estudo de impacto da proposta de nova...

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RELATÓRIO FINAL:

ESTUDO DE IMPACTO DA PROPOSTA DE NOVA

HIERARQUIZAÇÃO DA CBHPM

Responsável técnico:

Marcelo Caldeira Pedroso

Equipe de consultores:

Arnaldo Mamoru Okamura

Carla de Souza Dias

São Paulo, 04 de outubro de 2013.



Conteúdo

Sumário executivo _____________________________________________________ 4

Análise das possíveis Mudanças de Governança causadas pela RN da ANS________ 7

AMB, CBHPM e CFM ________________________________________________________ 7

Objetos da Resolução Normativa da ANS ________________________________________ 7

Limitações Legais da ANS ____________________________________________________ 7

Implicações da Implantação da Resolução Normativa da ANS _______________________ 8

Potenciais consequências para a classe médica ___________________________________ 8

Estrutura Organizacional da Diretoria Colegiada da Proposta ANS ___________________ 9

Comitê Consultivo de Hierarquização ___________________________________________ 9

Análise da confrontação de normas de governança ______________________________ 10

Considerações sobre a confrontação de normas de governança ____________________ 11

Estudo da proposta de criação de Conselho Consultivo de Hierarquização _______ 12

Pesquisa Comparativa das Agências Reguladoras ________________________________ 12

Objetivos: ______________________________________________________________________ 12

Órgãos pesquisados: ______________________________________________________________ 12

Resultados: _____________________________________________________________________ 13

O que é comum nas Agências Reguladoras: _________________________________________ 14

O que é particular da do contexto AMB-ANS, que não se verifica nas demais Agências

Reguladoras: __________________________________________________________________ 14

Análise da Proposta de Criação do Conselho Consultivo de Hierarquização __________________ 14

Recomendações quanto a Resolução Normativa da ANS _____________________ 16

Análise FIA do modelo CBHPM __________________________________________ 17

Análise CBHPM ___________________________________________________________ 18

Posicionamento CBHPM ____________________________________________________ 19

Elementos associados à análise da CBHPM _____________________________________ 20

Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão __________________________________________ 20

Análise das Propostas para Nova Hierarquização da CBHPM __________________ 22

Introdução _______________________________________________________________ 22

Premissas ________________________________________________________________ 22

Proposta 1 – Origem AMB _________________________________________________________ 22

Proposta 2 – Origem AMB _________________________________________________________ 22

Proposta 3 – Origem ANS __________________________________________________________ 23

Modelos de cálculo ________________________________________________________ 23



Proposta 1 AMB – Incorporação da UCO ao Porte Médico ________________________________ 23

Proposta 2 AMB – Criação do Porte Operacional _______________________________________ 24

Proposta 3 ANS – Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3 ____________________________________ 25

Aspectos Positivos e negativos _______________________________________________ 27

Rehierarquização Proposta pela AMB – Proposta 1 _____________________________________ 27

Rehierarquização Proposta pela AMB – Proposta 2 _____________________________________ 27

Proposta AMB – Exclusão da Consulta da CBHPM ____________________________________ 28

Exclusão da Consulta Médica Proposta pela AMB – Análise FIA _________________________ 28

Rehierarquização Proposta pela ANS _________________________________________________ 29

Rehierarquização Proposta pela ANS – Análise _______________________________________ 29

Rehierarquização Proposta pela ANS – Resultados ___________________________________ 29

Rehierarquização Proposta pela ANS – Procedimentos cujos portes sofreram downgrade ____ 30

Aspectos Positivos e negativos ___________________________________________________ 31

Impacto Financeiro Das propostas para Rehierarquização do capítulo 4 da CBHPM 32

Objetivo: ________________________________________________________________ 32

Premissas: _______________________________________________________________ 32

Método: _________________________________________________________________ 32

Resultados: ______________________________________________________________ 33

Cenário 1 _______________________________________________________________________ 34

Cenário 2 _______________________________________________________________________ 34

Análise dos Resultados: _____________________________________________________ 35



Sumário executivo

A presente análise tem como objetivo verificar os fundamentos técnicos e jurídicos, bem como

as potenciais consequências à governança da hierarquização dos procedimentos médicos, em

especial a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), com a

implantação, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Minuta de Resolução

Normativa que Regulamenta a Hierarquização dos Procedimentos Médicos (RN/ANS).

O estudo foi realizado em quatro etapas.

• A primeira etapa abordou a análise integrada da documentação relativa a

RN/ANS e contraste com a legislação relativa a criação e funcionamento da

ANS e com a CBHPM.

• A segunda etapa considerou a comparação da estrutura consultiva da ANS

com a de todas as demais agências reguladoras do País.

• A terceira etapa contemplou a análise da mudança no tempo da legislação

relativa a governança dos procedimentos médicos no âmbito na ANS e suas

consequências para a CBHPM e TUSS.

• A quarta etapa foi tratou da análise da estrutura dos Conselhos Consultivos de

outras agências reguladoras comparada com a proposta de Conselho

Consultivo de Hierarquização constante na RN/ANS.

São constatações do estudo:

1. A implantação da RN/ANS irá resultar na perda da governança direta da AMB sobre a

hierarquização dos procedimentos médicos no âmbito da AMB, com a obsolescência

da CBHPM e enfraquecimento de sua legitimidade técnico-científica;

2. Apenas a ANATEL, ANVISA e ANAC possuem Conselhos Consultivos, sendo que a ANS

possui uma Câmara Técnica de Saúde Suplementar, de natureza permanente e

consultiva;

3. O Conselho Consultivo de Hierarquização proposto pela ANS possui competência mais

restritas e limitadas que os Conselhos Consultivos das demais Agências Reguladoras;

4. No modelo de governança atual a AMB é responsável pela análise e execução técnica

da TUSS. No novo modelo proposto pela RN/ANS, é a ANS a responsável pela gestão



completa de qualquer hierarquização de procedimentos médicos, seja a TUSS ou

outra;

5. A estrutura proposta pela ANS de Conselho Consultivo de Hierarquização, ao contrário

dos Conselhos Consultivos da ANATEL, ANVISA e ANAC, não possui lastro legal via Lei e

Decreto que a autorize, possuindo frágil sustentação legal;

6. Este Conselho Consultivo de Hierarquização, se criado, irá duplicar as competências da

Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos Médicos.

São recomendações deste estudo:

• Se o objetivo da ANS é detalhar mais a hierarquização da TUSS, a solução mais

favorável a AMB é que:

• Não se crie uma nova resolução normativa para tratar de hierarquização, pois

a estrutura jurídica atual é suficiente para a gestão da TUSS;

• A ANS solicite a AMB a reestruturação da hierarquização da TUSS, como já

estabelecido na Instrução Normativa nº4;

• A AMB analise e verifique a viabilidade técnica e científica desta

reestruturação.

• Se o objetivo da ANS é constituir uma instância consultiva em relação a assuntos de

Hierarquização de Procedimentos Médicos, recomenda-se a adequação e modificação

que as partes considerem pertinentes na Câmara Técnica de Hierarquização de

Procedimentos Médicos e ao COPISS, sem a criação de uma nova instância consultiva.

CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no mercado da saúde

suplementar.

Sua maior força e sua grande oportunidade estão em sua missão como guardiã do referencial

para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e de todos os conceitos

e diretrizes envolvidos nesta importante tarefa. A clareza dos conceitos e definições, a

participação das sociedades de especialistas no estabelecimento de critérios científicos e,

sobretudo, a postura ética concede a CBHPM a credibilidade para assumir o papel de núcleo

fonte e referencial único.

Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma

região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção.

Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem muita energia nesta tarefa com

um grau de resolubilidade baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços



médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está

relacionado ao valor do honorário médico.

Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e hierarquização dos

procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos

médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a

defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o mercado a definição dos preços.

A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus

associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria

e propiciar a livre negociação de preços com os demais players do mercado.

Apresentamos o resultado da análise das diferentes proposições de nova hierarquização da

CBHPM apresentadas, além de uma síntese da nossa análise sobre o cenário que envolve a

CBHPM, identificando seus pontos fortes e suas fraquezas e, sobretudo, oportunidades, com o

intuito de fomentar estratégias que potencializem a ação da AMB na sua busca pela

valorização profissional do Médico.



Análise das possíveis Mudanças de Governança causadas pela RN da ANS

AMB, CBHPM e CFM

A CBHPM tem validade junto aos órgãos públicos em decorrência de sua aprovação pelo

Conselho Federal de Medicina – CFM, por meio da Resolução CFM nº1.673/03.

– O CFM adota a CBHPM considerando sua aprovação no 10º Encontro Nacional

de Entidades Médicas, ocorrido em Brasília em Maio de 2003.

– Esta resolução do CFM adota integralmente a CBHPM, sem modificá-la.

Objetos da Resolução Normativa da ANS

• A nova Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Autarquia

Especial Federal) busca regulamentar a hierarquização de procedimentos médicos.

• Esta nova hierarquização é, em sua estrutura, baseada na lista de procedimentos da

CBHPM.

• No entanto, não há qualquer referência formal a CBHPM.

• A Hierarquização da ANS irá desdobrar cada porte em três novos portes, multiplicando

em três vezes os portes constantes nos capítulos I, II e III.

Limitações Legais da ANS

A RN/ANS cita como fundamento legal o art. 4 e 10 da Resolução a Lei nº 9.961, de 28 de

janeiro de 2000 que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras

providências.

Art. 4o Compete à ANS:

XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à

saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes

e insumos;

Art. 10. Compete à Diretoria Colegiada:



II - editar normas sobre matérias de competência da ANS;

Verifica-se assim que ANS tem autoridade somente para monitorar preços de planos de

assistência a saúde, não podendo intervir no mercado estabelecendo preços para esses

serviços.

Implicações da Implantação da Resolução Normativa da ANS

Caso a RN/ANS seja executada nos termos em que foi apresentada, seriam potenciais

consequências:

– A adoção pela ANS, de uma nova hierarquização similar, mas distinta da

CBHPM e modificando a atual TUSS;

– Sujeição da AMB e Operadoras a esta nova hierarquização;

– Obsolescência da CBHPM para as operadoras que utilizem a TUSS;

– Perda da governança da AMB e das Sociedades Médicas sobre a

hierarquização dos serviços médicos.

Potenciais consequências para a classe médica

São consequências decorrentes da implantação da nova RN/ANS:

– As decisões sobre a nova hierarquização serão tomadas pela Diretoria

Colegiada a ANS.

– A AMB e a classe médica mudarão da condição:

• de entidade criadora de hierarquização de serviços médicos;

• para entidade consultada em assuntos de hierarquização de serviços

médicos.

– Poderá reduzir a legitimidade técnico-científica da AMB em discussões junto a

ANS para a definição dos procedimentos médicos e de seus valores

monetários.


– Uma decisão da ANS relativa a hierarquização poderá ser imposta a classe

médica.

Estrutura Organizacional da Diretoria Colegiada da Proposta ANS

Na Resolução Normativa / ANS a proposta é que a Diretoria Colegiada da ANS decida sobre as

questões relativas à hierarquização de procedimentos médicos, ouvido o Comitê Consultivo de

Hierarquização.

A diretoria colegiada será composta por:

- Diretor-Presidente;

- Diretor de Desenvolvimento Setorial;

- Diretor de Normas e Habilitação das Operadoras;

- Diretor de Fiscalização;

- Diretor de Gestão

Comitê Consultivo de Hierarquização

O Comitê Consultivo de Hierarquização tem por objetivo subsidiar tecnicamente a tomada de

decisão da Diretoria Colegiada da ANS sobre a inclusão de novos procedimentos e alterações

na nova hierarquização.

Diretoria Colegiada da ANS

(Decide)

Comitê Consultivo de Hierarquização

(É Consultado)


Análise da confrontação de normas de governança

Em 20 de Fevereiro de 2008 a ANS criou a Instrução Normativa nº29. Ela estabelecia que:

• Os planos de saúde e prestadores de serviço de saúde deveriam utilizar a TUSS,

que foi adotada conforme proposta da AMB;

• O COPISS iria estabelecer as normas de elaboração, manutenção, atualização e

divulgação da TUSS;

• A gestão da estrutura da TUSS não cabia a AMB, mas sim ao COPISS.

Em 13 de Fevereiro de 2009 a Instrução Normativa nº34 revogou, de forma explícita, a

Instrução Normativa nº29. Ela modifica a gestão da TUSS, ao determinar que:

• “A Associação Médica Brasileira – AMB é a entidade responsável por definir a

codificação e terminologia dos itens da TUSS para procedimentos médicos,

assim como dar manutenção e publicidade à mesma, após aprovação da

Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Comitê de Padronização de

Informações em Saúde Suplementar – COPISS”.

ANS

(Coordena)

Entidade Representante das Operadoras

(É Consultado)

AMB

(É Consultado)

Secretaria Técnica da ANS



A Resolução Normativa da ANS proposta atualmente irá revogar, de forma tácita, a Instrução

Normativa nº34, como se segue:

Art. 3º Quando a remuneração dos prestadores médicos for

realizada pelo modelo de pagamento por procedimento, os

preços dos procedimentos constantes da Terminologia Unificada

da Saúde Suplementar (TUSS), negociados entre operadoras de

planos de saúde e prestadores, devem ser estabelecidos de

acordo com os portes da lista constante do ANEXO I deste

normativo, conforme os prazos determinados a seguir: (...).

Art. 7º, §2º O Comitê Consultivo de Hierarquização terá como

atribuição subsidiar tecnicamente a tomada de decisão por parte

da Diretoria Colegiada da ANS sobre as propostas de inclusão de

novos procedimentos e de alterações nos anexos desta norma,

conforme explicitado na seção seguinte.

Considerações sobre a confrontação de normas de governança

A minuta de Resolução Normativa/ANS busca o retorno de estrutura de governança similar

àquela criada em 2008 pela Instrução Normativa nº29, diluindo a gestão da hierarquização dos

procedimentos.

Qualquer proposta de mudança da hierarquização, segundo esta minuta, deverá ser feita em

conjunto pela AMB, ANS e Operadoras. A proposta será uma analisada como sugestão a partir

da qual a ANS irá decidir.



Estudo da proposta de criação de Conselho Consultivo de Hierarquização

Pesquisa Comparativa das Agências Reguladoras

Objetivos: • Identificar as semelhanças e particularidades da composição do Conselho

Deliberativo proposto pela ANS e as estruturas consultivas existentes nas

outras agências reguladoras;

• Identificar a existência de precedente organizacional de órgãos externos na

composição da instância deliberativa de agência reguladora;

• Gerar recomendações a partir do estudo organizacional.

Órgãos pesquisados:

• Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel)

• Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP)

• Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel)

• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)

• Agência Nacional de Águas (ANA)

• Agência Nacional do Cinema (Ancine)

• Agência Nacional de Transportes Aquaviários (Antaq)

• Agência Nacional dos Transportes Terrestres (ANTT)

• Agência Nacional de Aviação Civil (Anac)



Resultados:

Nome da Agência Possui Conselho

Consultivo?

Organizações externas

participam de

instâncias

deliberativas?

Agência Nacional de Telecomunicações

(Anatel) Sim Não (Conselho Diretor)

Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e

Biocombustíveis (ANP) Não

Não (Diretoria

Colegiada)

Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel) Não Não (Diretoria

Colegiada)

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Não*

Possui Câmara Técnica

de Saúde Suplementar

Não (Diretoria

Colegiada)

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(Anvisa) Sim

Não (Diretoria

Colegiada)

Agência Nacional de Águas (ANA) Não Não (Diretoria

Colegiada)

Agência Nacional do Cinema (Ancine)

Não (mas existe previsão

legal de sua criação

desde 1967)

Não (Diretoria

Colegiada)

Agência Nacional de Transportes Aquaviários

(Antaq) Não Não (Diretoria)

Agência Nacional dos Transportes Terrestres

(ANTT) Não Não (Diretoria)

Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) Sim Não (Diretoria)



O que é comum nas Agências Reguladoras:

• Todos os órgãos com natureza deliberativa das agências reguladoras são

compostos por seus próprios diretores, sem representantes externos.

• Na ANATEL, ANVISA e ANATEL as organizações, empresas e classes que são

reguladas pelas agências reguladoras são representadas em conselhos

consultivos, como o proposto pela ANS.

• Estes conselhos consultivos têm competências de opinarem sobre qualquer

assunto a ser decidido na instância deliberativa, bem como solicitar

informações e emitir moções.

O que é particular da do contexto AMB-ANS, que não se verifica nas demais Agências

Reguladoras:

• A ANS já possui uma Câmara Técnica de Saúde Suplementar, de natureza

permanente e consultiva.

• A ANS propõe um Conselho Consultivo com competências restritas, que atue

somente em questões relativas à tabela de hierarquização de procedimentos.

• Outras agências reguladoras possuem Conselhos Consultivos com poderes

amplos, podendo opinar sobre todos os assuntos de competência da Agência.

Análise da Proposta de Criação do Conselho Consultivo de Hierarquização

Todos as agencias reguladoras que tem conselho consultivo tiveram esse órgão previsto na lei

de criação da Agência Reguladora, como é o caso da ANATEL, ANVISA e ANAC;

Tendo como base essa Lei, estas agências reguladoras tiveram seus conselhos detalhados em

Decretos e Resoluções;



A ANS não tem Conselho Consultivo previsto em sua lei de criação (Lei nº9.961/2000). Sua lei

prevê duas instâncias de órgãos consultivos:

• Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo.

• Câmaras Técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar as decisões da

ANS.

A criação de um Conselho Consultivo, como o proposto na minuta de resolução normativa,

será de caráter precário, não sustentado pela legislação própria da ANS;

Considerando a existência de uma Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos

Médicos no âmbito na ANS, a criação de um Conselho Consultivo de Hierarquização geraria

uma duplicação de instâncias consultivas.



Recomendações quanto a Resolução Normativa da ANS

Se o objetivo da ANS é detalhar mais a hierarquização da TUSS, a solução mais favorável a

AMB é de que:

• Não se crie uma nova resolução normativa para tratar de hierarquização, pois

a estrutura jurídica atual é suficiente para a gestão da TUSS;

• A ANS solicite a AMB a reestruturação da hierarquização da TUSS, como já

estabelecido na Instrução Normativa nº4;

• A AMB analise e verifique a viabilidade técnica e científica desta

reestruturação.

Se o objetivo da ANS é constituir uma instância consultiva em relação a assuntos de

Hierarquização de Procedimentos Médicos, recomenda-se a adequação e modificação que as

partes considerem pertinentes na Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos

Médicos e no COPISS, sem a criação de uma nova instância consultiva.

Rua José Alves da Cunha Lima, 172 CEP 05360-050 -

Análise FIA do modelo CBHPM

Entendemos que a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no

mercado da saúde suplementar.

Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios nort

acreditamos que a sua maior força e a

guardiã do referencial para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e

de todos os conceitos e diretrizes envolvida

A clareza dos conceitos e definições, a participação das sociedades de especialistas no

estabelecimento de critérios científicos e postura ética concede a CBHPM a credibilidade para

assumir o papel de núcleo fonte e referencial único.

Rua José Alves da Cunha Lima, 172 – Butantã São Paulo - SP - Tels.: (11) 3733-9595 - Fax: (11) 3733-5958

Análise FIA do modelo CBHPM

a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no

mercado da saúde suplementar.

Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios nort

acreditamos que a sua maior força e as principais oportunidades estão na sua missão como


conceitos e diretrizes envolvidas nesta importante tarefa.



assumir o papel de núcleo fonte e referencial único.

CBHPM

AMB

Sociedades Médicas de Especialistas

Mercado de Saúde

a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no

Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios norteadores,

na sua missão como





Análise CBHPM

Forças

• Apoiada por todas as entidades médicas nacionais.

• Contempla todas as especialidades médicas

• É referência Nacional.

• Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização

de procedimentos.

• Pautada em critérios técnicos.

Desafios

• Sua manipulação é tida como pouco amigável aos usuários

• Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar.

• O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de

insumos ou de equipamentos.

Oportunidades

Forças

Oportunidades


Apoiada por todas as entidades médicas nacionais.

Contempla todas as especialidades médicas

Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização

critérios técnicos.

Sua manipulação é tida como pouco amigável aos usuários

Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar.

O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de

u de equipamentos.

Forças Desafios

Oportunidades Ameaças

CBHPM

Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização

Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar.

O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de



• Cada vez mais se discute a incorporação de critérios de qualidade e eficiência ao

pagamento dos prestadores de serviço (por exemplo: pay for performance)

Ameaças

• Governança da ANS por meio da TUSS

• CADE e a SDE (Secretaria de Direito Econômico)

• Instabilidade econômica

Posicionamento CBHPM

Os desafios e ameaças à CBHPM surgem quando esta se propõe a ser uma tabela de referencia

mínima de remuneração a ser utilizada pelo mercado nacionalmente.

Sabemos que a precificação de serviço envolve a apreciação de vários fatores, dentre eles:

• O tamanho e a segmentação do mercado

• O valor que o cliente atribui ao serviço prestado

• Concorrentes e preços praticados por eles

• Diferenciais do serviço

• Os custos diretos e indiretos

Todo e qualquer preço está limitado pelo mercado, ou seja, pelo valor percebido pelo cliente.

Quando falamos em formar preços existem dois conceitos importantes a serem analisados:

• Custo – é quanto foi gasto para se ofertar o serviço

• Valor – é uma percepção que varia, dependendo do ponto de vista, se do prestador do

serviço, do cliente ou do mercado.

Se considerarmos somente estes dois fatores – custo e valor - torna-se impossível imaginar

uma tabela de preço referencial para cada mais de 4300 procedimentos e que tenha

abrangência nacional.




Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem

um grau de resolubilidade baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços


relacionado ao valor do honorário médico.

Elementos associados à análise da CBHPM

Consideramos seis diferentes elementos (ou componentes) associados à análise da CBHPM:

Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão




Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem muita energia nesta tarefa com

baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços


do honorário médico.

Elementos associados à análise da CBHPM


Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão



muita energia nesta tarefa com

baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços




Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e



defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o



e propiciar a livre negociação de preços com os d


Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e hierarquização dos



defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o mercado a definição dos preços.



e propiciar a livre negociação de preços com os demais players do mercado.

hierarquização dos



mercado a definição dos preços.





Análise das Propostas para Nova Hierarquização da CBHPM

Introdução

Este projeto tem como objetivo a analise das propostas de nova hierarquização da CBHPM

apresentadas pela Associação Médica Brasileira – AMB em conjunto com a proposta da

Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, por meio de instrução normativa, de estabelecer

critérios de hierarquização e regulamentar a forma como listas hierarquizadas deverão ser

utilizadas na definição dos valores monetários a serem pagos por operadoras de planos de

saúde a prestadores de serviços médicos.

Para tal foram utilizados os dados constantes de arquivos em formato de planilha eletrônica

(extensão .xlsx) fornecidos pela AMB contendo os portes atuais e os portes propostos na nova

hierarquização, custo operacional e UCO utilizada para cálculo do valor do procedimento.

Além disso, foi utilizado arquivo em formato de processador de texto (extensão .docx)

contendo a minuta da resolução normativa proposta pela ANS.

O relatório aqui apresentado contempla o resultado da análise das diferentes proposições

apresentadas, além de uma síntese da nossa análise sobre o cenário que envolve a CBHPM,

identificando seus pontos fortes e suas fraquezas e principais oportunidades, com o intuito de

fomentar estratégias que potencializem a ação da AMB na sua busca pela valorização

profissional do Médico.

Premissas

Proposta 1 – Origem AMB • Restringe-se à nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.

• Incorporação da UCO e do custo operacional ao Porte médico.

• Utilização do valor da UCO de R$ 11,50 (valor determinado pela FIPE em 2003) para o

estudo de nova hierarquização.

• Utilização dos valores dos portes médicos constantes do último comunicado oficial da

CBHPM datado de 18 de outubro de 2012.

Proposta 2 – Origem AMB • Restringe-se à nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.



• Criação de um Porte operacional que incorpora o custo operacional e tem os mesmos

valores do porte médico.

• Utilização do valor da UCO de R$ 11,50 (valor determinado pela FIPE em 2003) para o

estudo de nova hierarquização.

• Utilização dos valores dos portes médicos constantes do último comunicado oficial da

CBHPM datado de 18 de outubro de 2012.

Proposta 3 – Origem ANS • Restringe-se à nova hierarquização dos capítulos 1, 2 e 3 da CBHPM.

• Determina a implantação da lista hierarquizada em duas fases, sendo a primeira uma

fase de transição com uma lista contendo 126 portes e uma segunda fase com 42

portes.

• A metodologia para definição dos 126 portes baseou-se nos custos do trabalho médico

avaliados conforme a CBHPM e nos preços efetivamente pagos por 24 operadoras.

• Foram calculadas as médias dos valores pagos por procedimento e essa média foi

utilizada para reordenar os procedimentos dentro dos atuais portes da CBHPM

subdividindo-os em três.

Modelos de cálculo

Proposta 1 AMB – Incorporação da UCO ao Porte Médico • Remunera-se o porte médico de acordo com a tabela de conversão.

• Calcula-se o custo operacional com a UCO de R$11,50.

• Somam-se os dois valores para chegar ao valor final do procedimento.

• Identifica-se o porte cujo valor seja equivalente ao custo final do procedimento e

converte na nova hierarquização.


Proposta 2 AMB – Criação do Porte Operacional

• Remunera-se o porte médico de acordo com a tabela de conversão.

• Calcula-se o custo operacional com a UCO de R$11,50.

• Identifica-se o porte médico cujo valo

procedimento e estabelece


Criação do Porte Operacional

se o porte médico de acordo com a tabela de conversão.

se o custo operacional com a UCO de R$11,50.

se o porte médico cujo valor seja equivalente ao custo operacional do

procedimento e estabelece-se o Porte operacional na nova hierarquização.

r seja equivalente ao custo operacional do

se o Porte operacional na nova hierarquização.


Proposta 3 ANS – Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3

Fase 1 – Cria-se uma lista com 126 portes que representa os atuais 42 portes

em 3

• Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de

planos de saúde, comparou

valor excedesse 10 vezes o valor mínimo, o valor máximo era excluído.

• Expurgadas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por

procedimento.

• Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM.

Após o ordenamento, os portes foram subdivididos em três.

Fase 2 - No prazo máximo de 72

da Resolução Normativa, os 126 portes devem ser restabelecidos aos 42 portes iniciais.


Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3

se uma lista com 126 portes que representa os atuais 42 portes subdivididos

Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de

comparou-se o valor máximo pago com o valor mínimo. S

valor excedesse 10 vezes o valor mínimo, o valor máximo era excluído.

adas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por

Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM.

Após o ordenamento, os portes foram subdivididos em três.

No prazo máximo de 720 (setecentos e vinte) dias a partir da entrada em vigor


subdivididos

Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de

. Se o maior

adas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por

Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM.

0 (setecentos e vinte) dias a partir da entrada em vigor




Aspectos Positivos e negativos

Nova hierarquização Proposta pela AMB – Proposta 1

Pontos positivos:

• Simplificação e uniformização do cálculo do valor dos procedimentos do capítulo 4

com os demais procedimentos da CBHPM.

Pontos Negativos:

• Distorção do conceito de porte médico, pois passa a incorporar custos operacionais.

• Distorção no critério de definição do porte médico para um procedimento. Requer

revisões frequentes da hierarquização por parte da CBHPM a fim de adequar os portes

às variações dos custos operacionais incorporados.

Nova hierarquização Proposta pela AMB – Proposta 2

Pontos positivos:

• Criação de um novo porte exclusivamente para o custo operacional.

• Simplificação do cálculo do valor dos procedimentos do capítulo 4 sem afetar o valor

aplicável ao Honorário médico.

• Permite a adequação ou revisão dos portes de forma independente, e não afeta o

conceito de definição do Porte médico.

Pontos Negativos:

• Requer revisões frequentes da hierarquização do porte operacional por parte da

CBHPM a fim de adequá-los às variações dos custos operacionais incorporados.



Proposta AMB – Exclusão da Consulta da CBHPM

Pontos positivos:

• Encerra a polêmica sobre o valor atribuído pela tabela CBHPM à consulta médica.

Pontos Negativos:

• A exclusão da consulta médica da tabela criaria um novo debate acerca da exclusão do

código na TUSS.

• A consulta é referência para a hierarquização da CBHPM e com a sua saída se faz

necessário estabelecer outras referências.

Exclusão da Consulta Médica Proposta pela AMB – Análise FIA

Acreditamos que o desafio para a definição da hierarquização e, portanto do valor que deve

ser atribuído à consulta médica na CBHPM está relacionado à existência de um único código na

tabela para a remuneração deste procedimento.

Sabemos que existem variações no procedimento de consulta que estão relacionados, entre

outros aspectos, ao tempo do atendimento, ao cliente (criança, idoso), à especialidade

(oftalmologia, psiquiatria), bem como à fase do tratamento (consulta inicial ou de seguimento).

Nossa proposta se apresenta no sentido de atribuir à consulta mais de um porte médico, ou

hierarquizar este procedimento segundo parâmetros a serem discutidos com as especialidades.

Estes parâmetros podem estar relacionados ao tempo dedicado pelo profissional, pelo tipo de

cliente ou pela especialidade. Considerando estas variáveis poderiam ser criadas, por exemplo:

• Consulta médica inicial em consultório– requer mais tempo do profissional e,

portanto, teria um porte maior.

• Consulta médica de seguimento em consultório – com duração menor teria

um porte inferior à consulta inicial.

• Consulta médica de pacientes especiais em consultório – Idosos, crianças,

pacientes com transtornos mentais, com porte igual à consulta inicial.



Nova hierarquização Proposta pela ANS

Nova hierarquização Proposta pela ANS – Análise

Comparamos dois arquivos em formato de planilha eletrônica (.xlsx) fornecidos pela AMB, um

contendo a CBHPM 2012 e outro, denominado tabela_anexo_resolução_1 contendo a nova

hierarquização proposta pela ANS para as fases 1 e 2 de implantação da RN.

Buscamos com esta comparação responder as seguintes questões:

1. Quantos códigos foram hierarquizados pela ANS

2. Quantos códigos tiveram seu porte modificado na segunda fase na proposta da ANS.

3. Dos portes modificados quantos e quais sofreram avanço (“upgrade”) ou

rebaixamento (“downgrade”) em relação à classificação presente na CBHPM 2012.

O impacto desta proposta na fase 1 para a CBHPM não foi analisado. Não obstante,

consideramos importante salientar os seguintes aspectos:

• O desdobramento dos 42 portes em 126 implica na precificação por parte da CBHPM

de cada um dos novos portes.

• O método de hierarquização adotado pela ANS é diferente do conceito adotado pela

CBHPM. É necessário avaliar se o modelo atual de precificação dos portes se aplica à

nova hierarquização e qual o seu impacto na tabela.

Rehierarquização Proposta pela ANS – Resultados

O arquivo da ANS contém 2.391 procedimentos hierarquizados. Destes, 7 códigos não foram

encontrados no arquivo enviado pela AMB contendo a CBHPM 2012.


Foram encontrados 17 procedimentos cujos portes, na segunda fase de implantação da

proposta da ANS, são diferentes dos portes definidos na CBHPM 2012.

Todos os 17 procedimentos tiveram seus portes rebaixados na fase 2 da proposta da ANS.

Todos os demais códigos comparados tiveram seus portes mantidos na segunda fase da

proposta da ANS.

Rehierarquização Proposta pela ANS – Procedimentos cujos portes sofreram

downgrade

1a Fase 2a Fase30912156 5AA 5A NÃO

30911168 5BA 5B NÃO

30912164 5BA 5B NÃO

30911117 7CC 7C NÃO

31309070 9AA 9A NÃO

30911150 9CB 9C NÃO

30912016 11CC 11C NÃO

PORTES PROPOSTA ANSCódigo

consta na

CBHPM

ID do

ProcedimentoDescrição do Procedimento

porte

CBHPM

porte

fase 1

porte

fase 2

Porte

reduzido?31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 7C 6AB 6A sim31003362 Fecaloma - remoção manual 3A 2BC 2B sim31003567 Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento cirúrgico 7A 6AB 6A sim31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 6C 4BB 4B sim31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 7A 6AA 6A sim31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 4C 3CC 3C sim31004202

Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem

grampeador7B 6AC 6A sim

31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal 7A 6AA 6A sim31304010 Cirurgia esterilizadora feminina 8A 7AB 7A sim31304052 Cirurgia esterilizadora feminina laparoscópica 8A 7BB 7B sim31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 11C 10BB 10B sim31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 14A 13BC 13B sim31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 14A 13BB 13B sim31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 11C 10BB 10B sim31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 10C 9CC 9C sim31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 11C 10BB 10B sim31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 11C 10BC 10B sim



Aspectos Positivos e negativos

Pontos positivos:

• A criação de um maior número de portes amplia a variação de preços e permite uma

melhor adequação dos portes aos custos dos procedimentos.

Pontos Negativos:

• Distorção do conceito de Porte médico estabelecido pela CBHPM e do critério de

definição deste para um procedimento, pois o porte médico passa a significar um

código que estabelece a posição relativa em termos de valor de um procedimento em

relação aos demais.

• Requer revisões frequentes da hierarquização a fim de adequar os portes às variações

dos preços praticados, pois é a média de preço quem determina o porte e a posição

hierárquica de um procedimento.



Impacto financeiro das propostas para nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM

Objetivo:

Avaliar sob o ponto de vista econômico as duas propostas apresentadas pela AMB para nova

hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.

Premissas:

Este estudo foi desenvolvido mediante análise das tabelas apresentadas pela AMB, já

construídas com as alterações previstas nas propostas 1 e 2 para o capítulo 4 da CBHPM

previamente descritas.

Em virtude da ausência de dados referentes à volumetria o estudo limita-se a comparar os

resultados obtidos no preço final dos procedimentos com a aplicação dos modelos de cálculo

descritos nas propostas 1 e 2 da AMB com o preço por procedimento vigente na CBHPM 7ª

edição (UCO no valor de R$14,33).

Os resultados da análise comparativa serão apresentados em termos absolutos (valores em

R$) e em percentual de variação de preço em relação à CBHPM 7ª edição vigente. Contempla

duas visões:

• Por capítulo – contempla a análise do impacto geral sobre o capitulo 4 da

CBHPM

• Por Grupo – contempla a análise do impacto financeiro por grupo de

procedimentos diagnósticos constantes do capítulo 4 da CBHPM (total de 15

grupos).

Método:

Para o estudo comparativo utilizamos 4 tabelas de preços contendo os procedimentos

constantes do capítulo 4 da CBHPM 7ª edição divididos por grupo, como segue:


• Tabela 1: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4

calculados com base na última versão vigente da CBHPM, com UCO no valor de

R$ 14,33.


calculados com base na última versão vigente da CBHPM, com UCO no valor de

R$ 11,50.


calculados com base na incorporação da UCO no valor de R$ 11,50 ao porte médico

(proposta 1).


calculados com base na criação do porte operacional com base na UCO no valor de

R$ 11,50 (proposta 2).

Resultados:

Apresentaremos os resultados comparativos considerando 3 cenários de impacto financeiro:

• Cenário 1: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento produzido pela

redução do valor da UCO de R$14,33 para R$11,50. TABELA 1 X TABELA 2

• Cenário 2: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento incorporando a

UCO ao porte médico em relação à tabela 1 (proposta 1 AMB). TABELA 1 X TABELA 3


• Cenário 3: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento com a criação

do porte operacional considerando como base de cálculo a UCO no valor de R$11,50.

Cenário 1

Considerando a simples redução da UCO atual de R$ 14,33 para R$11,50 observamos uma

redução geral nos preços unitários dos procedimentos do capítulo 4 da CBHPM na ordem de

12,52%.

Em termos percentuais, o menor impacto é verificado no preço unitários dos procedimentos

no grupo composto pelos Métodos de Diagnóstico por Imagem (queda de 1,79%) e o maior

impacto se deu no grupo composto pelos procedimentos de Medicina Laboratorial (queda de

19,06%)

Cenário 2

Considerando a incorporação da UCO no valor de R$11,50 ao Porte Médico observamos uma

redução geral nos preços unitários dos procedimentos do capítulo 4 da CBHPM na ordem de

13,33%.


Em termos percentuais, o menor impacto é verificado no preço unitários dos procedimentos

no grupo composto pelos Métodos de Diagnóstico por Imagem (queda de 2,07%) e o maior

impacto se deu no grupo composto pelos procedimentos de Genética (queda de 19,89%)

Análise dos Resultados:

O estudo de impacto das propostas da AMB para a nova hierarquização da CBHPM evidencia

que, em ambas as propostas apresentadas representam uma redução nos valores unitários dos

procedimentos médicos listados no capítulo 4 da CBHPM quando comparadas à edição vigente

da tabela.

O fator responsável pela queda verificada é a redução do valor da UCO preconizado pela AMB.

Este foi o valor que a FIPE determinou para a unidade de custo operacional, em 2003. A

justificativa da adoção deste valor pela AMB é porque ele foi lastreado no valor do dólar da

época, que estava em torno de R$ 3,00. Ou seja, levando-se em consideração a cotação do

dólar atual e aplicando os índices de reajuste do período o valor de R$11,50 estaria adequado.

No entanto entendemos que a utilização da cotação do dólar como único indexador para

reajuste de preços pode não ser adequada à totalidade dos procedimentos que hoje tem a

UCO na composição do seu preço.

Para determinar quantos e quais devem ser os indexadores para calcular o custo operacional

atrelado aos 1.718 procedimentos do capitulo 4 da CBHPM, que contemplam este fator na



composição do seu preço final, seria necessário analisar a estrutura de custos de cada grupo

do capítulo e identificar individualmente todos os custos envolvidos e qual o seu peso no

produto final.

Por este motivo acreditamos que dentre as propostas apresentadas pela AMB a proposta 2

que prevê a criação de um porte operacional é aquela oferece melhores oportunidades de

aperfeiçoamento. A separação da análise dos custos permite uma análise mais individualizada

por parte das sociedades de especialistas que poderiam avaliar de forma mais detalhada os

custos mais relevantes envolvidos na produção de cada um dos procedimentos e fazer uma

proposição com foco em eficiência e eficácia.

estudo de impacto da proposta de nova...

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