“estudio del potencial arteriogénico en sangre periférica

TESISDOCTORAL

“EstudioDelPotencialArteriogénicoEnSangrePeriféricaDePacientesConEnfermedadArterialPeriféricaEnMiembrosInferiores:ImplicacionesDiagnósticasYTerapéuticas”

Doctoranda:

MartaRamírezOrtega

DirectoresdelaTesisDoctoral:Dr.FernandoVidalVanaclochaDr.XavierSantosHeredero

DepartamentodeCienciasMédicasClínicasFacultaddeMedicina

UniversidadCEU-SanPabloMadrid

2016-2017


3

“MegustaríadedicarestetrabajoaCoral,tanlejosytancerca.AEsteban,poranimarmeen

losmomentosmásduros.YaIceeIndyporestar,

literalmente,encimademídurantetodoeltiempo

deestudio.”


5

ÍNDICE

Índice……………………………………………………………………………………………...… 5

Financiación………………………………………………………………………………………. 7

Conflictosdeinterés……………………………………………………………………………. 9

Agradecimientos………………………………………………………………………………… 11

Resumen……………………………………………………………………………………………. 13

Abreviaturas………………………………………………………………………………………. 15

Introducción…………………………………………………………………………………..…... 17

1. DefinicióndeEnfermedadArterialPeriférica……………………………... 17

2. Aterosclerosis:teorías……………………………………………………………… 17

3. EpidemiologíayFactoresdeRiesgoVascular……………………………... 20

4. Clínica.ClasificacióndeRutherford…………………………………………… 23

5. Diagnóstico:hemodinámicoypruebasdeimagen:AngioRMyTAC

(descripciónyvalor)………………………………………………………………… 25

a. Principioshemodinámicos……………………………………………... 25

b. Característicasdelaparedarterial………………………………….. 30

c. Diagnósticohemodinámico:ÍndiceTobillo/Brazo……………. 31

d. Diagnósticodeimagen:Eco-

doppler/Arteriografía/AngioTAC/AngioRM…………………….. 34

6. Tratamientosactuales:enfoquesterapéuticos…………………………….. 37

a. ControldeFactoresdeRiesgoVascular……………………………. 38

b. Tratamientoconservador………………………………………………… 40

c. Revascularización……………………………………………………………. 41

7. Definicióndecolateral:diferenciacióndetérminos:angiogénesis,

arteriogénesis,vasculogénesis…………………………………………………….. 44

8. Factoresimplicadoseneldesarrollodela

colateralidad=arteriogénesis……………………………………………………….. 47

9. Métodosdiagnósticosdelacolateralidad=arteriogénesis……………… 52

10. Influenciaenlainvestigaciónactual……………………………………………... 55

Hipótesisyobjetivos………………………………………………………………………………. 59

Materialymétodos…………………………………………………………………………………. 61

1. RealizacióndeÍndiceTobillo/Brazo……………………………………………… 62

6

2. RealizacióndeAngiorresonanciamagnética………………………………….. 64

3. Medicióndecolaterales…………………………………………………………………65

4. Análisisdelasmuestrasdesangreperiférica………………………………….67

5. Análisisestadístico……………………………………………………………………….. 69

Resultados:………………………………………………………………………………………………71

1. Análisisyestadificacióndepacientessegúnfactoresderiesgo

vascular………………………………………………………………………………………….71

2. Análisisyestadificacióndepacientessegúnelnúmeroytamañode

colaterales………………………………………………………………………………………77

3. Estudiodesangreperiféricaenpacientesconesteno-oclusiónfemoro-

poplítea…………………………………………………………………………………………79

4. Estudioestadísticodelarelaciónentreparámetrosclínicos…………….89

5. Estudioestadísticodelarelaciónentreelgradodecolateralidadyla

expresiónmoleculardefactoresarteriogénicosencélulasmononucleares

desangreperiférica………………………………………………………………………..96

6. Identificacióndepatronesmolecularesespecíficosdecélulas

mononuclearesasociadosasubgruposdepacientesporsusparámetros

clínicos………………………………………………………………………………………….105

Discusión…………………………………………………………………………………………………115

Conclusiones……………………………………………………………………………………………123

Bibliografía………………………………………………………………………………………………125


7

FINANCIACIÓN

Estetrabajohasidofinanciadopor

• InstitutoValencianodePatología(IVP)delaFundaciónUniversidadCatólicadeValencia.

• LogimedS.L.• JotecEspaña• CookMedical


9

CONFLICTOSDEINTERÉS:

Laautoradeestatesisysusdirectoresdeclaranquenoexisteconflictodeinterés

durantelarealizacióndelamisma.


11

AGRADECIMIENTOS:

Me gustaría agradecer de una manera muy especial a mi director de tesis Dr.

FernandoVidalVanaclocha,porhabermehechopartícipedesugranilusiónyafán

porseralgomásque“turistasdelaciencia”ydescubrirmeelotroladodelacirugía

vascular.Tambiénpornohabermedejadoabandonarmiproyectodetesisdoctoral

cuandolascosassepusierondifíciles.

Ami jefe y compañerosde Servicio (Dr. E. Puras,Dr. E.Malo,Dra.M.Vila,Dr. J.

AlfayateyDra.D.Cervell)porsuapoyodurantelarealizacióndeestetrabajo.

Megustaríaagradeceraaquellosqueme formaroncomoel cirujanoquesoy, en

concretoalaDra.T.CerveraBravo.

Amigranamigo(yDoctor)Nacho,quenosólomehaayudadocon lapartemás

duracomoeslahemodinámicaylaestadística,sinoquemehaapoyadoyanimado

desdeelprimerdía.

AGorka,quehasabidoplasmarensusdibujostodoloquenecesitabatransmitir.

Agradecer a Josema, el trabajo espectacular con las angiorresonancias que ha

hechoposibleestatesis.

TambiénaCristina,enfermerayamiga,quemehaseguidoyqueconsuexcelente

profesionalidad ha completado conmigo todos los datos antropométricos y las

extraccionesdesangredelospacientes.

Por supuestoaBeatrizBravoyCiraGarcíadeDurango,porhaberprocesado las

muestrasclínicasenelIMMA.

A las personas detrás de las empresas que hicieron posible con su ayuda

económicalafinanciacióndeesteproyecto.

12

Atodalagentequeduranteestetiempohaestadoamilado:enfermeras,auxiliares

ypersonaladministrativoquehanhechoposiblecadadetalle.

Y por supuesto a todos los pacientes queme han dado su consentimiento para

avanzarenelconocimientodesupropiaenfermedad.


13

RESUMEN:

La enfermedadarterial periférica (EAP) tieneuna incidencia enEspañadel5.3-

23.8 por 1000 habitantes por año, y es la tercera causa demorbilidad vascular.

Cerca del 20%de los pacientes presentan claudicación intermitente y otro 50%

sintomatología atípica en miembros inferiores. A pesar de los avances en el

tratamiento farmacológico, endovascular y quirúrgico, numerosos pacientes

presentan un manejo clínico difícil, que impide mejorar o incluso salvar su

extremidad.

La hipótesis de este proyecto de tesis se centra en la posible existencia de una

relación fisiopatológica entre el grado de colateralidad en pacientes con

obstrucciónarterialcrónicafemoro-poplíteay laexpresiónmoleculardefactores

arteriogénicos por células mononucleares de sangre periférica (CMNSP). Los

objetivos de este proyecto fueron el análisis de pacientes según el número y

tamañodecolaterales, factoresderiesgovascular,estudiodelasangreperiférica

deestospacientesylarelaciónestadísticaentreloshallazgos.

Se incluyeron 48 pacientes con EAP y afectación femoro-poplítea en los que se

determinaron: factores de riesgo vascular, comorbilidades, índices tobillo/brazo

(ITB)yangiorresonanciademiembrosinferiores(MMII)ynivelesdeexpresiónde

25citocinas(IL-1Beta,IL-1RA,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IL-7,IL-8,IL-9,IL-10,IL-12,IL-

13,IL-15,IL-17,Eotaxina,FGFbasic,CSF-G,CSF-GM,IFNgamma,IP-10,MCP-1,MIP-

1a, PDGF-BB, MIP-1b, RANTES, TNFalfa, y VEGF) con implicaciones en la

regulación de la arteriogénesis, en el suero y el secretoma de CMNSP. La

concentración de las citocinas se determinó conjuntamente mediante placas

BioplexparainmunoensayocontecnologíaluminexTM.

Losresultadosobtenidosdemostraronunarelaciónestadísticamentesignificativa

entrelaclasificacióndeRutherfordyelITBdelospacientes,objetivándosequelos

pacientesconclasificaciónencategoríamásaltadeRutherfordpresentaronmenor

númerodecolaterales.Hubounadébilcorrelaciónentredeterminacionesséricasy

en secretoma, indicando que las CMNSP contribuyeron sólo parcialmente a los

nivelescirculantesdecitocinasreguladorasdelaarteriogénesis.Hubounaumento

de la concentración de IL-2, IL-12, IL-15, FGFb,MIP-1a y TNFα en el suero y el

secretoma de CMNSP de las pacientes con mayor tamaño de colaterales. Estas

14

citocinasdemostraronunafuertecorrelaciónentreellasensueroyensecretomaa

excepción de la FGFb. Asimismo, se observaron descensos séricos (no

estadísticamente significativos) de IL-13, a medida que aumentó la clínica de

isquemiaenMMII,ydeRANTES,enpacientesconmayornúmerodecolaterales;y

seobservarondescensosdeMCP-1,TNFα,PDGFbyVEGFenel secretomade las

CMNSPdepacientesdiabéticosconrespectoalosnodiabéticos.

Sepuedeconcluirque,sibienlamuestraespequeña,existeunarelaciónentrelos

parámetros clínico-patológicos que subyacen a la obstrucción crónica fémoro-

poplítea y la expresión de algunas citocinas en suero y el secretoma de CMNSP,

principalmentedeIL-2,IL-12,IL-15,FGFb,MIP-1ayTNFα,ysecundariamenteIL-

13 y RANTES, cuya determinación podría ser de utilidad en el refinamiento del

diagnósticoclínicoylaclasificaciónfisiopatológicadelpacienteconEAP.


15

RELACIÓNDEABREVIATURAS:

√ AAS:Acidoacetilsalicílico

√ ACVA:Accidentecerebrovascularagudo

√ AFS:ArteriaFemoralSuperficial

√ aRM:Angiorresonanciamagnética

√ ATC:AngioTAC

√ ATP:AngioplastiaTransluminalPercutánea

√ BPA:BloodpoolAgents:contrastesdenuevageneración

√ CMNSP:Célulasmononuclearesdesangreperiférica

√ ColT:ColesterolTotal

√ DCB:Balonesimpregnadosendrogas

√ DES:Stentsliberadoresdedrogas

√ DL:Dislipemia

√ DM:DiabetesMellitus

√ EAP:Enfermedadarterialperiférica

√ EDTA:Ácidoetileandiaminotetracético

√ FGF-2:Factordecrecimientodefibroblastos

√ FRV:Factoresderiesgovascular

√ FSS:FuerzaShearStress

√ GM-CSF:Factorestimulantedecoloniasdegranulocitosymacrófagos

√ G-CSF:Factorestimulantedecoloniasdegranulocitos

√ HbA1c:hemoglobinaglucosilada

√ HDL:Lipoproteínadealtadensidad

√ HIF-1:Factorinducidoporhipoxemia-1

√ HTA:Hipertensiónarterial

√ IL:Interleucina

√ IL-1RA:AntagonistadelReceptordelaInterleucina1

√ ICAM-1:Moléculasdeadhesiónintercelular-1

√ ICAM-2:Moléculasdeadhesiónintercelular-2

√ ICC:Insuficienciacardiacacongestiva

√ IFN:Interferón

16

√ IMC:ÍndicedeMasaCorporal

√ IMMA:InstitutodeMedicinaMolecularAplicada

√ IP-10:Proteínainducidaporinterferóngamma

√ IRCT:Insuficienciarenalcrónicaterminal

√ ITB:ÍndiceTobillo/Brazo

√ LDL:Lipoproteínadebajadensidad

√ LFA-1:Antígenoasociadoafuncióndelinfocitos-1

√ MAC-1:Antígenodemacrófago-1

√ MCP-1:Proteínaquimioatrayentedemonocitos-1

√ mmHg:milímetrosdemercurio

√ MMII:Miembrosinferiores

√ MMP:MetaloproteasaMatriz

√ MMSS:Miembrossuperiores

√ NO:Óxidonítrico

√ NOSe:Sintetasadeóxidonítricoendotelial

√ PCR:proteínaCReactiva

√ Pe:Pedia

√ Ps:presiónsistólica

√ SVS:SocietyforVascularSurgery

√ TG:triglicéridos

√ TNFα:Factordenecrosistumoralα

√ Tp:TibialPosterior

√ URP:UnidaddeResistenciaPeriférica

√ V-PA:ÁcidoValproico

√ VCAM-1:Moléculasdeadhesiónvascular-1

√ VEGF:Factordecrecimientoendotelialvascular


17

INTRODUCCIÓN:

1-DefinicióndeEnfermedadArterialPeriférica

La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una de las tres principales

manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, junto a la afectación del árbol

cerebraly coronario(1).Secaracterizaporpresentarunaobstrucciónprogresiva

de la luz arterial por placas de ateroma (calcio, plaquetas, productos de

degradacióndefibrina,restoshemáticos,colesterol).

Existe un número importante de pacientes con EAP y concomitantemente de

enfermedadarterialcerebraly/omiocárdica,porloqueelobjetivodeltratamiento

debeseractuarnosólosobrelosefectosdelaaterosclerosissinotambiénsobrela

naturalezasistémicadelaenfermedad.

LaEAPvaaafectarsobretodoa losmiembrosinferioresproduciendounamplio

rango de síntomas que se describirán más adelante y a pesar de ser una

enfermedadconafectaciónsistémicasedesarrollará fundamentalmenteenzonas

específicasdelárbolarterialcomosonlasbifurcacionesarteriales.

2-Aterosclerosis:teorías(2-3)

La palabra “ateroesclerosis” deriva de “atheros”, palabra griega que significa

“pasta”y“skleros”,quesignifica“duro”.

Está considerada como una enfermedad sistémica, crónica y progresiva con

mecanismosetiopatogénicoscomplejos.

Estaafectaciónpresentadiferentesestadioshistopatológicos.

Clásicamentesedescribíaestalesióncomounaseriedecambiosenlacapaíntima

de la arteria que consisten en acúmulos puntuales de lípidos, carbohidratos,

productosdelasangre,tejidoconectivoycalcio,peroactualmentesesabequelas

placas más complejas afectan a la capa media también, pudiendo originar

deformacionesoagrandamientosdelaarteriaypresentandoinfiltradoscelularese

inclusoneovascularización.Detalmanerasepuedeconcluirquelaateromatosises

unprocesoqueenglobalatotalidaddelaparedarterial.

La pared arterial tiene la capacidad de generar unas respuestas a las diferentes

agresionesparamantenersufunciónintacta:

18

• Engrosamientodelapared:debidoalaumentodelafuerzatangencial.

• Diámetrodelaluz:determinadoporelflujosanguíneo,enconcretopor

la fuerza “shear stress”, que es inversamente proporcional al radio al

cubodelvaso,detalmaneraquemínimasvariacionesdeldiámetrodel

vasooriginaranunaumentoimportantedel“shearstress”,estafuerzava

aserunmediadordeltamañoarterialmediadoasuvezporlaliberación

deÓxidoNítrico(NO)comovasodilatador.

Lascaracterísticasquediferencianunarespuestafisiológicadeunapatológicaaún

no están bien definidas, pero la característica fundamental es la presencia de

lípidosenlaslesionesintimales.Sinembargonoestáclarositodaslaslesionesque

contienen lípidos son necesariamente precursoras de placas ateroscleróticas

patológicas. La lesión aterosclerótica se caracteriza por haber presentado las

siguientesfaseshastallegaralalesióncomotal(Figura-1):

• Engrosamientointimal.

• Presenciadeestríasgrasasenlasuperficieintimal:depósitosdecélulas

espumosas.

• Placas fibróticas: losprecursoresde laplacaaterosclerótica.Depósitos

intimales de localización excéntrica recubiertos por endotelio intacto.

Van evolucionando con un centro necrótico e infiltración del vasa

vasorum, la capamediaseadelgazay laplacavadeformando lapared

arterial.

Fig-1:Esquemadeplacaateroscleróticaenelqueseobservaunengrosamientointimalyunacúmuloodepósitograsodelocalización excéntrica, subintimal, ya en su última fase de pérdida de solución de continuidad del endotelio y salida decélulasgrasas.


19

Las placas se van a localizar en determinadas regiones dependiendo de factores

hemodinámicos como son: la fuerza “shear stress”, la división de flujos y/o el

estasis, variación de los vectores de esa fuerza “shear stress”, turbulencias e

hipertensión. Y estas condiciones son frecuentes en la bifurcación carotídea,

arteriascoronarias,aortaabdominalyarteriafemoralsuperficialenelcanaldelos

aductoresoHunter.

La evolución de las lesiones ateroscleróticas no necesariamente debe ser un

proceso que finalice en una situación patológica. Existen muchos factores que

desconocemosaúnenesteprocesoyquecontinúaneninvestigación.

• Fase inicial: caracterizada por estímulos celulares y bioquímicos que

contribuyenalaformacióndelaplaca.

• Fasedeprogresión:caracterizadaporunaumentodetamañodelaplaca

que puede originar la estenosis y/u obstrucción arterial. En esta fase

están implicados mecanismos celulares de migración, proliferación y

diferenciación,alteracionestantointracelularescomoextracelularesyla

necrosiscelular.Tambiénlaafectaciónhemodinámicaproducidaporla

estenosisdelaplacavaaafectarasuvezalaremodelacióndelamisma.

• Fasederegresión:cuandoseproduceunadisminuciónenelvolumende

la placa debido a la modificación por reabsorción de grasas o matriz

extracelular,necrosisomigracióncelular.

Tantolaevolucióncomolasposiblescomplicacionesdelasplacasdeaterosclerosis

vanaestaríntimamenterelacionadasconsuestructura,quelasharámasfrágilesy

susceptibles de ulcerarse y embolizar o de formar trombos por exposición del

materialnecróticodesuinterior.

20

3-EpidemiologíayFactoresdeRiesgoVascular

La EAP afecta a más de 200 millones de personas en el mundo, desde

asintomáticos hasta con sintomatología severa, y se da tanto en países

desarrolladoscomoenaquellosenvíasdedesarrollo(11).

EnelmundooccidentallaprevalenciadelaEAPvaríadel6,3-21,4%.

En Europa la prevalencia ha ido en aumento, debido al envejecimiento de la

población, alcanzandoen ladécadapasadaun13,8%, y enpaísesdebajo riesgo

cardiovascularcomoEspaña,estaprevalenciasehasituadoclásicamenteentre3,7

y 7,6%, siendo en el estudio REGICOR (para la población del noreste de la

península-Gerona)del4,5%.

Enlosúltimosañossehandesarrolladoregistrosparacalcularlaincidenciarealde

la EAP en España, basándose en pruebas objetivas, que se han publicado este

últimoaño(1,4), siendoenelestudioREGICORde5,3-23,8por1.000habitantes

porañoyenelestudioARTPERde8,6por1000habitantesporaño.

Es la tercera causa de morbilidad vascular aterosclerótica después de la

enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular. Cerca del 20% de la

población con EAP presenta claudicación intermitente y otro 50% presenta

sintomatologíaatípicaenmiembrosinferiores.

Los pacientes con EAP (tanto sintomática como asintomática) tienen tres veces

mayorriesgodepresentaruneventocoronarioocerebrovascular.

Existenmultituddeestudiospoblacionalesquehanevaluadolaasociaciónentrela

incidencia de la EAP y los factores de riesgo asociados a la progresión de la

enfermedad,definidaestaprogresióncomo:

• CambioenelÍndiceTobillo/brazo(ITB)denormalapatológico.

• DescensodelITBadeterminadosvalores.

• Presenciadeeventosvasculares.

Losfactoresderiesgosonlosyaconocidosyrelacionadosconotrasenfermedades

cardiovascularesateroscleróticas.


21

• EDAD: todas las enfermedades ateroscleróticas se hacenmás prevalentes

con la edad, pudiendo aumentar en algunos estudios de 1,5-2 veces cada

década.

• TABACO:esunodelosfactoresderiesgoconrelaciónmásfuerteentodos

los estudios realizados. Dentro de ellos se pueden establecer diferentes

gruposcomo:

o Fumadoresactuales.

o Exfumadores.

o Nofumadores.

o E incluso se han estudiado a los fumadores con respecto a la

cantidad de paquetes/año. Y se establece una asociación

independiente entre el tabaco y la EAP, siendo el factor de riesgo

vascularconmayorasociaciónenpacientesmayoresde65años.

o Se ha visto también la mejoría en la capacidad funcional de los

pacientes al dejar de fumar, así como en la disminución de la

mortalidad.

o Tambiénsehavistoreflejadoenalgunosestudioselempeoramiento

de la evolución natural de la EAP como de los resultados tras

intervencionesquirúrgicasoendovasculares.

• DIABETES MELLITUS: junto con el tabaco, el factor de riesgo más

importante. Más que la DM en sí misma, el mal control de la misma,

determinadopor valoresdehemoglobina glucosilada elevadosdemanera

continua.ElcontroldelaDMeselpredictormásfuertedelaEAP.

PacientesconbuencontrolynivelesdeHbA1c<7g/dlnopresentanmayor

riesgodeEAP,peroconmalcontrol,puedenpresentarhasta10vecesmás

riesgo.Yeselfactorderiesgomásimportanteasociadoagentejoven.

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL: es otro factor de riesgo bien estudiado

clásicamente, y con una relación significativa descrita en multitud de

estudios en la literatura Existe una asociación independiente entre

presenciadecifraselevadasdepresiónsistólicaylaEAP.Porotroladosu

elevadaprevalenciaentrepacientesdeavanzadaedad,hacequecontribuya

demanerasignificativaaldesarrollodelaEAP(7).

22

• DISLIPEMIA: el parámetromás estudiado ha sido el Colesterol Total, sin

embargoconelusodeloshipolipemiantes,sehavistoqueelcolesterolHDL

oelRatioconelcolesteroltotalesunamedidamásfiableparalosanálisis

defactoresderiesgo.SehaobservadoqueelCol-HDLtieneefectoprotector

frentealaEAPyque elratioCol.Total/ColHDLesunfactorderiesgo.La

elevacióndeTriglicéridossehaanalizadoenalgúnestudiodecasos-control,

y en estudios más amplios se ha visto asociación significativa e

independienteconlaEAP(1,5,6).

• OBESIDAD: existe controversia en cuanto a este factor de riesgo. En

diferentes estudios se ha objetivado un elevado Índice deMasa Corporal

(IMC)comofactorprotectorfrentealaEAP,sinembargoestasituaciónde

obesidad puede contribuir al desarrollo de Diabetes Mellitus o de

Hipertensión arterial que sí tienen relación significativa e independiente

comofactoresderiesgodelaEAP(8).Unadelascausaspuedeserquelos

pacientesfumadoresoconenfermedadescrónicastiendenaperderpesoa

medida que empeora su calidad de vida. En la enfermedad arterial

coronaria se ha visto relación con la obesidad central. Para ello se toma

comoparámetroelperímetroabdominal/caderaqueenalgunoscasos(6)sí

ha presentado asociación con la EAP, pero no así el IMC o porcentaje de

grasacorporal.

• ALCOHOL: así como en la enfermedad coronaria se ha descrito el efecto

protector de la ingesta de pequeñas dosis de alcohol, en la EAP no se ha

podido demostrar este efecto, apreciándose en los diferentes estudios

resultados contradictorios: efecto protector en hombres en el Estudio

Edimburgo,quedesaparecetraselajusteporclasesocial.Efectoprotector

enlosNativosAmericanosyfactorderiesgoenlapoblaciónChinayenel

estudio PHFS(9) existe un efecto protector. Lo que es cierto es que el

consumodealcoholytabacovanmuyunidosyeltabacopuedeenmascarar

elefectoprotectordelalcohol.

• HOMOCISTEÍNA: en un metaanálisis realizado en 1995 se objetivó una

relación importante entre elevados niveles de homocisteína y EAP, sin

embargo recientesmetaanálisis en 2009muestran una homocisteínamas


23

elevadaenpacientesconEAP,peroelsuplementodeacidofólicomuestra

hallazgospococonsistentes.Nosepuedeestablecerunaclararelación(10).

• PROTEINA C REACTIVA (PCR) Y FIBRINÓGENO: son dos reactantes de

faseagudaquesehanrelacionadoconEAPenmultituddeestudios.

• ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: influye en laEAPpero seha estudiado

más la evolución natural o tras intervención de la EAP en pacientes con

enfermedad renal crónica concomitante, tanto a nivel de pérdida de

extremidadcomodemortalidad.

• FACTORESGENÉTICOS:existediscrepanciaenlosresultadosdediferentes

estudios.Esunáreaabiertaparalainvestigación.

Enlapoblacióndeesteáreasepuedenidentificarcomofactoresindependientesde

riesgo para la EAP: edad, historia actual o pasada de tabaquismo, diabetes,

hipertensión arterial sistólica, hipertrigliceridemia e historia personal de

enfermedadcardiovascular.

4-Clínica.ClasificacióndeRutherford.

LospacientesconEAPcursanasintomáticoshastaquesemanifiestaclínicamente

comoclaudicación intermitente (dolorengruposmuscularesal caminar, ante la

demanda de sangre oxigenada que no llega por la oclusión arterial), dolor en

reposo (dolor en los mismos grupos musculares, incluso sin realizar ningún

movimiento)ylesionesdeorigenespontáneooproducidasporunagenteexterno

que no cicatrizan debido a la ausencia de aporte de nutrientes por los vasos

sanguíneos, pudiendo llegar a la gangrena o isquemia irreversible de la

extremidad.

En el caso de la ausencia de sintomatología, la enfermedad se confirmará por

exploraciónypruebasdiagnósticasnoinvasivasy/oinvasivas.

La claudicación intermitente se describe como unamolestia o dolor en relación

conelejercicio.Lalocalización,intensidadyduracióndeestedolordependeráde

lalocalizaciónyextensióndelaoclusiónarterial.

24

Lapresentaciónmáscomúneseldolorocalambregemelarqueaparecesiempreal

realizarelmismogradodeejercicioyquedesaparecetraselcesedelmismo.Pero

lalocalizacióntambiénpuedeseranivelglúteo,musloopie.

Eldolorisquémicodereposoesundolorcaracterísticoqueapareceporlasnoches

localizadoenantepie.Esundolordecaracterísticas tanseverasquenocedecon

analgesiahabitualyobligaalpacientealevantarseyponerlapiernaendecliveo

inclusoadormirensedestación.Elpieadoptauntonoeritrósicointensoporestar

endecliveyallevantarloapareceunapalidezinmediata,denominándose“Signode

Buerger”.

Laslesionestróficascursancomoúlcerasisquémicasgeneralmentemuydolorosas,

y presentan exacerbación del dolor en reposo y mejoran con el pie en declive,

apareciendogeneralmenteenlaszonasmásdistales:dedosdelospiesoantepie,

aunque también pueden aparecer en la zona pretibial. Habitualmente la piel

periulcerosapresentapalidezyel fondodelaúlceranosuelepresentartejidode

granulación.

Ante esta sintomatología podemos clasificar a los pacientes según varias

clasificaciones.DeellaslamáscomúnmenteutilizadaesladeDelaFontaineylade

Rutherford(siendoestaúltimalamásaceptadatantoen laprácticaclínica,como

enlosestudiospublicados)(Tabla-1).

Fontaine Rutherford

Estadio Clínica Categoría ClínicaI Asintomático 0 AsintomáticoIIa Claudicaciónleve 1 ClaudicaciónleveIIb Claudicaciónseveraomoderada 2 Claudicaciónmoderada 3 ClaudicaciónseveraIII Dolorisquémicoenreposo 4 DolorisquémicoenreposoIV Ulceraciónogangrena 5 Pérdidamenordetejido

6 Pérdidamayordetejido

Tabla-1:ClasificacióndeEAPenMMII:EnlacolumnadelaizquierdaclasificacióndeLeriche-LafontaineyenladeladerechalaclasificacióndeRutherford,pudiendoobservarselaequivalenciaentreambas.Delasdos,laclasificacióndeRutherfordalsermásprecisa,eslapreferidaenestudioscientíficos.


25

5-Diagnóstico:hemodinámicoypruebasdeimagen:aRMyaTC(descripción

yvalor).

a. Principioshemodinámicos:

Elflujosanguíneoenlasarteriassepuededescribiryestudiarbajoparámetrosy

principiosdehemodinámicadefluidos.

El conocimiento de estos principios es esencial tanto para el diagnóstico y

localizacióndelalesiónestenooclusivaenelárbolarterialcomoparauncorrecto

tratamiento.

Sepresentaunabreveintroduccióndelosprincipiosbásicosdelahemodinámica

arterial:

• PRESIÓNDEFLUIDOS:

Sedefinecomolafuerzaporunidaddeárea.

Enelsistemavascularexistentrescomponentes:

o Lapresiónproducidaporlacontraccióndelcorazón

o Presiónhidrostáticadeterminadapor lagravedady laalturadelpunto

enelquesemide lapresión(noes lomismolapresiónenelbrazoen

bipedestación que en decúbito, ni en el brazo que en la pierna en un

individuoenbipedestación)

o Presiónde carga estática(13): quees lapresión residualqueexiste en

ausenciade flujo arterial, determinadopor el volumende sangrey las

propiedadeselásticasdelaparedarterial,sueleestarentre5y10mmHg.

• ENERGÍADEFLUIDOS:

Elflujosanguíneoesposiblegraciasalaexistenciadediferenciadepresiónentre

dospuntos:GRADIENTEDEPRESIÓN,perotambiéninfluyenotrasenergíascomo

sonlacinéticaylapotencial,yestaenergíapotencialasuvezeselresultadodela

presiónintravascularylaenergíapotencialgravitacional.

26

• PÉRDIDADEENERGÍADEFLUIDOS

Estapartesindudaeslamásimportantealahoradeentenderelflujosanguíneo

enelárbolarterial.

o PrincipiodeBernoulli:cuandounfluidoidealvadeunpuntoaotrosin

pérdida de energía, por no haber rozamiento ni resistencia al

desplazamiento(Fig-2).

Fig-2: Esquema del Principio de Bernoulli: fluido ideal sin pérdida de energía en su desplazamiento: todos los vectorescorrespondientesalasláminasdelfluidoenparalelo,pornohaberrozamientoniresistencia.

o LeydePoiseuilleyViscosidad:cuandosíhaypérdidadeenergíadebido

alafricciónopérdidadeinerciaporcambiosenladireccióndeflujoo

delavelocidad.Estefluidosedenominalaminar(Fig-3).

Fig-3:EsquemadeLeydePoiseuille:fluidolaminarconpérdidadeenergíaensudesplazamientoenlasláminasadyacentesalasparedesoporcambiosenladireccióndelflujoovelocidad:losvectoresadyacentesalaparedsonmáscortosdebidoaesapérdidadeenergía.

Estaresistenciaoviscosidadeslaquepresentanlascapasdelosfluidos

paradeslizarseunasobreotraconunavelocidad.Yserepresentaporla

siguientefórmula:

SΔV Fvη=----------- Δh(Fv: Fuerza de viscosidad; η: coeficiente de viscosidad característico del medio; S:superficiedelacapadefluido;ΔV:gradientedevelocidad;h:distanciaalplano)


27

Elcoeficientedeviscosidadesdirectamenteproporcionalalratiode la

tensión tangenciale inversamenteproporcionala lavelocidada laque

sedesplaza:

τ η=-------- D(η:Coeficientedeviscosidad;τ:tensióntangencial;D:velocidaddedesplazamiento)

o Pérdidadeenergía inercial:opresióndinámica: esproporcionalauna

constante“K”(específicadelasangre)yalcuadradodelavelocidadde

lasangre.

ΔE=K1/2ρv2

(ΔE:gradientedeenergíainercial;K:constanteespecíficadelasangre;ρ:densidaddelasangre;v:velocidaddelasangre)

o Resistencia vascular: La resistencia hemodinámica se puede definir

comoelratioentrelapérdidadeenergíaentre2puntosylamediadel

flujodelasangre.

Laresistenciahemodinámicadeunsegmentoarterialesproporcionalalaumento

de la velocidad del flujo para que el área se mantenga constante. El factor

determinantedelaresistenciahemodinámicaeselradio.

(R: resistenciahemodinámica;L: longituddelvaso;η: coeficientedeviscosidadde lasangre;r:radiodelvaso)

Las unidades de resistencia hemodinámica son URP (unidad de resistencia

periférica),medidoenmmHgxmin/ml.

En el cuerpo humano la resistencia vascular total depende principalmente del

lechoarterialycapilar,ydentrodeéste,dependedelasarteriolasycapilares.Sin

8LηR=---------Πr4

28

embargolasarteriasmásafectadasporarterioesclerosissonlasdemedioygran

calibre,quesonvasosdebajaresistencia(Fig-4).

Estopermiteaplicarlosmismosprincipiosderesistenciaenserieyenparaleloa

loscircuitoshemodinámicos.

Fig-4:Gráficadelaresistenciahemodinámica:sepuedeobservarcomoaumentalapresión(representadoenelejevertical),esdecirlaresistenciaperiférica,demaneramuyimportanteamedidaquedisminuyeelradiodelvaso(representadoenelejehorizontal).

• MODELOSDEFLUJO:

o Flujolaminar:

Acorde a la Ley de Poiseuille, el fluido se distribuye en láminas y

cada una mantiene una velocidad constante. La velocidad de la

láminaadyacentealapared(capalímite)esmenorylavelocidadirá

aumentando hacia el centro de la tubería por la que se mueve el

fluidogenerandounperfilparabólico.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0,000,200,400,600,801,00

∆P[m

mHg/1cm

]

Radio[cm]

Jv=4000ml/min


29

o Flujoturbulento:

Es un flujo irregular con variaciones rápidas respecto a espacio y

tiempo, lo que condiciona una disipación de energía y de calor. El

puntodetransiciónentreflujolaminaryflujoturbulentodependerá

devariosfactores:

- diámetrodeltuboporelquesemueveelfluido.

- velocidadmediadelfluido.

- densidadespecíficadelfluido.

- viscosidaddelfluido.

EstoseexpresamedianteelNúmerodeReynoldsRe:

dVρ Re=---------η

(Re: número de Reynolds; d: diámetro del vaso; V: velocidad de la sangre; ρ:densidaddelasangre;η:viscosidaddelasangre).

En la circulación arterial el número de Reynolds esmenor de 2000, aunque de

manera fisiológica se puede encontrar un mayor número en áreas de la aorta

ascendente,ramasobifurcacionesycurvas,dondesedesarrollanpequeñasáreas

de turbulencia. Y de manera patológica en estenosis, justo distal a las mismas,

pudiendopresentarse sólo en la porción sistólica del ciclo cardiaco, alterando el

perfildelavelocidad,nopudiendoaplicarenestascircunstanciaslarelaciónentre

PresiónyFlujoexpresadoporlaLeydePoiseuille.

o Separacióndelacapalímite:

Laporciónocapadefluidoadyacentealatubería,oenestecaso,la

pared del vaso se denomina capa límite y está sujeta a diversas

peculiaridadesfísicas:

- Friccióndelapared.

- Enzonas con cambiosgeométricos: variacionesde calibre,

curvasoramasquevanagenerargradientesdepresiónque

van a provocar que esta capa se detenga o que incluso

cambiede sentido,originandouna separaciónconel resto

delfluido.Estasituaciónsehadescritodesdehaceañosen

30

zonas de anastomosis o bifurcación carotídea (14,15)

formándose en estas zonas por su peculiaridad física las

placasateroscleróticas.

o FlujoPulsátil:

Sinembargotodosestosprincipioshemodinámicosestánaplicadosa

fluidosconflujocontinuoynosepuedenextrapolardemanera

precisaalflujoarterialpulsátil.Influyenotrosparámetroscomola

paredarterialoelritmocardiaco,asícomoellechocapilarvascular

quedeterminarálaimpedanciaoresistenciavascular.

b. Característicasdelaparedarterial:

La pared arterial se caracteriza por su elasticidad, es decir, la tendencia a

recuperarsuformainicialtrasunadeformación.

Esta elasticidad depende del ratio elastina/colágeno que tiene la arteria en su

paredenunadeterminada localizaciónanatómica.Esteratioesmuchomayoren

los grandes vasos como la aorta torácica, y amedida que nos alejamos hacia el

lechomásdistal,lacantidaddecolágenoesmayor.

Estavariacióndelacomposicióndelaparedvaadeterminarlafuncióndelvaso:

por ejemplo, la aorta torácica en cada latido almacena energíadurante la sístole

debido a la deformación, que disipará en forma de impulso en la diástole. Sin

embargo la función de las arteriolas es el control de la presión sanguínea, que

realizan al modificar su diámetro y aumentar su rigidez y en consecuencia, la

velocidadsistólicaylaimpedanciaoresistenciavascular.

Confactorescomolaedadylaarterioesclerosis,laparedarterialsevuelvemenos

elástica:menos distensible,más rígida y conmayor grosor, por la degeneración

fisiológicaopatológicade las fibras elásticas y el depósitode colágenoentre las

capasdeelastina.

Enzonasdereducciónbruscadeldiámetrodelaluzdelvaso,queseconocecomo

puntosde estenosis, según la LeydePoiseuille, se va aproducir unapérdidade


31

energía inerciala laentradaya lasalidade laestenosis.Estosevaatraduciren

unadisminucióndelavelocidaddistalalaestenosis.

Enlaexploraciónfísica,enlaszonasdeestenosis,laturbulenciageneradaporesa

reducción brusca de la luz del vaso va a originar unas vibraciones en la pared

arterialyenconsecuenciadesplazamientodelostejidoscircundantes,loqueseva

atraducirensoploalaauscultaciónyen“thrill”alapalpación.

Laintensidaddeestesoploessecundariaalamagnituddelaestenosis.Sisóloestá

presente en la sístole, la estenosis subyacente será una estenosis no demasiado

severa. Pero si presenta soplo en el componente diastólico y/o continuo, la

estenosisserámássevera.

Lapresenciadeestavibraciónenlapared,porlaturbulenciavaadarlugarauna

dilataciónpostestenótica.

Esa disminución de luz arterial se denominará estenosis crítica cuando se

produzcaunareduccióndelapresiónarterialsignificativa.

Sedebea larelaciónexponencialentrelaenergíaperdida(caídadepresión)y la

reducción del diámetro. Esta disminución de presión se observará con una

reduccióndeldiámetrodel50%odeláreatotaldel75%(12).

c. Diagnósticohemodinámico:ÍndiceTobillo/Brazo:

Talycomoseharevisadoconlosprincipiosbásicosdelahemodinámica,lasangre

es un fluido, que en su relación con la pared arterial va a generar una onda de

presión que variará amedidaque se aleje del corazón, aumentando la presión

sistólicaydisminuyendolapresióndiastólicadebidoalaresistenciageneradapor

ellechocapilarvascular.Tambiénpuedevariarlaondaporelaumentodegrosor

delaparedarterialqueseproduceendeterminadaszonasanatómicassinvariarel

radiodelvaso;ypuede,porúltimo,variarporlapresiónhidrostáticaqueaumenta

en labipedestaciónporel efectode la gravedaden losmiembros inferiores, con

respectoalossuperiores.

32

Con estas premisas, en 1950, Winsor describió un ratio que denominó Índice

Tobillo-Brazo(ITB)(16)yqueeselratioentrelapresiónsistólicaarterialmedida

enlasarteriasdeltobillo(tibialposteriorypedia)ylapresiónsistólicamedidaen

laarteriadelbrazo(braquial).

DesdeentonceslamedidadelITBsehaestablecidoporsuscaracterísticas,quese

detallaránmásadelante,comoelmétodoprincipalparaestablecerlaexistenciade

EAPycomoindicadordelaexistenciadeaterosclerosisenotrossectorespudiendo

utilizarse como marcador pronóstico de eventos cardiovasculares, incluso en

ausenciadesíntomasdeEAP(17,18).

ElcálculodelITBserealizademaneraestandarizada:

• Denominador: seutiliza lamayorpresión sistólicaobtenidaen cualquiera

delosdosbrazos(siemprequenoexcedade10mmHg,encuyocasohabrá

querepetirlamedición,odescartarunaestenosisdearteriasubclavia).

• Numerador: se utiliza la presión sistólica obtenida en las arterias tibial

posterioropediaolamediadeambas.

Losvaloresdelresultadoobtenidoenesteíndiceseclasificandelasiguienteforma

(24):

• Normal:1,00-1,40.

• Límiteo“borderline”:0,91-0,99.

• PatológicooAnormal:≤0,90.

• Nocompresibles-Novalorables>1,40.

El ITBesunmétododiagnóstico conelevadaespecificidad (83-99%)comparado

con el “gold standard” que es la arteriografía. Sin embargo la sensibilidad

comparadaconotrosmediosdiagnósticoscomoeleco-doppler,angiorresonancia

yangioTACnoestanelevada(69-79%),peroenvalorespatológicos≤0,90trasel

ejercicioestasensibilidadaumentacasihastael100%(23).

Esta sensibilidad y especificidad del ITB comparada con los demás métodos

diagnósticos se puede vermejorada de la siguientemanera: eligiendo lamenor

presión sistólica en el tobillo aumenta la sensibilidad pero si se precisa mayor


33

especificidad hay que elegir la mayor presión sistólica, esto dependerá de si se

utilizaesteITBcomo“screening”opruebadecribadoenestudiospoblacionales,o

enpoblaciónpatológica.

La sensibilidad se ve alterada en situaciones de calcificación de la capa media

arterial, como ocurre en la DM o en la IRCT, que hace que la arteria sea

incompresible.Enestoscasossepuedeutilizarelanálisisdelaondaespectraloel

ÍndiceDedo/Brazo.

SeestablecenlassiguientesrecomendacionesconrespectoaldiagnósticodeEAP

conITB:(22)

• Enel casode sospechaclínicaporhallazgos clínicosy síntomas, el ITBse

debe utilizar como test no invasivo de primera línea en el diagnóstico de

EAP.Niveldeevidencia1,recomendaciónA.

• SielITBesde0,9peroexistelasospechaclínicadeEAPsedeberealizarun

ITB post-ejercicio u otras pruebas no invasivas o de imagen. Nivel de

evidencia1,recomendaciónA.

• Unacaídapost-ejerciciodelITBdemásde30mmHgodel20%seconsidera

criteriodiagnósticodeEAP.Niveldeevidencia2,recomendaciónA.

• UnITB>1,40consospechaclínicadeEAPrequierelarealizacióndeÍndice

Dedo/Brazouotraspruebasnoinvasivasodeimagen.Niveldeevidencia1,

recomendaciónA.

El ITB sirve también para medir la progresión de la enfermedad a lo largo del

tiempo (19), la severidad de la arterioesclerosis enmiembros inferiores y como

indicador de riesgo de padecer un evento cardiovascular (Infarto agudo de

miocardiooaccidentecerebrovascularagudo).

ParaunacorrectamedidadelITBdebemostenerencuentavariosfactores(23):

• Condicionesquepuedenalterarlapresiónobtenida:posicióndelpaciente,

estenosisenarteriassubclavias,reposo,tabaco.

• Material utilizado: las medidas del manguito, sistema de detección

(preferiblesiempreeldopplercontinuo).

34

• Técnica: se debe realizar de manera estandarizada para asegurar una

reproducibilidadenelregistrodelapresión.

• Experienciadelexaminador:ésteesotrode los factoresquevaaconferir

mayorreproducibilidadenelITB.

Este método diagnóstico también tiene limitaciones, además de la no-

compresibilidaddelaarteria,nosedebeutilizarenpacientesconlesionestróficas

en las zonas donde se va a colocar el manguito de presión, y tampoco ante la

presenciadeunby-passdistalporriesgodetrombosisdelinjerto.

El ITB por todas estas características es un método óptimo para utilizar como

herramientadiagnósticaenestudioscientíficoseinvestigación.

d. Diagnósticodeimagen:Eco-doppler/Arteriografía/aTC/aRM:

Laspruebasdeimagenvanaaportarunainformaciónañadida:

• Anatomíaarterial.

• Extensiónylocalizacióndelaenfermedad.

• Valoración de la mejor opción terapéutica, si precisa, endovascular o

abierta.

Losmétodosdiagnósticosdeimagenqueseutilizanenlaprácticahabitualson:

• Eco-dopplercolor.

• Arteriografía.

• aTC.

• aRM.

Todosellossonexcelentespara lavaloraciónde lacirculaciónarterialperocada

uno de ellos tiene una serie de ventajas y desventajas inherentes a la propia

técnicayenfuncióndelainstitucióntantoendisponibilidadcomoencalidad(22).

Noexisteevidenciacientíficaen laactualidaddecuáles lamáseficienteocoste-

efectiva,porloquelaelecciónentoncesdependerádelaprácticaclínica.


35

• ECO-DOPPLERCOLOR:

Eselmétododiagnósticomásutilizadoen lapráctica clínicahabitual, tantopara

confirmacióndelaexistenciadelaenfermedadcomoparadeterminarlaseveridad

delamisma.

También se utiliza como herramienta en el seguimiento de los pacientes

intervenidosyenlaactualidadseempleaintraoperatoriamentesobretodoanivel

de técnicas endovasculares en territorios como la AFS para disminuir tanto la

radiacióncomoelcontrasteutilizado.

Estemétododiagnósticocombinalaimagenconlahemodinámica,ofreciendogran

información.

Es unmétodo no invasivo, de fácil acceso, rápido, bien tolerado por el paciente,

baratoyquenoprecisadecontrasteniemplearadiaciónionizante.Sinembargola

fiabilidadesoperador-dependienteyelcalcioproporcionasombrasacústicasque

en ocasiones pueden enmascarar la existencia de una lesión subyacente

hemodinámicamentesignificativa.

• ARTERIOGRAFÍA:

Se considera el “gold standard” de los diagnósticos de imagen debido a su gran

resolucióndeimagen.

Eslaúnica,además,conlaquesepuederealizareldiagnósticoyeltratamientoen

unsoloacto.

Como desventajas tiene que es invasiva, menos tolerada por el paciente, utiliza

radiaciónionizanteypuedepresentarcomplicacionesporelaccesodepunción,y

porelempleodecontrastesyodados(nefropatíainducidaporcontraste,alergias).

• ANGIOTAC:

Los TAC helicoidalesmultiplanaresmodernos son una técnica no invasiva, bien

tolerada por el paciente y ofrecen una resolución de imagen muy similar a la

obtenida por la angiografía convencional. Además se puede realizar un

36

postprocesode imagencon reconstrucciónmultiplanarquevaadaruna imagen

tridimensionaldelazonaestudiada.Esunapruebarápida.

Sinembargoesuna técnicarelativamentecaraquerequiere importantedosisde

radiaciónionizanteasícomodecontrasteconelriesgodenefropatíay/oalergias,

yelcalciodelaparedarterialpuedeartefactarlaimagen.

• ANGIORM:

Aunque la resonanciamagnética tienemenor resolución que la angiografía o el

TAC,laimagennoseartefactaporlapresenciadecalcio,yestaresoluciónaumenta

deformaconsiderabletraslaadministracióndeGadolinio.

Es una técnica no invasiva, bien tolerada por el paciente y que no requiere

radiaciónionizante.

Sepuedenobtener imágenestridimensionalesconunpostprocesode imagen.Da

un excelente contraste de los tejidos blandos y la posibilidad demedir con alta

fiabilidadelárbolvascularcompleto.

Sinembargo,esmuycara,precisamástiempoparasurealizaciónqueelangioTAC

y está contraindicada la utilización de contraste en pacientes con Insuficiencia

Renaldebidoalriesgodecausarfibrosissistémica.

Y debido a sus características técnicas (magnetismo) no se puede utilizar en

pacientes portadores de marcapasos u otros implantes con características

ferromagnéticas.

Estemétododiagnósticotieneunabuenacorrelaciónconel ITBy laclínicade la

EAP(26).

Presentaunasensibilidadelevada:86%paralasoclusionesarterialesy82%para

las estenosis y una especificidad del 98 y 90% respectivamente para oclusión y

estenosis(27).

Estascaracterísticashacendeestemétododiagnósticodeimagenunaherramienta

muyútilenlainvestigaciónyestudioscientíficos.


37

6-Tratamientosactuales:Enfoquesterapéuticos.

La Enfermedad Arterial Periférica (EAP), una vez que comienza a dar síntomas

pasaráadenominarseisquemiacrónicademiembrosinferiores,yestaisquemiade

caraalaopciónderevascularizaciónladividiremosen:

• Isquemiafuncional:limitaciónporclaudicaciónydisminucióndelacalidad

devida.

• Isquemiacrítica,definidaéstaúltimaconunodelosdoscriteriossiguientes:

a)dolordereposorecurrente:másdedossemanasconingestaregularde

analgésicosconpresiónentobillomenorde50mmHgoendedomenorde

30mmHg,ob),ulceraciónogangrenadelpieodelosdedosconparámetros

hemodinámicossimilares.

En realidad, la distinción clara entre las dos categorías: isquemia funcional o

crítica,nosiempreesposible,yaquesonlosdosextremosdeunampliorangode

síntomasysignosdelamismaenfermedad.

En laactualidada lospacientesconisquemiafuncionala losqueclásicamentese

les pautaba tratamiento conservador, se les analiza de manera individualizada

basándoseen(28):

• Severidaddelossíntomas.

• Invalidezparalasactividadesdelavidadiaria.

• Fracasoeneltratamientomédico.

• Ausenciadecomorbilidad.

• Anatomíafavorablepararevascularización.

• Análisisfavorabledelriesgo/beneficio.

Enprimer lugar, ante cualquierpaciente conEAP, sintomáticoo asintomático se

debe realizar una educación, información y concienciación del paciente sobre la

importancia de cambiar los hábitos de vida y control de sus FRV para evitar

eventoscardiovascularesylaamputación(22).

38

a. ControldeFactoresdeRiesgoVasculares(FRV):

• ABANDONODELHÁBITOTABÁQUICO:

Si bien no hay estudios aleatorizados prospectivos que hayan examinado el

impactodelcesedelhábitotabáquicoenlatasadeeventoscardiovascularesenlos

pacientes con EAP, varios estudios observacionales relacionaron el hábito

tabáquico con un mayor riesgo de muerte, infarto agudo de miocárdico (IAM),

amputación y menor tasa de permeabilidad de los procedimientos de

revascularizaciónenMMII(22,24,29).

Existen más tratamientos en la actualidad como son los sustitutos de nicotina,

antidepresivos: Ibupropion; y antagonistas de los receptores de nicotina:

Vareniciclina.

• DISLIPEMIA:

El tratamiento de la dislipemia con estatinas reduce el riesgo de eventos

cardiovasculares en pacientes con ateroesclerosis. Se deben obtener unas cifras

analíticasdeLDL<100mg/dlo<70mg/dlsielpacienteesdealtoriesgo.

• DIABETESMELITUS(DM)

LaprevalenciadeDiabetesMellitusenpacientesconEAPescercanaal30%(22).

Noestádemostradoqueunadisminuciónagresivadelaglucemiapuedadisminuir

el riesgodeeventos cardiovasculares,pero la tasadeamputaciónenDMesdiez

vecesmayorqueenpacientesnodiabéticos(22,29).

• HIPERTENSIÓNARTERIAL(HTA):

HayunafuerteasociaciónentrelaHTAylaEAP.Sinembargoelriesgorelativode

desarrollarEAPesmenorqueenpacientesconDMohábitotabáquico(22,29).El

tratamientodelaHTAestáindicadoparareducirlaprobabilidaddeInsuficiencia

CardiacaCongestiva(ICC),AccidenteCerebrovascularAgudo(ACVA)omuerte.

Enunestudiode4051pacientesconEAPtratadosconRamiprilexperimentaron

una disminución del 25% de eventos cardiológicos (Heart Outcomes Prevention

EvaluationStudy)(30).

• REDUCCIÓNDEPESO:

TodoslospacientesconÍndicedeMasaCorporal(IMC)>25debenreducirsupeso.


39

• HIPERHOCISTEINEMIA:

Lahiperhomocisteinemiaesunfactorderiesgoindependienteparadesarrollode

EAP. Sinembargo,no sehademostradobeneficioenel tratamientode lamisma

conadministracióndeVitaminaB/Folatos

• ANTIAGREGACIÓN:

Se ha reconocido que la terapia antiagregante en pacientes con EAP aporta

importantesbeneficiosenprevenciónsecundaria(22,24,29).

Se han llevado a cabo diferentes estudios con respecto al tratamiento

antiagreganteenpacientesconEAPestablecida(ITB<0,85y/osintomatología),y

sehavistounareduccióndeACVAdel34%enpacientesentratamientoconAAS

peronodeotroseventos(31).

LadosisdeAASen losdiferentesestudiosvaríaentre75y325mg.Otroestudio

muysignificativohasidoelCAPRIE(32),sobrelaaplicacióndelClopidogrelyque

concluye que se considera razonable la asociación de AAS y Clopidogrel en

determinadospacientesdealtoriesgovascular,conEAPysinriesgodesangrado.

Eltratamientoantiagregantedebeserindividualizadoenfuncióndecadapaciente,

el riesgodeeventos, el riesgode sangradoy los responsables sanitariosde cada

país.

En cuanto a la anticoagulación, el estudioWAVE (WarfarinAntiplateletVascular

Evaluation)concluyequenoexisteevidenciaenelusodeanticoagulaciónañadida

alaantiagregaciónenlaprevencióndeeventoscardiovasculares(36).

En la actualidad se está estudiando la efectividad de los nuevos antiagregantes

(Prasugrel, Ticagrelor), pero hasta la fecha no hay evidencia científica de su

eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con EAP

establecida.

UnavezestablecidoeltratamientogeneralparalospacientesconEAPparacontrol

desusFRVyprevenciónsecundariadeeventoscardiovasculares,a lospacientes

con sintomatología de isquemia de MMII se les diferencia en tres grupos para

establecersumanejoterapéutico:

40

o Claudicantesnoinvalidados:serealizauntratamientoconservador.

o Claudicantes:conlassiguientescaracterísticas:serealizatratamientode

revascularización:

- Invalidados.

- Fracasoeneltratamientoconservador.

- Buenoscandidatosencuantoaanatomíapararevascularización.

- Bajoriesgoquirúrgico.

o Isquemiacritica:revascularización.

b. Tratamientoconservador:

• EJERCICIO:

Está considerado como la piedra angular en el tratamiento de la claudicación

intermitente.

Conunacorrectaterapiasepuedeaumentarladistanciadeclaudicaciónhastaen

un200%.

Nosiempreestamejoríaclínicavaairacompañadadeunamejoríahemodinámica

(aumento del ITB en reposo) ya que los beneficios del ejercicio son más

secundariosamecanismosbioquímicos(22):

o Aumentodelascolateralesyaexistentes.

o Angiogénesisinducidaporelejercicio.

o Aumento de la vasodilatación dependiente del oxido nítrico del

endoteliodelamicrocirculación.

o Mejoríadelaenergíabiomecánicadelmusculoesquelético.

o Mejoríadelahemorreología.

Los requerimientos para el tratamiento con ejercicio de los claudicantes son los

siguientes:

o TenerundiagnósticoobjetivoconfirmandolapresenciadeEAP.

o ControldelosFRV.

o TerapiaconAASyestatinas.

o Chequeo cardiopulmonar para objetivar que el paciente tiene una

reservacardiopulmonarsuficienteparahacerejercicio.


41

EsrecomendaciónconniveldeevidenciacientíficaIAqueelejerciciocomoterapia

deprimeralíneadebesersupervisado,conunafrecuenciade3veces/semanade

30-60’minutosdeduraciónporsesiónyporuntiempomínimode12meses.

Si no esposiblehacerlo supervisado sepuedehacer en casa (Nivel de evidencia

científicaIB).

En pacientes que vayan a ser revascularizados también se debe instaurar una

terapiadeejercicioencasaosupervisado(NiveldeevidenciacientíficaIB).

Aestospacientesselesdebeseguirperiódicamenteparaconfirmarsuadhesiónal

programadeejercicio,elcontroldelosFRVycomprobarquenoexisteprogresión

delaenfermedadmedianteladeterminacióndeITBsperiódicos.

• FARMACOTERAPIA

a. Pentoxifilina:Fármacohemorreológico:

o Disminuyelaviscosidadsanguínea.

o Retardalaagregaciónplaquetaria.

Esbientolerado,conpocosefectossecundariosybarato.Presentaunefecto

modesto:noaumentaclaramenteladistanciadeclaudicación.

b. Cilostazol:FármacoInhibidordelaFosfodiesterasa:

o Vasodilatador

o Suprimelaagregaciónplaquetaria

EsmásefectivoquelaPentoxifilina,conaumentodeladistanciade

claudicación.PeroestácontraindicadoenpacientesconInsuficienciaRenalo

Cardiaca

c. Naftidrofurilo:

o Estimulalaglucolisisaeróbicayelmetabolismomuscular

o Reducelaagregaciónplaquetaria

c. Tratamientoquirúrgico:

DentrodelaEAPdeMMII,lasrecomendacionesvanaserdiferentessegúnel

territorioarevascularizar:

o Aorto-ilíaco

o Femoro-poplíteo

o Infrapoplíteo-distal.

42

Estetrabajosevaacentrarenelsectorfemoro-poplíteo.Yparalaeleccióndel

tratamientohayquebasarseendosaspectos:

1- Clínicadelpaciente(claudicaciónoisquemiacrítica)

2- Tipodelesión.

LaclasificaciónmásaceptadaanivelinternacionalesladeTASCII(Transatlantic

intersocietyConsensus).Segúnesteconsenso,existen4tiposdelesiones(29)

- TipoA:

o Estenosisúnica≤10cm.

o Oclusiónúnica≤5cm.

- TipoB:

o Múltipleslesiones(estenosisuoclusiones)cadaunade≤5cm.

o Estenosisuoclusiónúnica≤15cm(noincluyelapoplítea

infragenicular).

o Lesionesúnicasomúltiplesenausenciadecontinuidadconvasos

distales.

o Oclusiónseveramentecalcificada≤5cm.

o Estenosisaisladadepoplítea.

- TipoC:

o Múltipleslesiones(estenosisuoclusiones)>15cmdelongitudtotal

conosincalcificaciónsevera.

o Lesión(estenosisuoclusión)recurrentequenecesitatratamiento

despuésde2intervencionesendovasculares.

- TipoD:

o Oclusionesdelafemoralsuperficialocomúnde>20cmqueincluye

poplítea.

o Oclusióncrónicadelapoplíteaytrifurcacióndevasosdistales.

• REVASCULARIZACIONENDOVASCULAR:

Eltratamientoendovasculareseldeelecciónenlosclaudicantesgraciasasubaja

morbi/mortalidad,yasuselevadastasasdeéxito>95%enlasestenosisy>85%

enlasoclusiones.


43

Losresultadosdeestastécnicasamedioylargoplazofuerondescritosenelmeta-

análisisdeMuradin(37).

Existen multitud de estudios comparando Angioplastia Percutánea (ATP) con

Stents, con Balones impregnados en drogas (DCB) y con Stents liberadores de

fármacos(DES).Tambiéncomparandolosresultadosdelosclaudicantesconlosde

isquemiacrítica,olosdeestenosisconobstrucciónosegúneltipodelesiónacorde

alaclasificacióndelTASCII.

Las lesiones tipo A y B presentan como tratamiento de elección la técnica

endovascular.

En las lesiones tipo C y D actualmente se tiende a utilizar las técnicas

endovasculares más evolucionadas, pero no existen estudios a este nivel con

conclusionesorecomendacionesparaello.

• REVASCULARIZACIONABIERTA:

EnpacientesconriesgoaceptableconlesionestipoTASCCyD,lacirugíaabiertaes

latécnicadeelección.Enlospacientessincondicionesfísicasparacirugíaabierta

se proponen como alternativas las técnicas endovasculares: stents recubiertos o

aterectomíaremota,oterapiasconcélulasmadre.

Hay que valorar en estos pacientes la existencia de una enfermedadmultinivel,

proporcionandosiempreunadecuado“inflow”antesderevascularizar.

o BY-PASS:

Necesitaunadecuadoinflowysalidadistal.Esmásimportantelacalidadde

laarteriaalaqueseanastomosaelby-passqueelnivelalquesehaga.En

cuantoal tipodeprótesisutilizada, lavena(injertoautólogo) tienemayor

permeabilidad,peropararevascularizacionesfemoro-poplíteasproximales

sehademostradounapermeabilidadsimilaralasprótesisydeestamanera

seconservalavenaparaelcasoenelquesenecesiteunarevascularización

másdistal.

44

o PROCEDIMIENTOSADYUVANTES:

- Fístulasarteriovenosasdistales:nomejoranclaramentela

permeabilidaddelinjerto.

- “Cuff”venoso:cuandoseutilizaunaprótesisporquenohayvena,

mejoralapermeabilidadlainterposicióndeuncuffvenosoenla

anastomosisdistal.

o RESCATES:enby-passocluidosopreoclusivos,estastécnicasmejoranla

permeabilidadsecundaria.

o TERAPIAADYUVANTE:Antiagregantes:sedebedarpreoperatoriamentey

continuarlotraseltratamientoendovascularoquirúrgicoyamenosque

estécontraindicado,mantenerlodemaneraindefinida.

7-Definición de colateral: diferenciación de términos: angiogénesis,

arteriogénesis,vasculogénesis.

COLATERAL:

En 1953, Longland describió la formación de la colateralidad como uno de los

aspectosmás importantes de la evolución de la EAP (38). La consecuenciamás

importantedelaEAPeslaobliteracióndelvasoarterial,asíqueparamantenerlos

tejidos vivos, el flujo debe restaurarse a través de otros canales que

denominaremosCOLATERALES.

Estos vasos tienen unas características morfológicas (Fig-5) e histológicas

características.

Fig-5: Esquema de colateral según Longland: en el que se ven representadas las diferentes partes que se desarrollansecundariamente a una oclusión de la arteria principal: brote: originado justo previo a la oclusión; zonamedia: con lassinuosidades características; y la reentrada, distal a la oclusión de la arteria principal, y caracterizada por el ángulo dereentradadelamisma:90ooinclusomayor.


45

Las colaterales derivan de dos ramas principales y vasos anastomóticos y estas

partesclásicamentesehandenominado:

o Tallo/brote(stem).

o Zonaintermedia(mid-zone).

o Reentrada(re-entrant).

El vaso colateral maduro se va a diferenciar de un vaso arterial normal en dos

aspectos:

o Anivelhistológico:sonmuscularesycontienenmáscolágeno,ydurantesu

crecimientopresentanensucapaíntimacélulasmusculareslisas.

o Anivelanatómico:sonmuytortuosas.

Estascolateralespuedenllegarasuplirel40%de laconduccióndeflujoarterial.

Esto se debe a que no es una sola colateral grande la que se desarrolla tras la

obstrucción,sinoquesonvariasmáspequeñas,yporlaLeydePoiseuille,existirá

unasumaderesistenciasdelascolateralesalflujoloquedisminuyesueficaciaala

horadesupliresaconducción.

Sudesarrolloesmuyrápidoyaqueessobreunaredpreexistente,aligualquesu

involuciónsiserestauraelflujoporlaarteriaprincipal.

MECANISMOSDECRECIMIENTODEVASOSSANGUÍNEOS:

o Angiogénesis

o Arteriogénesis

o Vasculogénesis

1- Angiogénesis:

Describe el desarrollo de vasos de pequeño calibre en un tejido isquémico,

inducidoenlamayoríadeloscasosporisquemialocal.

La disminución de presión parcial de oxigeno induce la expresión de genes

inducidosporisquemia:HIF-1(FactorInducidoporHipoxemia-1).Estegentiene

46

bajo su control transcripcional genes como el gen de la eritropoyetina que

aumenta la fabricación de eritrocitos en la médula ósea, y el VEGF (Factor de

CrecimientoEndotelialVascular):potentemitógenoparalascélulasendotelialesy

degranimportanciaclínicaparalaangiogénesispatológica(tumores)yfisiológica

(variantesantiangiogénicas).

ElVEGFvaainducirunarespuestadelascélulasendoteliales,expresandoelNOSe

(Sintetasadeóxidonítricoendotelial)yMMP(MetaloproteasasMatriz)(39).

Estasmoléculas van a favorecer la permeabilidad de lamembrana basal y de la

matrizproduciendolaproliferaciónde“brotes”queformaránlosvasos,peroestos

neovasos de pequeño calibre son incapaces de reemplazar la capacidad de

conducirsangredeunvasoprincipal.

2- Arteriogénesis:

Este término fue introducidoporSchaper (40)(trashabersidopropuestoporun

biólogoespañol:RamónMuñoz-Chapulienunseminario)paradiferenciarentreel

crecimientodearteriascolateralesylaangiogénesis.

Esunprocesoqueaseguraelaportesanguíneoaltejidosilaarteriaprincipalestá

ocluidacrónicamente,basadoenelcrecimientoyremodelacióndelasanastomosis

colateralespreexistentes(39,41).Estasconexionesquesereclutanparafuncionar

como vasos colaterales precisan de unos estímulos desencadenantes (físicos,

químicosybiológicos)queseanalizaránmásadelante.

Esteprocesotienevariasfases:

o Atraccióneinvasióndecélulasdesangreperiférica.

o Proliferacióndecélulasdelaparedvascular.

o Remodelado:digestiónyreestructuracióndelamatrizextracelularyde la

láminaelástica.

3- Colaterogénesis:

Términodescritorecientementeparaagrupartodoslosprocesosqueconducenal

crecimientodecolateralesenenfermedadesisquémicas.

4- Vasculogénesis:

Comprendeeldesarrollodevasossanguíneosdenovo.


47

Enlamayoríadelassituacionesesteprocesoocurreenlafaseembrionaria,

aunquepuedeocurrireneladultoinducidoporcélulasmadredemedulaósea

comoprecursoras.

8-Factoresimplicadoseneldesarrollodelacolateralidad=arteriogénesis.

Sepodríageneralizarydescribireldesarrollodelacolateralidadoarteriogénesis

como un proceso originado por las fuerzas de “shear stress” (o tangencial de

cizallamiento)yestimuladopor lascélulasmononuclearesactivadase infiltradas

enlaparedarterial.

Peroamedidaquese adentraenelconocimientobiomecánicoymolecular,este

procesosevacomplicando.

Loqueesclaroesqueesunprocesomultifactorialquesepuedeveralteradopor

multituddecausasyestoesloquehacedifícillaobtencióndeunaterapiaefectiva

demanerasencillaparapotenciarestacolateralidad.

1- FactoresdeRiesgoVascular

Estosfactorestienenlacapacidaddeafectarenesteproceso(42).

a- Dislipemia:

Esteestatusmetabólicodisminuyelarespuestaarteriogénica.

b- Hiperglucemia:

Produce cambios en la función endotelial, también a nivel de la proliferación de

células musculares lisas y en la interacción entre pared vascular y las células

circulantes.

c- Hipertensiónarterial

El incremento de la tensión arterial produce un incremento de la fuerza “shear

stress”,por loquedebería favorecer la arteriogénesis. Sinembargoproduceuna

disfunciónvascularquehacequeseinhibaelprocesoenlafasederemodeladoy

enconsecuenciaelcrecimientodelascolaterales.

48

d- Edad

Conlaedadvadisminuyendoelnúmerodecolaterales.

Nosehaencontradorelaciónconotrosfactoresderiesgovascularcomoeltabaco,

laobesidadoinflamación.

2- Factoresfísicos-biomecánicos-hemodinámicos

Lasdosfuerzasqueinfluyeneneldesarrollodelacolateralidadson:

o “Wallstress”ofuerzacircunferencial(43,44).

o “Shearstress”ofuerzatangencialdecizallamiento,quesiendolamásdébil

delasfuerzasqueactúanenelvasoeslaquemásrepercusiónvaatener.

a- Fuerzacircunferencial:

Fig-6:Fuerzacircunferencial:losvectoresdefuerzavanaactuardemaneracircunferencialcontralapareddelvaso

La oclusión arterial va a producir una vasodilatación de las colaterales lo que

aumentalafuerzacircunferencialyenconsecuenciaunaumentodeldiámetro,con

disminucióndelgrosordelapared.Enesemomentovaadisminuirlapresión,que

vaaproducirunincrementodeflujoenlascolateralessecundarioalgradientede

presión.

b- Shearstress

Fig-7:Fuerza“Shearstress:”fuerzatangencialdecizallamiento.


49

Considerandolassiguientespremisas:

o Lasangrecomounfluidonewtoniano.

o Laseccióndelvasocilíndrica.

o Elvasocomountuborectoeinelástico.

o Lasangrecomounfluidoconstanteylaminar.

Sepuededecirque la fuerza“ShearStress”esdirectamenteproporcionalal flujo

sanguíneo(velocidad)einversamenteproporcionalaldiámetrodelvaso.

u τ=8μ------- d μ=viscosidaddelasangre u=Velocidadmedia d=diámetrodelvaso

LaFuerza “Shearstress” (FSS)es lamenorde todas las fuerzasqueactúanenel

sistemacirculatorioysinembargoeslaquemásvaainfluirenlaarteriogénesis.

EnunaoclusiónarterialsevaaproducirunincrementodelaFSSporunaumento

de la velocidad del flujo en las colaterales causado por una disminución de la

presiónalolargodelascolateralespreexistentes.

Esta fuerza actúa sobre el endotelio, activándolo y permitiendo la expresión de

moléculasdeadhesión(sedesconoceelmecanismoexacto).

Y finalmente debido al rápido incremento de diámetro de las colaterales, se

produceunadisminucióndelaFSSporloqueelestímulodesparece.

3- Factoresmoleculares-bioquímicos

a. Isquemia:Estáclaroquelahipoxiamediantelamodulacióndela

transcripcióndelVEGF (Factordecrecimientoendotelial)esun

importante estímulo en la angiogénesis, pero su papel en la

arteriogénesisesmuycontrovertido(43,48,74).

Pareceríalógicoquelahipoxiaseaunestímulo,peroporejemplo

enelcasodeuna isquemiaaguda loquehayes tejidonecrótico

quevaaserunestímulomuypobre.Esmuchomáspotenteuna

estenosislentamenteprogresiva.

50

Tambiénsehaobservadoquela isquemia inhibe laadhesiónde

losmonocitos(46).

b. Fasede remodeladode las colaterales: aquí se van a incluir los

pasos del proceso una vez las fuerzas, en concreto la FSS, han

actuado.Sepuededividiresteprocesoentresfases:

i. Atraccióneinvasióndecélulasdesangreperiférica.

ii. Proliferacióndecélulascomponentesdeparedvascular.

iii. Remodelado.

Laactivacióndelendoteliovaaproducirunaaperturadeloscanalesiónicos(Fig-

8) y la expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1) en el

endotelio.

TambiénsevaaproducirunasecrecióndeMCP-1queaumentarálapermeabilidad

del endotelio y activa la expresión de integrinas en el monocito: β2 integrinas:

MAC-1yLFA-1.

Estasdosintegrinasvanaproducirunauniónalascélulasendotelialesmediantela

interacciónconICAM-1,ICAM-2yVCAM-1,yasíelmonocitoseactiva.

Unavezqueelmonocitoestáactivadoconsusintegrinasexpresadasyadheridoal

endotelio se va a producir la invasión y migración de este monocito hacia la

adventiciayespacioperivascular,paraloquevaairproduciendoproteasas(MMP

yV-PA)capacesdeatravesarlaláminaelásticainternaylamatrizextracelular.

A su vez, el monocito activado va a ser la principal fuente de factores de

crecimientoycitocinascomoelFGFboTNFαquevanacontribuiratransformarla

arteriolapreexistenteenunaarteriacolateralmásgrandetantoendiámetrocomo

entejido.

Existen diferentes tipos de monocitos activados con perfiles de activación

carcaterísticos,yactuaránenlasdistintasfasesdearteriogénesis(65).

Lasiguientefaseeslaproliferación,lamitosisdelascélulasendotelialesycélulas

de músculo liso producida por la liberación de los factores de crecimiento por

partedelamatrizydelosmonocitosactivados-M1.

Estosfactoresdecrecimientoasuvezestimulanlatranscripcióndeotrosfactores

quevanaregularlaformacióndelaelastinaydelamatrizextracelular.


51

LosfactoresIL-10,IL-4/IL-13producenunaactivacióndelosmonocitosM2.

Lafasederemodelación,enlaquevanaactuarlosmonocitosactivadosM2conun

perfil antiinflamatorio e inmunosupresor (con la expresión de, entre otros los

factoresIL-10eIL-1Ra),eslaúltimaycomienzaconlamodificacióndelascélulas

muscularesobteniendoelaumentodeldiámetrodelvasocolateral,disminuyendo

laFSSyregulándoseelestímulo.

Yalaumentareldiámetro,disminuyeelgrosordelapareddelvasoyaumentala

presión circunferencial lo que va a generar un estímulo para la proliferación de

célulasmuscularesparaaumentarelgrosordelacapamediayobtenerunaarteria

dealtaresistencia.

Fig-8:Esquemadearteriogénesis.

52

c. Otrascélulas:Célulasmastoides.

Las células mastoides pueden estimular la proliferación directa mediante

liberaciónde factoresde crecimientoy citocinas (MCP-1yTNFα)yestimulación

paraconvertiralosmonocitosenmacrófagos.

Conla liberacióndeGM-CSFpuedenprolongar lasupervivenciadelmonocitoya

su vez pueden estimularlo para que libere interleucinas que favorezcan la

liberacióndeMMP.

9-Métodosdiagnósticosdelacolateralidad=arteriogénesis.

Cuando se habla del diagnóstico de la colateralidad, realmente se habla de un

método que permite cuantificar la colateralidad presente en un individuo y

compararloconotros.

Hayque tenerencuentaquemuchosde losestudiosrealizadossehanhechoen

modelos animales (47,48) y hay que extrapolar y validar estos métodos

diagnósticosparahumanos.

Las colaterales se van a evaluar acorde a la definición de Longland (38),

requiriendoestevasolaidentificacióndetrespartes:

o Origen.

o Partemedia.

o Reentrada.


53

Fig-9:Imagendecolateralenresonancia.1-Origendecolateral,justoproximalalaoclusióndelaAFS,2-partemedia:consussinuosidadescaracterísticas,3-reentrada,sepuedeobservarenlaamplificacióndeladerecha,elánguloqueformaconlaarterianativa.

Semidesutamañomediantelamedicióndediámetroylongitudycomparadocon

laarterianativa.

Existenmuchasclasificacionessegúneláreaaestudiar,peroenelsectorfemoro-

poplíteoyasedisponeenlaactualidaddeunaclasificaciónqueaportainformación

muyprecisa sobre las colaterales.Y es ladeKeeling, adaptadaal sector femoro-

poplíteodelapublicadaporBaumgartnerparaelsectorinfrapoplíteo(50,53).

54

CATEGORÍA N0COLATERALES

1 0-3

2 4-7

3 ≥8

GRADO TamañoCOLATERALES

1 ≤5PEQUEÑAS1

2 >5PEQUEÑAS

3 ≤5GRANDES2±PEQUEÑAS

4 >5GRANDES±PEQUEÑASTabla-2:Clasificacióndecolaterales(Keelingetal.)1Colateralpequeña:aquellaconunalongitud<25%delalongituddelmusloy/odiámetro<50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial2Colateralgrande:aquellaconunalongitud>25%delalongituddelmusloy/odiámetro>50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial

Métodosdiagnósticos:

1- Laser doppler: mide la perfusión en la superficie tisular. Es utilizado en

modelosanimalespequeños,peroestemétodonodaunamedidaexacta.

2- Microesferas:medicióndemicroesferasen la superficie.Elprincipioenel

que se basa este método diagnóstico es que estas microesferas quedan

atrapadasenvasoscapilares,peroenocasionesvanaembolizarenvasos

grandes,perdiéndoseasílaexactituddelmétodo.

3- Angiografía: es el “gold standard” del diagnóstico de la EAP. Sin embargo

por la medición del desarrollo colateral o arteriogénesis presenta

determinadascarencias(48-50):

a. Notieneprecisióncuantitativaydereproducibilidadnecesariapara

elestudiodecolateralesycomparaciónconotrossujetos.

b. Sus características bidimensionales hacen que se pierda mucha

información.

c. Nosevanavervasoscondiámetromenorde0.3mm.

d. Esunmétodomuyinvasivo.

4- Angiorresonanciamagnética:haresultadoserunaherramientamuyútilen

el estudio de las colaterales (47-52). Los avances de esta tecnología

permiten métodos más fiables y completos de medida no invasiva de la


55

respuesta arteriogénica en modelos, ensayos clínicos y estudios

observacionales.

Es un método con una elevada sensibilidad y especificidad para el

diagnósticodelaEnfermedadArterialPeriféricaenelsectorsupragenicular

ypermitelavisualizacióndevasossubmilimétricos.

Las imágenes son adquiridas desde la primera pasada tras la

administracióndelbolodecontrastedondehayunaelevadaconcentración

del mismo a nivel arterial y se van a ir modificando las técnicas de

adquisiciónylautilizacióndediferentestiposdecontrastessegúnsequiera

verdiferentestiposdearteriasolapatologíadelpacienteretraseelrelleno

delosvasosmásdistales.

Para vasos submilimétricos se requiere una mayor resolución espacial y

cobertura.

Los contrastes disponibles actualmente son de bajo peso molecular y se

extravasan rápidamentedisminuyendo la intensidadde la señal.Paraello

tenemosnuevosagentescomolosBPA(BloodPoolAgents)conunamayor

intensidadT1yquepermitenreducirladosissincomprometerlaseñal.

Perosiendoelmétodomásprecisoenelestudiode lacolateralidad,seha

descritoenocasionesunapobrecorrelaciónconlaclínica(50),quepuede

mejorar si se complementa con otro tipo de resonancia, como es la

espectroscopia de desoxihemoglobina, que puede medir los cambios de

perfusión en el músculo esquelético, medición de alta correlación con la

clínicadelpaciente.

10-InfluenciaenlaInvestigaciónactual.

Los pacientes con EAP sintomática presentan una disminución en su calidad de

vidaque impulsaa la comunidadmédica, científicae industriaa la investigación

paraelavanceennuevasterapiasparaconseguirsolventarestasituación.

Con losavancesdel tratamientoendovascularyde lacirugíaabierta,cadavezse

tratanmayornúmerodepacientesconbuenosresultados.Sinembargoun20%de

los pacientes (39) no son subsidiarios de estos tratamientos por limitaciones

56

anatómicas o sistémicas y el desenlace final de su proceso es la pérdida de la

extremidad.

Porotro lado, en laprácticamédicadiaria, sevenpacientes conausenciaomuy

levesintomatologíaapesardetenerunaobstrucciónoestenosisseveraenunode

susvasosprincipales,yestosedebeaunbuendesarrollodelacolateralidadhasta

conseguir salvar esta obstrucción mediante lo que se denomina “by-pass

endógeno”. Y al contrario, existen casos que tras una oclusión no desarrollan la

suficientecolateralidad,generalmenteporuncuadrodeinstauraciónagudaomás

rápidadelonormalperotambiénenprocesoslentosycrónicos.

Para estos pacientes y para ese 20% que no son susceptibles de tratamiento

quirúrgico o endovascular, la estimulación terapéutica del desarrollo de su

colateralidad (arteriogénesis) sería una opción alternativa a la pérdida de la

extremidad.

La estimulación terapéutica de la arteriogénesis en pacientes con isquemia en

miembros inferiores se ha convertido por esta razón en un objetivo en la

investigaciónclínica.

Pero en contraste con los resultados prometedores en estudios con animales de

investigación, dos de los más importantes trabajos no han encontrado mejoría

significativaenestospacientescontratamientoconVEFG-A(VIVAtrial)(54)ycon

FGF-2(55).

En la actualidad se siguen realizando diferentes ensayos con tratamientos a

diferentes niveles del proceso tanto angiogénico(células madre, VEGF) como

arteriogénicosinlograrresultadosóptimos.

Sehandescritodosgrandesrazonesparaestasdiscrepancias(41):

1. Enanimalesdeexperimentación,elmomentodelaisquemiaescontrolado

yconocido.

2. Desconocemos como afecta la edad y otros factores al desarrollo de las

colaterales.


57

Por otro lado existen multitud de factores externos como es la infección de

lesiones tróficas isquémicas o que se desarrolle una red colateral pero no en la

zonaqueseprecisaparanutrirlacicatrizacióndeunalesióntrófica.Oladiabetes

mellituscontodasuimplicaciónsistémica.

Existeotra líneadeinvestigaciónenelmomentoactualbasadaenlaobservación

de lospasosycambiosmolecularesde lascélulas implicadasenelprocesode la

arteriogénesis,paravalorarencuáldeellossepuedeintervenirexternamente(39).

Sesabequeencondicionesóptimaslascolateralespodríansuplirhastael40%del

flujo, pero existe una ventana de tiempo muy pequeña para que influyan estos

factoresexógenos,sinconseguirobtenermejoríapasadoestetiempo(41).

Pero en el momento actual se continua sin resultados prometedores en las

diferentes líneas de investigación como son los ensayos con FEVG, monocitos,

factoresdeestimulacióndecrecimientodecolonias,mastocitos,célulasmadre.


59

HIPÓTESISYOBJETIVOS:

El proceso de arteriogénesis es el resultado de un complejo mecanismo de

cooperaciónfuncionalentreleucocitos,plaquetas,célulasendoteliales,epitelialesy

fibroblastos, en el microambiente hipóxico o isquémico de los pacientes con

enfermedadarterialperiférica.

Por este motivo, el presente estudio asumió como hipótesis la conveniencia de

interpretar la respuesta proarteriogénica de los leucocitos de pacientes con

obstrucción arterial crónica femoro-poplítea en función del análisis de un panel

multifuncionaldefactoresleucocitariosyestromalesconimplicacionesdirectase

indirectasenlaregulacióndelprocesodearteriogénesis.

En concreto, se tuvieron en consideración los siguientes factores: IL-1beta,

TNFalfa, IL-6, MCP-1, y MIP-1alfa/beta (Proinflamatorios); VEGF y IL-8

(Proangiogénicos); IL-10, IL-1RA, IL-13(Inmunosupresoresyanti-inflamatorios);

IL-2, IL-12, IFNgamma, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-17, RANTES, y IP-10

(Inmunoestimulantes); FGFb, y PDGF-BB (Regenerativos estromales); y CSF-G, y

CSF-GM (Hematopoyéticos y reguladores de células del Sistema Mononuclear

Fagocítico);IL-5,Eotaxin(Inmunoalérgicos).

Sobreestabase,lahipótesisdelpresenteproyectodetesissecentróenlaposible

existenciadeuna relación fisiopatológica entreel gradode colateralidadarterial

en pacientes con obstrucción arterial crónica fémoro-poplítea y la expresión

molecular de factores arteriogénicos por células mononucleares de sangre

periférica.

Paraeldesarrollodelestudiosobreestahipótesis,elobjetivogeneraldelproyecto

fue estudiar la relación entre el nivel de circulación colateral, la fisiopatología

clínica y la expresión de factores implicados en la regulación del proceso de

arteriogénesis, en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con

obstrucciónarterialcrónicafemoro-poplíteaenmiembrosinferiores.

60

Losobjetivosconcretosfueron:

1) Análisis y estadificación de pacientes según el número y tamaño de

colaterales.

2) Análisisyestadificacióndepacientessegúnfactoresderiesgovascular.

3) Estudio de sangre periférica en pacientes con esteno-oclusión femoro-

poplítea.

4) Análisis de la significación estadística entre los hallazgos clínicos y de

laboratorio.


61

MATERIALYMÉTODOS:

DesdeNoviembredel2014aAgostode2015sereclutaronpacientesdelaconsulta

deAngiologíayCirugíaVasculardelHospitalMontepríncipe(BoadilladelMonte-

Madrid),condiagnósticodeEAPenMMIIconpatologíaensectorfemoro-poplíteo,

conocidapreviamenteodenuevodiagnóstico.

Seexcluyeronpacientesconrevascularizaciónenesamismapiernay/oafectación

proximal(sectoraorto-ilíaco)y/odistal(sectorinfrapoplíteo).

SeexcluyerontambiénpacientesconInsuficienciaRenalavanzadaoportadoresde

implantes metálicos o claustrofobia que contraindicaran la realización de

angiorresonanciamagnética(Tabla-3).

Tabla-3:Criteriosdeexclusióntantoprevioalreclutamiento,comoalolargodelestudiosiaparecieronesoscriterios(p.ej.Insuficienciarenaloclaustrofobia,tambiénlanegativaalacontinuidaddelestudioporpartedelpaciente)

Atodoslospacientesselesexplicólaimplicacióndesuparticipaciónenelestudio

ysefirmóeldocumentodeConsentimientoInformadounavezaceptaron.

En la misma consulta se realizó una anamnesis vascular dirigida basada en el

cuestionario de Edimburgo (56) para obtener la clasificación de Rutherford

(Tabla-4).

Tabla-4:CuestionarioqueserealizóparaobtenerunaclasificacióndeRutherfordhomogéneaentodoslospacientes.

CRITERIOSDEEXCLUSION:

• Revascularizaciónpreviaenesamismapierna• Afectaciónproximal(sectoraorto-iliaco)y/odistal(infrapoplíteo)• InsuficienciaRenalAvanzada(Cr>2.0mg/dl)• Portadoresdeimplantesmetálicos• Claustrofobia• Negaciónaparticipación• AusenciadecompresibilidadarterialdurantelarealizacióndelITB

CUESTIONARIOCLASIFICACIONDERUTHERFORD:

• PresentadolorenMMIIalcaminar.• Eldolorpersistesiparadecaminar• Eldolorempeoraenpendientesocaminandomásrápido• Eldolorapareceaunpasonormaloenllano• Cuántotardaendesaparecereldoloraldetenerse• Localizacióndeldolor• Estedoloreslimitanteparasuvidadiaria.

62

Unaenfermeraexperimentadayentrenadarecogió lasmedidasantropométricas:

peso,alturayperímetroabdominalenbipedestaciónydespuésdeunaexhalación

profunda.

Serecogieronlascomorbilidadesanivelcerebrovascularycoronario.

Serecogieronlosfactoresderiesgovascular:

• HTA: el diagnóstico de HTA se consideró cuando estaba diagnosticado

previamente por otro médico o tomaba medicación antihipertensiva o

presentabaunascifrasdeTAS>145y/oTAD>95mmHg.

• DL: el diagnóstico de DL se consideró cuando estaba diagnosticado

previamente por otro médico o tomaba medicación hipolipemiante o

presentaba cifras de Colesterol Total >200mg/dl o LDL >125 mg/dl o

triglicéridos>200mg/dl.

• DM: el diagnóstico de DM se consideró cuando estaba diagnosticado

previamenteotomabamedicaciónhipoglucemianteopresentabaglucemias

enayunas>120mg/dl.

• Tabaquismo:sediferencióentrefumadoractivo,exfumadoryno-fumador.

Seobtuvierondosmuestrasdesangreenayunasde8horasentuboconEDTA:

• Para obtención de parámetros bioquímicos: glucosa, creatinina, urea,

colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos yHemoglobina glucosilada si era

diabéticoconocido.

• Paraanálisismolecular-célulasdesangreperiférica.

REALIZACIÓNDELÍNDICETOBILLO-BRAZO(ITB)

ElITBfuerealizadoporunasolapersonaatodoslospacientes,conexperienciay

entrenamientoenlarealizacióndeestaprueba,demaneraestandarizada(23).

Conelpacienteendecúbitosupinoconcabezaytalonesapoyadosenlacamillacon

unreposode5a10minutosenesamismaposiciónantesdecomenzarlaprueba,y

sinfumarenlasdoshoraspreviasalarealizacióndelamisma.


63

Se colocaron losmanguitos de presión Hokanson® SC12 (Bellevue,WA 98005

USA) en las cuatro extremidades (en ambos brazos los de 11 cm y en ambas

piernas los de 13 cm por encima justo de los maléolos), con conexión a

tensiómetroaneroideHokanson®DS400.

Conelpacienteenreposoysinmoverseseiniciaronlaspruebas.

SeutilizóeldopplercontinuoHadeco@BidopES-100V3consondade10MHz.

Congelestándarcomointerfase.Traselencendidodeldoppler,secolocólasonda

enlazonadelaarteriaaexplorar:

• Arteriapedia:entreprimerysegundometatarsianoencaradorsaldelpie.

• Arteriatibialposterior:retromaleolarinterno.

• Arteriahumeral:enfosaantecubital.

Conunánguloentre45y60odeinclinaciónconrespectoalasuperficie,ysemovió

lentamentehastaoírunaseñaldeflujoclara.

En ese momento se hinchó el manguito hasta que se dejó de oír la señal y se

aumentó unos 20 mmHg por encima de ese punto y se comenzó a deshinchar

lentamentehastavolveraoírelflujo,momentoenqueseapuntóesacifraenlaque

seoyóelflujo.

EsteprocedimientoserealizóenelordenquemuestralaFig-10

Fig-10:Serealizalamedidadepresionesarterialessistólicasenelsiguienteorden: MSD,MIDpedia,MIDtibialposterior,MIItibialposterior,MIIpedia,MSI.YserepitelamedidadeMSDparadescartarfalsosvaloresalserlaprimera.

64

ParalaobtencióndelITB,comonumeradorseutilizólamediadelaPSobtenidaen

TibialposterioryPediaycomodenominadorseutilizólamayorpresiónsistólica

obtenida en losmiembros superiores siemprequeno superase los10mmHgde

diferencia.

ApesardequeserealizólamedidadeITBenambosMMII,seutilizósóloladela

piernasintomáticaoenelcasodequefueranambas,lamássintomáticadelasdos.

Los pacientes que presentaron un ITB no valorable o arteria no compresible, se

desestimaronparaesteestudio.

REALIZACIÓNDEANGIORRESONANCIAMAGNÉTICA

Los estudios de Angiorresonancia se realizaron en el Servicio de Radiología del

Hospital Montepríncipe (Boadilla del Monte-Madrid) mediante un equipo de

Phillips Medical SystemModelo Intera 1.5 T (junio 2001- Diciembre 2002) con

amplituddelosgradientesde33mT/myunSlewratemáximode80T/m/s

Versiónsoftware:3.2.3.4

SerealizaronlasadquisicionesmedianteunaBobinadeadquisiciónBody-Quad,en

mododeadquisición3D.

LatécnicautilizadafueFastFieldEcho(FFE)T1,conplanodeadquisicióncoronal.

FieldofView(FoV):343x430mm.

EltiempodeRepetición(TR)fuede6.2msconuntiempodeEcho(TE)1,61msy

unflipangle(FA)de40o.

Seutilizócomocontrastegadolinio(Gadovist®-Bayer)adosisde0,2ml/kgdepeso

corporal.Laconcentracióndeestecontrastees1mmol/ml(dobleconcentración).

Serealizaronadquisicionesenfasearterialyvenosa,conunnúmerodecortestotal

de70,en3paquetes:abdomen,muslosypiernas.

Eltiempototaldeadquisiciónporpaquetefuede1,32minutos,siendountiempo

totaldesecuenciade3,04minutos.

La fusión de volúmenes se realizaron en Workstation de Phillips View Forum:

Mobitrackfusión.


65

MEDICIÓNDECOLATERALES

TodaslasangiorresonanciassemidieronmedianteelSoftwareOsiriXMD7.0por

unsoloobservador.

Tras la realizaciónde laangiorresonancia seexportaron los estudiosen formato

DICOMparasupostprocesoconelSoftwareOsiriXMD7.0.

Con las imágenes adquiridas en fase arterial en el paquete correspondiente al

musloserealizaronlassiguientesmedidassobrelareconstrucciónmultiplanar.

• El grado de estenosismáximo de la arteria femoral superficial, siendo el

porcentajecalculadoconrespectoalaAFSpreestenosisuoclusión.

• El número de colaterales: para ser consideradas colaterales se debían

identificarlastrespartes(brote,zonaintermediayreentrada)acordeala

definicióndeLongland(38).

Con el origen o brote localizado en la arteria preestenótica u ocluida y la

reentradadistalalaestenosis/oclusión.

• Eltamañodelascolaterales:paraloquesemidióenlínearectaeldiámetro

delasmismasenlazonademayorcalibrecomosemuestraenlaFigura-11,

y en longitud se midió mediante la herramienta de medición “polígono

abierto”paramedir la longitudcompletade lacolateralcomosemuestra

enlaFigura-12.

Siendo consideradas las colaterales como grandes aquellas con longitud

>25% de la longitud del muslo incluido en la adquisición y/o diámetro

>50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficialsana.

66

Fig-11:MediantelaaRMyconelSoftwareOsiriXMDsemideneldiámetrodelascolateralesyeldelaAFSparaestablecersutamaño

Fig-12:MediantelaaRMyconelSoftwareOsiriXMDsemidelalongituddelascolateralesyladelmusloparaestablecersutamaño


67

LaclasificaciónserealizósegúnlaclasificacióndeKeeling(Tabla-5)(adaptaciónal

sectorfemoro-poplíteodeladeBaumgartner)(50,53).

CATEGORIA N0COLATERALES

1 0-3

2 4-7

3 ≥8

GRADO TamañoCOLATERALES

1 ≤5PEQUEÑAS1

2 >5PEQUEÑAS

3 ≤5GRANDES2±PEQUEÑAS

4 >5GRANDES±PEQUEÑAS

Tabla-5:1Colateralpequeña:aquellaconunalongitud<25%delalongituddelmusloy/odiámetro<50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial2Colateralgrande:aquellaconunalongitud>25%delalongituddelmusloy/odiámetro>50%deldiámetrodelaarteriafemoralsuperficial

ANÁLISISDELASMUESTRASDESANGREPERIFÉRICA:

Tras la extracción de sangre periférica realizada por una enfermera entrenada,

mediante punción venosa periférica, en ayunas de 8 horas, se sacó unamuestra

para bioquímica (determinaciones de glucosa, creatinina, urea, colesterol total,

HDL,LDL,triglicéridosyhemoglobinaglucosiladaendiabéticos)queseanalizaron

en el laboratorio AbaCid HM Hospitales, con normativa de aplicación ISO

9001:2008,ynúmeroderegistrocertificado01100018028/11;ydosmuestrasen

tubo con EDTA que se remitieron al IMMA (Instituto de Medicina Molecular

Aplicada)dondeserealizaronlasdeterminacionesdelossiguientesfactores:

-Proinflamatorios:IL-1beta,TNFalfa,IL-6,MCP-1,MIP-1alfa/beta.

-Proangiogénicos:VEGF,IL-8.

-Inmunosupresoresyanti-inflamatorios:IL-10,IL-1RA,IL-13.

- Inmunoestimulantes: IL-2, IL-12, IFNgamma, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-17,

RANTES,IP-10.

-Regenerativos:FGFb,PDGF-BB.

-Hematopoyéticos:CSF-G,CSF-GM.

-Inmuno-alérgicos:IL-5,Eotaxin.

68

CUANTIFICACIÓNDELACONCENTRACIÓNDECITOCINASMEDIANTE INMUNO-

ENSAYOCONTECNOLOGÍALUMINEX™

Para el análisis de los sueros y los sobrenadantes (en adelante secretoma) de

célulasmononuclearesdesangreperiférica,obtenidosapartirdelasmuestrasde

sangre periférica, se utilizó un kit de alta sensibilidad para citocinas Bio-Plex

(Biorad Laboratories) que contenía un panel de anticuerpos conjugados con

microesferasdedistintafluorescenciainternaparacuantificarlaconcentraciónde

lossiguientesfactores:IL-1Beta,IL-1RA,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IL-7,IL-8,IL-9,IL-10,

IL-12, IL-13, IL-15, IL-17, Eotaxina, FGFbasic, CSF-G, CSF-GM, IFNgamma, IP-10,

MCP-1,MIP-1a,PDGF-BB,MIP-1b,RANTES,TNFalfa,yVEGF.

Tal y como se muestra en la Fig-13, se comenzó incubando durante 1 hora las

muestras (secretoma o suero) a una dilución 1:4 con la mezcla de anticuerpos

primarios,traslocualseincubaronconelanticuerposecundariodurante30min,y

con la estreptavidina-ficoeritrina un máximo de 30 minutos. Se procedió

posteriormente a la lectura de la placa para cuantificar la inmunodetección

empleando el equipo Luminex 200 (Luminex™ Corporation, Austin, Texas) y el

softwareBioPlexManagerv.6.0adaptadoalequipoLuminex™200.

Fig.13.SecuenciadepasosparalaadicióndereactivosenelprocedimientodeinmunodeteciónLuminex™.Seincubanlasmuestrasconlasmicroesferasmagnéticasquellevanadheridaselanticuerpoprimario.Acontinuaciónseincubaronconelanticuerposecundarioconjugadoy,porúltimo,conlamoléculaEstreptavidina-ficoeritrina,queseunióalossecundariosconjugados.ElresultadofinalseleyóenelequipoLuminex™200.AdaptacióndeLuminexCorp.


69

ANÁLISISESTADÍSTICO:

Serealizamediante:

• SPSSStatistics23.0

• Rstudio3.3.2

• Excel


71

RESULTADOS:

-Análisisyestadificacióndepacientessegúnfactoresderiesgovascular

Se recogieron datos de 48 pacientes, de la consulta de Angiología y Cirugía

Vascular, con diagnóstico de EAP con afectación del sector femoro-poplíteo,

conocidapreviamenteodenuevodiagnóstico.

Hubo pacientes que no se incluyeron por diferentes razones: 1)personales:

negativa a participar en el estudio o que sus datos se utilizasen para ese fin, y

2)médicas: pacientes con deterioro de su estado general, o aquellos con

insuficienciarenalavanzadaenlosqueestuvocontraindicadalaadministraciónde

gadoliniocomocontrastedeangiorresonancia,oaquellosenlosqueelITBnofue

valorableporcalcificación/arteriasnocompresiblesconelmanguito.

Se recogieron losdocumentosde consentimiento informado, datosdemográficos

(edad y sexo), factores de riesgo vascular (Tabaquismo, HTA, DL y DM), datos

antropométricos (peso, altura, y perímetro abdominal), afectación

arterioesclerótica a otros niveles (coronario o cerebral), determinaciones

analíticas (ColT, HDL, LDL, Tg, Cr, Urea, HbA1c en los pacientes diabéticos),

clasificacióndeRutherfordacordealaanamnesisvasculardirigida.

SerealizóITBdemaneraestandarizadayAngioRMparadeterminarlaafectación

hemodinámicayestudiarelgradodeestenosisycolateralidadrespectivamente.

Se cuantificaron las colaterales de acuerdo con la adaptación al sector femoro-

poplíteoquerealizóKeelingdelaclasificacióndeBaumgartner(claseycategoría).

Yselesextrajounamuestradesangreperiférica.

Enlatabla-6obtenemoslacomparacióndelaincidenciadelosfactoresderiesgo

en lamuestra del presente estudio en comparación a la recogida por el estudio

ARTPER(4).

72

n % n %

sexo varón 40 83.3% mujer 8 16,6%

Edad 69,2 Años (46-89)

tabaco Si/ex 37 77,08 no 11 22,91%

Obesidad* no 23 47,91% Si 25 52,08%

HTA no 12 25% Si 36 75%

DL No 15 31,25% si 33 68,75%

DM No 26 54,16% Si 22 45,83%

Cr>1.0 No 36 75% Si 12 25%

Tabla-6:DistribucióndelosFRVenlamuestradelestudioenporcentajeyennúmerostotales*Obesidadcentral:perímetroabdominal>89cmenmujeresy>103cmenvarones

Laedadmediadelospacientesfuede69,2años,conunrangode46a89años.

Ladistribucióndegénerofuemayoritariamentevaronesconun83,3%frenteaun

16,6%demujeres.

Se recogieron los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial,

dislipemia, diabetesmellitus y tabaquismo activo o previo y su porcentaje en la

poblacióndeestudio,siendoelmásfrecuenteeltabaquismo(activooexfumador)

(Fig-14) con un 77,08% seguido de HTA con un 75%, DL con un 68,75% y

finalmenteDM-2conun54,16%.

Fig-14. Presencia de factores de riesgo vascular en la población de análisis. Se objetiva una mayor prevalencia deltabaquismo,seguidoporHTAyDLyenmenormedidaDM.

0%

50%

100%75,00%68,75%

54,16%

77,08%

FRV


73

Se recogió la comorbilidad arterioesclerótica conocida a nivel cerebrovascular y

coronariosiendode12.50%y35,41%respectivamente.

Ysedescubriólaexistenciadeunaafectaciónsimultáneacoronariayperiféricaen

el 31,25% de los pacientes, cerebrovascular y periférica en el 8,33% de los

pacientes,yenlostressectoresenel4,16%delospacientes(fig-15y16).

Fig-15:ComorbilidadanivelcerebrovascularycoronarioenpacientesconEAP.

Fig-16:Esquemaderelaciónentrelaafectaciónarterioescleróticaenlostressectores:periférico,coronarioycerebral.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cerebrovascular CoronariopaIa

12,50%

35,41%

4,16%

8,33%

ECV

31,25%

E.COR

EAP

74

Todos los pacientes fueron clasificados según su sintomatología acorde a la

clasificación de Rutherford. Ningún paciente resultó ser asintomático

completamentenipresentaronlesionestróficas.

Lamayoríafueronclaudicantesalargasymediasdistancias,condospacientesque

presentarondolordereposo(Fig-17).

Fig-17:Distribucióndepacientesennúmeroabsolutosegúnsuclínica,acordealaClasificacióndeRutherford.

Secalculólaedadmediadelosdiferentesgruposacordealadistribuciónsegúnla

clasificacióndeRutherfordyseobservóunaumentodelaedadmediaalavezque

aumentaba la clasificación de Rutherford (aumento de la sintomatología de la

EAP): en la clase 1 se obtuvo unamedia de 66 años (46-81), en la clase 2 una

mediade71años(51-86),enlaclase3unamediadeedadde72años(61-79)yen

laclase4unamediade81años(72-89)(Fig-18y19).

22

18

62

Pacientes

EAP1

EAP2

EAP3

EAP4


75

Fig-18:DistribucióndeedadessegúnclasedeRutherford.

Fig-19:EdadmediadecadagrupodeRutherford.

Estádescritoque laobesidadcomo talesun factorcontrovertidode laEAPyse

decidiócalcularelIMCdelospacientesagrupadosenfinciónalaclasificaciónde

Rutherford, obteniendo unos resultados, en los que la línea de tendencia

demuestraqueamayorsintomatología,mayorIMC:clase1conunIMCmediode

26,laclase2presentóunIMCde28,laclase3de26ylaclase4de33(Fig-20).

Acordeesteresultadoalobtenidoconlaobesidadcentral(perímetroabdominal)

enelquetambiénseobtuvounatendenciaascendente(Fig-21).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60

Edad

NúmeroPaciente

8186

79

89

4651

61

7266

71 72

81

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4

76

Fig-20:EnelejeverticaltenemoselIMCyenelhorizontal,laclasificacióndeRutherford,obteniendolasmediasdeIMCparacadagrupo.

Fig-21:EnelejeverticalseregistraelperímetroabdominalencentímetrosyenelhorizontallaclasificacióndeRutherford,obteniendolasmediasparacadagrupo.

A todos los pacientes se les realizó un ITB en reposo demanera estandarizada,

obteniéndose un ITB medio de 0,66 (0,3-1,1), aquellos pacientes con ITB no

valorablefuerondescartadosparaelestudio(Fig-22).

3133 33

38

2022 21

2926

2826

33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6

116122

111

125

75

90 88

10396,34

106,4198,5

114

0

20

40

60

80

100

120

140

R1 R2 R3 R4


77

Fig-22:EnelejeverticalseveelITBobtenidoyenelhorizontalelnúmerodepacientes.

- Análisisyestadificacióndepacientessegúnelnúmeroytamañode

colaterales

SerealizóAngioRMatodoslospacientesyseprocedióalrecuentodecolateralesy

medicióndelasmismas,conelSoftwareOsiriXMD7.0yunsoloobservador.

Seestablecen3categoríassegúnelnúmerodecolateraleshalladasenlaaRMde

estospacientes.

Presentandounadistribucióndel25%conmenosde4colaterales,un50%de4a

7colateralesyun25%demásde7colaterales(fig-23).

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

0 10 20 30 40 50 60

ITB

ITB

78

Fig-23:DistribucióndepacientessegúnelnúmerodecolateralesenAngioRM.

En cuanto al tamaño de colaterales, se estableció en 4 grados, siendo la

distribución segúnmuestra la grafica de la Fig-24: el 15%de grado 1, el 2%de

grado2,el60%degrado3y23%degrado4.

Fig-24:Distribucióndepacientessegúneltamañodecolaterales

25%

50%

25%

Númerocolaterales

Categoria1 Categoria2 Categoria3

Grado115%

Grado22%

Grado360%

Grado423%

TamañoColaterales


79

- Estudiodesangreperiféricaenpacientesconesteno-oclusiónfemoro-

poplítea

De los pacientes reclutados se obtuvieron muestra de sangre periférica óptima

paraanalizaren22deellosydeéstos,seobtuvounsecretomaaptoparaelanálisis

correctodelosfactoresdescritosen10deellos.

Se analizaronmediante panel Luminex™y se obtuvieron las determinacionesde

lossiguientesfactores:

-Proinflamatorios:IL-1beta,TNFalfa,IL-6,MCP-1,MIP-1alfa/beta.

-Proangiogénicos:VEGF,IL-8.

-Inmunosupresoresyanti-inflamatorios:IL-10,IL-1RA,IL-13.

- Inmunoestimulantes: IL-2, IL-12, IFNgamma, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-17,

RANTES,IP-10.

-Regenerativos:FGFb,PDGF-BB.

-Hematopoyéticos:CSF-G,CSF-GM.

-Inmuno-alérgicos:IL-5,Eotaxin.

Tantoensuerocomoensecretomadelascélulasmononuclearescirculantes.

Enlospacientesenlosqueseobtuvounsecretomaaptoparaanalizarseestudió

mediante análisis de regresión lineal los factores obtenidos en ambos medios:

sueroysecretoma,obteniendounadébilcorrelaciónentrelosdatos.

PROINFLAMATORIOS: IL-1beta (Fig-25), TNFalfa (Fig-26), IL-6 (Fig-27), MCP-1

(Fig-28),MIP-1a(Fig-29)yMIP-1b(Fig-30).

80

Fig-25. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de IL-1Beta en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig-26. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de TNF alfa en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig-27.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-6ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

y=-0,0493x+155,13R²=0,13859

0

50

100

150

200

250

300

0 500 1000 1500 2000 2500

IL-1BETA

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,2281x+48,973R²=0,15605

0

10

20

30

40

50

60

70

0 20 40 60 80 100 120

TNFalfa

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,0179x+54,356R²=0,18127

0

20

40

60

80

100

120

140

0 500 1000 1500 2000 2500

IL-6

Serie1

Lineal(Serie1)


81

Fig-28.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeMCP-1ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig-29.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeMIP-1ªensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig-30.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeMIP-1bensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

y=-0,0325x+115,8R²=0,20349

0

50

100

150

200

250

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

MCP-1

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,0063x+49,594R²=0,18252

0

20

40

60

80

100

0 1000 2000 3000 4000 5000

MIP-1a

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,0635x+659,05R²=0,12639

0

500

1000

1500

2000

0 2000 4000 6000 8000 10000

MIP-1b

Serie1

Lineal(Serie1)

82

PROANGIOGÉNICOS:VEGF(Fig-31),IL-8(Fig-32)

Fig-31.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeVEGFensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig-32.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-8ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.INMUNOSUPRESORESYANTI-INFLAMATORIOS:IL-10(Fig-33),IL-1RA(Fig-34),IL-13(Fig-35).

Fig-33.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-10ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica

y=-0,0493x+155,13R²=0,13859

0

50

100

150

200

250

300

0 500 1000 1500 2000 2500

VEGF

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,0048x+76,863R²=0,20827

020406080100120140160180

0 5000 10000 15000

IL-8

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,248x+97,168R²=0,12538

0

50

100

150

200

0 50 100 150 200 250

IL-10

Serie1

Lineal(Serie1)


83

Fig-34.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIL-1RAensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica


INMUNOESTIMULANTES: IL-2 (Fig-36), IL-12 (Fig-37), IFNgamma (Fig-38), IL-4

(Fig-39), IL-7(Fig-40), IL-9(Fig-41), IL-15(Fig-42), IL-17(Fig-43),RANTES(Fig-

44),IP-10(Fig-45).

y=-0,1315x+98,25R²=0,28587

0

50

100

150

200

0 200 400 600 800

IL-1RA

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-1,6578x+121,38R²=0,07796

0

50

100

150

200

250

0 10 20 30 40 50

IL-13

Serie1

Lineal(Serie1)

84



Fig-38. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de IFNgamma en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica

y=-0,1394x+86,657R²=0,04194

0

50

100

150

200

0 50 100 150 200

IL-2

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,203x+78,306R²=0,1894

0

20

40

60

80

100

120

0 50 100 150 200 250

IL-12

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,4026x+64,555R²=0,09322

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

IFNgamma

Serie1

Lineal(Serie1)


85




y=-0,2292x+83,353R²=0,10146

020406080100120140160

0 50 100 150 200 250

IL-4

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,1752x+39,176R²=0,07126

0

10

20

30

40

50

60

70

0 20 40 60 80

IL-7

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,1936x+288,56R²=0,07026

0100200300400500600700800

0 200 400 600 800 1000 1200

IL-9

Serie1

Lineal(Serie1)

86



Fig-44. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de RANTES en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.

y=-0,1192x+141,84R²=0,06712

0

50

100

150

200

250

0 100 200 300 400 500 600

IL-15

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,1246x+133R²=0,11135

0

50

100

150

200

250

0 100 200 300 400 500

IL-17

Serie1

Lineal(Serie1)

y=0,0098x+11005R²=0,00015

0

5000

10000

15000

20000

25000

0 5000 10000 15000 20000 25000

RANTES

Serie1

Lineal(Serie1)


87

Fig.45.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeIP-10ensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

REGENERATIVOS:FGFb(Fig.44),PDGF-BB(Fig.45)

Fig.46.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeFGFbensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig.47. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de PDGF-BB en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.

y=-0,08x+1369,3R²=0,1873

0500100015002000250030003500

0 5000 10000 15000

IP-10

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,0159x+77,432R²=0,00162

020406080100120140

0 50 100 150 200 250 300

FGFb

Serie1

Lineal(Serie1)

y=0,0359x+1036,1R²=0,02279

0500100015002000250030003500

0 5000 10000 15000

PDGF-BB

Serie1

Lineal(Serie1)

88

HEMATOPOYETICOS:CSF-G(Fig-48),CSF-GMFig-49)

Fig-48.AnálisisderegresiónlinealdelosresultadosobtenidosdeCSF-Gensueroyensecretomadecélulasmononuclearesdesangreperiférica.

Fig-49. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de CSF-GM en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.INMUNOALÉRGICOS:IL-5(Fig-50),Eotaxin(Fig-51)


y=-0,2563x+59,962R²=0,04368

020406080100120140

0 20 40 60 80 100

CSF-G

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-0,0759x+232,7R²=0,17775

050100150200250300350400

0 500 1000 1500 2000 2500

CSF-GM

Serie1

Lineal(Serie1)

y=-1,3938x+53,491R²=0,14026

010203040506070

0 5 10 15 20 25 30

IL-5

Serie1

Lineal(Serie1)


89

Fig-51. Análisis de regresión lineal de los resultados obtenidos de Eotaxin en suero y en secretoma de célulasmononuclearesdesangreperiférica.

Anteestosresultadossevalorólaposibilidaddequelaevaluacióndelsecretoma

de los leucocitos circulantes podría tener un valor independiente (adicional) del

derivadodelestudioséricodelosmismosfactores.

- Establecerunarelaciónestadísticaentreloshallazgos.

Seagruparon lospacientes segúnsu sintomatologíay se calculó lamediade los

ITBdecadagrupo:Clase1deRutherfordITBmediode0,8(1,1-0,5),clase2conun

ITBmediode0,7(0,9-0,5),enlaclase3seobtuvounITBmediode0,7(1,1a0,4)y

en la clase 4 se obtuvo un ITB medio de 0,4 (0,3-0,5); observándose una

disminucióndelmismoamedidaqueaumentabalaclínicadefinidacomoclasede

Rutherford(p=0.019)(Fig-52).

y=0,5388x+327,52R²=0,00417

0

200

400

600

800

1000

0 20 40 60 80 100 120

EOTAXIN

Serie1

Lineal(Serie1)

90

Fig-52:DistribucióndeITBenlosdiferentesgruposdepacientesdistribuidosporclasesdeRutherford

Secalculóelnúmerodecolaterales(categoría)decadagrupodepacientessegúnla

clasificacióndeRutherfordyseobservóquepacientesconmenossintomatología

(clases 1 y 2 de Rutherford) presentaron mayor número de colaterales; de los

pacientesconclase1deRutherford,10deellospresentabanmásde7colaterales,

de los pacientes con clase 2 de Rutherford, 2 presentabanmás de 7 colaterales,

ningún paciente de la clase 3 o 4 de Rutherford presentó más de 7 colaterales

(p=0.5)(Fig-53yFig-54).

Fig.53:DistribucióndePacientessegúnsucategoríadecolateralidadyclasificacióndeRutherford(enporcentajes).

1,1

0,9

0,4

0,3

0,5 0,5

1,1

0,5

0,8

0,7 0,7

0,4

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

R1 R2 R3 R4

0% 20% 40% 60% 80% 100%

R1

R2

R3

R4

Rutherford/colateralidad

C1

C2

C3


91

Fig.-54:DistribucióndePacientessegúnsucategoríadecolateralidadyclasificacióndeRutherford(ennúmerosabsolutos).

De la misma manera se estadió también a los pacientes en función de su

sintomatologíaacordealaclasificacióndeRutherfordyenfuncióndeltamañode

colaterales(grado)yseobservóquelosgruposconmenorsintomatologíasonlos

únicos que presentaban pacientes con un grado de colateralidad mayor. Pero

también los grupos más sintomáticos presentaron pacientes con grados 3 de

colateralidad(p=0.8)(Fig-55y56).

Fig-55:DistribucióndepacientessegúnsugradodecolateralidadyclasificacióndeRutherford(ennúmerosabsolutos).

0 5 10 15 20 25

R1

R2

R3

R4

C1

C2

C3

0 5 10 15 20 25

R1

R2

R3

R4

g1

g2

g3

g4

92

Fig-56:DistribucióndepacientessegúnsugradodecolateralidadyclasificacióndeRutherford(enporcentajes).

SeobtuvounamediadelosITBobtenidosencadacategoríadecolaterales,siendo

en la Categoría 1 de 0,73, en la categoría 2 0,58 y en la categoría 3 de 0,72,

obteniendounarelaciónestadísticamentesignificativatraselanálisisdevarianza

(ANOVA)(p=0,01).

Y tambiénseobtuvoesamediade los ITBen funciónalgrupodecolaterales,sin

encontrarrelaciónestadísticamentesignificativa(p=0,4).

Se realizó un análisis de la presencia de determinados factores de riesgo para

determinarsuinfluenciaenlaclasificacióndeRutherford(Tabla7).Enelanálisis

delIMCsevioqueexistíaunatendenciaascendente:amedidaqueaumentabalael

IMC,aumentaba laclasificacióndeRutherford(p=0.022).Enelanálisisde laedad

conrespectoalaclasificacióndeRutherfordseviounatendenciaascendentecon

unamediadeedadenelgrupodeRutherford1de66,2,eneldeRutherford2de

71,1,Rutherford3de71,5yeneldeRutherford4de80,5(p=0,059).Losañosde

evolución de DM, el sexo y el tabaquismo activo, no presentaron una relación

estadísticamentesignificativaconlaclasificacióndeRutherfordobteniendounasp

de0,2,0,7y0,8respectivamente.EldescensodelITBsinembargosíquemostró

unarelaciónestadísticamentesignificativatalycomosemencionópreviamente.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

R1

R2

R3

R4

g1

g2

g3

g4


93

Rutherford-1 Rutherford-2 Rutherford-3 Rutherford-4 p TipoAnálisis

IMC 25,5 27,8 26,0 33,2 0,022 ANOVA

EDAD 66,2 71,1 71,5 80,5 0,059 ANOVA

DMAños 5,1 7,8 16,3 10,0 0,206 ANOVA

Varón(%) 86,96 76,46 83,33 100,0 0,754 Chi2

Fumador(%) 78,26 76,47 83,33 50,00 0,805 Chi2

ITB 0,72 0,62 0,62 0,4 0,019 ANOVA

Tabla-7:AnálisisdelarelaciónentrelosdiferentesfactoresderiesgoylaclasificacióndeRutherford.

Se estudió la asociación de estos mismos factores de riesgo con las diferentes

categorías de colaterales (Tabla-8) obteniendo relación estadísticamente

significativasóloconelITB,quepresentóunamediaenlospacientesdeCategoría

1de0,73,enlosdeCategoría2de0,59yenlosdeCategoría3de0,72(p=0,011).

Laedadmedia,añosdeevolucióndeDM,sexomasculinoytabaquismoactivono

presentaron una relación estadísticamente significativa con la Categoría de las

colateralesenelpresenteestudio(p=0,9,0,6.0,1y0,08respectivamente).

Categoría1 Categoría2 Categoría3 p TipoAnálisis

IMC 25,7 27,7 25,9 0,264 ANOVA

EDAD 68,9 68,9 70,2 0,912 ANOVA

DMAños 10,2 6,3 7,6 0,646 ANOVA

Varón(%) 100,0 79,17 75,00 0,192 Chi2

Fumador(%) 100,0 70,83 66,67 0,089 Chi2

ITB 0,73 0,59 0,72 0,011 ANOVA

Tabla-8:AnálisisdelarelaciónentrelosdiferentesfactoresderiesgoylaclasificacióndeColateralespornúmero.

Igualmente se analizó la presencia de estos mismos factores de riesgo en los

diferentes subgrupos según grado de colateralidad, sin encontrar una relación

estadísticamentesignificativaenningunodeellos(Tabla-9).

Grado1 Grado2 Grado3 Grado4 p TipoAnálisis

IMC 24,1 - 27,3 27,1 0,165 ANOVA

EDAD 65,6 76,0 69,5 70,1 0,594 ANOVA

DMAños 8,9 0 7,76 7,0 0,914 ANOVA

Varón(%) 100,0 100,0 82,76 72,73 0,476 Chi2

Fumador(%) 100,0 100,0 75,86 63,64 0,317 Chi2

ITB 0,63 - 0,64 0,72 0,420 ANOVA

Tabla-9:AnálisisdelarelaciónentrelosdiferentesfactoresderiesgoylaclasificacióndeColateralesportamaño.

94

Dado que existen determinados factores de riesgo vascular que influyen en la

colateralidad, y de ellos elmás estudiado es laDM, sedecidió estudiar si existía

relaciónentrelaausenciadeDMylamayorcolateralidad.Estarelaciónseestudió

medianteel testexactodeFischer frentea laclasificacióndeRutherfordyGrado

de colaterales ymedianteTestdeChi-cuadrado con respecto a laCategoría , sin

obtener relación estadísticamente significativa con la clasificacióndeRutherford

(Tablas10y11),número (Tablas12y13) o tamañodecolaterales (Tabla14y

15).

DM Rutherford-1 Rutherford-2 Rutherford-3 Rutherford-4

SI 9 8 4 1

NO 14 9 2 1

Testexactode

Fischer

P=0,7238

Tabla10y11:TestexactodeFisherconP=0,72:noexisteevidenciaestadísticamentesignificativadequelaDMafectealaclasificaciónclínicadeEAPennuestramuestra.DM Categoría1 Categoría2 Categoría3

SI 6 11 5

NO 6 13 7

Valor gl Sig.Asintóticabilateral

Chi-cuadrado

dePearson

.168a 2 .920

a0casillas(0.0%)tienenunafrecuenciaesperadainferiora5.Lafrecuenciamínimaesperadaes5.50

Tabla12y13:TestdeChi-Cuadrado:noexisteevidenciadequelaexistenciadeDMcondicionelacategoríadecolateralesennuestrogrupo.DM Grado1 Grado2 Grado3 Grado4

SI 2 0 15 5

NO 5 1 14 6

Testexactode

Fischer

P=0,6153

Tabla 14 y 15: Test exacto de Fisher conP=0,61: no existe evidencia de que la existencia deDM condicione el grado decolateralesennuestramuestra


95

Finalmente, se estudió la agregación de los pacientes a través de distancias

euclídeas que representan la similitud de los pacientes por los valores de sus

parámetros clínicos estudiados en cada uno de ellos (Fig-57). Como se puede

observar, los pacientes se agregaron en dos subgrupos, diferenciados por tener

altos valores de EAP y baja colateralidad y a la inversa. Los demás parámetros

tambiéncontribuyeronsecundariamenteaestasegregacióndepacientes.Porotro

lado,elperfil clínicode losdosgruposdepacientessirvió tambiénparaordenar

los propios parámetros clínicos estudiados en dos subgrupos, el primero

representadoporlosnivelesinversosentreDMyEAPyelsegundosubdivididoa

su vez en otros dos: de un lado, el subgrupo que incluyó el nivel de estenosis

arterial y el tamaño de colaterales arteriales, y del otro lado, el subgrupo que

englobóelITByelnúmerodecolateralesarterialesconeltabaquismocomofactor

secundarioañadido.

Fig-57:Heat-map con dendogramas integrados. A la derecha se puede observar la escala utilizada, siendo los valores demayor expresión en rojo y los demenor expresión en verde. Se estudia la agrupaciónde los pacientes en funciónde laexpresióndecolateralidad:ennúmeroytamaño,ITB,tabaquismo,clasificacióndesuEAPsegúnlacategoríadeRutherfordyDM.ObservándoselasegregaciónendosgrandesgruposenfuncióndelaclasificacióndeRutherfordycolateralidad.

96

- Determinarlarelaciónexistenteentreelgradodecolateralidadyla

expresiónmoleculardelosfactoresdearteriogénesisencélulas

mononuclearesdesangreperiférica.

Enelsubgrupoalqueseleanalizóelsueroyelsecretomaseestudiólarelaciónde

los valores obtenidos en ambos medios frente al ITB de los pacientes de esa

muestra mediante Test de regresión lineal, sin encontrar una relación

estadísticamentesignificativaparacadafactorconrespectoalITB(Tabla-16).

FACTORES F Significanza F Significanza

IL-1β .55 .47 .001 .971

IL-1RA 2.363 .162 .072 .790

IL-2 .263 .621 .008 .928

IL-4 .026 .873 .027 .870

IL-5 .273 .615 .398 .535

IL-6 .909 .368 .042 .838

IL-7 .451 .520 .012 .913

IL-8 1.632 .237 .721 .405

IL-9 .756 .409 .073 .789

IL-10 .088 .773 .177 .678

IL-12 .124 .733 .179 .676

IL-13 .147 .711 .114 .738

IL-15 .296 .600 .092 .763

IL-17 .166 .694 .066 .799

EOTAXIN .339 .576 .084 .773

FGFbasic .097 .763 .304 .587

CSF-G .311 .591 .247 .624

CSF-GM .124 .733 .088 .769

IFN-γ .303 .596 .600 .447

IP-10 .226 .646 .005 .943

MCP-1 .163 .696 .101 .753

MIP-1a .388 .550 .019 .891

PDGF-BB .320 .586 .000 .990

MIP-1b .524 .489 .213 .649

RANTES .254 .627 1.037 .320

TNF-α .188 .675 .015 .903

VEGF .556 .476 .001 .970

Tabla-16: Análisis de Regresión lineal entre los valores de los factores estudiados (en secretoma en las dos primerascolumnasyensueroenlasdossiguiente)yelITBdelospacientes.

Conelsubgrupodepacientesenlosqueseobtuvosecretomaaptoparaelanálisis,

seestableciólarelaciónentrelosdiferentesfactoresestudiadosfrenteala


97

clasificacióndeRutherford(Tabla-17)sinobtenerniensueroniensecretomauna

relaciónestadísticamentesignificativaentreloshallazgos.Elvalorquemásse

acercófueeldelaIL-13ensuero.

FACTORES FdeFischer Significanza FdeFischer Significanza

IL-1β .404 .543 .405 .672

IL-1RA 1.031 .340 1.055 .368

IL-2 .002 .966 1.455 .258

IL-4 .162 .698 .848 .444

1L-5 .120 .738 1.288 .299

IL-6 1.130 .319 1.170 .332

IL-7 .454 .519 2.023 .160

IL-8 1.55 .248 1.420 .266

IL-9 1.048 .336 .600 .559

IL-10 .124 .734 1.972 .167

IL-12 .340 .571 1.435 .263

IL-13 .058 .815 2.906 .079

IL-15 .230 .644 1.767 .198

IL-17 .499 .500 1.019 .380

EOTAXIN .030 .867 .948 .405

FGFbasic .000 .997 .953 .403

CSF-G .117 .741 1.408 .269

CSF-GM .000 .985 .772 .476

IFN-γ .024 .881 .1940 .171

IP-10 .979 .351 .094 .911

MCP-1 .865 .380 .301 .744

MIP-1a 1.056 .334 .913 .418

PDGF-BB .459 .517 .436 .653

MIP-1b 1.041 .337 .753 .405

RANTES .716 .422 .107 .899

TNF-α .222 .650 1.493 .250

VEGF .404 .543 .403 .672

Tabla-17:AnálisisdeVarianzaentrelosvaloresdelosfactoresestudiados(ensecretomaenlasdosprimerascolumnasyensueroenlasdossiguiente)ylaclasificaciónclínicadelospacientes(Rutherford).

Enesteprimeranálisisdevarianzadelascitocinasestudiadasconrespectoala

clasificacióndeRutherford,noseobtuvorelaciónestadísticamentesignificativa,

aunquelasignificanzadeIL-13ensuerofueelvalorquemásseacercóconuna

p=0,079ydadoquelamuestraerapequeña,serepresentóunagráficaconlos

resultadosobtenidosenelgrupodelaIL-13ensecretoma(Fig-58)yensuero(Fig-

59),convaloresnormalizadosyseobjetivóundescensodelamediadeestos

factoresamedidaquelaclasificacióndeRutherfordaumentaba,esdecir,enel

98

sueroobtenidolaexpresiónmoleculardelgrupodefactoresinmunosupresoresse

vedisminuida,aunquenoseestablecióunarelaciónestadísticamentesignificativa.

Fig-58:Enelejeverticalseencuentranlasmediasdelosvaloresobtenidosensecretomadelaexpresiónmoleculardelosdiferentesfactoresinmunoestimulantesnormalizada,yenelejehorizontalestánrepresentadaslasclasesdeRutherford.LalínearojamuestralatendenciadescendentedelamediadetodoslosfactoresyenazulsevelalíneadetendenciadelaIL-13quesinobtenerunresultadoestadísticamentesignificativo,eraelquemásseaproximaba.

Fig.59: En el eje vertical se encuentran las medias de los valores obtenidos en suero de la expresión molecular de losdiferentesfactoresinmunoestimulantesnormalizada,yenelejehorizontalestánrepresentadaslasclasesdeRutherford.LalínearojamuestralatendenciadescendentedelamediadetodoslosfactoresyenazulsevelalíneadetendenciadelaIL-13quesinobtenerunresultadoestadísticamentesignificativo,eraelquemásseaproximaba.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4

IL-10

IL-1RA

Media

IL-13

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4

IL-10

IL-1RA

Media

IL-13


99

Enesemismosubgrupodepacientesseintentórelacionarlosvaloresobtenidosen

losdiferentes factores conelnúmerode colaterales (categoría)quepresentaban

los pacientes (Tabla-18) sin obtener de nuevo una relación estadísticamente

significativa.


IL-1β .491 .632 .738 .491

IL-1RA .181 .838 2.512 .108

IL-2 1,157 .368 2,186 .140

IL-4 .832 .474 .338 .718

1L-5 .164 .852 .677 .520

IL-6 .210 .816 .685 .516

IL-7 .696 .530 .163 .851

IL-8 .202 .821 .395 .679

IL-9 .291 .756 .280 .759

IL-10 .535 .608 .849 .444

IL-12 .280 .764 2.703 .093

IL-13 1.562 .275 .419 .664

IL-15 .456 .651 2.315 .126

IL-17 1.234 .347 1.138 .344

EOTAXIN 1.100 .384 1.567 .235

FGFbasic 1.141 .373 1.298 .296

CSF-G .530 .610 .638 .540

CSF-GM .838 .472 .322 .729

IFN-γ .452 .654 1.172 .331

IP-10 .259 .779 .650 .533

MCP-1 .215 .812 .103 .902

MIP-1ª .250 .785 2,193 .139

PDGF-BB .528 .612 .246 .784

MIP-1b .239 .793 .101 .990

RANTES 3.674 .081 .391 .682

TNF-α .394 .688 2,743 .090

VEGF .491 .632 .738 .491

Tabla-18:AnálisisdeVarianzaentrelosvaloresdelosfactoresestudiados(enSecretomaenlasdosprimerascolumnasyenSueroenlasdossiguiente)ylaclasificacióndecolateralidadpornumero(categoría).

Denuevoseviounfactorquefueelquemásseaproximó:RANTESensecretoma.

Se analizaron los resultadosobtenidos en sueroy secretomaenuna gráfica y se

pudo observar que este factor, localizado dentro del grupo de los factores

inmunoestimulantes,disminuíaamedidaqueaumentabaelnúmerodecolaterales,

100

sibiennosepudoestablecerunarelaciónestadísticamentesignificativa,síquese

pudoverenlagráficaconvaloresnormalizadosdelosfactoresdeestegrupo.

Enlagráficadelosvaloresdelosfactoresinmunoestimulantesensuero(Fig-60)y

en secretoma (Fig-61) se observa como los valores de RANTES disminuyen a

medidaqueaumentaelnúmerodecolaterales.

Fig-60:Enelejeverticalseencuentranlosvaloresobtenidosensuerodelaexpresiónmoleculardelosdiferentesfactoresinmunoestimulantes normalizada, y en el eje horizontal están representadas las categorías de colateralidad (número decolaterales).LalínearojamuestralatendenciadelamediadetodoslosfactoresyenazulvemoslalíneadetendenciadescendentedeRANTES.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3

IL-2

IL-4

IL-7

IL-9

IL-12

1L-15

IL-17

IFN-gamma

RANTES

IP-10

Media


101

Fig-61: En el eje vertical se encuentran los valores obtenidos en secretoma de la expresiónmolecular de los diferentesfactores inmunoestimulantes normalizada, y en el eje horizontal están representadas las categorías de colateralidad(númerodecolaterales).La línea roja muestra la tendencia descendente de la media de todos los factores y en azul se ve la línea de tendenciadescendentedelaRANTES,quesinserestadísticamentesignificativo,eslaquemásseaproximaba.

Yenesemismosubgruposeestudió larelaciónentre lasdeterminacionesde los

factores estudiados en sangre y secretoma con el tamaño de las colaterales

desarrolladas por los pacientes (grado) (Tabla19), obteniéndose en algunos

valores una relación estadísticamente significativa en los valores obtenidos es

suerodeIL-2,IL-12,IL-15,FGFb,MIP-1ayTNFα,quepertenecenalosgruposde

inmunoestimulantes,regenerativosyproinflamatorios,sinembargoestosvalores

ensecretomanofueronestadísticamentesignificativos.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3

IL-2

IL-4

IL-7

IL-9

IL-12

1L-15

IL-17

IFN-gamma

RANTES

IP-10

Media

102


IL-1β .804 .536 2.437 .114

IL-1RA .110 .951 2.215 .137

IL-2 2.136 .197 4.439 .026

IL-4 .804 .536 1.097 .354

1L-5 .348 .792 .791 .468

IL-6 .119 .945 1.718 .206

IL-7 .458 .721 .42 .663

IL-8 .154 .923 .909 .420

IL-9 .496 .698 1.925 .173

IL-10 .894 .496 1.474 .254

IL-12 .403 .756 5.980 .010

IL-13 .769 .552 .083 .920

IL-15 .835 .522 5,470 .013

IL-17 .633 .620 2.382 .119

EOTAXIN 3.190 .105 1.444 .261

FGFbasic 1.579 .290 3.629 .046

CSF-G .614 .631 1.573 .233

CSF-GM 2.645 .143 1.443 .261

IFN-γ .662 .605 1.415 .267

IP-10 .094 .960 .700 .509

MCP-1 .112 .950 1.967 .167

MIP-1a .106 .954 5.725 .011

PDGF-BB .844 .518 1.0191 .356

MIP-1b .111 .950 .436 .653

RANTES 1.702 .265 1.070 .363

TNF-α .490 .702 3.405 .054

VEGF .804 .536 2.437 .114

Tabla-19:AnálisisdeVarianzaentrelosvaloresdelosfactoresestudiadosen(SecretomaenlasdosprimerascolumnasyenSueroenlasdossiguiente)ylaclasificacióndecolateralidadportamaño(clase).

Enestosresultadosseobservó,dentrodelgrupodelosfactoresproinflamatorios,

unatendenciaascendenteensuerodelosvaloresdeTNFαyMIP1aamedidaque

aumentó el grado de colateralidad (colaterales mas grandes) (Fig-62). Sin

embargo, en secretoma se obtuvo una tendencia descendente en los valores de

TNFαyhorizontalenlosdeMIP-1a(Fig-63).


103

Fig-62:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresTNFα(azul)yMIP-1a(rojo)ensuero.Susvaloressehannormalizadoenelejevertical,yenelejehorizontalserepresentanlosvaloresdegradodecolateralidad.Seviolatendenciaascendentedeestosvaloresensueroamedidaquelascolateralessondemayortamaño.

Fig-63:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresTNFα(azul)yMIP-1a(rojo)ensecretoma.Susvaloressehannormalizadoenelejevertical,yenelejehorizontalserepresentanlosvaloresdegradodecolateralidad.Se vio la tendencia descendente de TNFα en secretoma amedida que las colaterales son demayor tamaño. Y la estabilidad delMIP1a.

Se representaron las líneas de tendencia en los factores inmunoestimulantes que

presentaron una relación estadísticamente significativa con respecto a los grados de

colateralidadensuero,quesonlaIL-2,IL-12eIL-15,yseobservaronlosresultadosen

suero(Fig-64)conuna tendencia linealascendenteyensecretoma,queapesardeno

haber presentado relación estadísticamente significativa, la tendencia lineal era

descendenteenlostresfactores(Fig-65).

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

TNF-alfa

MIP-1a

Lineal(TNF-alfa)

Lineal(MIP-1a)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

TNF-alfa

MIP-1a

Lineal(TNF-alfa)

Lineal(MIP-1a)

104

Fig-64:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresIL-2(rojo),Il-12(verde)eIL15(Azul)ensuero.Enelejevertical,estánrepresentadas lasmediasnormalizadasde losvaloresobtenidosparacadagrado,yenelejehorizontalserepresentanlosvaloresdegradodecolateralidad.Seviolatendenciaascendentedeestosvaloresensueroamedidaquelascolateraleserandemayortamaño.

Fig-65:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelosfactoresIL-2(rojo),Il-12(verde)eIL15(Azul)ensecretoma.Enelejevertical,estánrepresentadas lasmediasnormalizadasde losvaloresobtenidosparacadagrado,yenelejehorizontalserepresentanlosgradosdecolateralidad.Seviolatendenciadescendentedeestosvaloresensueroamedidaquelascolateraleserandemayortamaño.

Dentro del grupo de los factores regenerativos, el único que presentó una relación

estadísticamente significativa con respecto al gradode colaterales fue el FGFb, que se

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4 5

IL-2

IL-12

1L-15

Lineal(IL-2)

Lineal(IL-12)

Lineal(1L-15)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4 5

IL-2

IL-12

1L-15

Lineal(IL-2)

Lineal(IL-12)

Lineal(1L-15)


105

representó en las siguientes gráficas con sus valores en suero(Fig-66) y en secretoma

(Fig-67)

Fig-66:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelfactorFGFbasicensuero.Enelejeverticalestánrepresentadaslasmedias normalizadas de los valores obtenidos para cada grado, y en el eje horizontal se representan los grados decolateralidad.Denuevoseviolatendenciaascendentedeesosvalores.

Fig-67:RepresentacióndelíneadetendencialinealdelfactorFGFbasicensecretoma.Enelejeverticalestánrepresentadaslasmediasnormalizadasde los valoresobtenidospara cada grado, y en el ejehorizontal se representaron los gradosdecolateralidad.Denuevoseviolatendenciaascendentedeesosvalores.

- Determinarsiexistenpatronesespecíficosdecélulasmononucleares

asociadasasubgrupossegúnparámetrosclínicos.

Yparaintentarestablecerunpatróndeexpresiónmolecularasociadoalgradode

colateralidad, mediante el Test Correlación de Pearson se estudió la asociación

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4 5

FGFbasic

FGFbasic

Lineal(FGFbasic)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4 5

FGFbasic

FGFbasic

Lineal(FGFbasic)

106

entre estos factores en suero y secretoma (Tablas 20 y 21 respectivamente)

objetivandolafuertecorrelaciónentretodoslosfactoresensueroyensecretoma

tambiénaexcepcióndelFGFbasic.

SUERO IL-2 IL-12 IL-15 FGFb MIP1a TNFα

IL-2 1 .668** .936** .863** .707** .923**

.001 .000 .000 .000 .000

IL-12 .668** 1 .712** ,857** .871** .617**

.001 .000 .000 .000 .002

IL-15 .936** .712** 1 .819** .617** .816**

.000 .000 .000 .002 .000

FGFb .863** .857** .819** 1 .862** .763**

.000 .000 .000 .000 .000

MIP1a .707** .871** .617** .862** 1 .684**

.000 .000 .002 .000 .000

TNFα .923** .617** .816** .763** .684** 1

.000 .000 .000 .000 .000

Tabla20:CorrelacióndePearsonentrelosfactoresquehanmostradorelaciónestadísticamentesignificativaconrespectoalgradodecolateralidadennuestramuestraobtenidosensuero.**:fuertecorrelación,cuantomáscercade1esloóptimo.Enlasegundalíneadecadafactorvienereflejadalap.

SECRETOMA IL-2 IL-12 IL-15 FGFb MIP1a TNFα

IL-2 1 .855** .939** .495 .583 .897**

.000 .000 .146 .077 .000

IL-12 .855** 1 .970** .625 .902** .985**

.000 .000 .053 .000 .000

IL-15 .939** .970** 1 .584 .803** .969**

.000 .000 .077 .004 .000

FGFb .495 .625 .584 1 .503 .666*

.146 .053 .077 .183 .036

MIP1a .563 .902** .803** .503 1 .844**

.077 .000 .004 .183 .002

TNFα .897** .985** .969** .666* .884** 1

.000 .000 .000 .036 .002

Tabla21:CorrelacióndePearsonentrelosfactoresquehanmostradorelaciónestadísticamentesignificativaconrespectoalgradodecolateralidadennuestramuestraobtenidosensecretoma.**: fuertecorrelación, *:correlaciónmenos fuerte, cuantomáscercade1es loóptimo.En la segunda líneadecada factorvienereflejadalap.

Conestosresultados,sepudoestablecerunarelaciónentrelosfactoresexpresados

ensueroIL-2,IL12,IL15,FGFb,MIP1ayTNFαoensecretomadeIL2,IL12,IL15,

MIP1ayTNFαyeldesarrollodecolateralesdemayortamaño.

Acontinuaciónserepresentóunheatmapconelfindeagruparlospacientespor

susimilitudconrespectoalasconcentracionesdelosfactoresreguladores


107

arteriogénicosestudiadosenelsecretomadesusCMNSP.Lasdistanciaseuclídeas

entre pacientes representaron su nivel de parecido o diferencia con respecto al

secretoma. ComosepuedeobservarenlaFig-68hubo3subgruposdepacientes

con diferentes niveles en la concentración molecular de las citocinas en su

secretoma.Dichos subgruposgenerarona suvezunpatróndeagregaciónde las

citocinas en dos subgrupos, uno de ellos que englobó las quimiocinas y el

antagonistadelreceptordeIL-1(factoranti-inflamatorio)juntoconlaIL-6eIL-8;

y el otro, donde se agruparon los demás factores, estructurados a su vez en 4

subgrupos cuyas citocinas integrantes tuvieron una cierta coherencia funcional:

subgrupo IL-1, VEGF, RANTES y FGFb; subgrupo IL-5, IL-7, IL-9, IL-13, IL-17 e

IFNgamma;subgrupo IL-2, IL-15,EotaxinayCSF-GM;ysubgrupoIL-4, IL-10, IL-

12,TNFα, CSF-G.Dichos subgrupos representaron la formade relación entre las

concentracionesdecitocinasylospacientes,cuyospatronesclínicosespecíficoslos

representan.

Fig-68:Heat-mapparaobservarlaagrupacióndelospacientesenfuncióndelaconcentraciónexpresadaporlosfactoresreguladoresdecolateralidadensusecretoma.

108

Porotrolado,existenfactoresquesesabequeafectanalaarteriogénesis.

Debidoalcondicionamientotambiénanivelmolecularquegeneralaexistenciade

DMenlaarteriogénesis,modificando(disminuyendo)laexpresiónmoleculardel

TNFαydelMCP-1porunladoydelosfactorescomoelFGF-boelVEGFporotro

lado,seestudiólaexpresiónmolecularensueroyensecretomadeestosfactores

enpacientesDMynoDM,objetivándosesindudaunadisminucióndelaexpresión

molecularensecretomadeestosfactoresfundamentalesaniveldelaadhesióndel

monocitocomofuentedefactoresdecrecimientoendotelial.

Fig-69:EnlagráficadelaizquierdaseregistralamediadelosvaloresobtenidosdeMCP-1yTNFαenpacientesDMynoDMensecretoma,yenlagráficadeladerechalasmismasdeterminacionesobtenidosensuero.

Seobservó(Fig-69)queensecretoma,losvaloresdeMCP-1yTNFαsonmayores

enpacientesnodiabéticos,alcontrarioqueconlosvaloresobtenidosensuero.Y

de la misma forma, los valores obtenidos en el secretoma de los pacientes no

diabéticosdePDFG-BByVEGF(Fig-70)sonmayoresquelosobtenidosensuero.

050100150200250300350400450

MCP-1 TNF-a

DMsi

DMno

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

MCP-1 TNF-a

DMsi

DMno

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

PDGF-BB VEGF

DM2

NoDM

0,0

500,0

1000,0

1500,0

2000,0

2500,0

PDGF-BB VEGF

DM2

NoDM


109

Fig-70:EnlagráficadelaizquierdaseregistralamediadelosvaloresobtenidosdePDGF-BByVEGFenpacientesDMynoDMensecretoma,yenlagráficadeladerechalasmismasdeterminacionesobtenidosensuero.

Noobstante,elpapeldelVEGFenlaangiogénesisqueesbienconocido,noseha

llegadoaextrapolaralaarteriogénesis,viendoquesuvalornodeterminaelmayor

omenornúmeroy/ocalidaddecolaterales.Sevaloróestedatoenlapoblacióndel

estudio, mediante gráficas conmedias normalizadas para sus valores obtenidos

tantoenrelaciónalITB(Fig-71y72),comoalaclasedeRutherford(Fig-73y74),

comoalnúmero(Fig-74y75)ytamañodecolaterales(Fig-76y77),tantoensuero

como en secretoma, y dado que no se obtuvo relación estadísticamente

significativaconningunadeestascategorías,seanalizaronlasgráficasdelíneade

tendencia,dadoquelamuestraeramuypequeña.

Fig-71:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoalosITBdelospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciaascendente,esdecir,amayorITB,mayoresnivelesdeVEGFensuero.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)

110

Fig-72:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(eje vertical) con respecto a los ITB de los pacientes(eje horizontal). Se observa una tendencia descendente, es decir, amayorITB,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.

Fig-73:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(eje vertical) con respecto a la clasificación de Rutherford de los pacientes(eje horizontal). Se observa una tendenciadescendente,esdecir,amayorclasificacióndeRutherford,menoresnivelesdeVEGFensuero.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)


111

Fig-74:Enlagráficaspuedeobservar la líneadetendenciade lasmediasnormalizadasde losvaloresobtenidosdeVEGF(eje vertical) con respecto a la clasificación de Rutherford de los pacientes(eje horizontal). Se observa una tendenciadescendente,esdecir,amayorclasificacióndeRutherford,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.

Fig-75:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoa lacolateralidadennúmero:categoríaquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciaascendente,esdecir,amayornúmerodecolaterales,mayoresnivelesdeVEGFensuero.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)

112

Fig-76:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoa lacolateralidadennúmero:categoríaquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciadescendente,esdecir,amayornúmerodecolaterales,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.

Fig-77:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoalacolateralidadentamaño:gradoquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciaascendente,esdecir,amayortamañodecolaterales,mayoresnivelesdeVEGFensuero.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4 5

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)


113

Fig.78:EnlagráficasepuedeobservarlalíneadetendenciadelasmediasnormalizadasdelosvaloresobtenidosdeVEGF(ejevertical)conrespectoalacolateralidadentamaño:gradoquepresentanlospacientes(ejehorizontal).Seobservaunatendenciadescendente,esdecir,amayortamañodecolaterales,menoresnivelesdeVEGFensecretoma.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1 2 3 4 5

VEGF

VEGF

Lineal(VEGF)


115

DISCUSIÓN:

- Problemáticadelaincidencia-prevalenciarealdelaEAPenlapoblación

La EAP afecta a más de 200 millones de personas en el mundo, y debido al

envejecimientoprogresivodelapoblaciónestenúmerovaenaumento.Apesarde

los numerosos estudios epidemiológicos realizados sobre la prevalencia

poblacionaldeestaenfermedad(8,11,28,57-60),existenalgunasincógnitassobre

la incidenciayprevalencia real,yaqueesmuyvariable tantoporregiones, sexo,

etniaoinclusoclasessociales.Precisamente,analizandoestosparámetrosAllison

et al, 2007 (58) también ha señalado las numerosas dificultades y limitaciones

existentes en la interpretación de la prevalencia de la enfermedad, sin ignorar

tambiénlaimportanteprevalenciadepacientesasintomáticosoconclínicaatípica.

Aesterespecto,enunmeta-análisisrecienteenlapoblaciónamericana,Hirschet

al,2012(59), estimó la prevalencia de la EAP desde 1,3% en varones y 1,7% en

mujeresenedadesentrelos40ylos49años,hastael29,5%envaronesy24,7%

en mujeres en mayores de 80 años. En Europa la prevalencia estudiada es del

13,8%yen lapoblaciónmediterránea (dentrode laqueestáEspaña)existeuna

prevalenciaentreel3,7yel7,6%(4,5%segúnelestudioREGICOR,2016)(1,4,8).

Portanto,comosepuedeobservar,losdatossonmuyvariablesinclusodentrode

una misma población. No obstante, con el envejecimiento progresivo de la

población,laincidenciarealdeestapatologíavaairaumentando,loquesetraduce

en un grave problema de salud con impacto en la calidad de vida y a nivel

socioeconómicoylaboral.

Porestosmotivos, lacomunidadcientíficamédicahadesarrolladorecientemente

numerosos estudios centrados en establecer nuevos programas de despistaje o

detecciónprecozdelaenfermedad,asícomoeneldesarrollodenuevosmétodos

diagnósticos y terapéuticos, entre los que está la investigación en el campo

molecularobjetotambiéndelpresenteproyectodetesisdoctoral.

116

- Dificultad en el tratamiento de estos pacientes: elegir el tratamiento

adecuado

Existen multitud de estudios experimentales orientados a potenciar la

colateralidad con diferentes factores de crecimiento arteriogénicos en aquellos

pacientes con isquemia crítica que no son candidatos a revascularización. Y así

comoenlosestudiosanivelcoronariosehanobtenidoresultadospositivos,anivel

decirculaciónperiféricaenpacientesconEAPnosehaobjetivadomejoría.

Royenetal,(2005)describendosrazonesparaestadiferenciaderesultados(61):

- Los pacientes con EAP llegan a compensarse hasta en un 60% por la

arteriogénesisnatural.

- Lospacientesqueterminansiendocandidatosaestosestudiossonaquellos

condéficitdearteriogénesisnatural.

Sin embargo en la enfermedad coronaria, son en su inmensamayoría pacientes

sintomáticosyeltiempo(intervalo)entrelaaparicióndelosprimerossíntomasy

eltratamientosuelesermuycorto.

Enelcasodelpresenteestudiosehapretendidoestablecerunasegregacióndelos

pacientes en subgrupos con el fin de analizar factores que puedan influir en el

desarrollode la colateralidad, la arteriogénesisnatural, ypodercontribuirauna

mejor diferenciación de los pacientes por sus características clínicas,

hemodinámicasymoleculares.

- Dificultadenlasegregaciónporparámetrosclínicos:

Enelpresenteestudiosemanejaroncomoparámetrosclínicos:

- la clasificación de Rutherford: basada en la clínica del paciente con un

importantecomponentesubjetivo.

- ElcálculodelITB:datoobjetivo,reproducible,sensibleyespecífico

EnlosestudiosconpoblaciónconEAPserequiereunaclasificaciónestandarizada

parapoderrealizarunasegregacióndelosgruposcorrecta.Sinembargoyapesar

detodosloscuestionariosrealizados,siemprequedauncomponentesubjetivodel

paciente que se debe apoyar enunparámetromás objetivo que en este casoha

sidolamedicióndelITBenreposoparapoderajustarlosgruposdemaneramás


117

fiable.Asímismo,ladiferenciaentralaClase1,2y3deRutherfordescomplicaday

estámuyinfluenciadaporparámetrossubjetivos,inclusosisehaceuncálculodela

distanciadeclaudicacióncontapizrodante(62).

Enelpresenteestudiolospacientesfueronclaudicantesensumayoría,loquehizo

más imprecisa su clasificación. Ya existen determinadas sociedades como la SVS

que han sugerido que la clasificación de Rutherford y Fontaine son limitadas,

desarrollandoclasificacionesmáscompletas como laWifI (2015) (63)peroen la

clasificación de los claudicantes se continua manejando la clasificación de

Rutherfordcomolamásobjetivadentrodelasexistentes.

En el presente estudio se utilizó el cuestionario de Edimburgo en todos los

pacientesparalograrunaclasificaciónmashomogénea,juntoalITB.

Enlamuestradelpresenteestudio,enlasegregaciónporparámetrosclínicoscon

la clasificación de Rutherford se objetivó un descenso del ITB a medida que

aumenta la clasificación de Rutherford (p=0,019) estadísticamente significativa,

dato que se viene ratificando en la literatura. De la misma manera, se pudo

observarunarelaciónestadísticamentesignificativaconrespectoalacategoríade

colaterales(número)queaportaundatorelevante,quesibieneraesperable,nose

había realizado el cálculo previamente. No se pudo sin embargo, hallar una

relaciónconrespectoalgradodecolaterales(tamaño)ambosdatosmedidoscon

angiorresonancia, técnica apoyada por diferentes artículos (47,66), aunque

algunosautoresdifierencomoKeelingetal.2012 (53),basándoseenqueesuna

limitación para el estudio la presencia de isquemia no crítica, es decir, todo

claudicantes, con ITBe sumayoríade>0,4, yporotro lado,que sedesconoceel

tiempo de evolución de la isquemia (dato que se va repitiendo como factor

limitanteenestudioseinvestigaciones).Sibien,esteestudioserealizóconunsolo

observador,ladiferenciainter-observadoresrecogidaenlaliteratura(47,50,53)es

mínima,ynoafectaalosdatosdemedicióndecolaterales.

- AfectacióndelosdiferentesFRVenlaevolucióndelaEAP

Porotro lado, lospacientesestudiadospresentaronmuchascomorbilidades que

sindudahandemostradoserfactoresindependienteseneldesarrolloyprogresión

delaEAP,aunqueenmuchasdeellasdesconocemossiesporlarápidaprogresión

118

de la enfermedad o por la inhibición de la arteriogénesis en el desarrollo de las

colaterales,deellaslamásestudiadaeslaDMqueinhibeesteprocesoadiferentes

niveles (64,67-70): 1) en la activación endotelial los pacientes presentan una

mayor expresión de MCP-1 y TNFα y así como la administración de MCP-1 en

sujetosdeexperimentación(conejos)sanosyconDLmejoralaarteriogénesis,en

sujetos con DM continúa en estudio ya que este aumento deMCP-1 o VEGF no

produceunaumentodelarespuestamigratoriadelmonocitocirculantesinotodo

lo contrario por la alteración molecular de las quinasas responsables de la

quimiotaxis delmonocito; 2) afecta a la capacidad demaduración de las células

endotelialesprogenitoresacélulasendotelialesyalascélulasdemédulaósea;3)

alteraciónde laexpresiónmolecularde los factoresdecrecimiento.Sinembargo

en la muestra del presente estudio no se encontró relación estadísticamente

significativa ni con la clasificación de Rutherford ni con el número o tamaño de

colaterales,tantoconlaexistenciaonodeDM,comoconlosañosdeevoluciónde

lamisma,adiferenciadeestudioscomoeldeYetkinetal2015(70),queaunquese

realizó sobre circulación coronaria (con las diferencias que ello conlleva con

respecto a la circulación periférica) se objetivó una relación significativa con el

desarrollodecolateralesylapresenciadeDM.

EnlamuestradelpresenteestudiohaypacientesconDMenlosqueseobjetivan

estasalteraciones,peronoexisteuntamañodemuestrasuficienteparaestablecer

una relación estadística con los diferentes gruposmoleculares estudiados. Si se

pudoverenel análisis la influenciade laDMendeterminados factores. Se sabe,

porejemplo,queenlospacientesconDMenlafasedeactivaciónendotelialestán

elevados los niveles deMCP-1 y TNFα debido a la situación de inflamación que

producelaDMenlaestructuravascularperiférica(64),yestosecorrespondealos

hallazgosdelpresenteestudio.

Y de la misma manera el VEGF que regula la adhesión de los monocitos al

endotelio, se encuentra alterado por la situación de hiperglucemia de los

diabéticos y presenta niveles elevados, en la muestra del presente estudio el

subgrupodepacientesdiabéticostambiénlopresenta.


119

- Dificultad en identificar el momento óptimo del estímulo arteriogénico:

isquemia.

Sin duda alguna, la isquemia es uno de los factores más discutidos en la

arteriogénesisyenlainvestigacióndelamisma:desconocemoselmomentoinicial

enelqueseproduceelestímuloisquémico,loquehacemuyvariableenunestudio

conpoblaciónlosdiferentesvaloresobtenidostantoensuerocomoensecretoma

de los factores estudiados ya que no podemos determinar el punto del ciclo de

arteriogénesisenelqueseencuentranlospacientes.

Yesteesunode lospuntosqueseestaobjetivandoen losdiferentesensayos,ya

que en un sujeto experimental se sabe exactamente el momento en el que se

produce la isquemia a diferencia de la población general con EAP en la que se

desconoceelmomentoenelque seproduce laoclusiónarterial.Noobstante, es

posiblequelahipoxiatisularcrónicadelpacienteconEAPseaunfactorsuficiente

para la activación mantenida en la expresión de los factores moleculares

implicadosenlaregulacióndelaangiogénesis.

-Dificultadenlaagrupacióndepatronesdeexpresiónespecíficosdecélulas

mononuclearesparaelestudiodecolateralidad.

Con los resultados que se obtuvieron de la expresiónmolecular de los factores

estudiados en suero y en secretoma mediante el análisis de regresión lineal se

demostró una muy débil correlación entre los dos grupos, lo que abre una

posibilidaddeevaluacióndel secretomade los leucocitos circulantes comovalor

independienteenelestudiodecolateralidad.Dehecho,elsecretomasólocontiene

los factores producidos por los leucocitos, mientras que el suero contiene los

factores producidos también por otras células leucocitarias inmaduras

(hematopoyéticas) y no leucocitarias (plaquetas y endotelio vascular), sin

descartarlaaportaciónendocrinadeórganoscomolagrasaperiféricayvisceral,el

hígadooelpulmón,cuyosfactoresdesecrecióninternatambiéntienenprobados

120

efectos inmunoinflamatoriosy reguladores tantode la arteriogénesis comode la

angiogénesis.

Se estudió la relación de estos factores obtenidos en suero y en secretoma con

respectoalaclasificacióndeRutherfordsinencontrarningunarelación,sibien,la

quemásseaproximófuelaIL-13ensueroconunap=0,079.

De acuerdo con el articulo escrito por Troidl et al.2015 (57), los monocitos

activadoscirculantesenrespuestaa la fuerza“shearstress” inducenlaexpresión

de moléculas de adhesión como la MCP1 que juega un papel vital en la

arteriogénesis. Además son la principal fuente de factores de crecimiento y

citocinas como el FGFb o TNFα que contribuyen a aumentar el desarrollo de

colateralesysuremodelado.

Clásicamente agentes proinflamatorios como la MCP1 se han utilizado para el

crecimiento de colaterales estimulando su activación. Sin embargo estudios

basadosen laactividad inflamatorianohanobtenidomuchobeneficioanivelde

restauracióndeperfusión.

A día de hoy se sabe que existen diferentes tipos de monocitos con diferentes

perfilesdeactivación(losdescritosennuestropanel),yTroidletal.(57)describen

losM1ylosM2,siendoestosúltimoslosencargadosdelaremodelacióntisulary

reparación, expresando dos factores principalmente Il-10 e IL-1Ra

(antiinflamatorios)quereconstruyenlaadventiciayformanunnuevoespaciopara

elcrecimientodecolateralesreales.Yvieroncomoactivaciónalternativadeestos

M2 la IL-4 y la IL-13 que producen un aumento transitorio de la perfusión,

pudiendo ser esto lo que lleva al hallazgo del presente estudio que sin ser

significativo a nivel estadístico, si presenta una tendencia descendente, es decir,

patrones clínicos con más clínica presentan menor expresión de IL-13 en sus

célulasmononucleares.

Enlarelacióndelaexpresióndefactoresconrespectoalacategoríadecolaterales

(número) de nuevono se obtuvoninguna relación estadísticamente significativa

con ninguno de ellos, si bien el que más se aproximó fue la determinación de

RANTESensecretoma(p=0,081).Estefactorinmunoestimulantetambiénconocido

como CCL5 está ampliamente estudiado en el terreno oncológico a nivel de

angiogénesisporgruposcomolosdeSaxetal2016(cáncerdemama)(71)yWang


121

etal2016(Condrosarcoma)(72),encontrandoenesteúltimounacorrelaciónentre

la expresión de los factores VEGF y CCL5, que no se obtuvo en la muestra del

presenteestudio,aunquepodríaserdebidoa laexpresióndelmismoporcélulas

malignasenlosdeSaxyWang.

Se pudo examinar el estudio de Shireman 2007 (73) en el que se valora la

correlación entre RANTES, MCP-1 e IL8 en un patrón de arteriogénesis. En el

presenteestudioseintentóestablecerestacorrelacióntantoensecretoma(Tabla-

22), donde no se obtuvo una correlación óptima para los valores de las tres

citocinas,sinembargoensuero(Tabla-23),siseobtuvounacorrelaciónentrelos

tresfactores.

SECRETOMA RANTES IL-8 MCP-1

RANTES 1 .020 .273

.456 .445

IL-8 .020 1 .991**

.456 .000

MCP-1 .273 .991** 1

.445 .000

Tabla-22:CorrelaciónentrelosfactoresRANTES,IL-8yMCP-1ensecretoma.

SUERO RANTES IL-8 MCP-1

RANTES 1 .467* .638**

.028 .001

IL-8 .467* 1 .682*

.028 .001

MCP-1 .638** .682* 1

.001 .001

Tabla-23:CorrelaciónentrelosfactoresRANTES,IL-8yMCP-1ensuero.

Por lo que se pudo establecer un patrón especifico para el estudio en suero de

estosfactores,apesardequeenlamuestranoeraestadísticamentesignificativala

relacióndeestostresfactoresconelnúmerodecolaterales.

122

Yporúltimo,enelestudiodelarelacióndelaexpresiónmoleculardelosfactores

con respecto al grado de colateralidad, se pudo establecer una relación

estadísticamente significativa con el grupo formado por IL-2, IL-12, IL-15, FGFb,

MIP-1ayTNFα,queasuvezpresentaronunaexcelentecorrelaciónentreellosen

sudeterminaciónensuero,yensecretomaaexcepcióndelFGFb.Perodeacuerdo

con la literatura, este factor, que junto al VEGF son los más estudiados en

angiogénesis, tiene un papel menos importante en la arteriogénesis, como ha

descritoSchaperetalenvariasocasiones(41,43),sinquesehayademostradola

variación de estos factores en la expresiónmolecular en colaterales ni en tejido

adyacente,aunquesesabequeactúananiveldeactivacióndelaproliferaciónde

célulasmusculareslisas,sinembargosegúnKofler2015(74)enestudiosrecientes

identificaunreceptor,denominadoNeuropilinaIqueeselquepuedemodificarla

respuesta del VEGF hacia arteriogénesis más que a angiogénesis, aunque de

momentoestosehaestudiadoencirculacióncerebralycoronaria.

Portanto,apesardelapequeñamuestradepacientesincluidos,ensuconjunto,las

conclusiones obtenidas sugieren la relación entre el grado de colaterales en

pacientes con obstrucción crónica femoro-poplítea y la expresión de algunas

citocinasensueroyelsecretomadeCMNSP,principalmentedeIL-2,IL-12,IL-15,

FGFb,MIP-1ayTNFαysecundariamentedeIL-13yRANTES,cuyadeterminación

podría serdeutilidadenel refinamientodeldiagnósticoclínicoy la clasificación

fisiopatológicadelpacienteconEAP.


123

CONCLUSIONES:

Los resultados obtenidos en el presente estudio permitieron alcanzar las

siguientesconclusiones.

1) El análisis de los pacientes con oclusión femoro-poplítea según el número y

tamañodesuscolateralesarteriogénicasdemuestraqueel75%de lospacientes

presentan4 omás colaterales y soloun25%menosde4 colaterales, siendo las

colateralesdegrantamañoenun83%delospacientes.

2) El análisis de pacientes por sus factores de riesgo vascular demuestra una

disminucióndelITBamedidaqueseincrementalaclínicayportantolacategoría

en la clasificación de Rutherford, existiendo una relación estadísticamente

significativa entre el número de colaterales y la clasificación de Rutherford, un

mayor IMC en pacientes más sintomáticos, y una relación estadísticamente

significativaentreeldescensodelITByelmenornúmerodecolaterales,ysinser,

estadísticamente significativo, el tabaquismo se asoció con elmenor número de

colaterales,peronoconotrosfactoresderiesgovascular

3) El estudio del potencial arteriogénico en la sangre periférica de los pacientes

con esteno-oclusión femoro-poplítea, constata la existencia de una débil

correlaciónentrelasconcentracionesde25citocinasenelsueroyenelsecretoma

delasCMNSP,sugiriendoquelaevaluacióndelsecretomaaportaunainformación

sobre el potencial arteriogénico independiente de la que se deriva del estudio

séricodelosmismosfactores.

4) Al analizar las correlaciones fisiopatológicas de citocinas reguladoras de la

arteriogénesis se demuestra la existencia de una relación estadísticamente

significativa entre la concentración sérica de IL-2, IL-12, IL-15, FGFb, MIP1a y

TNFαyelgradodecolateralesarteriolaresdelospacientesconEAP,siendoIL-2,

IL-12,IL-15yTNFαlasmoléculasconmayorsimilitudendichacorrelaciónclínica.

124

5) Aunque no fueron estadísticamente significativas por el número de pacientes

estudiados, la disminución de IL-13 en suero se asocia con el aumento de la

categoría clínica en la clasificación de Rutherford lo que sugiere su papel

arteriogénico;mientrasqueladisminucióndeRANTESensecretoma,seasociacon

elaumentodelnúmerodecolaterales, loquesugiereunpapelanti-arteriogénico

paraestacitocina.

6)Portanto,apesardelapequeñamuestradepacientesincluidos,ensuconjunto,

las conclusiones obtenidas sugieren la relación entre el grado de colaterales en

pacientes con obstrucción crónica fémoro-poplítea y la expresión de algunas

citocinasensueroyelsecretomadeCMNSP,principalmentedeIL-2,IL-12,IL-15,

FGFb,MIP-1ayTNFαysecundariamentedeIL-13yRANTES,cuyadeterminación

podría serdeutilidadenel refinamientodeldiagnósticoclínicoy la clasificación

fisiopatológicadelpacienteconEAP.


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