Estudo de caso

Paciente 71 anos, sexo masculino, deu entrada no HE dia 29/02/04 com história de dor abdominal em quadrante superior do abdome há 5 dias, de forte intensidade, acompanhado de vários episódios de vômitos e início de distensão com piora há 1 dia. Ao exame apresentava-se em REG, dispnéico, desidratado; Abdome globoso, distendido, RHA abolidos. Hemograma 22,2 mil leuc, Hb = 9,2; Ht = 28,9; H = 2,73; Na = 144; K = 3,1; glicemia = 93; uréia = 53; creatinina = 1,0; Ca = 6,8; Mg = 1,4; P = 3,6. Evoluiu com piora do quadro sendo indicado laparotomia exploradora e achado extensa necrose do delgado; ressecado do duodeno até o íleo (restando menos de 50cm de intestino delgado; válvula íleo-cecal preservada). Feito drenagem torácica à direita devido à derrame pleural, gastrostomia com sonda abaixo da anastomose. Ao exame: REG, corado, acianótico, anictérico, com edema (+/4+), afebril, HT direito (hemitórax) com dreno à direita, Abdome: distendido, doloroso à palpação, escara de decúbito, sem RHA; Dreno: débito 600ml sero-sanguinolento; Diurese 200ml em 2h; sequela AVC; IMC = 17kg/m2; PCT = 56% adequação; CMB = 72% adequação; albumina 2,8g/dl; PCR = 79mg/dl; Peso = 48kg; Estatura = 1,68.

Estudo de caso

HD: Subnutrição energética; subnutrição protéica aguda

Fisiopatologia da subnutrição: ↓ ingestão alimentar (AVC); reação de fase aguda

Agravantes da subnutrição: idade avançada, condição de má-absorção de macronutrientes, vitaminas e minerais; paciente evolui com diarréia, hipotensão e desequilíbrio eletrolítico

Estudo de caso

Imediata Parenteral – 15 a 60 diasEnteral polimérica – 5ml/h manter trofismo

Semana 2 VO fracionada, 6-8x, 1/5 das necessidades. Testar tolerância aos diferentes alimentos, conforme aceitação e hábito intestinalManter parenteral + ↑ enteral gradativo

Semana 4 ou 5 Se VO + NE pelo menos 1000kcal, sem diarréia importante, ↓ parenteral

Semana 7 ou 8 Alta hospitalar (final da orientação continuada de alta)

Esquema de realimentação

Retorno ambulatorial 1: 1 semana

Avaliação antropométrica e bioquímica; oferta de nutrientes via parenteral periférica

Retornos seguintes Semanais e ir espaçando

Reinternação Se desidratação, comprometimento sério do estado geral e nutricional

Oferta energética 35-70kcal/kg/d; 20-30% lipídios; restante em CHO complexo; fibra solúvel; pobre em oxalato

Oferta protéica 1 a 2,5g/kg/dia

Esquema de realimentação

Próxima aula...Cálculo da prescrição

NPSódio sérico (mEq/l)

135

Potássio sérico (mEq/l)

3,0 (↓)

Magnésio sérico (mg/dl)

1,4 (↓)

Cálcio sérico (mg/dl)

6,8 (↓)

Fósforo sérico (mg/dl)

2,2 (↓)

Glicose 50%

AA 10%

NaCl 20%

KCl 19,1%

K2HPO4 25%

MgSO4 50%

Oligoelementos

Micronutrientes

Lip 20%

Frasco I Frasco II

Composição da solução multivitamínica usada na parenteral: (recomendação da AMA-Divisão de Nutrição)

Vitamina A: 3300 UI (990g)Tiamina (vitamina B1): 3mgRiboflavina (vitamina B2): 3,6mgNiacina: 40mgPiridoxina (vitamina B6): 4mgÁcido pantotênico: 15mgVitamina B12: 5gVitamina C: 100mgVitamina D: 200UI (5g)Vitamina E: 10mg (10UI)Ácido fólico: 400gBiotina: 60gMinerais:Sódio 1-3mEq/kg/dia - NaCl 20% = 1ml tem 3,4mEqPotássio 0,7 - 2,5mEq/kg/dia - KCl 19,1% = 1ml tem 2,56mEqFósforo 7 - 15mg/kg/dia - K2HPO4 25% = 1ml tem 34,7mg de fósforo e 2mEq de potássio Magnésio 10 - 20mg/kg/dia - MgSO4 50% = 1ml tem 48,7mgCálcio 8 -10mg/kg/dia - Gluc Ca10% = 1ml tem 9,28mgElementos traço:Composição das soluções de oligoelementos em geral:Zinco (como sulfato): 4mgCobre (como sulfato): 0,8 a 1mgCromo (como cloreto): 10 a 12,5mcgManganês (como sal de sódio): 0,4 a 0,8mg

FONTES DE NUTRIENTES PARA A NPTSolução de glicose hipertônica 50% = cada 1000ml tem 500g de glicoseSolução de aminoácidos (10 a 25%) - AA 10% = cada 1000ml tem 100g de aminoácidosSolução de lipídios (10 a 30%) - Lipídios 10% = cada 1ml tem 1,1 kcal; 20% = 1ml tem 2 kcalNaCl 20% - 3,4mEq/mlKcl 19,1% - 2,56mEq/mlFosfato de potássio 25% - 2,0mEq de potássio por ml; 34,7 mg de fósforo por mlMgSO4 50% - 48,75mg/mlGluconato de cálcio 10% - 9,28mg/ml

REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS POR DIASódio - 1 - 3 mEq/kg peso atualPotássio - 0,75 a 2,5 mEq/kg peso atualFósforo - 7 a 15 mg/kg peso atualMagnésio - 10 a 20 mg/kg peso atualCálcio - 5 - 8 mg/kg peso atualMVI - 1 ampolaMicronutrientes - 1 ampola

Cálculo das necessidades energéticas: Homem: GEB = 66,5 + (13,7 x peso ideal) + (5 x altura cm) + (6,8 x idade)GET = GEB x (FA = 1,2 ou 1,3) x (FI = 1,2 a 2,0) ou fator = 1,2 a 1,5GEB = 66,7 + (13,7 x 56kg) + (5 x 168) + (6,8 x 71) = 66,7 + 767,2 + 840 – 483 = 1191kcal; GET = 1191 x 1,3 = 1548kcal/d; 1,5g ptn/kg/d = 84g/d = 21,7%; 25% Lip = 387kcal/9 = 43g; CHO = 54% = 836kcal/3,4 = 246g.Glic 50% = 492ml; AA 10% = 840ml; Lip 20% = 193,5ml

Glicose 50%

AA 10%

NaCl 20%

KCl 19,1%

K2HPO4 25%

MgSO4 50%

Oligoelementos

Multivitaminas

Lip 20%

Frasco I

246ml

420ml

28ml

30ml

21ml

15ml

1 amp

1 amp

97ml

Frasco II

-

-

-

Cálculo da NP Dia 1

-

-

2 x 48 = 96/3,4 = 28ml NaCl 20%

2,5 x 48 = 120mEq – 42mEq = 78/2,56 = 30ml de KCl 19,1%

15 x 48 = 720/34,7 = 21ml K2HPO425%

15 x 48 = 720/48,7 = 15ml MgSO4 50%

-

Gluconato de Ca 10% = 8 x 48 = 384/9,28 = 41ml

Caso Clínico

JVS, sexo masculino, 28 dias de JVS, sexo masculino, 28 dias de vida, idade gestacional 32 sem., vida, idade gestacional 32 sem.,

peso ao nascer 1700g (prematuro peso ao nascer 1700g (prematuro e baixo peso); 46cm (p3). Após 3 e baixo peso); 46cm (p3). Após 3

dias de alta hospitalar evoluiu dias de alta hospitalar evoluiu com enterocolite necrozante com enterocolite necrozante

tendo sido submetido a tendo sido submetido a enterectomia ileal extensa, com enterectomia ileal extensa, com

retirada da válvula íleo-cecal.retirada da válvula íleo-cecal.

Antropometria:Antropometria: Peso atual 1700g (< p3); comprimento Peso atual 1700g (< p3); comprimento 46cm (p3); Classificação de Gomez (?) : p 50 = 3,3kg; 46cm (p3); Classificação de Gomez (?) : p 50 = 3,3kg; P/I = ?; Usar curvas de crescimento para a idade P/I = ?; Usar curvas de crescimento para a idade gestacional (< P10; 34 semanas).gestacional (< P10; 34 semanas).

Curva de Ramos, 1986

Evolui com diarréia; desidratado Evolui com diarréia; desidratado 4+/4+; hipocorado 3+/4+; 4+/4+; hipocorado 3+/4+;

cianótico nas extremidades; cianótico nas extremidades; arritmia cardíaca com parada arritmia cardíaca com parada cárdio-respiratória revertida.cárdio-respiratória revertida.

Exames bioquímicos:Exames bioquímicos: Ca 0,9; Mg 1,1mg/dl; K 2,0mEq/l; Ca 0,9; Mg 1,1mg/dl; K 2,0mEq/l; Na 129mEq/l; P 3,8mg/dl (Na 129mEq/l; P 3,8mg/dl ( para todos) para todos)

Diagnóstico Nutricional:Diagnóstico Nutricional: ????????????????

Fisiopatologia:Fisiopatologia: Enterectomia + RFA da enterocoliteEnterectomia + RFA da enterocolite

Conduta:Conduta: Neocate Neocate 2ml/kg/h = 48ml/d = 2ml/kg/h = 48ml/d = 34kcal/d; 0,9gptn/d; 34kcal/d; 0,9gptn/d;

3,9gCHO/d; 1,7glip/d.3,9gCHO/d; 1,7glip/d.

Recém-nascido Pré-escolar Escolar Adolescente

Água: 50-120ml/kg/d até 2 anos ou: 1000ml + 50ml/kg para cada kg acima 10kg

1500ml + 20ml/kg para cada kg acima 20kg

20ml – 40ml/kg/d

RNT 60ml/kg/dia

RNPT 80ml/kg/dia

Final da 1a sem 120-160ml/kg/d

Calorias:

< 1 ano1 – 3 anos4 – 6 anos7 – 10 anos11 – 18 anos

RFA: 55 – 45kcal/kgRecuperação: 120 – 95kcal/kgCardiopatas: 120 – 180kcal/kgRFA: 55 – 40kcal/kgRecuperação: 100 – 95kcal/kg

RFA: 50 – 40kcal/kgRecuperação:100kcal/kg

RFA: 40 – 35kcal/kgRecuperação: 90 – 60kcal/kg

RFA: 35 – 25 kcal/kgRecuperação: 60 – 45 kcal/kg

RNPT Basal: 70kcal/kg/diaAté 160kcal/kg/d (reserva 100kcal/kg; RNT 150kcal/kg)

Relcalnptn/gN 150 - 200/1 150 - 200/1 150 - 200/1 150 - 200/1

Proteína: 1,4 – 2,5g/kg/d 3 anos: 1,2 – 2,24 – 6 anos: 1,2 – 2,0

7 – 10 anos: 1,0 – 2,0 11 – 18 anos: 1,0 – 2,0

Lipídios: 0,5 – 3,5g/kg/dia 3-4g/kg/d 3-4g/kg/d 2-3g/kg/d

Sódio (mEq/kg/d): 2 - 5 2 – 3 2 - 3 1 – 3

Potássio (mEq/kg/d): 2 - 3 2 – 3 2 - 3 0,7 – 2,5

Cálcio: Lactente: 210 - 270mg/dRNPT: 200mg/kg/dRNMBP: 240mg/kg/d

500 – 800mg/d ou 20 – 120mg/kg 1300mg/d 1300mg/d

Fósforo: Lactente: 100 – 275mg/dRNPT: 120mg/kg/dRNMBP: 140mg/kg/d

460 – 500mg/d 1250mg/d 1250mg/d

Magnésio: 0,9 – 3 mEq/kg ou 30 – 75mg/d

0,9 – 1,5 mEq/kg ou 80 – 130mg/d 0,9 – 1,5 mEq/kg ou 240mg/d 0,9 – 1,5mEq/kg ou 240 - 410mg/d

Conduta:Conduta: Nutrição Parenteral (209kcal/d)Nutrição Parenteral (209kcal/d)

Glicose 50% 55ml = 28g = 8mg/kg/min 95,2kcal (45% Glicose 50% 55ml = 28g = 8mg/kg/min 95,2kcal (45% VCT)VCT)

Aa 10% 60ml = 6g ptn/d 24kcal (11,5% VCT)Aa 10% 60ml = 6g ptn/d 24kcal (11,5% VCT)

Lip 20% 45ml = 9g/d 90kcal (3,7g/kg/d) (43,5% VCT)Lip 20% 45ml = 9g/d 90kcal (3,7g/kg/d) (43,5% VCT)

NaCl 20%: 5 x 1,7 = 8,5 mEq/3,4 = 2,5mlNaCl 20%: 5 x 1,7 = 8,5 mEq/3,4 = 2,5ml

KCl 19,1%: 3 x 1,7 = 5,1 mEq KCl 19,1%: 3 x 1,7 = 5,1 mEq – 6– 6 = - 0,9 = - 0,9

Fosfato diácido de K 25% (57mgP/ml e 1,8mEqK/ml): Fosfato diácido de K 25% (57mgP/ml e 1,8mEqK/ml): 120 a 140mg/kg/d = 120 x 1,7 = 204mg/57 = 3,5ml = 120 a 140mg/kg/d = 120 x 1,7 = 204mg/57 = 3,5ml =

6mEq K6mEq K

MgSO4 6% (1ml = 12,4mg = 1mEq): 75mg MgSO4 6% (1ml = 12,4mg = 1mEq): 75mg 12,4 = 12,4 = 6ml6ml

MVI pediátrico 1 ampolaMVI pediátrico 1 ampola

Oligoelementos pediátrico 1 ampolaOligoelementos pediátrico 1 ampola

Calorias: 143kcl/kg atual = 143 x 1,7 = 243kcal/d – 34kcal = 209kcal/d

Obrigada...