FACULDADE DE ODONTOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Raissa de Lopes Braga

Procedimentos terapêuticos para correção do sorriso gengival por meio da gengivectomia e

utilização da toxina botulínica.

Belo Horizonte - MG

2015

Raissa de Lopes Braga

Procedimentos terapêuticos para correção do sorriso gengival por meio da gengivectomia e

utilização da toxina botulínica.

Belo Horizonte - MG

2015

Projeto apresentado à disciplina de Trabalho

de Conclusão do Curso III da Faculdade de

Odontologia da UFMG, como requisito

parcial para aprovação.

Orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira

Costa

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Gengivectomia: antes e depois. Página ..................................................................18

Figura 2 – Fotografia de cadáver dissecado com vetores que indicam a direção das fibras

musculares. Página ...................................................................................................................23

Figura 3 – Aplicação de toxina botulínica: antes e depois. Página ..........................................24

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAP American Academy of Periodontology

MLLSAN Músculo levantador do lábio superior e asa do nariz

MLLS Músculo levantador do lábio superior

MZ Músculo zigomático

MZm Músculo zigomático menor

MZM Músculo zigomático maior

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus que iluminou o meu caminho, me deu força e coragem durante a graduação.

Aos meus pais Ilca e Sebastião, irmãos Rafaella, Alice e Pablo, e ao Fábio por todo amor,

incentivo e por fazerem a minha vida valer cada vez mais.

Ao meu orientador Fernando por toda paciência, conhecimentos e incentivos durante esta

orientação.

RESUMO

A atratividade facial e um sorriso estético são componentes importantes da personalidade e

bem estar psicológico de um indivíduo. Há três componentes que determinam a aparência

estética de um sorriso, os dentes, os lábios e a margem gengival. O sorriso gengival é o termo

usado para descrever a exibição excessiva de tecido gengival na maxila durante o sorriso. Para

que os profissionais consigam o resultado estético desejado é importante realizar uma

cuidadosa análise das estruturas dentofaciais para decisão de um tratamento. Esta revisão de

literatura elegeu e enfocará dois procedimentos; 1) Gengivectomia e 2) Utilização de toxina

botulínica para correção do sorriso gengival. A gengivectomia é indicada em casos de bolsa

supraóssea, gengiva inserida suficiente, tecido gengival fibrótico e bolsas com profundidades

semelhantes na área envolvida; e apresenta benéficos como resultados estéticos permanentes e

satisfatórios, reparação tecidual rápida e ausência relativa de complicações. A utilização da

toxina botulínica é indicada em casos unicamente de hiperatividade muscular, adjuvante

quando há associação de causa do sorriso gengival e associação de tratamento adicional ou

paliativo; apresenta facilidade e segurança das aplicações, uso de pequenas doses e a preços

acessíveis, baixo risco e reversibilidade. A gengivectomia é uma técnica cirúrgica previsível,

que quando bem indicada é um excelente procedimento para correção do sorriso gengival. A

toxina botulínica é uma técnica cosmética utilizada para correção do sorriso gengival causada

por hiperatividade dos músculos elevadores do lábio superior sendo considerada altamente

eficaz, mesmo que seus resultados sejam transitórios.

Palavras-chave: Sorriso gengival. Cirurgia periodontal. Toxina botulínica tipo A.

ABSTRACT

Facial attractiveness and an aesthetic smile are important components of personality and

psychological well being of an individual. There are three components that determine the

aesthetic appearance of a smile, teeth, lips and the gingival margin. The gummy smile is the

term used to describe the excessive display of gum tissue in the maxilla during the smile. For

professionals to succeed the desired aesthetic result is important to conduct a careful analysis

of dentofacial structures for decision-treatment. This literature review and focus on elected

two procedures; 1) Gingivectomy and 2) use of botulinum toxin for the gummy smile

correction. The gingivectomy is indicated in cases of bone above bag, enough attached

gingiva, gingival fibrotic tissue and bags with similar depths in the area involved; and has

beneficial as permanent and satisfactory aesthetic results, rapid tissue repair and relative

absence of complications. The use of botulinum toxin is only indicated in cases of muscle

hyperactivity, adjuvant when associated cause the gummy smile and additional or palliation of

association; It offers ease and security applications, use of small doses and affordable, low

risk and reversibility. The gingivectomy is a predictable surgical technique, when properly

indicated is an excellent procedure for the gummy smile correction. Botulinum toxin is a

cosmetic technique used to correct the gummy smile caused by hyperactivity of the upper lip

elevator muscles and is considered highly effective, even if its results are transient.

Keywords: Gummy smile. Gingival smile. Periodontal surgery. Botulinum toxin type A.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9

2 OBJETIVOS............................................................................................................... 11

2.1 Objetivo geral........................................................................................................... 11

2.2 Objetivos específicos............................................................................................... 11

3 METODOLOGIA....................................................................................................... 12

4 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................

4.1 ANÁLISE DO SORRISO........................................................................................

13

13

4.2 CORREÇAO DO SORRISO GENGIVAL COM PROCEDIMENTO DE

GENGIVECTOMIA.......................................................................................................

4.3 CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL COM TOXINA BOTULÍNICA..........

DISCUSSÃO..................................................................................................................

CONCLUSÃO...............................................................................................................

REFERÊNCIAS ............................................................................................................

13

15

20

26

32

33

9

1 INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, os aspectos estéticos tem ganhado importância na odontologia e o

desejo de um sorriso atraente e harmonioso tem motivado pessoas a procurarem tratamento

dentário. Indivíduos que possuem uma linha de sorriso alta expõem uma larga zona de tecido

gengival e frequentemente expressam preocupação em relação ao seu “sorriso gengival”

(WENNSTROM e PRATO, 2005; HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013). Segundo

HWANG et al. (2009), o sorriso gengival é também influenciado por fatores esqueléticos,

gengival, e fatores musculares que podem ocorrer isoladamente ou em combinação. Para

cumprir com essas exigências estéticas, os profissionais têm como escolha entre uma ampla

gama de procedimentos que inclui procedimentos cirúrgicos, procedimentos restauradores e

procedimentos cosméticos.

De acordo com SEPOLIA et al. (2014), a atratividade facial e um sorriso estético são

componentes importantes da personalidade e bem estar psicológico de um indivíduo. Existem

dois tipos de sorriso; o primeiro é o sorriso natural e o outro é o sorriso forçado. O sorriso

forçado é de natureza voluntária, e também chamado de sorriso social. O sorriso natural é

involuntário e representa as experiências emocionais do indivíduo.

Para que os profissionais consigam o resultado estético desejado é importante realizar

uma cuidadosa análise das estruturas dentofaciais para decisão de um tratamento, devendo

observar: simetria facial, linha interpupilar, linha de sorriso (baixa, média, alta ou muito alta),

linha média dental em relação à linha média facial, exposição gengival durante a conversação

e durante um sorriso espontâneo, harmonia e localização das margens gengivais em relação à

junção cemento-esmalte, tamanho e proporção dos dentes e linha oclusal/incisal.

(WENNSTROM e PRATO, 2005; BRUVANESWARAN, 2010).

Adicionalmente, a literatura relata que é relevante ao avaliar o sorriso gengival

considerar o efeito da idade na altura da linha dos lábios; e que com o aumento da idade os

bordos se tornam menos elásticos e menos móveis; como resultado disso as pessoas mais

velhas mostram menos do maxilar e mais dos dentes inferiores durante o sorriso e a

conversação. Outra característica comum da linha de sorriso é que as mulheres apresentaram

com mais frequência linhas de sorriso mais elevadas principalmente quando jovens, do que os

homens. (JENSEN et al., 1999; WENNSTROM e PRATO, 2005; POLO, 2008;

BRUVANESWARAN, 2010)

Um sorriso é uma expressão facial primária formada pela interação dos músculos

circum-orais, sendo definido como a expressão facial caracterizada por uma curva para cima

10

dos cantos da boca e indicando uma emoção. Eles afirmam que há três componentes que

determinam a aparência estética de um sorriso, os dentes, os lábios e a margem gengival.

(HWANG et al., 2009; TROMAS et al., 20014; GAYAKAR et al., 2014)

Diversos fatores interferem numa estética harmoniosa do sorriso. Atendendo a esta

demanda, na literatura dental há várias opções de tratamento disponíveis para a correção do

sorriso gengival. Os principais procedimentos podem ser divididos em: (a) Cirúrgicos:

gengivectomia, retalho posicionado apical, cirurgias ortognáticas e elevação de músculos

elevadores do lábio superior; (b) Restauradores: aumento de coroas clínicas por meio de

resinas, facetas, coroas e lentes; c) Ortodônticos e d) Cosméticos: utilização de toxina

botulínica e preenchedores dérmicos. (DAYAKAR et al., 2014).

Atualmente dois procedimentos têm sido os mais utilizados separados ou

conjuntamente na correção do sorriso gengival, o primeiro um procedimento ressectivo

representado pela gengivectomia e o segundo uma modalidade de tratamento minimamente

invasivo, representado pelo uso da toxina botulínica que pode servir como um substituto para

o procedimento cirúrgico. (HWANG et al., 2009; TROMAS et al., 20014). Enquanto a toxina

botulínica tem indicações ilimitadas, a gengivectomia apresenta indicação precisa como:

dentes com coroa clínica curta e presença de gengiva inserida adequada. (HENRIQUES e

CARVALHO, 2004; WENNSTROM e PRATO, 2005; SEPOLIA et al., 2014).

Neste sentido, devido à grande diversidade de procedimentos com a finalidade de

corrigir o sorriso gengival, esta revisão de literatura elegeu e enfocará dois procedimentos; 1)

Gengivectomia e 2) Utilização de toxina botulínica.

11

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

- Revisar criticamente a literatura sobre o uso da gengivectomia e toxina botulínica

para correção do sorriso gengival do ponto de vista técnico e científico.

2.2 Objetivos Específicos

- Descrever e analisar indicações e benefícios do uso da técnica cirúrgica de

gengivectomia para correção do sorriso gengival.

- Descrever e analisar indicações e benefícios do uso da toxina botulínica como

tratamento cosmético para correção do sorriso gengival.

12

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão da literatura. Foi realizada uma pesquisa nos seguintes bancos

de dados: PubMed e Capes, além de livros textos e revistas, no período de agosto de 2013 a

maio de 2015.

Para a pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras-chave:

- gummy smile

- gingival smile

- and periodontal surgery

- and botulinum toxin type A

Foram pesquisados artigos ou documentos a partir do ano 1992, motivado pela grande

concentração de artigos sobre procedimentos cirúrgicos para correção de sorriso gengival

publicados na década de 90. Foram lidos inicialmente somente os resumos nas línguas

portuguesa e inglesa, e selecionados para leitura completa somente aqueles cuja abordagem

era centrada em procedimentos cirúrgicos de gengivectomia e uso de toxina botulínica para

correção de sorriso gengival.

13

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 ANÁLISE DO SORRISO

Para JOLY et al. (2010), durante o planejamento de uma reabilitação de sorriso,

devemos levar em consideração as referências do próprio paciente. A composição do sorriso

considerado belo, atraente e saudável envolve o equilíbrio entre a forma e a simetria dos

dentes, lábios e gengiva, além da maneira que esses componentes se harmonizam com a face

do indivíduo.

O sorriso gengival é o termo usado para descrever a exibição excessiva de tecido

gengival na maxila durante o sorriso, que muitas vezes é esteticamente desfavorável. Isso

pode gerar obstáculos psicológicos no individuo com exposição gengival excessiva, sendo

eles autoconscientes e gerando desconforto como relação a si. (POLO, 2008; HWANG et al.,

2009; BRUVANSWARAN, 2010; DINKER et al., 2013; SEPOLIA et al., 2014; DAYAKAR

et al., 2014; THOMAS t al., 2014;).

A gengiva atua como um quadro para os dentes, assim o resultado estético final é

afetado pela saúde gengival. É de suma importância que os tecidos gengivais estejam em

completo estado de saúde antes do início do tratamento. A gengiva saudável geralmente é: de

cor rosa pálido, pontilhada, firme e deve apresentar uma superfície mate; localizada

facialmente a 3 mm da crista alveolar e localizada na área interdental, 5 mm acima da crista

alveolar e deve preencher do vão gengival até o ponto de contato dental. Estabelecer os níveis

gengivais corretos para cada dente é a chave para a criação de um sorriso harmonioso.

(BRUVANSWARAN, 2010)

A análise da largura do sorriso é importante para determinar quais dentes são visíveis

durante o sorriso e, para determinar a extensão posterior de uma correção cirúrgica de sorriso

gengival. Também é importante analisar o posicionamento do plano incisal ou borda incisal

dos incisivos centrais superiores, que é determinado pela quantidade de exposição dos

incisivos centrais, a partir do lábio superior e pelas proporções dentais. Com relação às

estruturas dentais, há um consenso na literatura de que a proporção largura x altura do

incisivo central superior é de aproximadamente 80%, no caso do incisivo lateral superior é de

69% e o canino superior é de 72%, essas dimensões devem ser analisadas para avaliar a

indicação do procedimento terapêutico para correção do sorriso gengival. Do ponto de vista

artístico, o incisivo central pode ser interpretado como o elemento dental que proporciona

estabilidade e equilíbrio, enquanto os incisivos laterais proporcionam charme e os caninos

14

trazem força para a zona estética (WALDROP, 2008; JOLY et al., 2010;

BRUVANSWARAN, 2010).

É importante também, durante a análise gengival, observar o zênite gengival para

determinar o contorno cervical dos dentes; o zênite gengival é o ponto mais apical do

contorno gengival e, nos dentes superiores anteriores, geralmente é localizado ligeiramente

distal ao longo eixo do dente. O lábio superior também é referência para determinar a posição

do plano gengival dos incisivos centrais superiores, que deve ser paralelo à linha bipupilar

(JOLY et al., 2010; BRUVANSWARAN, 2010).

Por exemplo, durante um sorriso, se a quantidade de gengiva exposta é excessiva e o

posicionamento da borda incisal esta correto, podemos consideras a cirurgia de aumento de

coroa como modalidade de tratamento e que para um correto tratamento, deve-se saber

diagnosticar corretamente as diferentes etiologias do sorriso gengival. Existem variáveis que

influenciam na exposição dental e gengival durante a fala e sorriso, como a mobilidade dos

lábios inferior e superior, força muscular, comprimento vertical dos lábios, comprimento da

coroa clínica e relação esquelética, e comprimento vertical da maxila (JOLY et al., 2010;

SEPOLIA et al.,2014).

Segundo Muzzuco e Hexsell (2010) a linha de sorriso é classificada da seguinte forma:

Classe 1- Linha de sorriso muito alta: mais de 2 mm de gengiva marginal visível ou

superior a 2 mm apical da junção cemento-esmalte visível para o periodonto reduzido, mas

saudável.

Classe 2- Linha de sorriso alta: entre 0 a 2 mm de gengiva marginal visível, ou entre 0

a 2 mm apical da junção cemento-esmalte para o periodonto reduzido, mas saudável.

Classe 3- Linha de sorriso média: apenas papilas interdentais visíveis.

Classe 4- Linha de sorriso baixa: papilas interdentais e junção cemento-esmalte não

visíveis (PECK et al., 1992; JENSEN et al., 1999; WENNSTROM E PRATO, 2005;

VANDERGELD et al., 2008; SEPOLIA et al., 2014).

Há também uma classificação de quatro tipos diferentes de sorriso gengival:

Sorriso gengival anterior, em que mais de 3 mm de gengiva exposta esta na

área entre canino à canino, envolvendo o músculo levantador do lábio superior

e asa do nariz (MLLSAN);

Sorriso gengival com mais de 3 mm de gengiva exposta dos dentes posteriores

aos caninos, com exposição anterior normal, envolvendo o músculo zigomático

(MZ);

15

Sorriso gengival com exposição excessiva tanto na região anterior quanto na

região posterior. Há ação combinada dos músculos MLLSAN e MZ;

Sorriso gengival assimétrico, com exposição excessiva ou mais aparente da

gengiva. Causado por contração assimétrica do MLLSAN e MZ (MAZZUCO e

HEXSEL, 2010).

Vários fatores etiológicos do sorriso gengival têm sido propostos na literatura; estes

incluem fatores esqueléticos, fatores gengivais, e fatores musculares que podem ocorrer

isoladamente ou em combinação. Os fatores musculares são determinados pela atividade de

vários músculos faciais, tais como o músculo levantador do lábio superior (MLLS), o

músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz (MLLSAN), músculo zigomático

menor (MZm) e músculo zigomático maior (MZM). Entre estes músculos, o MLLS, o

MLLSAN e MZm determinam a quantidade de elevação do lábio durante o sorriso (HWANG

et al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010).

O MLLS é um músculo plano, de forma quadrilátera. Tem origem na borda inferior da

orbita, acima do forame infra-orbital, e insere-se na pele do lábio superior. Tem a função de

elevar o lábio superior e contribui para ressaltar o sulco nasolabial, expressando desgosto,

menosprezo, como também altivez; o MLLSAN é um músculo delgado que se estende do

processo frontal da maxila e ângulo interno do olho até a pele do lábio superior, tem a função

de elevar e dobrar o lábio superior e dilatar a narina. O MZm trata-se de um músculo muito

delgado, localizando paralelo ao MZM. Origina-se da face externa do osso zigomático, suas

fibras dirigem-se para baixo, inserindo-se na pele do lábio superior, onde às vezes se juntam

com as fibras do MLLS. Tem função de elevar o lábio, superior e lateralmente, sendo o

músculo do riso não espontâneo, “riso amarelo” (TEIXEIRA e REHER, 2008; HWANG et

al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).

4.2 CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL COM PROCEDIMENTO DE

GENGIVECTOMIA

Segundo Duarte et al., (2009), a American Academy of Periodontology- AAP

conceitua o termo gengivectomia como a excisão de parte da gengiva, comumente realizada

para reduzir a parede de tecido mole de uma bolsa periodontal. Até o final do século XIX,

havia uma crença de que o cálculo dentário era o fator principal da doença periodontal, e que

o tratamento periodontal se resumia em cuidados de raspagem e utilização paralela de

substancias químicas, ervas e cuidados com higiene bucal, via regra utilizando palitos e até

16

escovação. Stern et al., (1965 citado por DUARTE et al., 2009) disse que em 1884, Robicsek

descreveu um procedimento cirúrgico, que mais tarde foi denominado de gengivectomia, que

consistia na excisão do tecido gengival e a remoção, através de curetas, do tecido de

granulação e parte do osso marginal; no entanto, esta técnica descrita por Robicsek não tem

nada a ver com a utilizada hoje. Em 1928, alguns autores utilizaram o termo bolsa periodontal

para justificar que a cementopatia causava o aprofundamento da “aderência epitelial”. No

entanto, Kronfeld (1935 citado por DUARTE et al., 2009), afirmava que na técnica

gengivectomia o tecido ósseo não poderia ser exposto, alertando para as complicações que

poderiam ocorrer. Evidentemente, a partir de resultados clínicos favoráveis, a gengivectomia

tornou-se amplamente utilizada em Odontologia.

Apenas a partir de 1946 o conceito moderno da técnica de gengivectomia foi bem

esclarecido, quando Goldman (1946 citado por DUARTE et al., 2009), introduziu o termo

preparo inicial e concomitantemente descreveu a técnica cirúrgica que atualmente é aceita.

Nesta mesma época, surgiram preocupações quanto à necessidade de preservação da gengiva

inserida, que na técnica original de Robicsek era negligenciando. Desta maneira, técnicas de

cirurgia mucogengival foram introduzidas salvaguardando a presença mínima de gengival

inserida.

A técnica cirúrgica de gengivectomia descrita, em consenso com os demais livros

texto encontrados na literatura: (DUARTE et al., 2009; WENNSTRM e PRATO, 2005;

LINDHE et al., 2005).

Quando a dentição da região indicada para a cirurgia estiver adequadamente

anestesiada, complementada com anestesia papilar (mais com o objetivo de o

tecido se manter com vasoconstrição), o que facilitará a incisão.

As profundidades de bolsas serão verificadas com a utilização de uma sonda

periodontal convencional. No nível do fundo da bolsa, a gengiva é perfurada

com a sonda ou com a pinça preconizada por Crane-Kaplan, promovendo uma

hemorragia pontual na superfície externa do tecido mole. Para cada dente serão

referidos três pontos: distal, mesial e vestibular, também do lado lingual. A

sequência de pontos sangrantes será utilizada como orientação para as incisões.

A incisão inicial que pode ser executada com um bisturi (ex: lâmina número

12B ou 15) ou com gengivótomo (ex: Kirklan/Orban). Esta incisão deve, de

acordo com a maioria dos autores, se iniciar a cerca de 0,5 a 1 mm apical ao

ponto sangrante (com isto se garante a remoção do epitélio juncional e tecido

de granulação), em regiões que a gengiva se apresenta mais delgada, onde se

17

faz necessário um bisel menos acentuado. A incisão deve possuir uma

angulação em relação ao longo eixo do dente, esta angulação deve ser de 45º.

Esta incisão pode ser contínua ou descontínua

Uma vez que a incisão inicial esteja completa nas faces vestibular e lingual dos

dentes, através de uma segunda incisão o tecido mole interproximal é separado

do periodonto, utilizando um gengivótomo de Orban (nº 1 ou 2) ou um

gengivótomo de Waerhaug (nº 1 ou 2). Os tecidos incisados deverão ser

cuidadosamente removidos com o auxílio de uma cureta ou um raspador. Os

tecidos remanescentes devem ser removidos com uma cureta ou tesoura para

obter um delgaçamento do tecido gengival buscando forma e função. Após

esses passos, a técnica cirúrgica esta terminada, devendo-se tomar os devidos

cuidados pós-operatórios (DUARTE et al., 2009; WENNSTROM e PRATO,

2005; LINDHE et al., 2005).

Para a proteção da área incisada durante o período de cicatrização, a superfície da

ferida deve ser recoberta com cimento cirúrgico periodontal, que são usados principalmente

para proteger a ferida após a cirurgia e proporcionar conforto ao paciente. Além disso, os

cimentos cirúrgicos periodontais podem, ao longo da fase inicial de cicatrização, evitar o

sangramento pós-operatório e também evitar a formação de tecido de granulação em excesso,

e deve permanecer por 10 a 14 dias. Devem-se passar instruções ao individuo de como

higienizar adequadamente as regiões da dentição que foram operadas. Para que a dor e o

desconforto pós-operatórios sejam reduzidos, o manuseio cirúrgico dos tecidos deve ser

realizado da forma menos traumática possível, com o procedimento cirúrgico executado com

cautela, a maioria dos pacientes não irão apresentar problemas no pós-operatório. A

experiência de dor em geral fica limitada aos primeiros dias após a cirurgia e ocorrem em

intensidade que, na maioria das vezes, podem ser controlada com drogas rotineiramente

utilizadas no controle da dor. No entanto, é importante levar em consideração que o limiar da

dor é algo subjetivo e pode variar entre indivíduos (DUARTE et al., 2009; WENNSTRM e

PRATO, 2005).

O controle da placa após a cirurgia é um fator muito importante para determinar o

resultado da cirurgia periodontal em longo prazo. Uma vez que a higiene oral autoexecutada é

muito associada à dor e ao desconforto durante a fazer inicial pós-cirúrgica, a limpeza

dentária profissional , quando executada regularmente, é um meio muito eficiente do controle

mecânico da placa durante o pós-operatório. Recomenda-se também, no pós-operatório

18

imediato, o uso de bochecho com agentes antiplaca, como a clorexidina 0,1-0,2%, duas vezes

ao dia (WENNSTRM e PRATO, 2005).

Dentro de poucos dias após a terapia cirúrgica, as células epiteliais iniciam a migração

sobre a superfície ferida, a epitelização de uma ferida decorrente de uma gengivectomia,

geralmente estará completa num prazo de 7 a 14 dias após a excisão do tecido mole. Ao longo

das semanas seguintes, os fibroblastos do tecido supra-alveolar adjacente à superfície do dente

proliferam e um novo tecido conjuntivo vai sendo formado. Se a cicatrização da ferida estiver

ocorrendo nas proximidades da região de um dente com adequado controle de placa, uma

nova unidade de gengiva livre, com todas as características normais, será formada. A

completa cicatrização de uma gengivectomia leva de 4 a 5 semanas, embora a superfície

gengival possa apresentar um aspecto clínico de completa cicatrização após o período de

aproximadamente 14 dias (Figura 1) (WENNSTROM e PRATO, 2005; DUARTE et al.,

2009).

Figura 1– Gengivectomia: antes e depois

Fonte: http://odontologiaesteticaperiodontal.spaceblog.com.br/1400763/Sorriso-gengival-pode-ser-corrigido-

com-cirurgia-plastica/.

Outra questão importante e discutida na literatura quando do planejamento de uma

gengivectomia, é a necessidade de preservação de gengiva inserida. (CIMÕES et al., 2013) O

termo gengiva inserida foi conceituado como a parte da mucosa mastigatória que circunda os

dentes, cuja função é a de resistir, principalmente, os impactos gerados pela mastigação

Assim, esta técnica somente pode ser executada quando um mínimo de 2mm remanescente de

gengiva inserida é preservada pós cirurgia (DUARTE et al., 2009).

Atualmente, em virtude do desenvolvimento e aprimoramento de técnicas cirúrgicas

conservadoras, que buscam preservar a estética e a gengiva inserida, bem como o surgimento

de alternativas, como o uso de antimicrobianos, e da evolução da regeneração tecidual guiada,

a técnica cirúrgica de gengivectomia, é hoje tida como uma técnica ressectiva, embora de

19

grande valor quando bem indicada. Há uma concordância na literatura, que a técnica cirúrgica

da gengivectomia se relaciona unicamente à gengiva inserida, marginal e papilar, ou seja,

outras estruturas, como o osso alveolar, não podem ser atingidas, neste sentido sua indicação é

restrita na presença de gengiva inserida suficiente (DUARTE et al., 2009).

Wennstrom e Prato (2005) descreveram que o sorriso na maioria dos pacientes assume

um aspecto de “asa de gaivota” devido à porção inferior do lábio superior, que limita a

quantidade de tecido gengival que é exposto quando o individuo sorri. Para Henriques e

Carvalho (2004) o excesso gengival não causa somente problemas estéticos ao individuo, mas

funcionais também, como a predisposição para doenças gengivais e também a diminuição da

proteção contra traumatismos da mastigação. E afirma que se deve realizar um correto

diagnóstico da etiologia do sorriso gengival, pois um erro nessa etapa poderá causar

resultados insatisfatórios e também complicações graves, como a exposição radicular.

Para realizar a decisão do tratamento, deve-se realizar uma cuidadosa análise das

estruturas dentofaciais e como elas interagem com a estética do indivíduo, incluindo os

fatores: simetria facial, linha interpupilar (nivelada ou desnivelada), exposição gengival

durante conversação e sorriso espontâneo e forçado, harmonia das margens gengivais,

localização da margem gengival em relação à junção cemento esmalte, linha de sorriso (muito

alta, alta, média ou baixa), linha media dental em relação à linha media facial, tamanho e

proporções dos dentes e plano incisal (WENNSTROM E PRATO, 2005; WALDROP, 2008).

Para Wennstrom e Prato (2005), quando ocorre grande exposição gengival em

decorrência ao comprimento pequeno das coroas clinicas, um procedimento de aumento de

coroa é indicado pra reduzir a quantidade de exposição gengival, o que pode levar a alterar a

forma e contorno dos dentes anteriores. Em indivíduos adultos com um periodonto intacto, a

margem gengival geralmente fica a 1 mm coronariamente à junção cemento-esmalte. No

entanto, alguns indivíduos podem apresentar um quantidade de gengiva livre maior que 1

mm, o que pode resultar numa aparência desproporcional da coroa clínica. O que faz muitos

indivíduos se queixarem que seus “dentes da frente são pequenos”.

Para realizar a gengivectomia é necessário respeitar algumas estruturas do periodonto,

pois enfatiza a importância de manter o tecido ósseo protegido e a gengiva inserida. Dessa

maneira a faixa de segurança de gengiva inserida remanescente mínima deve ser de 1 a 2 mm.

Na literatura há uma concordância de quando a gengivectomia deve ser indicada, quando

houver: bolsa supraóssea (para não haver exposição óssea), gengiva inserida suficiente (para

sua neoformação), tecido gengival fibrótico (para facilitar a incisão) e bolsas com

profundidades semelhantes na área envolvida (por razões estéticas). Estes quatro itens

20

constituem princípios biológicos, técnicos e estéticos das condições para indicação da

gengivectomia. Se um deles não for diagnosticado, outra técnica cirúrgica deve ser indicada

(HENRIQUES e CARVALHO, 2004; WENNSTRM e PRATO, 2005; DUARTE et al., 2009;

CIMÕES et al., 2013).

A literatura enfatiza que nenhuma técnica cirúrgica deve ser realizada antes que os

fatores locais estiverem eliminados ou controlados. Assim, relaciona-se: higiene bucal,

raspagem e alisamento radicular, pequenos movimentos ortodônticos, placa de mordida,

desgaste seletivo com a finalidade de eliminar ou reduzir a inflamação gengival. A cirurgia

pode ser contraindicada em indivíduos debilitados, cardiopatas, psicóticos e algumas

contraindicações contornáveis como, diabéticos, indivíduos sob medicações corticoterápicas

ou anticoagulantes; indivíduos com infecções periodontais agudas, bolsa infraóssea, pequena

quantidade de gengiva inserida, profundidades diferentes de bolsa, gengiva flácida, fatores

relacionados à estética, necessidade de acesso ao tecido ósseo e considerações anatômicas

(palato raso, linha obliqua externa pronunciada) e falta de controle de placa bacteriana.

(DUARTE et al., 2009)

Neste sentido, a gengivectomia é uma técnica utilizada extensivamente na odontologia

e apresenta vantagens e desvantagens, por isso deve ser explicada com cuidado para os

indivíduos. As vantagens são resultados estéticos permanentes e eficientes; por ser uma

técnica antiga é possível ter previsibilidade do resultado estético da cirurgia; reparação

tecidual é rápida, a epitelização da ferida ocorre em até 14 dias e a total cicatrização num

período de 4 a 5 semanas; ausência relativa de complicações no trans cirúrgico e pós-

operatório como, por exemplo, hemorragias, sangramento pós-operatório e dor, e resultados

estéticos satisfatórios. Visto que a gengivectomia faz excisão de tecido mole, essa técnica

pode apresenta desvantagens, como: retração gengival, hipersensibilidade das áreas operadas

por exposição dentinária, pode ocorrer hiperplasia recorrente, reparação papilar antiestética e

assimetria gengival. Um resultado estético insatisfatório pode ocorrer também, devido ao

sucesso desta técnica depender da destreza manual do cirurgião dentista, e depender também

da colaboração do indivíduo durante o pós-operatório, como a falta de higiene oral é um fator

importante o acúmulo de placa dental pode infectar a ferida no pós-operatório imediato e

impedir o desenvolvimento esperado da cobertura epitelial da ferida (WENNSTROM e

PRATO, 2005; WALDROP, 2008; DUARTE et al., 2009; CIMÕES et al., 2013).

4.3 CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL COM TOXINA BOTULÍNICA

21

A toxina botulínica A (BTX-A) tem estado sob investigação clínica desde o final da

década de 1970 para o tratamento de várias condições associadas a contrações musculares

excessivas. Desde 1989 o Botox foi aprovado pela Food and Drug Administration como uma

terapia segura e eficaz para o blefaroespasmo, estrabismo, distonia cervical e espasmo

hemifacial. Em 2002, recebeu aprovação para o tratamento de linhas glabelares associados

com corrugador e atividade muscular do prócero, e, em 2004, a aprovação foi obtida para o

tratamento da hiperidrose axilar primária. Os Institutos de Saúde Consenso em Conferência

Nacional, de 1990, também incluiu como uma terapia segura e eficaz para outros usos não

marcado. O uso da BTX-A tem sido descrito extensivamente na literatura para muitos

procedimentos estéticos faciais (POLO, 2008).

Durante a última década, a demanda por serviços de estética aumentou

consideravelmente em muitas partes do mundo. Várias especialidades médicas que prestam

serviços de cosméticos testemunharam aumentos nos procedimentos que aumentam a traços

físicos, reverter os efeitos do envelhecimento e melhoram a estética. Procedimentos

cosméticos e cirúrgicos, como o uso da BTX-A e preenchedores dérmicos, procedimentos

ortodônticos, cirurgia ortognática, clareamento dental e outros procedimentos cosméticos

dentais são amplamente solicitado pelos adultos. Estes procedimentos cosméticos apresentam

benefícios psicológicos inegáveis, tais como o aumento da autoestima (POLO, 2008;

MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).

De todas as expressões faciais humanas, o sorriso é provavelmente a mais agradável e

a mais complexa em termos de significado. Uma exposição excessiva do tecido gengival

durante o sorriso é muitas vezes esteticamente desfavorável. Para pacientes com sorriso

gengival, são propostos diversos métodos de correção, incluindo gengivoplastias, tratamento

ortodôntico, cirurgia ortognática e ressecção óssea. Como estes procedimentos são de alta

complexidade, envolvendo moderada à grave morbidade, de alto custo e um tempo

considerável, a utilização da toxina botulínica vem sendo utilizada, representando um método

simples, rápido e eficaz para a correção estética do sorriso gengival. A toxina botulínica pode

ser considerada para correção, quando o sorriso gengival é causado exclusivamente por

hiperatividade muscular, adjuvante (quando existe associação de causas e indicação de

tratamentos adicionais, tais como aumento de lábio ou dispositivos ortodônticos), ou

paliativo, quando o tratamento cirúrgico definitivo é recomendado (POLO, 2008; HWANG et

al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010).

BTX-A tem estado sob investigação clínica desde o final da década de 1970 para o

tratamento de várias condições associadas com contrações musculares excessivas. Há oito

22

serotipos diferentes de toxina botulínicas existentes, a Clostridium botulinum é uma bactéria

anaeróbica responsável pela produção da BTX-A, que é o serotipo mais potente e mais

comumente usado clinicamente. Essa toxina atua por clivagem da proteína associada à

sinaptossomas (SNAP-25), uma proteína essencial para o sucesso de ancoragem e liberação

de acetilcolina das vesículas em terminações nervosas. Assim, a BTX-A é responsável pela

inibição da liberação de acetilcolina, impedindo assim a contração do músculo. Quando

administrado por via intramuscular, em doses terapêuticas, BTX-A produz desnervação

química parcial do músculo, o que resulta na redução localizada da atividade muscular

(POLO, 2008; HWANG et al.,2009; DINKER et al., 2013).

Já que os produtos biológicos não são iguais, a agência regulatória norte-americana,

Food and Drug Administration, atribuiu nomenclaturas diferentes às toxinas botulínicas A

encontradas no mercado. A BTX-A fabricada pela empresa Allergan – BOTOX recebeu a

nomenclatura de “Toxina Onabotulínica A”. Desta forma a nomenclatura

OnabotulinumtoxinA / toxina Onabotulínica A pode ser encontrada na literatura e em

materiais impressos referentes ao BOTOX. A Allergan Produtos Farmacêuticos LTDA

oferece para o mercado o Botox em frasco-ampola contendo 50, 100 ou 200 Unidades de

Toxina Botulínica A, composto por toxina botulínica A, albumina humana e cloreto de sódio;

sendo apresentado em forma de pó congelado a vácuo e estéril, produzida a partir da cultura

de cepa Hall de clostridium botulinum tipo A desenvolvida em meio hidrolisado contendo

caseína, glicose e extrato de levedura. A atividade especifica do Botox é de aproximadamente

20 unidades/nanograma do complexo proteico de neurotoxina. O Botox é classificado

terapeuticamente como agente paralisante neuromuscular e age bloqueando a condução

neuromuscular devido à ligação nos receptores terminais dos nervos simpáticos motores,

inibindo a liberação de acetilcolina. Quando injetado intramuscular em doses terapêuticas,

provoca o relaxamento muscular parcial por desnervação química localizada (ALLERGAN

INDÚSTRIA FARMACEUTICA LTDA, 2015).

Para aplicação do Botox, o mesmo deve ser solubilizado em solução salina estéril a

0,9% sem conservantes (50U/ 1,25ml ou 100U/ 2,5 ml) e injetado usando uma seringa estéril

de 30 gauges em plano intramuscular. A dose e os pontos de injeção devem ser adaptados de

acordo com a necessidade do paciente, baseando em suas características e localização dos

músculos a serem tratados. O efeito terapêutico varia de indivíduo para indivíduo, sendo em

média de 4 a 6 meses. O Botox não deve ser aplicado em indivíduos que apresente

hipersensibilidade a qualquer dos componentes do produto (ALLERGAN INDÚSTRIA

FARMACEUTICA LTDA, 2015).

23

Considerando a difusão e a rapidez da toxina, é crucial a compreensão da distribuição

e morfologia dos músculos alvo, de modo que seja altamente seletiva a desativação dos

músculos, para que um sorriso natural seja mantido. O ponto de injeção para BTX sugerido é

facilmente localizado e tem como alvo o conjunto do MLLS, MLLSAN e MZm que

convergem para a área lateral da asa do nariz (Figura 2). Os três vetores musculares passam

por uma área triangular formada pelos pontos lateral da asa do nariz, ponto médio da dobra

nasolabial entre asa do nariz e comissura, o ponto localizado a distancia de um quarto entre

asa do nariz e trágus. Assim o centro desse triângulo é o local apropriado para injeção da

BTX-A, e esse local foi chamado de “o ponto de Yonsei” (HWANG et al., 2009).

Figura 2 – Fotografia de cadáver dissecado com vetores que indicam a direção das

fibras musculares.

Fonte: HWANG. W ; HUR M.;HU KC; SONG W; KOH K; BAIK H.F; KIM S. Surface Anatomy of the Lip

Elevator Muscles for the Treatment of Gummy Smile Using Botulinum Toxin. Angle Orthod, Apleton,v. 79, p.

70-77, fev. 2009.

Estudos mostram que a toxina pode se espalhar por uma área de 15 a 30 mm, e que

pode causar fraqueza muscular nos dias iniciais após a injeção, mas apresenta pleno efeito

(redução da exposição gengival) aparente entre 7 e 10 dias. A reversibilidade da toxina

botulínica, por via de regeneração do complexo nervo-muscular e da proteína SNAP-25 pode

ser considerada uma desvantagem dessa técnica, mas inversamente favorável em casos de

falha do processo. Tecidos de gordura relativamente finos, no ponto de injeção proposto,

24

permite uma injeção intramuscular de toxina botulínica a um nível bastante superficial e

permite evitar a possibilidade de danos a estruturas anatômicas, tais como o plexo de nervos

infraorbital, que esta localizada na camada mais profunda juntamente com rede de vasos

sanguíneos. A aspiração da seringa durante a aplicação do BTX-A é fundamental, de modo

que se possa evitar a deposição da toxina intravascular (POLO, 2008; HWANG et al., 2009;

MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).

Nos casos em que envolve assimetria causada por contração muscular, é recomendado

injeção bilateral de BTX-A, mas com dose mais elevada no lado hiperativo, isso evita

assimetria inversa com desequilíbrio, como uma contração muscular no lado não tratado.

Quando há paralisia facial, deve-se aplicar a BTX-A só no lado hiperativo. É recomendado

aplicar em doses menores para que não ocorra relaxamento acumulativo; estudos mostram

que após várias aplicações da toxina há uma redução na exposição gengival, isto é explicado

pela diminuição da força muscular, que provavelmente produz um relaxamento muscular em

longo prazo (MAZZUCO e HEXSEL, 2010).

Como qualquer tratamento, é recomendado aplicar em doses menores, para não haver

complicações como: alongamento do lábio superior, sorriso assimétrico, dificuldade de sorrir

e mastigar, depressão das comissuras e fraqueza muscular. Geralmente esses efeitos adversos

ocorrem por dose administrada excessiva ou aplicações em locais errados, e são leves e

transitórios. Após a aplicação é recomendado ao paciente não fazer exercício físico ou

massagear a área durante as primeiras 4 horas após o procedimento; é aconselhado o retorno

do paciente para acompanhamento do tratamento 20 a 30 dias depois, e se necessário realizar

injeção adicional de retoque (Figura 3) (MAZZUCO e HEXSEL, 2010; ALLERGAN

INDÚSTRIA FARMACEUTICA LTDA,2015).

Figura 3 – Aplicação de toxina botulínica: antes e depois.

25

Fonte: POLO, M; Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival

display on smiling (gummy smile). American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Puerto Rico,

n.2, v.133, p.195-203, feb. 2008.

O efeito reversível é muito interessante para os casos em que procedimentos

ortodônticos ou cirúrgicos são recomendados ou previstos, a BTX-A ira fornecer um

benefício cosmético rápido para o individuo que tem intenção de submeter a um procedimento

mais invasivo posteriormente; estudos mostram que a injeção melhora também a dobra

nasolabial. Um fator que torna a BTX-A uma terapia de primeira linha para tratamento do

sorriso gengival são a facilidade e segurança das aplicações, uso de pequenas doses a preço

acessível, baixo risco e efeito reversível (POLO, 2008; HWANG et al., 2009; MAZZUCO e

HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).

Os resultados geralmente são extremamente satisfatórios para o individuo e para o

cirurgião dentista, mesmo que a BTX-A apresente um efeito transitório de seis meses. Assim,

dependendo da causa e necessidade do paciente, este é um procedimento alternativo para

tratamento mais rápido e minimamente invasivo do sorriso gengival (POLO, 2008; HWANG

et al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).

26

DISCUSSÃO

Se os olhos são espelho para o coração de uma pessoa, então um sorriso pode ser

considerado como um importante determinante da atratividade facial de um indivíduo.

Atratividade facial e um sorriso estético são componentes importantes da personalidade e do

bem-estar psicológico do indivíduo. Um sorriso se desenvolve quando uma pessoa sente

felicidade, prazer ou humor. Um sorriso atraente ou agradável aumenta claramente a

impressão inicial nas relações interpessoais que, posteriormente, aumenta a aceitação de um

indivíduo na sociedade. É mais que um método de comunicação, ele influencia a

personalidade, que por sua vez afeta o desempenho de um indivíduo em seu trabalho

(SEPOLIA et al., 2014)

A harmonia e simetria de um sorriso estético são determinadas por vários

componentes. Os vários fatores etiológicos de um sorriso estético não são determinados

apenas pela posição dos dentes, tamanho, forma e cor, mas também pela quantidade de tecido

gengival revelado e da formulação dos lábios durante sorriso e fala, chamado de sorriso

gengival. As etiologias do sorriso gengival podem ser influenciadas por fatores esqueléticos,

gengivais e fatores musculares que podem ocorrer isoladamente ou em combinação

(WENNSTROM e PRATO, 2005; BRUVANESWARAN, 2010).

Assim, é consenso entre pesquisadores e meio acadêmico que indivíduos que possuem

uma linha de sorriso alta expõem uma larga zona de tecido gengival e frequentemente

expressam preocupação e desconforto em relação ao seu “sorriso gengival” (WENNSTROM

e PRATO, 2005; HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013;).

Nesta revisão de literatura, pode ser observado e corroborado por vários estudos que o

procedimento elegível para indivíduos cujo sorriso gengival é causado por fatores gengivais

na presença de ampla faixa de gengiva inserida é à técnica cirúrgica gengivectomia (JENSEN

et al., 1999; WENNSTROM e PRATO, 2005; POLO, 2008; BRUVANESWARAN, 2010); já

para os indivíduos que a causa principal é a hiperatividade dos músculos elevadores do lábio

superior o procedimento indicado foi à utilização da toxina botulínica (HENRIQUES e

CARVALHO, 2004; DINKER et al., 2013; SEPOLIA et al., 2014).

Ao longo dos anos, varias técnicas cirúrgicas tem sido descritas e empregadas na

terapia periodontal. Em 1884, Robicsek descreveu um procedimento cirúrgico, que mais tarde

denominada gengivectomia, descrita como meio de prover acesso às superfícies radiculares

acometidas por doença, que consistia na excisão do tecido gengival e a remoção por meio de

curetas. Essa técnica descrita anteriormente não é aceita nos dias atuais, pois nela há

27

exposição do osso alveolar o que a técnica descrita nos dias de hoje não aceita. Apenas em

1946, quando Goldman, introduziu os termos preparo inicial e concomitantemente descreveu

a técnica hoje aceita (WENNSTROM et al., 2005; DUARTE et al., 2009).

A gengivectomia é um procedimento cirúrgico que tem a finalidade de recuperar a

conformação fisiológica da gengiva, quando há excesso de tecido. Dentre as indicações, a

correção do sorriso gengival é muito utilizada, sendo também o aumento de coroa clinica,

eliminação de margens gengivais espessas e remoção de crescimento gengival (CLAFFEY,

2005; WENNSTROM e PRATO, 2005; DUARTE et al., 2009 CIMÕES et al., 2013).

Henriques e Carvalho (2004) afirmaram que o excesso gengival não causa somente

problemas estéticos ao individuo, mas funcionais também, como a predisposição para doenças

gengivais, porém essa colocação não é adequada, pois se o individuo mantiver controle de

placa adequado com uma higiene correta e efetiva o excesso gengival não será um fator

etiológico para susceptibilidade às doenças periodontais. Outra questão, quando da presença

de periodontite é que a gengivectomia é uma técnica vantajosa, pois converte uma bolsa

periodontal de difícil acesso para higienização em um sulco gengival facilmente higienizável

(WENNSTROM e PRATO, 2005, CIMÕES et al., 2013)

Na literatura há uma concordância sobre a indicação da gengivectomia, que deve ser

realizada quando houver: bolsa supraóssea, gengiva inserida suficiente, tecido gengival

fibrótico e bolsas com profundidades semelhantes na área envolvida; mas essa técnica

cirúrgica também pode ser realizada em gengiva granulosa (CLAFFEY, 2005; HENRIQUES

e CARVALHO, 2004; CLAFFEY, 2005; DUARTE et al., 2009;)

Outro enfoque proporcionado pela gengivectomia que pode resultar em correção do

sorriso gengival e redução de condições inflamatórias, ocorre na presença de crescimentos

gengivais que interfere de forma importante na função e estética (COSTA et al., 2006). Os

aumentos gengivais inflamatórios decorrem de uma resposta dos tecidos gengivais frente a

uma exposição prolongada à placa bacteriana, pode distribuir-se de uma maneira localizada

ou generalizada. Há também a hiperplasia gengival associada a fatores endócrinos, como a

gravidez, puberdade, ao ciclo menstrual; fatores gengivais associados a medicamentos, como

drogas bloqueadoras do canal de cálcio, fenitoína e imunossupressores; fatores associados às

doenças sistêmicas, como a diabetes mellitus, leucemia e outras displasias sanguíneas e

sequelas da gengivite ulcerativa necrosante (CLAFFEY, 2005; COSTA et al., 2006;

DUARTE et al., 2009).

Na resolução de crescimentos gengivais é importante lembrar que a sonda periodontal

pode penetrar além do epitélio juncional quando ocorre inflamação gengival; desta maneira, a

28

cirurgia gengival pode implicar na remoção exagerada de tecido gengival com potencialidade

de reparação, assim deve-se remover tecido gengival em altura com parcimônia (CLAFFEY,

2005; DUARTE et al., 2009).

Outra questão discutida na literatura é de que o pós-operatório é de extrema

importância para o resultado final estético da gengivectomia (CLAFFEY, 2005; DUARTE et

al., 2009), para que haja uma correta epitelização da área operada, é importante a aplicação do

cimento cirúrgico para proteger a ferida cirúrgica e proporcionar conforto ao paciente, é

também necessária a cooperação do individuo submetido à gengivectomia, isso inclui a

correta limpeza da ferida cirúrgica para controle da placa, recomenda-se também bochecho

com agente antiplaca adequado para a manutenção de um periodonto saudável e resultados

estéticos satisfatórios (WENNSTROM et al., 2005). Entretanto, diversos estudos tem

questionado o papel protetor do cimento cirúrgico, que pode atuar como reservatório de

acumulo de biofilme dental e infectar cirurgias no pós-operatório imediato (LINDHE et al.,

2005; CIMÕES et al., 2013). Sendo assim o uso complementar de agentes químicos, como a

clorexidina, que inibem a formação da placa bacteriana poderia superar a deficiência de

limpeza mecânica no pós-operatório imediato. Estudos mostram que o enxague por 60

segundos duas vezes ao dia com 10 ml de solução oferece a vantagem de reduzir a carga

bacteriana na cavidade oral e prevenir a formação de placa no momento em que a limpeza

mecânica pode ser difícil devido ao desconforto. É relatado na literatura que preparações de

clorexidina, particularmente os enxaguatórios bucais, melhoram a cicatrização e o desconforto

é reduzido. As indicações variam, mas a clorexidina deve ser usada imediatamente após o

tratamento cirúrgico por períodos de tempo até que o individuo possa reinstituir a higiene

normal. Mas se o cimento cirúrgico for usado, a clorexidina tem valor limitado no sitio

operado, já que ela não penetra os curativos periodontais (ADDY, 2005) Entretanto o uso de

clorexidina pós-operatório tem sido reportado como conflitante (LINDHE et al., 2005).

Com relação à cicatrização, a epitelização de ferida, geralmente estará completa num

prazo de 7 a 14 dias após a excisão do tecido mole. Ao longo das semanas seguintes, os

fibroblastos se proliferam e um novo tecido conjuntivo vai sendo formado. Se a cicatrização

da ferida estiver ocorrendo nas proximidades da região de um dente com adequado controle

de placa, uma nova unidade de gengiva livre, com todas as características normais, será

formada. A completa cicatrização de uma gengivectomia leva de 4 a 5 semanas

(WENNSTROM e PRATO, 2005).

Desde a descoberta do uso cosmético de BTX-A, foi rapidamente incorporada no

arsenal de tratamentos eficazes para a melhoria das condições estéticas faciais. Durante mais

29

de duas décadas que a BTX-A tem sido utilizada para fins cosméticos, várias novas

indicações foram encontrados e técnicas de aplicação estão sendo constantemente

aperfeiçoada (MAZZUCO e HEXSELL, 2010).

Atualmente a toxina botulínica tem sido muito empregada para correção do sorriso

gengival (POLO, 2008; MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013). Na correção

estética do sorriso gengival utilizando a BTX-A, é importante identificar o tipo de sorriso e,

portanto, os principais músculos envolvidos, de modo que a técnica de injeção adequada

possa ser utilizada. Além disso, a utilização de BTX-A para o tratamento do sorriso gengival

pode ser considerado de correção (quando a causa do sorriso gengival é exclusivamente

muscular), adjuvante (quando existe uma associação de causas e indicação de tratamentos

adicionais, tais como aumento do lábio ou dispositivos ortodônticos), ou paliativa (quando o

tratamento cirúrgico definitivo é recomendado). Mesmo que a BTX-A tenha um efeito

transitório, seis meses, é um procedimento que gera grande satisfação do indivíduo e

profissional e pode ser uma forte alternativa de tratamento para pacientes com exposição

gengival excessiva de origem muscular. Portanto, compreender as opções de tratamento e

etiologia é crucial para o tratamento de indivíduos com sorriso gengival (POLO, 2008;

MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).

Neste sentido, o uso da toxina botulínica é considerado um procedimento cosmético

minimamente invasivo para a correção do sorriso gengival causado pela hiperatividade dos

músculos elevadores do lábio superior (HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013). É um

procedimento transitório que agem através da toxina botulínica para inibir a liberação de

acetilcolina, bloqueando a transmissão neuromuscular. Esta inibição ocorre pela clivagem da

proteína associada à SNAP-25, impedindo assim a contração do músculo. Quando injetado

por via intramuscular, em doses terapêuticas, que produz desnervação química parcial do

músculo, o que resulta na redução localizada da atividade muscular, proporcionando assim

um efeito de “caimento do lábio” o que se torna uma alternativa para correção do sorriso

gengival (HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013). Deve ser ressaltado que esta

abordagem é transitória e necessita de constante renovação, e reaplicações em intervalos que

variam de 4 a 6 meses (POLO, 2008; HWANG et al., 2009; MAZZUCO e HEXSELL, 2010;

DINKER et al., 2013). Esta questão é considerada uma desvantagem do uso da toxina

botulínica em relação à gengivectomia (POLO, 2008), entretanto pode ser vista por muitos

que o efeito reversível pode ser uma ferramenta de maior aceitação dos indivíduos.

A descrição do sorriso gengival em anterior, posterior, misto ou assimétrico, com base

na contração excessiva dos grupos musculares específicos resulta em diferentes áreas de

30

exposição gengival excessiva e uma abordagem diferente para tratamento do sorriso gengival

com a toxina botulínica (POLO, 2008).

Polo (2008) e Mazzuco e Hexsell (2010), sugerem que os locais de injeção sejam

determinados pela contração muscular (sorrindo) e palpação sobre a contração muscular para

garantir a localização exata antes da injeção, pois pequenas variações anatômicas em

localização ocorrem às vezes. Isto é colocado e discutido na literatura como crítico para um

bom efeito na correção do sorriso gengival. Foi sugerido para a exposição gengival anterior,

em que mais de 3 mm de gengiva é exposta na área entre canino a canino, envolvendo ação do

MLLSAN injeções de BTX-A de acordo com a técnica convencional, um ponto de injeção de

cada lado da prega nasolabial, com 1 cm lateral e inferior a asa do nariz, com a finalidade de

desnervar o MLLSAN. Para os indivíduos com exposição gengival com mais de 3 mm na

região dos dentes posteriores aos caninos, com exposição anterior normal, envolvendo os

músculos zigomáticos, um ponto de injeção na trajetória lateral e superior do trajeto do MZM

e MZm, o primeiro ponto localizado na dobra nasolabial, no ponto de maior contração

muscular lateral durante o sorriso e o outro ponto foi de 2 cm lateral ao primeiro ponto, a

nível do trago. Para indivíduos com exposição excessiva, tanto na região posterior quanto

anterior, músculos envolvidos o MLLSAN e MZ, foi proposto os pontos de injeção em todos

os pontos descritos acima, mas a dose reduzida de 50% no ponto perto da asa nasal. E em

indivíduos com sorriso gengival assimétrico, com exposição excessiva ou mais aparente da

gengiva causadas pela contração assimétrica do MLLSAN e MZ pontos de injeção onde há

maior contração muscular em pequenas doses da BTX-A (MAZZUCO e HEXSELL, 2010).

Entretanto, Hwang et al., (2009) propuseram um único ponto de injeção da BTX-A

para a correção do sorriso gengival, o “ponto de Yonsei”, e tem como alvo o conjunto do

MLLSAN, MLLS e MZ em uma só injeção de cada lado. Há estudos que mostram que a

toxina botulínica pode se espalhar por uma área de 15 a 30 mm, e que não foram encontradas

diferenças significativas nas mediações angulares dos MLLS, MLLSAN e MZ entre

indivíduos masculino e feminino, ou entre lado direito e lado esquerdo, o que implica que a

distribuição muscular em grande parte é simétrica e uniforme.

Outra questão crítica, diz respeito ao diâmetro do halo que a BTX-A se espalha, o que

depende principalmente das diluições utilizadas e a profundidade da injeção. Na face, onde

existem vários músculos pequenos, operacionalmente sensíveis, organizados em estreita

colaboração, a difusão de BTX-A tende a relaxar os músculos em estreita proximidade com

aqueles que estão sendo tratados. Portanto, durante a correção do sorriso gengival, para além

dos músculos listados acima, os outros músculos do complexo elevador do lábio superior

31

podem ser atingidos pela BTX-A. Além disso, as pregas nasolabiais, na maioria das vezes,

foram melhoradas após a injeção de BTX-A para a correção do sorriso gengival. Assim é

pontuado que um ótimo efeito se relaciona proporcionalmente a boa técnica de aplicação

(MAZZUCO e HEXSELL, 2010).

Efeitos adversos após aplicação do BTX-A geralmente são leves e transitórios, que

podem ser evitados se as injeções forem aplicadas por um profissional que tenha bom

conhecimento anatômico e fisiológico da musculatura facial e em doses adequadas. É

recomendado aplicar em doses menores para não haver relaxamento acumulativo e

complicações, se for necessário realizar retoque (MAZZUCO e HEXSELL, 2010).

Assim, os resultados com o uso de BTX-A geralmente são extremamente satisfatórios

para o indivíduo e para o cirurgião dentista, mesmo este efeito sendo transitório. Assim,

dependendo da causa e necessidade do paciente, este é um procedimento alternativo para

tratamento mais rápido e minimamente invasivo do sorriso gengival (POLO, 2008; HWANG

et al., 2009; MAZZUCO e HEXSELL, 2010; DINKER et al., 2013). Fatores que torna a

BTX-A uma terapia de primeira linha para o tratamento do sorriso gengival são: facilidade e

segurança das aplicações, uso de pequenas doses a preços acessíveis, rápido início de ação,

baixo custo e efeito reversível (MAZZUCO e HEXSELL, 2010; DINKER et al., 2013).

Certo ou errado, indivíduos fisicamente atraentes colhem benefícios na sociedade em

diferentes culturas. Estudos tem mostrado que a atração facial é avaliada rapidamente a partir

de pequenas quantidades de informações que se somam para um todo harmonioso.

(TROOKMAN et al., 2009). Assim, na busca por uma estética facial o sorriso é elemento

chave para esta realização.

32

CONCLUSÃO

A técnica da gengivectomia é um procedimento cirúrgico que tem a finalidade de

eliminar bolsa periodontal ou corrigir sorriso gengival na presença também de saúde

periodontal, recuperando a conformação fisiológica da gengiva, quando há excesso de tecido,

permitir higienização correta e fácil, remover excesso de margens gengivais e aumento de

coroa clínica. Para que haja sucesso nessa técnica, devem-se respeitar os princípios da cirurgia

e executá-la com as indicações precisas e restritas.

Portanto, a gengivectomia é uma técnica previsível, que quando bem indicada é um

excelente procedimento para correção do sorriso gengival.

A TBX-A é uma técnica cosmética utilizada para correção da exposição gengival

causada por hiperatividade dos músculos elevadores do lábio superior sendo considerada

altamente eficaz, e os seus resultados, mesmos transitórios e reversíveis, são geralmente

extremamente satisfatórios para os indivíduos e profissionais.

33

REFERÊNCIAS

1. ADDY, M. O uso de anti-sépticos na terapia periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T;

LANG, P. N. Tratado de periodontia clinica e implantologia oral. 4 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara koogan, 2005. cap. 27, p.557- 629.

2. ALLERGAN INDÚSTRIA FARMACEUTICA LTDA. Bulas: produtos. São Paulo,

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