EXAMES COMPLEMENTARES EM GINECOLOGIA

Alguns são exames usados em rotina, outros não (só específicos para determinadas patologias). Está faltando TC e RNM.

Dosagem hormonal

Exame altamente específico, não é usado em rotina na consulta ginecológica.

Usado para avaliar função ovulatória da mulher, mas não é rotina porque a USG seriada vê o recrutamento dos folículos (o folículo dominante, o corpo lúteo);

Na puberdade precoce – menarca antes dos 9 anos; Na puberdade tardia – menarca após 16 anos sem caracteres sexuais

secundários ou 14 anos com todos os caracteres e nada; Galactorréia após fazer expressão papilar ou espontaneamente sai leite; Hirsutismo ou hiperandrogenismo. Mulheres com características

masculinas. Pelos finos que engrossaram – Hisurtismo. Alopecia, sinais de virilização, oleosidade – Hiperandrogenismo;

Amenorréia, mulheres com ciclos regulares sem menstruar a três ciclos, procurar causa endocrinológica, e se tiver vida sexual ativa dosar BHCG;

Climatério, a partir dos 40-45 anos de idade, processo de envelhecimento, diminuição dos folículos, não é necessário pedir dosagem hormonal;

Gonadotrofinas (FSH e LH) são pedidas na puberdade precoce, falência ovariana, amenorreia, anovulação crônica.

Esteroides (estradiol, estrona, estriol) não são exames de rotina e sim específicos, mostram o funcionamento do ovário e conversão periférica. Pedir estradiol sérico em distúrbios menstruais, monitorização do ciclo, fertilização in vitro.

Progestágenos pedir em pacientes com hiperandrogenismo (que não menstruam ou ficam longos períodos sem menstruar), dosar primeiro FSH e LH para ver o eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A progesterona é o que se contrapõe ao estrogênio no ciclo menstrual, ela faz um edema no endométrio (esperando um ovo pra implantar), quando começa a menstruar, os seus níveis abaixam.

Androgênios solicitados em hiperandrogenismo. Prolactina pode ser responsável pela irregularidade menstrual, se alta

inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, pois inibe a pulsatilidade do GnRH, dosar também em casos de distúrbios na produção do leite. Meninas que usam ACO podem liberar leite sem estar grávida.

Henrique Moura Parreira

BHCG pode ser detectado 10 dias após a fecundação (geralmente mulheres que pedem nessa etapa estão fazendo rastreio para engravidar). Na gravidez o BHCG tem o dobro do valor a cada 48h (sinais de morte ovular se não dobrou), se na USG o útero está vazio e o BHCG positivo, pede-se o BHCG quantitativo para detectar uma gravidez ectópica.

Colposcopia

Lente de aumento para visualizar lesão no colo uterino, mero orientador de biopsia, não serve para diagnostico, pois através dessa lente de aumento associada a algumas substâncias pode detectar lesão. Por exemplo o ácido acético irá promover coagulação de proteína, e na carcinogênese tem alto índice de mitose (muito nucléolo, cromatina que é uma proteína), o colo na presença de ácido acético fica branco se houver carcinogenese, normalmente ele é rósea. Se fizer o teste de schiller (iodo-iodetado, Lugol), que tem trofismo por células com alta produção de glicogênio, fica numa coloração cor de cobre, se não houver glicogênio (ou pouco), não cora. A colposcopia é usada como rastreio e frequentemente associada ao papanicolau. Indicada quando:

Preventivo dá alteração (NIC – neoplasia intracelular) História de sinurragia. Leucorréia recidivante patológica. Investigação de cistite de repetição, etc.

OBS: Não existe ferida do colo do útero, toda mulher na menacme é possível que tenha epitélio glandular exposto (o que se chama ectopia).

USG

Atualmente é usado para tudo indiscriminadamente, o próprio paciente já pede. Usada para avaliar pelve, útero, DIP, endometriose, posicionamento do DIU.

Dois tipos principais de transdutores:

Transdutor longo = USG endovaginal. Transdutor curto = USG pélvica

A USG mamária tem indicações restritas, não dá diagnóstico, só determina lesão sólida ou cística. Não usada no rastreamento do Ca de mama. Serve pra complementar a mamografia em algumas circunstâncias.

Henrique Moura Parreira

Paciente jovem com mamas densas e nódulo, a USG é o primeiro exame, e não a mamografia, já acima dos 35 anos fazer mamografia acompanhada de USG.

Mamografia

Melhor exame para rastreamento de Ca de mama. Na Sociedade Brasileira de Mastologia (e o Marcelo Antônio adota esse também) o rastreio começa a partir dos 40 anos de idade em paciente sem historia familiar de Ca de mama e vai até os 50 anos realizando de 2 em 2 anos, e após os 50 anos anualmente, e em mulheres com historia familiar de primeiro grau (mãe e irmã), começa com 35 anos (a primeira mamografia é a mamografia de espelho, ou padrão) de 2 em 2 anos e após os 40 anos anualmente. Já o Ministério da Saúde e a Sociedade Americana é a partir dos 50 anos de idade, mamografias de 2 em 2 anos, e em mulheres com historia familiar de primeiro grau o mesmo esquema da SBM.

OBS: Toda mulher deve ser examinada todo ano clinicamente – palpação (a consulta ginecologia é anual).

Ela vê o padrão do parênquima mamário, tem duas incidências, mediolateral e craniocaudal. Vê a densidade da mama, a liposubstituição (que já começou em mulheres que amamentaram, e em mulheres com mais de 35 anos). Presença de lesão focal (já detecta nódulos mamários com menos de 1 cm de diâmetro, não palpáveis), presença de calcificações (envelhecimento mamário, ou patologia – microcalcificações). Quando um Ca torna palpável ele tem pelo menos oito anos. A microcalcificação patológica é a primeira fase do Ca de mama. É usada a classificação bi-rads (que não vem ao caso agora). Sempre avaliar a mamografia comparando mama direita e mama esquerda. Lugares menos radiopacos estão ocorrendo liposubstituição. Olhar arquitetura do parênquima mamário (observar raios que convergem para a papila, são os ductos mamários), olhar característica da pele (normalmente não se vê a pele), se aparecer a pele inteira a mamografia foi mal feita, se aparecer só uma parte espessada tem edema linfático por invasão carcinomatosa.

Na mediolateral traçar linha imaginaria da linha inferior do peitoral até a papila para dividir em quadrantes superior e inferior. Na craniocaudal linha imaginaria na papila para dividir quadrante externo e interno.

Videohisteroscopia

É um exame ginecológico que permite visão direta à cavidade uterina. Sensibilidade maior que a USG pra ver cavidade uterina, pois é visão direta,

Henrique Moura Parreira

permite achar pólipo, espessamento de endométrio, carcinoma, não dá diagnóstico, mas é um bom indicador de biopsia. Precisa fazer distensão da cavidade uterina, usava o gás O2, hoje usasse soro fisiológico, glicina, manitol (substâncias líquidas). Indicado para:

Sangramento uterino anormal com causa anatômica; Espessamento endometrial visto em USG. Na menacme a espessura é

16mm na segunda fase do ciclo menstrual, na menopausa é 5mm, em tratamento hormonal é 8mm, acima desses valores, espessamento endometrial;

Localização de DIU perdido ou corpo estranho; Diagnóstico de má formação uterina (biseptado, bicorno) principalmente

em pacientes com três ou mais episódios de abortamento; Controle de cirurgia uterina.

Contra indicado em:

Infecção cervical; Gravidez desejada; Sangramento uterino profuso (o sangue “tampa” a câmera); Processo maligno cervical (aumenta risco de metástase por

antiguidade); Carcinoma endometrial; Estenose do canal (tem que ter ao menos 4mm para realizar o

procedimento);

Laparoscopia

Usa ótica para visualizar cavidade abdominal (ótica de 10mm) através do umbigo. Permite ver dor suprapúbica, DIP, esterilidade (faz a cromotubagem: injeta azul de metileno no colo do útero, para ver a permeabilidade das tubas uterinas), padrão ouro no diagnóstico de endometriose, má formação uterina, avaliação prévia antes de cirurgia (ex: retirada de massa tumoral ovariana), estagiamento do Ca de ovário, tumores anexiais, TB genital e peritonial, traumas abdominais fechados e abertos.

Densitometria óssea

Ver a densidade óssea feminina, importante na fase menopausal (mulheres com risco e/ou presença de osteoporose), avalia coluna lombar e colo do fêmur (tem aumento dos espaços trabeculares), pedir em pacientes com tireoidopatia, historia familiar, fumantes, sedentárias, etilistas, doenças reumáticas, cálculos renais e principalmente para mulheres menopausadas.

Henrique Moura Parreira

Citologia – papanicolau

Não é usada para estudo da citologia vaginal e sim da endo/ectocervice, para ver Ca de colo do útero, e quando somada a colposcopia aumenta ainda mais a sensibilidade. Usa-se uma espátula de Ayres (coletar material ectocervical) e escovinha (material endocervical). Primeiro a espátula é colocada no orifício externo e rotação de 360º, em seguia a escovinha entra na endocervice e realiza rotação de 360º, coloca-se tudo em uma lâmina (metade para cada etapa realizada).

Estudo urodinâmico

Avaliar queixas urinárias (perdas urinárias, disfunção em trato urinário baixo). Vê a capacidade vesical, capacidade de esvaziamento vesical, capacidade de continência do conteúdo vesical, capacidade de enchimento vesical.

Fluxometria: O que entra e a capacidade de reserva

Cistometria: Capacidade de enchimento da vesícula

A bexiga é revestida pelo detrusor, ele que mostra a capacidade máxima vesical.

FIM

Henrique Moura Parreira