ESTUDO DE CASO:

TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO

PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL

2016/02

ESTUDO DE CASO:

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL

2016/02

Este trabalho tem por objetivo relatar o caso de um

paciente que deu entrada no UTI da Unidade de

Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly mediante

agressão física de um paralelepípedo na cabeça e que

evoluiu para TCE.

É uma pesquisa onde foram utilizados dados

coletados de uma paciente da UTI da Unidade de

Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly ede artigos científicos do Google acadêmico e

SCIELO.

O Traumatismo Cranioencefálico constitui a

principal causa de óbitos e sequelas em pacientes

multitraumatizados. Entre as principais causas estão:

acidentes automobilísticos, quedas, assaltos e

agressões,esportes e recreação . No Brasil, anualmente

meio milhão de pessoas requerem hospitalização

devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil

pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras

70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma

função neurológica.

O traumatismo cranioencefálico é qualquer agressão traumática

que tenha como consequência lesão anatômica, como fratura de

crânio ou lesão do couro cabeludo, ou ainda o comprometimento

funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos.

A principal causa de TCE são os acidentes automobilísticos, seguidos

de quedas, acidentes por arma de fogo e atividades esportivas.

A população comumente afetada são os adultos jovens do sexo

masculino, responsáveis por 80% dos casos.

As lesões do TCE dependem da relação entre a capacidade de

complacência cerebral (capacidade de suportar a agressão) e as

alterações no fluxo sanguíneo cerebral.Podendo ser classificadas

como:

Lesão encefálica primária: ocorre no momento do trauma e

corresponde principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal

difusa.

Lesão secundária: é determinada por processos iniciados no

momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo

depois.

As causas mais comuns de TCE são acidentes de automóveis,

traumas esportivos,agressões e quedas. Os traumas que ocorrem ao

nascimento podem provocar fraturas de crânio, cefalohematoma,

hematoma subdural e epidural, síndrome do Bebê Sacudido e os cistos

leptomeningeos (ou fratura em crescimento).

Classificação

Fechado – quando não há exposição de estruturas do crânio.

Ocorre em acidentes automobilísticos, quedas e agressões.

Aberto ou penetrante – quando há exposição de estruturas do

crânio. Ocorre em ferimentos por arma de fogo e lesões por

instrumentos perfurantes.

TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO

13-15 LEVE

9-12 MODERADA

3-8 GRAVE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

VARIÁVEIS ESCORE

Abertura Ocular

Espontânea 4

Estimulo Sonoro 3

Estimulo Doloroso 2

Nenhuma 1

Resposta Verbal

Orientada 5

Confusa 4

Palavras Inapropriadas 3

Palavras Incompreensivas 2

Nenhuma 1

Resposta

Motora

Obedece a Comandos 6

Localiza a Dor 5

Movimento de Retirada 4

Flexão Anormal 3

Extensão Anormal 2

Nenhuma 1

Os pacientes vítimas de TCE podem apresentar

sequelas físicas, neuropsicomotoras, epilepsia,

hidrocefalia e estética (defeitos cranianos). Em geral,

quanto mais grave for o trauma, maior a chance de

sequelas.

O hematoma subdural é uma coleção sanguínea resultante deuma hemorragia nos espaços meninges, entre a aracnóide e a dura-máter .

O hematoma subdural é mais frequente em pacientes que estejamtomando antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, nos pacientesem diálise renal, naqueles com epilepsia ou que sofram traumatismoscranianos frequentes.

História recente de trauma

na cabeça;

Perda ou flutuação dos níveis

de consciência;

Irritabilidade;

Convulsões;

Dores de cabeça;

Tontura;

Desorientação;

Amnésia;

Fraqueza muscular ou letargia;

Náuseas e vômitos;

Alterações de personalidade;

Distúrbios da fala;

Dificuldades para andar;

Respiração alterada;

Queda na audição ou zumbidos;

Alterações da visão,

Paralisia;

Coma;

Atualmente, os exames de tomografia

computadorizada ou ressonância magnética são importante

ajuda no diagnóstico dos hematomas subdurais, bem como

contribuem para avaliar o tamanho e localização deles. Como

trata-se de uma lesão dinâmica, que pode aumentar ou

diminuir de tamanho (sangramento ou reabsorção), esses

exames auxiliam na avaliação da sua evolução. Exames

da coagulaçãosanguínea podem ajudar a analisar esse fator.

R.R.P. T, 27 anos, sexo masculino, cor amarela, natural de

Penedo-Al, deu entrada na Unidade de Emergência do Agreste Dr.

Daniel Houly no dia 23-08-2016 às 19h20min, proveniente da área

laranja, devido a trauma causado por agressão física e com

diagnóstico de traumatismo cranioencefálico e hematoma subdural.

Cliente encontra-se no 11° dia de internação, em coma

induzido, não responsivo bradipneico, acianótico, hipocorado,

fazendo o uso de colar cervical, afebril, com diurese apresentando

coloração amarelo ouro.

Biótipo longilíneo, calota craniana sem presença óssea em

região frontal direita, hematoma frontal-parietal, sutura na região

frontal-parietal direita, cabelos curtos sem sujidades. Face apática.

Hematoma periorbital bilateral, mucosas hipocoradas, pupilas em

midríase, blenoftalmia em ambos os olhos, sutura no sulco palpebral

lateral esquerdo. Orelhas com cerúmen, otorréia, pavilhão auricular

íntegro, septo nasal sem desvio, sonda nasogástrica em sifonagem

de secreção biliar de cor esverdeada. Mucosa labial ressecada,

palatos íntegros,língua saburrosa,dentição completa com presença

de cáries com tubo orotraqueal .

Punção subclávia sem sinais flogísticos, tórax simétrico boa

expansibilidade torácica, AC= RCR 2T c/ BNF,AP=MV(+) em AHT

. Abdômen plano, flácido com presença de ruídos hidroaéreos.

Sonda Vesical de Demora com retorno urinário de 100 ml, de cor

amarelo ouro, início de lesão por pressão em região sacra (com

curativo). MMSS com mãos edemaciadas, unhas curtas e sem

sujidades extremidades frias e perfundidas. MMII edemaciados,

inicio de lesão por pressão no calcanhar esquerdo e presença de

vesícula. SSVV. PA=134/88mmHg, R=13rpm, Pulso=79bpm,

Saturação = 99% PaO2.

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE

ENFERMAGEM

RESULTADOS

ESPERADOS

Família com estado

emocional debilitado;

1. Manter a família informada

do estado do paciente – em

todos os horários de visita;

•Melhora do aspecto emocional

da família;

Risco de infecção devido a

punção subclávia;

1. Realizar procedimento

obedecendo a técnicas

assépticas;

2. Lavagem das mãos;

3. Higienização adequada;

•Evitar aparecimento de

processos infecciosos e sinais

flogísticos;

Alteração sensorial

perceptiva relacionada a edema

craniano caracterizado por

ausência de reação pupilar;

1. Solicitar avaliação

neurológica;

2. Manter diálogo com o

paciente durante

procedimentos;

3. Administrar analgésicos

que não mascarem o nível

de consciência;

•Recuperar a percepção

sensorial;

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE

ENFERMAGEM

RESULTADOS

ESPERADOS

Padrão respiratório ineficaz ;

1. Monitorar respiração

mecânica;

2. Exercícios respiratórios

com a fisioterapia;

•Alcançar níveis respiratórios

satisfatórios;

Uso de sonda vesical de

demora;

1. Observar o volume e

aspecto da urina drenada;

2. Não abrir o sistema entre a

sonda e a bolsa coletora;

3. Realizar balanço hídrico;

4. Limpeza diária da inserção

da sonda;

•Evitar obstrução da sonda;

•Manter o sistema estéril;

Paciente impossibilitado de

deambular,

1. Mudança de decúbito a

cada 2 horas;

2. Exercícios motores com a

fisioterapia;

•Prevenir lesão por pressão;

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE

ENFERMAGEM

RESULTADOS

ESPERADOS

Monitorar o estado comatoso;

1. Avaliar nível de

consciência: escala de

Glasgow;

•Observar alterações na

consciência;

Presença de secreção em

ambas orelhas;

1. Realização de limpeza

adequada;

•Evitar possível início de

infecção;

Uso de sonda nasogástrica;

1. Manter SNG aberta em

drenagem se prescrito,

monitorar características e

volume da drenagem;

2. Limpeza de rotina da

sonda;

•Evitar aparecimento de sinais

flogísticos;

Mucosa Labial Ressecada;1. Hidratação com manteiga

de cacau;• Manter a mucosa hidratada;

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE

ENFERMAGEM

RESULTADOS

ESPERADOS

Drenagem de secreção biliar;

1. Observação do aspecto e

volume da secrecao

drenada;

•Controle da secrecao;

Uso de tubo orotraqueal;

1. Aspiração do tubo

orotraqueal;

2. Fazer a troca do cadarço;

•Manter vias aéreas

desobstruídas;

•Manter melhor fluxo de

oxigênio;

Edema craniano; 1. Monitorar o edema; •Evitar pressão intracraniana;

ANÁLISES

LABORATORIAIS24/08/2016 03/09/2016

Hematócrito 42,60% 33,70%

Hemoglobina 13,10g/dl 11,00 g/dl

Hemácias 4,51 milhões/mm3 3,79 milhões/mm3

Leucócitos 8.700/mm3 16.500/mm3

A assistência de enfermagem ao paciente de Unidade

de Terapia Intensiva, dirige seus esforços no sentido de

promover, manter e recuperar a saúde, de prevenir a

doença, de aliviar o sofrimento, procurando assegurar

uma morte tranquila quando a vida não pode mais ser

mantida. O enfermeiro deve ainda, criar um ambiente

acolhedor para a família que certamente se encontra

angustiada e apreensiva por ter um ente querido

gravemente enfermo.

Gentile J.K.A; Himuro H.S; Rojas S.S.O; Veiga V.C; Amaya L.E.C;

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[ Acesso em 06 Nov. 2016.]

OBRIGADA!!!!!