclusão ou exclusão da seleção final de artigos.

Por fim, após essa estratégia de seleção, 7 dos 19 encontrados foram

selecionados para o desenvolvimento desta revisão. Destes, foram extraídas

informações detalhadas quanto as técnicas e procedimentos utilizados para o

cumprimento dos objetivos propostos, sendo os resultados comparados com aqueles

que utilizaram técnicas semelhantes ou com o mesmo objetivo. Os trabalhos

selecionados foram organizados por ano de publicação.

22

e resumidos (Tabela 1a e 1b) para direcionar a discussão.

Descritores

“Burned”, “Physiotherapy”, “Inhalation of smoke”, “Lung injury”, “ARDS”, “Mechanical

ventilation”

PubMed N=14

Lilacs N=0

Periódicos CAPES N=5

Artigos encontrados

N=19

Artigos Analisados =19

2008 - 2018 N=19

Artigos selecionados

N=7

Artigos excluídos

N=12

Figura 3. Esquema da seleção de artigos

23

Quadro 1a – Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa

Autor/Ano Tipo de estudo Amostra Modo Ventilatório

Resultados Conclusão

ROBERT CARTOTTO et al , 2016

Estudo retrospectivo 162 pacientes queimados, 23 com SARA leve, 43 Sara moderada e 4 Sara severa, todos em

VMI por mais de 48 horas.

ACVC PEEP: 30 cm H2O

PaO2: 55-80 mmHg VC: 6-8 ml/kg

Indivíduos com SARA severa tiveram maior tempo de VM (p=0,001) e menos dias livre

de ventilador após queimadura. Houve aumento significativo (p=0,0001) em

SARA severa em comparação a SARA leve e redução de

dias livres de ventilador (p=0,004)

SARA é comum em pacientes civis em VM e se

desenvolvendo precoce após a queimadura. O

aumento da gravidade da SARA foi pelo maior tempo de VM, contribuindo para

mortalidade.

SILVA et a, l 2016 Estudo de coorte prospectivo

85 pacientes queimados do sexo

masculino, com SARA, necessidade

de VM e com LI.

Modos de limitação de pressão para manter níveis de pressão das vias aéreas sob 30 cm

H2O.

VM foi necessária em 51% dos pacientes em VM por 18

dias. TBSA foi maior em pacientes que requer VMI sendo 34% em versus aos

18% de outros com queimaduras (p<0,001) e LI

foi 65% entre os que necessitavam de VMI.

SARA é comum entre pacientes com

queimaduras admitidos na UTI, em particular aqueles

que necessitam de VM.

P. REPER; W. HEIJMANS 2014

Estudo de coorte prospectivo

observacional

15 Pacientes queimados,>18

anos, necessitasse VMI e ter

desenvolvido SARA por inalação de

fumaça.

Modo: HFPV VC entre 5 a 6 ml/kg

Autor não cita parâmetros ventilatórios

HFPV com VC 5,6/6,6ml/kg não aumentou marcadores biológicos nas primeiras 32 h. Na pós intubação aumentou PaO2, Fio2(p=0,003) e diminuiu significamente a Pplat no período de 24hs

HFPV como estratégia aumenta oxigenação do

sangue e não aumenta os níveis iniciais desses biomarcadores após inalação de fumaça.

SARA- Síndrome da angústia respiratória aguda, VM- ventilação mecânica, HFPV- ventilação de alta frequência percussiva, LTV- baixo

volume corrente, HTV- alto volume corrente, UTI- unidade de terapia intensiva, LI- lesão inalatória, Pplat- pressão de platô ,PaO2- pressão

parcial de oxigênio, PEEP- pressão expiratória positiva final, FIO2- fração inspirada de oxigênio

24

Quadro 1b. Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa

CHUNG et al, 2010 Ensaio clínico controlado prospectivo

randomizado

62 pacientes adultos queimados e

ventilados mecanicamente por

mais de 24 horas

Modo: 31 em VMI HFPV e 31 LTV

Autor não cita parâmetros ventilatórios

HFPV e LTV Não houve diferença significativa em 28

dias livres de VM. Porém o LTV necessita em

algum momento de manobras ventilatórias de resgate para manter oxigenação acima de

200.

A estratégia de alta ventilação tiveram

resultados semelhantes quando comparada a de

baixo volume corrente em pacientes com

insuficiência respiratória

BADET et al , 2009 Ensaio Clínico randomizado

12 Pacientes em VM, >18 anos,

hemodinamicamente estáveis, PAM

75mmHg

Modo volume, VC 6L/kg, Pplat <30 cm

H2O.

PEEP ideal 12+4cmH2O em conjunto com suspiros

respiratórios

Houve melhora na oxigenação e

complacência estática em pacientes com SARA através de suspiros

respiratórios, a com PEEP ideal

HUH et al, 2009 Ensaio clínico randomizado

57 pacientes com SARA, Grupo 1 controle 27 e

35 grupo titulação PEEP decremental

Ambos receberam PCV em supino. VC 6ml/kg para atingir PEEP compatível com oxigenação. Grupo 1 , FIO2,

PEEP e FR pela ARDS. E grupo 2

PEEP decremental onde saturação e

complacência estática foram monitoradas

+Recrutamento alveolar

VC, complacência dinâmica e PEEP foram semelhantes

entre os grupos na primeira semana sem diferença

significativa.

A PEEP decremental diariamente após ARM

mostrou melhora na oxigenação em

comparação com método da tabela A mecânica

respiratória e resultados não diferiram entre os

grupos.

MEADE et al ,2008 Ensaio clínico controlado

randomizado

Pacientes com LPA e SARA com Pao2 e Fio2 inferior ou igual a 250 durante VMI.

Grupo controle (508) Modo VCV, FR

<35,R: I;E 1:1-1;3 VC 6 ml/kg , Pplat e PEEP <30cm H2O e Grupo experimental

(475) Modo PCV, FR

<35,R: I;E 1:1-1;3VC 6ml/Kg , Pplat e

PEEP< 40cm H2O

VC permaneceram semelhantes nos 2 grupos e a PEEP foi 14,6 + 3,4cm H2Ono

grupo experimental e 9,8+(SD2,7cm H2O no grupo

controle nas primeiras 72hs(p=0,001).

Pacientes com LPA e SARA com estratégia de ventilação protocolada

para recrutar pulmão não resultou em diferença

significativa em pacientes com SARA.

25

5. DISCUSSÃO

Após leitura dos artigos foi possível perceber que pacientes queimados com

lesão pulmonar por inalação de fumaça frequentemente necessitam do uso da

Ventilação Mecânica invasiva durante o tratamento.

No estudo de coorte prospectivo observacional de Heper e Heijamans (2010)

estudaram uma amostra de 15 pacientes queimados que necessitasse de suporte

ventilatório invasivo, além de terem desenvolvido SARA por inalação de fumaça. Os

pacientes foram ventilados com no modo alta frequência de ventilação percussiva

com VC de 5 a 6 ml/kg. Em seus resultados, os autores observaram que o VC em 5-

6 ml/kg não aumentou marcadores biológicos IL-6, IL-8, e TNF-alfa nas primeiras 32

horas, porém obteve um aumento na PaO2 e FIO2 com (p=0,003) e diminuiu

significativamente a pressão de platô no período de 24 horas, concluindo que HFPV

como estratégia ventilatória aumenta oxigenação do sangue e não aumenta os

níveis de biomarcadores após inalação de fumaça.

Em um ensaio clínico controlado prospectivo randomizado feito por Chung e

colaboradores (2010), através de uma amostra de 62 pacientes queimados adultos

ventilados mecanicamente por mais de 24 horas. Os participantes foram distribuídos

em dois grupos, o grupo 1, com 31 pacientes que mantiveram a ventilação mecânica

invasiva no modo HFPV, e grupo 2, também com 31 pacientes ventilados no modo

LTV (ventilação de baixo volume corrente). Os resultados obtidos pelo estudo em

questão mostraram que tanto o grupo ventilado através do modo HFPV e o grupo

ventilado no modo LTV, não apresentaram significância com relação aos dias de

ventilação mecânica, porém o grupo ventilado através do modo LTV não atingiu as

metas de oxigenação e necessitam de ventilação de resgate, concluindo que

estratégias ventilatória através do modo HFPV ou LTV são semelhantes

correlacionados aos dias de internação, porém a ventilação pelo modo LTV

necessitam, em algum momento, de manobras ventilatórias de resgate pulmonar

para manter o índice de oxigenação acima de 200.

No estudo retrospectivo realizado por Cartotto e colaboradores (2016) com

uma amostra de 162 pacientes queimados com SARA leve, moderada e severa

ventilados mecanicamente com modo ACVC, com PEEP de 30 cm H2O para manter

uma PaO2: de 55-80 mmHg e VC de 6-8 ml/kg. Os resultados encontrados neste

estudo foi que os indivíduos com SARA severa tiveram significativamente maior

26

duração de ventilação mecânica (p=0,001) e menos dias livres de ventilador após

queimadura. Houve um aumento significativo (p=0,0001) em caso de SARA severa

em comparação à SDRA leve e uma redução de dias livres de ventilador (p=0,004).

De acordo com os resultados o autor conclui que aproximadamente 40% dos

pacientes civis ventilados mecanicamente desenvolveram SARA dentro de uma

semana e a gravidade da SARA baseada nos critérios de Berlim foi associada ao

prolongamento significativo de duração de ventilação mecânica, contribuindo para

maior mortalidade.

Em um estudo de coorte prospectivo de Silva e colaboradores (2016), com

uma amostra de 85 pacientes do sexo masculino que tivessem queimaduras e lesão

inalatória, onde 38,6% dos pacientes desenvolveram SARA com necessidade de

suporte ventilatório invasivo, os autores empregaram modos ventilatórios limitados a

pressão para manter os níveis de pressão das vias aéreas em 30cmH2O. Os

autores puderam concluir que a SARA é uma complicação comum em pacientes

com queimaduras e que as lesões por inalação podem ser um fator de risco para

desenvolvimento da mesma.

Huh e colaboradores (2009) através de um ensaio clínico randomizado onde

57 pacientes com SARA foram divididos em dois grupos: 27 pacientes no grupo 1

controle e 30 pacientes no grupo 2 PEEP decremental, que foram distribuídos

aleatoriamente para receberam a seguinte intervenção: Ambos grupos receberam

suporte ventilatório no modo controlado a pressão, na posição supino. O volume

corrente foi de 6 ml/kg pelo peso predito com objetivo de atingir um nível de PEEP

compatível com uma meta de oxigenação. No grupo 1 a FIO2, PEEP e frequência

respiratória foram ajustadas pela combinação da tabela ARDS, e o grupo 2 utilizou a

PEEP decremental, onde a saturação de oxigênio, complacência estática foram

monitoradas e os pacientes realizaram manobras de recrutamento alveolar,

juntamente com método de suspiro prolongado aplicado de forma gradual para

retirar a pressão elevada de distensão. Os autores concluíram que a PEEP

decremental após a manobra de recrutamento alveolar melhorou a oxigenação

comparada ao método de PEEP estabelecida pela ARDSnet. A mecânica

respiratória e os resultados dos pacientes não tiveram diferença entre os grupos.

No ensaio clínico randomizado de Meade e colaboradores (2008), com uma

amostra de 985 pacientes com SARA. Um grupo controle composto por 508

pacientes com volume corrente de 6 ml/kg, pressão de platô e PEEP <30cmH2O, foi

27

ventilado no modo VCV, frequência respiratória < 35, relação inspiratória e

expiratória 1:1 -1:3 e as manobras de recrutamento não foram permitidas. O grupo

experimental composto por 475 pacientes com volume corrente de 6 ml/kg, pressão

de platô e PEEP não superior a 40cmH2O, foram ventilados no modo pressão

controlada, frequência respiratória < 35, relação inspiratória e expiratória 1:1 -1:3 e

as manobras de recrutamento foram permitidas após desligar do ventilador. Os

autores tiveram como resultados volumes corrente semelhante nos dois grupos, e a

PEEP foi de 14,6+3,4cmH2O no grupo experimental e 9,8+SD2,7cmH2O no grupo

controle nas primeiras 72 horas com (p.0,01). E com isso puderam concluir que

estratégia de ventilação protocolada para recrutamento alveolar, não resultou em

diferença significativa em pacientes com SARA e lesão pulmonar aguda.

Através de um ensaio clínico randomizado de Badet e colaboradores (2009)

com uma amostra de 12 pacientes com SARA, lesão pulmonar e ventilação

mecânica invasiva, hemodinamicamente estáveis, com PAM de 75 mmHg, todos os

pacientes foram ventilados a volume, mantendo volume corrente em 6 ml/kg do peso

predito, e pressão de platô <30cmH2O. Em seguida cada paciente foi submetido a 3

estratégias de ventilação aplicada durante 1 hora, com uma PEEP ideal determinada

pelo médico antes do procedimento sendo: Somente PEEP ideal, PEEP ideal em

conjunto com insuflação sustentada de 40cmH2O por 30 segundos, e PEEP ideal

mais manobra de expansão pulmonar( suspiro respiratório- sendo 2x o volume

corrente e a linha de base de pressão de platô <40cmH2O a cada 25 respirações).

Logo após foi realizado gasometria arterial e complacência estática do sistema

respiratório. Os resultados foram que a PEEP ideal 12+4cmH2O, em conjunto com

suspiros respiratórios , houve aumento da pressão parcial de oxigênio (para 96% )

e complacência estática 14 a 20% foi significativamente maior que nos outros dois

grupos.

Mercat e colaboradores (2008) em um ensaio clinico randomizado com uma

amostra de 767 pacientes adultos com SARA hipoxemica, que tivessem uma relação

PaO2/FIO2 não superior a 300mmHg . Ambos os grupos foram ventilados no modo

VCV, com volume corrente 6ml/kg, com limite de pressão platô de 30cmH2O. O

grupo 1, com 382 pacientes, utilizou driving pressure (pressão platô – pressão de

pico), com uma PEEP entre 5 a 9cmH2O e o grupo 2, com 385 pacientes, utilizou a

estratégia de manobras de recrutamento alveolar( manobra realizada com aumento

da PEEP em acréscimos de 5cmH2O a cada dois minutos , até atingir 25cmH2O,

28

após elevam a PEEP até 40cmH2O e depois diminui até valores ideais) e concluíram

que o grupo de recrutamento alveolar teve um número mais elevado de dias livres

do ventilador, comparados ao grupo de driving pressure, mostrando que o

recrutamento alveolar reduz tempo de ventilação mecânica.

29

6. CONCLUSÃO

A síndrome da angústia respiratória aguda é uma complicação comum em

indivíduos queimados com lesão inalatória, quando estão mecanicamente

ventilados, as estratégias mais eficazes foram: a oscilação de alta frequência com

volumes correntes baixos, manobras de recrutamento alveolar, o uso da PEEP

decremental após recrutamento alveolar, a PEEP associada à manobra de

expansão pulmonar, porém, não há um consenso na literatura quanto a melhor

estratégia ventilatória para esta população, por conta disso faz necessário mais

ensaios clínicos.

30

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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