estudo das alterações esqueléticas e dentárias sagitais e verticais
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MARCELLO SALLOUME SEMAAN
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS EDENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS, DECORRENTES
DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COMO APARELHO PENDULUM MODIFICADO ASSOCIADO
À ANCORAGEM ESQUELÉTICA
MARÍLIA2005
MARCELLO SALLOUME SEMAAN
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS EDENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS, DECORRENTES
DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COMO APARELHO PENDULUM MODIFICADO ASSOCIADO
À ANCORAGEM ESQUELÉTICA
Dissertação apresentada àFaculdade de Ciências da Saúdeda Universidade de Marília(UNIMAR), como parte dosrequisitos para obtenção do títulode Mestre em ClínicaOdontológica área deConcentração em Ortodontia.
Orientador:Prof.Dr.Acácio Fuziy
MARÍLIA2005
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central “Zilma Parente de Barros”
Semaan, Marcello SalloumeS471e Estudo das alterações esqueléticas e dentárias sagitais e verticais
decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelhoPendulum modificado associado á ancoragem esquelética/ MarcelloSalloume Semaan . – Marília : UNIMAR. 2005.150 f.
Dissertação (Mestrado). – Faculdade de Ciências da Saúde,Universidade de Marília, 2005.
1. Ortododontia 2. Distalização 3. Ancoragem esquelética 4.Movimentação dentária 5. Classe II I. Semaan, Marcello SalloumeII. Estudo das alterações dentárias sagitais e verticais decorrentes dadistalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado àancoragem esquelética.
CDD – 6 17.643
Universidade de Marília – UNIMARReitor Dr. Márcio Mesquita Serva
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-GraduaçãoPró-Reitora Profa Dra. Suely Fadul Villibor Flory
Faculdade de Ciências da SaúdeDiretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Jr.
Programa de Pós-Graduação em ClínicaOdontológica
Área de Concentração em OrtodontiaCoordenador Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti
OrientadorProf. Dr. Acácio Fuziy
Universidade de Marília – UNIMAR
NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MARCELLO SALLOUME SEMAAN
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS EDENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS, DECORRENTES
DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COMO APARELHO PENDULUM MODIFICADO ASSOCIADO
À ANCORAGEM ESQUELÉTICA
MARÍLIA, 12 DE AGOSTO DE 2005
Banca Examinadora
Prof. Dr. Acácio FuziyAvaliação Assinatura:
Prof. Dr. Paulo César TukasanAvaliação Assinatura:
Prof. Dr. Adilson Luiz RamosAvaliação Assinatura:
DEDICATÓRIA
À minha esposa Maralice, pelo incontestável apoio com o qual sempre
me amparou principalmente nos momentos mais difíceis. Que Deus a
abençoe, assim como já nos iluminou com a chegada de nosso filho
Henrique.
AO MEU FILHO
Ao meu querido filho Henrique, peço desculpas pelos momentos
ausentes, agradeço pela força que transmitia por meio de seus inúmeros
sorrisos e abraços com os quais sempre me recebe quando retorno pra casa.
AOS PAIS
Aos meus pais Moussa e Wahida Semaan por sua inestimável
insistência para com os filhos, na busca pelo conhecimento. Espero que
possam transmitir ao meu filho, essa vontade de crescer, sempre respeitando o
próximo.
AOS PROFESSORES
Agradeço ao professor orientador Dr Acácio Fuziy, pela disponibilidade,
valorosa colaboração e elevado grau de conhecimento na condução deste
trabalho;
Ao professor Dr Paulo César Tukasan por sua maneira ponderada de
observar, criticar construtivamente e transmitir seus conhecimentos;
Ao professor Dr Sebastião Marcos de Carvalho por sua ajuda e
disponibilidade sempre que necessário;
AOS AMIGOS
Ao amigo Fabrício que com muita paciência ajudou todos os integrantes
desta pesquisa a aprender as artimanhas dos computadores, e que nesses
dois anos de convivência se tornou um parceiro de inestimável valor;
Ao amigo Clóvis que com muito vigor se mostrou sempre apto e
disponível para ajudar o desenrolar deste trabalho;
Ao amigo Caricatti que sempre nos forneceu alegria e material didático
de muito valor para o mestrado;
Ao amigo Bigarela que com sua experiência didática nos passou senso
crítico e facilidades para dar aulas;
Ao amigo Décio que com seu jeito oriental e paciência milenar nos
mostrou que para ser professor temos que ter muita perseverança e vontade
de corrigir as dificuldades;
Ao amigo professor Doutor Adilson Luiz Ramos por seu apoio,
incontestável, disponibilidade e pelas palavras sempre encorajadoras;
À amiga Olga que sempre se mostrou útil no seu tempo vago;
À amiga Raquel que por muitas vezes me ajudou no consultório;
À minha irmã Mona que teve muita paciência, na minha ausência do
consultório;
Aos primos Júnior e Fabiana pela valorosa ajuda;
Ao amigo Paulo Roberto Brunett que foi meu maior incentivador pelo
amor à Odontologia;
Ao amigo Júlio que me forneceu suporte quando necessário.
ÀS SECRETÁRIAS
As secretárias Andréa e Regina, que com muita vontade e
disponibilidade nos atenderam para as diversas dificuldades que tivemos no
decorrer desses dois anos;
AOS PACIENTES
Aos pacientes minha eterna gratidão.
RESUMO
O propósito deste estudo foi avaliar as alterações esqueléticas e
dentárias sagitais e verticais, decorrentes da distalização dos molares
superiores com o aparelho pendulum com molas removíveis associado à
ancoragem esquelética, em pacientes portadores de má oclusão de Classe II,
divisão 1. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral convencional
iniciais e finais de 13 pacientes sendo 10 do gênero feminino e 3 do masculino,
com idade média de 14,4 anos. Os procedimentos cirúrgicos de implantação
foram realizados por um único profissional especialista em implantodontia,
sendo que o acesso foi transmucoso e os implantes foram posicionados 6 a
9mm do forame incisivo, 3 a 6mm paramediana à sutura palatina e com
inclinação de 45º a 60º com o plano oclusal e espinha nasal anterior. A
confecção do aparelho Pendulum com molas removíveis seguiu os passos
descritos por Almeida et al., (1999), porém com a variação da eliminação dos
grampos de apoio oclusal. A fixação do aparelho aos implantes foi executada
com resina acrílica. As molas e as ativações das mesmas obedeceram às
recomendações de Fuziy (2001), sendo que, num período de 7 meses obteve-
se a correção da relação molar. As médias iniciais e finais das variáveis foram
avaliadas pelo teste t para dados pareados, sendo verificados: a) a média de
distalização dos molares superiores foi de 6mm com uma inclinação distal de
20,6º e intrusão de 1mm, b) os pré-molares distalizaram 3mm com inclinação
para distal de 4,9º e extrusão de 0,4mm, c) os incisivos centrais superiores
sofreram 1mm de movimento para lingual, com inclinação de 2,6º para o
mesmo sentido e extrusão de 0,4mm. O perfil facial dos pacientes não sofreu
alterações significantes. Os resultados deste estudo sugerem que a utilização
do aparelho Pendulum com molas removíveis associado a implantes palatinos
foi efetiva na distalização dos molares superiores, promovendo a
movimentação necessária sem provocar a perda de ancoragem.
UNITERMOS: Ancoragem com implantes. Aparelhos mínima cooperação.
Pendulum. Movimentação dentária. Distalização.
ABSTRACT
The purpose of this study was evaluate the sagittals and verticals,
skeletal and dental alterations caused by the distalization of the uper molars
using the modified Pendulum appliance by removable springs associated with
the skeletal anchorage, in Class II, division 1 patients. Initial and final
teleradiografies of 13 patients, 10 female and 3 male, average 14,4 years old
were obtained the implantation surgical procedures of were realized by one
implantology professional, using a transmucosal approach, and the implants
were located 6 to 9 mm from the foramen incisive, 3 to 6 mm paramedian from
palatal suture, with inclination of 45º to 60º with occlusal plane and anterior
nasal spine. The Pendulum appliance was built with removable springs followed
the steps described by Almeida et al., (1999), however without of the occlusal
support`s clips. The appliance fixation to the implants was enforced with acrylic
resin. Class I relationship of the molars was achieved after 7 months, following
activations abide by Fuziy`s (2001) recommendations. The initial and final
averages of the changeable were evaluated by the t test for pair data. It was
checked: a) the average distalization of the upper molars was 6mm,
accompanied by a mean distal inclination of 20,6º and intrusion of 1mm. b) the
premolars distalized 3mm accompanied by mean a distal inclination of 4,9º and
extrusion of 0,4mm. c) the upper central incisors 1mm of movement to lingual
occurred , with inclination of 2,6º to the same side and extrusion of 0,4mm. The
facial profile of the patients did not demonstrade significant alterations. The
present study suggests that Pendulum appliance with removable springs
associated to palatal implants is highly recommended to distalization of the
upper molars, promoting a necessary movement without arouse the
anchorage’s loss.
UNITERMS: Skeletal anchorage. Non compliance appliance. Pendulum.
Dental movement. Distalization.
SUMÁRIO
RESUMO......................................................................................................................................xiABSTRACT.................................................................................................................................xiiiLISTA DE FIGURAS..................................................................................................................xviiLISTA DE TABELAS...................................................................................................................xxLISTA DE SÍMBOLOS..............................................................................................................xxiiiLISTA DE ABREVIATURAS.....................................................................................................xxv1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................................12 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................................43 PROPOSIÇÃO.........................................................................................................................344 MATERIAL E MÉTODO...........................................................................................................364.1 AMOSTRA.............................................................................................................................374.2 MÉTODO...............................................................................................................................404.2.1 Tratamento Ortodôntico.....................................................................................................404.2.1.1 Implantação do Sistema de Ancoragem Esquelética......................................................404.2.1.2 Construção do Aparelho..................................................................................................414.2.2 Método Radiográfico..........................................................................................................554.2.3 Elaboração dos Cefalogramas em Norma Lateral Convencional......................................554.2.3.1 Desenho Anatômico........................................................................................................564.2.3.2 Pontos Cefalométricos de Interesse...............................................................................584.2.3.3 Linhas e Planos...............................................................................................................614.2.3.4 Grandezas Cefalométricas..............................................................................................634.2.4 Controle do Erro.................................................................................................................744.2.5 Análise Estatística..............................................................................................................794.2.6 Ética...................................................................................................................................795 RESULTADOS.........................................................................................................................806 DISCUSSÃO............................................................................................................................886.1 CONSIDERAÇÃO SOBRE A AMOSTRA.............................................................................906.2 SISTEMA DE FORÇA...........................................................................................................916.3 ANCORAGEM ESQUELÉTICA POR IMPLANTES..............................................................936.3.1 Método de Avaliar a Posição dos Implantes Palatinos......................................................936.3.2 Tamanhos dos Implantes Realizados................................................................................946.4 ALTERAÇÕES SAGITAIS DA MAXILA................................................................................956.5 ALTERAÇÕES SAGITAIS DA MANDÍBULA........................................................................966.6 ALTERAÇÕES NO PADRÃO DO ESQUELETO CEFÁLICO...............................................976.7 ALTERAÇÕES NA RELAÇÃO MAXILO MANDIBULAR.....................................................986.8 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES.......996.8.1 Alterações Dentárias Sagitais............................................................................................996.8.2 Alterações Dentárias Verticais.........................................................................................1026.8.3 Perda de Ancoragem.......................................................................................................1036.8.4 Taxa de Distalização Mensal Média................................................................................1056.8.5 Alterações do Perfil Facial...............................................................................................1067CONCLUSÕES......................................................................................................................108REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................110ANEXOS.................................................................................................................................. 117ANEXO 1 - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.....................................................118ANEXO 2 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA......................................................................120APÊNDICE...............................................................................................................................122
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente pertencente à
amostra..............................................................................................................38
FIGURA 2 – Fotografia frontal intrabucal inicial, de uma paciente pertencente à
amostra..............................................................................................................38
FIGURA 3 – Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial.................................39
FIGURA 4 – Fotografia intrabucal lateral direita inicial......................................39
FIGURA 5 – Fotografia intrabucal oclusal superior inicial.................................39
FIGURA 6 – Fotografia intrabucal oclusal inferior inicial...................................39
FIGURA 7 – Fotografia intrabucal para verificação clínica da disponibilidade de
osso do lado direito............................................................................................39
FIGURA 8 – Fotografia intrabucal para verificação clínica da disponibilidade de
osso do lado esquerdo.......................................................................................39
FIGURA 9 – Parafuso de titânio da marca MDT, com 14 mm de comprimento e
2,7 mm de diâmetro...........................................................................................40
FIGURA 10 – Parafusos implantados ao palato................................................41
FIGURA 11 – Moldagem do arco superior com a impressão dos parafusos e
das bandas dos primeiros molares....................................................................42
FIGURA 12 – Modelo obtido com as bandas posicionadas e os implantes
realizados...........................................................................................................42
FIGURA 13 – Construção do botão palatino de Nance com os tubos
telescópicos.......................................................................................................43
FIGURA 14 – Botão palatino e tubos telescópicos finalizados..........................43
FIGURA 15 – Confecção do helicóide com 4 mm de diâmetro.........................44
FIGURA 16 – Confecção da alça com 4mm de altura e 4mm de largura..........44
FIGURA 17 – Contorno da mola para melhor adaptação ao palato..................45
FIGURA 18 – Dobra para confecção do segmento intra-tubo passivo.............45
FIGURA 19 – Simetria entre as molas...............................................................46
FIGURA 20 – Ativação da mola em 90º, conforme preconizado por Hilgers....47
FIGURA 21 – Dobra de anti-inclinação de 15º..................................................48
FIGURA 22 – Levante de resina composta na face oclusal dos pré-molares...48
FIGURA 23 – Fotografia intrabucal lateral direita após a distalização dos
molares superiores............................................................................................49
FIGURA 24 – Fotografia intrabucal lateral esquerda após a distalização dos
molares superiores............................................................................................49
FIGURA 25 – Fotografia oclusal superior pós-distalização...............................50
FIGURA 26 – Fotografias frente e perfil de um paciente antes do tratamento.51
FIGURA 27 – Fotografia frontal inicial...............................................................51
FIGURA 28 – Fotografias lateral direita e esquerda iniciais..............................52
FIGURA 29 – Fotografia frontal inicial...............................................................52
FIGURA 30 – Fotografia oclusal inicial.............................................................52
FIGURA 31 – Fotografias frente perfil ao final da distalização..........................53
FIGURA 32 – Fotografia frontal ao final da distalização....................................53
FIGURA 33 – Fotografias laterais direita e esquerda ao final da distalização..54
FIGURA 34 – Fotografia frontal final..................................................................54
FIGURA 35 – Fotografia oclusal ao final da distalização...................................54
FIGURA 36 – Fotografia de uma telerradiografia lateral convencional inicial...56
FIGURA 37 – Fotografia de uma telerradiografia lateral convencional final......56
FIGURA 38 – Desenho das estruturas anatômicas de interesse......................57
FIGURA 39 – Pontos cefalométricos de interesse............................................60
FIGURA 40 – Linhas e planos de interesse.......................................................62
FIGURA 41 – Posição ântero-posterior da maxila.............................................64
FIGURA 42 – Posição ântero-posterior da mandíbula......................................66
FIGURA 43 – Relação maxilomandibular..........................................................67
FIGURA 44 – Padrão do esqueleto cefálico......................................................69
FIGURA 45 – Alterações dentárias....................................................................72
FIGURA 46 - Alterações no tecido mole............................................................73
LISTA DE SÍMBOLOS
% - Porcentagem
“ - Polegada
º - Graus
mm - Milímetro
cm - Centímetro
g - Gramas
gf - Grama força
Kg - Quilograma
CN - Centinewton
LISTA DE ABREVIATURAS
MDT MDT materiais para implantes, São Carlos, São Paulo,Brasil.
GAC GAC international products INC, Central Islyp, NY, USA.DFL DFL indústria e comércio ltda, Rio de Janeiro, Brasil.ORMCO ORMCO INC, Glendora, CA, USA.TMA Titânio Molibdênio (ORMCO)NiTi Níquel –Titânio (liga metálica)
1 INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II foi definida por Angle em 1899 como sendo:
“o relacionamento mesiodistal anormal entre os arcos dentários superior e
inferior, sendo que o arco inferior encontrava-se posicionado dorsalmente em
relação ao superior, caracterizando-se pelo desequilíbrio na região anterior e
na estética facial” (ANGLE, 1899).
Esta anomalia ocorre, segundo Silva Filho et al., (1989), em 42% das
crianças, com idade entre 7 e 11 anos, sendo que esta prevalência é
responsável pelo grande número de estudos que tentam evidenciar os
componentes craniofaciais e dentários determinantes para a má oclusão e suas
formas alternativas de tratamento.
Para a elaboração do plano de tratamento adequado é de suma
importância a execução de um diagnóstico estrutural para que todos os
componentes envolvidos sejam determinados, pois os resultados favoráveis
somente são alcançados quando o profissional é capaz de definir os fatores
etiológicos do problema.
A má oclusão de Classe II dentária, também decorrente da protrusão da
maxila pode ser tratada com extrações dentárias ou com a distalização de
molares superiores.
A distalização de molares superiores no contexto histórico da ortodontia
foi inicialmente utilizada com o emprego do aparelho extrabucal (APUD;
MOYERS, 1980). Na seqüência podemos citar abordagens alternativas para a
distalização de molares superiores, tais como: aparelhos removíveis, cursores,
elásticos de Classe II e ativador bimétrico de Wilson. Porém são sistemas
terapêuticos que dependem da cooperação dos pacientes, e sabemos que este
é um fator que limita a correção e o índice de sucesso no tratamento.
Na década de 90 surgiram as modalidades de distalizadores
denominados aparelhos de cooperação mínima e, portanto, independiam da
colaboração dos pacientes ampliando os horizontes para os profissionais com
a possibilidade do sucesso no tratamento.
Em 1992, Hilgers propôs uma inovação na distalização de molares, por
meio de seus aparelhos denominados Pendulum/ Pendex que por serem
aparelhos monomaxilares e compostos por molas construídas com fio de titânio
molibdênio de .032” de diâmetro e que produziam força distalizadora leve e
contínua, assegurava uma boa motivação e aceitação pela terapia por parte
dos pacientes. Entretanto, estas molas quando necessitassem de reativações,
os procedimentos eram complexos de serem efetuados, pois eram realizados
na cavidade bucal e com riscos de injúrias em tecido mole. Desta forma
Almeida et al., (1999) apresentaram uma modificação, no aparelho descrito por
Hilgers (1992), em que as molas passariam a ser removíveis facilitando nas
ativações e controle dos movimentos dentários.
Todos os sistemas distalizadores intrabucais dependem do botão
palatino de Nance como sistema de ancoragem, e os efeitos deletérios
provenientes da perda de ancoragem se tornaram evidentes.
Visando neutralizar os efeitos indesejáveis da perda de ancoragem,
Bernhart et al., (2001) foi o primeiro a utilizar parafusos rosqueáveis no palato
como ancoragem esquelética, tendo observado o bom controle dos dentes e da
unidade de ancoragem, associado à grande distalização dos molares
superiores. Com isso, o implante vem se tornando uma alternativa para os
tratamentos ortodônticos como podemos observar nos trabalhos de: Wehrbein
et al. (1996), Tortamano et al., (1999), Byloff et al., (2000); Kinzinger et al.,
(2000), Tosun, Keles e Erverdi, (2002) e Gelgör et al., 2004.
Portanto objetiva-se com o presente estudo, avaliar as alterações
esqueléticas e dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos
molares superiores com o aparelho Pendulum com molas removíveis,
associado à ancoragem esquelética.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A má oclusão de Classe II, muitas vezes, vem acompanhada de uma
atresia transversal da maxila. Hilgers (1991) apresentou um aparelho para
realizar expansão maxilar e distalizar os molares superiores, com um mínimo
de cooperação do paciente. Este aparelho consistia de duas molas com
helicóides, de fio de aço .36”, que se estendiam de uma placa palatina de
acrílico até as bandas nos primeiros molares onde eram soldadas. Um
segmento de fio de aço de .36”, que servia de apoio oclusal dos primeiros pré-
molares ou primeiros molares decíduos, estendia-se até a placa de acrílico,
onde se encontrava um parafuso expansor. As molas com helicóides
promoveriam distalização e rotação dos molares, aproveitando-se da placa de
acrílico que servia de ancoragem e, o parafuso expansor produziria uma
disjunção palatina, dando ¼ de volta por dia. A pré-ativação do aparelho foi
realizada em três etapas: 1) girar as bandas para distal, por meio dos
helicóides, aproximadamente duas vezes a rotação necessária, pois após a
cimentação, metade desta força seria perdida; 2) fazer uma dobra para lingual
na porção vertical do fio que se estendia do acrílico até as bandas nos molares
e; 3) incorporar uma dobra de segunda ordem para vestibular nos molares. O
autor concluiu que o aparelho poderia expandir ortopedicamente a maxila,
promover distalização e rotação dos molares superiores, criando espaço para
irrupção dos pré-molares sem necessidade de cooperação do paciente.
Gianelly (1991) utilizou molas NiTi para distalizar molares superiores, o
dispositivo consistia da colocação da mola entre o primeiro molar e o primeiro
pré-molar superior e a força seria de 100g com movimento de distalização do
molar de 1 a 1,5mm por mês. Foram utilizados elásticos de Classe II para
manter a ancoragem. Os resultados foram obtidos por meio da utilização deste
mecanismo em um paciente que os utilizou por um período de 5 meses.
Com o objetivo de apresentar um novo dispositivo para obter a
distalização dos molares superiores sem a necessidade de colaboração dos
pacientes, Jones e White (1992) apresentaram o aparelho denominado Jones
Jig, cuja ancoragem consistia de um botão palatino de Nance fixado às bandas
dos primeiros ou segundos pré-molares ou segundos molares decíduos, por
meio de um segmento de fio de aço de .036”. O aparelho Jones Jig é composto
por um fio guia de aço de .036”, onde foi soldado um fio de aço .016”, que era
encaixado na canaleta do tubo-braquete do primeiro molar com a finalidade de
orientar o movimento distal. Uma mola de níquel-titânio que liberava força de
70 à 75g quando era comprimida de 1 a 5mm contra o primeiro molar superior
por meio de um cursor que se unia ao braquete do segundo pré-molar com um
segmento de fio de ligadura. As molas eram reativadas num intervalo de 4 a 5
semanas. Segundo os autores, este aparelho produzia distalização dos
molares para uma relação de Classe I, com ou sem a irrupção dos segundos
molares, na dentadura mista ou permanente, uni ou bilateralmente, pacientes
em crescimento ou não, e sem a necessidade de colaboração.
Bondemark e Kurol (1992) utilizaram os magnetos como forma de
distalizar molares superiores, com uma amostra de 10 pacientes com idade
entre 12 e 15,6 anos, com Classe II e moderada falta de espaço no arco
superior. Obteve a correção da relação molar em 16,6 semanas, com
movimento distal dos molares de 4,2mm e uma inclinação distal de 8º. Relatou
a ocorrência de pequena perda de ancoragem e leve inclinação dos incisivos
para vestibular, recomendando um cuidado pós-tratamento.
No ano de 1992, Hilgers demonstrou a confecção e a utilização do
aparelho Pendulum. A construção do aparelho foi realizada com um fio TMA de
.032”, bandas em primeiros molares superiores com tubos linguais de .036”
soldados na parte lingual e um botão de Nance modificado com grampos de
apoio oclusal nos pré-molares. Comentou a respeito das ativações das molas
que deveriam ser realizadas de forma que as mesmas ficassem paralelas à
sutura palatina mediana. Indicou a abertura da alça transversal de ajuste em
casos onde o molar tendesse a cruzar quando da distalização, recomendou
também a inclinação no segmento intratubo para a compensação da inclinação
do molar. Concluiu que o dispositivo era de fácil construção, utilização e de boa
aceitação por parte do paciente.
O uso de fio superelástico de níquel-titânio com forma de memória
NeoSentalloy (GAC International) para distalizar molares superiores foi
proposto por Locatelli, et al., (1992). Posicionaram um fio no arco superior e
anotaram três marcas, em cada lado: o primeiro na distal dos braquetes dos
primeiros pré-molares; o segundo, 5 a 7mm distalmente à entrada dos tubos
dos primeiros molares e; o terceiro, entre o incisivo lateral e canino. Nessas
demarcações fixaram ganchos, sendo o anterior, para utilizar elásticos de
Classe II. O comprimento do fio era 5 a 7mm mais longo que o espaço
disponível, assim, ao posicionar o fio, o excesso defletiria gengivalmente, entre
os braquetes dos primeiros pré-molares e os tubos dos primeiros molares. Ao
retornar à sua forma original, o arco exerceria uma força de 100g para distalizar
os molares e, uma força de reação nos primeiros pré-molares, caninos e
incisivos. Usaram como ancoragem, elásticos de Classe II de 100 a 150g ou
um botão palatino de Nance, cimentado em primeiros pré-molares. Relataram
que, se os segundos molares não estivessem irrompidos, os primeiros molares
distalizariam 1 a 2mm por mês, com pouca perda de ancoragem. Na presença
dos segundos molares, aconselharam a utilização do arco NeoSentalloy de
200g, de .018” X .025” associado aos procedimentos de reforço de
ancoragem.
Com o intuito de determinar as alterações nos molares e incisivos
superiores e inferiores, decorrentes da correção da relação molar com
utilização do arco bimétrico de Wilson, Muse et al., (1993) empregaram o
referido dispositivo num período de 16 semanas. Avaliaram a direção e a
magnitude do movimento dos molares superiores, inclinações, estabilidade dos
incisivos e primeiros molares inferiores. Sendo assim 19 pacientes participaram
da pesquisa, sendo 13 meninas com idade média de 12,4 anos e 6 meninos
com idade média de 13,2 anos e que apresentavam má oclusão de classe II,
ângulo do plano mandibular com o plano horizontal de Frankfurt, de 27º,
distância do incisivo inferior à linha A-pogônio, menor ou igual a 3,5mm, ângulo
do eixo facial maior ou igual a 85º e a convexidade menor 6,0mm, e não
necessitavam de tratamentos com extrações. Todos os pacientes receberam
dispositivos fixos no arco inferior e utilizaram o arco de Edgewise .018” X .025”,
ou arco utilidade de .016” X .016”, para a estabilização. Os arcos bimétricos de
Wilson foram ativados por molas abertas, e associado à utilização de elásticos
intermaxilares de Classe II. Realizaram-se cinco ativações para que a correção
da relação molar fosse alcançada. Verificaram que os molares foram
distalizados em 4,1 meses e a distalização dos mesmos foi de 2,1mm, ou seja,
50,1% da correção da classe II, com inclinação de 7,8º, sendo 0,5mm a
quantidade de movimentação mensal. O movimento mesial dos molares
inferiores foi de 1,3mm, 39,8% da correção. Concluíram que: a) em 16
semanas houve a correção da relação molar; b) a taxa de distalização mensal
não era previsível; houve inclinação dos molares superiores para a distal em
todos os casos e que a correção da Classe II foi facilitada pela movimentação
dos molares inferiores para a mesial.
Freitas et al., (1995) avaliou clínica e cefalometricamente o efeito do
aparelho Jones Jig na distalização unilateral do primeiro molar superior.
Fizeram parte da pesquisa dois pacientes com má oclusão de Classe II, divisão
1, subdivisão e foram tratados com este aparelho, com a finalidade de se obter
uma relação molar normal. Foi utilizado como ancoragem um botão palatino de
Nance modificado. A avaliação dos resultados dos tratamentos foi realizada por
meio de medidas cefalométricas adotadas por Ricketts e Steiner, e medidas
intrínsecas e extrínsecas da maxila. O tempo de utilização do aparelho foi de
aproximadamente 180 dias nos dois casos, com média de distalização de
0,8mm por mês e força dissipada de 70 a 75g. Os resultados cefalométricos
comprovaram nenhuma alteração esquelética.
Ghosh e Nanda (1996) determinaram os efeitos do aparelho Pendulum
na distalização de molares superiores e os seus efeitos na ancoragem.
Avaliaram 41 pacientes por meio de telerradiografias iniciais e finais. A
distalização média dos primeiros molares superiores foi de 3,3mm, com a
inclinação distal de 8,3º. O movimento mesial médio recíproco foi de 2,5mm
com a inclinação mesial de 1,2º. Os primeiros molares intruíram 0,1mm, os pré-
molares extruíram 1,7mm. Os incisivos centrais superiores tiveram a sua
inclinação vestibular aumentada em 2,4º em relação à linha SN. Os lábios
superior e inferior foram protruídos 0,3 e 0,9mm, respectivamente. A altura
facial inferior aumentou 2,7mm. Concluíram que a melhor característica do
aparelho foi de não necessitar cooperação por parte do paciente.
Wehrbein et al., (1996) realizaram este estudo com o intuito de
apresentar um novo sistema de implantes intra-ósseos para obtenção de
ancoragem ortodôntica. Estes implantes da marca Orthosystem apresentavam
3,3mm de diâmetro e 4 a 6mm de parte intra-óssea instalado na região anterior
do palato. Fez parte do trabalho um paciente Classe II de relação molar no qual
foram extraídos os primeiros pré-molares superiores e realizada a retração da
bateria anterior utilizando como ancoragem o implante palatal. A retração foi
alcançada em 8 meses com sucesso.
Byloff e Darendeliler (1997) com o propósito de relatar a modificação
dentária e esquelética produzida pelo uso do aparelho Pendulum e sua
influência no que diz respeito à dimensão vertical estudaram uma amostra que
contou com 13 pacientes, sendo que 9 do gênero feminino e 4 do masculino
com idade média de 11,1 anos. Todos apresentavam uma Classe II dentária,
moderada falta de espaço e não apresentavam mordida aberta. Não foram
planejadas extrações para nenhum dos pacientes. O aparelho foi construído
utilizando molas de TMA com diâmetro de .032” da marca Ormco, e arcos
auxiliares de aço para posterior colagem com resina nos pré-molares
superiores. As molas foram ativadas em 45º com força inicial variando de 200 a
250g. Os molares foram distalizados até serem sobrecorregidos. Obtiveram
telerradiografias das fases inicial e um dia após a remoção do aparelho. Em
todos os pacientes foram alcançados uma sobrecorreção da relação molar no
tempo médio de 16,6 semanas, sendo que a taxa de distalização dos molares
foi de 1,0mm ao mês com força de 200 a 250g. Os autores relataram que a
perda de ancoragem foi de 1,6mm de movimento vestibular dos incisivos
superiores. As mudanças esqueléticas foram não significantes, destacando-se
que o ponto A por exemplo não foi alterado. No sentido vertical as mudanças
não revelaram nada que fosse significante. Os autores concluíram que o
aparelho Pendulum deve ser utilizado em casos de alterações dentárias e com
pouca discrepância, mas nunca devemos esquecer que o dispositivo não
melhora a parte esquelética. Concluíram também que o dispositivo realiza uma
distalização de 3,3mm e que não desenvolve uma mordida aberta dentária ou
esquelética.
Byloff et al., (1997) realizaram um trabalho que consistiu em verticalizar
os molares já distalizados com aparelho Pendulum, por meio de dobras
realizadas no segmento intratubo das molas, nos tubos palatinos. A amostra
constou de 20 pacientes que apresentavam Classe II, sendo 8 meninas e 12
meninos com idade média de 13,1 anos. Após a distalização das coroas dos
molares aplicavam-se ativações nas dobras de encaixe das molas, que
deveriam ser de 10 a 15º em direção oclusal para produzir o movimento
radicular desejável. Foram obtidas radiografias, panorâmicas e telerradiografias
antes e no dia da remoção do aparelho. Observaram que a distalização dos
molares tanto da coroa quanto da parte radicular. Relataram uma intrusão dos
molares distalizados e extrusão dos pré-molares que serviam de ancoragem.
Como conclusão os autores citam a necessidade de inserir ativações no
aparelho Pendulum com o objetivo de verticalizar os molares já distalizados.
Martins et al., (1998) oferece por meio de seu Atlas de Crescimento
Craniofacial uma descrição estatística de um amplo segmento de dados
craniofaciais auferidos do estudo longitudinal em jovens brasileiros,
leucidermas, para a utilização mais objetiva dos diagnósticos e planos de
tratamento dos pacientes ortodônticos. Desta forma, os dados contidos neste
atlas são das idades de 6 aos 18 anos, o que favorece o ortodontista na
comparação de dados, principalmente no pico de crescimento dos pacientes.
Em 1998, Costa, Raffaini e Melsen propuseram um mini-parafuso que
poderia ser utilizado como unidade de ancoragem em Ortodontia, deveria
apresentar 2mm de diâmetro e 9mm de altura. A sua penetração no interior do
osso variaria de 5 a 7mm, dependendo de sua localização. A porção extra-
óssea variaria de 2 a 4mm. Citaram que a localização dos implantes poderia
ser tanto na maxila como na mandíbula. O experimento testou localizações
diferentes e modelos de carga para mini-parafusos usados em 19 pacientes.
Os autores sugerem que este artigo pode ser considerado um relato preliminar
e deve ser seguido pela reunião de relatos a partir de uma grande amostra.
Comentaram também que a promoção da estabilidade da ancoragem deve ser
comprovada, pois caso contrário a perda de ancoragem vai ocorrer.
Projetado para liberar uma força distalizadora nos molares superiores,
associado a uma unidade de ancoragem intramaxilar e eliminar a necessidade
de colaboração do paciente, o aparelho Jones Jig foi estudado por Runge,
Martin e Bukai (1998) para avaliar os efeitos desta abordagem durante a
distalização de molares superiores. A amostra consistia de 13 pacientes, sendo
7 do gênero feminino e 6 do masculino, com idade média de 14 anos e 6
meses. A força liberada pelas molas de níquel-titânio foi de 70g de cada lado e
as reativações foram controladas em intervalos de 4 semanas. O tempo médio
de tratamento foi de 27 semanas. Foram realizadas telerradiografias laterais
antes e após a distalização dos molares e os resultados mostraram que: os
primeiros molares superiores distalizaram 2,2mm, inclinaram para distal 4º e
extruíram 2mm; os segundos pré-molares mesializaram 2,2mm, inclinaram
para mesial 9,4º e extruíram 3,2mm; os incisivos superiores inclinaram 2º; a
sobressaliência aumentou 1,5mm, e; a altura facial ântero-inferior aumentou
1,0mm. Os autores concluíram que o aparelho Jones Jig promoveu a
distalização dos molares superiores sem necessidade de colaboração dos
pacientes e a unidade de ancoragem não foi suficiente para neutralizar a força
exercida pelas molas distalizadoras, provocando perda de ancoragem.
Com a finalidade de melhorar o dispositivo criado por Hilgers, Almeida et
al., (1999) apresentou uma modificação na construção do aparelho
Pendulum/Pend-x visando facilitar o mecanismo de ativação e reativação das
molas de distalização dos molares superiores. Esta modificação consistiu na
construção de molas removíveis encaixadas no botão palatino de Nance por
meio de tubos telescópicos. A grande vantagem verificada com esta
modificação encontra-se relacionada à possibilidade de remoção das molas
intrabucais e posterior ativação fora da cavidade bucal. No aparelho Pendulum
original, realizam-se as ativações intrabucalmente com o emprego de dois
alicates simultaneamente, sendo de difícil execução, em função do acesso
reduzido, acarretando em lesões na mucosa da região do palato mole e falta de
controle do movimento dos molares. Desta forma concluiu-se neste trabalho
que no aparelho modificado as molas são reativadas extrabucalmente,
permitindo uma avaliação mais precisa da dobras de pré-ativação,
proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares
superiores.
Gianelly (1999) encontrou que a distalização dos primeiros molares é
fácil de ser obtida antes da irrupção dos segundos molares, e que prefere
forças contínuas, pois movimentam os dentes mais rapidamente que as forças
intermitentes. Concomitante a isto, citou que o momento favorável para
movimentar molares distalmente parece ser o da dentadura mista antes da
irrupção do segundo molares. O objetivo deste trabalho foi demonstrar o uso
das molas NiTi superelásticas (molas Sentalloy, GAC, Central Islip, NY) e dos
fios NiTi superelásticos (fio Neo Sentalloy, GAC) desenvolvidas por Miura,
porque aplicariam forças contínuas e necessitariam de pouca ou nenhuma
cooperação por parte do paciente. Estas molas liberariam forças de 100g entre
os pré-molares e os primeiros molares com fios de .016” X .022”. e seriam
ativadas com compressão de aproximadamente 10mm. O fio NiTi superelástico
de .018” x .025” aplicaria força de 100g. Para o movimento distal dos molares
com estes fios, é necessário confecção de uma alça que se abre durante o
período de desativação do fio. A ancoragem para as molas e os fios NiTi
superelásticos seria um aparelho de Nance modificado, (removível) encaixada
nos tubos das bandas dos primeiros pré-molares. O índice de movimentação
atingido foi de 1mm por mês e deve se obter uma sobrecorreção de até 2mm.
O autor ainda comenta que utiliza elásticos de Classe II de 100g para manter a
posição dos incisivos. Como conclusão o autor observou a facilidade do
tratamento com estes dispositivos. Relatou também, que o maior problema esta
na manutenção da ancoragem.
Scuzzo, Pisani e Takemoto (1999) descreveram uma modificação do
aparelho Pendulum que permitiu um movimento de corpo das raízes e coroas
dos molares superiores. A modificação do aparelho consistia da confecção de
alças horizontais invertidas. Após a distalização dos molares superiores, estas
alças deveriam ser abertas produzindo uma verticalização das raízes dos
molares, e assim, um movimento de corpo. Antes do posicionamento intrabucal
do aparelho, as molas do Pendulum foram ativadas 45º, resultando em uma
força distalizadora de aproximadamente 125g de cada lado. Os autores
concluíram que esta modificação no aparelho Pendulum foi um método efetivo
e confiável para a distalização dos molares superiores com as vantagens de
promover movimento de corpo dos molares, necessidade de mínima
dependência do paciente, facilidade de confecção do aparelho, pouca
necessidade de reativação e aceitação do paciente.
Wong, Rabie e Hägg (1999) demonstraram por meio de um caso clínico
a utilização do Pendulum de Hilgers. A paciente do gênero feminino com 13
anos, relação molar Classe II, apinhamento ântero-superior, bom perfil e com
ângulo naso labial agradável. Em seu plano de tratamento foram incluídas e
realizadas as extrações dos segundos molares superiores antes da instalação
do Pendulum de Hilgers. O tempo total de tratamento foi de 18 meses e
concluiu que a utilização do dispositivo foi boa aceitação por parte do paciente,
favoreceu a abertura de espaço para o canino impactado, diminuindo desta
forma o tempo de tratamento ativo.
Tortamano et al., (1999) relatou que a ancoragem ortodôntica consiste
numa das primeiras preocupações no planejamento ortodôntico. Esta
ancoragem pode ser classificada em mínima, moderada e máxima,
dependendo de como o sistema atua. O objetivo deste trabalho foi demonstrar
a utilização de um implante no palato como ancoragem máxima no arco
dentário superior. Para isso, foi utilizado este sistema num tratamento de má
oclusão Classe II divisão 1 de Angle. O planejamento cirúrgico realizou-se com
auxílio de um modelo de estudo, radiografias e uma moldeira plástica
individualizada. O modelo de estudo auxilia a definição do local do implante,
que deve ser posicionado entre os pré-molares, no sentido ântero-posterior; na
sutura palatina mediana e no sentido sagital, com uma angulação de
aproximadamente 60º em relação plano oclusal do paciente. Então, com a
moldeira plástica localizaram o ponto a ser perfurado, e com resina
autopolimerizável prende-se um fio 1,2mm de diâmetro para 6mm de altura no
local e angulação pré-determinados. Desta forma toma-se uma segunda
telerradiografia para avaliar o possível posicionamento do implante. Uma
terceira telerradiografia após a colocação do implante para documentar a
posição. O implante foi realizado utilizando brocas especificas e com micro
motor de baixa rotação. Foi necessário um período de três meses para ocorrer
a osseointegração. Após este período molda-se o paciente para que uma barra
seja confeccionada e instalada com o objetivo de obter ancoragem. O sistema
de ancoragem foi efetivo, segundo o autor, pois apresentou uma resposta
excelente. O paciente não relatou dor ou desconforto no pré e no pós-cirúrgico.
A única desvantagem citada foi o custo do tratamento, em virtude do gasto com
a cirurgia e o implante.
Bernhart et al., (2000) com o objetivo de avaliar a condição e região
óssea mais favorável para implantes palatinos com intuito de obtenção de
ancoragem ortodôntica, estudou 22 pacientes que foram submetidos à cirurgia
de implantes. Relatou a importância de um exame minucioso anterior à
instalação dos implantes com finalidade de ancoragem ortodôntica, então,
esses pacientes foram expostos a um aparelho de tomografia da marca
Tomoscan Philips. Este exame avaliou inicialmente a região palatina logo
abaixo do forame incisivo, depois a região mediana do palato até o início do
osso nasal exceto o septo nasal. Os melhores resultados encontrados das 616
medidas realizadas nos quatro planos foram da região que ficava 6mm da linha
mediana, logo abaixo do forame incisivo e que apresentou uma densidade
óssea de 16,1mm. Concluíram então que existe a necessidade de um exame
prévio, devido a grande variação de topografia óssea encontrada nos
pacientes.
Com a finalidade de obter uma ancoragem máxima em ortodontia Byloff
et al., (2000) apresentou este trabalho com intuito de eliminar o efeito
indesejável da perda de ancoragem por meio dos implantes. Neste caso foi
utilizado um implante da marca Graz Implant suported Pendulum (GISP), que
consistia em parafusos com 15 x 10mm e dois cilindros com 10mm de
comprimento e 3,5mm de diâmetro. Após 1 a 2 semanas de pós cirúrgico o
aparelho pôde ser instalado e as ativações das molas eram realizadas fora da
cavidade oral. A força utilizada pelas molas do aparelho Pendulum foi de
aproximadamente 250g com 45º de inclinação. O paciente foi acompanhado a
cada 4 semanas e a mola era checada. A paciente apresentava 21 anos de
idade e com má oclusão Classe II com relação de canino completa do lado
esquerdo e Classe I do lado direito, mordida profunda e sobressaliência de
10mm. A paciente foi acompanhada por 8 meses até que os molares
atingissem a relação de Classe I. As vantagens do sistema foram observadas
na não cooperação do paciente, assim como na aceitabilidade do tratamento
cirúrgico e a diminuição do tempo de tratamento. O autor sugeriu que a
pesquisa seja realizada num grupo maior de pacientes, para que os resultados
fossem melhor avaliados , já que esta pesquisa foi baseada numa pequena
amostra.
Bussick e McNamara Jr (2000) com o propósito de determinar as
alterações dento alveolares e esqueléticas produzidas pelo uso do aparelho
Pendulum, realizaram este estudo com uma amostra de 56 pacientes do
gênero feminino com idade média de 12,1 anos e 45 do gênero masculino com
idade média de 12,1 anos. Foram realizadas radiografias antes e após a
distalização dos molares. Todos os aparelhos foram construídos com fios de
TMA .032”e com molas que dissiparam forças de 200 a 250g. Por meio de
telerradiografias iniciais e finais foram determinadas mínimas alterações
esqueléticas refletidas no ângulo ANB que teve um aumento de 0,4º e a
mandíbula que protruíu aproximadamente 0.6mm. Foi verificado diminuição do
ângulo SNB e aumento na dimensão vertical. Verificou-se pequena intrusão
dos molares superiores, e um reposicionamento mais adequado da mandíbula.
Nos pacientes com segundo molar decíduo não mostraram alterações no AFAI,
já os pacientes com pré-molares sofreram um aumento médio de 2,4mm.
Concluíram então que todos os molares sofreram sobrecorreção da relação
molar com distalização de 76% e perda de ancoragem de 24%. Relataram
também que quando o dispositivo é utilizado em dentição mista ocorre um
mínimo de alteração na AFAI.
Muitos sistemas intrabucais, para distalização de molares superiores,
têm sido desenvolvidos, para não necessitar da colaboração do paciente.
Joseph e Butchart (2000) examinaram os efeitos dentários e esqueléticos
provenientes do uso do aparelho Pendulum. Foram selecionados 7 pacientes,
com relação dentária de Classe II, com idade variando de 9 anos e 3 meses até
13 anos e 4 meses, e 3 dos pacientes apresentavam os segundos molares
irrompidos. Todos pacientes foram tratados com o aparelho Pendulum, nos
quais as molas foram ativadas em 90º e mantidas em posição até obter uma
relação molar de Classe I sobrecorrigida. Foram realizadas telerradiografias pré
e pós-tratamento. O tempo de tratamento variou de 1,5 a 5 meses. Os
resultados obtidos foram: os primeiros molares superiores distalizaram 5,1mm
e inclinaram 15,7º para distal; os incisivos superiores inclinaram para vestibular
4,9º e protruíram 3,7mm e a inclinação do plano mandibular não sofreu
alteração. Observaram que a presença dos segundos molares não interferiu na
velocidade de distalização dos primeiros molares. Os autores concluíram que o
aparelho Pendulum foi um efetivo sistema para distalização de molares
superiores, sem necessidade de colaboração do paciente, porém promoveu
inclinação distal desses dentes e houve perda de ancoragem.
Keles e Sayinsu (2000) estudaram a distalização dos molares
superiores, por meio de um dispositivo chamado IBMB (distalizador intra-oral
de molares) que propunha uma força mais próxima do centro de resistência do
molar superior. Este aparelho consistiu em um arco palatal, soldado às bandas
dos primeiros molares superiores e molas que saiam de um botão palatino de
Nance. Para este trabalho foi utilizada uma amostra composta por 15 pacientes
sendo 5 meninos e 10 meninas, que apresentavam uma relação molar de
Classe II. Para a distalização foi utilizada uma mola ativada com força de 230g
aplicadas nos molares que conseguiu uma distalização média de 4,33mm. Para
acompanhar os resultados foram realizadas radiografias antes e depois.
Concluíram que o uso deste tipo de diastalizador é eficiente, rápido e não
depende do auxílio do paciente.
Kinzinger et al., (2000) investigaram as alterações esqueléticas e
dentárias produzidas pelo uso do aparelho Pendulum. A amostra constava de
50 pacientes com média de idade 11,2 anos onde 29 pacientes eram do gênero
feminino e 21 do masculino, todos apresentando uma Classe II dento alveolar.
Estes pacientes foram divididos em 2 grupos em que o Pendulum foi fixado
com ancoragem nos molares decíduos em 24 pacientes e em pré-molares nos
outros 26. Todos os pacientes foram tratados por especialistas em ortodontia.
As molas foram fabricadas com fio de TMA .032” que liberavam uma força
entre 200 e 250 CN. Segundo os autores o parafuso expansor posicionado
para distal era ativado à medida que fosse necessário regularizar a rotação dos
molares. Para controle e análise foram realizadas telerradiografias e
moldagens antes e após o tratamento distalizador. O tempo médio de utilização
foi de 22,5 semanas com média de espaço produzida de 4,6mm do lado direito
e 4,48mm do lado esquerdo. A média de distalização foi de 2,8mm e 1mm de
protusão dos incisivos superiores. O ângulo SNA diminui em média 0,1º. Os
autores comentaram da necessidade de ancoragem máxima em adultos com a
utilização de implantes no palato e distalização inicial dos segundos molares
para depois os primeiros molares. Como conclusão os autores citaram que o
uso do aparelho Pendulum com aparelho expansor modificado para distal é
apropriado para tratar crianças e adolescentes com uma má oclusão Classe II
dento alveolar.
O arco distalizador bimétrico de Wilson é um sistema que promove uma
distalização rápida dos molares, foi estudado por Nanda e Becher (2000) para
avaliar as alterações dentárias provenientes do tratamento com esse aparelho.
A amostra consistiu de 18 pacientes, sendo 13 do gênero feminino e 5 do
masculino, com uma idade média de 13 anos, apresentando uma relação molar
de Classe II, padrão esquelético normal, incisivos superiores verticalizados ou
com inclinação normal e incisivos inferiores com inclinação normal. Todos
pacientes foram tratados com o arco distalizador bimétrico, com molas de
níquel-titânio. Os pacientes foram instruídos para usarem os elásticos de
Classe II com o esquema de redução das forças, ou seja, usar elásticos de
172,1g durante 3 semanas; elásticos de 114,7g durante 2 semanas, e;
elásticos de 57,3g durante uma semana. Os molares foram distalizados até
uma sobrecorreção e o tratamento finalizado com mecânica Edgewise.
Telerradiografias laterais foram realizadas pré e pós-tratamento. Os resultados
mostraram que os molares superiores distalizaram 0,8mm, inclinaram para
distal 2,3º e extruíram 1,1mm, em relação ao plano palatino; os incisivos
superiores inclinaram 3,5º para vestibular, protruíram 1,4mm e extruíram
0,6mm, em relação ao plano palatino, e; os incisivos inferiores inclinaram 4,0°
para vestibular, em relação ao plano mandibular. Os autores concluíram que os
primeiros molares poderiam ser distalizados uni ou bilateralmente, e que, o
paciente ideal para usar esse sistema seria um adolescente colaborador para
uso dos elásticos, relação molar de Classe II suave, incisivos superiores
verticalizados, padrão de crescimento facial normal e mínimo apinhamento.
De acordo com as vantagens do aparelho Distal Jet, Quick e Harris
(2000) descreveram algumas modificações para eliminar algumas dificuldades
quanto à utilização deste aparelho. A modificação básica foi a entrada de distal
para mesial da secção deslizante, nos tubos linguais dos primeiros molares
superiores. A extremidade da presilha deveria ser mais longa para possibilitar a
amarração com elásticos ou ligaduras metálicas. A quantidade de ativação
desejada foi realizada por comprimir a mola entre a extremidade do tubo de
suporte incorporado no botão de Nance e um gancho soldado ao fio que se
deslizaria. Para reativar o aparelho, cortou-se a ligadura metálica para que a
secção deslizante fosse puxada para distal e assim pudesse ser removida e
uma mola mais comprida pudesse ser posicionada no fio. A secção deslizante
foi, então, inserida novamente nos tubos linguais dos molares. Os autores
apresentaram um caso clinico de uma paciente do gênero feminino, de 17 anos
de idade e com relação dentária de Classe II, em que foi realizada a
distalização dos molares superiores com o aparelho Distal Jet modificado. Após
3 meses e meio, a utilização do dispositivo resultou em um espaço de 4mm.
Concluíram que a utilização do aparelho é de boa aceitação e de fácil
manuseio.
Dentre os mecanismos distalizadores intrabucais, encontra-se o
aparelho Jones Jig. Suguino, Furquim e Ramos (2000) descreveram passo a
passo a construção laboratorial do aparelho e realizaram algumas
considerações clínicas do aparelho. O dispositivo intrabucal era recomendado
para pacientes com padrão de crescimento equilibrado, e era contra-indicado
em casos de padrão excessivamente vertical, pois a extrusão dos molares não
era restringida. O aparelho deveria ser ativado de 4 a 5 semanas. A
distalização dos molares freqüentemente era acompanhada por rotação
distopalatino, inclinação distal e extrusão. Os autores verificaram que o
movimento distal mensal dos molares superiores era de 1,0mm, embora
pudesse manifestar variações individuais. Após a irrupção dos segundos
molares a movimentação era mais lenta e ocorreria uma maior perda de
ancoragem. Concluíram que a utilização do Jones Jig era eficiente para
correção da Classe II, sem a necessidade de colaboração do paciente.
Chaqués-Asensi e Kalra (2001) com a intenção de determinar os efeitos
no complexo dentofacial, produzidos pelo uso do aparelho Pendulum,
estudaram 26 pacientes que se submeteram a um tratamento com o referido
dispositivo. Os pacientes apresentavam Classe II, com um plano de tratamento
para não realizar extrações e não utilizar nenhum outro tipo de aparelho
distalizador. Em 11 dos pacientes da pesquisa os segundos molares estavam
presentes. Foram realizadas radiografias pré e pós utilização do Pendulum. Os
autores concluíram que todos os molares distalizaram e inclinaram
consideravelmente. Ocorreu também um aumento na altura facial e uma
redução na sobressaliência. Sugeriram ainda um bom diagnóstico antes da
utilização do aparelho Pendulum.
Considerações biomecânicas para obter distalização de corpo dos
primeiros molares superiores, associado à menor quantidade de perda de
ancoragem, em aparelhos distalizadores de molares intrabucais, são motivos
da realização de vários trabalhos. Baccetti (2001) apresentou um sistema para
distalizar molares superiores com um aparelho que consistia de um parafuso
sagital palatino (Leone A-629-08 ou Leone A0629-11), para distalização
bilateral de molares com quatro braços de extensão, que foram soldados às
bandas dos primeiros molares e dos segundos pré-molares ou, segundos
molares decíduos. A ancoragem foi realizada por um botão palatino de Nance
soldado ao corpo do parafuso. Realizou-se uma ativação de ¼ de volta no
parafuso, duas vezes por semana, e cada ativação correspondeu a 0,2mm, a
quantidade de ativação mensal foi de aproximadamente 1,5mm, efeitos
observados em uma paciente do gênero feminino com 12 anos de idade, que
utilizou esse aparelho para distalizar os molares superiores. Realizaram
telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares superiores. O
parafuso foi ativado 24 vezes, durante 3 meses. Os resultados mostraram uma
distalização de 4,3mm na ponta da cúspide mésio vestibular e 4,1mm no ápice
radicular desta cúspide, indicando uma leve inclinação distal dos primeiros
molares e a quantidade de perda de ancoragem foi aproximadamente zero,
segundo o autor. Concluiu que esse aparelho distalizou os molares de corpo,
devido à força aplicada estar localizada próxima ao centro de resistência
desses dentes.
Bernhart et al., (2001) descreveu pela primeira vez, o uso de impalntes
rosqueáveis no palato. Pesquisa que contou com 21 pacientes sendo 15
mulheres e 6 homens nos quais foram instalados implantes rosqueáveis com o
intuito de obter ancoragem. Os casos foram planejados com tomografia e o
tamanho dos implantes foram definidos de acordo com a distância do palato à
1mm do soalho da fossa nasal. Esses implantes foram projetados e
especialmente produzidos em Titânio puro, com diâmetro de 3,7mm,
rosqueado no mesmo. Dos 21 pacientes, 3 tiveram a perda do implante, pois
apresentaram mobilidade ao início da tração ortodôntica. O restante, durante
12,3 meses de tratamento ortodôntico, não apresentaram mobilidade,
apresentando uma boa condição de saúde oral sem patologias aparentes. Em
relação às causas da perda destes 3 implantes os autores citaram que: forças
transversais excessivas realizadas quando da moldagem para a obtenção do
modelo no qual seria feito o botão de acrílico; forças realizadas pela língua
durante a mastigação e higiene, e ainda um hábito de fumar em demasia por
parte de um dos pacientes que resultou em uma infecção e conseqüente perda
do implante. Uma outra causa poderia ser a aplicação direta e contínua da
força ortodôntica, reduzindo a inserção do implante no osso, pelo fato do osso
palatino ter uma capacidade de remodelação menor que o osso medular do
rebordo. Porém são aceitáveis forças oblíquas e indiretas da magnitude de 2 a
6N. Para cada paciente participante desta pesquisa foi determinado um tipo de
tratamento, o que dificulta a avaliação dos dispositivos utilizados em cada um
deles. O estudo chegou à conclusão que o sistema é eficiente como
ancoragem para o tratamento ortodôntico, o osso palatino possui espessura e
altura suficiente e permite a colocação dos implantes, mesmo naqueles
indivíduos que ainda estão em fase de crescimento, não se devem aplicar
forças diretas acima de 6N, implantes considerados perdidos, sem infecção,
podem ainda ser utilizados diminuindo-se as forças aplicadas sobre ele.
Bortolozzo et al. (2001) descreveram a confecção do aparelho Pendulum
sua utilização, modo de ação, possibilidades e limitações. Descreveram a
construção com o fio TMA de .032” (ORMCO), utilizaram tubos linguais de
.036” e com inclinação de 7º para compensar a tendência de inclinação distal
dos molares e comentaram à respeito da perda de ancoragem anterior,
importância do diagnóstico prévio à respeito do perfil facial e da indicação do
dispositivo. Como conclusão os autores citaram que o dispositivo é de boa
aceitação por parte do paciente e os melhores resultados são obtidos nas
classes II dentárias.
Fuziy (2001) estudou 32 pacientes, sendo 23 do gênero feminino e 9 do
masculino com idade média de 14,7 anos, portadores de más oclusões de
Classe II divisão 1 de Angle, com o intuito de avaliar as alterações sagitais,
verticais e transversais com uso do aparelho Pendulum. Foram realizadas
radiografias laterais convencionais, laterais em 45º e modelos de estudo.
Revelou que os molares superiores distalizaram em média 1mm, para os lados
direito e esquerdo mensalmente. Os molares foram acompanhados de uma
inclinação e intrusão o que ocasionou uma rotação da mandíbula no sentido
horário aumentando assim a medida AFAI. Relatou que houve perda de
ancoragem, pois os pré-molares mesializaram 2,6mm e os incisivos centrais
superiores protruíram 1,1mm. Concluiu que o aparelho Pendulum foi efetivo na
distalização dos molares superiores, acompanhado de perda de ancoragem e
não produziu alterações esqueléticas.
Keles (2001) apresentou uma nova maneira de distalização dos molares
superiores. Para isso utilizou-se de uma amostra de 15 pacientes, sendo 8 do
gênero masculino e 7 do feminino com média de idade de 13,3 anos, em que
todos apresentavam um molar superior em relação de Classe II. O aparelho
constava de bandas nos primeiros molares superiores e no lugar do tubo
lingual normalmente utilizado, o autor inovou construindo um braço soldado
para que a aplicação da força passasse o mais próximo possível do centro de
resistência do dente a ser distalizado. Como ancoragem foi utilizado um botão
palatino de Nance modificado com mais acrílico na oclusal, e dele saiam molas
de Ni-Ti que ficavam presas a estes braços modificados. Os resultados
mostraram uma distalização fácil e eficiente, e conclui citando o dispositivo
como uma evolução na ortodontia.
Ngantung, Nanda e Bowman (2001) analisaram a distalização dos
primeiros molares superiores realizada por meio do dispositivo Distal Jet.
Foram realizadas radiografias cefalométricas antes e após a distalização dos
molares de 12 meninos e 21 meninas com média de idade de 12,8 anos. O
tempo necessário para a correção da relação molar foi de 6,7 meses, e o
tempo total de tratamento foi de aproximadamente 25,7 meses. Os resultados
do estudo mostraram que ocorre a distalização com facilidade, entretanto, com
perca de ancoragem, mostrou também que os molares distalizados sofreram
menos inclinações do que os molares distalizados com outros dispositivos pelo
motivo da força estar sendo aplicada mais próxima do centro de resistência.
Como resultado principal encontrou que os incisivos superiores inclinaram
1,8mm em média para anterior e não foi observada alterações na altura facial
inferior.
Silveira e Oliveira (2001) estudaram alterações cefalométricas dentárias
e esqueléticas no sentido ântero-posterior bem como na dimensão vertical,
ocorridas nos pacientes que foram tratados com a mecânica do arco de Canto
e o sistema Jones Jig. Para isto, as medidas cefalométricas foram: ANL, SNA,
Co-A, NPerp-A, 1-NA, 1.NA, AFAI, 6-Ptv e 6-Ptv. A amostra constou de 13
pacientes, com idade variando de 11 até 42 anos, com uma idade média de
20,5 anos. A variação média do tempo de tratamento foi de 4 meses. Foram
realizadas duas telerradiografias, uma antes e outra depois da distalização dos
molares. Como conclusão os autores citaram que: o aparelho Jones Jig não
provoca alterações esqueléticas ântero-posteriores significativas na maxila, os
incisivos superiores são vestibularizados e protuídos com a utilização da
mecânica, os molares superiores são inclinados para a distal e as raízes para
mesial, a altura facial anterior mostrou-se aumentada significativamente após o
emprego do Jones Jig e não foi encontrada alteração significante no perfil facial
no que diz respeito ao ângulo nasolabial.
Para avaliar os efeitos do aparelho Pendulum em pacientes com relação
dentária de Classe II, apresentando vários padrões de crescimento e as
alterações durante o curto período de estabilização de três meses, Toroglu et
al., (2001) realizou um estudo compreendendo uma amostra de 30 pacientes
dividida em dois grupos. O primeiro grupo consistia de 16 pacientes, sendo 8
do gênero feminino e 8 do masculino, com idade média de 12,9 anos e ângulo
FMA menor ou igual a 24º. O segundo grupo foi constituído de 14 pacientes, 10
do gênero feminino e 4 do masculino, com idade média de 13,1 anos e ângulo
FMA maior ou igual a 29º. Doze pacientes do primeiro grupo e 8 do segundo
grupo apresentavam os segundos molares em oclusão. A distalização dos
molares foi realizada com o aparelho Pendulum, de acordo com o preconizado
por Hilgers, até obter uma relação molar de Classe I sobrecorrigida de 5,0mm,
com tempo médio de tratamento de 5,7 meses, para os dois grupos. Foram
realizadas telerradiografias laterais convencionais antes e após a distalização
dos molares superiores e após um período de estabilização de 3 meses. Os
resultados mostraram que os molares distalizaram 4,0mm e 5,9mm no primeiro
e no segundo grupo, respectivamente. Os autores explicaram que essa
pequena diferença da quantidade de distalização ocorreu devido à presença
dos segundos molares em 75% dos pacientes do primeiro grupo e 57% no
segundo grupo. A perda de ancoragem dos segundos pré-molares foi de
6,6mm no primeiro grupo e 4,8mm no segundo grupo. Os incisivos superiores
moveram para vestibular 4,1mm no primeiro grupo e 2,1mm no segundo grupo,
resultando no aumento da sobressaliência. Os autores constataram que no
período de estabilização a perda de ancoragem dos molares foi de 1,7mm no
primeiro e de 1,5mm no segundo grupo, e que os segundos pré-molares e
incisivos tenderam a retornar às suas posições iniciais. Concluíram que o
aparelho Pendulum distalizava os molares superiores num período de tempo
curto, sem depender da colaboração do paciente e cuidados deveriam ser
tomados para evitar a perda de ancoragem e para estabilizar os molares
superiores, pelo menos durante três meses.
Bolla et al., (2002) descreveram os efeitos da utilização do aparelho
distal jet para a distalização de molares superiores e comparou os resultados
encontrados com outros estudos. Foram realizadas tomadas radiográficas para
as respectivas cefalometrias, antes e após a distalização dos molares. Modelos
também foram realizados antes e após, para que juntamente com as
radiografias pudessem ser diagnosticadas as alterações dentárias e
esqueléticas. A amostra do trabalho contou com 20 pacientes sendo 11 do
gênero feminino e 9 do masculino, e com média de idade de 12,6 anos. Os
critérios para a inclusão na amostra foram: casos que não fossem necessárias
extrações, a distalização seria apenas com o Distal Jet, somente boas
radiografias e modelos foram aceitos. A presença de segundos molares foi
verificada em 6 casos totalmente irrompidos e 5 casos parcialmente irrompidos.
A confecção do aparelho constou de bandas nos primeiros molares e primeiros
pré-molares, construção de um botão de nance onde foram encaixadas astes
de sustentação do aparelho e a parte ativa do aparelho composto por
parafusos que se comprimiam quando da ativação. Foi atingida uma
distalização de 4,5mm com perda de ancoragem de 1,3mm e extrusão de
0,5mm. Os primeiros pré-molares extruíram 1,1mm. As posições dos incisivos
superiores e a sobressaliência não obtiveram mudanças significantes. Os
efeitos verticais não tiveram significância segundo os autores, pois o ângulo do
plano mandibular manteve-se constante e altura facial inferior aumentou
0,9mm. Como conclusão os autores citaram que: a) a classe II foi corrigida em
5 meses; b) para melhores resultados a melhor idade para o tratamento esta
entre 12 e 13 anos; c) a distalização foi de 71% e 29% de perda de ancoragem;
d) não ocorreram mudanças verticais significantes.
Karcher, Byloff e Clar (2002), tiveram como objetivo comprovar a
efetividade dos implantes palatais, com intuito de obter ancoragem para o uso
do aparelho Pendulum. Foi utilizado um implante da marca Mondeal, Tutlingen,
Germany que apresentava composição de 100% em Titânio. Sua forma era
composta de 2 pinos de 9 mm acoplados em uma placa que seria parafusada
por meio de 4 parafusos. Após a realização do implante, foi instalado o
dispositivo com ativação imediata de 250g de força em cada mola. O tempo
total de uso foi de 8 meses. Como resultado os autores revelaram que não
houve perda de ancoragem e nenhuma alteração na inclinação dos incisivos.
Citaram também que o implante é de fácil instalação e cirurgicamente
aceitável. O dispositivo se mostrou eficaz, rápido e sem necessidade de
cooperação do paciente.
Karaman, Basciftci e Polat (2002) utilizaram um implante para
ancoragem e o aparelho Distal Jet para distalização de molares superiores em
um caso clínico para avaliar os efeitos nas estruturas dentofaciais. Um paciente
de 11 anos de idade, gênero masculino em estágio de dentadura mista, face
agradável e perfil reto, apresentando relação molar Classe I no lado direito e de
Classe II no lado esquerdo devido à perda precoce de molares decíduos e não
havia discrepância transversal. Os objetivos do tratamento foram alcançar uma
relação molar de Classe I com distalização do primeiro molar superior
esquerdo, possibilitar irrupção do segundo pré-molar impactado e controlar a
irrupção dos outros dentes. A correção da relação molar foi realizada por meio
do aparelho Distal Jet associado a um implante (Leibinger, German) para
ancoragem esquelética com 3mm diâmetro e14 mm de comprimento que foi
implantado na sutura palatina, 2 a 3mm posterior ao canal incisivo. Foi
instalado um Distal Jet modificado com molas de níquel-titânio de 0,7mm de
diâmetro (Dentaurum). Após quatro meses da instalação do aparelho, foi obtido
um espaço de 8mm para a irrupção do segundo pré-molar superior esquerdo e
foram removidos o Distal Jet modificado e o implante. Instalou-se um aparelho
Hawley que foi usado por tempo integral. O primeiro molar superior direito não
teve alteração, pois a mola não estava ativada neste lado. Os autores
concluíram que o aparelho Distal Jet modificado associado à ancoragem
esquelética é um método efetivo para a distalização de molares superiores sem
perda de ancoragem e que deveria ser avaliado numa amostra maior.
Kinzinger, Fritz e Diedrich (2002) demonstraram dois casos clínicos com
a utilização do aparelho Pendulum modificado, no qual o dispositivo foi
programado para primeiramente distalizar o segundo molar, estabilizá-lo, e logo
depois iniciar a distalização do primeiro molar. Ambos os casos foram
realizados em pacientes adultos, com relação molar de Classe II. Como
conclusão os autores citaram que quando bem diagnosticado os casos com a
utilização do dispositivo atingem um bom resultado.
Schlegel, Kinner e Schlegel (2002) relataram a importância do
conhecimento anatômico para a realização dos implantes palatinos com o
intuito de utilização do mesmo como ancoragem ortodôntica. Explicou que a
massa óssea onde deveria ser inserido o implante parece ser mais importante
que o próprio processo cicatricial. O local a ser utilizado para o implante deve
ter qualidade suficiente, isto é, altura e espessura suficiente para acomodar o
implante. O objetivo desse estudo foi coletar evidências anatômicas que
expliquem a ossificação da linha média palatina em diferentes idades, levando
em consideração que a colocação do implante na linha média palatina pode
apenas ter sucesso quando há mínimo suporte disponível. Desta forma foram
utilizados 41 cadáveres entre 12 e 53 anos de idade dos quais foram
removidos pedaços de osso palatino em forma de cilindro, todos da região
mediana. Após isto, foi realizada uma biópsia e exames histológicos após a
descalcificação das peças. Como resultados encontraram que: a) ossificação
da sinostose palatina ocorreu em cadáveres de 23 anos; b) qualidade e
quantidade óssea foram variáveis em todas as idades; c) um dos cadáveres, do
gênero masculino e com 31 anos de idade não possuía ossificação.
Concluíram também que a estrutura morfológica do osso depende da
topografia e varia com a idade. O osso maxilar em geral é classificado como
sendo do tipo 3 por sua fina cortical e ampla estrutura trabeculada. A colocação
dos implantes na linha média palatina pode atingir áreas como o canal incisivo.
Apesar de não causar dor aguda, pode lesar permanentemente o nervo.
Estudos anteriores provam que a melhor região para se colocar o implante é a
posterior da linha média palatina, pois possuir massa óssea melhor. O referido
estudo não conseguiu comprovar se a sinostose da região estimularia a
osseointegração do implante. Os autores consideraram o tratamento com
implantes ancorados em osso um bom avanço para a ortodontia, ocultando
aparelhos ortopédicos e tornando o tratamento menos dependente do paciente.
No ano de 2002, Sfondrini, Cacciafesta e Sfondrini realizaram uma
revisão dos aparelhos utilizados para a distalização dos molares superiores em
casos de má oclusão Classe II. Dentre os aparelhos foram citados: Headgear
(aparelho extra oral), acrilic cervical occiptal (acrílico cérvico occipital),
transpalatal arch (arco transpalatino), Wilson bimetric distalizing arch system
(arco bimétrico de Wilson), Herbst, Jasper Jumper, Eureka Spring, Magnetos,
fios de Ni-Ti, Pendulum, Distal Jet e First Class. Comentaram sobre a perda de
ancoragem que todos estes aparelhos produziam, sendo assim citaram a
utilização do Pendulum com ancoragem máxima por meio de implantes
palatinos como uma alternativa para eliminar este problema. Como conclusão
os autores relataram que pacientes com padrão facial aceitável e com classe II
média podem utilizar os dispositivos distalizadores fixos. Os pacientes com
classe II completa, padrão facial desfavorável deveriam utilizar o extra-oral. Em
casos de pseudo classe III e com apinhamento severo superior eram favoráveis
ao uso dos dispositivos distalizadores com perda de ancoragem anterior.
Tosun, Keles e Erverdi (2002) com o propósito de avaliar um protocolo
cirúrgico não invasivo e propor uma guia cirúrgica para evitar erros durante a
colocação de implantes no palato realizaram uma análise radiográfica foi
realizada para avaliar a espessura do osso no qual seria inserido o implante. O
procedimento cirúrgico de inserção do implante foi executado e esperou-se o
processo de osseointegração de 3 meses. Após esse período, iniciou-se a
movimentação ortodôntica. Foram realizadas 21 cirurgias e nenhum desses 21
pacientes apresentou queixas ou perda do implante. A técnica proposta nesse
estudo ignora a utilização de incisões, rebatimento de retalhos e suturas. Os
implantes foram removidos com torque reverso usando um alicate e os
espaços ocupados pelos implantes foram deixados sem nenhum tratamento
especial. Como conclusão os autores relataram que tratamentos ortodônticos
contemporâneos necessitam de dispositivos mais modernos e com cada vez
menos auxílio do paciente. Citaram a não inflamação da região dos implantes
como fator favorável para a realização dos mesmos.
Ursi e Almeida (2002) descreveram a utilização do aparelho Pêndulo de
Hilgers na prática ortodôntica contemporânea. Foram considerados neste
trabalho os apectos relativos ao conceito de cooperação mínima, o manejo
clínico desta terapia, seus efeitos no complexo dentofacial, suas indicações e
contra-indicações e intercorrências clínicas mais comuns. Foram descritos
também no trabalho a confecção, instalação, toda seqüência clínica e ativação
da mola. Salientou-se a importância de, ao soldar o tubo lingual do encaixe das
molas que se fizesse com inclinação de 7º para atenuar a inclinação excessiva
do molar distalizado. Em relação ao tempo de tratamento ativo foi comentado
que ficaria entre 3 e 5 meses dependo de uma série de fatores. Além destes
tópicos foram citados como de relevância os recursos para contenção dos
primeiros molares superiores distalizados, tipos de retração dos demais dentes
e intercorrências clínicas eventuais durante o período de tratamento. Levando-
se em consideração todos os fatores que estão envolvidos nesta terapia, que
os casos a serem submetidos á ela devem passar por critérios bastaste rígidos
de seleção. Casos que apresentem sinais de crescimento vertical,
sobressaliência aumentada, mordida aberta anterior, falta de selamento labial,
presença de segundos molares irrompidos sem espaço para a distalização e
distância 6-Ptv inadequada, acompanhada de uma classe II total, não são bons
cadidatos.
Angeliere e Almeida (2003) sabendo dos efeitos adversos provocados
pela utilização do dispositivo Pendulum, como a mesialização e inclinação das
coroas dos pré-molares superiores, aumento da altura facial ântero-inferior e
considerável inclinação para distal das coroas dos primeiros molares
distalizados, propuseram avaliar a correção destes efeitos adversos em 23
pacientes (7 do gênero masculino e 16 do feminino ) com idade média inicial
de 15,1 anos, tratados por meio do aparelho ortodôntico fixo associado ao
botão palatino de Nance e aparelho extra bucal de uso noturno. Foram obtidas
telerradiografias em norma lateral imediatamente após a remoção do aparelho
Pendulum e no término do alinhamento e nivelamento dentários, num período
de 1 ano. Os resultados obtidos foram submetidos ao teste t de student para
dados pareados. O ângulo ANB diminui 0,5º e a altura facial ântero-inferior
aumentou 0,8mm. Os incisivos superiores extruíram 0,5mm. Os primeiros pré-
molares superiores verticalizaram 10,2º e distalizaram 2,8mm,
espontaneamente segundo os autores. Os primeiros molares superiores
extruíram 0,7mm, mesializaram 1,2mm e verticalizaram 7,6º. Concluiu-se que
houve a correção dos principais efeitos adversos promovidos pelo aparelho
Pendulum com o uso do aparelho ortodôntico fixo no prazo de um ano,
contribuindo para a finalização satisfatória do tratamento ortodôntico.
Burkhardt, McNamara Jr. e Baccetti (2003) compararam os resultados
obtidos pelo aparelho Pendulum de Hilgers e o dispositivo de Herbst, isto é,
comparar a distalização do molar provocada pelo Pendulum e o crescimento
mandibular acelerado pelo dispositivo de Herbst. Para isso formou três grupos
de pacientes que seriam tratados, seguindo a terapia de herbst com aplicativo
em acrilico, Herbst com aplicativo em aço e Pendulum de Hilgers. O grupo
tratado pelo Pendulum teve tempo total de tratamento de aproximadamente 31
meses e os outros dois grupos tratados pelos dispositivos de Herbst tiveram 29
meses de tratamento. Foram realizadas tomadas radiográficas de todos os
pacientes antes e depois do tratamento. Os resultados comprovaram que os
dois tipos de aparelhos têm um componente dentoalveolar evidente. Os
autores comentam a importância de não poder generalizar os achados dos dois
tipos de resultados.
Deguchi et al., (2003) descreveu os tipos de implantes utilizados em
Ortodontia, destacando: a) implantes osseointegrados; b) implantes
osseointegrados provisórios na sutura palatina; c) mini-placas de titânio e d)
mini-implantes. Cita como principais indicações: a) indivíduos com necessidade
de ancoragem máxima; b) indivíduos não cooperadores; c) indivíduos com
necessidade de movimentos dentários considerados complexos. Para a
determinação do melhor local para a realização do implante o autor recomenda
radiografias periapicais, telerradiografias laterais convencionais, fio de latão
interdental na região onde se pretende realizar o implante. Como conclusão o
autor relata que os mini-implantes têm se mostrado efetivos como método de
ancoragem em Ortodontia, sendo sua instalação e remoção relativamente
simples, devido ao seu tamanho e de alguns casos não ser osseointegrado.
Relata ainda que os implantes podem fornecer ancoragem absoluta, permitindo
o tratamento ortodôntico adequado, com mínima colaboração do paciente.
Keles, Erverdi e Sezen (2003) apresentaram um caso clínico de uma
paciente do gênero feminino com 17 anos de idade e relação molar de Classe
II. Planejaram distalizar os molares superiores por meio do aparelho proposto
por Keles (2001) modificado pela ancoragem esquelética, por meio de implante
com parafuso de titânio (Frialit-2 Implant System) de 4,5mm de diâmetro e
8mm de comprimento, que foi implantado de forma transmucosa na região
paramediana do palato para evitar a sutura palatina mediana e por ser
considerada um local adequado para colocação do implante. Foi confeccionado
guia cirúrgico descrito por Tosun et al. (2002) para auxiliar no ato cirúrgico.
Após 3 meses da implantação do parafuso para ocorrer a osseointegração,
iniciaram-se os procedimentos ortodônticos. Os molares foram distalizados
3mm de cada lado em 5 meses. Os autores concluíram que os molares foram
distalizados sem perda de ancoragem, a implantação cirúrgica transmucosa foi
uma técnica pouca invasiva, sem necessidade de incisão, retalho e sutura e a
região paramediana ao palato foi um local adequado para realização implantes
com propósitos ortodônticos.
Kinzinger, Fritz e Diedrich (2003) com o propósito de investigar os
resultados do uso simultâneo dos aparelhos Pendulum e do arco lingual
modificado com função expansora utilizou uma amostra constituída por 20
pacientes com molar em relação de Classe II, porém facialmente e
esqueleticamente apresentavam padrão I, e com apinhamento anterior. Foram
divididos em 2 grupos onde os primeiros 10 pacientes (6 meninos e 4 meninas)
apresentavam dentição mista, com média de idade de 9,6 anos. Os outros 10
pacientes que formavam o segundo grupo foi constituído por 3 meninos e 7
meninas, com média de idade de 12,3 anos. O tempo médio de tratamento foi
de 20 semanas. Os aparelhos Pendulum foram construídos com fios TMA
.032”da Ormco, que liberavam forças de 180 - 200CN. Os arcos linguais foram
construídos com fios Eugiloy .038” azul da RMO (Rock Mountain Ortodontics,
Denver, CO, EUA), de forma que além do arco lingual foram soldados dois
braços de arco para realizar a expansão do arco inferior. Os pacientes foram
acompanhados por telerradiografias e modelos pré e pós tratamento. Os
resultados encontrados demonstraram que no primeiro grupo os molares
distalizaram em média 4mm, com uma inclinação de 6,1º e os incisivos
inclinaram 1mm com angulação de 7,6º. No segundo grupo os molares
distalizaram em média 2,8mm com angulação de 4,5º e os incisivos protuíram
1,6mm com angulação de 3,2º para a vestibular. Na arcada inferior os
resultados revelaram que os molares verticalizaram em média 2,4º e ocorreu
uma expansão de 1,5mm. Os autores concluíram que a terapia com ambos os
aparelhos é possível e se mostrou eficiente, rápida e sem cooperação por parte
do paciente.
Kyung, Hong e Parck (2003) propuseram a utilização de miniparafusos
no palato médio, por essa região possuir osso cortical, que é suporte suficiente
para um miniparafuso inteiro, que pôde receber as forças ortopédicas. Além
disso, essa área não possui estruturas nobres que poderiam complicar a
colocação dos parafusos. Nesse caso, não há espera para a osseointegração e
não existe a necessidade de cirurgia adicional, pois o parafuso é removido
facilmente. Para isso foram descritos 2 casos clínicos, que apresentavam
Classe II de relação molar. O tempo necessário para que ocorresse a
distalização com sobre correção foi de 5 meses. Os implantes foram removidos
9 meses após sua implantação.
Ogeda (2003) utilizou o aparelho Hilgers para a distalização dos molares
superiores e a correção da relação molar de Classe II, em uma amostra de 16
crianças com média de idade de 11,3 anos. O tempo de permanência do
aparelho foi de 7,4 meses, com ação da mola de TMA por 5,4 meses, e
intervalo médio entre as telerradiografias inicial e final de 9,1 meses. Os
resultados relativos à distalização foram em média 3,4mm de distalização das
coroas, com 1,5mm de movimento distal médio de raiz e inclinação distal de
molar de 9,4º, enquanto o incisivo superior sofreu uma inclinação vestibular de
coroa de 3º, com a projeção anterior da borda incisal em 1,8mm e do ápice
radicular em 0,7mm. Concluiu que o dispositivo é eficiente e de rápida
movimentação, porém o controle de movimentação de corpo do molar é melhor
obtido quando utilizados aparelhos de tração extrabucal.
Taner et al., (2003) comparou os efeitos do uso do aparelho extra-oral
convencional de tração cervical e do aparelho pend-x. Foram obtidas
radiografias para a realização de cefalometrias antes e depois da distalização
dos molares de 13 pacientes que utilizaram o aparelho extra-oral e 13
pacientes que usaram o pende-x. Os dois grupos foram comparados pelas
radiografias e através do u-test para comparar as diferenças encontradas. Os
resultados das distalizações foram registrados em tabelas. O grupo que foi
tratado com o extra-oral obteve uma distalização de 3,1mm para o primeiro
molar, 2,2mm para o segundo molar e com um tempo de tratamento de 11,3
meses. O grupo que utilizou o pend-x obteve distalização de 3,8mm para o
primeiro molar, 2mm para o segundo molar em 7,3 meses de tratamento. Foi
verificado que a inclinação para mesial dos primeiros pré-molares superiores foi
aumentada significantemente no grupo do pend-x. Como conclusão os autores
relataram que ambos os aparelhos realizam a distalização, e quando do uso do
pend-x ocorre perda de ancoragem dos elementos anteriores.
Os aparelhos intrabucais para distalização de molares superiores que
não necessitam de cooperação do paciente são eficientes, porém promovem
perda de ancoragem, caracterizada pela protrusão dos incisivos superiores e
mesialização de pré-molares. Gelgör et al., (2004) avaliaram as alterações
esqueléticas, dentárias e de tecido mole após distalização de molares
superiores associados com ancoragem obtida por meio de parafusos intra-
ósseos. Foram selecionados 25 pacientes, sendo 18 do gênero feminino e 7 do
masculino, com idade média de 13 anos e 9 meses, padrão esquelético de
Classe I e relação dentária de Classe II. Os parafusos intraósseos (IMF Stryker,
Leibinger, Germany) utilizados eram constituídos de titânio puro e
apresentavam diâmetro de 1,8mm e comprimento de 14mm, sendo
posicionados 5,0mm posteriormente ao forame incisivo e 3,0mm para o lado
direito ou esquerdo da sutura palatina mediana. Após a colocação dos
parafusos, foram bandados os primeiros molares e os primeiros pré-molares,
onde foram soldados tubos e braquetes, respectivamente, de canaletas .018”
X .030”, também foi soldada uma barra transpalatina com fio de aço inoxidável
de .036”, nas bandas dos primeiros pré-molares tangenciando o parafuso
colocado no palato. Esta barra transpalatina foi fixada no parafuso com resina
composta fotopolimerizável. Foram inseridos bilateralmente arcos segmentados
de fio de aço inoxidável de .016” X .022” e molas de secção aberta de níquel-
titânio de .036” entre os primeiros molares e primeiros pré-molares , com uma
força contínua de aproximadamente 250g de cada lado. Uma relação molar de
Classe I sobrecorrigida de 2mm, foi alcançada em aproximadamente 4,6
meses. Foram analisadas telerradiografias laterais e modelos de estudo antes
e após a distalização dos molares superiores e os resultados mostraram que,
na análise cefalométrica: os molares distalizaram 3,9mm e inclinaram 8,7º; os
primeiros pré-molares inclinaram para mesial 2,8º; os incisivos superiores
inclinaram para vestibular 1º e protruíram 0,5mm; os molares foram intruídos e
inclinados para distal e devido a este efeito intrusivo não ocorreu aumento do
ângulo do plano mandibular. Segundo os autores, a pequena perda de
ancoragem poderia ser atribuída à flexibilidade da barra transpalatina e uma
insuficiente fixação entre esta barra e o parafuso. Concluíram que este sistema
de ancoragem esquelética permitiu aplicação de força imediata e foi muito
estável durante a distalização dos molares superiores e promoveu uma
distalização média de 0,8mm por mês.
Oliveira e Eto (2004) objetivaram a avaliação radiográfica dos efeitos do
aparelho Jones Jig nas distalizações intra-bucais. Para esta pesquisa foram
selecionados seis pacientes, com idades compreendidas entre 12 e 18 anos,
que apresentavam um padrão esquelético de Classe I ou Classe II suave e má
oclusão de Classe II dentária. Esses pacientes foram submetidos ao tratamento
ortodôntico por meio do aparelho Jones Jig, numa primeira fase do tratamento.
Radiografias laterais cefalométricas foram obtidas antes e após o tratamento
com este dispositivo e a partir delas traçados cefalométricos foram realizados
para obter medidas de tecidos moles, esqueléticas e dentárias. Os resultados
encontrados foram determinados, comparando-se as medidas do pré e do pós-
tratamento. A fim de avaliar a significância estatística desses resultados,
utilizou-se o teste de Wilcoxon. A ocorrência de uma inclinação distal dos
primeiros e segundos molares superiores foi à única alteração estatisticamente
significante encontrada.
Preocupados com a inclinação das coroas dos molares superiores para
distal e lingual provenientes da utilização do aparelho Pendulum, Kinzinger,
Wehrbein e Diedrich (2005) analisaram a conveniência da distalização de corpo
dos molares superiores com o aparelho Pendulum modificado por Kinzinger, et
al. (2000), denominado Pendulum K, por meio de uma análise in vitro dos
sistemas de força e um estudo in vivo em crianças e adolescentes. Na análise
in vitro, avaliaram três aparelhos Peundulum K, os quais foram posicionados
em um manequim, e as molas foram pré-ativadas para liberarem força de 200
CN. Realizaram nas extremidades das molas, onde se encaixariam nos tubos
linguais dos molares, uma dobra para torque distal de raiz de 30º para controlar
o movimento de inclinação dos molares, além de um desvio caudal de 15º para
controlar a rotação dos molares. Mediram-se as forças e momentos dos
movimentos distal dos molares de 1, 2 e 3mm e os resultados, na análise in
vitro, mostraram que as forças e momentos permaneceram constantes após
uma distalização simulada de 3mm. O estudo clínico foi realizado em 66
crianças e adolescentes, sendo 39 do gênero feminino e 27 do masculino, com
idade média de 11 anos e 8 meses com relação dentária de Classe II. O
tratamento foi realizado por meio do aparelho Pendulum K, onde as molas
foram ativadas para liberarem forças de 180 a 200 CN e foram realizadas
dobras para torque distal de raiz de 30º e um desvio caudal de 15o. Os ajustes
no parafuso para distalização foram realizados de acordo com que o
movimento distal dos molares ocorria. A cada 1/4 de ativação no parafuso para
distalização, promovia um aumento na força de distalização dos molares de 50
CN. Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos
molares e os resultados revelaram que os primeiros molares distalizaram
3,4mm, inclinaram 4,7º em relação ao plano palatino e extruíram 0,3mm; os
incisivos superiores protruíram 1,2mm e inclinaram para vestibular 3,1º em
relação ao plano palatino; na proporção do movimento total, a distalização dos
molares representou 73,5%. Os autores concluíram que as modificações no
aparelho Pendulum permitiram reativação das forças, momentos, controle da
inclinação e rotação dos molares superiores.
3 PROPOSIÇÃO
Esta pesquisa avaliou, por meio de telerradiografias em norma lateral
convencional, as possíveis alterações esqueléticas e dentárias sagitais e
verticais, decorrentes da distalização dos molares superiores, com o aparelho
Pendulum, com molas removíveis associado à ancoragem esquelética, por
meio de implantes palatinos, em jovens brasileiros leucodermas, apresentando
má oclusão de Classe II, divisão 1 para:
1) Avaliar as alterações dentárias verticais e sagitais;
2) Avaliar as alterações esqueléticas;
3) Avaliar as alterações no perfil;
4) Verificar a eficácia do sistema de ancoragem utilizado.
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 AMOSTRA
A amostra do presente estudo foi estabelecida com 13 pacientes, sendo
10 do gênero feminino e 3 do masculino, brasileiros, leucodermas, naturais da
cidade de Marília, estado se São Paulo, com idade variando de 13 anos
completos a 15 anos e 5 meses de idade, e com idade média de 14 anos e
6meses de idade.
Os pacientes foram selecionados na Clínica de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Odontológicas - Universidade de Marília, e em Escolas
Estaduais da cidade de Marília, estado de São Paulo, respeitando-se os
seguintes critérios:
a) Relação molar de Classe II de Angle, acima de meia cúspide (Figuras
3 e 4);
b) Presença de todos os dentes permanentes, de segundo molar ao
segundo molar do lado oposto (Figuras 5 e 6);
c) Observação clínica de osso disponível na região da tuberosidade da
maxila que permitisse a distalização (Figuras 7 e 8);
d) Características faciais condizentes ao padrão I e II sem deficiência
mandibular segundo Capelozza Filho (2004) (Figuras 1 e 2).
Todos os indivíduos selecionados receberam como mecanismo para
distalização dos molares superiores, o aparelho Pendulum com molas
removíveis, segundo Almeida et al. (1999), sem grampos de retenção e
levantamento oclusal de resina fotopolimerizável nas superfícies oclusais dos
primeiros e segundos pré-molares, associado à ancoragem esquelética, por
meio de implantes palatinos, que foi empregado por um período de 7 meses.
Foram avaliadas as telerradiografias cefalométricas em norma lateral
convencional desses pacientes, obtidas antes e após a distalização dos
molares superiores.
Figura 1 – Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente pertencente à
amostra
Figura 2 – Fotografia frontal intrabucal inicial, de uma
paciente pertencente à amostra
Figura 3 – Fotografia intrabucal Figura 4 – Fotografia intrabucal
lateral esquerda inicial lateral direita inicial
Figura 5 – Fotografia intrabucal Figura 6 – Fotografia intrabucal
oclusal superior inicial oclusal inferior inicial
Figura 7 – Fotografia intrabucal para Figura 8 – Fotografia intrabucal para
verificação clínica da disponibilidade verificação clínica da disponibilidade
de osso do lado direito de osso do lado esquerdo
4.2 MÉTODO
Para uma melhor organização, dividiu-se o método em:
4.2.1 Tratamento ortodôntico;
4.2.2 Método radiográfico;
4.2.3 Elaboração dos cefalogramas em norma lateral convencional;
4.2.4 Controle do erro, e;
4.2.5 Análise estatística.
4.2.1 Tratamento Ortodôntico
4.2.1.1 Implantação do Sistema de Ancoragem Esquelética
Nos indivíduos selecionados, foram implantados, no palato, dois
parafusos de titânio da marca MDT (São Carlos/São Paulo- Brasil), com
comprimento e diâmetro, respectivamente de, 14mm e 2,7mm, (código
4.24.06.27014), que serviram de ancoragem esquelética (Figura 9).
Figura 9 – Parafuso de titânio da marca MDT, com 14mm de comprimento e
2,7 mm de diâmetro
A colocação dos parafusos, no palato, foi localizada de 6 a 9mm
posteriormente ao forame incisivo e de 3 a 6mm paramediana, bilateralmente,
à sutura palatina mediana com inclinação dos parafusos de aproximadamente
45 à 60º, em direção à espinha nasal anterior, segundo Bernhart et al., (2000)
(Figura 10)
Figura 10 – Parafusos implantados ao palato
Após a anestesia infiltrativa local com agulha anestésica odontológica da
marca Terumo, e anestésico Septanest 3%, com adrenalina 1:200.000 da
marca Septodont, perfurou-se o palato com uma broca b-24.008 de 2mm de
diâmetro, da marca MDT, e micromotor multiplicador da marca Kavo. Após as
perfurações nos locais determinados, os parafusos foram rosqueados com uma
chave b-24.002, que foi encaixado em um cabo da marca MDT (b-24.001). O
parafuso ficou exposto 2mm na cavidade bucal, 2,5mm de espaço transmucoso
e aproximadamente 9,5mm intra-ósseo . A implantação dos parafusos foi
realizada por um profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial seguindo um protocolo cirúrgico padronizado.
4.2.1.2 Construção do Aparelho
A construção do aparelho Pendulum com molas removíveis associados
a implantes palatinos obedeceu basicamente, duas fases: uma laboratorial e
outra clínica.
Inicialmente, foram adaptadas bandas pré-contornadas da marca GAC
International (Central Islip, NY), nos primeiros molares superiores, aos quais
foram soldados tubos triplos da marca Morelli (códigos 20.11.511 e 20.11.512),
na vestibular e, tubo lingual da mesma marca (código 20.60.100), na palatina.
Essas bandas foram cimentadas com cimento ionômero de vidro Vitro Cem da
marca DFL. Após a cimentação das bandas, obtiveram-se os modelos de
trabalho (Figuras 11 e 12), que apresentaram as impressões dos parafusos
implantados e das bandas cimentadas nos primeiros molares.
Figura 11 – Moldagem do arco Figura 12 – Modelo obtido com as
superior com a impressão dos bandas posicionadas e os implantes
parafusos e das bandas dos realizados
primeiros molares
No modelo de trabalho, de acordo com Almeida et al., (1999), foram
posicionados duas extensões de 10mm de tubos telescópicos de aço
inoxidável de 0,9mm de diâmetro interno da marca Tecnident (código TT-009),
(Figura 13) de modo que, ficassem paralelas e bilateralmente à sutura palatina
mediana, com o limite posterior tangente a entrada mesial dos tubos linguais
dos primeiros molares superiores, direito e esquerdo. Fixaram-se esses tubos
no modelo de trabalho com cera pegajosa e, na seqüência, foi confeccionado o
botão palatino de Nance, que se estendeu 5mm afastado da gengiva marginal
e envolveu o palato, englobando os tubos telescópicos e a impressão dos
parafusos (Figura 13).
Figura 13 – Construção do botão Figura 14 – Botão palatino e
palatino de Nance com os tubos tubos telescópicos finalizados
telescópicos
Após o acabamento e o polimento do botão palatino de Nance (figura
14), se iniciou a confecção das molas distalizadoras, de acordo com Fuziy,
(2001), com alicate 139 e com fio de titânio-molibdênio de .032” de diâmetro da
marca GAC. Com o botão de acrílico posicionado no modelo de trabalho,
introduziu-se um segmento do fio de titânio-molibdênio no interior do tubo
telescópico e, na saída desse tubo, construiu-se um helicóide com
aproximadamente 4mm de diâmetro interno (Figura 15).
Sequencialmente confeccionou-se, 3mm distante do helicóide, uma alça
apresentando 4mm de altura e 4mm de largura, objetivando reduzir a relação
carga/deflexão e aumentar a flexibilidade do fio. Esse procedimento facilitou a
inserção do segmento intratubo da mola no tubo lingual, assim como também,
permitiu pequenos ajustes verticais e transversais durante a avaliação da pré-
ativação da mola (Figura 16).
Após confecção da alça, toda extensão foi recurvada para uma melhor
adaptação no rebordo alveolar do palato (Figura 17). Com a mola posicionada,
fez-se uma dobra na entrada mesial do tubo lingual, formando-se o segmento
intratubo que deveria deixá-lo passivo, tanto no sentido vestíbulo-lingual quanto
vertical (Figura 18).
Figura 15 – Confecção do Figura 16 – Confecção da alça
helicóide com 4mm de diâmetro com 4mm de altura e 4mm de
largura
Figura 17 – Contorno da mola para melhor adaptação ao palato
Figura 18 – Dobra para confecção do segmento intra-tubo passivo
A confecção da mola do lado oposto foi realizada seguindo-se os
mesmos procedimentos anteriormente citados, preservando-se a simetria entre
as molas dos lados direito e esquerdo (Figura 19).
Figura 19 – Simetria entre as molas
Após a confecção do aparelho, as molas foram ativadas, por meio de
uma pequena dobra no helicóide, deixando-as paralelas (90º) à sutura palatina
mediana, obedecendo aos critérios preconizados por Hilgers, em 1992 (Figura
20). Incluiu-se também, uma dobra de antiinclinação, de modo que, o segmento
intratubo formasse um ângulo de 15º, em direção oclusal, para se ter um maior
controle na inclinação distal das coroas dos molares superiores durante a
distalização, segundo Fuziy (2001) (Figura 21). Em seguida, o aparelho pré-
ativado foi testado no modelo de trabalho para verificar se não ocorreu alguma
distorção nas molas, que produzissem movimentos indesejáveis.
Na fase clínica, o botão palatino de Nance foi reembasado e fixado nos
parafusos com resina acrílica auto-polimerizável Jet da marca Clássico,
tomando-se o cuidado de utilizar jato de água para eliminar o efeito de
aquecimento do acrílico e imediatamente após, foram instaladas as molas pré-
ativadas. Em seguida, colocou-se resina fotopolimerizável nas faces oclusais
dos primeiros e segundos pré-molares, de ambos os lados, com a finalidade de
levantar a oclusão e, conseqüentemente, facilitar a distalização dos molares
pelo alívio das intercuspidações desses elementos dentários (Figura 22).
Os pacientes foram avaliados mensalmente, porém mantendo-se uma
única ativação durante o período de tratamento ativo. A distalização dos
primeiros molares até a sobrecorreção de 2,0mm, em relação à chave de
oclusão, foi alcançada em 7,0 meses (Figuras 23, 24 e 25). Ilustração de um
caso clínico com fotos iniciais e finais após a distalização (Figura 26 à 35)
Figura 20 – Ativação da mola em 90º, conforme preconizado por Hilgers
Figura 21 – Dobra de anti-inclinação de 15º
Figura 22 – Levante de resina composta na face oclusal
dos pré-molares
Figura 23 – Fotografia intrabucal lateral direita após a distalização dos molares
superiores
Figura 24 – Fotografia intrabucal lateral esquerda após a distalização dos
molares superiores
Figura 26 – Fotografias frente e perfil de um paciente antes do tratamento
Figura 27 – Fotografia frontal inicial
Figura 28 – Fotografias laterais esquerda e direita iniciais
Figura 29 – Fotografia frontal Figura 30 – Fotografia oclusal
inicial inicial
Figura 31 – Fotografias frente perfil ao final da distalização
Figura 32 – Fotografia frontal ao final da distalização
Figura 33 – Fotografias laterais esquerda e direita ao final da distalização
Figura 34 – Fotografia frontal final
Figura 35 – Fotografia oclusal ao final da distalização
4.2.2 Método Radiográfico
As telerradiografias em norma lateral convencional foram obtidas na
Clínica de Radiologia da Faculdade de Ciências Odontológicas, da
Universidade de Marília, por um único técnico.
Foram empregados filmes extrabucais na dimensão de 18 x 24mm, da
marca Kodak, e chassi metálico, tamanho 18,0 x 24,0 cm, equipado com écran
intensificador Lanex regular.
O aparelho utilizado foi o Orthopanthografy da marca Yoshida, de 115 V,
com fatores de exposição de 90 kV, 10mA, ciclo de 60 Hz, tempo de exposição
de um segundo, número de série 761250790, filtro de alumínio e colimador de
10“ x 8” de abertura, cefalostato tipo Margólis, e 1,52m de distância filme-
aparelho.
As radiografias obtidas foram reveladas pelo método de processamento
automático na câmara escura e controle de luz.
Essas radiografias foram realizadas antes e após a distalização dos
molares superiores, que foi de 7 meses. O fator de correção de magnificação
empregado foi de 10%, para as telerradiografias obtidas (Figuras 36 e 37).
4.2.3 Elaboração dos Cefalogramas em Norma Lateral Convencional
Os cefalogramas foram construídos manualmente utilizando-se o padrão
básico. Cada telerradiografia foi submetida à construção dos pontos e planos
cefalométricos que foram estabelecidos segundo a necessidade de estudar as
alterações propostas pela pesquisa. Foram utilizados como parâmetro de
comparação para todas as medidas lineares e angulares, os valores segundo
Martins et al. (1998).
4.2.3.1 Desenho Anatômico;
4.2.3.2 Pontos Cefalométricos ;
4.2.3.3 Linhas e Planos;
4.2.3.4 Grandezas Cefalométricas;
Figura 36 – Telerradiografia lateral Figura 37 – Telerradiografia
convencional inicial lateral convencional final
4.2.3.1 Desenho Anatômico (Figura 38):
1 – Maxila – compreende a linha do assoalho da fossa nasal, espinha nasal
anterior, contorno anterior da maxila, palato ósseo e espinha nasal posterior;
2 – Incisivo central superior;
3 – Primeiro pré-molar superior;
4 – Primeiro molar superior;
5 – Mandíbula – rebordo alveolar anterior, corticais interna e externa na
região de sínfise, borda inferior do corpo mandibular, borda posterior do
ramo, cabeça da mandíbula e processo coronóide;
6 – Incisivo central inferior;
7 – Primeiro molar inferior;
8 – Perfil mole;
9 – Base anterior, média e posterior do crânio;
10 – Sela Turca;
11 – Perfil anterior do osso frontal e os ossos próprios do nariz;
12 – Borda póstero-inferior das órbitas;
13 – Fissura pterigomaxilar;
14 – Meato acústico externo.
Figura 38 - Desenho das estruturas anatômicas de interesse:
1 – Perfil mole; 2 – base anterior do crânio, média e posterior; 3 – sela turca; 4
– perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz; 5 – borda póstero-
inferior das órbitas; 6 – fissura pterigomaxilar; 7 – meato acústico externo; 8 –
maxila; 9 – mandíbula; 10 – incisivo central superior; 11 – primeiro pré-molar
superior; 12 – primeiro molar superior; 13 – incisivo central inferior; 14 –
primeiro molar inferior.
12
1
8
9
2
3
7
11 1014
13
4
56
4.2.3.2 Pontos Cefalométricos empreg ados (figura 39):
1 – Sela (S) - ponto que representa o centro geométrico da sela turca;
2 – Násio (N) – ponto mais anterior da sutura frontonasal;
3 – Orbitário (Or) – ponto mais inferior da margem infraorbitária;
4 – Pório (Po) – ponto mais superior do meato acústico externo;
5 – Subespinhal (A) – ponto mais profundo da concavidade anterior da
maxila;
6 – Supramentoniano (B) – ponto mais profundo na concavidade anterior da
mandíbula;
7 – Ponto D – ponto situado no centro do contorno da secção transversal da
sínfise mandibular;
8 – Pogônio (Pog) – ponto mais anterior do contorno da sínfise mandibular;
9 – Gnátio (Gn) – ponto mais inferior e anterior do contorno do mento;
10 – Mentoniano (Me) – ponto mais inferior do contorno da sínfise
mentoniana, na confluência da margem inferior da sínfise com a linha da
base mandibular;
11 – Gônio (Go) – ponto mais inferior e mais posterior do contorno do
ângulo goníaco;
12 – Espinha nasal anterior – (ENA) - ponto mais anterior da maxila ao nível
do palato;
13 – Espinha nasal posterior – (ENP) – ponto localizado na extremidade da
espinha nasal posterior;
14 – Ponto CF – ponto localizado na intersecção da tangente a fissura
pterigomaxilar;
15 – Cúspide do primeiro molar superior – ponto médio da cúspide
mesiovestibular do primeiro molar permanente superior;
16 – Ápice radicular do primeiro molar superior – ponto localizado no ápice
radicular mesial do primeiro molar permanente;
17 – Cúspide do primeiro pré-molar superior – ponto localizado na cúspide
vestibular do primeiro pré-molar superior;
18 – Ápice radicular do primeiro pré-molar superior – ponto do ápice do
primeiro pré-molar superior;
19 – Incisal do incisivo central superior – ponto da borda incisal do incisivo
central superior;
20 – Ápice radicular do incisivo central superior – ponto do ápice radicular
do incisivo central superior;
21 – Ponto AO – projeção do ponto A perpendicular no plano oclusal;
22 – Ponto BO – projeção do ponto B perpendicular no plano oclusal;
23 – Ponto da distal do primeiro molar superior;
24 – Ponto da distal do primeiro pré-molar superior;
25 – Ponto da vestibular do incisivo central superior.
No tecido mole foram enumerados os seguintes pontos (Figura 39):
1 – Lábio superior (Ls ) – ponto na região anterior do lábio superior;
2 – Lábio inferior (Li) – ponto localizado na região mais anterior do lábio
inferior;
3 – Pronasal – ponto mais anterior do nariz;
4 – Subnasal – ponto em que a columela se intersecta com o lábio superior
no plano médio sagital;
5 – Pogônio mole (Pog’) – ponto mais anterior no contorno do mento mole.
Figura 39 - Pontos cefalométricos de interesse:
1 – Násio (N); 2 – Orbitário (Or); 3 – Sela (S); 4 – Pório (Po); 5 – Ponto CF;
6 – Espinha nasal posterior (ENP); 7 – Espinha nasal anterior (ENA); 8 –
Subespinhal (A); 9 – Incisal do incisivo central superior; 10 – Ápice radicular do
incisivo central superior; 11 – Ápice radicular do primeiro pré-molar superior; 12
– Cúspide do primeiro pré-molar superior; 13 – ápice radicular do primeiro
molar superior; 14 – Cúspide do primeiro molar superior; 15 –
Supramentoniano (B); 16 – Pogônio (Pog); 17 – Gnátio (Gn); 18 – Ponto D; 19
– Mentoniano (Me); 20 – Gônio (Go); 21 – Distal do primeiro molar superior; 22
– Distal do primeiro pré-molar superior; 23 – Vestibular do incisivo central
superior; 24 – Subnasal; 25 – Lábio superior; 26 – Lábio inferior; 27 – Pogônio
mole; 28 – Pronasal.
1
2
3
4 5
6 78
9
1011
12
13
14
1516
1718
19
20
21 2223
24
25
26
27
28
4.2.3.3 Linhas e Planos (Figura 40):
As linhas de interesse foram as seguintes:
1 – Linha SN – linha que passa pelos pontos S e N, situados no plano
mediosagital e na base do crânio;
2 – Linha NA – linha que une os pontos N e A;
3 – Linha NB – linha que une os pontos N e B;
4 – Linha ND – linha que une os pontos N e D;
5 – Linha Násio Perpendicular – linha vertical traçada de násio
perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt;
6 – Linha Básio – Násio – linha que une os pontos básio e násio;
7 – Linha CF-Gn – linha que une os pontos Gnátio e CF;
8 – Longo eixo do incisivo central superior – linha que segue o eixo
longitudinal do incisivo central superior;
9 – Longo eixo do primeiro molar superior – linha que segue o eixo
longitudinal do primeiro molar superior;
10 – Longo eixo do primeiro pré-molar superior – linha que une os pontos
da cúspide e o ápice do primeiro pré-molar permanente superior;
11 – Linha vertical pterigóide (PTV) – linha tangente ao ponto CF e
perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt;
12 – Linha E – linha que une o ponto nasal e pogônio mole;
13 – Linha que une a espinha nasal anterior ao mentoniano;
14 – Linha que passa pela columela nasal até o ponto subnasal;
15 – Linha que se estende do ponto subnasal até o ponto do lábio superior.
Os planos cefalométricos empregados foram (Figura 40):
1 – Plano oclusal funcional (Pocl.) – passa pelo ponto oclusal médio dos
molares e dos pré-molares;
2 – Plano mandibular (GoGn) – é a representação da base mandibular por
meio de uma linha que corta os pontos Go e Gn;
3 – Plano mandibular (GoMe) – é o plano que une os pontos Go e Me;
4 – Plano horizontal de Frankfurt – é o plano que une os pontos Po e Or;
5 – Plano palatino – plano que une os pontos ENA e ENP.
Figura 40 - Linhas e planos de interesse:
1 – Linha NA; 2 – Linha NB; 3 – Linha ND; 4 – Linha Násio perpendicular; 5
– Linha da espinha nasal anterior ao mentoniano; 6 – Linha vertical PTV; 7 –
Linha do longo eixo do primeiro molar superior; 8 – Linha do longo eixo do
incisivo central superior; 9 – Linha do longo eixo do primeiro pré-molar superior;
10 – Linha da cúspide mesial do primeiro molar superior perpendicular ao plano
palatino; 11 – Linha da cúspide vestibular do primeiro pré-molar perpendicular
ao plano palatino; 12 – Linha da incisal do incisivo superior perpendicular ao
plano palatino; 13 – Linha da columela nasal; 14 – Linha sub-nasal ao lábio
superior; 15 – Plano palatino; 16 – Linha SN; 17 – Plano horizontal de
Frankfurt; 18 – Plano oclusal; 19 – Plano mandibular Go-Gn; 20 – Plano
mandibular Go-Me; 21 – Linha Cf -Gn.
1
2
3
45
6
7 89
1011
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
4.2.3.4 Grandezas Cefalométricas
A construção manual do cefalograma possibilitou a obtenção das linhas
e planos necessários para se obterem as medidas lineares e angulares que
demonstraram as variações sagitais e verticais decorrentes da aplicação do
mecanismo distalizador. Foram divididas em:
a) Posição ântero-posterior da maxila;
b) Posição ântero-posterior da mandíbula;
c) Relação maxilomandibular;
d) Padrão do esqueleto cefálico;
e) Alterações dentárias e
f) Padrão do perfil mole.
a) Posição ântero-posterior da maxila (Figura 41):
Para estabelecer parâmetros de comparação para as variáveis (SNA, A-
NPerp, SNB, Pg-Nperp, ANB, SN.Go.Gn, FMA, 1.NA e 1-NA) foi empregado
os valores retirados do atlas de Martins et al., em 1998, para as variáveis
(SND, AO-BO, AFAI e ângulo naso labial) foi utilizado os valores segundo
Jacobson, em 1995, e para a medida angular do eixo facial foi utilizado para
comparação os valores segundo Langlad (1993).
As variáveis que mostram as alterações na posição da maxila são:
1. Ângulo SNA – determinado pela intersecção das linhas SN e NA, sendo o
valor normal para a idade dos 15 anos, de 82,3º e desvio padrão de 2,7º para o
gênero masculino, e de 81,6º e desvio padrão de 3,2º para o gênero feminino.
Essas medidas representam o grau de protrusão ou retrusão da maxila em
relação à base do crânio.
2. Distância A-NPerp – determina a posição ântero-posterior da maxila em
relação à base do crânio e é medida da linha násio perpendicular ao Plano
Horizontal de Frankfurt ao ponto A. O ponto A posicionado anteriormente a
essa linha mostra um valor positivo e quando posicionado posteriormente, um
valor negativo. Em faces equilibradas, essa medida é de 1mm no adulto e de
0mm na dentadura mista. Para a idade de 15 anos, essa medida deve ser de –
1,4mm com desvio padrão de 2,9mm, para o gênero masculino, e de –0,7mm
com desvio padrão de 3,4mm do gênero feminino. Os valores acima e abaixo
dessas medidas indicam a protrusão e retrusão maxilar respectivamente.
3. Comprimento efetivo da maxila (distância Co-A) - é a distância entre o ponto
condílio e o ponto A, expressa em milímetros e o comprimento efetivo da
maxila.
Figura 41 - Posição ântero-posterior da maxila
1 – Ângulo SNA; 2 – Distância A-NPerp; 3 – Linha Co-A.
1
2
3
b) Posição ântero-posterior da mandíbula (Figura 42):
1. Ângulo SNB – formado pelas linhas SN e NB, sendo o valor normal para a
idade de 15 anos, de 70,5º e desvio padrão de 2,9º para o gênero masculino, e
de 79,8º e desvio padrão de 2,8º para o feminino. Define a posição ântero-
posterior da mandíbula, representada pelo ponto B, em relação à base do
crânio (linha SN). Medidas acima destas, mostram a protrusão mandibular e,
abaixo, a retrusão mandibular.
2. Ângulo SND – determinado pela intersecção das linhas SN e ND, sendo o
valor normal 76º. Os valores acima ou abaixo destes representam uma
protrusão ou retrusão mandibular respectivamente.
3. Distância Pg-NPerp – a relação da mandíbula com a base do crânio é
determinada pela medição da distância do pogônio à linha násio perpendicular
ao plano de Frankfurt. O posicionamento do ponto pogônio posteriormente à
linha násio perpendicular é interpretada por uma medida negativa. Para
pacientes do gênero masculino, na idade de 15 anos, essa deveria ser de -
6,5mm, com desvio padrão de 4,6mm. No gênero feminino, a média deveria
ser de -2,7mm, com desvio padrão de 4,9mm. Os valores encontrados acima
ou abaixo destes normativos, indicam a protrusão e retrusão mandibular,
respectivamente.
4. Comprimento efetivo da mandíbula (distância Co-Gn) – é a distância medida
em milímetros que une os pontos condílio e gnátio e representará o
comprimento efetivo da mandíbula.
Figura 42 – Posição antero-posterior da mandíbula:
1 – Ângulo SNB; 2 – Ângulo SNB; 3 – Distância Pog-NPerp; 4 – Linha Co-Gn.
c) Relação maxilomandibular (Figura 43):
1. Ângulo ANB – determinado pela intersecção das linhas NA e NB.
Corresponde à diferença matemática entre os ângulos SNA e SNB, sendo o
valor normativo para a idade de 15 anos segundo Martins et al., é de 2,8º e
1,7º, respectivamente nos gêneros masculino e feminino.
2. Distância AO-BO – revela a verdadeira relação maxilo mandibular. No adulto
do gênero masculino com oclusão excelente, o ponto BO deve estar
posicionado aproximadamente 1mm para trás do ponto AO e no gênero
feminino o ponto BO deveria coincidir com o ponto AO. Assim, essa distância
encontra-se aumentada na má oclusão de Classe II, e na Classe III essa
distância é negativa.
12
3
4
d) Padrão do esqueleto cefálico (Figura 44):
1. Altura facial ântero-inferior (AFAI) – é medida da espinha nasal anterior
(ENA) ao mentoniano (Me). Na dentadura mista, a medida AFAI é de 60 a
62mm, para a idade de 15 anos a média considerada ideal para os gêneros
masculino e feminino é de 71,2mm e 67,1mm, respectivamente.
2. Ângulo SN.GoGn – ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular
GoGn. A medida deste ângulo representa o posicionamento da base
mandibular em relação à base do crânio. Com isso podemos dizer se o
crescimento de determinado indivíduo é predominantemente vertical ou
horizontal. Os valores normativos para a idade de 15 de anos são de 32,9º
para o gênero masculino e de 31º para o feminino. As variações acima ou
abaixo de 2º destes valores indicam que o padrão do esqueleto cefálico é
desfavorável. Medidas aumentadas indicam crescimento vertical e as
diminuídas horizontal.
3. Ângulo FMA – ângulo determinado pela intersecção dos planos horizontal de
Frankfurt e o Mandibular, sendo a norma para a idade de 15 anos do gênero
masculino de 27º e do feminino de 23,6º. A obtenção desta medida sugere a
informação do sentido predominante de crescimento facial. Os valores acima
do normal indicam um crescimento predominantemente no sentido vertical e
quando se encontram abaixo da norma o crescimento está ocorrendo mais no
sentido horizontal.
4. Ângulo do eixo facial (E Fac) – ângulo formado pela intersecção das linhas
Básio /Násio e CF/Gn. Apresenta o valor normativo de 90º podendo variar em
+/- 3,5º.
Figura 44 - Padrão do esqueleto cefálico:
1- AFAI, 2- Ângulo SNGoGn, 3- FMA, 4- Ângulo do eixo facial.
e) Alterações Dentárias (Figura 45)
1. Ângulo do incisivo central superior (1.NA) – formado pela linha do longo eixo
do incisivo central superior com a linha NA, apresentando valores (21,2º para
os meninos e 24,6º para as meninas) normativos para a idade de 15 anos;
2. Ângulo do primeiro molar superior (6.Pp) – formado pela intersecção da linha
do longo eixo do primeiro molar superior e o plano palatino. Não possui um
valor padrão e é utilizado para comparação entre as inclinações axiais iniciais e
finais;
3. Ângulo do primeiro pré-molar superior (4.Pp) – formado pela intersecção da
linha do longo eixo do primeiro pré-molar superior e o plano palatino. Não
4
1
3
2
apresenta valores normativos, sendo utilizado para a comparação entre as
medidas iniciais e finais;
4. Ângulo do incisivo central superior (1.Pp) – é formado pela intersecção da
linha do longo eixo do incisivo central superior e o plano palatino. Possui valor
normativo de 110º;
5. Distância do incisivo central superior (1-NA) – distância do ponto mais
vestibular da coroa do incisivo central superior até a linha NA. Expressa em
milímetros, a relação ântero-posterior do incisivo central superior com a linha
NA. Os valores normativos são de 3,6mm para os meninos e 4,5mm para as
meninas, ambos na idade de 15 anos.
6. Distância do incisivo central superior à linha PTV (1-PTV) – distância medida
da face vestibular do incisivo central superior à linha vertical pterigóide (PTV).
Define a posição ântero-posterior do incisivo superior. Não apresenta um valor
padrão, devendo apenas ser avaliado por comparação entre os valores iniciais
e finais para quantificar o deslocamento sofrido por esse elemento dentário
durante o procedimento de distalização dos molares. Essa medida revela a
eficácia da ancoragem visualizada pelo movimento distal dos incisivos centrais
superiores;
7. Distância do primeiro pré-molar superior à linha PTV (4-PTV) – distância da
dista do primeiro pré-molar superior, à linha vertical pterigóide (PTV).
Estabelece a posição ântero-posterior do primeiro pré-molar superior, porém
não possui valor normativo, apenas define por meio da comparação entre os
valores inicial e final o movimento distal sofrido por esse elemento dentário,
durante a distalização dos molares;
8. Distância do primeiro molar superior à linha PTV (6-PTV) – distância do
primeiro molar superior à linha vertical pterigóide (PTV). Esta medida expressa
a posição ântero-posterior do primeiro molar superior, entretanto não possui
valor normativo, sendo que as comparações dos valores iniciais e finais
definem o movimento distal sofrido pelo primeiro molar;
9. Distância do primeiro molar superior à ao plano palatino (6-Pp) – representa
a medida da cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior ao plano
palatino, medida realizada com o objetivo de avaliar o grau de intrusão ou
extrusão do primeiro molar permanente;
10. Distância do primeiro pré-molar superior ao plano palatino (4-Pp) – é a
medida linear entre a cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior e o
plano palatino, esta medida avalia a quantidade de intrusão ou extrusão
ocorrida ao primeiro pré-molar;
11. Distância do incisivo central superior ao plano palatino (1-Pp) – medida
entre a incisal do incisivo central superior ao plano palatino com o objetivo de
avaliar a quantidade de intrusão ou extrusão do incisivo central superior;
Figura 45 - Alterações dentárias:
1 – Ângulo do incisivo central superior (1.NA); 2 – Ângulo do primeiro molar
superior (6.Pp); 3 – Ângulo do primeiro pré-molar superior (4.Pp); 4 – Ângulo do
incisivo central superior (1.Pp); 5 – Distância do incisivo central superior à linha
NA (1-NA); 6 – Distância do incisivo central superior à linha PTV (1-PTV); 7 –
Distância do primeiro pré-molar superior à linha PTV (4-PTV); 8 – Distância do
primeiro molar superior à linha PTV (6-PTV); 9 – Distância da cúspide mesio-
vestvular do primeiro molar superior à ao plano palatino (6-Pp); 10 – Distância
do primeiro pré-molar superior ao plano palatino (4-Pp); 11 – Distância do
incisivo central superior ao plano palatino (1-Pp)
1
58 76
2 3 4
910
11
f) Alterações do tecido mole (Figura 46)
1. Distância do lábio superior à linha E (Ls-E) – distância do lábio superior para
a linha traçada tangente ao nariz e ao tecido mole do mento. Revela a
ocorrência de alterações na protrusão do lábio superior. Essa distância tende a
diminuir quando ocorre a protrusão do lábio superior;
2. Distância do lábio inferior à linha E (Li-E) – distância do lábio inferior para a
linha traçada tangente ao nariz e ao tecido mole do mento. Demonstra
ocorrência de alterações faciais decorrentes da mecanoterapia;
3. Ângulo nasolabial (ANL) – esse ângulo é formado pela linha tangente à base
do nariz e pela linha do subnasal ao lábio superior, sendo o valor de 102º para
faces equilibradas.
Figura 46 - alterações no tecido mole.
1 – Distância do lábio superior à linha E; 2 – Distância do lábio inferior à linha
E; 3 – Ângulo nasolabial.
1
2
3
4.2.4 Controle do Erro
Foram obtidas três planilhas de medidas, sendo que a primeira
representou a amostra total de pacientes tratados na pesquisa, e foi derivada
do primeiro conjunto de cefalogramas traçados. Após 15 dias foram sorteados
5 pacientes da amostra inicial, cujo as telerradiografias foram retraçadas, e
novos valores foram obtidos para compor a segunda planilha. A terceira
planilha foi retirada da primeira que corresponde aos mesmos valores iniciais
daqueles 5 pacientes sorteados.
Para o erro sistemático utilizou-se o teste t de Student para dados
emparelhados e para o controle do erro casual o teste de Dahlberg, segundo
Fuziy (2001).
No controle do erro foram avaliadas somente as variáveis que não foram
idênticas as inicialmente obtidas.
Avaliando as tabelas número (1, 2, 3 e 4), podemos relatar que não
houve diferenças estatisticamente significantes para as 27 variáveis estudas,
entre os valores medidos inicialmente e remedidos após 15 dias, tanto para os
valores iniciais quanto para os valores finais.
Tabela 1 - Dados referentes ao controle do erro com valores iniciais e iniciaisapós 15 dias, segundo o teste t
IC95% damédia dasdiferenças
Variáveis N Média Média dasdiferenças
DP damédia
dasdiferen-
çasINF. SUP.
t(0,05;121 p-valor Resultado
SND ISND I (15)
55
79,077,8
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
Pg-NPerp IPg-NPerp I (15)
55
1,3-0,7
0,2 0,4 -0,3 0,7 1 0,374 NS
ANB IANB I (15)
55
5,25,5
0,2 0,4 -0,3 0,7 1 0,374 NS
AO-BO IAO-BO I (15)
55
3,93,9
O,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
4-PTV I4-PTV I (15)
55
35,632,5
-0,1 0,2 -0,3 0,1 -1 0,374 NS
1-NA I1-NA I (15)
55
4,63,9
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
6.Pp I6.Pp I (15)
55
82,161,4
-0,3 0,4 -0,8 0,2 -1,5 0,208 NS
4.Pp I4.Pp I (15)
55
88,183,2
-0,1 0,5 -0,8 0,6 -0,41 0,704 NS
1.Pp I1.Pp I (15)
55
108,1105,5
0,1 0,5 -0,6 0,8 0,41 0,704 NS
1.NA I1.NA I (15)
55
17,615,6
0,2 0,4 -0,3 0,7 1 0,374 NS
4-Pp I4-Pp I (15)
55
23,824,2
-0,2 0,6 -0,1 0,4 -1 0,374 NS
1-Pp I1-Pp I (15)
55
26,727,1
-0,1 0,2 -0,3 0,1 -1 0,374 NS
SN.GoGn ISN.GoGn I (15)
55
28,129,1
0,3 O,4 -0,2 0,8 1,5 0,208 NS
E Fac IE Fac I (15)
55
72,747,6
-0,5 0,5 -1,1 O,1 -2,24 0,089 NS
AFAI IAFAI I (15)
55
60,362,9
0,2 0,4 -0,6 0,3 -1 0,374 NS
Tabela 2 - Dados referentes ao controle do erro com valores finais e finais após15 dias, segundo o teste t
IC95% da médiadas diferenças
VARIÁVEL N Média Média dasdiferenças
DP damédia dasdiferenças INF. SUP.
t(0,05;121 p-valor Resultado
A-NPerp FA-NPerp F (15)
55
5,03,9
O,2 0,4 -0,3 0,7 1,14 0,319 NS
Co-A FCo-A F (15)
55
82,784,8
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
SNB FSNB F (15)
55
82,780,6
-0,3 0,6 -1,1 0,5 -1 0,374 NS
SND FSND F (15)
55
79,077,8
-0,4 0,4 -0,9 0,1 -2,14 0,099 NS
Pg-NPerp FPg-NPerp F(15)
55
1,3-0,7
0,3 0,5 -0,2 1,0 1,63 0,178 NS
Co-Gn FCo-Gn F (15)
55
105,5106,1
-0,1 0,2 -0,3 0,1 1 0,374 NS
AO-BO FAO-BO F (15)
55
3,93,9
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
6-PTV F6-PTV F (15)
55
18,012,0
0,1 0,8 -0,9 1,1 0,27 0,800 NS
4-PTV F4-PTV F(15)
55
35,632,5
0,1 0,5 -0,5 0,7 0,5 0,665 NS
1-PTV F1-PTV F(15)
55
57,456,4
0,1 0,5 -0,6 0,6 0,1 0,937 NS
1-NA F1-NA F(15)
55
4,63,9
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
6.Pp F6.Pp F (15)
55
82,161,4
-0,4 0,5 -1,1 0,3 -1,63 0,178 NS
4.Pp F4.Pp F (15)
55
88,183,2
-0,4 0,5 -1,1 0,2 -1,63 0,178 NS
1.Pp F1.Pp F (15)
55
108,1105,5
-0,5 0,5 -1,1 0,1 -2,24 0,089 NS
1.NA F1.NA F (15)
55
17,615,6
0,2 0,4 -0,3 0,7 1 0,374 NS
4-Pp F4-Pp F (15)
55
23,824,2
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,374 NS
1-Pp F1-Pp F (15)
55
26,727,1
0,2 0,7 -0,6 1,0 0,65 0,554 NS
SN.GoGn FSN.GoGnF(15)
55
28,129,1
0,2 0,6 -0,5 0,9 0,78 0,477 NS
FMA FFMA F (15)
55
90,790,8
-0,2 0,7 -1,1 0,7 -0,59 0,587 NS
E Fac FE Fac F (15)
55
72,747,6
-0,7 0,8 -1,7 0,3 -1,87 0,135 NS
AFAI FAFAI F (15)
55
60,362,9
0,1 0,2 -0,2 0,4 1 0,373 NS
Ls-LE FLs-LE F (15)
55
0,50,3
0 0,6 -0,8 0,7 0 0,999 NS
Li-LE FLi-LE F (15)
55
0,70,8
2,2 0,6 -0,8 0,8 7,80 0,999 NS
ANL FANL F (15)
55
107,0110,3
-0,5 0,9 -1,6 0,6 -1,29 0,266 NS
Tabela 3 - Resultado da fórmula de Dahlberg para análise de erro das medidas
lineares iniciais e iniciais após 15 dias
VARIÁVEL N Dahlberg t(0,05;4) p-valor ResultadoSND ISND I (15)
55
0,16 1 0,374 NS
Pg-NPerp IPg-NPerp I(15)
55
0,28 1 0,374 NS
ANB IANB I (15)
55
0,32 1 0,374 NS
AO-BO IAO-BO I (15)
55
0,16 1 0,374 NS
4-PTV I4-PTV I (15)
55
0,13 1 0,374 NS
1-NA I1-NA I (15)
55
O,16 1 0,374 NS
6.Pp I6.Pp I (15)
55
0,35 1,5 0,208 NS
4.Pp I4.Pp I (15)
55
O,35 0,4 0,704 NS
1.Pp I1.Pp I (15)
55
O,35 0,4 0,704 NS
1.NA I1.NA I (15)
55
O,32 1 0,374 NS
4-Pp I 4-Pp I (15)
55
0,41 1 0,374 NS
1-Pp I1-Pp I (15)
55
0,13 1 0,374 NS
SN.GoGn ISN.GoGn I(15)
55
0,35 1,5 0,208 NS
E Fac IE Fac I (15)
55
0,47 2,2 0,089 NS
AFAI IAFAI I (15)
55
0,28 1 0,374 NS
Tabela 4 - Resultado da fórmula de Dahlberg para análise de erro das medidas
lineares finais e finais após 15 dias
VARIÁVEL N Dahlberg t(0,05;4) p-valor ResultadoA-NPerp FA-NPerp F (15)
55
0,29 1,1 0,319 NS
Co-A FCo-A F (15)
55
0,16 1 0,374 NS
SNB FSNB F (15)
55
0,47 1 0,374 NS
SND FSND F (15)
55
0,39 2,1 0,099 NS
Pg-Nperp FPg-Nperp F(15)
55
0,40 1,6 0,177 NS
Co-Gn FCo-Gn F (15)
55
0,13 1 0,374 NS
AO-BO FAO-BO F (15)
55
0,16 1 0,374 NS
6-PTV F6-PTV F (15)
55
0,53 0,2 0,799 NS
4-PTV F4-PTV F(15)
55
0,31 0,4 0,665 NS
1-PTV F1-PTV F(15)
55
0,34 0,1 0,937 NS
1-NA F1-NA F(15)
55
0,16 0,1 0,937 NS
6.Pp F6.Pp F (15)
55
0,45 1,6 0,177 NS
4.Pp F4.Pp F (15)
55
0,45 1,6 0,177 NS
1.Pp F1.Pp F (15)
55
0,47 2,2 O,089 NS
1.NA F1.NA F (15)
55
0,32 1 0,374 NS
4-Pp F4-Pp F (15)
55
0,16 1 0,374 NS
1-Pp F1-Pp F (15)
55
0,46 0,6 0,553 NS
SN.GoGn FSN.GoGnF(15)
55
0,39 0,7 0,476 NS
FMA FFMA F (15)
55
0,50 0,5 0,587 NS
E Fac FE Fac F (15)
55
0,72 1,8 0,134 NS
AFAI FAFAI F (15)
55
0,16 1 0,374 NS
Ls-LE FLs-LE F (15)
55
0,40 2,1 1 NS
Li-LE FLi-LE F (15)
55
0,40 2,1 1 NS
ANL FANL F (15)
55
0,65 1,2 0,266 NS
4.2.5 Análise Estatística
O resumo dos dados, devido a natureza das variáveis em estudo, foi
realizado por meio de tabelas e medidas descritivas de centralidade (média e
mediana), posição (valor mínimo e valor máximo) e de variabilidade (DP=
desvio Padrão), e IC 95% da média e da diferença de médias.
Para a comparação entre os valores das médias entre os momentos
inicial e final utilizou-se o teste t de Student para amostras emparelhadas,
adotando-se em todos os testes o nível de significância de 5% de probabilidade
para a rejeição da Hipótese de nulidade (ARMITAGE;BERRY, 1997).
O teste de normalidade utilizado foi o de Shapiro-Will, cujo resultado foi
não significante para todas as variáveis. (ARMITAGE;BERRY, 1997).
4.2.6 Ética
Todos os responsáveis pelos pacientes, no caso desta pesquisa, pai ou
mãe, assinaram termo de consentimento esclarecido, concordando com a
utilização da documentação radiográfica do menor para que este fosse incluído
no grupo amostral (ANEXO 1).
Com base nesses dados, o comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade de Marília aprovou o protocolo de
pesquisa em 15 de setembro de 2003, conforme o parecer editado pelo Prof.
Dr. Sosígenes Victor Benfatti, Presidente do Comitê de Ética em pesquisa da
Unimar (ANEXO 2).
5 RESULTADOS
Os resultados envolveram a comparação entre as médias das variáveis
iniciais e finais para determinação dos efeitos da distalização dos molares
superiores e constam nas tabelas (5, 6, 7, 8, 9 e10).
Tabela 5 – Dados referentes aos resultados da comparação entre as médias
iniciais e finais, angulares e lineares, por meio do teste t pareado
IC95% damédia dasdiferenças
VARIÁVEL n Mé-dia
Médiadas
diferen-ças
DP damédia
dasdife-
rençasINF. SUP.
t(0,05;121
p-valor
Resultado
SNA ISNA F
1313
87,086,3
0,7 1,7 -0,4 1,7 1,44 0,177 NS
A-NPerp IA-NPerp F
1313
5,03,8
1,2 2,0 -0,1 2,3 2,09 0,058 NS
Co-A ICo-A F
1313
82,784,8
-2,1 4,1 -4,6 0,3 -1,88 0,084 NS
SNB ISNB F
1313
81,780,5
1,1 1,6 0,2 2,1 2,67 0,021 S
SND ISND F
1313
78,977,7
1,2 1,4 0,3 2,1 2,99 0,011 S
Pg-NPerp IPg-NPerp F
1313
1,3-0,7
2,0 2,5 0,5 3,5 2,9 0,013 S
Co-Gn ICo-Gn F
1313
105,5106,1
-0,6 1,5 -1,5 0,3 -1,47 0,168 NS
ANB IANB F
1313
5,25,5
-0,4 1,1 -1,0 0,3 -1,17 0,265 NS
AO-BO IAO-BO F
1313
3,93,9
0,0 1,8 -1,1 1,1 1,35 0,999 NS
(1) t(0,05;12 = t com α = 5% e grau de liberdade = 12 (2) S = significante; NS = não-significante
Tabela 6 – Dados referentes aos resultados da comparação entre as médias
iniciais e finais, angulares e lineares, por meio do teste t pareado
IC95% damédia dasdiferenças
VARIÁVEL N Média Médiadas
diferen-ças
DP damédia
dasdiferen-
çasINF. SUP.
t(0,05;121
p-valor
Resultado
6-PTV I6-PTV F
1313
18,012,0
6,1 6,0 2,5 9,7 3,73 0,003 S
4-PTV I4-PTV F
1313
35,632,6
3,0 1,1 2,3 3,6 10,09 0,001 S
1-PTV I1-PTV F
1313
57,456,4
1,0 1,3 0,2 1,8 2,85 0,015 S
1-NA I1-NA F
1313
4,63,9
0,7 1,4 -0,2 1,6 1,73 0,109 NS
6.Pp I6.Pp F
1313
82,161,4
20,6 5,9 17,1 24,2 12,59 0,001 S
4.Pp I4.Pp F
1313
88,183,2
4,9 4,8 2,0 7,9 3,73 0,003 S
1.Pp I1.Pp F
1313
108,1105,5
2,6 3,7 0,4 4,8 2,57 0,025 S
1.NA I1.NA F
1313
17,615,6
2,0 3,4 -0,1 4,0 2,08 0,059 NS
6-Pp I6-Pp F
1313
21,720,7
1,0 1,6 0,1 2,0 2,29 0,041 S
(1) t(0,05;12 = t com α = 5% e grau de liberdade = 12 (2) S = significante; NS = não-significante
Tabela 7 – Dados referentes aos resultados da comparação entre as médias
iniciais e finais, angulares e lineares, por meio do teste t pareado
IC95% damédia dasdiferenças
VARIÁVEL n Média Médiadas
diferen-ças
DP damédia
dasdiferen-
çasINF. SUP.
t(0,05;121
p-valor Resultado
4-Pp I4-Pp F
1313
23,824,2
-0,4 1,0 -1,0 0,2 -1,35 0,203 NS
1-Pp I1-Pp F
1313
26,727,1
-0,4 1,4 -1,2 0,4 -0,99 0,343 NS
SN.GoGn ISN.GoGn F
1313
28,129,1
-0,9 2,2 -2,2 0,4 -1,53 0,151 NS
FMA IFMA F
1313
19,720,6
-1,0 1,3 -1,7 -0,1 -2,61 0,023 S
E Fac IE Fac F
1313
90,790,8
-0,1 4,4 -2,8 2,5 -0,09 0,926 NS
AFAI IAFAI F
1313
60,362,9
-2,5 3,3 -4,5 -0,5 -2,72 0,019 S
Ls-LE ILs-LE F
1313
-0,5-0,3
-0,1 1,1 -0,8 0,5 -0,46 0,656 NS
Li-LE ILi-LE F
1313
0,70,8
-0,1 0,9 -0,6 0,4 -0,29 0,776 NS
ANL IANL F
1313
107,0110,3
-3,3 8,2 -8,3 1,6 -1,46 0,170 NS
(1) t(0,05;12 = t com α = 5% e grau de liberdade = 12 (2) S = significante; NS = não-significante
A análise estatística, revelou que do total das 27 variáveis estudadas,
15 foram não significantes, dentre as quais: SNA, A-NPerp, Co-A, Co-Gn, ANB,
AO-BO, 1-NA, 1.NA, 4-Pp, 1-Pp, SN.GoGn, E Fac, Ls-E, Li-E e ANL.
O ângulo SNA sofreu uma variação do valor médio inicial de 87,0º para
86,3º no final da fase de distalização do molar, demonstrando dessa forma que
a mecânica do tratamento não alterou o posicionamento ântero-posterior da
maxila, confirmado também pelas variáveis A-NPerp cujas alterações foram de
5,0mm para 3,9mm e Co-A que se modificou de 82,7mm para 84,8mm.
O comprimento efetivo da mandibula sofreu um pequeno acréscimo, já
que a medida Co-Gn inicial era de 105,5mm e final foi de 106,1mm.
A relação maxilomandibular manteve-se constante como pode ser
verificado pelas alterações das variáveis ANB (Inicial=5,2º / Final=5,5º) e AO-
BO (Inicial=3,9mm / Final=3,9mm).
As alterações dentárias, inicialmente avaliadas pelas medidas 1-NA cuja
variação foi de 4,6mm para 3,9mm e 1.NA de 17,6º para 15,6º, o que
evidenciou uma retrusão dos incisivos superiores.
Na seqüência, observaram-se como alterações não significantes na
posição vertical dos pré-molares cujas variáveis representativas 4-Pp
aumentaram de 23,8mm para 24,2mm e 1-Pp modificou-se de 26,7mm para
27,1mm, demonstrando assim uma extrusão suave.
O padrão do esqueleto cefálico avaliado por meio das medidas
SN.GoGn e Eixo Facial mostrou que houve uma suave rotação mandibular no
sentido horário, porém não significante, como pode ser observado pelas
variações, respectivamente 28,1º para 29,1º e 90,7 º para 90,8 º.
Os resultados referentes às alterações no perfil facial demonstraram-se
estáveis, pois os valores das três grandezas utilizadas para sua determinação,
Ls-LE (Inicial= -0,5mm / Final= -0,3mm), Li-LE (Inicial= 0,7mm / Final=0,8mm) e
ANL (Inicial=107 º / Final=110,3 º) sofreram pequenas alterações.
O teste t de Student para dados pareados revelou diferenças
significantes para as grandezas: SNB, SND, Pg-NPerp, 6-Ptv, 4-Ptv, 1-Ptv,
6.Pp, 4.Pp, 1.Pp, 6-Pp, FMA, AFAI.
As medidas angulares SNB e SND, ambas relacionadas a posição
mandibular mostraram que houve uma rotação mandibular suave no sentido
horário, visto pela alterações dos valores iniciais para os finais respectivamente
de 81,7º para 80,5º e 78,9º para 77,7º. Associada a rotação mandibular foram
constatadas alterações significantes nas variáveis AFAI e FMA, cujos valores
variaram respectivamente de 19,7º para 20,6º e 60,3mm para 62,9mm,
demonstrando um suave aumento.
As grandezas cefalométricas, lineares e angulares, referentes às
alterações dentárias significativas foram:
a)6-Ptv, que revelou uma alteração de 18mm para 12mm, evidenciando
uma distalização média do molar de 6mm.
b)4-Ptv, cuja alteração de 35,6mm para 32,5mm, mostrou uma
movimentação distal média do primeiro pré-molar de 3,1mm.
c)1-Ptv, alterou-se de 57,4mm para 56,4mm, representando um
movimento lingual dos incisivos centrais superiores de1mm.
d)6-Pp, que sofreu uma alteração de 21,7mm para 20,7mm, indicando
que o primeiro molar superior sofreu uma média significativa de intrusão de
1mm.
e)6.Pp, revelou uma alteração de 82,1º para 61,4 º , indicando uma
significativa inclinação para distal do primeiro molar superior.
f)4.Pp, mostrou uma alteração de 88,1º para 83,2º , indicando uma
inclinação do primeiro pré-molar superior para a distal.
g)1.Pp, alterou-se de 108,1º para 105,5º revelando também uma
inclinação do incisivo central superior para a lingual.
Tabela 8 – Dados referentes à comparação dos resultados das variáveisangulares e lineares
IC95%Variável N Média DP3
INF.4 SUP.5Min.6 Máx.7
SNA ISNA F
1313
87,086,3
4,94,5
84,083,6
90,089,0
80,079,0
94,095,0
A-NPerp IA-NPerp F
1313
5,03,9
2,72,1
3,32,5
7,05,1
0,00,0
5,46,3
Co-A ICo-A F
1313
82,784,8
4,04,2
80,282,2
85,187,3
77,478,3
90,091,9
SNB ISNB F
1313
81,780,5
4,03,8
79,378,2
84,182,9
76,574,5
89,088,0
SND ISND F
1313
78,977,7
4,03,6
76,575,5
81,379,9
7372
8786
Pg-NPerp IPg-NPerpF
1313
1,3-0,7
4,13,5
-1,1-2,8
3,81,4
-5,4-6,3
10,85,4
Co-Gn ICo-Gn F
1313
105,5106,1
5,54,9
102,1103,1
108,9109,1
98,198,1
114,3114,3
ANB IANB F
1313
5,25,5
1,81,9
4,04,3
6,36,7
3,03,0
10,011,0
AO-BO IAO-BO F
1313
3,93,9
2,52,4
2,32,4
5,35,3
0,00,0
9,99,0
(1) I = INICIAL (2) F = FINAL (3) DP = desvio-padrão (4) INF. = LIMITE INFERIOR(5) SUP. = LIMITE SUPERIOR (6) Min. = valor mínimo (7) Máx. = valor máximo
Tabela 9 – Dados referentes à comparação dos resultados das variáveisangulares e lineares
IC95%Variável N Média DP3
INF.4 SUP.5Min.6 Máx.7
6-PTV I6-PTV F
1313
18,012,0
5,72,6
14,610,4
21,513,5
1,67,2
24,316,2
4-PTV I4-PTV F
1313
35,632,5
2,72,6
33,931,0
37,234,1
30,627,9
40,536,9
1-PTV I1-PTV F
1313
57,456,4
2,72,7
55,754,7
59,058,0
51,351,3
62,160,3
1-NA I1-NA F
1313
4,63,9
2,01,6
3,53,0
5,84,9
O,91,8
7,27,6
6.Pp I6.Pp F
1313
82,161,4
3,96,0
79,857,9
84,565,1
74,052,0
88,071,0
4.Pp I4.Pp F
1313
88,183,2
3,03,2
84,381,2
90,085,1
82,077,0
92,088,0
1.Pp I1.Pp F
1313
108,1105,5
6,25,3
104,4102,3
111,9108,7
99,093,5
116,0112,5
1.NA I1.NA F
1313
17,615,6
7,96,8
12,811,5
22,419,8
5,05,0
33,032,0
6-Pp I6-Pp F
1313
21,720,7
2,22,0
20,419,5
23,021,9
18,017,1
26,123,4
(1) I = INICIAL (2) F = FINAL (3) DP = desvio-padrão (4) INF. = LIMITE INFERIOR(5) SUP. = LIMITE SUPERIOR (6) Min. = valor mínimo (7) Máx. = valor máximo
Tabela 10 – Dados referentes à comparação dos resultados das variáveisangulares e lineares
IC95%Variável N Média DP3
INF.4 SUP.5Min.6 Máx.7
4-Pp I4-Pp F
1313
23,824,2
1,81,8
22,723,1
24,925,2
19,820,7
26,126,1
1-Pp I1-Pp F
1313
26,727,1
2,11,9
25,425,9
28,028,2
22,524,3
30,630,6
SN.GoGn ISN.GoGnF
1313
28,129,1
6,05,9
24,525,5
31,832,6
21,020,0
39,040,0
FMA IFMA F
1313
90,790,8
4,65,1
16,917,5
22,523,7
14,015,0
30,033,0
E Fac IE Fac F
1313
72,747,6
5,86,0
87,287,2
94,294,4
82,080,0
103,0102,0
AFAI IAFAI F
1313
60,362,9
4,64,4
57,660,2
63,165,5
50,454,9
68,469,3
Ls-LE ILs-LE F
1313
0,50,3
1,20,8
-1,2-0,9
0,30,2
-2,7-1,8
1,81,8
Li-LE ILi-LE F
1313
0,70,8
2,02,1
-0,5-0,5
1,92,0
-2,7-1,8
3,65,4
ANL IANL F
1313
107,0110,3
12,711,7
99,3103,2
114,6117,4
89,092,0
127,0132,0
(1) I = INICIAL (2) F = FINAL (3) DP = desvio-padrão (4) INF. = LIMITE INFERIOR(5) SUP. = LIMITE SUPERIOR (6) Min. = valor mínimo (7) Máx. = valor máximo
6 DISCUSSÃO
A má oclusão de Classe II pode se manifestar com o envolvimento dos
componentes esqueléticos e dentários, sendo assim, uma grande quantidade
de pesquisadores e de trabalhos vem mostrando inúmeras alternativas de
tratamento (GIANELLY, 1991; LOCATELLI, et al., 1992; BYLOFF et al.2000;
NANDA; BECHER, 2000; SUGUINO; FURQUIM; RAMOS, 2000; QUICK;
HARRIS, 2000; BACCETTI, 2001; FUZIY, 2001; BOLLA et al., 2002;
KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002; KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003;
KINZINGER; WEHRBEIN; DIEDRICH, 2005). Sendo assim a classe ortodôntica
reconhece que um dos maiores desafios para o tratamento ortodôntico da má
oclusão Classe II tipo A de Moyers, relaciona-se ao fato de necessitar a
colaboração do paciente (HILGERS, 1991; HILGERS, 1992; RUNGE; MARTIN;
BUKAI, 1998; URSI; ALMEIDA, 2002).
Trabalhos realizados utilizando o dispositivo Pendulum mostraram que
ocorre uma perda na unidade de ancoragem, isto é, os elementos dentários e
toda a pré-maxila sofrem um movimento para a anterior. (GHOSH; NANDA,
1996; BYLOFF; DARENDELILER, 1997; BYLOFF et al. 1997; SCUZZO;
PISANI; TAKEMOTO, 1999; BUSSICK; McNAMARA Jr, 2000; BORTOLOZZO
et al, 2001; FUZIY, 2001; SFONDRINI; CACCIAFESTA; SFONDRINI, 2002;
URSI; ALMEIDA, 2002).
Para eliminar os efeitos indesejáveis na mecânica ortodôntica, nos
últimos anos têm se utilizado implantes com a finalidade de obtenção de uma
ancoragem máxima.
Para a realização dos implantes são necessários um planejamento e um
protocolo cirúrgico adequados para o sucesso da utilização dos mesmos como
ancoragem em Ortodontia. As principais indicações para o uso dos implantes
seriam: 1) indivíduos com necessidade de ancoragem máxima; 2) indivíduos
não colaboradores; 3) indivíduos com necessidade de movimentos dentários,
considerados difíceis ou complexos para a ortodontia utilizando-se os métodos
tradicionais de ancoragem (BYLOFF et al., 2000; KINZINGER, et al., 2000;
KARCHER; BYLOFF; CLAR, 2002; SCHLEGEL; KINNER; SCHLEGEL, 2002;
GELGÖR, et al., 2004).
Para uma melhor compreensão e abordagem dos assuntos a discussão
foi dividida em tópicos:
6.1 Consideração sobre a amostra;
6.2 Sistema de força;
6.3 Ancoragem esquelética por implantes;
6.3.1 método de avaliar a posição dos implantes palatinos;
6.3.2 tamanho dos implantes palatinos;
6.4 Alterações sagitais da maxila;
6.5 Alterações sagitais da mandíbula;
6.6 Alterações no padrão do esqueleto cefálico;
6.7 Alterações na relação maxilomandibular;
6.8 Alterações dentárias decorrentes da distalização do molar.
6.8.1 Alterações dentárias sagitais;
6.8.2 Alterações dentárias verticais;
6.8.3 Perda de ancoragem
6.8.4 Taxa de distalização média;
6.8.5 Alterações do perfil facial.
6.1 CONSIDERAÇÃO SOBRE A AMOSTRA
Inicialmente a amostra foi composta por 16 indivíduos, de ambos os
gêneros, sendo 12 do feminino e 4 do masculino com idades variando de 12
anos e 6 meses a 15 anos e 5 meses, e idade média de 14 anos e 4 meses.
Deste total foram descartados: um paciente do gênero masculino pela
falta de documentação que possibilitasse a avaliação pela metodologia
desenvolvida; dois pacientes do gênero feminino, sendo uma pela desistência
do tratamento e outra por problema relacionado à fixação do implante. Desta
forma a amostra foi estabelecida com 13 pacientes, sendo 10 do gênero
feminino e 3 do masculino, com idades variando de 13 anos completos a 15
anos e 5 meses de idade , e com média de 14 anos e 4 meses de idade
(Tabelas 11 e 12 – Apêndice).
O número de pacientes participantes desta pesquisa pode ser
questionado como sendo pequeno, porém quando comparado aos trabalhos e
pesquisas encontrados na revisão de literatura, pode ser considerado superior
aos demais. Podemos citar trabalhos que utilizam o aparelho Pendulum
ancorado ao implante como os de Byloff et al. (2000) e Karcher, Byloff e Clar
(2002), porém cada um destes trabalhos demonstrou sua utilização por meio
de apenas um caso clínico, sem a preocupação de realizar um trabalho
científico. Outros trabalhos utilizando diferentes aparelhos ancorados à
implantes palatinos: Karaman, Basciftci e Polat (2002) que utilizaram o
aparelho Distal Jet; Keles, Erverdi e Sezen (2003) que desenvolveram um
distalizador com forças que atuassem mais próximo do centro de resistência
dos molares e Kyung, Hong e Parck (2003) que utilizaram o implante para
apoiar molas distalizadoras, sendo que todos estes trabalhos são descrições
de casos clínicos e sem possibilidades de comparações. O fato de
encontrarmos trabalhos com um ou dois pacientes participantes pode estar
associado à complexidade de realizar pesquisas que envolvam procedimentos
cirúrgicos com a utilização de dispositivos de valor expressivo e com a
dificuldade de motivar e convencer os pacientes a se submeterem a estes
procedimentos.
6.2 SISTEMA DE FORÇA
Para que ocorra uma movimentação de corpo de um elemento dentário,
Proffit (1995) sugeriu forças de aproximadamente 150g, porém, cita que
dependendo do tamanho deste elemento dentário a força deve ser maior e
aplicada por mais tempo.
Na revisão de literatura pode-se observar certa regularidade na
magnitude da força aplicada pelas molas do aparelho Pendulum sobre o molar.
Autores como Gosh e Nanda (1996) incorporaram dobras nas molas entre 60 e
70º com força resultante de 230g, Byloff et al. (1997) aplicaram dobras de 45º
obtendo uma força entre 200 e 250g, Bussick e McNamara Jr (2000) com
dobras entre 60 e 90º produziram forças entre 200 e 250g.
No presente trabalho optou-se por utilizar molas com dimensões,
padronização e dobras de forma que ficassem paralelas à linha média do
palato, isto é, em 90º, produzindo força distalizadora de aproximadamente
253,3g, conforme Fuziy (2001).
Estudos empregando diferentes dispositivos como o apararelho Jones
Jig (JONES; WHITE, 1992; FREITAS et al., 1995; SILVEIRA; OLIVEIRA, 2001;
OLIVEIRA; ETO, 2004), o formado por magnetos (BONDEMARK; KUROL,
1992) e os que utilizaram o aparelho Distal Jet (KARAMAN; BASCIFTCI;
POLAT, 2002; KELES; EVERDI; SEZEN, 2003), mostraram a necessidade de
reativações mensais para se manter a magnitude das forças dentro dos limites
ideais para a distalização simultânea dos primeiros e segundos molares. As
molas superelásticas utlizadas por Gianelly et al. (1999) liberavam força de
100g e necessitavam de ativações mensais. O que contrasta com esta
situação é o aparelho Pendulum que exige uma única ativação (BUSSICK;
McNAMARA Jr, 2000; JOSEPH; BUTCHART, 2000; CHÁQUES-ASENSI;
KALRA, 2001; FUZIY, 2001). Critério este também adotado no presente
estudo, em que foi realizada uma única ativação.
Além da força distalizadora, que promoveria a distalização dos molares
superiores, houve a possibilidade de ocorrer rotação disto palatina do molar,
devido à trajetória que a mola exercia que poderia resultar em mordida cruzada
posterior, segundo Hilgers (1992).
As forças distalizadoras das molas produziam uma inclinação distal de
coroa dos molares, decorrente do momento realizado pelas molas, pois estas
se localizavam a certa distância do centro de resistência desses dentes,
segundo Hilgers (1992). Com o propósito de minimizar este efeito indesejável
foi criada uma dobra de anti-inclinacão de 15º no segmento intratubo das molas
distalizadoras, que optamos por utilizar no presente trabalho (BYLOFF et al.,
1997; FUZIY, 2001). Contrastando com Ogeda (2003) que utilizou uma dobra
de anti-inclinação com 10º no segmento intratubo.
A ativação dessas molas também produzia alterações verticais de
intrusão dos molares, devido à trajetória dessas molas no sentido vertical e,
movimento de extrusão nos pré-molares, representando a unidade de
ancoragem, segundo Hilgers (1992).
Assim, devido à trajetória de ação das molas terem uma conformação
geométrica pendular tanto no sentido transversal como também no sentido
sagital, o aparelho Pendulum determinou um sistema de força que
proporcionou alterações dentárias verticais e sagitais secundárias.
6.3 ANCORAGEM ESQUELÉTICA POR IMPLANTES
6.3.1 Método de Avaliar a Posição dos Implantes Palatinos
Segundo Deguchi et al. (2003) radiografias devem ser obtidas das
possíveis áreas de inserção para a avaliação do espaço intra-ósseo e relação
com as estruturas vizinhas ao local do implante. Estas radiografias poderiam
ser as periapicais realizadas por meio da técnica do paralelismo,
principalmente se os implantes forem realizados entre as porções radiculares
dos elementos dentários. (COSTA; RAFFAINI; MELSEN, 1998)
Quando o planejamento indicar o uso de implantes na sutura palatina, o
autor (BERNHART et al., 2001) recomenda avaliar as telerradiografias de perfil
para visualizar a quantidade óssea disponível. Obtendo-se a distância entre as
corticais superior e inferior do processo palatino dos ossos maxilares, na região
que se planeja instalarem os implantes. Acrescenta-se 1 a 2mm para
determinar a extensão intra-óssea do implante. (BERNHART et al., 2000;
BYLOFF et al., 2000; KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002). O uso da
telerradiografia em norma lateral para determinar a posição onde será inserido
o implante palatino é citado pela maioria dos autores (BYLOFF, 2000;
KARCHER; BYLOFF; CLAR, 2002, KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002,
KYUNG; HONG; PARCK, 2003).
Tosun, Keles e Erverdi (2002) propuseram a confecção de um guia,
após avaliarem telerradiografias em norma lateral convencional para
verificarem a espessura do osso no qual seria inserido o implante e
determinaram uma inclinação de 30º para a inserção do mesmo. Outros
autores (TORTAMANO et al., 1999, KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003)
utilizaram-se de telerradiografias em norma lateral, modelos de estudo para a
realização de uma moldeira plástica individualizada que serviria de guia para a
realização do processo cirúrgico de implantação do dispositivo de ancoragem.
O uso da tomografia para verificar o local de maior densidade óssea no
palato é citado nos trabalhos realizados por Bernhart et al., em 2000 e 2001,
onde os autores descrevem a utilização de um tomógrafo para a obtenção do
melhor local para a inserção do implante.
No presente estudo foi utilizado telerradiografias em norma lateral
convencional, modelos de estudo individuais para indicação do melhor local e
para a realização da inserção dos implantes palatinos por um único profissional
especialista em implantodontia. Com isso, os implantes foram instalados 6 a
9mm posterior ao forame incisivo e 3 a 6mm paramediana à sutura palatina,
segundo Bernhart et al.(2000) e com uma inclinação de 45º a 60º em relação
ao plano oclusal e a espinha nasal anterior como indicado por Tosun, Keles e
Erverdi (2002). O que contrasta com os autores (WEHRBEIN et al., 1996;
KARCHER; BYLOFF: CLAR, 2002; KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002;
KYUNG; HONG; PARK, 2003), que realizaram os implantes na sutura palatina.
Em relação à cicatrização do implante, Wehrbein et al., 1996, Bernhart et
al., 2001 e Karcher, Byloff e Clar, 2002, optaram por realizar o acesso para o
implante com retalho cirúrgico, o que contrasta com o presente trabalho que
optou por realizar o acesso sem retalho cirúrgico, isto é, transmucoso conforme
Karaman, Basciftci e Polat (2002), Tosun, Keles e everdi (2002) e Keles,
Erverdi e Sezen (2003).
6.3.2 Tamanhos dos Implantes Realizados
Avaliando a revisão de literatura encontramos uma diversidade de
tamanhos e formatos de implantes utilizados com o intuito de obter ancoragem
máxima em Ortodontia.
Karaman, Basciftci e Polat (2002); Kyung, Hong e Parck (2003)
empregaram implantes de 3mm de diâmetro e 14mm de comprimento. No
entanto Bernhart et al. (2000) sugeriram o uso de implantes de mesmo
diâmetro (3mm) e comprimento menor (8mm); ao passo que Tortamano et al.
(1999) optou por aumentar o diâmetro para 4,2mm e reduziu o comprimento
para 6mm. Outros trabalhos como os de Tosun, Keles e Erverdi (2002); Keles,
Erverdi e Sezen (2003) empregaram implantes de 4,5mm de diâmetro e 8mm
de comprimento. Entretanto, na literatura há citação do uso de implantes
menores com 3,3mm de diâmetro e comprimento que variava de 4 a 6mm.
(COSTA; RAFFAINI; MELSEN, 1998).
Neste trabalho foram empregados implantes de 2,7mm de diâmetro e
14mm de comprimento, aproximando-se aos trabalhos de Karaman, Basciftci e
Polat (2002) e Kyung, Hong e Park (2003).
Vários autores, independente do diâmetro e comprimento dos implantes,
tais como: (BERNHART et al. 2001; BYLOFF et al. 2000; KARCHER; BYLOFF;
CLAR, 2002; KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002), relataram em seus
estudos a eficácia destes dispositivos.
6.4 ALTERAÇÕES SAGITAIS DA MAXILA
Com relação às alterações sagitais da maxila foram avaliadas as
grandezas, SNA, A-Nperp e Co-A que podem fornecer dados referentes à
posição ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio.
Estudos utilizando o distalizador Bimétrico de Wilson como o de Muse et
al. (1993), os magnetos como Bondemark, Kurol;(1992), e o aparelho Jones Jig
como Silveira e Oliveira (2001), relataram que a utilização destes dispositivos
não trariam alterações no sentido ântero-posterior da maxila. Concordando
ainda com estes estudos Byloff e Darendeliler (1997); e Byloff et al. (2000), que
utilizaram o aparelho Pendulum também confirmaram estas constatações.
Quanto à variável SNA no presente estudo, encontramos como valor médio
inicial 87º e ao final da distalização o valor foi 86,3º comprovando desta forma o
dado de que a posição da maxila no sentido ântero-posterior permaneceu
estável.
Avaliando a medida A-NPerp, Fuziy (2001), Bussick e McNamara Jr
(2000) utilizando o aparelho Pendulum para distalizar molares encontraram
uma suave diminuição na variável A-Nperp, corroborando assim, com o
presente trabalho onde foi observado um decréscimo de 1,2mm entre a fase
inicial e final. Discordando deste valor o trabalho realizado por Silveira e
Oliveira (2001) utilizando o aparelho Jones Jig encontrou suave aumento na
medida A-Nperp.
Em relação à medida linear Co-A, Bussick e McNamara Jr (2000)
revelaram um deslocamento de 0,6mm do ponto A para anterior,
provavelmente por alterações no plano palatino. Ogeda (2003) encontrou um
deslocamento do ponto A para anterior com média de 0,51mm, coincidindo
com Ghosh e Nanda (1996) que obtiveram deslocamento de 0,68mm do ponto
A para anterior. No presente trabalho foi evidenciado uma alteração de 82,7mm
para 84,8mm, porém segundo o teste t pareado com nível de significância de
5% foi considerada não significante. Por outro lado, outros pesquisadores que
utilizaram o aparelho Pendulum, não encontraram alteração do posicionamento
do ponto A. (BYLOFF; DARENDELILER, 1997; BYLOFF et al., 1997 e
KINZINGER et al., 2000).
Possivelmente os resultados desta medida no presente trabalho podem
ser atribuídos ao crescimento do paciente e a acomodação da oclusão após a
distalização do primeiro molar superior.
6.5 ALTERAÇÕES SAGITAIS DA MANDÍBULA
Para avaliar as alterações sagitais da mandíbula, foram utilizados os
ângulos SNB, SND e as medidas lineares Pg-NPerp e Co-Gn, comparando-se
os valores iniciais e finais.
Avaliando a posição ântero-posterior da mandíbula, utilizando o ângulo
SNB, Bussick e McNamara Jr (2000) encontraram uma diminuição de 0,3º e
Fuziy (2001) encontrou uma diminuição de 0,15º ao utilizarem o aparelho
Pendulum, concordando com a variação da medida encontrada no presente
trabalho que revelou uma alteração de 82,7º para 80,6º. Discordando destes
resultados Keles, Erverdi e Sezen (2003) utilizando um aparelho distalizador
desenvolvido pelos mesmos, obtiveram um aumento de 1º na medida SNB e
Freitas et al. (1995) utlizando o aparelho Jones Jig concluiu que não ocorreu
nenhuma mudança na medida angular SNB.
Em relação ao ângulo SND este trabalho revelou uma diminuição em
seu valor de 78,9º para 77,2º.
Avaliando a distância Pg-NPerp foi verificado neste estudo uma variação
de 1,3mm para -0,7mm.
Estes resultados demonstram uma rotação mandibular no sentido
horário, corroborando com os resultados encontrados por Byloff e Darendeliler
(1997), Byloff et al. (1997), Bussick e McNamara Jr (2000) e Fuziy (2001), onde
foi utilizando o aparelho Pendulum. Esta rotação mandibular no sentido horário
pode ser justificada pelo acomodamento da oclusão após a distalização do
molar e pelo acréscimo de resina fotopolimerizável colocado na face oclusal
dos pré-molares superiores.
Entretanto ao avaliarmos a distância Co-Gn, foi verificado que a mesma
sofreu um suave acréscimo de 105,5mm para 106,1mm, provavelmente esta
alteração foi verificada pelo próprio crescimento, insuficiente neste período de
pesquisa, para merecerem a pequena rotação aferida.
6.6 ALTERAÇÕES NO PADRÃO DO ESQUELETO CEFÁLICO
Nessa pesquisa foi constatado que a mandíbula sofreu uma suave
rotação no sentido horário, o que poderia explicar algumas alterações verticais,
ao avaliar o ângulo FMA que revelou um aumento de 0,9º e a AFAI que
aumentou 2,6mm, indicando desta forma um aumento significante quando
comparadas. Esses resultados corroboram com os de, Ghosh e Nanda (1996),
Bussick e McNamara Jr (2000), Cháques-Asensi e Kalra (2001), Fuziy (2001) e
Angelieri e Almeida (2003) que utilizaram também o aparelho Pendulum.
Concordando ainda, com estes resultados estão os trabalhos de Silveira e
Oliveira (2001) e Runge, Martin e Bukai (1998) que utilizaram o aparelho Jones
Jig, Karaman, Basciftci e Polat (2002) que utilizaram o aparelho Distal Jet e
ainda Keles, Erverdi e Sezen (2003) com seu próprio dispositivo, no qual o
ângulo FMA aumentou de 18 para 21º. Entretanto, Ngantung, Nanda e
Bowman (2001) observaram utilizando o aparelho Distal Jet, uma redução
estatisticamente significante do ângulo FMA devida à rotação mandibular no
sentido anti-horário.
A avaliação dos ângulos do Eixo Facial (E Fac) que variou de 90,7º para
90,8º e SN.GoGn que se alterou de 28,1º para 29,1º, mostraram dessa forma
um aumento não significante, demonstrando que a rotação no sentido horário
sofrida pela mandíbula foi pequena.
Segundo Martins et al., 1998 ocorre um aumento de 3,2mm na medida
AFAI para o gênero masculino entre as idades de 13 a 15 anos. No gênero
feminino este aumento é de 2,7mm.
Segundo Hilgers (1992), quando se utilizam dispositivos distalizadores
que produzem forças que atuam fora do centro de resistência, estas forças,
provocam um efeito rotacional nos molares a serem distalizados, fato
caracterizado pela inclinação das coroas para a distal. Essa tendência de
abertura anterior foi constatada por Hilgers (1992) quando preconizou o
aparelho Pendulum/Pendex, contra-indicando a sua utilização em pacientes
dolicocefálicos. Entretanto, Byloff e Derandeliler (1997), em seu trabalho
verificaram a não ocorrência de mudanças verticais significativas decorrentes
da distalização dos molares superiores com o dispositivo Pendulum,
independente da presença do segundo molar. Concordando assim com
Bondemark e Kurol (1992) que distalizando molares com magnetos não
encontraram alterações verticais.
6.7 ALTERAÇÕES NA RELAÇÃO MAXILO / MANDIBULAR
Utilizando o aparelho Pendulum, Bussick e McNamara Jr. (2000) e Fuziy
(2001) encontraram um aumento respectivamente de 0,3mm e 0,6mm das
medidas AO-BO que foram consideradas não significantes e em relação ao
ângulo ANB os aumentos foram respectivamente de 0,4º e 0,5º também não
significantes. Entretanto Keles, Erverdi e Sezen (2003) com o emprego do
aparelho preconizado pelos mesmos, não obtiveram alterações no ângulo ANB,
porém utilizou implantes palatinos como ancoragem.
No presente estudo, avaliando a diferença dos valores iniciais e finais do
ângulo ANB, foi constatado que sofreu um aumento não significante de 0,3º.
Os valores referentes à distância AO-BO revelaram nenhuma variação
mantendo-se constante durante o período de tratamento. A explicação para
este resultado pode estar relacionada ao fato de que a força produzida pelo
aparelho Pendulum não foi suficiente para provocar uma alteração ortopédica
na maxila, e o resultado foi predominantemente dentoalveolar.
6.8 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS
MOLARES
Diferentemente da grande maioria dos trabalhos realizados com o
aparelho Pendulum, o presente estudo utilizou como unidade de ancoragem
um botão palatino de Nance apoiado sobre os implantes posicionados no
palato. Desta forma não foram utilizados os pré-molares como unidade auxiliar
de ancoragem, podendo assim esclarecer a quantidade real de movimentação
dos molares. As alterações dentárias serão divididas em:
6.8.1 Alterações Dentárias Sagitais
Nesse estudo, as molas do Pendulum produziram uma força aproximada
de 253,3g segundo a ativação de 90º sugerida por Fuziy em 2001.
Hilgers (1992) obteve uma distalização dos molares superiores de 5mm
em 4 meses de tratamento, porém esta distalização estava associada a uma
inclinação distal das coroas dos primeiros molares, sendo assim, seria
necessário uma sobrecorreção, pois durante a correção desta inclinação
ocorreria a recidiva do movimento distal entre 20 a 30%.
Byloff e Darendeliler (1997) incorporaram uma ativação de 45º nas
molas do aparelho Pendulum, gerando assim uma força entre 200 e 250g. Com
isso, houve uma distalização de 3,3mm acompanhada de uma inclinação distal
da coroa de 14,5º, num espaço de tempo de 4 meses. Desta forma Byloff et al.
(1997), determinaram a confecção de uma dobra de anti-inclinacão de 15º, no
segmento intra-tubo do molar, após a fase de distalização, atingindo então um
movimento distal do primeiro molar superior de 4,1mm, com a inclinação da
coroa no valor de 6º. Bussick e McNamara Jr. (2000), utilizando o aparelho
Pendulum com as molas ativadas em 60 a 90º, exercendo a força acima dos
250g obtiveram uma distalização média de 5,7mm acompanhado da inclinação
distal de 10,6º, num período de 7 meses. Joseph e Butchart (2000) também
utilizado o aparelho Pendulum com as molas ativadas em 90º, obteve uma
distalização média dos molares em torno de 5,1mm e 15,7º inclinação distal de
coroa. Ngantung, Nanda e Bowman (2001) usando o aparelho Distal Jet
encontraram um resultado de distalização de 4,8mm e inclinação de 6,1º.
Toroglu et al. (2001), utilizando o aparelho Pendulum com as molas
posicionadas paralelas a linha mediana do palato, atingiu uma distalização
média de 5,9mm. Burkhardt; McNamara Jr e Baccetti (2003) conseguiram uma
distalização de 5,9mm e com 10º de inclinação do molar, com o aparelho
Pendulum. Fuziy (2001) encontrou uma distalização média de 4,6mm e
inclinação distal média de 18,5º. Kinzinger, Fritz e Diedrich, (2002) e (2003)
distalizaram 4mm os molares superiores utilizando o aparelho Pendulum, a
inclinação proporcionada à estes molares foi de 6,1º. Entretanto Keles e
Sayinsu (2000) com intuito de eliminar a inclinação indesejada criada pela
distalização dos molares, utilizaram um dispositivo intrabucal fixo, no qual as
forças agiriam mais próximas do centro de resistência do molar, atingindo uma
distalização de 5,23mm do primeiro molar superior sem efeito inclinatório nem
extrusivo, segundo seus resultados.
Neste presente estudo, a medida da distância 6-PTV revelou com
significância uma alteração de 18 para 12mm com média de distalização de
6mm num período de 7 meses. Este movimento distal dos molares foi
acompanhado por efeito inclinatório que variou significantemente de 82,1º para
61,4º. A distalização atingida neste trabalho foi superior a todos os trabalhos
analisados. Estes resultados podem ser atribuídos a uma ancoragem mais
eficiente, fazendo com que o movimento do primeiro molar para distal seja
verdadeiro, isto é, sem a perda de ancoragem. Deve-se mencionar o fato de
que o primeiro molar superior sofre uma mesialização de 1mm por ano entre a
idade de 13 a 14 anos, proporcionada pelo crescimento craniofacial.(MARTINS
et al., 1998). Desta forma podemos afirmar que a distalização ocorrida nesta
pesquisa foi maior do que os 6mm encontados. Em relação à inclinação sofrida
pelo primeiro molar quando distalizado pode estar relacionada à presença do
segundo molar. A presença dos segundos molares é considerada um obstáculo
para a distalização dos molares superiores, principalmente quando se
consideram os aparelhos extrabucais (JOSEPH; BUTCHART, em 2000), os
magnetos de repulsão (GIANELLY, 1999), as molas superelásticas de níquel-
titânio (JONES; WHITE, 1992) e o aparelho Pendulum. Em seu trabalho Hilgers
(1992) considerou o movimento para distal dos primeiros molares ser mais
eficiente quando da não presença dos segundos molares.
Um fato não observado nesta pesquisa, foi o de que, mesmo com a
presença do segundo molar permanente em todos os pacientes envolvidos na
pesquisa, não houve uma perda de ancoragem. Gianelly (1999) comentaram a
respeito da dificuldade de distalizar os primeiros molares quando da presença
do segundo molar, assim como a necessidade de um maior tempo de
tratamento nestes casos.
Em relação aos pré-molares, esta pesquisa evidenciou uma distalização
de 3mm. Este resultado diverge dos trabalhos revisados na literatura, tais
como: Keles (2001) que utilizou um aparelho distalizador próprio e obteve uma
mesialização do primeiro pré-molar de 1,3mm, Keles e Sayinsu (2000) com o
mesmo aparelho obtiveram uma mesialização de 4,3mm dos pré-molares, Bolla
et al. (2002) com o aparelho Distal Jet encontrou uma mesialização de 1,3mm
dos pré-molares.
Esta divergência com as observações da literatura se deve ao fato de
que os dispositivos utilizados comumente utilizarem como unidade de
ancoragem, além, do botão palatino de Nance os pré-molares superiores.
Vários autores citam as fibras transeptais como responsáveis pela
movimentação distal dos pré-molares após a distalização dos molares
(HILGERS, 1992; WONG; RABIE; HÄGG, 1999; NGANTUNG; NANDA;
BOWMAN, 2001; TOROGLU et al., 2001; KELES, 2001).
Os incisivos centrais superiores em decorrência da perda de ancoragem
sofrem um movimento para a vestibular. Fato verificado nos trabalhos
realizados por: Bolla et al. (1993) com o aparelho Distal Jet que encontrou uma
protrusão de 1,1mm do incisivo central superior; Muse et al. (1993) utilizando o
distalizador Bimétrico de Wilson obtiveram uma protrusão de 0,3mm dos
incisivos; Keles (2001) com seu próprio dispositivo encontrou uma protrusão de
1,8mm; Keles e Sayinsu (2000) verificaram que os incisivos centrais protruíram
4,7mm e Bondemark e Kurol (1992) utilizando os magnetos encontraram uma
protrusão de 1,8mm. Usando o aparelho Pendulum (BUSSICK; McNAMARA Jr,
2000), (CHÁQUES-ASENSI; KALRA, 2001) e (FUZIY, 2001) encontraram
respectivamente uma protrusão de 0,8mm, 1,8mm e 1mm. Byloff e Darendeliler
(1997) usando também o aparelho Pendulum encontraram uma protrusão de
0,9mm dos incisivos superiores.
Porém neste estudo, contrastando com estas observações, foi verificado
o movimento lingual de 1,0mm. Fato este justificado por não ter sido utilizada a
unidade de ancoragem convencional, que recorre ao botão palatino de Nance e
aos pré-molares superiores.
6.8.2 Alterações Dentárias Verticais
Ghosh e nanda (1996) e Joseph e Butchart (2000) não notaram
alteração vertical significante após a distalização com o aparelho Pendulum,
porém, Byloff e Derandeliler (1997) usando o aparelho Pendulum, observaram
que a intrusão do primeiro molar foi de 1,6mm em relação ao plano palatino e
Bussick e McNamara Jr (2000) encontraram uma intrusão de 0,7mm.
Entretanto Byloff et al. (1997) utilizando uma dobra de anti-inclinacão de 15º,
verificaram que a intrusão foi menor, provavelmente devido ao componente
extrusivo desta dobra. Keles, Everdi e Sezen(2003), usando o aparelho Distal
Jet apoiado a implantes palatinos encontraram uma suave intrusão dos
molares.
No presente estudo avaliando as telerradiografias em norma lateral
convencional verificou-se a intrusão dos molares superiores por meio da
medida 6-Pp, que encontrou um valor médio significante de 1mm. A intrusão
ocorrida nestes estudos pode estar relacionada à trajetória descrita pela ação
da mola distalizadora e pela força intrusiva exercida pela língua. Contradizendo
estes resultados, Oliveira e Eto (2004) em um trabalho utilizando o aparelho
Jones Jig encontraram que o primeiro molar extruíu 0,7mm. Concordando com
este resultado Ngantung, Nanda e Bowman (2001) usando o aparelho Distal
Jet encontraram que os molares superiores extruíram 1,4mm em média e não
encontraram diferenças na posição dos pré-molares. Kinzinger et al. (2000)
utlizou o aparelho Pendulum para distalizar primeiros e segundos molares e
também encontraram que os molares superiores extruíram 0,3mm.
Taner et al. (2003) comparando a movimentação dos molares superiores
distalmente utilizando o aparelho removível de tração extra oral e o aparelho
Pendex, encontraram que o primeiro molar superior extruíu 1,4mm para o
grupo que utilizou o aparelho extra oral e que não houve alteração no grupo
que utilizou o Pendex.
Em relação aos pré-molares no presente trabalho, verificamos uma
extrusão média de 0,4mm, considerada não significante. Concordando com os
resultados encontrados por Ghosh e Nanda (1996) que observaram uma
extrusão de 1,7mm dos primeiros pré-molares e Byloff e Darendeliler (1997)
que encontraram uma extrusão de 0,8mm. Porém, incorporando uma dobra de
anti-inclinação, houve um aumento na extrusão dos pré-molares (BYLOFF et
al.1997). Bussick e McNamara Jr (2000) em seu trabalho encontraram uma
extrusão de 1,0mm dos primeiros pré-molares. Keles e Sayinsu (2000) com o
aparelho desenvolvido pelo autor obtiveram uma extrusão 3,3mm do primeiro
pré-molar. A extrusão dos pré-molares verificada nestes trabalhos foi verificada
possivelmente pelo movimento de inclinação sofrido pelos mesmos, após a
distalização dos molares e por perder a referência do plano oclusal. (BYLOFF;
DARENDELILER, 1997).
Avaliando a alteração vertical dos incisivos superiores, podemos relatar
que Ghosh e Nanda (1996) utilizando o aparelho Pendulum encontraram uma
extrusão de 0,7mm, apesar da inclinação dos mesmos para a vestibular.
Corroboraram ainda com estes resultados a pesquisa realizada por Byloff et al.
(1997) que encontraram uma extrusão de 0,5mm dos incisivos, Byloff e
Derandeliler (1997) que obtiveram um resultado que os incisivos superiores
extruíram 0,4mm e Muse et al. (1993) utilizando o distalizador Bimétrico de
Wilson, encontrou que os incisivos centrais superiores extruíram 1,6mm. Todos
estes resultados concordam com os resultados obtidos nesta pesquisa que
observou uma extrusão de 0,4mm dos incisivos centrais superiores, com
inclinação para a lingual.
Estes resultados que demonstram a extrusão dos incisivos centrais
superiores podem ser explicados pela inclinação sofrida pelos mesmos.
6.8.3 Perda de Ancoragem
A definição de perda de ancoragem consiste em: o movimento dos
elementos dentários que compõem a unidade de resistência quando um
determinado dispositivo é aplicado para movimentar um ou mais elementos
dentários (PROFFIT, 1995). Podemos afirmar que a grande maioria dos
dispositivos intrabucais recorre ao botão de Nance como unidade de
ancoragem, e que por sua vez é adaptado aos pré-molares, e em todos os
trabalhos analisados observam-se os efeitos adversos do sistema de força
sobre a unidade de ancoragem composta pelos pré-molares, caninos e
incisivos.
Trabalhos como o de Bondemarck e Kurol (1992) utilizando magnetos
para distalizar molares citaram a perda de ancoragem dos elementos
anteriores, Gianelly (1991, 1999) utilizou molas NiTi para distalizar molares e
concluiu que mesmo utilizando elásticos Classe II e botão palatino de Nance
ocorreu perda de ancoragem. Ao utilizarem o aparelho Jones Jig (OLIVEIRA;
ETO, 2004; FREITAS et al., 1995; SILVEIRA; OLIVEIRA, 2001) relataram
ocorrer perda de ancoragem. Bolla et al., ao aplicar o aparelho Distal Jet
concluiu que ocorria uma suave movimentação dos elementos anteriores para
a vestibular. Utilizando o aparelho Pendulum (BYLOFF et al., 1997; BYLOFF et
al., 1997; BURKHARDT; McNAMARA Jr; BACCETTI, 2003) também foi
encontrada movimentação para anterior dos incisivos superiores.
Sabendo-se deste fato, com a proposta de utilizar uma unidade
esquelética como ancoragem, surgiram os implantes palatais.
Com o intuito de obter ancoragem máxima em Ortodontia Bernhart, et
al., (2000), utilizaram pela primeira vez implantes rosqueáveis no palato, com
aplicação direta de forças ortodônticas. Concordando com este trabalho
Karaman; Basciftci e Polat (2002) utilizaram o aparelho Distal Jet, com
ancoragem esquelética palatal, em um paciente para atingir uma Classe I
unilateral com força aplicada imediatamente após a colocação da unidade de
ancoragem. Neste presente trabalho foi aplicado força sobre o implante logo
após a instalação do mesmo, por ter sido utilizado parafusos rosqueáveis
normalmente utilizados em cirurgias bucomaxilofaciais, que não sofrem
osseointegração. Divergindo destas observações Byloff et al. (2000), realizou
implantes palatais para serem utilizados como unidade de ancoragem e utilizou
o aparelho Pendulum, após 2 semanas da realização do ato cirúrgico, com
molas que liberavam forças de 200 a 250g. Keles, Erverdi e Sezen (2003)
realizaram implantes palatais e aguardaram 3 meses para o início do
tratamento de uma paciente Classe II. Estes trabalhos onde foi respeitado um
período entre a implantação e a aplicação da força são explicados pelos
autores como um período necessário para ocorrer a osseointegração do
implante.
Byloff e Darendeliler (1997) e Byloff et al., (1997) relataram que o pré-
molar movimentou em média 1,6mm para mesial. Fuziy, em 2001, encontrou
que, para cada milímetro de distalização do molar o pré-molar mesializou
0,7mm. Bussick e McNamara Jr. (2000) notaram que a distalização dos
molares foi de 76% da alteração na posição sagital entre os primeiros molares
e os pré-molares.
Byloff e Darendeliler (1997) que em seu estudo verificaram uma
mesialização de 1,6mm dos pré-molares e 0,7mm dos incisivos centrais
superiores, Byloff et al., (1997) que observaram uma mesialização de 2,2mm
dos pré-molares e 1,0mm dos incisivos centrais, Kinzinger et al., (2000) que
evidenciaram uma protrusão de 1mm dos incisivos centrais superiores, Bussick
e McNamara Jr. (2000) que encontraram uma mesialização de 1,8mm dos pré-
molares superiores e 0,9mm dos incisivos centrais superiores, Fuziy (2001) que
encontrou uma protrusão de 1,1mm dos incisivos e Kinzinger, Fritz e Diedrich
(2003) concluíram que os incisivos superiores protruíram 1mm.
Estes resultados obtidos na revisão de literatura são divergentes dos
encontrados na presente pesquisa que encontrou uma retração de 3,0mm do
pré-molar, evidenciando uma situação na qual não ocorreu perda de
ancoragem. Observando a inclinação inicial e final por meio da medida 4.Pp
obteve-se respectivamente uma variação de 88,1º para 83,1º com inclinação
média de 4,9º dos pré-molares para a distal.
Avaliando-se os incisivos por meio das medidas lineares 1-PTV e 1-NA
os resultados revelaram uma retração média de 1mm e 0,7mm
respectivamente. Os incisivos sofreram inclinações distais significativas, pois
as medidas 1.Pp e 1.NA revelaram valores de 2,6º e 2,0º respectivamente.
6.8.4 Taxa de Distalização Mensal Média
Utilizando o distalizador bimétrico de Wilson, Muse et al., (1993) notaram
que a distalização mensal era de 0,5mm.
As molas e os arcos superelásticos de níquel-titânio promovem a
distalização 1,0mm por mês segundo Gianelly et al. (1988). Porém Bondemark
e Kurol (1992) utilizando os magnetos verificaram uma taxa mensal de 0,5mm
de distalização. Silveira e Oliveira (2001) com o aparelho Jones Jig atingiram
uma movimentação distal de 4,5mm. Karaman, Basciftci e Polat (2002) por
meio de um implante palatino e utilização de molas atingiu uma distalização de
4,5mm sem perda de ancoragem.
Em relação ao aparelho Pendulum, Hilgers (1992) chegou à conclusão
de que os molares distalizaram em média 1,2mm por mês. Byloff, Darendeliler
(1997) e Bussick e McNamara Jr (2000) chegaram à conclusão de que os
molares distalizaram 0,8 por mês. Byloff et al. (1997) se preocuparam em
quantificar a distalização das coroas em 1,2mm por mês. A maior taxa de
distalização dos molares foi verificada por Joseph; Butchart, em 2000, sendo
1,5mm por mês. Fuziy (2001) também utilizando o aparelho Pendulum obteve
uma distalização mensal de 1mm.
No presente estudo a média de distalização foi de 0,86mm, já que a
média total foi de 6,0mm num prazo de 7,0 meses.
6.8.5 Alterações do Perfil Facial
Ghosh e Nanda (1996) observaram que os lábios superior e inferior
protuíram 0,31mm e 0,95mm, respectivamente. Bussick e McNamara Jr (2000)
encontraram uma protrusão de 0,6mm e 0,1mm, respectivamente para os
lábios superior e inferior e ainda uma diminuição de 2,5º no ângulo nasolabial.
Fuziy (2001) relatou que os lábios superior e inferior protruíram em média
0,29mm e 0,21mm. Porém, relata ainda que apesar dos aumentos nas
distâncias Ls – LE e Li - LE, o ângulo nasolabial sofreu uma variação não
significante de 106,31º para 107,66º, com uma diferença média de 1,35º.
Contrastando com estas observações, Ngantung, Nanda e Bowman
(2001) em seu trabalho encontraram que a distância lábio superior linha E,
diminui 2,2mm em média. Oliveira e Eto (2004) utilizando o aparelho Jones Jig
verificaram que a medida Ls - LE diminuiu 0,5mm e a distância Li - LE
aumentou 0,2mm.
Os valores encontrados, na presente pesquisa, para as grandezas lábio
superior-linha E e lábio inferior-linha E, foram dadas como não significantes,
porém a média dos resultados nos leva a acreditar que o lábio superior protruíu
de -0,5 a -0,3mm. A posição do lábio-inferior alterou-se de 0,7mm para 0,8mm
e o ângulo nasolabial variou significativamente de 107,0º para 110,3º. O
aumento do valor do ângulo nasolabial pode ser explicada pela inclinação e
movimentação lingual dos incisivos superiores.
7 CONCLUSÕES
Levando-se em consideração os resultados obtidos e a metodologia
empregada, podemos concluir que:
a) Em relação às alterações dentárias sagitais e verticais:
Todos os dentes avaliados sofreram uma inclinação para a distal, sendo
os molares superiores os que obtiveram maior inclinação pela ação das molas
do Pendulum, e os pré-molares para distal e incisivos centrais superiores
inclinaram para lingual pela ação das fibras transeptais.
Os molares superiores apresentaram uma intrusão das coroas, e os pré-
molares e incisivos centrais superiores sofreram uma extrusão.
b) Em relação às alterações esqueléticas:
Como foi observada nos resultados, a distalização ocorreu dentro do
prazo de 7 meses, e as forças utilizadas não foram suficientes para causar
alterações no posicionamento ântero-posterior da maxila. Devido ao aumento
com resina fotopolimerizável na oclusal dos pré-molares, bem como decorrente
da extrusão destes dentes, a mandíbula demonstrou uma rotação para baixo e
para trás, com isso, os ângulos FMA e medida AFAI mostraram suave
aumento.
c) Em relação às alterações no perfil facial:
Nenhuma das variáveis avaliadas revelou alterações no perfil facial.
d) Em relação ao sistema de ancoragem:
Concluiu-se que a utilização do aparelho Pendulum modificado associado
à ancoragem esquelética demonstrou eficiência no controle dos efeitos
indesejáveis na unidade de ancoragem.
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Autorização para o tratamento ortodôntico
Eu,---------------------------------------------, portador(a) do RG número,---------------
--------------, responsável pelo (a) menor,--------------------------------------------,
recebi todas as explicações sobre a má oclusão do menor, e autorizo a
realização do tratamento ortodôntico associado à implante no palato (céu da
boca), pois esta é a forma mais segura da correção do referido problema.
Estou ciente de que o tratamento faz parte de pesquisa científica
desenvolvida pelos alunos de pós-graduação em Ortodontia, nível de
mestrado da UNIMAR. Os exames necessários para o início do tratamento e
da fase intermediária, assim como todos os dispositivos ortodônticos não
terão custo e autorizo a utilização dos mesmos para análise de resultados e
divulgação por meios de teses, palestras, painéis, em congressos e aulas
em geral e em publicações de artigos. Assumo a responsabilidade pelo
comparecimento do menor nas consultas, no dia e horário previamente
determinados, estando ciente de que o não cumprimento destas exigências
eliminará o menor do grupo de pacientes, liberando os profissionais da
responsabilidade pela conclusão do tratamento. Ao término do tratamento,
estou ciente de que haverá o custo da documentação final (radiografias e
modelos de estudo).
Marília, de 2004.
------------------------------------------------
Assinatura do (a) Responsável
Nome por extenso:
APÊNDICE
Tabela 11 – Idade inicial e final, em dias, dos indivíduos da amostraIndivíduos (13) Idade inicial Idade final
Alisson 4747 4938Andréia 5543 5755Aniele 5074 5279
Danielle 5045 5257Daniele 4983 5181Josicler 5351 5570Mayara 5058 5270Natália 4676 4895Patrícia 5471 5683Priscila 5338 5536Richard 5286 5498
Taís 5657 5869Thayrone 5631 5850
Média 5220 5429
Tabela 12 – Tempo de tratamento, em dias, para a distalização dos molaressuperiores
Indivíduos (13) Tempo detratamento
Alisson 191Andréia 212Aniele 205
Danielle 212Daniele 198Josicler 219Mayara 212Natália 219Patrícia 212Priscila 198Richard 212
Taís 212Thayrone 219
Média 209,31
Tabela 13 - Referente à informação dos dados iniciais e finaisDADOS INICIAIS SNA A-Nperp Co-A
E FINAIS INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINALAlisson 83 84 5,4 0 90 90,9Andréia 91,5 90,5 9 6,3 81,9 83,7Aniele 91,5 89 8,1 5,4 81 79,2
Daniele C 82 81,5 3,6 3,6 77,4 86,4Daniele S 84 86 1,8 2,7 80,1 91,9Josicler 91 90 5,4 4,5 80,1 78,3Mayara 87 86 5,4 5,4 79,2 81,9Natália 94 95 6,3 6,3 82,8 83,7Patrícia 80 79 0 0 77,8 80,5Priscila 80 80 1,8 1,8 82,8 85,5Richard 91 88 6,3 5,4 87,3 85,5
Taís 91 87 7,6 3,6 85,9 86,4Thayrone 85 86 3,6 4,5 88,2 88,2
Tabela 14 - Referente à informação dos dados iniciais e finaisSNB SND Pg-Nperp Co-Gn
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL78,5 77,5 76 75 0 -5,4 111,6 111,681,5 79,5 78 77 -1,8 -5,4 104,4 104,485 84 82,5 80 6,3 5,4 101,7 101,7
77,5 77 75,5 74,5 0 0 114,3 114,380 81 78 80 0 0 102,6 104,484 83 80 79 -0,9 -3,6 99 98,180 80 77 76 0 0 98,1 102,689 88 87 86 5,4 0,9 103,5 104,4
76,5 74,5 73 72 -5,4 -6,3 102,6 102,677 76 75 74 0 0 100,8 103,585 80 82 78 1,8 0 108,9 108,987 84,5 84 81 10,8 3,6 110,7 110,781 82 78 78 0,9 1,8 113,4 112,5
Tabela 15 - Referente à informação dos dados iniciais e finaisANB AO-BO 6-PTV 4-PTV
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL5 6 4,5 4,5 1,6 14,4 36,9 34,2
10 11 9,9 5,8 18,9 9 34,2 30,67 5 4,5 3,6 23,4 14,4 39,6 365 4 2,7 0,9 18,9 12,6 34,2 33,33 5 3,6 4,5 13,5 7,2 30,6 27,96 7 1,8 1,8 18 9,9 34,2 31,54 5 6,3 6,3 19,8 11,7 35,1 30,65 6 2,7 4,5 16,2 10,8 32,4 30,64 5 3,6 4,5 18 10,8 34,2 31,53 3 3,6 2,7 21,6 16,2 36,9 35,16 6 5,4 9 18,9 11,7 36 31,55 4,5 0 0 22 11,7 37,8 34,24 4 1,3 1,8 24,3 15,3 40,5 36,9
Tabela 16 - Referente à informação dos dados iniciais e finais1-PTV 1-NA 6.Pp 4.Pp
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL62,1 60,3 7,2 3,6 80 59 89 8158,5 57,6 3,6 4,5 88 63 92 8656,2 56,7 0,9 2,7 81 69 85 8859,4 59,4 4,5 4,9 84 59 92 7751,3 51,3 4,5 3,6 74 53 85 8156,7 54,9 5,4 4,5 83 52 88 8156,7 54,9 2,7 2,7 86 63 92 8555,8 55,8 3,6 1,8 81 68 89 8456,7 53,1 7,2 4,5 77 63 82 8558,5 58,5 7,2 7,6 80 54 89 8454,9 54 2,7 1,8 83 63 87 8260,3 57,1 6,3 5,4 84,5 71 88 87,559,4 59,4 4,5 3,6 86 62 88 80
Tabela 17 - Referente à informação dos dados iniciais e finais1.Pp 1.NA 6-Pp 4-Pp
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL116 111,5 30 22 22,5 18,9 23,4 23,4114 112,5 13 14 22,5 19,8 24,3 24,399 100 5 8 18,9 17,1 21,6 20,7101 103 10 13 26,1 22,5 24,3 24,3102 100 17 12 20,7 18,9 25,2 25,2113 110 20 17 21,6 20,7 26 25,2106 107 12 13 21,6 21,6 22,5 24,3112 110 17 14 18 18,9 19,8 20,7104 106 23 22 19,8 21,6 25,2 25,2116 106 33 32 23,4 22,5 25,2 26,1101 93,5 10 5 23,4 23,4 23,4 26,1110 105,5 19 13,5 23,4 23,4 26,1 25,6112 107 20 18 20,7 19,8 22,5 23,4
Tabela 18 - Referente à informação dos dados iniciais e finais1-Pp SN.Go.Gn FMA E.Fac
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL26,1 24,3 28 27 17 19 90 9024,3 24,3 39 38,5 30 33 82 95,525,2 25,2 23 26 16 18 98 9930,6 30,6 36 36 23 22 103 10227 27,9 28 25 19 18 90,5 9127 27,9 25 24 18 19 87,5 87,527 27,9 23 27 15 16,5 88,5 85,5
22,5 25,2 21 20 17 16 93 94,529,7 27,9 38 40 27 29 82,5 8027 27 25 27 14 15 90 8927 29,7 25 28 20 20 89 85
27,9 27,4 24,5 28 20 21 96 92,526,1 27 31 32 20 22 89 89
Tabela 19 - Referente à informação dos dados iniciais e finaisAFAI Ls-LE Li-LE ANL
INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL61,2 62,1 0 0 2,7 2,7 103 10061,2 61,2 0 1,8 2,7 2,7 123 12354,9 54,9 -0,9 -0,9 -0,9 -0,9 117 12168,4 67,5 0 -0,9 0 0 96 10758,5 61,2 -2,7 -1,8 -2,7 -1,8 112 10058,5 69,3 1,8 0 3,6 5,4 95 10959,4 62,1 -0,9 0 0 0 120 12350,4 56,7 -0,9 -0,9 0 0 89 11065,7 66,6 -1,8 0 0 0 115 11558,5 60,3 -0,9 -0,9 -1,8 -0,9 91 9263 69,3 -1,8 -0,9 0 -1,8 100 100,5
62,1 62,5 0,9 0 2,7 1,8 103 10263 63,9 0,9 0 2,7 2,7 127 132
