opÇÕes estratÉgicas para estudos de coorte

OPÇÕES ESTRATÉGICAS PARA ESTUDOS DE COORTE

Maria Inês SchmidtPPG-Epidemiologia UFRGS

Objetivos

• Apresentar os delineamentos iniciais dos estudos de coorte

• Discutir seu desenvolvimento a partir de 1950

• Identificar os limites desses delineamentos de pesquisa

• Propor novas estrategias de delineamentos para dar conta da complexidade do processo saúde-doença, especialmente das doenças crônicas

COORTE

• Do latim, cohors• Batalhão de 300-600

soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria

• 10 coortes formavam uma legião

“Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em

conjunto.”

Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf

Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

• O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935,

• Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos,

• No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade.

Sir Richard Doll, 2001. Soz. Präventivmed, 46:075-086.

Coorte

Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens de Massachusetts, de acordo com o ano de nascimento

Tuberculose: Análise de Coortes

• Referida em carta a Dr. Sydenstricker em 1935, • publicada após sua morte, junto a artigo, em 1939.

Frost WH. The age selectionof mortality from tuberculosis in successive decades. Am. J. Hygiene 1939; 30: 91-6.

Sir Richard Doll, 2001.

Tuberculose: Análise Geracional

Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens da Noruega entre 1896-90 e 1926-27, de acordo com o ano de nascimento. Anvord, 1930

Sir Richard Doll, 2001

Estudos Geracionais

• O método passou a ser usado também para o estudo de doenças não-transmissíveis

• 20 anos depois, pelo holandês Korteweg, • Que analisou a epidemia de câncer de pulmão.


Mortalidade Idade-Específica para Câncer de Pulmão em Homens da Inglaterra e Príncipe de Gales em diferentes períodos.

19451940-441936-391931-351921-301911-20

Câncer de Pulmão: Fatores Irritantes



• Estudos Geracionais

• Estudos Prospectivos

Estudos Prospectivos Clássicos

• British Doctors Study

• American Cancer Society Study

• Framingham Study

BRITISH DOCTORS

Médicos Ingleses60 000 Cartas40 000 Respostas(1 folha: máximo 7 questões)

Fumam 1-4g/dia

Não fumam

Fumam 15-24 g/dia

Fumam 25+

1951 1954

Populacão em Estudo Exposicão Desfecho

Mortalidade padronizada para idade

Cancer de pulmão

% de todos os homens

• Corte definida por caracteristicas comuns

• que identificam os

“ membros” da coorte

Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham

+ de1 exposicao

+ de 1 desfecho

• Consistem em:– definir grupos de

indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental),

– e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

Estudos de Coorte, McMahon, 1960

Estudos de Coorte: abrangência

• Quatro classificações, baseadas:

– Nas características que levam os participantes a ser membros da coorte (ocupação, área geográfica, exposição, ano de nascimento etc.)

– No tipo de desfecho investigado – Na presença ou não da doença no início do estudo– Na natureza observacional ou experimental do estudo

Liddell, J Clin Epidem, 1988

• Estudo de follow-up (seguimento ou acompanhamento)

• Estudo longitudinal

• Estudo prospectivo (termo mais usado para referir a temporalidade da exposição, podendo o estudo de coorte ser prospectivo ou retrospectivo)

Last. Dicionário de Epidemiologia, 2001

Estudos de Coorte

Estudos de Coorte

• Retrospectivo/Prospectivo• Ambispectivo

• Uma única coorte• Múltiplas coortes

Circular epidemiology:

Circular epidemiology can be defined as the continuation of specific types of epidemiologic studies beyond the point of reasonable doubt of the true existence of an important association or the absence of such an association. Circular epidemiology is an extreme example of studies of the consistency of associations.

Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Kuller+LH%22%5BAuthor%5D



A basic problem for epidemiology is the lack of a systematic approach to acquiring new knowledge to reach a goal of improving public health and preventive medicine. .

Kuller LH Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.




Circular epidemiology, however, freezes at one point in the evolution of epidemiologic studies, failing to move from descriptive to analytical case-control and longitudinal studies, for example, to experimental, clinical trials.

Good epidemiology journals are filled with very well-conducted epidemiologic studies that primarily repeat the obvious or are variations on the theme.

Kuller LH. Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):897-903.



Ampliando o Alcance de Estudos de Coorte

• Desvendando a heterogeneidade das associações

• Captando informações do indivíduo e do contexto

• Captando aspectos-chave do processo biológico: moléculas solúveis, marcadores de processos intracelulares

• Medindo doença e doença subclínica• Ampliando o escopo e a amplitude das

trajetórias de vida (Life Course Epidemiology)

Immunity

Acquired

• Antibodies• Lymphocytes • Lymphocytes T

• Adaptive• Advanced• Specific

Innate

• Cytokines• APR• Complement• Monocytes/macrophages

• “Hard-wired”• Primitive• General

•Metabolic effects

TRAUMAMICROBES Monocytes,Macrophages

The Innate Immune System

Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003

Adrenals

Corticosteroids

Catecholamines

EndoteliumActivation of the Endothelium

Acute PhaseProteinsAcute Phase

Lipids

Adipocytes

FreeFattyAcids

InsulinResistance

TRAUMAMICRÓBIOS Monócitos,Macrófagos

O Sistema Imune Inato

Duncan e Schmidt, RMSP, 2001

Adrenais

Corticosteróides

EndotélioAtivação do Endotélio

Proteínas de Fase AgudaLipídios de

Fase Aguda

Adipócitos

Ácidos Graxos Livres

Resistência à Insulina

Insulina

_Campos SP et al Mol Cell Biol 1992

TRAUMAMICROBES Monocytes,Macrophages

The Innate Immune System

Adrenals

Corticosteroids

Catecholamines

EndoteliumActivation of the Endothelium

Acute PhaseProteinsAcute Phase

Lipids

Adipocytes

FreeFattyAcids

InsulinResistance

Schmidt MI and Duncan BB , J Clin Lab Med 2003

Inn

ate

Imu

nit

y

Genes

Environment

CNSANSNE

Obesity

Insulin Resistance

Central Obesity

Hyperglycemia

EndothelialActivation

Hypertension

Hemostasis

Dyslipidemia

-Cell Dysfunction

CHD

CHDMacrovascular

Disease

Diabetes

MicrovascularDisease

Schmidt MI and Duncan BB. Clin Chem Lab Med 2003Duncan BB e Schmidt, MI Sao Paulo Med J, 2001; 119:122-7.

Estudos de Coorte para Genes e Ambiente

• Grande número de participantes• Hiperseleção de minorias• Faixa ampla de idade (hiperseleção de grupos

especiais)• Faixa ampla de background genético e

exposições ambientais• Recrutamento de famílias, de múltiplas

gerações (para parte da coorte)

Collins FS. Nature 2005;429:2004

Estudos de Coorte para Genes e Ambiente

• Ampla gama de informações clínicas e laboratoriais para uma ou mais doenças (linha de base e exames subsequentes

• Detalhamento de exposições:– Dieta– Estilo de vida– Meio ambiente– Contexto

• Sistema altamente sofisticado para gerëncia de dados• Investigações além daquelas propostas originalmente• Processo de consentimento informado adequado• Participação comunitária

Collins FS. Nature 2005;429:2004


• Da coorte à população: como captar o contexto

• Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas complexas e onerosas.

• Bancos de amostras biológicas para posterior uso e de acordo com o avanço do conhecimento

• Networking: trabalhando em redes

Estudo Brasileiro de Diabetes Gestational, 1991-1994

AcompanhamentoArrolamento:

24-28 semanas Pré-natal

TTG 2h 75g:

5004Parto Pós-parto

EBDG

DG+

DG -

Gestantes > 20a> 20 semanas,6 clínicas de pré-natal do SUS

5564

Case-Cohort Study Design

ARIC Visit 1(1987-89) N=15792

Exclusions:2018 Prevalent diabetes 851 Not returning for follow-up2506 No available plasma 142 Other reasons

Visit 21990-92

Visit 31993-95

Visit 41996-98

1155 Incident Cases of Diabetes

10275

N=1198

Study SampleMissing Covariates

Final SampleN=1153

581 Casesof Diabetes693 Cohort

Representatives



• Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibilitar medidas complexas e onerosas.



Biotecas

• Padronizar todos os procedimentos

• Realizar controle de qualidade periódico

• Mapear a localização exata das amostras

• Garantir estabilidade durante a estocagem

• Garantir mecanismos estáveis de tranferência e análise das amostras



• Subamostragem da coorte: como estabelecer estratégias válidas e eficientes para possibiltar medidas complexas e onerosas.



Science julho de 2005

FIOCRUZ – TDR Parasite Genome Network Planning Meeting

Rio de Janeiro, 1994

Life Course Epidemiology• ACCUMULATION OF RISK• BIRTH COHORT EFFECTS• CHAINS OF RISK MODEL• CONTEXT• CRITICAL PERIOD• CRITICAL PERIOD MODEL• EMBODIMENT • INDUCTION AND LATENCY PERIODS• LIFE CYCLE/LIFE SPAN/LIFE COURSE• MEDIATING FACTOR• MODIFYING FACTOR• PLASTICITY• RESILIENCE• SENSITIVE PERIOD• SUSCEPTIBILITY• TIME• TRAJECTORY, TRANSITION AND TURNING POINTS (ADAPTED FROM ELDER)• VULNERABILITY

opÇÕes estratÉgicas para estudos de coorte

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