extensivo 2013 cirurgia geral volume 2

CIRURGIA GERALPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 2

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-tologia.

José Eduardo de Assis SilvaGraduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma 19

Pontos essenciais ............................................................. 19

1. Introdução ................................................................... 19

2. Defi nições .................................................................... 19

3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ... 20

4. Uti lização de substratos energéti cos na resposta metabólica .................................................................. 21

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico ...................................................................... 22

6. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 2 - Hérnias ........................................25


1. Introdução ................................................................... 25

2. Hérnia umbilical........................................................... 25

3. Hérnia epigástrica ........................................................ 26

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ................................... 26

5. Hérnias inguinais ......................................................... 27

6. Hérnia femoral ............................................................. 30

7. Hérnia incisional .......................................................... 31

8. Outros ti pos de hérnias ............................................... 32

9. Telas ............................................................................. 33

10. Resumo ...................................................................... 33

Capítulo 3 - Abdome agudo ............................35


1. Introdução ................................................................... 35

2. Avaliação ..................................................................... 35

3. Classifi cação ................................................................ 36

4. Resumo ........................................................................ 42

Capítulo 4 - Apendicite aguda ........................43


1. Epidemiologia .............................................................. 43

2. Anatomia e fi siopatologia ............................................ 43

3. Diagnósti co .................................................................. 44

4. Apendicite durante a gestação .................................... 46

5. Conduta ....................................................................... 46

6. Complicações .............................................................. 47

7. Prognósti co .................................................................. 47

8. Resumo ........................................................................ 48

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ..........49


1. Defi nição ...................................................................... 49

2. Quadro clínico ............................................................. 49

3. Conduta ...................................................................... 50

4. Hemorragia varicosa .................................................... 51

5. Hemorragia não varicosa ............................................. 54

6. Resumo ........................................................................ 56

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ........57


1. Defi nição ...................................................................... 57

2. Eti ologia ....................................................................... 57

3. Diagnósti co .................................................................. 58

4. Conduta ....................................................................... 59

5. Resumo ........................................................................ 60

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica .....61


1. Introdução ................................................................... 61

2. Tratamento do tumor primário ................................... 61

3. Sarcomas de partes moles ........................................... 63

4. Melanoma maligno ..................................................... 65

5. Resumo ........................................................................ 66

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica .........................................67


1. Introdução ................................................................... 67

2. Aspectos técnicos ........................................................ 68

3. Aplicações .................................................................... 69

4. Complicações ............................................................... 69

5. Resumo ........................................................................ 69

Casos clínicos .................................................. 71

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

QUESTÕES

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma ................... 85

Capítulo 2 - Hérnias ......................................................... 86

Capítulo 3 - Abdome agudo ............................................. 97

Capítulo 4 - Apendicite aguda ....................................... 111

Capítulo 5 - Hemorragia digesti va alta .......................... 117

Capítulo 6 - Hemorragia digesti va baixa ........................ 122

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ...................... 124

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ......... 128

Outros temas ................................................................. 130

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma ................. 137

Capítulo 2 - Hérnias ....................................................... 139

Capítulo 3 - Abdome agudo ........................................... 148

Capítulo 4 - Apendicite aguda ....................................... 160

Capítulo 5 - Hemorragia digesti va alta .......................... 164

Capítulo 6 - Hemorragia digesti va baixa ........................ 169

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ...................... 170

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ......... 173

Outros temas ................................................................. 174

Referências bibliográfi cas ............................179

43

Apendicite aguda

4CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Epidemiologia; - Fisiopatologia; - Diagnósti co; - Conduta; - Complicações.

1. EpidemiologiaA apendicite aguda responde por 2% das admissões

hospitalares. Sabe-se que, aproximadamente, 7% da popu-lação dos países desenvolvidos terão apendicite aguda, e esse índice é maior, mas não bem contabilizado, nos países pobres ou em desenvolvimento. Estudos epidemiológicos mostraram que houve um decréscimo global em sua inci-dência mundial com queda discreta nos países que têm pro-blemas sociais, evidenciando a existência de uma relação direta entre a prevalência da apendicite aguda, o estado econômico e a mudança no esti lo de vida.

É importante notar que somente em 50% dos pacien-tes o diagnósti co pré-operatório é correto, e que dores na Fossa Ilíaca Direita (FID) acometem a metade daqueles com queixas de dores abdominais. O risco de desenvol-vimento de apendicite é máximo por volta dos 10 anos, diminuindo progressivamente à medida que aumenta a idade (Figura 1).

Apesar de a apendicite ser mais comum entre homens, a apendicectomia é mais realizada em mulheres, concluin-do-se que, nestas, a remoção do apêndice normal é mais frequente. Dez a 20% dos pacientes apendicectomizados apresentam um apêndice normal. Relatos que demonstram relação direta entre apendicectomia e surgimento subse-quente de carcinoma do cólon ou outras neoplasias malig-nas não foram confi rmados em estudos controlados.

Figura 1 - Risco de desenvolvimento com a idade

2. Anatomia e fi siopatologiaO apêndice encontra-se localizado geralmente à direita

e dorsalmente, a 2,5cm da válvula ileocecal, na convergên-cia das tênias colônicas, entretanto pode assumir outras po-sições (Figura 2), o que pode alterar o exame fí sico.

Figura 2 - Posições anatômicas do apêndice

CIRURGIA GERAL

44

APENDICITE AGUDA

Na 1ª década de vida, o apêndice possui uma grande concentração de tecido linfoide, que surge após 2 semanas do nascimento e alcança um número de 200 ou mais gru-pos celulares na idade de 15 anos. À medida que a idade aumenta, ocorre atrofi a progressiva dos tecidos linfoides, concomitantemente com fi brose e obstrução parcial ou to-tal de seu lúmen.

A maioria dos casos de apendicite decorre de uma obs-trução da luz apendicular por fecálito, tecidos linfoides hiperplásicos, cálculos ou parasitas (Figuras 3 e 4). Após a obstrução instalada, a pressão intraluminal aumenta, o que determina isquemia, desenvolvendo um processo infl ama-tório transluminal. Segue-se a infecção bacteriana, que se instala em toda a parede apendicular, podendo ocorrer gangrena e perfuração em até 24 horas; no entanto, esse tempo é muito variável. Conforme a evolução do quadro é possível classifi car a apendicite aguda em fases. A mais uti -lizada classifi ca em fase edematosa, fi brinosa, fl egmonosa e perfurati va ou gangrenosa.

Figura 3 - Fisiopatologia e evolução

Figura 4 - Correlação da fi siopatologia com a evolução macroscó-pica da apendicite na obstrução por fecálitos

No estágio de gangrena, há perfuração macroscópica (Figura 5) e peritonite bacteriana. O acometi mento externo do apêndice pode promover a infl amação por conti guida-de, como nos casos de abscessos túbulo-ovarianos ou na doença de Crohn.

Figura 5 - Apendicite aguda supurada: (A) aspecto do apêndice cecal e (B), à microscopia, observam-se ulceração de mucosa, ex-sudato neutrofí lico, hemorragia e edema

3. Diagnósti co

A - Quadro clínico

O quadro clássico é de dor abdominal inicialmente pe-riumbilical que migra para a FID, acompanhada de anore-xia, náuseas e vômitos, com estado subfebril ou ausência de febre no início do quadro. A dor se torna cada vez mais localizada na FID, e surge a irritação peritoneal local.

A ausculta abdominal pode revelar ausência ou diminui-ção acentuada dos ruídos intesti nais. A percussão doloro-sa é manobra propedêuti ca importante. A palpação revela dor no ponto de McBurney, anatomicamente localizado a 1/3 de uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca an-terossuperior até o umbigo. O sinal de Blumberg consiste na descompressão brusca dolorosa após palpação da FID. E o sinal de Rovsing consti tui dor na FID quando se palpa a Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), ocasionando retorno gasoso com distensão do ceco. Diversos outros sinais propedêuti -cos podem estar presentes (Tabela 1).

57

Hemorragia digesti va baixa

6CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

- Defi nição;

- Principais causas;

- Condutas na HDB.

1. Defi niçãoConsidera-se Hemorragia Digesti va Baixa

(HDB) qualquer sangramento cuja origem es-teja abaixo do ângulo de Treitz (após a transi-ção duodenojejunal), ou seja, a quase totali-dade do intesti no delgado, todo o segmento colônico e o reto. A maioria das HDBs origina--se no segmento colorretal (95% dos casos).

2. Eti ologia

Existem inúmeras causas para HDB, e há ínti ma relação com a idade do paciente e a presença de doenças crônicas prévias (Figu-ra 1). Na criança, o divertí culo de Meckel é a causa mais comum de sangramento. Entre os pacientes abaixo de 50 anos, as causas mais comuns são colite infecciosa, doenças anor-retais e doença infl amatória intesti nal. Entre os idosos, as hemorragias mais frequentes são decorrentes da doença diverti cular dos cólons, ectasias vasculares, cânceres ou is-quemia mesentérica.

As doenças orifi ciais podem ser causa de HDB, normalmente referidas como sangra-

mentos ruti lantes, em pequena quanti dade. Em pacientes imunossuprimi-dos, a HDB pode ser consequente a sarcoma de Kaposi no delgado, colite por citomegalovírus ou linfoma. Em 20% dos casos, não é identi fi cada a origem do sangramento.

Figura 1 - Causas de HDB visualizadas em colonoscopia: (A) doença diverti cular dos cólons; (B) angiodisplasia; (C) hemorroidas internas; (D) pólipo; (E) adenocarcinoma de cólon e (F) sarcoma de Kaposi

As causas mais comuns de sangramento do intesti no delgado são an-giodisplasias, tumores (incluindo-se os benignos e os malignos primários ou metastáti cos) e, com incidência muito menor, úlceras, divertí culos, en-dometrioses, hemobilia, doença celíaca e fí stulas aortoentéricas.

A - Doença diverti cular dos cólons

Esti ma-se que 2/3 da população ocidental acima dos 70 anos sejam portadores de diverti culose colônica. As hemorragias ocorrem em 3 a 5% dos casos. É a causa mais comum de HDB e apresenta-se como quadro agudo de hemorragia, com pouca dor abdominal, perda de grande volume

CIRURGIA GERAL

58

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

de sangue amarronzado ou vermelho-claro, em pacientes com mais de 50 anos. A maioria para de sangrar espontane-amente, mas a recorrência é possível em torno de 25%. Os sangramentos originam-se principalmente no cólon direito, onde os divertí culos são mais hipotônicos, apesar da diver-ti culose predominar à esquerda.

B - Ectasias vasculares

As ectasias vasculares são responsáveis por 20 a 30% dos casos das HDBs, e a maioria tem perdas crônicas (perda de sangue oculto nas fezes), embora possam ocorrer qua-dros agudos, com hipotensão. Em alguns estudos, são con-sideradas a causa mais comum de sangramento baixo entre os pacientes acima de 70 anos e os portadores de insufi ci-ência renal crônica. Os segmentos mais acometi dos são o ceco e a porção proximal do cólon ascendente.

C - Neoplasias

Pólipos benignos e carcinomas determinam a perda de sangue de forma crônica, seja como sangue oculto, seja como perdas sanguíneas intermitentes. As neoplasias ma-lignas podem manifestar-se como HDB em mais de 10% dos casos.

D - Doença infl amatória intesti nal

Os quadros de colite ulcerati va frequentemente apre-sentam diarreia com variável quanti dade de hematoquezia. O quadro é acompanhado de dores abdominais, sensação de esvaziamento incompleto do reto após as evacuações (tenesmo retal) e urgência evacuatória.

E - Doenças anorretais

O sangramento geralmente é pequeno, e raramente há maiores perdas sanguíneas. A presença de dor evacuatória está mais associada à fi ssura anal. A história mais comum é a presença de sangue durante a higiene anal ou perda de sangue de coloração vermelha no vaso sanitário. Alguns pacientes já relatam o histórico de doença hemorroidária.

F - Colite isquêmica

Esta patologia é mais comum entre os idosos, que apre-sentam doença arterioscleróti ca generalizada. Há uma perfusão visceral menor nesses pacientes, determinando isquemia localizada, e, desse modo, a presença de hemato-quezia ou diarreia sanguinolenta, com dores abdominais de intensidade variável. Em geral, o sangramento é pequeno e limitado. Quadros graves de isquemia mesentérica en-volvendo vários segmentos do trato digesti vo (intesti nos delgado e grosso) apresentam evolução clínica catastrófi ca, com repercussão hemodinâmica grave. A enterorragia pode não se manifestar nesses casos.

G - Outras causas

A colite e, principalmente, a procti te induzida por ir-radiação pélvica prévia nos tratamentos de neoplasias malignas de colo uterino e próstata, mais frequentemen-te cursam com sangramento. O tratamento pode ser feito com sessões repeti das de ablação dos focos de hemorra-gia com bisturi de argônio, por aplicação através de retos-sigmoidoscopia fl exível ou aplicação local, cuidadosa, de formalina a 4%.

A disenteria aguda é acompanhada de exoneração sanguinolenta. Formas raras de sangramento baixo são isquemia por vasculite, úlcera solitária retal associada à procidência, úlcera induzida por anti -infl amatório não hormonal, divertí culos de delgado e varizes do cólon. A enteropati a da hipertensão portal também é causa de he-morragias.

3. Diagnósti coA severidade do sangramento digesti vo pode variar de

perdas imperceptí veis à hemorragia maciça. Independente da apresentação inicial, o sangramento costuma ser autoli-mitado, com parada espontânea em até 85% dos episódios, e a taxa de mortalidade gira em torno de 3%. Os critérios de gravidade da HDB são: idade, condição hemodinâmica, vo-lume de sangue exteriorizado, comorbidades, necessidade de hemotransfusões, entre outros.

Quadros de sangramentos de coloração vermelho--viva sugerem perda sanguínea entre o cólon esquerdo e o reto baixo. Sangramentos do cólon direito têm as-pecto mais escuro ou coloração marrom, misturado às fezes. Sangramentos mais volumosos podem manifestar--se como franca enterorragia a despeito de sua origem, que é o que acontece em 10% dos casos de HDB. Sangra-mentos de grande volume são mais comuns nos idosos. O sangramento contí nuo ocorre em poucos casos, apenas 15%. Diarreia sanguinolenta com dores fortes ti po cólica, urgência evacuatória ou tenesmo retal são mais caracte-rísti cos de doença infl amatória intesti nal, colite infecciosa ou colite isquêmica.

O exame proctológico completo, indispensável na ava-liação desses doentes, permite a correta avaliação quanto ao aspecto do sangramento e é capaz de diagnosti car afec-ções anorretais. Exames laboratoriais gerais devem ser so-licitados para avaliação hemati métrica e do estado geral do paciente.

O enema opaco é de uti lidade questi onável na urgên-cia. O exame não é capaz de identi fi car o local do sangra-mento, não identi fi ca anomalias vasculares e atrapalha na realização de outros exames, como a colonoscopia (Figura 2). Além disso, o efeito terapêuti co de um eventual “tampo-namento” da hemorragia com o bário é questi onável.

CIRURGIA GERALCASOS CLÍNICOS

73

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - FMUSP1. Uma mulher de 72 anos chega ao pronto-socorro com queixa de dor e distensão abdominal progressivas, há 4 dias. Atualmente a dor é intensa (8/10), em cólica, com picos de piora. Há 5 dias, não evacua, e há 1 dia parou de eliminar gases. Hoje teve 3 episódios de vômitos biliosos, que melhoraram temporariamente a dor. Sempre foi obsti -pada e teve 2 cesarianas. Exame clínico: regular estado ge-ral, consciente, orientada, descorada (2+/4+), desidratada (3+/4+), afebril, P = 116bpm, rítmico; PA = 140x90mmHg; FR = 24irpm e IMC = 40kg/m2. Abdome globoso, distendi-do, tenso, difusamente doloroso à palpação, com cicatriz longitudinal infraumbilical de cerca de 10cm. Não tem si-nais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos presentes e claramente aumentados. Há difi culdade na avaliação da região inguinocrural devido à obesidade. Restante do exa-me clínico sem alterações. Radiografi a simples de abdome a seguir:

a) Cite a conclusão diagnósti ca da radiografi a simples de abdome:

b) Cite o diagnósti co sindrômico para o quadro abdominal:

c) Cite 3 possíveis causas para o quadro apresentado:

d) Cite 4 medidas para o tratamento inicial desta doente:

2012 - UNICAMP2. Um homem de 27 anos, previamente hígido, foi víti -ma de um acidente automobilísti co e apresenta fratura do fêmur direito e esmagamento do Membro Superior Esquerdo (MSE), além de fraturas de costelas e trauma-ti smo cranioencefálico. Admiti do na UTI, com pressão arterial inaudível, queda de hemoglobina, sendo poli-transfundido e submeti do à drenagem torácica bilateral, amputação do MSE com desarti culação escapuloume-ral. Evoluiu com melhora hemodinâmica, mas com oli-gúria. Exames laboratoriais: creati nina = 2,6mg/dL; K = 7,5mEq/L e CPK = 60.000U/L. Exame fí sico: sedado, em venti lação mecânica; FiO2 = 0,7 e PEEP = 12cm H2O; PVC = 25cm H2O; PA = 140x80mmHg; FC = 99bpm, sem drogas vasoati vas. E mais: drenos oscilantes, estertores crepi-tantes até campos médios, com edema dos membros in-feriores e do membro superior direito (3+/4+); abdome: ruídos hidroaéreos presentes e reduzidos; urina averme-lhada em coletor de diurese; exame de urina: densidade = 1.008; pH = 5,5; ausência de hematúria ou leucocitúria; sangue oculto (4+/4+).

a) Cite 3 causas possíveis da insufi ciência renal deste pa-ciente:

82

CIRURGIA GERAL - CASOS CLÍNICOS

Caso 7

a) Abdome agudo infl amatório por apendicite aguda.

b) A dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita re-cebe o nome de sinal de Blumberg. Outras manobras são o sinal de Rovsing (dor na fossa ilíaca direita quan-do se palpa a fossa ilíaca esquerda induzindo a retorno gasoso com distensão do ceco), Lennander (dissociação entre temperatura retal e axilar >1°C), Summer (hipe-restesia na fossa ilíaca direita), Lapinsky (dor à compres-são da fossa ilíaca direita enquanto se solicita ao pacien-te para elevar o membro inferior direito) e dor na fossa ilíaca direita à punho-percussão do calcâneo.

c) Nenhum. A apendicite aguda consti tui o quadro mais comum de abdome agudo cirúrgico não traumáti co, es-pecialmente entre crianças, adolescentes e adultos jo-vens, e o diagnósti co é eminentemente clínico. No caso descrito, a história é tí pica, e os achados de exame fí sico não deixam dúvida diagnósti ca. Dessa maneira, é possí-vel indicar a cirurgia sem outros exames.

d) 1 - Identi fi cação do apêndice cecal e ligadura do mesoa-pêndice.

2 - Sepultamento do coto apendicular pela técnica de Oshner (ou “bolsa de tabaco”).

Caso 8

a) Técnica fechada ou punção de Veress. A complicação mais comum é punção iatrogênica de vasos ou vísceras abdominais.

b) Menor permanência hospitalar e retorno precoce às ati vidades normais, trauma cirúrgico menor, menos dor pós-operatória e efeito estéti co superior.

c) O pneumoperitônio (como o consequente aumento da pressão intra-abdominal) aumenta a pressão venosa central, pressão capilar pulmonar em cunha (pré-carga), pressão arterial média e resistência vascular sistêmica (pós-carga). Essas alterações apresentam efeito duplo: o aumento da pré-carga eleva o débito cardíaco, ao passo que o aumento da pós-carga o reduz, mas aumenta o trabalho cardíaco.

d) Lesão iatrogênica de vias biliares. O uso de colangiogra-fi a intraoperatória minimiza esse ti po de intercorrência.

Caso 9

a) Abdome agudo obstruti vo por bridas.

b) O tratamento do abdome agudo obstruti vo inicialmente é clínico. A paciente deve ser manti da em jejum e com sonda nasogástrica aberta. A prescrição deve conter hi-dratação adequada e controle dos distúrbios eletrolíti -cos. Nessa fase, não são necessários anti bióti cos. Após essas medidas, a paciente deve ser manti da em obser-vação por um período de aproximadamente 48 horas. Se houver piora da dor, da distensão ou dos exames, deve-se cogitar conduta cirúrgica. A não resolução do quadro nesse período também é indicati va da necessi-dade de cirurgia.

c) Trata-se de um raio x de abdome em posição ortostáti ca após ingesta de contraste oral, numa fase tardia (7 ho-ras, segundo a identi fi cação do exame). Observa-se que o contraste está todo acumulado no intesti no delgado e não progrediu ao cólon. Provavelmente há obstrução de delgado por bridas, o que causa a parada do contraste e o quadro de oclusão intesti nal da paciente.

d) Como não houve melhora com o tratamento clínico, está indicada laparotomia exploradora para correção do fator obstruti vo.

Caso 10

a) Sim. Trata-se de um quadro de abdome agudo obstruti -vo, cujo raio x mostra provável causa mecânica para a obstrução, haja vista não haver progressão de ar após o cólon esquerdo. Com a história de síndrome consumpti -va associada, a hipótese de neoplasia é a principal eti o-logia do quadro e o tratamento clínico não irá resolver a obstrução.

b) Consiste na retossigmoidectomia abdominal com colos-tomia terminal e sepultamento do coto retal no nível do promontório.

c) Trata-se de um fi o sintéti co, absorvível, multi fi lamentar; força tênsil de 3 a 4 semanas com hidrólise completa em 60 dias.

d) T3 signifi ca invasão do tumor até a subserosa ou nos te-cidos pericólicos não peritonizados ou perirretais. Nx signifi ca que não foi possível avaliar linfonodos na peça cirúrgica. Mx, por sua vez, signifi ca que não foi possível avaliar a presença ou não de metástases.

CIRURGIA GERALQUESTÕES

85

QU

ESTÕ

ES

Resposta metabólica ao trauma

2012 - HMSJ

1. O padrão metabólico mediado pelas alterações endó-crinas secundárias ao trauma normalmente se caracte-riza por:a) poliúria, retenção de potássio, retenção de sódiob) poliúria, excreção aumentada de potássio, retenção de

sódioc) oligúria, excreção aumentada de potássio, retenção de

sódiod) oligúria, retenção de potássio e excreção aumentada de

sódioe) oligúria, excreção aumentada de sódio, excreção au-

mentada de potássio

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Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ

2. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objeti vos da administração exógena de pequenas quanti dades de gli-cose (aproximadamente 50g/d) é:a) esti mular a cetoseb) inibir a gliconeogênesec) minimizar a perda musculard) aumentar o bloqueio à insulina



2011 - UFMS

3. Quanto aos efeitos do corti sol, no trauma, assinale a al-ternati va incorreta:a) inibição da síntese extra-hepáti ca das proteínasb) esti mula a produção de glicosec) aumenta a liberação de ACTHd) restauração da volemia após hemorragiase) inibição da resposta imune



2011 - IMPARH

4. A acidose lácti ca é um problema comum em pacientes graves e traumati zados. Dentre as opções relacionadas a seguir, assinale a que não corresponde adequadamente aos achados e manejo encontrados em pacientes nessa condição:a) pacientes nessa condição apresentam défi cit de base e

redução do pHb) naqueles que respiram espontaneamente, em geral, há

hiperventi lação compensatória para reduzir a paCO2

c) as síndromes de hiperventi lação crônica, como a doença pulmonar restriti va, podem ser a causa do desencadea-mento desse distúrbio

d) a maioria dos pacientes com pH <7,2 se benefi cia com infusões lentas de bicarbonato de sódio



2009 - HSPM-SP

5. Assinale a alternati va que apresenta o principal estí -mulo ao desencadeamento de resposta endócrina após trauma ou cirurgia:a) hipovolemia pela perda de sangueb) estí mulos nervosos provenientes da área lesadac) acidose teciduald) bloqueio espinhale) alteração de temperatura



2009 - SUS-BA

6. Fazem parte da fase de fl uxo da resposta fi siológica en-dócrino-metabólica ao trauma:a) vasodilatação periférica, taquicardia, aumento do gluca-

gon e da liberação de insulinab) aumento da gliconeogênese hepáti ca, vasoconstrição

periférica, hipoperfusão tecidual e hipocalemiac) liberação de adrenalina, aumento da glicogenólise e gli-

coneogênese hepáti cas, aumento do corti sol e hipergli-cemia

d) hipoglicemia, hipercalemia, aumento da insulina e do glucagon séricos

e) redução da aldosterona sérica, aumento do débito uri-nário, hiperglicemia e hipercalemia



2008 - UFJF

7. A ati vação do sistema nervoso autônomo simpáti co, durante a resposta endócrino-metabólica ao trauma leva à(ao), exceto:a) glicogenóliseb) neoglicogênesec) aumento da resistência periférica à insulinad) hipoglicemiae) lipólise



2007 - CREMESP

8. São exemplos de exercício aeróbico e anaeróbico, res-pecti vamente, corrida de longa distância e levantamento de peso. No exercício anaeróbico, as principais fontes de energia são:a) fosfocreati na e glicogênio muscularb) ácidos graxos, glicogênio e proteína muscular

CIRURGIA GERALCOMENTÁRIOS

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CIRURGIA GERAL - COMENTÁRIOS

Questão 184. Esse é um caso de abdome agudo. A questão apresenta uma mulher de 38 anos, com vômitos e dor epi-gástrica intensa irradiada para ambos os fl ancos. No exame fí sico, o abdome está distendido, com dor na região epigás-trica, e tem sinal de irritação peritoneal – manobra de des-compressão brusca positi va, e a amilase sérica é normal. Qual seria o próximo passo? Apesar de o profi ssional que examinou ter suspeitado inicialmente de quadro de pancre-ati te aguda, a amilase veio normal. Sabemos que ela pode estar normal em fases iniciais ou tardias de pancreati te, e também pode estar alterada em outras doenças que cau-sam dor no abdome superior. Pelo exame fí sico, uma forte suspeita nesse caso é de úlcera pépti ca perfurada, devido ao sinal de peritonite e dor epigástrica intensa. Para exclu-são de quadro de úlcera perfurada, o ideal é uma radiogra-fi a de tórax com cúpulas que pode evidenciar pneumoperi-tônio em 75% dos casos. A tomografi a de abdome também seria úti l, pois identi fi caria o pneumoperitônio, assim como o diagnósti co diferencial de outras afecções abdominais. Entretanto, o 1º passo era suspeita de úlcera pépti ca perfu-rada, para a qual uti lizar a radiografi a de tórax com cúpulas.Gabarito = C

Apendicite aguda

Questão 185. O sinal de Rovsing consiste em dor na fos-sa ilíaca direita pela compressão da fossa ilíaca esquerda com o deslocamento de ar pelo intesti no até a área onde se instalou a peritonite. Além disso, pode ser encontrado na apendicite aguda.Gabarito = A

Questão 186. O sinal de Blumberg, ou descompressão brus-ca dolorosa na fossa ilíaca direita, indica peritonite nessa região e é encontrado na maioria dos casos de apendicite aguda. No pneumoperitônio, observa-se o sinal de Joubert, que corresponde à percussão ti mpânica sobre o rebordo costal direito, onde se espera macicez hepáti ca. Não há si-nais específi cos para obstrução intesti nal ou enfi sema sub-cutâneo.Gabarito = A

Questão 187. Trata-se de história e exame fí sico tí picos de apendicite aguda. A conduta é indicar tratamento cirúrgico imediatamente, sem necessidade de exames complemen-tares.Gabarito = A

Questão 188. A cirurgia precoce no tratamento da apendi-cite aguda não está associada a aumento da taxa de abor-tamento perioperatório. Complicações mais graves podem ocorrer em diagnósti cos tardios e/ou em cirurgias com pe-ritonite franca. O diagnósti co acaba sendo difí cil na maioria dos casos, pois pode ocorrer leucocitose fi siológica durante a gravidez. Os sintomas podem ser frustros ou atribuídos a

gestação. O ultrassom é uma ferramenta importante, pois é bastante sensível na avaliação de gestantes.Gabarito = E

Questão 189. No paciente com peritonite difusa por apen-dicite aguda, o tratamento cirúrgico está indicado indepen-dentemente de exames radiológicos. Podem-se iniciar an-ti bióti cos em caráter terapêuti co antes do início da cirur-gia. A cirurgia pode ser realizada por videolaparoscopia ou por incisão longitudinal. A incisão de McBurney, apesar de oferecer bom acesso ao apêndice, não é adequada nesses casos, pois não permiti rá um inventário adequado da cavi-dade abdominal, bem como uma limpeza exausti va da con-taminação.Gabarito = C

Questão 190. A classifi cação das fases da apendicite aguda está resumida no gráfi co a seguir:

Uma vez diagnosti cada, a conduta é cirúrgica, sendo que a decisão entre drenagem e lavagem dependerá do grau de peritonite (normalmente drenagem nas fases I, II e III; e lavagem na fase IV). Em qualquer uma das etapas, o ideal é uti lizar anti bióti cos em caráter terapêuti co no pós-ope-ratório.Gabarito = A

Questão 191. Não é infrequente em cirurgias contamina-das a formação de coleções peritoneais no pós-operatório, a despeito do uso de anti bióti cos terapêuti cos (que nesse caso provavelmente foi manti do por tempo insufi ciente).Não há dados no enunciado para caracterizar um quadro de sepse. A deiscência de ligadura do coto apendicular, além de rara, costuma ser mais precoce. A obstrução por aderên-cias precoces não necessariamente cursa com febre diária.Gabarito = E

Questão 192. A obstrução do lúmen apendicular por co-prólitos ou fecálitos é a principal causa de apendicite agu-da em adultos jovens. Parasitas e hipertrofi a de tecido linfoide são mais comumente encontrados em crianças. A ingestão de sementes de frutas degluti das, apesar da crença popular, não é considerada como causa habitual de apendicite aguda.Gabarito = A

extensivo 2013 cirurgia geral volume 2

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