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DECRETO N.º 3.616, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013.

“REGULAMENTA O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PARA ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL E PUERPÉRIO NA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ORLEANS E DA OUTRAS PROVIDÊNCIAS”

MARCO ANTÔNIO BERTONCINI CASCACES, prefeito municipal de Orleans, no uso de suas atribuições legais e de acordo com a Lei Orgânica do Município e,

CONSIDERANDO a necessidade de padronização e regulamentação dos procedimentos e ações na Secretaria Municipal de Saúde;

CONSIDERANDO inexistência de legislação específica sobre os atendimentos à assistência ao pré-natal e ao puerpério no Município de Orleans,

DECRETA:

Art. 1.º O presente Decreto regulamenta e a padroniza os procedimentos e ações para o atendimento ao pré-natal e ao puerpério no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde de Orleans.

Art. 2.º Os procedimentos e ações para o atendimento ao pré-natal e ao puerpério obedecerão às determinações constantes do Protocolo para Assistência ao Pré-natal e ao Puerpério integrante do Anexo I deste Decreto.

Art. 3.º Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

Orleans, 18 de setembro de 2013; 128º anos da Fundação e 100º anos da Emancipação Político Administrativa.

MARCO ANTONIO BERTONCINI CASCAESPrefeito Municipal de Orleans

PUBLICADO O PRESENTE DECRETO NESTA SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO, AOS DEZOITO DIAS DO MÊS DE SETEMBRO DO ANO DE DOIS MIL E TREZE.

MARCELO GALVANESecretário Municipal de Administração

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO

ANEXO I

PREFEITURA MUNICIPAL DE ORLEANS SECRETÁRIA DE SAÚDE

PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ NATAL E PURPÉRIO

Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher

2


Ano. 2013

Elaboração:Enfermeira: Sara Pavei

Sumário

APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................3

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................................4

2 O ACOLHIMENTO AO PRÉ-NATAL.....................................................................................................4

3. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE.................................................................................................................6

4 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ............................................................................................................8

5 FATORES DE RISCO GESTACIONAL....................................................................................................8

6 FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO...11

7. A GESTAÇÃO DE RISCO HABITUAL..................................................................................................13

7.1 Roteiro da Primeira Consulta.......................................................................................................13

7.2 Exames complementares de rotina e condutas...........................................................................17

7.3 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina....................................19

7.2 Roteiro para Consultas Subseqüentes.........................................................................................23

8 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS...........................................................................................................24

8.1 Calculo da Idade Gestacional.......................................................................................................24

8.2 Calculo da Data Provável do Parto (DPP).....................................................................................25

8.3 Peso e Altura................................................................................................................................25

8.4 Avaliação do Estado Nutricional (EN) e do ganho de peso durante a gestação..........................26

8.5 Controle da Pressão Arterial........................................................................................................30

8.6 Palpação Obstétrica.....................................................................................................................33

8.7 Medida da Altura Uterina (AU)....................................................................................................34

8.8 Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)..........................................................................36

8.9 Registro dos movimentos fetais...................................................................................................37

9 ATENÇÃO AO PUERPÉRIO...............................................................................................................38

3


9.1 Ações em relação a puérpera e ao recém-nascido:.....................................................................39

9.2 Ações em relação ao recém-nascido............................................................................................41

9.3 Consulta Puerperal (ATÉ 42 DIAS)................................................................................................42

9.4 Uso método Anticoncepcional durante o aleitamento................................................................43

9.5 Dificuldades com o aleitamento no período puerperal................................................................44

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..........................................................................................................46

APRESENTAÇÃO

A Secretária Municipal de Saúde, ao longo do seu processo de organização,

produção e oferta de serviços e ações de saúde, busca consolidar o Sistema Único

de Saúde. Para isso, conta com o trabalho compartilhado de milhares de

trabalhadores de diversas categorias profissionais e com o apoio da população que

testemunha, dia a dia, os avanços conquistados a partir da construção e escrita

compartilhada de cada página desta história.

Atualmente, empreendemos esforços no sentido de fortalecer a estratégia de

Saúde da Família e qualificar as ações cotidianas das equipes que atuam na rede

básica, o que certamente repercutirá de modo decisivo e positivo em todos os

níveis de organização do sistema municipal de saúde. Uma das medidas adotadas

para tal fim é a constituição de Protocolos técnicos, entendidos como dispositivos

que explicitam um determinado arranjo institucional que auxilia a gestão do

processo de produção de cuidado e organiza fluxos a partir da análise da dimensão

das necessidades de usuários dos serviços e de comunidades. Um protocolo,

portanto, é um instrumento que estabelece normas para as intervenções técnicas,

ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo

assistencial na rede de serviços. Orienta os diferentes profissionais na realização

de suas funções ante a complexidade dos problemas de saúde apresentados pela

população, pautando-se em conhecimentos científicos que balizam as práticas

sanitárias para coletividades e no modelo assistencial adotado. Isto significa que o

Protocolo reflete a política assistencial assumida pela Secretaria de Saúde bem

como suas opções éticas para organização do trabalho em saúde e escolhas

4


tecnológicas úteis, apropriadas e disponíveis para o processo de enfrentamento de

problemas de saúde priorizados em cada época segundo sua magnitude. Assim,

um protocolo, por mais abrangente que seja, não abordará todas as situações

decorrentes do modo de viver dos diferentes grupos sociais e que podem surgir no

cotidiano dos serviços.

Este protocolo resulta do esforço de profissionais da rede e aborda

especificamente a ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO.

É uma aproximação com a dimensão e natureza das questões relativas à

saúde da mulher e representa uma opção no sentido da padronização de ações e

procedimentos para a qualificação da assistência a esse grupamento populacional.

Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromissos

para mudar o processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, é um

documento inacabado, com objetivo de estar sempre em aperfeiçoamento, à

espera de contribuições de todos os comprometidos com a qualificação da

assistência.

1 INTRODUÇÃO

O objetivo deste protocolo é orientar os profissionais da Atenção Básica no

seu dia-a-dia, na assistência qualificada e humanizada às gestantes e puérperas. A

busca constante do conhecimento e da atualização científica é um dos pilares de

nossa atuação profissional. O primeiro passo neste sentido foi dado, na elaboração

de um protocolo o mais completo e objetivo possível, fruto de trabalho coletivo de

um grupo de profissionais de nossa rede orgânica envolvidos com as questões

referentes à Saúde da Mulher. Dentro da ótica da assistência qualificada durante o

Pré-Natal o Puerpério, deve-se considerar especial atenção à população de baixa

renda exposta a situações de risco, parcela importante do público de nossa rede

assistencial.

A ESF deve também conhecer e estar sensibilizada com os agravos e riscos

que incidem de forma mais intensa em determinados grupos étnicos. Por exemplo:

na população negra há maior incidência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes

e morte materna. A descriminação é de caráter positivo buscando maior atenção

5


aos segmentos populacionais com maior vulnerabilidade, no caminho da equidade.

Sabemos que muito ainda poderá ser feito no futuro, para melhorar ainda mais este

instrumento e temos o compromisso de revisá-lo e promover as atualizações

necessárias periodicamente.

2 O ACOLHIMENTO AO PRÉ-NATAL

O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher

desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma

criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.

Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio

da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do

fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os

níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do

recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar

para alto risco.

A equipe do ESF é a responsável pelo acolhimento da gestante de sua

micro-área;

A captação para o pré-natal deve ocorrer o mais rápido possível, até o 3º

mês de gestação, pelo ACS ou através da procura direta da mulher com suspeita

de gravidez, acessando diretamente a equipe de saúde;

Confirmada a gravidez, o enfermeiro ou o médico realiza o cadastro da

gestante no Programa de Humanização do Pré-Natal – PHPN- REDE CEGONHA,

através do preenchimento da Ficha de Cadastramento do SISPRENATAL,

fornecendo o número e anotando-o no Cartão da Gestante;

A gestante deve ser vinculada à maternidade de referência no início do pré-

natal, sendo orientada a procurar este serviço quando apresentar intercorrências

clínicas ou quando estiver em trabalho de parto;

O profissional responsável pela vinculação deve registrar o nome da

maternidade no Cartão da Gestante e realizar agendamento de visita à

maternidade por volta do sexto mês de gestação;

6


O profissional deve proceder a abertura do prontuário, preencher a ficha com

a história clínica perinatal, além do Cartão da Gestante, atentando para a

importância do preenchimento correto, uma vez que este último é o meio de

comunicação entre a gestante, equipe ESF e profissionais da maternidade;

Em toda a consulta, o médico e/ou o enfermeiro devem proceder à avaliação

do risco gestacional;

A equipe deve desenvolver atividades educativas, orientando sobre a

importância do pré-natal e os cuidados necessários, preparando a gestante para o

aleitamento materno e para o parto, além dos cuidados com o bebê;

A equipe deve realizar visitas domiciliares, com o objetivo de monitorar a

gestante, orientar os cuidados adequados, identificar possíveis fatores de

risco e realizar os encaminhamentos necessários.

3. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE

A atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe

multiprofissional de saúde. As consultas de pré-natal e puerpério podem ser

realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De acordo com a Lei de

Exercício Profissional de Enfermagem – Decreto nº 94.406/87 –, o pré-natal de

baixo risco pode ser acompanhado pelo (a) enfermeiro (a).

Agente Comunitário Saúde

• Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo

atividade de educação da gestante e de seus familiares.

• Deve encaminhar a gestante ao serviço de saúde ou avisar o enfermeiro ou

o médico de sua equipe caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau

cheiro, perda de sangue, palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de

movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar;

• Deve avisar o médico, ou o enfermeiro, no caso de adolescente, sobre a não

aceitação da gravidez pela adolescente ou por sua família;

7


• Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situações de risco e

encaminha para diagnóstico e tratamento;

• Realiza a captação precoce de gestante para a primeira consulta e para

consultas subsequentes;

• Realiza visitas no período puerperal, acompanha o processo de aleitamento,

orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar.

Técnico Enfermagem

• Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias;

• Verifica o peso, a altura e a pressão arterial e anota os dados no cartão da

gestante;

• Fornece medicação, mediante receita médica, ou medicamentos

padronizados para o programa;

• Aplica vacina antitetânica e de hepatite conforme Programa Nacional de

imunização;

• Participa das atividades educativas.

Enfermeiro (a)

• Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias;

• Realiza consulta de pré-natal de gestação de baixo risco;

• Solicita exames de rotina e orientações;

• Encaminha gestantes identificadas como de risco para o médico;

• Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.;

• Realiza visita domiciliar, quando necessário;

• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;

• Realiza coleta de exame citopatológico.

Médico (a)

• Realiza consulta de pré-natal (podendo intercalar com o enfermeiro);

• Solicita exames e orienta tratamento conforme as normas técnicas e

operacionais;

• Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco;

8


• Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de

referência;

• Realiza coleta de exame citopatológico;

• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;

• Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando

necessário;

• Atende as intercorrências e encaminha as gestantes para a unidade de

referência, quando necessário.

Odontólogo

• Realiza atendimento individual às gestantes, orientando-as sobre prevenção

saúde bucal e realizando tratamento odontológico quando necessário;

• Orienta sobre os cuidados com a saúde bucal do recém-nato;

• Realiza ações educativas juntamente com a equipe interdisciplinar à

gestante

e seus familiares, através de grupos de gestante, sala de espera, etc.

4 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

O diagnóstico da gravidez é realizado através de exame clínico (presuntivos,

prováveis, positivos) ou laboratorialmente, através do beta HCG. Em casos de

suspeita de gravidez não desejada, recomenda-se o uso de preservativo até a

confirmação do diagnóstico, uma vez da impossibilidade do uso de outro método

contraceptivo.

Amenorréia: atraso menstrual – principal sintoma referido pelas mulheres.

Sinais e sintomas presuntivos:• Amenorréia;

• Náuseas e êmese;

• Alteração de apetite;

• Sialorréia;

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• Polaciúria;

• Aumento do volume mamário;

• Hiperpigmentação da aréola e mamilos;

• Surgimento dos tubérculos da aréola (Tubérculos de Montgomery);

• Hipersensibilidade mamária;

• Fadiga;

• Presença de colostro (após 16ª semana);

5 FATORES DE RISCO GESTACIONAL

Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar

os riscos aos quais cada gestante está exposta através da anamnese. Isso

permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada momento da

gravidez. É indispensável que essa avaliação do risco seja permanente, ou seja,

aconteça em toda consulta.

Da mesma forma, a caracterização de uma situação de risco não implica

necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de

alto risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real)

e/ou fatores previníveis que demandem intervenções mais complexas devem ser

necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário,

quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De

qualquer maneira, a Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Saúde da

Família (USF), deve continuar responsável pelo seguimento da gestante

encaminhada à um nível de maior complexidade no Sistema (BRASIL, 2006).

a) Características Individuais e condições sociodemograficas desfavoráveis

• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;

• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de

horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;

• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);

• Condições ambientais desfavoráveis;

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• Altura menor que 1,45 m;

• Estado nutricional (desnutrição ou obesidade);

• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

b) História Reprodutiva anterior:

• Morte perinatal explicada ou inexplicada;

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;

• Abortamento habitual;

• Esterilidade/infertilidade;

• Intervalo interpartal menor que dois anos;

• Multiparidade;

• Síndromes hemorrágicas;

• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;

• Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo;

• Cirurgia uterina anterior.

c) Intercorrência clinicas crônica

• Cardiopatias;

• Pneumopatias;

• Nefropatias;

• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);

• Hemopatias;

• Neuropatias;

• Infecção urinária;

• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção peloHIV,

sífilis e outras DST);

• Doenças auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);

• Ginecopatias (má formação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

d) Doença obstétrica na gravidez atual:

• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido

amniótico;

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• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;

• Ganho ponderal inadequado;

• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;

• Amniorrexe prematura;

• Hemorragias da gestação;

• Isoimunização;

• Óbito fetal.

Os casos não previstos para tratamento na Atenção Primária (AP) deverão

ser encaminhados para a Atenção Especializada (AE), que após avaliação deverá

devolver a gestante para a AP com as recomendações para o seguimento da

gravidez ou deverá manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência

para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da AP deverá manter o

acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas

pelo serviço de referência.

6 FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO

O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam

com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a

probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial

deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a

morbidade e a mortalidade materna e perinatal.

Fatores relacionados às condições prévias:

• Cardiopatias;

• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);

• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de

transplantados);

•Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e

hipertireoidismo);

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• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);

• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-

hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);

• Doenças neurológicas (como epilepsia);

• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão

grave etc.);

• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);

• Alterações genéticas maternas;

• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;

• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);

• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo

HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);

• Hanseníase;

• Tuberculose;

• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;

• Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.

Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:

• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de

causa desconhecida;

• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico

e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina,

síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);

• Abortamento habitual;

• Esterilidade/infertilidade.

Fatores relacionados à gravidez atual:

• Restrição do crescimento intrauterino;

• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;

• Gemelaridade;

• Malformações fetais ou arritmia fetal;

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• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente,

hipertensão gestacional ou transitória); Obs.: É necessário que haja evidência de

medidas consecutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não se deve

encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de

pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica.

• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda

gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de

referência, para avaliação);

• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;

• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo

HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);

• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;

• Evidência laboratorial de proteinúria;

• Diabetes mellitus gestacional;

• Desnutrição materna severa;

• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante

para avaliação nutricional);

• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);

• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais

(nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);

• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

7. A GESTAÇÃO DE RISCO HABITUAL

7.1 Roteiro da Primeira Consulta

Este roteiro também deve ser seguido nas consultas subsequentes,

principalmente quando há mudança de comportamento e durante o exame físico.

Sisprenatal

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O SisPrenatal (Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização

no Pré-Natal e Nascimento), tem por objetivo subsidiar condições para o

desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de

gestantes e recém-nascidos, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas

taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal, melhorando o acesso, da

cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e

puerpério e da assistência neo-natal. Para tanto, fornece informações e um

incentivo financeiro que é repassado ao município e ao hospital onde a parturiente

é atendida.

No entanto, para o município receber o incentivo, há alguns critérios que

devem ser cumpridos, como o cadastro da gestante até 12ª semana de gravidez, a

realização dos exames pré-natais, informar no mínimo sete consultas pré-natais

com intervalo mínimo de 15 dias, informar o esquema de imunização e realizar uma

consulta puerperal com até 42 dias de puerpério.

Apesar dos critérios descritos, no município todas as gestantes deverão ser

cadastradas, não importando a idade gestacional, e todas as consultas devem ser

informadas.

Para o cadastro da gestante, o preenchimento da ficha de cadastramento,

pois as informações são pré-definidas, informações sobre a gestante, como a data

da última menstruação e a data da consulta, devem ser preenchidas pelo

profissional apto a realizar a consulta pré-natal (médico ou enfermeiro). O registro

diário do atendimento das gestantes pode ser realizado pelo auxiliar ou técnico de

enfermagem e checado posteriormente pelo profissional que realizou as consultas.

Preferencialmente as gestantes deverão realizar o pré-natal e ser cadastradas

na Unidade Básica da área de sua residência. Nos casos de encaminhamentos e

acompanhamentos para outros serviços, não há necessidade de novo cadastro,

bem como não há necessidade de novo cadastro para gestantes vindas de outros

municípios.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado

consultas superior a 6 (seis). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana,

quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo. Não existe alta do pré-

natal. Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a

15


gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do

líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.

• 2 consulta no 1º trimestre;

• 2 consultas no 2º trimestre;

• 3 consultas no 3º trimestre.

História Clínica

Identificação: idade, cor, naturalidade, procedência e endereço atual;

Gestação Atual:

• Data da última menstruação – DUM: dia, mês e ano (certeza ou dúvida);

• Data provável do parto – DPP;

• Sinais e sintomas da gestação em curso;

• Hábitos atuais – fumo, álcool e drogas ilícitas;

• Medicamentos usados durante a gestação;

• Ocupação habitual – esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e

físicos potencialmente nocivos à gestação, estresse.

Antecedentes Obstétricos:

• Nº de gestações – identificar e registrar se houve problemas anteriores, como

aborto, gravidez ectópica e mola hidatiforme;

• Nº de partos – domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas

e indicações;

• Nº de abortamentos – espontâneos, provocados, complicados por infecções,

curetagem pós-abortamento;

• Nº de filhos vivos;

• Idade da 1ª gestação;

• Intervalo entre as gestações;

• Nº de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana) ou pós-termo (igual ou

mais de 42 semanas de gestação);

• Nº de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;

• Mortes neonatais precoces – até 7 dias de vida (nº e motivos de óbitos);

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• Mortes neonatais tardias – entre 7 e 28 dias de vida (nº e motivos de óbitos);

• Natimortos – morte intra-útero e idade gestacional em que ocorreu;

• Identificar e especificar se houve intercorrências ou complicações em gestações

anteriores;

• Identificar e descrever se houve complicações nos puerpérios anteriores;

• Registrar o intervalo entre o final da última e o início da gestação atual.

Antecedentes Ginecológicos:

• Métodos anticoncepcionais – quais, quanto tempo, motivo do abandono;

• Pesquisar se houve tratamento para infertilidade e esterilidade;

• Pesquisar doenças sexualmente transmissíveis (DST), teste realizados, inclusive

puerpério;

• Identificar se realizou cirurgias ginecológicas – idade e motivo;

• Identificar patologias mamárias – quais e tratamento;

• Pesquisar a última citologia oncótica (Papanicolaou) – data e resultado.

História Pregressa Pessoal:

• Pesquisar doenças crônicas e agudas passadas.

Antecedentes Familiares:

• Pesquisar doenças como hipertensão arterial, diabetes e outras.

Exame Físico

Geral:

• Peso e estado nutricional;

• Estatura;

• Freqüência cardíaca materna;

• Temperatura axilar;

• Pressão arterial – PA;

• Inspeção da pele e mucosas;

• Palpação da tireóide;

• Ausculta cardiopulmonar;

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• Exame do abdome;

• Palpação dos gânglios inguinais;

• Exame dos membros inferiores;

• Pesquisa de edema – face, tronco e membros.

Gineco-Obstétrico:

• Exame das mamas;

• Medida da altura uterina;

• Ausculta dos batimentos cardio fetais – BCF;

• Inspeção dos genitais externos;

• Exame especular;

- Inspeção das paredes vaginais;

- Inspeção do conteúdo vaginal;

- Inspeção do colo uterino;

- Coleta de material para citologia oncótica, caso a última tenha sido há mais de 1

ano;

- Teste de Schiller;

- Toque vaginal;

- Outros exames necessários.

7.2 Exames complementares de rotina e condutas

EXAMES ROTINA 1º TRIMESTR

E

2º TRIMESTRE

3º TRIMESTRE

Glicemia de jejum X XHemograma X XUrina I X XUrocultura X X X

Tipagem sanguínea e fator Rh X

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Sorologia para sífilis (VDRL) X XSorologia para hepatite B: HBsAg X X

Teste Anti-HIV* X XSorologia para toxoplasmose:solicitar IgG e IgM

X X

Coleta de examecolpocitológico**

X X

TOTG X

Coombs Indireto X X X

Ultrassonografia Obstétrica(1ª US a partir de 8 semanas)

X X X

Fonte: BRASIL, 2005e*com aconselhamento pré-teste.**se o último foi coletado há mais de 1 ano ou para pesquisa de infecção por clamídia e gonococo, se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento. Coletar somente com o uso da espátula de Ayre.

Segundo as evidências científicas disponíveis, o rastreamento de condições

clínicas pode ser ou não recomendado rotineiramente durante o pré-natal:

Vírus da hepatite C: não há evidência suficiente da sua efetividade como

rastreamento de rotina. Deve ser solicitado em situações especiais de alto risco,

como uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário, transfusões de sangue ou

múltiplos parceiros de um ou de ambos;

Vírus da hepatite B: o rastreamento sorológico deve ser oferecido para

mulheres grávidas, porque a intervenção pós-natal pode diminuir o risco de

transmissão mãe-filho. Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta– pois

se o resultado for negativo e não houver história de vacinação prévia recomenda-

se a vacinação – e no terceiro trimestre;

HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do

pré-natal, porque as intervenções podem reduzir a transmissão materno-fetal .

Sífilis: é recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-

natal. Se o resultado for positivo, recomenda-se tratamento imediato, já que o

tratamento durante a gestação é benéfico para a mãe e para o feto.

Coombs indireto, se necessário; Se a mulher for Rh negativo, solicitar

pesquisa de anticorpos (Coombs indireto) e triagem sanguínea do parceiro.

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Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados

com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum

inicial maior ou igual a 96mg/dl .

Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática

– repetir entre 28-30 semanas.

Ultrassonografia obstétrica – a ultrassonografia (USG) é um recurso útil na

assistência pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no

raciocínio clínico. Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro

ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência

nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na

eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser

realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometria fetal indica com

relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal.

Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita

clínica.

7.3 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina

Exames de rotina

Resultados Condutas

Tipagem sanguínea

Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido

Solicite o teste de Coombs indireto:Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4semanas, a partir da 24ª semana;Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco.

Teste rápido parasífilis (triagem)

TR positivo Colete amostra sanguínea para realização do VDRL e teste parceiros sexuais.

TR negativo Realize sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.

Sorologia parasífilis (lues)

VDRL positivo

Trate a gestante e seu parceiro.Sífilis primária = trate com penicilina benzatina, em dose única de 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega).Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução) = trate com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), em duas doses, com intervalo de uma semana. Dose total de 4.800.000 UI.Sífilis terciária ou latente tardia (1 ano ou mais de

20


evolução ou duração ignorada) = trate com penicilina benzatina, 3aplicações de 2.400.000 UI(1.200.000 UI em cada nádega), com intervalo de uma semana. Dose total de 7.200.000 UI.Realize exame mensal para controle de cura.

VDRL negativoRepita o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.

Urina tipo I eUrocultura

Proteinúria

“Traços”: repita em 15 dias; caso se mantenha, encaminhe a gestante ao pré-natal de alto risco.“Traços” e hipertensão e/ou edema: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.“Maciça”: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.

Piúria/bacteriúria/leucocitúriaCultura positiva(> 105 col/ml)

Trate a gestante para infecção do trato urinário(ITU) empiricamente, até o resultado do antibiograma.Solicite o exame de urina tipo I (sumário de urina) após o término do tratamento.Em caso de ITU de repetição ou refratária ao tratamento, após ajuste da medicação com o resultado do antibiograma, é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.Caso haja suspeita de pielonefrite, é necessário referir a gestante ao hospital de referência para intercorrências obstétricas.

Hematúria Se for piúria associada, considere ITU e proceda da mesma forma como foi apresentada no item anterior.Se for isolada, uma vez que tenha sido excluídosangramento genital, é necessário referir a gestante para consulta especializada.

Cilindrúria É necessário referir a gestante ao pré-natal de altorisco.

Dosagem dehemoglobina

Hemoglobina> 11g/dlAusência de anemia

Suplementação de ferro a partir da 20ª semana:1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), quecorresponde a 40mg de ferro elementar.Recomenda-se ingerir a medicação antes dasrefeições

Hemoglobina (Hb)entre 8g/dl e 11g/dlAnemia leve a moderada

A) Solicite exame parasitológico de fezes e trate as parasitoses, se presentes;B) Trate a anemia com 120 a 240mg de ferroelementar ao dia. Normalmente, recomendam-se5 (cinco) drágeas/dia de sulfato ferroso, de 40mgcada, via oral (podem ser 2 pela manhã, 2 à tardee 1 à noite), uma hora antes das refeições;C) Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e60 dias:• Se os níveis estiverem subindo, mantenha otratamento até a Hb atingir 11g/dl, quandodeverá ser iniciada a dose de suplementação (1 drágea ao dia, com 40mg de ferro elementar).Repita a dosagem no 3º trimestre;• Se a Hb permanecer em níveis estacionários ouse diminuir, será necessário referir a gestante aopré-natal de alto risco.

21


Hemoglobina< 8g/dlAnemia grave

Será necessário referir a gestante ao pré-natal dealto risco

Glicemia em jejum

96 – 119mg/dl Realize TTG de 24 a 28 semanas de gestação.> 110mg/dl Repita o exame de glicemia em jejum.

Se o resultado for maior do que 110mg/dl, o diagnóstico será de DM gestacional.

TTGO 75g (2h)

Jejum < 110mg/dl2h < 140mg/dl

Teste negativo.

Jejum > 110mg/dl2h > 140mg/dl

DM gestacional.

Teste rápidodiagnóstico paraHIV

TR positivo Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe agestante para o seguimento ao pré-natal no serviçode atenção especializada em DST/Aids de referência.

TR negativo Realize o aconselhamento pós-teste e repita asorologia no 3º trimestre.

Sorologia para HIV

Positivo Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe agestante para o seguimento ao pré-natal no serviçode atenção especializada em DST/Aids de referência.

Negativo Realize o aconselhamento pós-teste e repita oexame no 3º trimestre.

Sorologia paraHepatite B

Positivo Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe agestante para o seguimento ao pré-natal no serviçode atenção especializada em hepatites de referência.

Negativo Realize o aconselhamento pós-teste e vacinea gestante caso ela não tenha sido vacinadaanteriormente. Em seguida, repita a sorologia no3º semestre.

Fonte: (BRASIL, 2005e).

Ações Complementares

Referência para atendimento odontológico;

Referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver

imunizada;

Profilaxia do Tétano: Será feita com a aplicação da vacina dupla (contra tétano e

difteria) ou na sua falta, com a vacina antitetânica, no seguinte esquema:

- 1ª dose: aplicando-se a primeira o mais precocemente possível

22


- 2ª dose: 60 dias após a 1ª (mínimo 30 dias após).

- 3ª dose: 60 dias após a 2ª ( mínimo 30 dias após).

Observações: Se a gestante já tiver recebido esquema incompleto, completar com

as doses restantes.

- Se completamente imunizada anteriormente: até 5 anos - imune.

Mais 5 anos - reforço com 1 dose.

Registro dos dados da consulta no Cartão da Gestante e no prontuário;

Registro da consulta na Ficha de Atendimento Diário do SISPRENATAL;

Agendamento de consultas subsequentes.

Prescrição de Ácido Fólico 5mg(disponível na farmácia ESF). Tomar 1

comp/dia assim que diagnosticada a gravidez ate a 14ª semana de gestação

para prevenção de defeitos abertos do tubo neural, ou durante toda a

gestação para correção de anemias.

Prescrever Sulfato ferroso profilático a partir da 20ª semana de gestação

(40 mg, 1 dg/dia). O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério

da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005,

recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato

ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A

suplementação de ferro deve ser mantida no pós parto e no pós-aborto por 3

meses;

ENFERMEIRO: Prescrição de Medicamentos e Solicitação de Exames (Resolução Cofen nº 271)A lei 7498/86, regulamentada pelo Decreto Lei 94406/87 está em plena vigência constitucional, e assim, compete privativamente ao Enfermeiro a realização da Consulta, Prescrição e Evolução de Enfermagem.Assim o Enfermeiro poderá continuar o seu pleno exercício profissional, sendo que a prescrição medicamentosa somente é assegurada pela legislação profissional, quando fundamentada nos Programas de Saúde Pública ou em rotinas institucionais, mediante Protocolos elaborados pela Instituição ou pelo Ministério da Saúde, até que se decida pelo mérito da questão judicial.

23


O mesmo se refere a solicitação de Exames referente a Rotinas de Protocolos Institucionais.

7.2 Roteiro para Consultas Subseqüentes

Revisão da ficha perinatal e anamnese atual;

Cálculo e anotação da idade gestacional;

Controle do calendário de vacinação;

Exame físico geral e gineco-obstétrico:

• Determinação do peso;

• Calcular o ganho de peso – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para

avaliação do estado nutricional;

• Medida da pressão arterial;

• Inspeção da pele e das mucosas;

• Inspeção das mamas;

• Palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar no gráfico e observar o

sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;

• Ausculta dos batimentos cardiofetais;

• Pesquisa de edemas;

• Toque vaginal, exame especular e outros, se necessário.

Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros se necessários;

Solicitar hemograma, glicemia de jejum, urina rotina, VDRL , HBsAg, Anti-HIV a

partir da 28º semana gestação; e Ultrassonografia no 2º e 3º trimestre.

Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados;

Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos;

Registro dos dados da consulta no Cartão da Gestante e no prontuário;

Todas as consultas deverão ser registradas na Ficha de Atendimento Diário do

SISPRENATAL;

Agendamento de consultas subseqüentes.

24


8 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

8.1 Calculo da Idade Gestacional

Objetivo: estimar o tempo de gravidez, a idade do feto.

I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida:

• Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da

consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas).

• Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao

primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no

dia e mês da consulta atual.

II. Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela

ocorreu:

• Se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da DUM os

dias 5, 15 e 25, respectivamente. Calcular, então, com um dos métodos acima.

III. Quando a data e o período da DUM são desconhecidos:

• Quando a data e o período do mês forem desconhecidos, a IG e a DPP serão

inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura

uterina (AU) e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos

movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre a 16ª e 20ª semanas. Pode-se

utilizar a AU mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:

• Até 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino

• Na 8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal

• Na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho normal

• Na 12ª semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfi se púbica

• Na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz

umbilical (CU)

• Na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da CU

25


• A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a

medida da AU. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana

da IG.

Quando não for possível determinar a IG clinicamente, solicitar o mais

precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica e orientar a gestante que

para a determinação com maior fidedignidade da IG, a USG deve ser realizada

com até 24 semanas de gestação.

8.2 Calculo da Data Provável do Parto (DPP)

Objetivo: estimar o período provável para o nascimento.

Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração média da gestação

normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de

calendário. Com o disco, colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao

primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada

como DPP.

Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última

menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação

(ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março – Regra

de Nägele). Exemplos:

DUM: 13/09/01

DPP: 20/06/02 (13 + 7 = 20 / 9 – 3 = 6)

DUM: 27/01/01

DPP: 03/11/02 (27 + 7 = 34 / 34 – 31 = 3 / 1 + 9 + 1 = 11)

8.3 Peso e Altura

O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante

adulta (idade > 19 anos) pode ser aferida apenas na primeira consulta e a da

gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da

26


balança eletrônica ou mecânica, certificando se se está em bom funcionamento e

calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos

equipamentos garante a qualidade das medidas coletadas. A gestante deve estar

descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves.

8.4 Avaliação do Estado Nutricional (EN) e do ganho de peso durante a gestação

Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso

durante a gestação para:

• Identificar as gestantes com déficit nutricional, sobrepeso ou obesidade, no início

da gestação;

• Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade

gestacional, em função do estado nutricional prévio;

• Permitir, a partir da identificação oportuna das gestantes de risco, orientação para

as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional

materno, suas condições para o parto e o peso do recém-nascido.

Estado nutricional inicial

Baixo peso, sobrepeso e obesidade são condições consideradas de risco

nutricional. Por isso, na primeira consulta de pré-natal, o cálculo do índice de

massa corporal (IMC), permite avaliar o estado nutricional inicial das gestantes e

identificar aquelas em situação de risco. O ideal é que o IMC considerado no

diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC

calculado a partir da medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso não

seja possível, iniciar a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de

pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.

• Situar a IG no eixo horizontal do gráfico e o IMC no eixo vertical;

• Marcar o ponto de intercessão dos eixos;

• Classificar o estado nutricional inicial em baixo peso (BP), adequado (A),

sobrepeso (SP) ou obesidade (O).

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Tabela 1 – Avaliação do estado nutricional da gestante segundo o índice de massa corporal por semana gestacional

28


Fonte: (ATALAH et al., 1997, p. 1429-1436).

29


Tabela 2 – Ganho de peso recomendado (em kg) na gestação segundo o estado nutricional inicial

Estado nutricional inicial

(IMC)

Ganho de peso total no 1º trimestre

Recomendação de ganho de peso (kg)

semanal médio no 2º e 3º trimestres*

Recomendação de ganho de peso (kg) total na

gestaçãoBaixo peso (<

18,5kg/m²)2,3 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0

Adequado (18,5 – 24,9kg/m²)

1,6 0,4 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0

Sobrepeso (25,0 – 29,9kg/m²)

0,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5Obesidade (≥

30kg/m²)- 0,3 (0,17 – 0,33) 7,0

Fonte: IOM, 1992, adaptado.

Condutas conforme o diagnóstico nutricional realizado:

30


Baixo peso (BP): investigue a história alimentar, a hiperêmese gravídica, as

infecções, as parasitoses, as anemias e as doenças debilitantes. Dê a orientação

nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares

saudáveis. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário

habitual. Caso necessário, é interessante discutir o caso com os profissionais do

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf).

Adequado (A): siga o calendário habitual. Explique à gestante que seu peso está

adequado para a idade gestacional. Dê-lhe orientação nutricional, visando à

manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;

Sobrepeso e obesidade (S e O): investigue a obesidade pré-gestacional, casos de

edema, polidrâmnio, macrossomia e gravidez múltipla. Dê orientação nutricional à

gestante, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares

saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso, pois

é desejável mantê-lo. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no

calendário habitual. Caso necessário, é interessante discutir o caso com os

profissionais do Nasf.

Sabe-se que a obesidade está associada a uma frequência mais alta de distócias,

diabetes e hipertensão e a um risco maior de cesariana. Por outro lado, na

gestante com baixo peso há um risco maior de parto prematuro.

Estimativa do ganho de peso para as gestantes durante a gestação:

Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (tabela 1),

estime o ganho de peso total até o fim da gestação (tabela 2). Para cada situação

nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de

ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para

todo o período, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho é

previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos

gramas a gestante deverá ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por

semana até o fim da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante.

31


8.5 Controle da Pressão Arterial

Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos.

Conceitua-se estado hipertensivo na gestação:

• A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão

sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em

duas ocasiões e podendo ser aferidos com intervalo de quatro horas entre as

medidas.

• O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg

ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré

gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. Deve ser utilizado

como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos.

• A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única

oportunidade ou aferição. O achado de estado hipertensivo durante a gravidez

deve ser classificado entre as Intercorrências clínicas mais frequentes e indicar

intervenções, se necessário, o mais precoce possível.

Técnica de aferição da pressão arterial

Objetivo: normatizar a técnica de aferição da PA entre os membros da equipe.

• Higienizar as mãos.

• Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) esteja calibrado.

• Explicar o procedimento à mulher, orientando-a a não falar durante o exame e

buscar criar um clima de relaxamento.

• Certificar-se de que a gestante:

- Não está com a bexiga cheia;

- Não praticou exercícios físicos;

- Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da

medida.

• Com a gestante sentada em um ambiente calmo, após um período de repouso de,

no mínimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebraço numa superfície, com a palma da

32


mão voltada para cima, à altura do coração, desnudar-lhe o braço e fazê-la manter

o cotovelo ligeiramente fletido.

• Localizar a artéria braquial por palpação.

• Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da dobra

do cotovelo. Observação: O manguito deve ser adequado ao braço da paciente,

colocado a cerca de 2 a 3 centímetros acima da fossa anticubital, centralizando a

bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Sua largura deve corresponder a 40%

da circunferência do braço e seu comprimento envolver pelo menos 80%. Quando

o braço tiver circunferência que impeça essa proporcionalidade, na ausência de

manguito com dimensões especiais para obesos, sugere-se utilizar a tabela de

correção.

• Os olhos do examinador devem ficar posicionados no mesmo nível da coluna de

mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide.

• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento para a

estimativa do nível da pressão arterial sistólica (PAS), desinsuflar rapidamente e

aguardar um minuto antes de inflar novamente.

• Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do

estetoscópio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito.

• Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos.

• Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg acima do nível estimado da

PAS.

• Desinflar lentamente o manguito

• Proceder à leitura:

– o ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro ruído será

a pressão sistólica (PAS, máxima); após essa leitura, aumentar velocidade de

desinsuflação, buscando-se evitar congestão venosa e desconforto para a

paciente;

– a pressão diastólica (PAD, mínima) será lida no momento em que os ruídos

desaparecerem completamente.

• Realizar a desinfecção da oliva e campânula do estetoscópio com álcool a 70%.

• Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas.

• Anotar o resultado no prontuário e no cartão da gestante.

33


A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral

esquerdo, mas nunca em posição supina (deitada de costas). Nos casos em que a

pressão arterial tiver sido aferida inicialmente por profissionais de enfermagem,

o(a) médico(a) deverá ser avisado(a) imediatamente se a PAS ≥ 160 mmHg e PAD

≥ 110 mmHg. O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o

ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª

semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem

aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando

maior risco de pré-eclâmpsia.

Avaliação da Pressão Arterial

ACHADO CONDUTANíveis de PA conhecidos e normais antes da gestação:• Manutenção dos mesmos níveis de PA

Níveis de PA desconhecidos antes da gestação:• Valores da pressão normais

Níveis tensionais normais:• Manter calendário habitual• Cuidar da alimentação• Praticar atividade física

Níveis de PA conhecidos e normais antes da gestação:• Aumento da PA em nível menor do que 140/90 mmHg (sinal de alerta).

Níveis de PA desconhecidos antesda gestação:• Valores da PA ≥ 140/90 mmHg e ≤ 160/110 mmHg, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal.

Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia:• Repetir medida após período de repouso(preferencialmente após 4 horas).• Remarcar consulta em 7 dias• Medir PA diariamente• Orientar para presença de sintomas como: cefaleia, epigastralgia, escotomas, edema, redução, volume ou presença de “espuma” na urina, redução de movimentos fetais.• Orientar repouso, principalmente pós- prandial e controle de movimentos fetais.• Verificar presença de proteinúria por meio de fita urinária (positivo: + ou mais) e dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h). Quando positiva, encaminhar para avaliação hospitalar.Quando negativa, solicitar provas laboratoriais e encaminhar para pré-natal de alto risco.

Níveis de PA superiores a 140/90 mmHg, proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos (cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos

Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave:• Referir imediatamente à unidade de referência hospitalar.

34


tendíneos aumentados) ou paciente assintomática, porém com níveis de PA superiores a 160/110 mmHg.

• Considerar a utilização de medicações/procedimentos específicos para pré-eclâmpsia grave/ emergência hipertensiva.

Paciente com hipertensão arterial crônica moderada ou grave, ou em uso de medicação antihipertensiva.

Paciente de risco:• Referir ao pré-natal de alto risco.

8.6 Palpação Obstétrica

Objetivos:

• Avaliar o crescimento fetal.

• Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e

a idade gestacional.

• Identificar a situação e a apresentação fetal.

A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina,

iniciando se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da

superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura

uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da

palpação obstétrica, procurando reconhecer os polos cefálico e pélvico e o dorso

fetal, o que ocorre facilmente a partir do 3º trimestre. Pode-se, ainda, estimar a

quantidade de líquido amniótico.

Manobras de Palpação (Manobra de Leopold):

O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação

transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a

idade gestacional. As apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica.

• Delimitar o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconhecer a

parte fetal que o ocupa.

• Deslizar as mãos do fundo até o pólo inferior do útero, procurando sentir o dorso e

as pequenas partes do feto.

• Explorar a mobilidade do pólo que se apresenta no estreito superior pélvico.

• Determinar a situação fetal colocando as mãos sobre as fossas ilíacas

deslizando-as em direção a escava pélvica e abarcando pólo fetal que se

35


apresenta. As situações que poderão ser encontradas são: longitudinal

(apresentação cefálica ou pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas.

Condutas:

• Registrar a medida da altura uterina encontrada no gráfico de AU/semanas de

gestação;

• Realizar interpretação do traçado obtido;

• A situação transversa e a apresentação pélvica em fim de gestação podem

significar risco no momento do parto. Nessas condições, a mulher deve ser

sempre, referida para unidade hospitalar com condições de atender distocia.

.

8.7 Medida da Altura Uterina (AU)

Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura

uterina com o número de semanas de gestação.

Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas

a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem,

ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns serviços

isoladamente.

36


Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento

uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.

Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a

inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90.

Técnica de medida de altura uterina:

• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;

• Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;

• Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina;

• Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na

borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e

médio;

• Proceder a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;

• Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva

da altura uterina.

AVALIAÇÃO NO GRAFICO DA ALTURA UTERINA

PONTO NO GRÁFICO CONDUTA

Entre as curvas inferiores e superiores

Seguir calendário de atendimento de

rotina

Acima da curva superior

• Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo médico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade.• Solicitar ultra-sonografia, se possível caso permaneça dúvida, marcar retorno após 15 dias para reavaliação ou, se possível, encaminhamento para serviço de alto risco.• Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da IG.Deve ser vista pelo médico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrâmnio ou restrição de crescimento intra-uterino.

37


Abaixo da curva inferior • Solicitar ultra-sonografi a, se possível.• Caso permaneça dúvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, encaminhamentopara serviço de alto risco.

8.8 Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)

Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a

normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). É considerada normal a

frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto.

• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;

• Identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à

gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais, o dorso estará no lado

oposto;

• Utilizar o Sonnardopler, encostando o sensor no local previamente identificado

como correspondente ao dorso fetal. Quando indisponível, utilizar o Pinard;

• Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;

• Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são

os do feto, já que as frequências são diferentes, e atentar-se para a diferença de

ruídos entre a placenta, o cordão e o próprio BCF;

• Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência

e ritmo;

• Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante;

• Avaliar resultados da ausculta dos BCF (quadro a seguir);

AVALIAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDIO FETAIS (BCF):

ACHADO CONDUTA

38


BCF não audível com estetoscópio de Pinard, quando a IG for > = 24 semanas

Alerta:• Verificar erro de estimativa de idade gestacional• Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal• Em se mantendo a condição, recorrer ao sonardoppler e, em caso de persistir inaudível, solicitar ultra-sonografia ou referir para serviço de maior complexidade.

Bradicardiae taquicardia

Sinal de alerta:• Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe• Deve-se suspeitar de sofrimento fetal• O médico da Unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistência do sinal, encaminhar a gestante para serviço de maior complexidade ou pronto atendimento obstétrico.

8.9 Registro dos movimentos fetais

A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e

constatação de vida, todavia a monitorização dos movimentos fetais como meio de

avaliação do seu bem-estar é relativamente recente.

Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os

movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela

gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida

que prossegue a integração do sistema nervoso central com o sistema muscular do

feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade

fetal pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos, como a presença de

insuficiência placentária, isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas,

quanto de fatores exógenos, como a atividade materna excessiva, o uso de

medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros.

A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao

prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção

39


materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do controle

diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como

instrumento de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer

instrumentalização e não tem contra-indicações.

Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é

utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo, para não se tornar

exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher.

Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser

iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vários métodos

descritos (ver Gestação de Alto Risco. Manual Técnico, MS, 2000). O método a

seguir é recomendado por sua praticidade.

REGISTRO DIÁRIO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL - Mobilograma1º. Alimentar-se antes de começar o registro;

2º. Em posição semi-sentada, com a mão no abdômen;

3º. Marcar o horário de início;

4º. Registrar seis movimentos e marcar o horário do último;

5º. Se, em uma hora, o bebê não mexer seis vezes, parar de contar os

movimentos.

Se persistir a diminuição, procurar a Unidade de Saúde. Caso consiga registrar seis

movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação durante uma

hora completa.

* A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do

crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal.

9 ATENÇÃO AO PUERPÉRIO

É o período após o parto, que pode ser dividido em puerpério imediato (1º ao

10º dia), puerpério tardio (10º ao 45º dia) e puerpério remoto (após o 45º dia até o

término do aleitamento materno). No puerpério imediato podem surgir eventuais

complicações, sendo a atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto

40


imediato e nas primeiras semanas após o parto fundamental para a saúde materna

e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do

bebê, momento em que se dará a conferência da DNV (declaração de nascido

vivo).

No Brasil a mulher possui como direito licença a maternidade, que é de 120

dias, a contar do início do atestado médico.

Objetivos:

• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;

• Orientar e apoiar a família para a amamentação;

• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;

• Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;

• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;

• Orientar o planejamento familiar.

9.1 Ações em relação a puérpera e ao recém-nascido:

Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado:

• Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-los com

respeito e gentileza;

• Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando-a a

fazer perguntas;

• Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas;

• Condições da gestação;

• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;

• Dados do parto (data, tipo de parto: se cesárea, qual a indicação);

• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre,

hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);

• Verificar a realização de todos os exames pré-natais na carteirinha,

principalmente Sífilis e HIV no último trimestre.

• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros).

Perguntar como se sente e indagar sobre:

41


• Aleitamento (frequência das mamadas (dia e noite), dificuldades na

amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas);

• Alimentação, sono, atividades;

• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;

• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método

contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);

• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga,

outros);

• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para

atendimento de necessidades básicas).

Avaliação clínico-ginecológica:

• Verificar dados vitais;

• Avaliar o estado psíquico da mulher;

• Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal

com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores.

• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios,

infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;

• Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação;

• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e

características de lóquios);

• Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor

em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido,

sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações,

solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro

profissional da equipe;

• Observar formação do vínculo entre mãe e filho;

• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega

da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção,

comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes

de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum

entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual,

42


armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso

haja na região);

• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na

avaliação realizada.

• Informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;

• Explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);

• Se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro

método;

• Disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o

que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o

seguimento.

- Aplicar vacinas, dupla tipo adulto, hepatite B e tríplice viral, se necessário;

- Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as

puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;

- Tratar possíveis intercorrências;

- Registrar informações em prontuário;

- Dar baixa no SISPRENATAL

- Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.

9.2 Ações em relação ao recém-nascido

Na primeira consulta:

• Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja,

providenciar abertura imediata;

• Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da

maternidade. Caso não esteja, procurar verificar se há alguma informação sobre o

peso, comprimento, Apgar, idade gestacional e condições de vitalidade;

• Verificar as condições de alta da mulher e do RN;

• Observar e orientar a mamada reforçando as orientações dadas durante o pré-

natal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno

43


exclusivo até o sexto mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer

água, chá, ou qualquer outro alimento;

• Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega

da aréola;

• Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão

espiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, ectoscopia,

características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas,

olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical),

genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração,

solicitar avaliação médica imediatamente.

Identificar o recém nascido de risco ao nascer

Critérios risco biológico:

• Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g),

• Prematuridade,

• Apgar baixo.

Outros critérios de risco apontados pelo Ministério da Saúde:

• Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o

nascimento,

• História de morte de criança < 5 anos na família,

• RN de mãe HIV positivo,

• Critérios de risco social: dois ou mais dos critérios abaixo associados:

• RN de mãe analfabeta ou com baixa escolaridade

• RN de mãe adolescente (<16 anos)

• Estado civil da mãe (solteira, separada, divorciada, viúva)

• Multiparidade

Outros critérios de risco apontados pelo Ministério da Saúde:

• Família residente em área de risco

• RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico ou drogadição que

impeça o cuidado da criança

• RN de família sem fonte de renda

• RN manifestamente indesejado

44


Obs.: caso sejam identificados alguns desses critérios, solicitar avaliação médica

imediatamente.

• Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criança;

• Verificar se foram aplicadas, as vacinas BCG e de hepatite B.

Caso não tenham sido, aplicá-las na unidade e registrá-las no aprazamento e na

Caderneta de Saúde da Criança.

• Agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para

seguimento da criança na puericultura: 1º; mês de vida.

9.3 Consulta Puerperal (ATÉ 42 DIAS)

Atividades

Caso a mulher e o recém-nascido já tenham comparecido na primeira semana,

realizar avaliação das condições de saúde da mulher e do recém-nascido; registro

das alterações; investigação e registro da amamentação; retorno da menstruação e

atividade sexual; realização das ações educativas e condução das possíveis

intercorrências.

Passos para a consulta

• Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possíveis queixas e

esclarecendo dúvidas;

• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas;

• Avaliar o aleitamento;

• Orientar sobre:

- Higiene, alimentação, atividades físicas;

- Atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;

- Cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento

(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);

- Cuidados com o recém-nascido;

- Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).

• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o

caso:

- Informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;

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- Explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);

- Se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro

método;

- Disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o

que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e - instruções para o

seguimento.

• Tratar de possíveis intercorrências.

9.4 Uso método Anticoncepcional durante o aleitamento

A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de

métodos anticoncepcionais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o

padrão da amamentação, o retorno ou não da menstruação, os possíveis efeitos

dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactente.

1. Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre

demanda, com amenorréia, está associada à diminuição da fertilidade. Porém,

esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das

menstruações e/ou quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido

pelo bebê, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento

exclusivo com amenorréia tem, pode ser utilizado como método comportamental de

anticoncepção – LAM (método da amenorréia da lactação).

2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente

(complementação alimentar ou retorno das menstruações) ou quando a mulher

deseja utilizar um outro método associado ao LAM, é preciso escolher um método

que não interfira na amamentação. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os

métodos não hormonais – DIU e métodos de barreira.

3. O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro

semanas pós-parto. O DIU está contraindicado para os casos que cursaram com

infecção puerperal, até três meses após a cura.

4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado.

46


5. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser

utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após

seis mesmes.

6. O anticoncepcional injetável trimestral – acetato de medroxiprogesterona

150mg/ml – pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve

ser iniciado após 6 semanas do parto.

7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser

utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno

e podem afetar adversamente a saúde do bebê. Os métodos comportamentais –

tabelinha, muco cervical, entre outros – só poderão ser usados após a

regularização do ciclo menstrual.

9.5 Dificuldades com o aleitamento no período puerperal

Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção

de situações de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas.

Pega incorreta do mamilo – a pega incorreta da região mamilo-areolar faz

com que a criança não consiga retirar leite suficiente, levando à agitação e ao

choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a mãe

fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiança, acreditando que seu leite seja

insuficiente e/ou fraco.

Fissuras (rachaduras) – habitualmente, as fissuras ocorrem quando a

amamentação é praticada com o bebê posicionado errado ou quando a pega está

incorreta. Manter as mamas secas e não usar sabonetes, cremes ou pomadas

também ajudam na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite

materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega.

Mamas ingurgitadas – acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres,

do 3º ao 5º dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas

(pele brilhante), às vezes avermelhadas. A mulher pode ter febre. Para evitar

ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem estar adequadas e,

quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser

ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão

47


manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O

ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas.

Mastite – é um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na

mama lactante, habitualmente a partir da 2ª semana após o parto. Em geral é

unilateral e pode ser consequência de um ingurgitamento indevidamente tratado.

Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento

medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida,

sempre que possível, e a pega e a posição devem ser corrigidas, se necessário. No

caso de formação de abscesso, é preciso tratamento hospitalar com drenagem e

antibiótico.

Ordenha manual – é no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual

deve ser iniciado.

Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com

massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e médio, na região

mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando nos

pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o

posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido

por leve compressão do peito em direção ao tórax, ao mesmo tempo em que a

compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.

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