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Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta

Centro de Ciências da Saúde

Curso: Graduação em Enfermagem

Carlos Henrique Batista Porto

Diana Gadelha Gomes

Edna Macêdo de Lima

Fabricy Fernandes Mota

Francisco Cleyton Alves Xerez

Hobber Kildare Sousa

Estudo de Caso: Assistência de enfermagem ao paciente com Traumatismo crânio-encefálico grave.

Sobral

2011

2

Instituto Superior de Teologia Aplicada-Inta

Centro de Ciências da Saúde

Curso de Graduação em Enfermagem

Carlos Henrique Batista Porto

Diana Gadelha Gomes

Edna Macêdo de Lima

Fabricy Fernandes Mota

Francisco Cleyton Alves Xerez

Hobber Kildare Sousa

Estudo de Caso: Assistência de enfermagem ao paciente com Traumatismo crânio-encefálico grave.

Estudo de caso apresentada à disciplina de enfermagem em urgência e emergência do 8º período do curso de enfermagem das faculdades INTA para avaliação parcial, Prof: Enf: Sandra Maria Melo Sous

Sobral

2011

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Sumário

1. Introdução .....................................................................05

2. Objetivo...........................................................................08

3.Referencial Teórico..........................................................09

4.. Revisão de Literatura....................................................10

5. .Metodologia...................................................................12

6 .. Caso Clinico.................................................................13

7. Evoluções......................................................................14

8. . Diagnósticos, metas e objetivos e intervenções........15

9. . Resultados e Discussão..............................................17

10. Referências..................................................................18

11. Anexos.........................................................................19

.

4

Resumo

O traumatismo crânio encefálico (TCE), é decorrente de um trauma no crânio e no

encéfalo, resultantes na maioria das vezes por acidente de trânsito ou quedas,

segundo Sousa et.al. (1998). Devido às várias complicações tanto decorrentes do

trauma quanto trazidas pelo tempo de permanência hospitalar do paciente O estudo

teve como objetivo implementar o processo de enfermagem, no cuidado a um

paciente portador de Traumatismo Crânio Encefálico grave decorrente de um

abalroamento moto x árvore. Realizamos um estudo de caso clínico, na unidade de

Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral, no período de

25 de Novembro a 29 de Novembro de 2011. Os dados foram obtidos através de

visitas diárias, sendo no turno vespertino e análise de seu prontuário com

autorização do médico e enfermeira de plantão na unidade. Conclui-se com esse

estudo de caso, que a sistematização, implementação de cuidados e diagnósticos

de enfermagem tem fundamental importância em pacientes hospitalizados

principalmente quando esses estão acamados e dependentes, evitando maiores

complicações que esses pacientes possam vir a adquirir, alcançando o máximo da

integridade possível do paciente frente ao prognóstico, aumentando assim o tempo

de sobrevida desse determinado paciente internado.

Palavras- Chave: traumatismo crânio-encefálico, sistematização, diagnóstico de

enfermagem,

5

1. Introdução

O TCE é qualquer agressão ao cérebro, que acarrete lesão anatômica ou

comprometimento funcional do crânio, meninges ou encéfalo. Conforma Smith e Winkler

(1994), pode ser originada por uma força física externa, resultando em um estado

alterado de consciência e comprometimento das habilidades cognitivas e funcionamento

físico. É uma patologia não degenerativa e não congênita. Os distúrbios causados pelo

TCE podem ser permanentes ou temporários, com comprometimento funcional parcial

ou total (OLIVEIRA et. al, 2007).

Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos

têm seqüelas significativas como déficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto

socioeconômico e emocional aos pacientes e seus familiares (SOUZA, 2006).

Pacientes com TCE leve respondem por 80 a 90% destes atendimentos e podem

apresentar lesões ósseas ou encefálicas, embora em menor freqüência que nos casos

classificados como moderados ou graves (MURGIO ET AL, 2001 citado por MACEDO,

2006).

Andrade (2009) ressalta que as lesões encefálicas no TCE podem ser separadas

em: difusas e focais. Esses dois mecanismos costumam estar associados em um

mesmo paciente, embora, geralmente, exista o predomínio de um tipo. As lesões difusas

são aquelas que acometem o cérebro como um todo e, usualmente, decorrem de forças

cinéticas que levam a rotação do encéfalo dentro da caixa craniana. As lesões focais

são compostas por hematomas - intra ou extracerebrais - ou áreas isquêmicas

delimitadas que acometem apenas uma região do cérebro.

Andrade ainda afirma que dentre as lesões focais, as fraturas cranianas podem ser

lineares ou associadas a afundamento focal. Elas decorrem de traumas com baixa

energia cinética, onde existe o contato da cabeça contra estruturas rígidas externas As

fraturas lineares costumam ser conseqüência de traumas que deformam a abóbada

craniana enquanto os afundamentos refletem uma colisão mais pontual. As fraturas

lineares isoladas não causam danos cerebrais, porém, elas podem estar associadas a

6

lesões de estruturas vasculares que causam complicações potencialmente fatais, como

os hematomas extradurais.

As principais causas de vítimas de TC incluem, nessa ordem, acidentes

automobilísticos, quedas, assaltos e agressões, esportes e recreações e, projétil por

arma de fogo (JONES, 2006).

Incidência do TCE é maior para homens que para mulheres, em proporção de

2:1, sendo a faixa etária mais comprometida estando entre 15 a 24 anos (OLIVEIRA

et. al, 2007).

Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro ofereça

assistência contínua a pacientes críticos, e isso exige desse profissional uma melhor

capacitação, fundamentação teórica para aplicar o raciocínio clínico e diagnóstico.

Mas é necessário que todas essas informações sobre o estado do cliente sejam

coletadas, registradas, sistematizadas em diagnósticos, implementadas e avaliadas.

Portanto, fica claro que é imprescindível a implementação do processo de

enfermagem nesse contexto. Uma vez que se torna necessário o uso instrumento

que auxilie o enfermeiro em UTI a avaliar o paciente vítima de trauma, em suas

condições clínicas e iniciar intervenções de enfermagem de forma sistematizada.

Haja vista que o processo de Enfermagem é tido como uma atividade que

norteia de forma lógica e coerente às ações de enfermagem, A coleta de dados é

fundamentada nos conhecimentos de uma teoria de enfermagem o que o torna uma

atividade de cunho científico para os enfermeiros.

Sabe-se que, muitas vezes, os enfermeiros que atuam na prática cotidiana

hospitalar e até nas unidades de saúde têm encontrado dificuldades variadas em

implementar o processo de enfermagem e identificação de diagnósticos com

elaboração de um planejamento de ações. Acreditamos que, talvez pela filosofia das

próprias instituições que sobrecarrega o profissional com atividades burocráticas, e o

mesmo não consegue organizar espaço que o permita desenvolver estudos,

favorecendo o esclarecimento de dúvidas e obtenção de certeza que a sua utilização

7

no cuidado, do dia-a-dia, revelará a diferença na transparência e definição de suas

ações na equipe multidisciplinar.

Assim sendo, constituem-se como objetivos: Identificar os diagnósticos de

Enfermagem em um paciente vítima de traumatismo crânio-encefálico grave,

internado na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Sobral,

estabelecendo diagnósticos de Enfermagem dos pacientes vítimas de TCE e

Elaborando um modelo de implantação de cuidados, através da taxonomia North

American Nursing Diagnosis Association (NANDA II, 2011).

8

2 .Objetivos

2.1 Objetivo Geral

Praticar a sistematização de enfermagem ao paciente com TCE, utilizando

diagnósticos de enfermagem, proposto pela North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA).

2.2 Objetivos Específicos

O objetivo deste estudo é discutir a possibilidade de os cuidados de

enfermagem oferecidos aos clientes críticos serem sustentados no diálogo vivido,

segundo a teoria da prática humanística de enfermagem de Paterson e Zderad,

1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.

(Paterson JE, Zderad LT)

Associar a teoria de Paterson e Zderad, com a sistematização de enfermagem.

3 .Referencial Teórico

Optamos pela da prática humanística de enfermagem de Paterson e Zderad,

1976, com vistas a contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.

9

Visto que o enfermeiro é um ser indispensável na vida daquele paciente crítico visto

que a UTI é um setor fechado e que o enfermeiro tem um papel fundamental na

relação com o paciente, criando diagnósticos através de sua consulta de

enfermagem ao paciente crítico associando a teoria humanística com a

sistematização, buscando dignósticos, realizando suas intervenções para obter

resultados positivos. ( Paterson JE, Zderad LT)

A Teoria Humanística de Paterson e Zderad é um desafio, pois exige, de quem

a adota, a compreensão da experiência do cliente. Isso implica estar aberto ao todo

da experiência, despir-se de pré-julgamentos, aceitar as expressões e sentimentos

do cliente para, a partir daí, responder às suas necessidades compartilhando amor e

confiança, a fim de que ele possa vir a ser mais e melhor processo de tornar-se tudo

o que é humanamente possível em sua situação particular. (Nascimento ERP,

Trentini M.) Responder adequadamente a um chamado do cliente é identificar as

suas necessidades emergentes. Se não lhe respondemos dessa forma, podemos

perder o momento do encontro, da inter relação, do significado.

4 Revisão de Literatura

A Fisiopatologia e Classificação o TCE, segundo Oliveira et. al (2007), pode

ser classificado em dois mecanismos de lesão em sua fisiopatologia, sendo as

lesões primárias, que ocorrem devido à biomecânica que determina o trauma e;

lesões secundárias, que ocorrem segundo alterações estruturais encefálicas

decorrentes de alterações sistêmicas do traumatismo.

10

1. Lesão Primária: decorre de uma ação de forma agressora, ligada ao mecanismo

do trauma. Podem ocorrer dois fenômenos biomecânicos:

a. Impacto – é uma quantidade de energia aplicada sobre uma determinada área,

associada a intensidade e do local do impacto.

b. Inércia – mudanças abruptas de movimento, causadas por aceleração ou

desaceleração por absorver energia cinética.

As causas da lesão primária podem ser por fraturas, contusões e lacerações da

substância cinzenta e, lesão axonal difusa (sendo esta última, segundo Jones (2006)

uma das lesões mais graves).

Lesão Secundária: são lesões causadas no momento do trauma ou após certo

período de tempo. As principais lesões secundárias são:

a. Hematomas intracranianos, que se classificam como extradurais (concentração de

sangue entre o crânio e a dura-máter por laceração de vaso sanguíneo, localizando-

se com maior freqüência na região temporal); subdurais (concentração de sangue

entre a dura máter e o cérebro, dado mais frequentemente em regiões temporais e

frontais) e; intraparenquimatosos (concentração sanguínea alojada dentro do

parênquima cerebral,

sua localização é dada principalmente no lobo temporal e frontal – JONES, 2006 e,

OLIVEIRA et, al. 2007).

b. Hipertensão intracraniana, é uma das complicações mais freqüentes do TCE,

onde a pressão intracraniana eleva-se acima de 15mmHg. Essa pressão pode

decorrer devido a um aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudato

inflamatório, aumento do volume e da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR),

por um aumento do volume de sangue intracraniano, devido à hiperemia ou

congestão da microcirculação e, por lesão cerebral isquêmica (OLIVEIRA et.at.,

2007).

Tipos: Segundo Oliveira et. al., (2007), o TCE pode ser divido em três tipos:

1. Traumatismos cranianos fechados – ocorre quando não há ferimentos no crânio

ou existe apenas uma fratura linear, podendo estes ser como concussão ou,

destruição do parênquima cerebral

11

2. Fraturas com afundamento do crânio – ocorre integridade do pericrânio, porem,

um fragmento do osso fraturado causa a compressão ou lesão do cérebro.

3. Fratura exposta do crânio – indica laceração dos tecidos pericranianos e

existência de comunicação direta entre o couro cabeludo e o parênquima cerebral.

No quadro clínico, o paciente com TCE pode apresentar alterações da

consciência, choque cirúrgico, transtorno da função neuromuscular, transtorno

sensorial, transtorno de linguagem, alterações da personalidade, transtornos visuais,

epilepsia, incontinência, complicações por imobilização prolongada, paralisia de

nervos cranianos, alterações na função autonômica (tais como PA, FR e

temperatura) e, posturas anormais (decorticação ou descerebração) (GOLDMAN e

BENNETT, 2001).

5 Metodologia

Estudo descritivo- exploratório, tipo estudo de caso, realizado na Santa Casa

de Misericórdia de Sobra, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Realizado no

período de 25 de novembro a 30 de novembro de 2011 no período vespertino.

Utilizou-se. Segundo LUDKE & ANDRE (1986), seu desenvolvimento compreende

três fases:

12

Fase exploratória: Visa selecionar e delimitar os pontos ou questões a serem

estudadas do objeto de estudo e localizar as fontes de dados necessários a

pesquisa. Esta fase compreendeu sobre a escolha do paciente a ser estudado.

Delimitação do Estudo: uma vez delimitado os pontos a serem estudados,

procede-se a coleta dos dados, utilizando-se instrumentos estruturados. Nossa fonte

de coleta de dados foi o prontuário do cliente, consulta de enfermagem.

Análise e elaboração do relatório: visa analisar as informações, elaborar

relatórios e gerar conclusões. A análise do prontuário foi feita minuciosamente

observando a atuação de enfermagem bem como todos os cuidados prestados ao

paciente

6 Caso Clinico

Informações gerais: O estudo foi realizado na Santa Casa de Misericórdia de

Sobral (.S.C.M.S.), no período de 25/11/2011 a 29/11/2011, no período vespertino,

cada visita com duração de 30 minutos Paciente J.A.S, 20 anos, sexo masculino,

solteiro, católico,proveniente de Graça), 2º grau incompleto,estudante.

Histórico da doença: Admitido na Unidade de Terapia Intensiva no dia 23/11/2011

às 22:15min com diagnóstico inicial de TCE com Escala de Coma de Glasgow: 03,

13

paciente grave, vítima de colisão moto x árvore, não usava capacete no momento do

acidente.Em uso de tubo com Fr: 12 rpm, FiO2: 40%, SpO2: 97% em modo de

ventilação Realizou exames de RX e Tomografia Computadorizada (TC) de crânio. O

resultado do exame de TC revelou uma fratura no lobo frontal a direita e grave edema

cerebral.

Antecedentes pessoais: Sem históricos

Antecedentes familiares: sem histórico patológico.

Hábitos de vida: etilista.

Sinais vitais: pressão arterial: 110 x 60 mm/Hg (normotenso). Freqüência cardíaca:

110 bpm (cheio e regular). Freqüência respiratória: 12 rpm). Temperatura axilar:

36.4ºC (normotérmico). Peso: 59 Kg. Altura: 1,61 m. IMC (Kg/m2 ) = 23 (eutrófico).

7.Evoluções de Enfermagem

25/11: Permanece internado , entubado sob prótese ventilatória no modo vcv,

monitorado, mantida sedação e noradrenalina, afebril, hipocorado, realizada

aspiração oral , permanece em dieta enteral, realizado cuidaos de enfermagem,

mudança de decúbito e higienização corporal e oral.

Sinais Vitais: PA: 110x70 mmHg, T: 36.2º C, R: 12 rpm.

26/11: Quadro geral grave entubado com prótese ventilatória no modo vcv,

monitorado, mantida sedação e noradrenalina, afebril, hipocorado, realizada

14

aspiração oral , permanece em dieta enteral, realizado cuidados de enfermagem,

mudança de decúbito e higienização corporal e oral.

Sinais Vitais: 120x90 mmHg, T: 36.0º C, R: 12 rpm.

27/11: Permanece entubado sob prótese ventilatória, em coma induzido por

fármacos na BI, com SNG em aspiração. Realizado cuidados de enfermagem,

mudança de decúbito.

PA: 110x80 mmHg, T: 36.9º C, R: 12 rpm.

28/11: Permanece com seu quadro geral comprometido em desmame de sedação,

entubado em ventilação mecânica, reagindo lentamente aos estímulos com drogas

vasoativas sendo aspirado secreção. Realizados cuidados de Enfermagem.

PA: 120x 80 mmHg, T: 37.2º C, R: 12 rpm.

29/11: Encontra-se em quadro geral estável, reagindo lentamente. Realizada

traqueostomia para desmame ventilatório. Realizados cuidados de enfermagem.

PA: 110x 80 mmHg, T: 36.9º C, R: 12 rpm.

8 .Diagnósticos e Intervenções

Diagnósticos de

Enfermagem

Meta Objetivo Intervenções de

Enfermagem

Risco para infecção relacionados a procedimentos

invasivos

Ausência de

infecção

Evitar aparecimento de processos

infecciosos

Intervenções de Enfermagem: -Realizar procedimento obedecendo a técnicas assépticas –

15

quando necessário -Lavagem das mãos - Observar sinais vitais; - Higiene geral- M

– T –N

Risco para enfrentamento familiar ineficaz relacionado com ausência de responsividade

do paciente.

familiares desenvolvam mecanismos de

enfrentamento

adaptativos

enfrentar a situação de ausência de ente

querido

Manter a família informada do estado do paciente – em todos os horários de visita Incentivar a espiritualidade solicitar a presença de líder religioso

DE Perfusão do tecido cerebral alterada: menor que as necessidades corporais relacionada a inabilidade para ingerir e deglutir caracterizada pela presença de

trauma

Melhora da homeostasia neurológica;

Incentivar quando consciente a

respiração

espontânea

Elevar a cabeceira a 30 graus- Contínua - Controlar os níveis da PICquando instalado - Avaliar a gasometriaquando saturação menos que 85%

Padrão respiratório ineficaz relacionado a lesão cerebral caracterizado por capacidade vital diminuída;

Monitorizar padrões respiratórios a níveis normais;

Alcançar níveis respiratórios satisfatórios;

Aspiração cautelosa traquéia e faringe Sempre que necessário com luvas estéreis. - Manter ventilação controlada – Observar os alarmes - Ausculta de sons respiratórios M T N - Monitorizar respiração

16

mecânica -

Contínua

Integridade da

pele prejudicada

Melhorar o

rompimento da

superfície da pele

Evitar úlceras de

pressão

Mudança de

decúbito,

Higienização e

hidratação da

pele

9 .Resultados e Discussão

Através da realização do estudo de caso, buscamos identificar o tipo de

trauma mais prevalente nas UTIs e a partir daí elaborar um modelo de implantação

dos diagnósticos de enfermagem, a partir da taxonomia de NANDA, relacionando a

prática humanistica de enfermagem de Paterson e Zderad, 1976, com vistas a

contribuir para o aprimoramento da relação enfermeiro-cliente.

Esse processo de análise levou ao aprofundamento da assistência a

pacientes vítimas de trauma, especialmente ao doente crítico vítima de TCE.

17

Procurou-se estabelecer os principais diagnósticos de enfermagem, que ajudariam

os profissionais daquele setor a praticar a sistematização com mais freqüência

Desse modo o planejamento das ações através do uso do raciocínio clínico, do

processo de enfermagem a pacientes críticos possibilita um melhor direcionamento

da assistência de enfermagem, otimizando tempo e garantindo uma assistência de

qualidade. Tivemos a oportunidade e o prazer de acompanhar este cliente e

observamos sua satisfatória melhora.

O estudo nos proporcionou explorar um mundo até pouco tempo

desconhecido para nós, as patologias graves o que nos incentivou a apreciar ainda

mais o mundo dos pacientes neurológicos, teve como fonte inspiradora a didática

exposta em sala de aula pela enfermeira Sandra Maria Melo Sousa.

10. Referência Bibliográfica

1. ,Almir Ferreira de et al . Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo

cranioencefálico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 55, n. 1, 2009 .

Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

42302009000100020&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 26 nov. 2011.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302009000100020.

18

2. MACEDO, Kênia de Castro. Características clínicas e epidemiológicas de

crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico. Leve e

análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana.

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.

3. OLIVEIRA, Sheila Gemelli de. Traumatismo Cranioencefálico: Uma revisão

bibliográfica. Disponível no site: www.fisioweb.com.br, publicado em

27/09/2005

4. SOUZA RMC. Comparacao entre instrumentos mensuracao das

consequencias do trauma cranio-encefalico. Rev Esc Enferm USP

2006;40(2):203-13.

5. Paterson JE, Zderad LT. Humanistic Nursing. United States of America:Wiley

Biomedical Publication; 1976.

6. Nascimento ERP, Trentini M. O cuidado de enfermagem na UTI: teoria

Humanística de Paterson e Zderad. Rev Latino-am Enferm. 2004; 12 (2): 250-

57.

19

11.Anexo

Prescrição Farmacológica

Medicações Ação

20

Furosemida

A ação diurética resulta da inibição da

reabsorção de cloreto de sódio neste

segmento da alça de Henle. Como

resultado, a excreção fracionada de sódio

pode alcançar 35 da filtração glomerular

de sódio.

Fenitoína

Age no córtex motor cerebral, inibindo a

propagação da atividade epilética

Ranitidina

Inibe a secreção basal e estimulada de

ácido, reduzindo tanto o volume quanto

o conteúdo de ácido e pepsina da

secreção.

Dormonid

é um indutor de sono, caracterizado

por rápido início e curta duração de

ação. Também exerce efeito ansiolítico,

anticonvulsivante e relaxante muscular.

Noradrenalina

aumento do influxo celular de cálcio e a

manter a pressão sangüínea em níveis

normaisv

Clindamicina

indicado para o tratamento de

infecções causadas por variedades

susceptíveis dos seguintes

microrganismos sensíveis à

clindamicina: - estreptococos e

estafilococos: infecções do trato

respiratório superior, infecções da pele

e dos tecidos moles, septicemia; -

pneumococos: infecções do trato

respiratório superior e inferior; -

bactérias anaeróbicas: infecções do

trato respiratório inferior, tais como

empiema, pneumonite anaeróbica e

abscessos pulmonares; infecções da

pele e dos tecidos moles; septicemia;

infecções intra-abdominais, tais como

21

peritonite e abscesso intra-abdominal

(tipicamente resultantes de

microrganismos anaeróbicos residentes

no trato gastrintestinal normal);

SF0,9%

Fornecer

eletrólito para a

manutenção da

tonicidade do

plasma,e

umidificar

membranas e

mucosas.

SG 5%

Repositor de

líquidos e

grandes agentes

calóricos.

Nacl 20%

Reposição de eletrólitos

Kcl 19,1%

Reposição de potássio

intracelular

22