Epidemiologia

Estudos Epidemiológicos

• O RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO - A Epidemiologia é a área que analisa o perfil da sociedade, principalmente através dos indicadores em saúde, e possui o dever de planejar ações de con-trole, prevenção e promoção da saúde; - O objetivo da Epidemiologia é a descrição das situações de saúde presentes na sociedade, assim como dos determinantes associados através de diversos métodos; - O problema epidemiológico surge quando doenças acometem não só um indi-víduo, mas grupos de pessoas.

• O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO - Essa análise epidemiológica se utiliza dos próprios métodos científicos para estudar o processo saúde-doença nos indivíduos, como Observação Exata, In-terpretação Correta, Explicação Racional, Formulação da Hipótese, Verificação da Hipótese e Conclusão;

- Esse método é baseado na rígida produção de hipóteses e validação da reso-lução dos problemas encontrados, incluindo as estratégias e procedimentos da pesquisa epidemiológica. HIPÓTESES - Hipóteses são suposições as quais os estudos e experimentos tentam expli-car; - Essas suposições são originadas na tentativa de encontrar respostas à pro-blemas propostos pela ciência ou sociedade;

- A hipótese nunca irá determinar a natureza dos dados a serem coletados nem a metodologia da pesquisa; - Os dados são produzidos para testar a hipótese levantada, validando-a ou não; - Dentro da epidemiologia, a hipótese em questão é a seguinte: uma determi-nada variável de exposição é ou não um fator de risco para uma dada patolo-gia? VARIÁVEIS - A análise da hipótese e das situações a serem testadas requerem a explicação das diferenças encontradas através das variáveis; - Essas variáveis podem ser classificadas, contadas e mensuradas de acordo com sua propriedade; - As variáveis são características das situações clínicas ou dos pacientes que variam e podem ser medidas, como por exemplo, sexo, peso do paciente, gravi-dade da doença, etc.; - Dessa forma, existem 2 tipos principais de variáveis: 1) Independente ou de Exposição: é a causa ou o risco para um agravo em sa-úde (eixo X). 2) Dependente ou de Desfecho: é o agravo analisado (eixo y). - Sempre a variável independente é definida como antecedente e a variável de-pendente como consequente; - Há também fatores que interferem na relação entre exposição e desfecho, as chamadas variáveis de confundimento;

- Com relação à natureza, as variáveis podem ser de dois tipos: 1) Quantitativas: são valores numéricos que definem o grau ou a quantidade de algo e podem ser. . Contínuas: composta por valores fracionários entre os valores consecutivos (peso, temperatura corporal, pressão arterial, etc.). . Descontínuas ou discretas: composta somente por valores inteiros (número de batimentos cardíacos). 2) Qualitativas ou Categóricas: são as características da amostra e podem ser: . Ordinais: quando existe uma ordem (estadiamento de tumor, escolaridade, etc.)

. Nominais: quando não existe uma ordem (sexo, tipo sanguíneo, profissão, etc.)

• DESENHOS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS - O primeiro desafio da pesquisa epidemiológica é escolher o desenho do es-tudo, sendo que ele será definido com base:

1) Na natureza e na frequência da patologia a ser estudada; 2) No tipo de exposição e de sua prevalência; 3) No conhecimento sobre a relação exposição-doença; 4) Nos recursos disponíveis. - Os Estudos Epidemiológicos podem ser classificados de acordo com:

1) Os objetivos o estudo: Descritivo ou Analítico . Estudos Descritivos: este tipo de estudo analisa a frequência e a distribuição de um agravo em saúde na população conforme as características desta popu-lação, do lugar e do tempo (por exemplo, relatos de casos e série de casos). . Estudos Analíticos: este tipo de estudo analisa a relação entre fatores de risco de um agravo em saúde com o próprio agravo em saúde (por exemplo, caso-controle, coorte e ensaios clínicos). 2) Os tipos de dados que serão analisados: Agregado ou Individuado . Agregado: neste caso, as variáveis são registradas para um grupo de indiví-duos, dispondo os dados de forma conjunta, permitindo estudar populações re-lacionadas à uma base geográfica, porém, não é possível diferenciar os indiví-duos sadios e os doentes entre os expostos a um fator de risco entre os não ex-postos. . Individuado: neste caso, as variáveis são registradas para cada indivíduo, per-mitindo diferenciar os indivíduos sadios e os doentes entre os expostos a um fator de risco e entre os não expostos. 3) A posição do pesquisador: Observacional ou de Intervenção (experimen-tação) . Estudo Observacional: neste estudo não há nenhuma manipulação do fator em estudo, sendo que o pesquisador não interfere os participantes do estudo, só observa. . Estudo de Intervenção: neste estudo, existe a manipulação, por exemplo, o pesquisador exerce alguma ação sobre os participantes do estudo.

4) A dimensão temporal: Transversal (instantâneo, seccional) ou Longitudi-nal: . Transversal: neste tipo de estudo, os dados são de um momento único no tempo, uma situação pontual. . Longitudinal: neste tipo de estudo, o pesquisador acompanha os participan-tes do estudo em mais de um momento no tempo, ou seja, há o acompanha-mento da população. Este estudo pode ser: . Prospectivo ou Concorrentes: é quando o acompanhamento começa na situ-ação de risco para se analisar o desfecho. . Retrospectivo ou Históricos ou Não Concorrentes: é quando a doença já ocorreu e o acompanhamento permitirá fazer uma análise do histórico do indi-víduo, buscando fatores de risco para o agravo em questão. ESTUDOS OBSERVACIONAIS - Neste tipo de estudo não existe nenhuma manipulação do que se está anali-sando; - Importante ressaltar que os estudos descritivos e os estudos analíticos podem ocorrer concomitantemente, por isso são denominados de estudos predomi-nantemente descritivos ou predominantemente analíticos; - Os estudos observacionais podem ser subdivididos em: 1) Predominantemente Descritivos: este tipo de estudo descreve a ocorrência de um determinado evento de acordo com as exposições, características dos indivíduos, local e tempo, sendo muito úteis quando não se conhece muito so-bre a frequência, a história natural ou os determinantes de uma doença.

3) Predominantemente Analíticos: este tipo de estudo avalia se a ocorrência de um determinado evento está ou não relacionado à exposição à um determi-nado fator de risco, sendo utilizados com o objetivo de testar hipóteses de cau-salidade. COORTE - Uma coorte é um grupo de pessoas selecionados com base em suas caracte-rísticas, como idade, sexo, etc., em que se observa o surgimento de um deter-minado desfecho; - No início dos estudos de coorte, a coorte a ser estudada, não possui o resul-tado ou o desfecho esperado, geralmente uma doença, ou seja, são uma popu-lação sob risco de desenvolver uma determinada enfermidade; - Além disso, inicialmente todos os integrantes do grupo são classificados de acordo com os fatores que podem ser associados com o desfecho; - Assim, os indivíduos são acompanhados ao longo de um período para deter-minar se apresentaram ou não o resultado esperado ou e desenvolveram a do-ença ou não; - Nesse estudo, há a comparação entre os riscos de desenvolver a doença entre aqueles que possuem determinada característica ou fatores de risco daqueles que não tem; - Estas informações são muito utilizadas com o objetivo de prevenir ou ameni-zar a possibilidade de pessoas com as mesmas características que as que de-senvolveram a doença terem o mesmo desfecho; - Embora a investigação em um estudo de coorte seja a partir da exposição até um desfecho, o critério para seleção do grupo pode não ser uma exposição es-pecífica;

- Os estudos de coorte possuem muitas utilizações, dependendo das caracte-rísticas da população a ser estudada e dos resultados que se desejam alcançar; - Através dos estudos de coorte pode-se obter a incidência, os fatores de risco, variáveis independentes e o prognóstico de doenças, além de avaliar ações te-rapêuticas ou preventivas; - São também muito úteis para estudar doenças potencialmente fatais; - Quando o estudo de coorte é retrospectivo, necessita-se recolher os dados de modo indireto através de processos clínicos, testemunhos de familiares, etc., o que torna muito difícil a medição de certos fatores; - Esses estudos possuem a mesma lógica dos ensaios clínicos, ou seja, se uma pessoa é exposta a um determinado fator desenvolve ou não a doença, permi-tindo garantir que o fator em causa precede no tempo o surgimento do desfe-cho, reforçando a ideia de que a existência do fator é uma causa do resultado; - Além dos estudos de coorte prospectivos, também existem os estudos de co-orte: 1) Retrospectivos, históricos ou não concorrentes: nesse tipo de estudo, a ex-posição e tempo de seguimento aconteceram no passado. 2) Duplo ou com controles externos: nesse tipo de estudo, os indivíduos ex-postos e os não expostos são de populações diferentes. - Além disso, os estudos de coorte também podem ser: 1) Comparados: estudos de coorte comparados é quando a população é classi-ficada em expostos e não expostos que são acompanhados de modo a compa-rar a ocorrência do desfecho entre os dois grupos.

2) Não comparados: estudos de coorte não comparados são estudos de inci-dência em que uma população é selecionada ao longo do tempo e é acompa-nhada para análise do desfecho. - Um importante problema dos estudos de coorte é que se o desfecho não for muito frequente, será necessário estudar um grande número de indivíduos por um longo período de tempo para gerar algum resultado; - Dessa forma, não é um método muito viável para, principalmente, estudar do-enças raras, se tornando caro e pouco eficaz nessa situação; - Outro aspecto importante e que pode tornar o estudo de coorte mais caro, é possuir a certeza que a coorte a ser estudada, inicialmente não possui o desfe-cho esperado, necessitando de testes sensíveis e específicos para verificar a doença em todo o grupo; - A maior desvantagem dos estudos observacionais, principalmente os de co-orte, é porque esses estudos estão mais vulneráveis à possíveis vieses ou erros sistemáticos que os estudos experimentais, já que eles não controlam direta-mente a exposição a um determinado fator; - Outra desvantagem do estudo de coorte são as perdas de seguimento, ou seja, quando há o abandono do estudo por parte dos integrantes da coorte e se as causas desse abandono tiverem relação com o surgimento da doença, as conclusões do estudo poderão estar enviesadas; - O correto seria o acompanhamento de toda a coorte ao longo de todo o perí-odo de seguimento ou até atingirem o desfecho estudado; - As principais vantagens do estudo de coorte são: 1) O estudo permite um planejamento exato;

2) O risco de adquirir conclusões incorretas é baixo; 3) Os expostos e os não-expostos são conhecidos antes do surgimento do des-fecho; 4) A medição do risco não sofre influência na doença; 5) É o melhor método para medir incidência e história natural das doenças; 6) Muito úteis para o estudo de doenças potencialmente fatais. - As principais desvantagens do estudo de coorte são: 1) Dificuldade de execução; 2) Alto custo; 3) Dificuldade de manter o estudo uniforme; 4) Necessita de um longo período de acompanhamento; 5) A composição das coortes podem variar ao longo do estudo. CASO-CONTROLE - O estudo caso-controle estuda a relação entre fatores de risco e agravos à sa-úde, partindo do desfecho ou efeito (variável dependente) para definir as cau-sas (variáveis independentes); -Dessa forma, são selecionados indivíduos com uma determinada doença, os casos, e indivíduos sem a doença, os controles, sendo avaliada a exposição ou não à possíveis fatores de risco, formando, posteriormente, as medidas de as-sociação;

- A seleção dos casos pode ter uma base hospitalar (casos seguidos em um de-terminado hospital), populacional (casos selecionados entre todos os casos em uma determinada população) ou outras; - A seleção dos controles deve ser realizada com a finalidade de selecionar in-divíduos comparáveis com os casos, ou seja, que sejam da mesma população de base a qual, ao final do estudo, os resultados serão generalizados; - Para realizar a seleção dos controles, podem ser utilizados os seguintes meios: 1) Amostragem de casos e controles de um mesmo modo; 2) Emparelhamento de casos e controles para determinadas variáveis como idade, sexo e etnia; 3) Uso de mais de um grupo de controles; 4) Uso de casos e controles selecionados de uma base populacional. - Após selecionar os participantes do estudo, se deve, retrospectivamente, des-cobrir a frequência de exposição aos fatores a serem estudados tanto no grupo dos casos como no dos controles; - Por fim, se compara as frequências de exposição dos doentes com as dos não doentes, podendo, dessa forma, tentar explicar a associação entre a exposição e o desenvolvimento da doença; - Os estudos caso-controle são utilizados na investigação de doenças raras, ou seja, aquelas que possuem baixas taxas de prevalência e incidência, e que são muito difíceis de ser objetos de amostras populacionais pelo seu tamanho; - Um tipo especial de estudo de caso-controle é aquele que seleciona os casos e controles a partir de uma coorte já formada, de forma a garantir que os

grupos sejam compatíveis; - Os problemas mais importantes dos estudos de caso-controle são a ocorrên-cia de vieses de seleção, que podem surgir tanto na seleção dos casos quanto na dos controles, e vieses na medição das variáveis em estudo; - A validade desses estudos dependerão da capacidade do pesquisador em controlar esses vieses; - Os vieses de seleção ocorre porque os grupos caso e controle devem ser comparáveis para que as conclusões sejam validadas, logo, eles devem derivar de uma mesma população base; - Além disso, a amostra deve ser representativa de todos os casos da doença, o que pode ser muito difícil, já que os casos disponíveis para o estudo não in-cluem os casos não diagnosticados, os erroneamente diagnosticados, os que morreram, os que tiveram remissão ou que estão sendo seguidos em outro lo-cal, como acontece nos estudos de base hospitalar; - De forma a diminuir a ocorrência do viés de seleção dos casos, deve-se prefe-rir por selecionar a amostra em uma base populacional; - Na seleção dos controles, evita-se o viés de seleção quando se seleciona uma amostra de controles o mais comparáveis possível com a amostra de casos; - Uma seleção adequada dos controles demonstra o efeito independente que um fator de risco possui sobre o desfecho, sendo casos e controles compará-veis e que não são diferentes em relação a outros fatores que possam vir a ser fatores de confusão da relação exposição-desfecho; - Os vieses na medição das variáveis são frequentes nos estudos caso-controle por ser um estudo retrospectivo. - Três principais vieses que ocorrem na medição das variáveis podem existir: 1) A presença da doença afeta a exposição ao fator em estudo;

2) A presença da doença afeta a memória em relação à exposição (vieses de memória); 3) A presença da doença afeta a medição e/ou o registro da informação sobre a exposição (pode ser corrigida ocultando do investigador quem são os doentes e os não doentes). - As principais vantagens do estudo caso-controle são: 1) Fácil de ser executado; 2) Curta duração; 3) Facilmente repetível; 4) Pode ser utilizado para o estudo de doenças raras; 5) Permite a análise de vários fatores; - As principais desvantagens do estudo caso-controle são: 1) Difícil elaborar um grupo controle comparável; 2) Com relação às doenças raras, não se deve selecionar os indivíduos aleatori-amente, mas sim, escolher os que existem; 3) As fontes de pesquisa muitas vezes podem estar incompletas, não contendo todas as informações necessárias sobre as variáveis independentes; 4) Não é muito útil quando o diagnóstico não é preciso; 5) Estuda uma única doença, mesmo sendo possível analisar sua relação com várias exposições. TRANSVERSAIS (de Prevalência, Seccional ou Inquérito) - Nos estudos transversais, cada indivíduo é analisado para um fator de

exposição e a doença em um momento; - Frequentemente, os estudos transversais são realizados apenas para descre-ver algo, sem haver nenhuma hipótese, sendo chamados de “estudos de levan-tamento” quando possuem essa característica; - Esse tipo de estudo pode ser utilizado para avaliar hipóteses de associação entre exposição ou característica e o evento; - Porém, deve ser possuir muito cuidado quando o objetivo é definir qual a na-tureza da relação entre exposição e evento, já que estes são avaliados em um mesmo tempo; - Dessa forma, pode ser difícil esclarecer quem surgiu primeiro, o fator de expo-sição ou a doença; - Além disso, também pode ser complicado elencar quais casos da doença são novos e quais já estavam presentes (casos prevalentes); - Os estudos transversais definem além dos determinantes de doença, também determinantes de sobrevida; - Apesar das limitações, esse tipo de estudo são muito importantes para defini-ção dos determinantes de doenças, já que inclui indivíduos com e sem o desfe-cho, avaliando relações entre o desfecho e exposições ou características dessas pessoas; - Os estudos transversais também podem ser considerados analíticos em situa-ções em que o fator de exposição não sofre influência do tempo, por exemplo, fatores como tipo sanguíneo e sexo; - Esse tipo de estudo é muito importante para guiar as tomadas de decisão no setor de planejamento em saúde; - Além disso, os estudos transversais também são úteis para os profissionais que atuam diretamente com os pacientes através do fornecimento de

informações úteis em uma determinada doença na comunidade, podendo influ-enciar o raciocínio clínico do médico; - Os estudos transversais também necessitam de menos recursos financeiros e são mais rápidos de serem realizados do que os de coorte e de caso-controle; - Os estudos transversais também podem ser: 1) Comparados: estudos transversais comparados é quando a população é analisada e classificada com ou sem o desfecho e como exposto ou não a fato-res de risco. 2) Não comparados: estudos transversais não comparados são estudos de prevalência em que indivíduos são investigados para determinar a prevalência de determinada doença. - Os estudos transversais, assim como os de coorte, não são muito eficientes em estudos de doenças raras, já que necessitam amostras muito grandes; - Neste tipo de estudo, é importante ter muita atenção aos vieses de prevalên-cia/incidência que ocorrem quando o efeito de fatores relacionados com a dura-ção da doença se confunde com um efeito na ocorrência da doença; - As principais vantagens dos estudos transversais: 1) São estudos fáceis, rápidos e baratos; 2) Possuem uma boa fonte de hipóteses. - As principais desvantagens dos estudos transversais são: 1) É impossível determinar o que ocorre primeiro, a causa ou o efeito; 2) Há um desconhecimento da ação dos fatores no passado;

3) Impossibilidade de testar hipóteses ECOLÓGICOS - Nos estudos ecológicos, as medidas utilizadas são as características de um determinado grupo populacional, sendo a unidade de análise a população e não o indivíduo; - Esse tipo de estudo contribui para identificação de fatores a serem investiga-dos a partir de estudos analíticos; - Os principais problemas do estudo ecológico é que a relação entre o fator de exposição e o desfecho pode não estar ocorrendo a nível de indivíduo; - Assim, uma associação entre uma determinada exposição e o desfecho em uma população não é suficiente para definir que a exposição está mais relacio-nada naqueles que possuem a doença; - Isso compõem a falácia ecológica ou viés ecológico, que ocorre quando há in-terferências causais em relação a indivíduos quando se estuda grupos derivada da distribuição heterogênea da exposição ao fator em estudo e outros cofatores dos grupos; - As principais vantagens dos estudos ecológicos são: 1) Facilidade de execução; 2) Baixo custo; 3) Simplicidade analítica; 4) Capacidade de gerar hipóteses. - As principais desvantagens dos estudos ecológicos são: 1) É muito pouco analítico;

2) Não há muitas técnicas para análise dos dados; 3) Propenso ao viés ecológico; 4) É capaz de gerar hipóteses, mas não confirma. RELATO E SÉRIE DE CASO - Esse tipo de estudo se baseia em uma única pessoa (relato de caso único) ou em um grupo de doentes; - Há autores que consideram um grupo envolvendo 10 ou mais pacientes em que não existe grupo controle como série de casos; - Os relatos ou série de casos elencar fatores que necessitam de mais estudos discriminatórios; - Foi a partir dos estudos de relatos de casos que surgiram os estudos analíti-cos para demonstrar a relação entre um fator de risco e um determinado desfe-cho; - Os principais problemas deste tipo de estudo é a inexistência de um grupo de comparação e a amostra ser muito pequena para realizar inferências sobre a associação entre um fator e uma doença determinada. ESTUDOS EXPERIMENTAIS OU DE INTERVENÇÃO - Comparado aos estudos observacionais, o investigador possui muito mais controle na pesquisa nos estudos experimentais; - Nos estudos experimentais em humanos, o controle fica baseado no que é adquirido em outros estudos experimentais com animais, tecidos, células ou moléculas;

- Na pesquisa com seres humanos, a randomização é utilizada para garantir que os indivíduos possuam chances iguais de serem selecionados em diferen-tes grupos ou serem expostos a um fator, que, por questões éticas, não devem causar malefícios para os participantes; - Os estudos experimentais em humanos podem ser divididos em: 1) Experimentos Laboratoriais em Humanos: esse tipo de estudo é utilizado quando os indivíduos são expostos a uma intervenção por um curto período, possuindo um objetivo terapêutico e preventivo. 2) Ensaio Clínico Randomizado: esse tipo de estudo é muito utilizado para tes-tar o efeito de um medicamento ou de um programa de prevenção. 3) Intervenção Comunitária: nesse tipo de estudo, a intervenção é realizada na comunidade e não no indivíduo. ESTUDOS EXPERIMENTAIS EM HUMANOS (Ensaios Clínicos) - A epidemiologia experimental adiciona uma nova etapa nos estudos e analisa os resultados desta intervenção, partindo das informações obtidas nas popula-ções com base em estudos descritivos e analíticos

EXPERIMENTO EM CONDIÇÕES NÃO CONTROLADAS - Esse tipo de experimento não seleciona os indivíduos, de forma que as inter-venções são realizadas naqueles que desejam participar; - Como por exemplo, a vacinação de uma população, que irá gerar uma dimi-nuição da incidência de uma determinada doença. EXPERIMENTO EM CONDIÇÕES NATURAIS (Ensaio Acidental) - É quando o fator a ser estudado já está presente na população de forma

natural e é acompanhado ao longo do tempo para se observar suas característi-cas e propagação nos indivíduos dentro de suas condições normais; - Como por exemplo, o estudo dos efeitos da radiação na população vítima da explosão da bomba de Hiroshima.

EXPERIMENTO EM CONDIÇÕES CONTROLADAS (Ensaio Clínico Randomi-zado) - O ensaio clínico epidemiológico determina a eficácia de uma intervenção so-bre a saúde de uma população; - O experimento seleciona quem será submetido à intervenção e quem consti-tuirá o grupo controle;

- No ensaio clínico simples-cego, os participantes não sabem a qual grupo per-tencem e no ensaio duplo-cego, nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem pertence à qual grupo; - No ensaio triplo-cego, além dos participantes e dos pesquisadores, outros profissionais que forem analisar os exames e os resultados também desconhe-cem quem pertence a qual grupo; - Já nos estudos abertos, todos os envolvidos têm conhecimento da distribuição dos indivíduos nos grupos; - Os estudos experimentais são aplicáveis tanto em estudos clínicos quanto nos ensaios de programas comunitários para a população; - Do desenvolvimento de um estudo clínico, o primeiro passo do investigador é definir a população a ser investigada, que será constituída por uma amostra do grupo de casos da doença ou fator a ser estudado;

- Na escolha da amostra se deve definir os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa, de modo a tornar a amostra homogênea, aumentando a validade in-terna do estudo e diminuindo a possibilidade de generalização; - Dentro da amostra é definido de modo aleatório quem irá receber a interven-ção estudada ou uma intervenção alternativa, que será comparada com a pri-meira; - Caso os indivíduos não sejam selecionados de forma aleatória, esse estudo se chama ensaio clínico não randomizado; - Dessa forma, dois grupos são definidos: o grupo experimental, dos que rece-bem a intervenção e o grupo controle, dos que recebem uma intervenção alter-nativa, seja ela um placebo, um tratamento convencional ou um tratamento al-ternativo; - Essa aleatoriedade da intervenção garante a comparabilidade dos dois gru-pos; - Para evitar erros sistemáticos, é importante que o doente seja ocultado do grupo, experimental ou controle, pois saber disso poderá influenciar o seu com-portamento em relação à intervenção realizada; - Esse tipo de estudo possui as mesmas vantagens que o estudo coorte, pois os dois são prospectivos, longitudinais, analíticos e possuem como foco da análise o indivíduo com uma determinada exposição, que neste caso, é uma interven-ção; - Após o experimento, os resultados são analisados no grupo experimental e no de controle; - Também é muito importante que o investigador que avalia esses resultados não tenha conhecimento sobre quem faz parte do grupo experimental ou con-trole que o indivíduo pertence, ou seja, quando o estudo é do tipo duplo-cego,

que é o método padrão de avaliação de intervenções terapêuticas; - Ao final, se analisam as diferenças existentes entre os dois grupos, permitindo a definição de medidas de associação e impacto que demonstrem o efeito da intervenção em estudo na doença estudada; - As diferenças encontradas são atribuídas à intervenção realizada, por isso a necessidade dos grupos serem comparáveis; - Porém, em um ensaio clínico se tem que considerar a existência de outros além do efeito esperado pela intervenção, os chamados efeitos não específicos, que podem ser de dois tipos: 1) Efeito de Hawthorne: é devido à alterações de comportamento dos partici-pantes pelo motivo de estarem sendo analisados. 2) Efeito Placebo: é devido à aplicação de uma intervenção semelhante, mas que não possui um mecanismo de ação conhecido. - Os principais problemas desse tipo de estudo são alguns fatores relacionados ao próprio estudo e que podem gerar erros sistemáticos, como: 1) A existência de indivíduos que não aderem às intervenções; 2) Indivíduos que abandonam o estudo (“drop out”); 3) Indivíduos que deixam de realizar a intervenção para qual foram seleciona-dos e começam a utilizar com a outra em estudo (“cross-over”); 4) O abandono da intervenção por outro tratamento não incluso no estudo; 5) A impossibilidade de haver ocultamento, em certos casos. - Os ensaios clínicos são estudos que geram medidas da eficácia de um

determinado tratamento no grupo de doentes analisados, não sendo uma ga-rantia de eficácia em todos os doentes individualmente; - As principais vantagens dos ensaios clínicos randomizados são: 1) Possibilidade de evitar ou no mínimo controlar erros sistemáticos pela ran-domização da intervenção; 2) Comparabilidade quanto ao prognóstico; 3) Melhor método para provar uma relação causal. - As principais desvantagens dos ensaios clínicos randomizados são: 1) Problemas sociais, legais e éticos; 2) Complexos, caros e demorados; 3) Pouco eficazes no estudo de doenças raras. ESTUDOS QUASE EXPERIMENTAIS - Neste tipo de estudo, o fator estudado é manipulável, porém a alocação não é aleatória; - Os estudos quase experimentais podem ser divididos em estudos: 1) De comparação Interna: é quando os indivíduos, serviços de saúde ou co-munidades são seu próprio controle. 2) De comparação Externa: é quando os grupos submetidos à intervenção são comparados entre si, sendo os mesmos definidos por conveniência. 3) De comparação Interna e Externa: é quando há combinações dos dois tipos

de estudos experimentais, havendo comparação interna e externa. ESTUDOS DE METANÁLISE - Nesse tipo de estudo, analisa-se um conjunto de estudos de investigação de modo a apresentar medidas que sejam comuns e divergências entre os resulta-dos encontrados; - Para desenvolver uma metanálise, primeiro se define a questão a ser abor-dada e o tipo de estudos que serão utilizados; - O próximo passo é definir as variáveis do estudo, como o resultado esperado, a exposição e os fatores de confusão; - A partir desses dados é realizada uma pesquisa nas bases de dados biblio-gráficas conhecidas e outros métodos de pesquisa, com o objetivo de encontrar todos os estudos disponíveis sobre a questão que se quer analisar; - Alguns dados são analisados para que haja uma seleção dos estudos que permitem obter informações referentes ao que se deseja, como: 1) Medidas de associação utilizadas e suas precisões; 2) Número de indivíduos estudados; 3) Forma de classificação da exposição; 4) Resultado esperado considerado; 5) Fatores de confusão. - Há vários métodos estatísticos utilizados em estudos de metanálise, sendo o principal deles o de regressão ponderada; - Com o uso de um método estatístico é possível analisar medidas de

associação com precisão, sendo atribuído um fator de ponderação; - Com as medidas de associação e os fatores de ponderação, tem-se a medida de associação, que geralmente se refere ao risco relativo ou equivalentes, que somaria os resultados de todos os estudos analisados; - As principais vantagens dos estudos de metanálise são: 1) Sua capacidade de síntese de informação; 2) Permitem analisar as diferenças metodológicas e de resultados; 3) Facilidade de execução; 4) Rápidos e baratos. - As principais desvantagens dos estudos de metanálise são: 1) Controvérsias com relação aos objetivos primários destes estudos, pois há quem defenda o cálculo de medidas de associação que sintetizem os resultados encontrados, um objetivo sintético, e outros acreditam que deve ser a identifi-cação e análise das diferenças entre os resultados, um objetivo analítico; 2) Vieses de publicação, pois há uma tendência de somente publicar os estudos que apresentaram resultados positivos e não os que apresentaram resultados negativos, o que acaba escondendo a realidade; 3) Não existência de dados suficientes que permitam a análise; 4) Vieses nos estudos analisados; 5) Divergência entre vários estudos; 6) Desvantagens inerentes a uma análise ecológica, já que é uma análise de

grupos (estudos). - A definição do método de pesquisa a ser utilizado é de extrema importância não só para o pesquisador, mas também para os leitores. É muito relevante ter conhecimento sobre as vantagens e desvantagens de cada metodologia, seus vieses e sua capacidade de inferência de modo a analisar os resultados dos es-tudos de acordo com o objetivo do leitor.