estudo clínico do parto -...

Estudo Clínico do Parto

Profª. Keyla Ruzi

Período premunitório ou Pré-parto

• 30 a 36 sem até início do trabalho de parto (TP).

• Pólo cefálico adapta-se ao estreito superior da bacia pélvica.

• Contrações uterinas incoordenadas e irregulares.

• Aumento de secreções vaginais e tampão mucoso (“sinal”).

• Amolecimento e apagamento da cérvice uterina – relaxina.

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• Fase latente: contrações mais intensas e rítmicas sem dilatação da cérvice. (14 horas em multíparas e 20 horas em primíparas).

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Diagnóstico do TP

Deve ser considerado uma síndrome:

• 1 – Contrações dolorosas, rítmicas ( no mínimo 2 em 10 minutos), que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 segundos.

• 2 – Colo apagado, nas primíparas, e dilatado para 2 cm; nas multíparas semiapagado e com 3 cm.

• 3 – Formação da bolsa-das-águas.

• 4 – Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.

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Diagnóstico do TP E

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Assistência ao Parto • Tricotomia

• Enteroclisma

• Alimentação:

Período latente: alimentação leve.

TP (baixo-risco): pequenas quantidades de líquidos claros (acordo com obstetra e anestesiologista). No caso maior risco para cesarianas, jejum.

• Deambulação

• Cateterismo vesical

• Hidratação venosa

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Fases clínicas do parto

1 º período ou Fase de Dilatação:

• Término da fase latente até colo totalmente dilatado (10 cm ).

• 10 a 12 hs em primíparas e 6 a 8 hs em multíparas.

• Abertura do diafragma cervicossegmentário.

• 2 fenômenos: apagamento e dilatação do colo

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Fases Clínicas do Parto - Dilatação E

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Assistência ao parto - Dilatação Toque vaginal:

• Explorar: o colo (apagamento, dilatação, e consistência), a bolsa-das-águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporção em relação à bacia).

• Número de toques: mínimo necessário. 1 a 2 horas de intervalo

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Assistência ao parto - Dilatação

• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF): a cada 30 minutos, antes, durante e após, no mínimo, 2 contrações uterinas.

• Valores de 110 -120 a 160 são normais.

• Não orientar a gestante a “fazer força” neste período.

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Fases clínicas do parto - Dilatação

Ocorre a rotura da bolsa-das-águas (amniotomia).

• Rotura prematura: Rotura antes do início do trabalho de parto.

• Rotura precoce: no início do trabalho de parto.

• Rotura oportuna: ao final da dilação (80% dos casos).

• Rotura tardia: juntamente com à expulsão fetal, que nasce envolto pela membranas.

Pode ser espontânea, provocadas (artificiais) ou intempestivas (quando acarretam prolapsos ou procidências).

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Fases clínicas do parto

2º período ou Fase de Expulsão:

• Da dilatação completa até a saída do feto.

• Contrações uterinas mais intensas e frequentes, até 5 em 10 minutos.

• O feto é comprimido ao canal do parto até o diafragma vulvoperineal.

• Aparecimento do desejo de defecar e dos “puxos” (contrações voluntárias da prensa abdominal).

• Duração de 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas.

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Assistência do parto - Expulsão I – Flexão moderada da coxa sobre o abdomem

II – Laborie-Duncan III – Crouzat-Ealcher (amplia o estreito superior)

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Assistência do parto - Expulsão

• Acompanhar BCF de 10/10 ou 15/15 minutos.

• Antissepssia da região perineal, campos estéreis, exceto na vulva e assepsia do obstetra.

• Anestesia Locorregional: bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na extremidade da espinha isquiática, bilateralmente. Zona de incisão da epsiotomia de ser anestesiada.

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Epsiotomia:

• Incisão vulvoperineal que tenta impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto, favorecendo a descida e liberação do feto.

• A epsiotomia pode ser mediolateral ou mediana (perineotomia).

• Momento adequado: antes da apresentação distender acentuadamente o períneo.

• Durante a espera, comprimir as bordas da ferida para evitar perdas sanguíneas.

• Não deve ser realizada de rotina.

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Assistência do parto - Expulsão E

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Assistência do parto - Expulsão • Buscar uma saída lenta e

progressiva da apresentação, para evitar lacerações maternas e traumatismos fetais.

• Manobra de Ritgen modificada: compressão do períneo posterior com uma compressa e segurar a região suboccipital para evitar a deflexão abrupta do desprendimento cefálico.

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• Manobra de Kristeller: expressão do fundo do útero. Pode desarranjar a contratilidade uterina, produz hipertonia, podendo repercutir na vitalidade fetal. Pode causar descolamento de placenta e embolia amniótica. E

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• Fórcipe de Alívio: para impedimentos à progressão do pólo cefálico.

• Explorar a região cervical em busca de circulares de cordão.

• Assistência ao desprendimento de ombros: após o desprendimento cefálico, tracionar a apresentação para baixo com o objetivo de liberar o ombro anterior e depois o posterior.

• 10 UI de ocitocina intramuscular.

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Fases clínicas do parto - Secundamento

• 3º período ou Fase de Secundamento:

• Inicia-se após o nascimento do feto e caracteriza-se pelo descolamento ou dequitação, descida e expulsão da placenta.

• Ocorre retração do músculo uterino, reduz-se acentuadamente a superfície interna do útero, pregueando a zona de inserção da placenta, o que ocasiona o seu descolamento.

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• 2 mecanismos:

• Baudelocque-Schultze (75%): placenta implantada no fundo do útero, desprendendo-se pela face fetal e sangramento exteriorizando-se após a saída da placenta.

• Baudelocque-Duncan (25%): placenta localizada na parede lateral, a desinserção começa pela borda

inferior. O sangue exterioriza-se antes da placenta.

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Baudelocque-Schultze Baudelocque-Duncan

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Assistência ao parto - Secundamento

• Nenhuma manobra intempestiva.

• Proscrito a tração forte de cordão e compressão vigorosa do fundo uterino (manobra de Credé).

• Após descolamento da placenta – manobra de Harvey (compressão leve na região do segmento inferior do útero).

• Durante a exteriorização – Manobra de Jacob-Dublin (leve tração e torção anexial da placenta).

• Revisão da placenta e das membranas ovulares.

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Assistência do parto

• Revisão da vagina e do colo: Deve ser realizada sistematicamente, para diagnosticar lesões perineais.

• Epsiorrafia: reparo da epsiotomia. Iniciada no ângulo superior da ferida, na vagina, pontos separados.

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Fases Clínicas do Parto – 4º período

• 4º período ou Período de Greenberg:

• 1ª hora após a saída da placenta.

• Maior frequência de hemorragias por atonia uterina, por laceração do trajeto de parto ou por retenção de restos placentários ou de membranas. E

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Mecanismo do parto

• Insinuação (ou encaixamento): passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior da bacia. Nesta condição, o ponto mais baixo da apresentação está à altura das espinhas isquiáticas (plano 0 de De Lee). Mais frequente OEA ou OET. E

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Mecanismo de parto E

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Mecanismo de parto

• Descida: quando a cabeça migra até o assoalho pélvico. Promove a rotação interna, quando a sutura sagital orienta-se no sentido AP do canal. Ocorre insinuação das espáduas.

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Mecanismo de parto

• Desprendimento:

O suboccipital se coloca sob a arcada púbica.

Rotação externa da cabeça

Rotação interna das espáduas

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Distocias

Distocias

Distócia: dificuldade no parto

Interação de 3 fatores:

Canal ou trajeto (bacia e partes moles)

Móvel (feto e anexos)

Força (contrações e músculo abdominal)

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Distocias da Força

Oligossistolias: redução da freqüência, intensidade e duração das contrações. Ocorrem em sobredistensão uterina, prenhez prolongada, TP prolongado e analgesia de parto. Tratamento: amniotomia, ocitocina.

Polissistolias: aumento da freqüência das contrações (> 5 em 10 minutos). Principal causa é a iatrogênica, Pode causar hipóxia fetal aguda, rotura uterina. TTO: suspensão da ocitocina, amniotomia.

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Distocias da Força

• Estados hipertônicos: atividade miometrial intensa. Em geral o feto está morto.

• Prensa Abdominal Insuficiente: esforço materno inadequado, seja por musculatura deficiente, doenças consumptivas ou analgesia de parto. É uma indicação para parto instrumental.

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Distocias do Trajeto Mole

Distocia do colo:

• Rigidez do colo: primigestas idosas, cervicites, operações anteriores

• Aglutinação: percebe-se tubérculo ou depressão puntiforme, circunscrito por um anel.

• Edema: compressão do colo entre a apresentação e a pelve. Lábio superior.

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Distocias do Trajeto Mole • Distocia da vagina: ex: septos vaginas

• Distocia de vulva: varizes, cistos e abcessos da glândula de Bartholin, condilomas aculminados.

• Tumorações prévias:

(diante da apresentação),

miomas uterinos,

Ca de colo uterino

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Distocias do Trajeto Duro

• Ou Distócia óssea ou Vícios pélvicos

Decorre da alteração da forma, dimensão ou inclinação da pelve óssea. Pode ocorrer no estreito superior, médio ou inferior.

Implicam em Desproporção Cefalopélvica (DCP)

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Distocias Anexiais

Distocia do Cordão Umbelical:

• Comprimento longo ou curto, nós verdadeiros e falsos, procidências e prolapsos de cordão, Circulares, inserção velamentosa.

Distocias de Membrana e da Placenta: rotura prematura de membranas e placenta prévia.

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Distocias Anexiais D

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Distocia Fetal

• Distocia de volume:

Causas:

macrossomia fetal ( > 4000g)

malformações fetais (hidrocefalia)

• Distocias de situação:

Situação transversa (0,3 a 0,5%)

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Distocia fetal

• Distocia de Atitude: nas apresentações defletidas

• Distócia de Apresentação:

Cefálicas fletidas: (Occipto-posterior persistente, ântero-posteriores altas, occipto transversa baixa).

• Pélvicas.

• Distocia de Ombros

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Distocia de Ombros

• Ocorre quando a extração de ombros não se configura após a tração de rotina, sendo necessária manobras adicionais.

• Incidência de 0,6% nos EUA e Reino Unido.

• É uma emergência.

• Fatores de risco imprevisíveis: (quadro).

• Complicação fetal mais frequente: paralisia do plexo braquial, fratura de clavícula e úmero.

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Distocia de Ombros D

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Distocia de Ombros

• Primeiramente: Epsiotomia, colocar as nádegas da pacientes nas bordas da mesa.

• Manobras de primeira Linha:

1 - Manobra de McRoberts: flexão e abdução das coxas em direção ao abdômen materno

2 - Pressão suprapúbica (manobra de Rubin): redução do diâmetro biacromial e roda para os diâmetros oblíquos.

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Distocia de Ombros • Manobras de primeira Linha:

1 - Manobra de McRoberts: flexão e abdução das coxas em direção ao abdômen materno

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• 2 - Pressão suprapúbica (manobra de Rubin): com pressão contínua sobre o ombro anterior para que possa deslizar sobre a sínfise púbica.

• 3 – Girar os ombros fetais para o diâmetro oblíquo, para que os ombros possam ser desprendidos do sacro e púbis.


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Distocia de Ombros

• Manobras de Segunda Linha:

• 1 - Manobra de Rotação Interna ou Manobra de Woods: rotação do tronco em sentido horário em 180 º e mais 180º em sentido anti-horário.

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Distocia de Ombros

• Manobras de Segunda Linha:

2 - Extração do braço posterior (Jacquemier): tentativa de flexão do cotovelo fetal, com liberação do antebraço sobre a parede anterior do tórax fetal.

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Distócia de Ombros

• Manobra de segunda linha:

3 - Manobra de Matthes: posição para genupeitoral, permitindo que o braço anterior seja apreendido e trazido para fora, com descravamento do ombro anterior.

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Distócia de Ombros

• Manobras de 3ª terceira linha:

1 – Fratura de clavícula

2 – Clidotomia

3 - Manobra de Zavanelli (colocação da cabeça fetal no útero seguida de cesária)

4 - Sinfisiotomia

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Distocia de Ombros

• Manobra de Zavanelli

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Parto na Apresentação pélvica

• 4% das gestações únicas (3% no termo, 9% - 33 a 36 sem, 18% - 28 a 32 sem, 30% < 28sem)

• Variedades de apresentação: anteriores

• Linha de orientação: sulco interglúteo.

• Ponto de referência é o sacro (SEA, SET, SEP, SDP, SDT e SDA).


• Apresentação pélvica completa: coxas fletidas sobre o abdômen, pernas fletidas, acoladas na coxa.

• Apresentação pélvica incompleta: modo de nádegas ou agripina(60 a 65%), de joelhos e modo de pés.

• Diagnóstico: Palpação do pólo pélvico na escava, ausculta nos quadrantes superiores, toque (DD bossa serossanguínea).


• Parto da cintura pélvica: descida, o diâmetro bitrocantérico roda 45 º e orienta-se em AP.

• Parto da cintura escapular: diâmetro biacromial se insinua num dos oblíquos da bacia, com braços diante do tórax, rotação interna de 45º ( no AP do estreito inferior), desprendimento da espádua anterior abaixo do pube, em seguida a posterior. O dorso fetal deve ser orientado para anterior.


• Parto da cabeça: deve estar fletida,diâmetro suboccipito-frontal no diâmetro oblíquo da bacia, rotação de 45º , com suboccipital sob o pube e o mento, na fúrcula vaginal. A cabeça se flexiona, expulsando mento, boca, nariz, fronte e occipital.

Parto na Apresentação pélvica Manobra de Bracht: após a alça de cordão. Eleva-se

o dorso fetal contra a sínfise púbica materna, para a saída de membros inferiores e pólo cefálico. Sem tração. D

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• Mecanismos incomuns: Rotação posterior do dorso fetal, deflexão dos braços (braços rendidos), deflexão da cabeça derradeira e prolapso de membro inferior.

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• Indicação de cesariana:

• Peso fetal < 1500, fetos muito grandes (>4000g), vício pélvico, cesariana anterior, amniorrexe prematura, malformação fetal (compatível com a vida), parada da progressão do parto, ausência de TP (em indicação de interrupção), primeiro gemelar na apresentação pélvica, procidência de membros, mau passado obstétrico.

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Conduta:

• Versão externa: realizada durante a gravidez, na ausência do TP, geralmente com 32 a 36 semanas.

• Na assistência: evitar trações intempestivas,não romper a bolsa-das-águas até a dilatação total, realizar a epsiotomia.

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• Manobra para liberação dos ombros:

Manobra clássica: casos de resistência os desprendimento com os braços flexionados. Consiste na apreensão de um dos braços fetais, tracionando-o pela face anterior do tórax.

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• Manobras para o desprendimento das espáduas (deflexão das espáduas):

1 - Deventer-Müller: Com o biacromial em AP, tracionar para baixo o tronco fetal, locando o ombro anterior sob o pube. Caso não se desprenda, elevar o tronco realizando movimentos pendulares

2 - Manobra de Rojas: movimento helicoidal do tronco, com rotação, transformando espádua anterior em posterior.

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• Liberação de cabeça derradeira:

1 - Manobra de Liverpool: pender o corpo fetal sem sustentação (20s) e após, levantá-lo de forma que sua cabeça gire em torna da sínfise púbica.

2 - Manobra de Mauriceau: introdução de dedos indicador e médio na boca fetal e aplicados na mandíbula, para fletir o pólo cefálico.

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Parto na Apresentação pélvica D

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3 - Fórcipe de Piper:

4 - Manobra de Zavanelli: empurrar o feto para dentro da vagina e realizar a cesariana.

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Distocia

• Desproporção Cefalopélvica (DCP): falta de proporcionalidade entre a cabeça fetal e a pelve materna.

• Na primípara, se a cabeça não se insinua antes ou até a proximidade do parto suspeita de DCP. Nas multíparas, pólo pode encaixar-se apenas no período expulsivo.

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Distocia D

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Distocia

• Suspeita de DCP:

- Progresso do parto é lento e arrastado.

- Não há insinuação da cabeça (primíparas).

- Toque com bossa serossanguínea.

- Cabeça deficientemente aplicada no colo.

• O diagnóstico é feito na observação do trabalho parto (fase ativa) – uso do partograma.

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Partograma

• Parto precipitado: quando a dilatação, descida e expulsão ocorrem em 4 hs ou menos. Geralmente tem taquissistolia ou hiperssistolia.

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• Fase ativa prolongada: velocidade de dilatação menor que 1 cm/hora. Decorre de contrações ineficientes.

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• Parada secundária da dilatação: dilatação cervical mantida diagnosticada após 2 toques sucessivos, com intervalo de 2 horas seguidas ou mais. Decorre em geral de DCP ou alteração da posição da apresentação fetal (deflexão, variedades transversas, posteriores)

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• Período pélvico prolongado: Descida progressiva, mas excessivamente lenta no período expulsivo. Decorre em geral de macrossomia fetal ou deficiência de contratilidade.

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• Parada secundária da descida: 2 toques consecutivos com intervalo de pelo menos 1 hora, desde que a dilatação esteja completa. Decorre de DCP e alterações na posição.

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Fórcipe Obstétrico

• O mais usado é o Simpson-Braun (90%). Para todas as variedades, exceção ans tranversas.

• Kielland: Rotações mais amplas da cabeça na pelve. De escolha nas variedades de posição transversas.

• Piper: extração da cabeça derradeira.


• Função: preensão ou pegada da cabeça do feto, rotação e extração através da pelve.

• Pegada: biparietomalomentoniana


• Fórcipe de desprendimento: pólo cefálico no assoalho pélvico. Rotação não deve exceder 45º.

• Fórcipe baixo: apresentação em + 2 de De Lee ou abaixo.

• Fórcipe médio: pólo está insinuado, acima de +2.

• Fórcipe Alto: cabeça não insinuada (proscrito).


• Indicações:

Profiláticas ou de alívio: reduzir o esforço e desconforto no período expulsivo. Em complicações maternas (doenças neurológicas maternas, descolamento de retina, cardiopatias), cicatriz uterina prévia, prevenção de sofrimento fetal.


• Indicações curativas:

Dificuldade na prensa abdominal, sofrimento materno, período expulsivo prolongado, sofrimento fetal agudo, prolapso ou procidência de cordão, cabeça derradeira.


Condições de aplicabilidade do Fórcipe:

• Cabeça insinuada

• Dilatação total

• Membranas rotas

• Diagnóstico preciso da variedade de posição

• Avaliação do tipo pélvico

• Proporcionalidade entre cabeça e pelve.

• Canal do parto sem obstáculos

• Reto e Bexigas vazios

• Feto vivo ou morte recente.


• Complicações maternas:

Laceração da vulva, vagina e de reto, prolongamento da epsio, laceração uterina, lesão do reto e bexiga, aumento da perda sanguinea, infecção, hematomas, fraturas de cóccix.


• Complicações fetais:

• Céfalo-hematoma, hemorragia intracraniana, asfixia, escoriações ou lacerações faciais, compressões oculares, paralisia do nervo facial, paralisia braquial, fratura de crânio.

Cesariana • OMS: 15 %

• No Brasil: 39 % (2002).

• Maior morbimortalidade materna

• No mundo, aumento do procedimento:

redução da paridade

aumento da idade das gestantes

monitorização fetal eletrônica

apresentação pélvica

decréscimo na aplicação do fórcipe

progresso das técnicas cirúrgicas

Cesariana

• Indicações Absolutas:

DCP

cicatriz uterina corporal prévia

placenta prévia total

DPP em feto viável

situação transversa

Herpes genital ativo

condilomatose extensão com obstrução do canal

procidência de cordão

morte materna com feto vivo

Cesariana

• Indicações relativas:

• Feto não reativo

• Gestante HIV positiva (depende da carga viral)

• Apresentação pélvica

• Gemelar (depende da apresentação)

• Cesária prévoa com 2 ou histerotomias segmentares.

• Macrossomia fetal

• Colo desfavorável para indução, com cesária prévia

• Psicopatia

Cesariana

• Discinesia uterina

• Pré-eclampsia

• Pós-maturidade

• Oligodramnia

• Doença hemolítica perinatal

• Prematuridade extrema

• Primiparidade idosa

• Mais de uma indicação relativa

Cesariana

• Complicações peroperatórias: hemorragias, aderências, extração fetal difícil, lesões de vísceras abdominais.

• Complicações pós-operatórias: infecções (endometrites), peritonites, deiscência de ferida operatória, infecção na cicatriz cirúrgica e os hematomas.

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