Prof.ª Joyce K. Machado da Silva.

FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA

(PNF) MÉTODO KABAT

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) é mais do que

uma técnica. É uma filosofia de tratamento. A base desta filosofia está no

conceito de que todo ser humano, incluindo portadores de deficiências, tem um

potencial ainda não explorado.

Seus princípios são:

1. O enfoque terapêutico é sempre positivo, reforçando e utilizando o que o

paciente pode fazer, em nível físico e psicológico.

2. O objetivo primário de todo tratamento é facilitar o paciente a alcançar

seu mais alto nível funcional.

3. PNF é uma abordagem global: cada tratamento é direcionado para o ser

humano como um todo e não para um problema específico ou um

segmento corporal.

PROCEDIMENTOS BÁSICOS PARA A FACILITAÇÃO

Esses procedimentos fornecem ao terapeuta as ferramentas

necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente.

Os procedimentos são usados para:

1. Aumentar a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável.

2. Guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e

de resistência apropriada.

3. Ajudar o paciente a obter coordenação motora e sincronismo.

4. Aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga.

A promoção ou exacerbação da dor deve ser evitada pelo

terapeuta. A dor funciona como um inibidor da coordenação motora eficaz e

pode ser um sinal potencial de lesão. Outras contra-indicações são na maioria

de senso comum.

Os procedimentos básicos para a facilitação são:

1. Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta

a força.

2. Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estimulo.

3. Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e

pressão.

4. Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por

meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta.

5. Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para

direcionar o paciente.

6. Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho.

7. Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e

do tronco facilita o movimento e a estabilidade.

8. Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de

estiramento facilita a contração e diminui a fadiga.

9. Sincronização de movimento: promove sincronismo e aumenta a força

da contração muscular por meio da “ sincronização para ênfase”.

10.Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são

componentes do movimento funcional normal.

Aqui citaremos um pouco sobre cada um dos procedimentos:

• Resistência: é usada para facilitar a habilidade do músculo em se

contrair, aumentar o controle motor, ajudar o paciente a adquirir

consciência dos movimentos e aumentar a força muscular.

A quantidade de resistência deve estar de acordo com as condições do

paciente e com os objetivos da atividade. Inspirações e expirações

controladas durante o movimento podem aumentar a força e a amplitude

do movimento do paciente.

A aplicação de resistência dependerá do tipo de contração muscular a

ser resistido.

Tipos de contração muscular:

1. Isotônica: o paciente tem intenção de produzir movimento.

a) Concêntrica: o encurtamento do agonista produz movimento.

b) Excêntrica: uma força externa, gravidade ou resistência, produz o

movimento.

c) Isotônica mantida: o paciente tem intenção de produzir movimento, mas

este é impedido por uma força externa.

2. Isométrica: a intenção de ambos, tanto do terapeuta quanto do paciente,

é de que nenhum movimento aconteça.

• Irradiação e reforço: irradiação é a deflagração da resposta ao estimulo.

Esta resposta pode ser vista como um aumento da facilitação

(contração) ou inibição (relaxamento) nos músculos sinérgicos e

padrões de movimento.

O reforço é aumentar a força adicionando um estimulo novo, tornar mais

forte. O terapeuta direciona o reforço para os músculos fracos pela

quantidade de resistência aplicada nos músculos fortes.

• Contato Manual: os contatos manuais do terapeuta estimulam os

receptores cutâneos e de pressão no paciente. O contato deve informar

ao paciente a correta direção do movimento, a pressão aplicada no

músculo incrementa sua capacidade de contração. Colocar pressão em

oposição à direção do movimento, em qualquer ponto do membro,

estimulará a musculatura sinérgica, reforçando assim a contração.

• Posição Corporal e Biomecânica: o corpo do terapeuta deve estar em

linha com o movimento desejado ou com a força. Os ombros e os

quadris do terapeuta devem estar voltados para a direção do

movimento, assim também os braços e as mãos se alinham durante o

movimento. A resistência advém do corpo do terapeuta, enquanto suas

mãos e sues braços se mantêm relativamente relaxados. Por meio do

uso corporal, o terapeuta aplica resistência prolongada, sem fadiga. As

mãos relaxadas permitem que ele sinta a resposta do paciente.

• Comando Verbal: o comando verbal diz ao paciente o que fazer e

quando fazer. O comando deve ser dado para o paciente e deve ser

combinado com o movimento passivo, para ensinar ao paciente o

movimento desejado. O comando de ação deve ser repetido para

estimular o aumento do empenho ou para redirecionar o movimento. O

terapeuta deve usar comandos mais altos quando uma contração

muscular de maior intensidade é desejada e usar um tom mais calmo

quando o objetivo é o relaxamento ou alivio da dor. O terapeuta deve

preparar o paciente para a ação, dizer ao paciente para começar a ação

e orientar o paciente como corrigir ou modificar a ação.

• Visão: ajuda o paciente a controlar e corrigir sua posição e seu

movimento. Quando o paciente olha para a direção na qual está se

movendo, a cabeça segue os movimentos dos olhos, o movimento da

cabeça facilitará um movimento mais amplo do tronco e com maior

força. O feedback fornecido pelo sistema sensorial da visão pode

promover uma contração muscular mais potente. O contato ocular entre

terapeuta e paciente é muito importante.

• Tração e Aproximação: a tração é o alongamento do tronco ou de uma

outra extremidade. É usada para: facilitar movimentos, especialmente os

antigravitacionais, promover alongamento ao tecido muscular quando o

reflexo de estiramento está sendo utilizado, resistir a alguma parte do

movimento. A força de tração deve ser aplicada gradualmente até que o

resultado seja alcançado. Aproximação é a compressão do tronco ou de

uma extremidade. É usada para: promover a estabilização, facilitar a

tomada de peso e a contração dos músculos antigravitacionais e resistir

a algum componente do movimento.

• Estiramento: ocorre quando o músculo é alongado. É provocado nos

músculos sob tensão, tanto por alongamento quanto por contração. O

reflexo tem duas partes: a primeira é um reflexo espinhal de curta

latência, que produz pequena força e não apresenta significância

funcional. A segunda parte, chamada de resposta funcional ao

estiramento, apresenta maior latência e produz uma contração mais

forte e funcional. A contração muscular seguida de estiramento deve ser

resistida, para o tratamento ser eficaz.

• Sincronização dos Movimentos: sincronização é a seqüência dos

movimentos. A sincronização para a ênfase envolve a modificação da

seqüência normal dos movimentos para enfatizar um músculo em

particular ou uma atividade desejada. Há duas formas do terapeuta

alterar a sincronização normal com propósitos terapêuticos: pela

prevenção de todos os movimentos do padrão, com exceção daquele a

ser enfatizado e pela resistência a uma contração isométrica ou mantida

de um movimento forte em um padrão, enquanto exercitando músculos

fracos.

• Padrões: o movimento normal é composto por padrões de movimento

em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. O córtex

motor produz e organiza tais padrões de movimento e o individuo não

pode, voluntariamente, deixar um músculo fora do padrão de movimento

ao qual pertence. O tronco e os membros trabalham juntos para formar

uma sinergia completa. Por exemplo: o padrão de flexão-adução-rotação

externa de ombro, com elevação anterior da escápula combina-se com

extensão do tronco e rotação para o lado oposto, completando assim,

um movimento total. Conhecendo as combinações musculares

sinérgicas, podemos trabalhar os padrões. Os padrões podem ser

variados de diversas formas: modificando a atividade da articulação

intermediaria no padrão da extremidade para função, modificando a

atividade da articulação intermediaria no padrão da extremidade para o

efeito nos músculos biarticulares, modificando a posição do paciente

para alterar os efeitos da gravidade, modificando a posição do paciente

para outra mais funcional ou modificando a posição do paciente para

usar o estímulo visual. As combinações de padrões são nomeadas de

acordo com a relação dos movimentos dos membros entre si:

1. Unilateral: um braço e uma perna.

2. Bilateral: ambos os braços, ambas as pernas ou combinações

entre braços e pernas:

a) Simétricos: ambos se movem no mesmo padrão (por

exemplo:ambos flexão-adução).

b) Assimétrico: ambos se movem em padrões opostos (por exemplo:

direito: flexão-adução; esquerdo:flexão-abdução).

c) Simétrico recíproco: ambos se movem na mesma diagonal, mas

em direções opostas (por exemplo, direito: flexão-adução; esquerdo:

extensão-abdução).

d) Assimétrico recíproco: ambos se movem em diagonais e em

direções opostas (por exemplo, direito: flexão-adução; esquerdo:

extensão-adução).

TÉCNICAS ESPECÍFICAS

As técnicas de PNF têm o objetivo de aumentar a força, a

flexibilidade e a coordenação, com ênfase na facilitação de estados

neuromusculares e estruturais idéias, bem como na reeducação seletiva de

elementos motores individuais. Nesse momento, ocorre o processo de

aprendizagem de cada movimento, reforçando pela repetição. Os contatos

manuais, o pré-posicionamento do paciente e os comandos verbais são

utilizados para iniciar o controlar os movimentos.

O paciente deve aprender as técnicas de PNF, desde a posição

inicial até a final, por meio de instruções verbais e rápidas, ou por estímulos

visuais e táteis. Alongamentos rápidos aplicados nos músculos, antes de

qualquer contração, facilitam as respostas musculares de força mais intensa.

As técnicas de PNF são eficazes para facilitar os exames e os

tratamentos das disfunções estruturais e neuromusculares. As disfunções

estruturais afetam a capacidade do corpo para assumir e executar posturas e

movimentos ideais. As disfunções neuromusculares (incapacidade para

coordenar e executar movimentos com eficiência) resultam do uso repetitivo,

anormal e estressante dos sistemas articulares e miofasciais, em geral,

precipitando os sintomas e as disfunções estruturais.

As técnicas descritas são:

1. Iniciação rítmica.

2. Combinação de agonistas.

3. Reversão de antagonistas:

a) Reversão dinâmica de antagonistas:

b) Reversão de estabilizações.

c) Estabilização rítmica.

4. Estiramento repetido (contrações repetidas):

a) Estiramento repetido no inicio da amplitude.

b) Estiramento repetido através da amplitude.

5. Contrair-relaxar.

6. Manter-relaxar.

1. Iniciação rítmica

Movimentos rítmicos realizados através da amplitude desejada,

iniciado por movimento passivo, progredindo até o movimento ativo resistido.

Objetivos:

• Facilitar a iniciativa motora.

• Melhorar a coordenação e a sensação do movimento.

• Normalizar o ritmo do movimento, tanto por meio do

aumento quanto da sua diminuição.

• Ensinar o movimento.

• Ajudar o paciente a relaxar

Indicações:

• Dificuldades em iniciar o movimento.

• Movimentos muito rápidos ou muito lentos.

• Movimentos incoordenados ou sem ritmo.

• Tensão geral.

Descrição:

• O terapeuta inicia o movimento passivamente o paciente

através da amplitude de movimento utilizando a

velocidade e o comando verbal para dar o ritmo.

• O paciente é solicitado a iniciar o trabalho ativamente na

direção desejada. O retorno do movimento é realizado

pelo terapeuta.

• O terapeuta resiste ao movimento ativo mantendo o ritmo

com o comando verbal.

2. Combinação de Isotônicas

Contrações concêntricas, excêntricas e mantidas de um grupo

muscular sem relaxamento.

Objetivos:

• Aumentar o controle ativo do movimento.

• Melhorar a coordenação.

• Aumentar a amplitude ativa do movimento.

• Aumentar a força muscular.

• Treinar o controle excêntrico funcional do movimento.

Indicações:

• Diminuição do controle excêntrico.

• Perda da coordenação ou da capacidade de se mover

na direção desejada.

• Diminuição da amplitude de movimento ativa do

movimento

• Movimentação ativa precária no meio da amplitude.

Descrição:

• O terapeuta resiste ao movimento ativo do paciente por

meio da amplitude de movimento.

• No final do movimento, o terapeuta solicita ao paciente

que mantenha a posição.

• Quando a estabilização é alcançada, o terapeuta diz ao

paciente para permitir que o membro seja movido

vagarosamente para trás, em direção a posição inicial

3. Reversão de antagonistas

Alternância do movimento ativo de uma direção a oposta, sem interrupção ou relaxamento.

Objetivos:• Aumentar a amplitude ativa do movimento;

• Aumentar a força muscular; desenvolver coordenação;

• Prevenir ou reduzir a fadiga.

•

Indicações:• Fraqueza do músculo agonista;

• Diminuição da capacidade de modificar a direção do

movimento;

• Aparecimento da fadiga durante o exercício.

•

Descrição:• Resistir o movimento em uma determinada direção;

• No final da amplitude o terapeuta inverte o contato

manual na região dista;

• Quando o paciente atinge o final da amplitude o

terapeuta dá o comando para a inversão da direção e

muda seu contato proximal para aplicar resistência;

4. Reversão de estabilização (manutenção alternada)

Contrações isotônicas alternadas, com resistência oposta suficiente para prevenir o movimento.

Objetivos:• Aumentar a estabilidade e o equilíbrio

• Aumentar a força muscular

Indicações:• Diminuição da estabilidade

• Fraqueza muscular

• Inabilidade em realizar contrações isométricas.

Descrição:• O paciente se opõe a força exercida pelo terapeuta;

• Quando o paciente resiste ao máximo à força, o

terapeuta move uma das mãos e começa a aplicar

resistência em outra direção.

5. Estabilização rítmica

Contrações isométricas alternadas contra uma resistência sem intenção de realizar movimento.

Objetivos:• Aumentar a amplitude ativa e passiva do movimento;

• Aumentar a força muscular;

• Aumentar a estabilidade e o equilíbrio;

• Diminuir dor.

Indicação:• Diminuição da amplitude de movimento;

• Dor em movimento.

• Instabilidade articular;

• Fraqueza de grupos musculares antagonistas;

• Diminuição do equilíbrio.

Contra-indicação:

• Envolvimento cerebelar;

• Pacientes incapazes de seguir instruções

Descrição:• O terapeuta resiste a uma contração isométrica de um

grupo muscular agonista. O paciente mantém a posição

sem tentar mover;

• A resistência é gradualmente aumentada a força do

paciente;

• Ao chegar ao potencial máximo do paciente o terapeuta

move uma das mãos para resistir a parte distal do

movimento antagonista.

6. Estiramento repetitivo (contrações repetidas)

6.2. Estiramento repetido no inicio da amplitude

Reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento.

Objetivos:

• Facilitar a iniciativa motora;

• Aumentar a amplitude de movimento ativo;

• Aumentar a força muscular;

• Prevenir ou reduzir a fadiga;

• Guiar o movimento na direção desejada;

Indicações:• Fraqueza muscular;

• Inabilidade em iniciar o movimento devido à fraqueza ou

rigidez;

• Fadiga;

• Diminuição da consciência do movimento.

Contra-indicação:• Instabilidade articular;

• Dor;

• Ossos instáveis devido a fratura e osteoporose;

• Lesões musculares ou tendões.

Descrição:• O terapeuta dá um comando preparatório, enquanto

alonga completamente todos os músculos de um padrão;

• Um rápido e leve estiramento deve ser aplicado para

acrescentar um alongamento e evocar a resposta reflexa;

• Ao mesmo tempo o terapeuta dá um comando para unir

a tentativa voluntária de contração do paciente com

resposta reflexa;

• A contração muscular então é resistida.

6.3. Estiramento Repetitivo Através da amplitude

O reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento.

Objetivos:• Aumentar a amplitude ativa do movimento;

• Aumentar a força muscular;

• Prevenir ou reduzir a fadiga;

• Guiar o movimento na direção desejada.

Indicações:• Fraqueza muscular;

• Fadiga;

• Diminuição da consciência do movimento desejado.

Contra-indicação:• Instabilidade;

• Dor;

• Ossos instáveis devido a fratura e osteoporose;

• Lesões musculares ou tendões.

Descrição:• O terapeuta resiste a um padrão de movimento,

mantendo assim todos os músculos em contração;

• O terapeuta dá um comando preparatório para coordenar

o reflexo de estiramento com uma nova e mais forte

tentativa do paciente;

• Ao mesmo tempo o terapeuta alonga levemente os

músculos por meio de uma resistência em excesso

aplicada momentaneamente;

• Observa-se uma nova e mais eficaz contração muscular,

que é resistida;

• O estiramento deve ser retido para a força ou para

redirecionar movimento, enquanto o paciente move-se

por meio da amplitude;

6.4. Contrair-relaxar

Contrações isotônicas resistidas dos músculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida.

Objetivos:• Aumentar a amplitude passiva do movimento.

Indicação: • Diminuição a amplitude passiva de movimento.

Descrição:• O terapeuta ou o paciente move a articulação até o final

da sua amplitude passiva.

• O paciente deve realizar uma forte contração do músculo

encurtado;

• Permite-se um pequeno movimento para se certificar que

todos os músculos a serem trabalhados estão em

contração;

• Após aproximadamente 5 segundos o terapeuta diz ao

paciente para relaxar;

• A articulação então é reposicionada até o novo limite de

amplitude passiva;

• A técnica é repetida até que não ganhe mais amplitude;

6.5. Manter relaxar

Contrações isométricas resistidas, seguida de relaxamento.

Objetivos:• Aumentar a amplitude passiva de movimento

• Diminuir a dor

Indicações:• Diminuição da amplitude passiva do movimento;

• Paciente muito forte para a força ser controlada pelo

terapeuta;

• Dor.

Contra-indicação:Quando o paciente é incapaz de realizar contrações

isométricas.

Descrição:• O terapeuta ou o paciente move a articulação até o final

da sua amplitude passiva;

• O paciente deve realizar uma forte contração do músculo

encurtado;

• A resistência é aumentada gradativamente;

• Não há intensão de movimento;

• Após aproximadamente 5 segundos o terapeuta diz ao

paciente para relaxar;

• A articulação então é reposicionada até o novo limite de

amplitude passiva;

• A técnica é repetida na nova amplitude;

• No caso de dor o terapeuta pode aplicar nos músculos

afetados pela dor ou em músculos distantes da área

afetada. A resistência diminuirá gradativamente.