seguro de saÚde individual complemento subsistemas ... · no ramo saúde são aplicadas as...

SEGURO DE SAÚDE INDIVIDUAL

Complemento Subsistemas Sindicato Vertical

2 Açoreana Seguros S.A. - - -mail: [email protected]

Pessoa Colectiva N.º 5 35.570

Índice

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 32. CARACETRÍSTICAS DA OFERTA ............................................................... 33. ÂMBITO / MODALIDADE DO SEGURO ....................................................... 44. OPÇÕES DE COMPLEMENTO .................................................................... 45. PLANOS DE CAPITAIS ................................................................................ 56. CÁLCULO DO PRÉMIO ................................................................................ 67. PERÍODOS DE CARÊNCIA .......................................................................... 78. EXCLUSÕES GERAIS .................................................................................. 89. POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE ACEITAÇÃO DE CONTRATOS .............. 910. POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE APÓLICES PROVENIENTES DE OUTRAS SEGURADORAS .................................................................................. 911. IDADE LIMITE DE ADESÃO E DE PERMANÊNCIA ................................... 1012. ALTERAÇÕES AO CONTRATO ................................................................. 1013. PROCEDIMENTOS PARA UTILIZAÇÃO DO SEGURO .............................. 1114. ACESSO À REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS DA ADVANCECARE ................................................................................................ 1215. PROCEDIMENTOS PARA REEMBOLSO DE DESPESAS ......................... 1216. PRÉ-AUTORIZAÇÕES (exclusivo no âmbito Rede/Fora da Rede Advancecare) ..................................................................................................... 1217. PORTAL DE CLIENTES ADVANCECARE ................................................. 1318. DEDUÇÃO À COLECTA ............................................................................. 13



1. INTRODUÇÃO

O Seguro de Saúde Individual Complemento Subsistemas, direccionado para os associados do Sindicato Vertical de

Carreiras de Polícia, possibilita a comparticipação plena das suas despesas de saúde e ainda beneficia do acesso à vasta

Rede de Prestadores da Advancecare, caracterizada pela qualidade de serviços e vantagem no acesso a custos médicos

mais reduzidos.

Para além da opção de escolha de prestadores e de participação, tem também a liberdade de incluir o seu agregado

familiar nos benefícios deste serviço, mesmo não sendo Beneficiário de Subsistemas.

A Rede de Prestadores da Advancecare é constituída por um conjunto de entidades fornecedoras de cuidados médicos,

rigorosamente seleccionado, que vão desde os mais básicos às especialidades mais exigentes, de forma a garantir a maior

qualidade dos serviços prestados. Para que tenha total confiança na utilização desta rede foram escolhidos médicos de

elevada e reconhecida competência, e hospitais e clínicas com garantias de qualidade.

2. CARACETRÍSTICAS DA OFERTA

Oferta direccionada aos associados do Sindicato Vertical de Carreiras de Polícia;

Possibilidade de subscrição para todo o agregado, mesmo que algum dos elementos não seja beneficiário de

Subsistemas;

Flexibilidade, com dois âmbitos de seguro à escolha:

REEMBOLSO

REEMBOLSO e REDE ADVANCECARE

O âmbito Reembolso é exclusivo para Beneficiários de Subsistemas e o Reembolso e Rede Advancecare está

disponível para Beneficiários e não Beneficiários (restante agregado);

Sem quaisquer franquias Dentro e Fora da Rede;

Acesso a uma vasta Rede de Prestadores de Serviços Clínicos, no âmbito do seguro Reembolso e Rede

Advancecare, a preços convencionados, em todas as coberturas do plano escolhido, mesmo depois de esgotado o

plafond de capital da respectiva cobertura;

Acesso à Rede Bem Estar Disponibiliza cuidados de saúde e bem-estar, mediante o beneficio de descontos, tais

como: farmácias e parafarmácias, medicinas alternativas, ópticas, nutrição, psicologia e terapia da fala, preparação

para o parto e criopreservação das células estaminais, termas, spas, ginásios e estética;



Leque alargado de coberturas de Assistência às Pessoas, destacando-se, entre outras:

Linha telefónica de Aconselhamento telefónico: 24 h por dia

Check-up Anual: Co-pagamento

Envio de médico ao Domicílio (Urgência):1º consulta, por anuidade, a cargo da Açoreana, restantes com

um co-

Envio de profissional de enfermagem ao domicílio

Ajuda Domiciliária por Incapacidade

Ajuda Domiciliária por Incapacidade após hospitalização com cirurgia (reabilitação fisioterapia,

enfermagem) ou governanta

Outras coberturas de Assistência às Pessoas: Consultar as Condições Especiais.

3. ÂMBITO / MODALIDADE DO SEGURO

Reembolso: Utilização exclusiva para reembolso de despesas pré-comparticipadas pelo subsistema;

Reembolso e Rede Advancecare: Conjugação do reembolso das despesas pré-comparticipadas pelo

subsistema e possibilidade de utilização da Rede de Prestadores de Serviços Clínicos da Advancecare.

4. OPÇÕES DE COMPLEMENTO

Reembolso

-

-

90 %

90 %

90 %

80 %

80 %



Reembolso e Rede Advancecare

5. PLANOS DE CAPITAIS

Plano de Capitais comuns às duas Opções:

-

-

90 %

90 %

90 %

80 %

80 %

90 % / 50 %

90 % / 50 %

85 % / 50 %

60 % / 50 %

60 % / 50 %

-

-

15.000

1.000

1.000

250

1.000

100

3.000

15.000

1.000

1.500

250

1.000

100



6. CÁLCULO DO PRÉMIO

Forma de Pagamento

O prémio é devido anual e antecipadamente e a forma de pagamento do prémio é mensal, trimestral, semestral ou anual,

através de débito em conta bancária.

Cargas Fiscais e Parafiscais

No Ramo Saúde são aplicadas as seguintes cargas fiscais e parafiscais:

Imposto de Selo: 5%

INEM: 2%

Custo de Apólice

É

Tabelas de Prémios Totais Mensais e Anuais por Plano e Âmbito:

Reembolso

Prémios Totais Anuais Prémios Totais Mensais

Escalão

EtárioAderente

Até 5

6 - 20

21 - 25

26 - 30

31 - 35

36 - 40

41 - 45

46 - 50

51 - 55

56 - 60

61 - 65

66 - 70

71 - 75

Escalão

EtárioAderente

Até 5

6 - 20

21 - 25

26 - 30

31 - 35

36 - 40

41 - 45

46 - 50

51 - 55

56 - 60

61 - 65

66 - 70

71 - 75



Reembolso e Rede Advancecare

Prémios Totais Anuais Prémios Totais Mensais

A Açoreana reserva-se o direito de proceder à alteração do prémio no vencimento anual (data de renovação) do contrato,

mediante comunicação escrita ao Tomador do Seguro com uma antecedência mínima de trinta dias.

7. PERÍODOS DE CARÊNCIA

Os períodos de carência aplicáveis são os seguintes:

PERÍODO DE CARÊNCIA 1. Em caso de acidente 0 dias (s/ carência)

2. Doença, com excepção das situações a seguir indicadas 90 dias

3. Para as seguintes situações:

- Amigdalectomia, adenoidectomia e timpanomastoidectomia - Artroscopia - Colicistectomia - Excisão de lesões pré-malignas e malignas da pele - Hemorroidectomia - Histerectomia - Intervenção cirúrgica a hérnias discais, da parede abdominal e outras - Intervenção cirúrgica e tratamento de varizes - Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal - Intervenção cirúrgica por descolamento da retina - Litotrícia renal e vesicular - Mastectomia - Miringotomias - Prostatectomia e postectomia - Rinoseptoplastia - Tiroidectomia por patologias benignas - Tratamentos por radioterapia, cobaltoterapia e isótopos radioactivos - Turbinectomia - Uvulopalatoplastia - Intervenção cirúrgica a cataratas

365 dias

4. Nas despesas referentes à subcobertura de Parto 365 dias

Não serão aplicados períodos de carência às pessoas que, à data da transferência do contrato para a Açoreana, já sejam

possuidoras de um seguro de saúde noutra Seguradora, até ao limite dos capitais existentes no anterior contrato e que

comprovem a data de adesão, de cada uma, através da cópia da apólice da congénere.

Escalão

EtárioAderente

Não

Aderente

Até 5

6 - 20

21 - 25

26 - 30

31 - 35

36 - 40

41 - 45

46 - 50

51 - 55

56 - 60

61 - 65

66 - 70

71 - 75

Escalão

EtárioAderente

Não

Aderente

Até 5

6 - 20

21 - 25

26 - 30

31 - 35

36 - 40

41 - 45

46 - 50

51 - 55

56 - 60

61 - 65

66 - 70

71 - 75



8. EXCLUSÕES GERAIS

1. Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um

acto de guerra (declarada ou não), terrorismo e revoluções.

2. Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo Seguro Obrigatório do Ramo Automóvel e/ou Fundo de Garantia Automóvel, bem como os resultantes da utilização de veículos motorizados de duas rodas, de motoquatro e de aeronaves não pertencentes a carreiras comerciais autorizadas.

3. Acidentes derivados da prática profissional ou amadora de desportos federados, nas provas desportivas integradas em campeonatos, torneios, estágios e respectivos treinos.

4. Acidentes derivados da prática de desportos de Inverno, boxe, artes marciais, tauromaquia, espeleologia, escalada, pesca submarina, motonáutica, motorismo, paraquedismo, parapente, asa delta, alpinismo, rappel, bungee-jumping e todos os outros desportos radicais.

5. Actos ou omissão do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, sempre que estejam influenciados por consumo de álcool, estupefacientes, narcóticos ou medicamentos fora de prescrição médica.

6. Tratamentos relacionados e consequentes do consumo de drogas.

7. -

8. Consultas, testes e tratamentos de infertilidade e reprodução medicamente assistida.

9. Métodos anticoncepcionais e de planeamento familiar, incluindo despesas com medicamentos, tratamento ou intervenções cirúrgicas com finalidades contraceptivas.

10. Disfunções sexuais qualquer que seja a sua causa.

11. Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários.

12. Tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação médica e científica.

13. Doença ou estado patológico pré-existente, assim como lesões ou sequelas que sejam consequência de intervenções cirúrgicas ou tratamentos médicos não motivados por doença ou acidente garantido pelo contrato.

14. Tratamentos e cirurgia destinada à correcção de anomalias, malformações e/ou doenças congénitas.

15. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos e laser) e outras cirurgias oculares.

16. Doenças ou acidentes regulamentados pela Lei de Acidentes de Trabalho, ou por outro seguro de carácter obrigatório, e como tal considerados pela respectiva legislação.

17. Doenças infecto-contagiosas quando em situação de epidemia declarada.

18. Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente, com infecção por vírus de imunodeficiência humana (HIV) e vírus das hepatites.

19. Doenças ou acidentes provenientes de tentativa de suicídio, de participação em apostas, intervenção em duelos, rixas ou da prática de actos dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por parte da Pessoa Segura.

20. Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou ionizantes

21. Perturbações psíquicas consequentes ou não de outra doença ou acidente que careçam de hospitalização, consultas, tratamentos ou sessões de psicanálise, psicologia, psiquiatria, psicoterapia, hipnose, terapia do sono e psiquiatria de carácter crónico.

22. Consultas e tratamentos nas áreas denominadas por medicinas alternativas ou naturais: acupunctura, aromaterapia, hidroterapia, homeopatia, osteopatia e quiropatia.

23. Curas de repouso, convalescença, tratamentos termais e quaisquer outros tratamentos de carácter estético ou de rejuvenescimento.

24. Consultas, tratamentos e cirurgia estética ou plástica, incluindo a redução mamária, excepto quando consequência de acidente e/ou doença abrangidos pelo contrato e ocorridos ou manifestados na sua vigência.

25. Extracção de nevus, sinais, quistos e verrugas, excepto quando os mesmos forem comprovadamente malignos ou pré-malignos.

26. Tratamento de qualquer tipo de obesidade.

27. Gravidez, parto e interrupção da gravidez e suas consequências.

28. Medicamentos.

29. Próteses e ortóteses de qualquer classe, bem como quaisquer outros artigos de tratamento ou correcção médica que não sejam cirurgicamente indispensáveis.

30. Tratamentos de hemodiálise.



31. Transplantes e implantes.

32. Actos realizados por médicos que sejam cônjuges, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura.

33. Assistência e tratamento hospitalar por razões de carácter social.

34. Tratamentos ou cirurgia destinados à cura da roncopatia e outros distúrbios do sono.

35. Perturbações do foro neurológico como doenças demenciais e neuropatias.

9. POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE ACEITAÇÃO DE CONTRATOS

A aceitação dos Associados do Sindicato Vertical e respectivos Agregados Familiares ficará sujeita às disposições previstas

em relação à data em que solicitar o respectivo pedido de adesão ao Seguro de Saúde e dependerá da análise, pelos

Serviços Clínicos da Açoreana, do respectivo questionário clínico constante da Proposta de Seguro, cujo preenchimento,

sem excepção, é fundamental para o efeito.

Fica salvaguardado o direito da Açoreana de recusar a aceitação de qualquer pessoa segura por motivos fundamentados.

Logo, as situações reveladoras de sequelas de acidentes e/ou doenças ou estados patológicos pré-existentes são

susceptíveis de recusa ou de originarem um agravamento de risco.

PROCEDIMENTOS A OBSERVAR PARA A SUBSCRIÇÃO DO SEGURO

Preenchimento da proposta de seguro e respectivos questionários médicos, relativos a cada Pessoa a Segurar;

A análise de risco é efectuada através de Modelo Scoring do qual, com base nas respostas dadas pelo cliente no

questionário médico, resulta a seguinte informação para cada pessoa segura:

Aceite;

Aceite com exclusão da (s) patologia (s);

Recusa;

O preenchimento integral da proposta e boletins Individuais de adesão é fundamental para a aceitação imediata do

seguro e respectiva emissão;

condições;

Para situações de Recusa é dada ao cliente a respectiva informação;

A data de início de cada adesão é o dia da aceitação do respectivo risco pela Açoreana.

10. POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE APÓLICES PROVENIENTES DE

OUTRAS SEGURADORAS

Em caso de existência de seguro de saúde noutra Seguradora, poderá ser aceite a subscrição de uma nova apólice de

seguro na Açoreana, nas seguintes condições:

O contrato anterior, em vigor na anterior congénere, tenha pelo menos um ano de antiguidade;

Não exista um diferimento superior a trinta dias entre a data de anulação do anterior contrato e a data de início da

nova apólice;



Para as restantes coberturas que não estivessem incluídas no anterior contrato, bem como para acréscimos de

capital relativos a coberturas contratadas anteriormente, para cada pessoa segura serão aplicados os períodos de

carência indicados na Informação Pré Contratual / Condições Gerais e Especiais;

As doenças e lesões pré-existentes ficam excluídas da nova apólice, salvo convenção expressa em contrário nas

Condições particulares, mediante o acordo prévio da AÇOREANA;

Para a formalização da nova apólice, para além do preenchimento da nova proposta, será necessário anexar

documentação comprovativa emitida pela anterior Seguradora, onde conste: data de início do contrato, quadro de

garantias em vigor à data de anulação, data de adesão das pessoas seguras, data efeito da anulação e motivo.

11. IDADE LIMITE DE ADESÃO E DE PERMANÊNCIA

12. ALTERAÇÕES AO CONTRATO

INCLUSÃO DE PESSOAS SEGURAS

Todos os candidatos a Pessoas Seguras terão obrigatoriamente de preencher o Questionário Médico;

A Açoreana pode, sempre que os seus Serviços Clínicos o entendam, solicitar documentos ou esclarecimentos

para uma melhor avaliação do risco como por exemplo informações clínicas, relatórios médicos ou exames

médicos;

A inclusão de recém-nascidos é automaticamente aceite, sem necessidade do preenchimento do questionário

médico e sem aplicação de períodos de carência, desde que todo o Agregado Familiar já esteja incluído no

seguro e a adesão seja comunicada até 30 dias após a data do seu nascimento.

A Açoreana, após análise da proposta e/ou dos Questionários Médicos, reserva-se o direito de decidir sobre a

segurabilidade do risco de todos os elementos do Agregado Familiar ou apenas para alguns deles ou aceitar

com restrições de coberturas ou garantias.

EXCLUSÃO DE PESSOAS SEGURAS

A exclusão de Pessoas Seguras terá que ser comunicada por escrito pelo Tomador do Seguro, produzindo efeitos na data

de vencimento da apólice, excepto nas situações em que deixe de existir vínculo com o Tomador do Seguro ou de

pertencer ao agregado familiar.

Universo Seguro Idade Mín./Máx. Adesão Permanência

Dos 18 aos 54 anos Sem Limite

Dos 55 aos 60 anos 65 anos

Até aos 24 anos 25 anos

Cliente e respectivo

agregado familiar

Titular, Cônjuge ou Equiparado

Filhos, enteados ou adoptados



ALTERAÇÃO DO PLANO DE COBERTURAS

Durante a vigência do contrato, o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a alteração do Plano de Coberturas, até 30

dias antes da data de renovação do contrato. Esta alteração produzirá efeitos apenas na data de renovação e fica sujeita às

condições de aceitação indicadas pela Açoreana.

A AÇOREANA reserva ainda o direito de não aceitar tal alteração.

13. PROCEDIMENTOS PARA UTILIZAÇÃO DO SEGURO

REEMBOLSO

Dentro Rede do Subsistema (Regime Convencionado)

Após consulta ou acto médico efectuado na Rede do Subsistema, deve ser pago o valor relativo ao co-

pagamento e enviado o respectivo recibo para reembolso ao abrigo do seguro, seguindo os procedimentos

descritos no Capítulo 15.

Fora da Rede do Subsistema (Regime Livre)

Após consulta ou acto médico efectuado, deve ser pago o valor da despesa, e enviado o recibo para

comparticipação do subsistema. O remanescente poderá ser enviado para comparticipação da seguradora,

seguindo os procedimentos descritos no Capítulo 15.

REEMBOLSO E REDE ADVANCECARE

VERTENTE REEMBOLSO

Dentro Rede do Subsistema (Regime Convencionado)

Após consulta ou acto médico efectuado na Rede do Subsistema, deve ser pago o valor relativo ao co-

pagamento e enviado o respectivo recibo para reembolso ao abrigo do seguro, seguindo os procedimentos

descritos no Capítulo 15.

Fora da Rede do Subsistema (Regime Livre)


comparticipação do subsistema. O remanescente poderá ser enviado para comparticipação da seguradora,

seguindo os procedimentos descritos no Capítulo 15.

VERTENTE REDE ADVANCECARE

Dentro da Rede Advancecare

Após consulta ou acto médico através da Rede Advancecare, deve ser efectuado o pagamento do valor

relativo à percentagem não comparticipada pela seguradora.



Fora da Rede Advancecare


comparticipação da seguradora, seguindo os procedimentos descritos no Capítulo 15.

14. ACESSO À REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS

DA ADVANCECARE

Rede Médica está permanentemente actualizada em www.advancecare.com;

No Âmbito Reembolso o acesso é exclusivo à Rede Bem Estar;

O cartão de acesso deverá ser apresentado sempre que o cliente se dirija a um prestador convencionado da rede

médica;

Indicar sempre que se possui um seguro de saúde no momento da marcação;

Confirmar sempre que o acto médico a realizar, está contratado junto do médico/clínica seleccionado(a).

15. PROCEDIMENTOS PARA REEMBOLSO DE DESPESAS

O prazo limite para entrega das despesas é de 180 dias, a contar da data da sua ocorrência;

Deverá ser solicitado um pedido de reembolso personalizado (com todos os dados da pessoa segura), através da

linha Açoreana IMED (808 20 20 05);

A documentação a enviar para reembolso de despesas ao abrigo do seguro de saúde é a seguinte:

Despesas Pré-Comparticipadas: Cópia das despesas efectuadas e cópia da declaração do Subsistema,

acompanhadas do pedido de reembolso personalizado.

Nas situações em que a despesa diz respeito apenas a um acto médico pode ser enviado o extracto que

apresenta o valor total de pré-comparticipação. Tratando-se apenas de um acto médico, o valor pré-

comparticipado que consta no extracto dirá respeito, exclusivamente, a este;

Despesas Não Comparticipadas: Original das despesas efectuadas e prescrição médica, acompanhadas do

pedido de reembolso personalizado.

Os actos médicos sujeitos a pré-autorização, uma vez que os mesmos tenham sido efectuados ao abrigo do

Subsistema, ficam sujeitos a validação clínica e contratual, caso não estejam ao abrigo do subsistema deverão ser

observados os procedimentos do capítulo seguinte.

16. PRÉ-AUTORIZAÇÕES (exclusivo no âmbito Rede/Fora da Rede

Advancecare)

Deverão ser solicitadas autorizações prévias para determinados cuidados de saúde ou actos médicos, realizados Dentro ou

Fora da rede de Prestadores Clínicos, nomeadamente:

- Hospitalização, Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, Tratamentos de Quimioterapia, Terapia da Fala e Próteses.



Em caso de Hospitalização e/ou Cirurgia, a pré-autorização deverá ser solicitada com antecedência de mínima de oito dias

úteis.

Se por uma situação de urgência, devidamente comprovada, não for possível requerer antecipadamente a pré-autorização,

deve solicitá-la no prazo máximo de vinte e quatro horas a contar da ocorrência.

Se algum dos actos médicos acima descritos for prescrito:

Por um Médico da Rede de Prestadores de Serviços Clínicos da Advancecare, a pré-autorização será pedida

pelo médico que faz a prescrição, não tendo o cliente que se preocupar com este procedimento;

Por um Médico fora da Rede de Prestadores, é a Pessoa Segura que deverá solicitar a pré-autorização através

da linha 808 20 20 05, Opção 2. A pré-autorização será rapidamente emitida e enviada ao seu cuidado, para que

possa realizar o acto médico com a garantia de comparticipação do Seguro de Saúde.

17. PORTAL DE CLIENTES ADVANCECARE Este Portal permite a cada Pessoa Segura consultar:

Dados Pessoais;

Elementos do Plano subscrito;

Pré autorizações;

Extracto dos movimentos efectuados junto dos

Prestadores clínicos ou dos valores reembolsados.

Endereço: www.advancecare.com

18. DEDUÇÃO À COLECTA

Para efeitos de IRC ou IRS aplica-se a legislação em vigor.

A Açoreana obriga-se a emitir, até 20 de Janeiro de cada ano, a declaração para efeitos de IRS dos valores a comparticipar e

dos valores comparticipados, bem como dos eventuais prémios a cargo do Cliente, para dedução no respectivo rendimento

colectável.

Este Manual não dispensa a leitura da informação pré-contratual/Condições Gerais e Especiais do produto Dezembro 2014

www.acoreanaseguros.pt

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INFORMAÇÃO PRÉ-CONTRATUAL/CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS DA APÓLICE

Seguro Saúde Individual

AÇOREANA IMED COMPLEMENTO SUBSISTEMASPROTECÇÃO SAÚDE

CONDIÇÕES GERAIS DA APÓLICE

ARTIGO PRELIMINAR

Entre a AÇOREANA SEGUROS, S.A., adiante abreviadamente designada por AÇOREANA, e o Tomador do Seguro identificado nas Condições Particulares, celebra-se o presente contrato de seguro que se rege pelas disposições constantes nas Condições Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice, de harmonia com as declarações constantes na proposta e no questionário médico que lhe serviram de base e da qual fazem parte integrante.

DEVER DE DECLARAÇÃO E DE INFORMAÇÃO

1. O contrato tem por base as declarações constantes da proposta e do questionário médico, nos quais o Tomador do Seguro e/ou Pessoa(s) Segura(s) deve(m) mencionar com inteira veracidade todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco e que possam influir na aceitação do contrato e na determinação do prémio aplicável, mesmo os que não resultem do eventual questionário fornecido pela AÇOREANA e de que tenha(m) conhecimento ou deva(m) ter. 2. Do dever de declaração referido no numero anterior o Tomador do Seguro e/ou Pessoa(s) Segura(s) tomou(aram) conhecimento prévio à celebração do contrato tendo entendido o seu real alcance, importância e efeitos. 3. A violação do dever referido no número um pode dar lugar à anulação do contrato nos termos e com os efeitos previstos na lei e nos respectivos capítulos do presente clausulado, dos quais o Tomador do Seguro e/ou Pessoa(s) Segura(s) também foi(ram) avisado(s) , entendeu(ram) e ficou(aram) ciente(s).

CAPITULO I

DEFINIÇÕES, OBJECTO E GARANTIAS DO CONTRATO, COBERTURAS E EXCLUSÕES

ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES

Para efeitos do presente contrato entende-se por:

1. Partes envolvidas no contrato de seguro

1.1. SEGURADOR

A AÇOREANA Seguros, S.A., adiante designada por AÇOREANA, entidade legalmente autorizada a exercer a actividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o presente Contrato de Seguro.

1.2. TOMADOR DO SEGURO

A pessoa ou a entidade que celebra o contrato de seguro com a AÇOREANA, sendo responsável pelo pagamento dos prémios.

1.3. PESSOA SEGURA

A pessoa cuja saúde ou integridade física se segura e no interesse da qual o contrato de seguro é celebrado e que, como tal, for designada nas Condições Particulares da Apólice. No caso de inclusão do Agregado Familiar, também, é considerada Pessoa Segura cada um dos seus membros.

1.4. AGREGADO FAMILIAR

Conjunto de pessoas que vivem com carácter de permanência, em comunhão com a Pessoa Segura,

economicamente dependentes desta e que sejam ascendentes, cônjuges ou filhos, enteados e adoptados enquanto abrangidos pelo regime de Segurança Social que regula a prestação de subsídio familiar a crianças e jovens.

Para todos os efeitos desta Apólice, equipara-se a cônjuge a pessoa que viva com a Pessoa Segura, não casada ou separada judicialmente de pessoas e bens, em condições análogas às dos cônjuges e com carácter de permanência.

1.5. ADMINISTRADOR DO PLANO DE SAÚDE

Entidade que constitui e mantém a Rede de Prestadores de Saúde e que procede à gestão das prestações devidas pelo contrato, em nome e por conta da AÇOREANA, a seguir denominada Administrador.

1.6. SEGURO INDIVIDUAL

Seguro efectuado relativamente a uma pessoa, podendo o contrato incluir no âmbito das coberturas o agregado familiar ou um conjunto de pessoas que vivam em economia comum.

2. Documentos contratuais

2.1. PROPOSTA

O(s) documento(s) subscrito(s) pelo Tomador do Seguro e pela(s) Pessoa(s) Segura(s) que contém(êm) as informações necessárias à aceitação do seguro pela AÇOREANA e que faz(em) parte integrante da Apólice.

2.2. APÓLICE

Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do Seguro e a AÇOREANA, de onde constam as respectivas Condições Gerais, Especiais, se as houver, e as Particulares acordadas ou qualquer outro documento de informação geral ou pré-contratual.

2.3. CONDIÇÕES GERAIS

Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns, inerentes a um ramo ou modalidade de seguro.

2.4. CONDIÇÕES ESPECIAIS

Cláusulas que visam esclarecer, completar, especificar e delimitar o âmbito de aplicação previsto nas Condições Gerais.

2.5. CONDIÇÕES PARTICULARES

Documento onde se encontram os elementos específicos e individuais do contrato, que o distinguem de todos os outros.

2.6. ACTA ADICIONAL

Documento que titula a alteração da Apólice.

3. Garantias

3.1. ACIDENTE

O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a acção de causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura e que nesta origine lesões corporais que possam ser clínica e objectivamente constatadas.

3.2. DOENÇA

Toda a alteração involuntária do estado de saúde, estranha à vontade da Pessoa Segura e não causada por acidente,

Açoreana Seguros S.A. – Serviços Centrais: Av. Duque d’Ávila, 171 – 1069-031 Lisboa – Fax: 213 554 021 Sede Social: Largo da Matriz, 45/52 – 9500–094 Ponta Delgada – Fax: 296 302 800

Tel: 707 20 12 48 / Contribuinte Nº 512 004 048 / Capital Social 107.500.000€ / C.R.C. de Ponta Delgada

CGE-19-91-V001 2014-05-01

de 18

que se revele por sinais ou sintomas manifestos e seja reconhecida e atestada como tal por médico autorizado.

3.2.1. DOENÇA MANIFESTADA

Toda a doença que tenha sido objecto de um diagnóstico inequívoco ou que, com suficiente grau de evidência, se haja revelado e tenha dado lugar ou não ao respectivo tratamento.

3.2.2. DOENÇA SÚBITA

Toda a alteração involuntária do estado de saúde, inesperada e aguda, que requeira tratamento de urgência numa Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório.

3.2.3. DOENÇA CONGÉNITA

Doença presente à nascença, em resultado de condições verificadas durante a gestação até ao momento do nascimento. A doença congénita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente após o nascimento ou ser descoberta mais tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuízo da sua natureza.

3.3. DOENÇA OU LESÃO PRÉ-EXISTENTE

Considera-se pré-existente, e por isso excluída do âmbito do contrato de seguro, toda e qualquer doença manifestada ou lesão de que a Pessoa Segura deveria ter conhecimento, cujos sintomas eram evidentes, ou pela qual haja recebido aviso médico ou tratamento antes da data da celebração do contrato de seguro ou da data de inclusão posterior da Pessoa Segura.

3.4. GRAVIDEZ PRÉ-EXISTENTE

Gravidez manifestada ou que tenha dado origem a qualquer tratamento ou assistência médica, antes da data da celebração do contrato de seguro ou da data de inclusão posterior da Pessoa Segura e, por isso excluída do âmbito da cobertura.

3.5. SINISTRO

Evento ou série de eventos que desencadeiam o accionamento da(s) cobertura(s) do risco prevista(s) no contrato.

3.6. MÉDICO

Licenciado por uma Faculdade de Medicina, legalmente autorizado a exercer a profissão e cuja especialidade e inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos.

3.7. CÓDIGO DE NOMENCLATURA E VALORES RELATIVOS DE ACTOS MÉDICOS

Documento publicado pela Ordem dos Médicos em 1997 que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em números de “K”, sendo atribuídos tantos mais “K” quanto maior for a complexidade do acto médico efectuado.

3.8. UNIDADE HOSPITALAR

Estabelecimento de saúde, público ou privado, oficialmente reconhecido como tal, qualquer que seja a sua designação (hospital ou clínica), destinado ao tratamento de doentes e acidentados, que disponha permanentemente (24 horas por dia) de assistência médica, cirúrgica e de enfermagem. Excluem-se, casa de repouso e/ou convalescença, lares de terceira idade, sanatórios, termas, centros de tratamento de toxicodependentes e/ou alcoólicos e outros estabelecimentos ou instituições similares de cuidados continuados.

3.9. HOSPITALIZAÇÃO

Todo o internamento da Pessoa Segura numa Unidade Hospitalar por um período superior a 24 (vinte e quatro) horas, designado como diária de acordo com as condições de internamento das Unidades Hospitalares, ou igual ou inferior em caso de intervenção cirúrgica que justifique anestesia regional ou geral. A classificação da intervenção

cirúrgica fica subordinada, em qualquer circunstância, à etiologia da doença ou lesão corporal, ao tipo de cirurgia indicada e ao tempo de piso de sala de operações.

3.10. PERÍODO DE CARÊNCIA

Espaço de tempo que medeia entre a data do início do contrato e/ou da inclusão da Pessoa Segura na Apólice e a data de entrada em vigor das garantias.

3.11. DESPESA MÉDICA

Despesa efectuada pela Pessoa Segura com a aquisição de bens ou de serviços, desde que prescritos ou realizados por médico para o tratamento de doença ou lesão resultante de acidente.

3.12. SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS

Bens, serviços ou cuidados de saúde que sejam considerados como:

a) Necessários para tratamento de doença, gravidez ou de lesão resultante de doença ou acidente da Pessoa Segura; b) Adequados à situação diagnosticada e que estejam de acordo com os protocolos e padrões reconhecidos pela comunidade médica, com evidência clínica e cientificamente comprovada; c) Prestados de forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar.

3.13. PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS

Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde que prestam serviços clínicos às Pessoas Seguras.

3.14. REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS(REDE GLOBAL)

Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente, Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde com as quais a AÇOREANA e/ou o Administrador tenha celebrado um acordo de prestação de serviços clínicos e aos quais paga directamente por conta da Pessoa Segura.

3.15. CARTÃO DE SAÚDE

Documento pessoal e intransmissível que identifica a Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de saúde no âmbito da Rede de Prestadores.

3.16. PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS

Bens, serviços, ou cuidados de saúde garantidos pela Apólice e realizados pela Pessoa Segura na Rede de Prestadores, cujo Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas.

3.17. PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS

Comparticipações garantidas pelo presente contrato de seguro, que consistem no reembolso, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura fora da Rede de Prestadores, em bens, serviços ou cuidados de saúde, em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice.

3.18. PRÉ-AUTORIZAÇÃO

A aprovação ao acesso a serviços clínicos solicitados pelas Pessoas Seguras dada pelos Serviços Clínicos do Administrador.

3.19. TERMO DE RESPONSABILIDADE

Documento emitido pelos Serviços Clínicos do Administrador, que assegura a aceitação da responsabilidade pelos encargos inerentes à realização de determinado acto médico ou procedimento, nos termos

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definidos nas Condições Gerais, Condições Especiais e Condições Particulares do contrato.

3.20. EPISÓDIO DE URGÊNCIA

Conjunto de actos médicos prestados em Unidade Hospitalar no âmbito do serviço de atendimento permanente.

3.21. PRÓTESE

Todo e qualquer aparelho utilizado para substituição total ou parcial da função de um órgão ou membro.

3.22. ORTÓTESE

Todo e qualquer aparelho que auxilia na execução da função de um órgão ou membro.

3.23. ATENDIMENTO PERMANENTE

Serviço de atendimento médico permanente (24horas por dia), limitado aos seguintes actos médicos: consulta de triagem e especialista.

3.24. SUB-SISTEMAS DE SAÚDE

Esquema de protecção na doença, garantidas por quaisquer entidades públicas ou particulares, quer sejam ou não complementares do SNS – Serviço Nacional de Saúde.

3.25. CUIDADOS PALIATIVOS

Conjunto de todo o tipo de cuidados médicos, paramédicos ou outros a pacientes que, não respondendo ao tratamento curativo, são assistidos para reduzir a severidade da doença e dos sintomas, ao invés do tratamento curativo para impedir, retardar ou reverter a doença, podendo ser assistidos no domicilio, em Unidades Hospitalares ou Unidades especificas do tratamento.

3.26. CUIDADOS CONTINUADOS

Conjunto de cuidados totais, prestados a pacientes que necessitam de intervenção de 3ª pessoa para a reabilitação da sua situação de doença, podendo ser tratados em Unidades especificas, em Unidades Hospitalares ou no domicilio.

4. Valores do seguro

4.1. PRÉMIO TOTAL

Importância devida pelo Tomador do Seguro à AÇOREANA como contrapartida das garantias cobertas pela Apólice. Dessa importância fazem parte integrante todos os encargos, cargas e taxas fiscais e parafiscais, impostas por lei.

4.2. ESTORNO

Devolução ao Tomador do Seguro de uma parte do prémio já pago.

4.3. LIMITE ANUAL DE RESPONSABILIDADE

Valor máximo a cargo da AÇOREANA nas despesas médicas garantidas pela Apólice, por Cobertura, por Pessoa Segura e por anuidade, de acordo com o previsto nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais e Condições Particulares do contrato.

4.4. COMPARTICIPAÇÃO

Percentagem ou valor máximo das despesas médicas garantidas pela Apólice a cargo da AÇOREANA.

4.5. COMPARTICIPAÇÃO MÁXIMA POR CONSULTA

Valor máximo da comparticipação da AÇOREANA em cada consulta.

4.6. CO-PAGAMENTO

Importância que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da

Pessoa Segura por despesa médica realizada na Rede de Prestadores.

4.7. FRANQUIA

Parte fixa ou percentagem das despesas que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura antes de ser calculada a comparticipação e/ou período de tempo a partir do qual se inicia o pagamento, pela AÇOREANA, das prestações.

4.8. FRANQUIA POR DESPESA MÉDICA

Importância que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura tem a seu cargo, em cada despesa médica garantida pela Apólice, antes de ser calculada a comparticipação da AÇOREANA. A comparticipação da AÇOREANA incide sobre o valor da despesa médica que ultrapasse o valor da franquia.

ARTIGO 2º - OBJECTO DO CONTRATO

1. O contrato de seguro tem por objecto garantir à Pessoa Segura as prestações convencionadas, as prestações indemnizatórias e serviços de assistência, em consequência de doença manifestada, doença súbita ou acidente ocorrido, durante a vigência do contrato, nos termos das Condições Gerais, Especiais e Particulares contratadas. 2. Fica, ainda, garantido ao abrigo do presente contrato nos termos do disposto nestas Condições Gerais, Especiais e Particulares, o acesso directo da Pessoa Segura a um conjunto de serviços, beneficiando de descontos, na Rede de Prestadores de Serviços Clínicos, no âmbito de seguro Reembolso e Rede Advancecare, desde que tenha contratado as respectivas coberturas, e na Rede Bem Estar. A escolha do prestador e o pagamento do respectivo serviço é da responsabilidade da Pessoa Segura. 3. O presente contrato de seguro não substitui o Serviço Nacional de Saúde, pelo que as suas coberturas limitam-se exclusivamente ao disposto nas presentes Condições Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice. Para além disso, o presente contrato de seguro apenas garante o pagamento directo a entidades prestadoras de cuidados de saúde desde que a AÇOREANA, por intermédio do Administrador, se responsabilize por protocolo de acordo previamente definido, e na sua falta, pela emissão de termo de responsabilidade. 4. A proposta de seguro, assinada pelo Tomador do Seguro, o questionário médico de cada Pessoa Segura, bem como a documentação de carácter clínico necessária à aceitação por parte da AÇOREANA, constituem a base deste contrato e dele fazem parte integrante, determinando, em particular, o risco coberto.

ARTIGO 3º - MODALIDADES DAS COBERTURAS

1. Quanto ao Âmbito das Coberturas

1.1. O contrato de seguro garante, de acordo com o disposto nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais contratadas, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares da Apólice, o pagamento às Pessoas Seguras de prestações convencionadas e/ou prestações indemnizatórias em consequência de doença manifestada, doença súbita ou acidente ocorrido durante a vigência do contrato. 1.2. O presente contrato de seguro inclui as coberturas que expressamente forem contratadas, de acordo com o exposto nas Condições Particulares da Apólice.

2. Quanto às Pessoas Seguras

2.1. A Pessoa Segura e o seu Agregado Familiar, indicados nas Condições Particulares, desde que aceites pela AÇOREANA, podem beneficiar das garantias conferidas pelo presente contrato consoante o Plano de Coberturas escolhido. 2.2. A aceitação do seguro relativamente a cada Pessoa Segura será confirmada pela AÇOREANA através da

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emissão do Cartão de Saúde, podendo as coberturas estar sujeitas a período de carência, a co-pagamentos, franquias e a limites máximos de responsabilidade, de acordo com o previsto nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais e Condições Particulares contratadas.

3. Quanto ao Regime de Prestações

Nos termos das Condições Particulares, e de acordo com as Condições Especiais contratadas, as garantias consignadas pelo presente contrato compreende a coexistência dos seguintes regimes de prestações:

3.1. Prestações Convencionadas (exclusivo do Âmbito Reembolso e Rede Advancecare)

A AÇOREANA garante à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de serviços de cuidados de saúde realizados na Rede de Prestadores, cujas condições de utilização se encontram previstas nestas Condições Gerais e nas Condições Especiais contratadas, nos termos e limites fixados.O Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas com prestações convencionadas.

3.2. Prestações Indemnizatórias

Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação à posteriori, que consiste no reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura em prestadores de serviços não integrados na Rede de Prestadores, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice.

O reembolso efectuar-se-á tendo presente o seguinte relativamente a:

a) Consultas Médicas

A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago por cada consulta nos termos e limites fixados nas Condições Particulares.

b) Outros Honorários Médicos

A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor das despesas médicas efectuadas com honorários médicos relativos a outros actos médicos, excepto consultas, os quais serão limitados ao limite máximo de responsabilidade fixado nas Condições Particulares e aos montantes que resultem da aplicação do valor “K” médio (semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor “K”) actualizado anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de 1997, elaborada pela Ordem dos Médicos.

c) Outras Despesas Médicas

Todas as despesas não incluídas nas alíneas a) e b), desde que garantidas pelo presente contrato, AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago nos termos e limites fixados nas Condições Particulares.

ARTIGO 4º - CARTÃO DE SAÚDE

1. Para requerer os serviços garantidos na Rede de Prestadores, a Pessoa Segura deverá apresentar, sempre, o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com fotografia. 2. Em caso de extravio do Cartão de Saúde, a Pessoa Segura ou o Tomador do Seguro obrigam-se, sob pena de responder por perdas e danos, a comunicar o facto ao Administrador através do Serviço de Assistência a Clientes, no prazo máximo de 48 horas, a fim do mesmo ser anulado e emitido novo cartão.

ARTIGO 5º - ÂMBITO TERRITORIAL

O contrato é válido em Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, salvo convenção

expressa em contrário nas Condições Particulares, mediante a contratação da respectiva Condição Especial, ou mediante o acordo prévio da AÇOREANA.

ARTIGO 6º - EXCLUSÕES

Salvo convenção expressa em contrário em Condições Especiais ou Condições Particulares, ficam sempre excluídas deste contrato as prestações decorrentes de:

1. Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um acto de guerra (declarada ou não), terrorismo e revoluções. 2. Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo Seguro Obrigatório do Ramo Automóvel e/ou Fundo de Garantia Automóvel, bem como os resultantes da utilização de veículos motorizados de duas rodas, de motoquatro e de aeronaves não pertencentes a carreiras comerciais autorizadas. 3. Acidentes derivados da prática profissional ou amadora de desportos federados, nas provas desportivas integradas em campeonatos, torneios, estágios e respectivos treinos. 4. Acidentes derivados da prática de desportos de Inverno, boxe, artes marciais, tauromaquia, espeleologia, escalada, pesca submarina, motonáutica, motorismo, paraquedismo, parapente, asa delta, alpinismo, rappel, bungee-jumping e todos os outros desportos radicais. 5. Actos ou omissão do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, sempre que estejam influenciados por consumo de álcool, estupefacientes, narcóticos ou medicamentos fora de prescrição médica. 6. Tratamentos relacionados e consequentes do consumo de drogas. 7. “Check-up”. 8. Consultas, testes e tratamentos de infertilidade e reprodução medicamente assistida. 9. Métodos anticoncepcionais e de planeamento familiar, incluindo despesas com medicamentos, tratamento ou intervenções cirúrgicas com finalidades contraceptivas. 10. Disfunções sexuais qualquer que seja a sua causa. 11. Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários. 12. Tratamentos com novas tecnologias (Robot da Vinci) ou experimentais ou que necessitem de comprovação médica e científica. 13. Doença ou estado patológico pré-existente, assim como lesões ou sequelas que sejam consequência de intervenções cirúrgicas ou tratamentos médicos não motivados por doença ou acidente garantido pelo contrato. 14. Tratamentos e cirurgia destinada à correcção de anomalias, malformações e/ou doenças congénitas e/ou genéticas. 15. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos e laser) e outras cirurgias oculares. 16. Doenças ou acidentes regulamentados pela Lei de Acidentes de Trabalho, ou por outro seguro de carácter obrigatório, e como tal considerados pela respectiva legislação. 17. Doenças infecto-contagiosas quando em situação de epidemia declarada. 18. Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente, com infecção por vírus de imunodeficiência humana (HIV) e vírus das hepatites. 19. Doenças ou acidentes provenientes de tentativa de suicídio, de participação em apostas, intervenção em duelos, rixas ou da prática de actos dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por parte da Pessoa Segura. 20. Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou ionizantes. 21. Perturbações psíquicas consequentes ou não de outra doença ou acidente que careçam de hospitalização, consultas, tratamentos ou sessões de psicanálise, psicologia, psiquiatria, psicoterapia, hipnose, terapia do sono e psiquiatria de carácter crónico.

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22. Perturbações do foro neurológico como doenças demenciais e neuropatias.23. Curas de repouso, convalescença, tratamentos termais e qualquer outro tratamento de carácter estético ou de rejuvenescimento. 24. Consultas, tratamentos e cirurgia estética ou plástica, incluindo a redução mamária, excepto quando consequência de acidente e/ou doença abrangidos pelo contrato e ocorridos ou manifestados na sua vigência. 25. Extracção de nevus, sinais, quistos e verrugas, excepto quando os mesmos forem comprovadamente malignos ou pré-malignos.

26. Todo e qualquer tratamento e cirurgia de qualquer tipo de obesidade.27. Gravidez, actos relacionados com o diagnóstico pré- natal, parto e interrupção da gravidez e suas consequências. 28. Medicamentos. 29. Próteses e ortóteses de qualquer classe, bem como quaisquer outros artigos de tratamento ou correcção médica que não sejam cirurgicamente indispensáveis. 30. Tratamentos de hemodiálise. 31. Transplantes e implantes. 32. Actos realizados por médicos que sejam cônjuges, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura. 33. Assistência e tratamento hospitalar por razões de carácter social, cuidados continuados e paliativos. 34. Tratamentos ou cirurgia destinados à cura da roncopatia e outros distúrbios do sono. 35. Consultas e tratamentos nas áreas denominadas por medicinas alternativas ou naturais: acupunctura, aromaterapia, hidroterapia, homeopatia, osteopatia e quiropatia.

CAPITULO II

INÍCIO DO CONTRATO, ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS, DURAÇÃO, DENÚNCIA, RESOLUÇÃO, DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO E NULIDADE DO CONTRATO

ARTIGO 7º - INÍCIO DO CONTRATO

1. O presente contrato considera-se celebrado pelo período estabelecido nas Condições Particulares e, desde que o prémio ou fracção inicial seja pago, produz os seus efeitos a partir das zero horas do dia seguinte ao da aprovação da proposta pela AÇOREANA, salvo se, por acordo das partes, for aceite outra data para a produção de efeitos, a qual não pode, todavia, ser anterior à da recepção daquela proposta pela AÇOREANA. 2. A proposta considera-se aprovada no décimo quarto dia a contar da data da sua recepção na AÇOREANA, a menos que, entretanto, o candidato a Tomador do Seguro seja notificado da sua recusa, da sua antecipada aprovação ou da necessidade de serem prestados esclarecimentos ou serem obtidos documentos para avaliação do risco, ficando a aprovação, neste caso, dependente do envio e análise dos elementos solicitados. 3. A aceitação será confirmada pela AÇOREANA através da emissão do Cartão de Saúde.

ARTIGO 8º - POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE APÓLICES PROVENIENTES DE OUTRAS SEGURADORAS

1. Em caso de existência de seguro de saúde noutra Seguradora, poderá ser aceite a subscrição de uma nova apólice de seguro na AÇOREANA, nas seguintes condições:

1.1 O contrato anterior, em vigor na anterior Seguradora, tenha pelo menos 1 ano de antiguidade. 1.2. Não exista um diferimento superior a 30 dias entre a data de anulação do anterior contrato e a data de inicio da nova apólice. 1.3. A nova apólice ficará sempre sujeita à aplicação dos períodos de carência indicados no Artigo 10º destas Condições, para a cobertura Doenças Graves (180 dias) e sub-cobertura Parto (365 dias).

1.4. Para as restantes coberturas que não estivessem incluídas no anterior contrato, bem como para acréscimos de capital relativos a coberturas contratadas anteriormente, para cada pessoa segura serão aplicados os períodos de carência indicados no Artigo 10º destas Condições Gerais.1.5. As doenças ou lesões pré-existentes ficam excluídas da nova apólice, salvo convenção expressa em contrário nas Condições Particulares, mediante o acordo prévio da AÇOREANA.

2. Para a formalização da nova Apólice, para além do preenchimento da nova proposta, será necessário anexar documentação comprovativa emitida pela anterior Seguradora, onde conste: data de inicio do contrato, quadro de garantias em vigor à data de anulação, data de adesão das pessoas seguras, data efeito da anulação e motivo.

ARTIGO 9º - POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE ENTRE APÓLICES DA AÇOREANA

1. O Tomador de Seguro poderá solicitar, com uma antecedência mínima de 30 dias em relação à data de vencimento da Apólice, a subscrição de um novo contrato, nas seguintes condições:

1.1. É necessário o preenchimento e envio de nova proposta de seguro. 1.2. O contrato anterior, tenha pelo menos 1 ano de antiguidade. 1.3. Para cada Pessoa Segura, para as coberturas que não estivessem incluídas no anterior contrato, bem como para os acréscimos de capital relativos a coberturas contratadas anteriormente, serão aplicados os períodos de carência indicados no Artigo 10º destas Condições Gerais. 1.4. As doenças ou lesões pré-existentes ao anterior contrato, ficam excluídos da nova apólice. Caso sejam aplicáveis, mantêm-se ainda, as cláusulas especificas de aceitação de risco, definidas na anterior apólice.

2. Não será possível considerar nestas condições, as seguintes situações: exista um diferimento superior a 30 dias entre a data de anulação do anterior contrato e a data de inicio da nova apólice; o motivo de anulação do anterior contrato tenha sido a prestação de falsas declarações por parte do Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura ou por iniciativa da Açoreana.

ARTIGO 10º - ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS

Salvo disposição em contrário expressa nas Condições Particulares, as garantias entram em vigor para cada Pessoa Segura:

1. Em relação a acidente, na data de início do contrato, desde que requeira tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório.

Para efeito do acima disposto, considera-se tratamento de urgência aquele que deva ser efectuado no prazo máximo de 48 horas após o sinistro.

2. Em relação a doença, após ter decorrido o período de carência de 3 meses (90 dias). Este período de carência é alargado para 12 meses (365 dias) na cobertura de Parto, quando contratada, e em caso de:

2.1. Amigdalectomia, adenoidectomia e timpanomastoidectomia.2.2. Artroscopia. 2.3. Colicistectomia. 2.4. Todas as despesas realizadas em regime ambulatório ou com recurso a Hospitalização, relacionadas com gravidez.

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2.5. Excisão de lesões pré-malignas e malignas da pele. 2.6. Hemorroidectomia. 2.7. Histerectomia. 2.8. Intervenção cirúrgica a hérnias discais, da parede abdominal e outras. 2.9. Intervenção cirúrgica e tratamento de varizes. 2.10. Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal. 2.11. Intervenção cirúrgica por descolamento da retina. 2.12. Litotrícia renal e vesicular. 2.13. Mastectomia. 2.14. Miringotomias. 2.15. Ortodôncia. 2.16. Prostatectomia e postectomia. 2.17. Próteses. 2.18. Rinoseptoplastia. 2.19. Tiroidectomia por patologias benignas. 2.20. Tratamentos com medicamentos antineoplásicos, porradioterapia, cobaltoterapia e isótopos radioactivos. 2.21. Turbinectomia. 2.22. Uvulopalatoplastia. 2.23. Intervenção cirúrgica a cataratas.

ARTIGO 11º - DURAÇÃO DO CONTRATO E DAS GARANTIAS

1. O contrato pode ser celebrado por período certo e determinado - seguro temporário – ou por um ano a continuar pelos seguintes de acordo com o que ficar estabelecido nas Condições Particulares. 2. Quando o contrato for celebrado por um período de tempo determinado os seus efeitos cessam às 24 (vinte e quatro) horas do último dia de vigência. 3. Se o contrato for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considera-se automática e sucessivamente renovado por períodos anuais, garantindo a AÇOREANA apenas a comparticipação das despesas médicas com prestações convencionadas e com prestações indemnizatórias efectuadas em cada ano de vigência do contrato, salvo o disposto nos artigos 12.º, 14º e 15.º destas Condições Gerais.

ARTIGO 12º - SUSPENSÃO DAS GARANTIAS

Salvo se outra coisa vier a ser aceite pela AÇOREANA, a Pessoa Segura perderá temporariamente tal qualidade quando e enquanto se verificar a sua permanência no estrangeiro por um período de tempo com duração superior a 60 (sessenta) dias.

ARTIGO 13º - SUBSCRIÇÃO E CESSAÇÃO DAS GARANTIAS

1. Não é permitida a subscrição do seguro a pessoas com idade superior a 60 anos.

2. Exceptuadas as situações referidas no n.º 4.4 deste artigo, as garantias para as Pessoas Seguras, que subscrevam o contrato antes de completarem 55 anos de idade, não cessam automaticamente em função da idade.

3. Para as Pessoas Seguras que tenham subscrito o seguro após completarem os 55 anos de idade, as garantias cessam automaticamente a sua vigência no termo da anuidade em que completaram 65 anos de idade.

4. As garantias para os membros do Agregado Familiar cessam a sua vigência:

4.1. Na mesma data em que terminem para o Tomador de Seguro a que se encontram ligadas. 4.2. Na data em que cesse o vínculo ou a ligação ao Tomador de Seguro que determinou a sua inclusão no respectivo Agregado Familiar. 4.3. Na data em que, a pedido do Tomador de Seguro, cessem as garantias relativamente a um dos membros do seu Agregado Familiar, salvo aceitação expressa pela AÇOREANA da manutenção dos demais membros. 4.4. No caso de filhos, enteados ou adoptados, as garantias cessarão a sua vigência no final da anuidade em que perfaçam 25 anos de idade, desde que respeitem as condições definidas em 1.4. do Artigo 1.º

para Agregado Familiar ou quando deixe de fazer parte deste.

5. As garantias para as Pessoas Seguras se deixarem de ser beneficiárias do Subsistema (Titular e restante agregado familiar):

5.1. No caso do titular deixar de ser beneficiário, as garantias cessam tanto para o titular como para o agregado familiar.

5.2. Se o titular se mantiver beneficiário:

5.2.1. Se o agregado familiar estiver no âmbito Reembolso cessam as garantias para estes, podendo contudo passar para o âmbito Reembolso e Rede Advancecare; 5.2.2. Se o agregado familiar estiver no âmbito Reembolso e Rede Advancecare as garantias mantém-se passando contudo a ser tarifados como Não Beneficiário.

ARTIGO 14º - PROLONGAMENTO DAS GARANTIAS EM CASO DE HOSPITALIZAÇÃO

1. A AÇOREANA reembolsará as despesas médicas em caso de Hospitalização, dentro ou fora da rede, ainda que estas ocorram num período de 90 (noventa) dias imediatamente a seguir à data da cessação das garantias, desde que o internamento hospitalar se tenha iniciado durante a vigência do contrato.2. Quando a cessação das garantias for devida a falta de pagamento de prémios, à prestação de declarações falsas, inexactas ou incompletas ou a quaisquer outros casos previstos na lei, não será devido qualquer reembolso de despesas médicas pela AÇOREANA.

ARTIGO 15º - DENÚNCIA DO CONTRATO

1. A denúncia do contrato equivale à sua não renovação. 2. Qualquer das partes pode opor-se à renovação automática, denunciando o contrato, desde que o comunique por carta registada à outra, com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias em relação ao termo da anuidade. 3. Relativamente aos seguros celebrados por um ano e seguintes em que se verifique a não renovação do contrato ou da cobertura, e não estando o risco coberto por um contrato de seguro posterior, a AÇOREANA ficará, pelo período máximo dois anos subsequentes à data de cessação do contrato, obrigada a efectuar as prestações contratualmente devidas em consequência de doenças manifestadas durante o período de vigência da Apólice ou de acidentes ou outros factos geradores de indemnização ocorridos no mesmo período, até que se mostre esgotado o capital seguro disponível na anuidade em que o contrato cessar a sua vigência. 4. A obrigação prevista no número anterior apenas se verifica em relação a doenças manifestadas ou a acidentes ou outros factos geradores de indemnização ocorridos durante o período de vigência da Apólice, cobertos pela mesma e participados à AÇOREANA até 30 (trinta) dias após o termo da vigência do contrato, salvo justo impedimento, sem prejuízo do cumprimento das regras estabelecidas sobre participação de sinistros. 5. Em caso de dúvida caberá ao Tomador do Seguro e à Pessoa Segura a prova dos factos previstos nos números anteriores. 6. É aplicável o disposto no número anterior aos casos de cessação de garantias relativamente a uma Pessoa Segura, nos termos dos números 3. e 4. do artigo 13.º destas Condições Gerais.

ARTIGO 16º - RESOLUÇÃO DO CONTRATO

1. Salvo o disposto no número seguinte, o contrato de seguro pode ser resolvido por qualquer das partes a todo o tempo, havendo justa causa, mediante o envio de correio registado, com a antecedência mínima de 30 dias em relação à data em que a resolução produzirá efeitos. Quando o Tomador exerça esta faculdade apenas terá

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direito ao estorno do prémio pago correspondente ao período não decorrido.

2. O Tomador do Seguro, sendo pessoa singular, pode resolver o contrato de seguro de saúde com duração igual ou superior a seis meses, sem invocar justa causa, nos 30 dias imediatos à data da recepção da apólice.

3. O não pagamento pelo Tomador de Seguro do prémio relativo a uma anuidade subsequente ou de uma sua fracção, determina a não renovação ou a resolução automática e imediata do contrato, na data em que o pagamento seja devido.

4. Para além dos casos previstos na lei, a AÇOREANA poderá, a todo o tempo, resolver o contrato, mediante aviso ao Tomador de Seguro, por correio registado, nos seguintes casos:

4.1. Quando ocorra uma alteração do risco, conforme se dispõe no Artigo 20.º. 4.2. Quando o Tomador de Seguro, a Pessoa Segura ou quem o(s) represente haja(m) proferido falsas declarações, omissões, dissimulações ou reticências intencionais relativas à ocorrência de um sinistro, suas circunstâncias, causas, natureza ou consequências.

5. No caso previsto em 4.2. deste artigo a resolução tem efeito imediato desde a data em que seja comunicada ao Tomador de Seguro.

6. Sendo a resolução da iniciativa da AÇOREANA, esta reembolsará o Tomador do Seguro da totalidade do prémio pago correspondente ao tempo não decorrido.

ARTIGO 17º - DELARAÇÃO INICIAL DO RISCO

1. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura, estão obrigados antes da celebração do contrato a declarar com exactidão todas as circunstâncias que conheçam e devam ter por significativas para a apreciação do risco por parte da AÇOREANA.

2. Nas declarações acima referidas incluem-se também todas aquelas circunstâncias ou factos, conhecidos ou que o devessem ser, do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, mesmo que a sua declaração não seja solicitada em questionário eventualmente fornecido pela AÇOREANA ou seu representante.

3. Em caso de incumprimento doloso dos deveres referidos nos números anteriores o contrato é anulável pela AÇOREANA mediante o envio da respectiva declaração ao Tomador do Seguro no prazo de três meses a contar do conhecimento do incumprimento. A AÇOREANA não é obrigada a cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento em causa ou no decurso do referido prazo.

4. Em caso de anulação do contrato nos termos previstos no número anterior, a AÇOREANA tem direito ao prémio devido até ao termo do prazo referido no número anterior se não tiver concorrido dolo ou negligência grosseira da AÇOREANA ou do seu representante. Em caso de dolo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura com o propósito de obter(em) uma vantagem o prémio é devido até ao termo do contrato.

5. Quando o incumprimento dos deveres indicados nos números 1 e 2 for negligente, a AÇOREANA pode, mediante declaração a enviar ao Tomador do Seguro, no prazo de três meses a contar do conhecimento:

a) Propor uma alteração ao contrato fixando um prazo não inferior a 14 dias para o envio da aceitação ou, caso a admita, da contraproposta. O contrato cessa os seus efeitos 20 dias após a

recepção pelo Tomador do Seguro da proposta de alteração caso este nada responda ou a rejeite; b) Fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente. O contrato cessa os seus efeitos 30 dias após o envio da declaração de cessação.

6. Em caso de cessação nos termos no número anterior, o prémio é devolvido pro rata temporis (ou seja pelo tempo decorrido) atendendo à cobertura havida.

7. Se antes da cessação ou alteração do contrato ocorrer um sinistro cuja verificação ou consequências tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenham havido omissões ou inexactidões negligentes, a AÇOREANA:

a) Cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, caso tivesse tido conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente à data da celebração do contrato;b) Não cobre o sinistro, se demonstrar que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente, ficando apenas vinculado à devolução do prémio.

ARTIGO 18º - NULIDADE DO CONTRATO

1. Este contrato considera-se nulo e, consequentemente não produzirá quaisquer efeitos em caso de sinistro, quando por parte do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, quer no momento da celebração quer durante a vigência do contrato, não haja interesse digno de protecção legal relativo ao(s) risco(s) coberto(s). 2. No seguro de pessoas, o interesse referido no número anterior respeita à sua saúde ou integridade física. 3. Este contrato considera-se igualmente nulo e de nenhum efeito se aquando da celebração do contrato, a AÇOREANA, o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura tiver(em) conhecimento que o risco cessou. 4. A AÇOREANA não cobre igualmente sinistros anteriores à data de celebração do contrato quando o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura dele tivesse(em) conhecimento nessa data. 5. O contrato de seguro não produz igualmente efeitos relativamente a um risco futuro que não chegue a existir. 6. Nos casos previstos nos números anteriores, o Tomador do Seguro tem direito à devolução do prémio pago, deduzido das despesas necessárias à celebração do contrato suportadas pela AÇOREANA de boa fé. 7. Em caso de má fé do Tomador do Seguro, a AÇOREANA de boa fé tem direito a reter o prémio pago. 8. Presume-se a má fé do Tomador do Seguro se a Pessoa Segura tiver conhecimento, aquando da celebração do contrato de seguro, de que ocorreu o sinistro.

CAPITULO III

ALTERAÇÕES AO CONTRATO E AGRAVAMENTO DO RISCO

ARTIGO 19º - ALTERAÇÕES AO CONTRATO

1. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura estão obrigados, durante a vigência do contrato, a comunicar por escrito à AÇOREANA, antecipadamente ou nos 14 (catorze) dias subsequentes ao do conhecimento das sua verificação, as seguintes alterações:

1.1. Mudança do domicílio do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura.

1.2. Mudança da actividade profissional da Pessoa Segura e/ou de qualquer das pessoas do seu Agregado Familiar quando abrangidas pelo contrato.

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1.3. Todos os factos ou circunstâncias susceptíveis de determinarem uma modificação do risco.

1.4. Quando o seguro garantir o Agregado Familiar:

a) Alteração do estado civil dos filhos, enteados e adoptados da Pessoa Segura; b) Data em que os filhos, enteados e adoptados da Pessoa Segura deixaram de estar abrangidos pelo esquema oficial que regula a concessão do Abono de Família.

2. O Tomador do Seguro pode, ainda, a todo o tempo, efectuar outras alterações, desde que as mesmas sejam permitidas por lei e aceites pela AÇOREANA, como:

2.1. Inclusão de Pessoas Seguras

a) Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro pode pedir a inclusão das pessoas que fazem parte do seu Agregado Familiar, sendo necessário o preenchimento do questionário médico da proposta; b) A inclusão de recém-nascidos é automaticamente aceite, sem necessidade do preenchimento do questionário médico, desde que todo o Agregado Familiar já esteja incluído no seguro e que seja comunicada até 30 dias após a data do seu nascimento; c) O início das coberturas para as Pessoas Seguras incluídas durante a vigência do contrato fica sujeito aos períodos de carência previstos no artigo 8.º destas Condições Gerais; d) Não serão aplicados períodos de carência a recém-nascidos, desde que se verifique integralmente o exposto na alínea b) deste número.

2.2. Exclusão de Pessoas Seguras

Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a exclusão de uma Pessoa Segura.

A exclusão só produzirá efeito na data de renovação do contrato, excepto por morte da Pessoa Segura. Neste caso a AÇOREANA devolverá o prémio calculado proporcionalmente ao período de tempo que falta decorrer até ao seu vencimento do contrato.

2.3. Alteração do Plano Seguro

A Pessoa Segura que seja maior de idade e deixe de se enquadrar na definição de Agregado Familiar pode, no prazo de 30 dias após a cessação das garantias, conforme o estabelecido no artigo 13.º destas Condições Gerais, subscrever um novo contrato com as condições de aceitação indicadas no Artigo 9º destas Condições Gerais.

2.4. Alteração do Plano de Coberturas

Durante a vigência do contrato, o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a alteração do Plano de Coberturas, até 30 dias antes da data de renovação do contrato. Esta alteração produzirá efeitos apenas na data de renovação e fica sujeita às condições de aceitação indicadas no Artigo 9º destas Condições Gerais. A AÇOREANA reserva ainda o direito de não aceitar tal alteração.

3. Redução / Extinção de Coberturas

3.1. Qualquer das partes contratantes pode reduzir ou retirar do contrato as coberturas contratadas, mediante comunicação escrita com a antecedência mínima de 30 dias em relação à data de vencimento da apólice. 3.2.Sempre que o tomador do seguro não coincida com a Pessoa Segura, esta deve ser igualmente avisada, com 30 dias de antecedência, da redução ou extinção das coberturas contratadas. 3.3.Em caso de proposta de alteração do plano de coberturas por parte do Tomador do Seguro aplicar-se-á o disposto no n.º 2.4. do art.º 19.º das Condições Gerais da apólice ”.

ARTIGO 20º - AGRAVAMENTO DO RISCO

1. O Tomador do Seguro e/ou a Pessoa Segura têm o dever de, durante a execução do contrato, no prazo de 14 (catorze) dias, a contar do conhecimento do facto, comunicar por escrito e correio registado, à AÇOREANA todas as circunstâncias que alterem e agravem o risco, desde que estas, caso fossem conhecidas da AÇOREANA aquando da celebração do contrato, tivessem podido influir na decisão de contratar ou nas condições do contrato.

2. No prazo de 30 (trinta) dias a contar do momento em que tenha conhecimento da alteração ou agravamento do risco, a AÇOREANA pode:

a) Apresentar ao Tomador do Seguro e/ou à Pessoa Segura, proposta de modificação do contrato, que este(s) deve(m) aceitar ou recusar em igual prazo, ou seja de 30 (trinta) dias, findo o qual se entende aprovada a modificação proposta; b) Resolver o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as características resultantes desse agravamento do risco.

3. Se antes da alteração ou cessação do contrato nos termos previstos no número anterior ocorrer um sinistro cuja verificação ou consequência tenha sido influenciada pelo agravamento do risco, a AÇOREANA:

a) Cobre o risco, efectuando a prestação convencionada, se o agravamento tiver sido correcta e tempestivamente comunicado antes do sinistro ou antes de decorrido o prazo dos 14(catorze) dias previsto no número um; b) Cobre parcialmente o risco, reduzindo-se a sua prestação na proporção entre o prémio efectivamente cobrado e aquele que seria devido em função das reais circunstâncias do risco, se o agravamento não tiver sido correcta e tempestivamente comunicado antes do sinistro; c) Pode recusar a cobertura do sinistro em caso de comportamento intencional, ou seja doloso do Tomador do Seguro e/ou a Pessoa Segura com o propósito de obter(em) uma vantagem, mantendo a AÇOREANA o direito aos prémios vencidos.

4. Nas situações previstas nas alíneas a) e b) do número anterior, sendo o agravamento do risco resultante de facto do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, a AÇOREANA não está obrigada ao pagamento da prestação, se demonstrar que, em caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as características resultantes desse agravamento do risco.

5. As alterações considerar-se-ão tacitamente aceites no caso de alguma das partes não se pronunciar em contrário nos prazos previstos neste artigo.

6. O regime de agravamento do risco previsto nos números anteriores não se aplica às alterações do estado de saúde da Pessoa Segura.

CAPITULO IV

PAGAMENTO, ALTERAÇÃO E ESTORNO DE PRÉMIOS

ARTIGO 21º - PAGAMENTO DOS PRÉMIOS

1. O prémio ou fracção inicial é, salvo convenção em contrário nas condições particulares, devido na data de celebração do contrato, ficando a eficácia do contrato dependente do respectivo pagamento efectivo do prémio ou fracção inicial. 2. Os prémios ou fracções subsequentes, acertos, parte de um prémio de montante variável ou prémio adicional, são

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devidos nas datas estabelecidas na apólice ou nas datas indicadas nos respectivos avisos, nos termos previstos nos números seguintes. 3. A AÇOREANA encontra-se obrigada até 30 dias antes da data em que o prémio, fracção, acerto, parte de prémio de montante variável ou prémio adicional é devido, a avisar, por escrito, o Tomador do Seguro, indicando a data, o valor a pagar, a forma e o lugar de pagamento e as consequências da falta do respectivo pagamento. 4. Nos contratos de seguro cujo pagamento do prémio seja objecto de fraccionamento por prazo inferior ao trimestre, e estejam identificados em documento contratual as datas de vencimento e valor a pagar, bem como as consequências da falta de pagamento do prémio, fracção, acerto, ou adicional, a AÇOREANA pode optar por não proceder ao envio do aviso previsto no número anterior, cabendo-lhe, nesse caso, o ónus da prova da emissão, aceitação e envio ao Tomador do Seguro, daquele documento contratual. 5. Nos termos da lei, a falta de pagamento de prémio ou fracção, de acerto, de parte de prémio de montante variável ou de prémio adicional fundado num agravamento superveniente do risco, na data indicada no aviso ou no documento contratual referido no número anterior, determina a não renovação ou a resolução automática e imediata do contrato na data em que o pagamento seja devido.6. O não pagamento, até a data de vencimento indicado no aviso, do prémio adicional resultante de uma modificação contratual determina a ineficácia da respectiva alteração, subsistindo o contrato com o âmbito e nas condições que vigoravam antes da pretendida modificação, a menos que a subsistência do contrato se revele impossível, caso em que se considera o contrato igualmente resolvido na data do vencimento do prémio adicional não pago. 7. O prémio pode ser pago, nos termos previstos na lei ou nas condições particulares da apólice, por terceiro, interessado ou não no cumprimento da obrigação. 8.Quando aplicável, a cessação do contrato de seguro por efeito do não pagamento do prémio, ou de parte ou fracção deste, de acerto ou adicional, não exonera o Tomador do Seguro da obrigação de pagamento do prémio correspondente ao período em que o contrato haja vigorado acrescido de juros de mora desde a data do vencimento. 9. Em caso de sinistro, a AÇOREANA reserva-se o direito, por via de compensação, de cobrar ou descontar na eventual indemnização o pagamento da totalidade do prémio ou das fracções ainda não pagas.

ARTIGO 22º - FRACCIONAMENTO DOS PRÉMIOS

1. Admite-se o fraccionamento do pagamento de prémios de Apólices que vigorem por um ano e seguintes, desde que tal modalidade seja expressamente contratada nos termos das condições da Apólice. 2. Em tal caso, as prestações serão pagas adiantadamente nos termos estabelecidos nas Condições Particulares. 3. Em caso de sinistro e sempre que a lei o permita, a AÇOREANA reserva-se o direito de cobrar ou descontar na indemnização o pagamento das prestações vincendas.

ARTIGO 23º - ALTERAÇÃO DOS PRÉMIOS

1. Não havendo alteração no objecto ou garantias do contrato, qualquer alteração do prémio apenas poderá efectivar-se no vencimento anual seguinte, mediante comunicação escrita ao Tomador do Seguro com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 2. O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de 14 (catorze) dias após a recepção da comunicação referida no número anterior para, não aceitando o novo prémio, reduzir ou resolver o contrato. 3. No entanto, haverá lugar a alteração automática do prémio do contrato no respectivo vencimento, independentemente de qualquer comunicação escrita ao Tomador do Seguro, sempre que as Pessoas Seguras transitarem para o escalão etário imediatamente a seguir em relação àquele em que se encontravam. O novo prémio correspondente ao contrato será comunicado ao Tomador do Seguro nos termos e prazos previstos no número 1 deste artigo.

4. Os escalões etários a considerar, para efeitos do número anterior, serão os previstos nas Condições Particulares da Apólice.

ARTIGO 24º - ESTORNO DOS PRÉMIOS

Quando por força da modificação do contrato, houver lugar a estorno ou reembolso do prémio, este será calculado nos seguintes termos:

1. Se a iniciativa for da AÇOREANA, esta devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio calculado proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à data do vencimento. 2. Se a iniciativa for do Tomador do Seguro, a AÇOREANA devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio calculado proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à data do vencimento, deduzida do custo de emissão da Apólice.

CAPITULO V

OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA E/OU ADMINISTRADOR, DO TOMADOR DE SEGURO E/OU DA PESSOA SEGURA

ARTIGO 25º - OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA E/OU DO ADMNISTRADOR

A AÇOREANA, por si ou por intermédio do Administrador, obriga-se a:

1. Informar o Tomador do Seguro, antes da celebração do contrato e nos termos da lei, das condições do mesmo, das formalidades a cumprir para a sua celebração, dos seus direitos e obrigações e, ainda, dos factos e circunstâncias que possam influir na formação da sua vontade de formalizar o contrato. 2. Fornecer ao Tomador do Seguro o Cartão de Saúde referido no Artigo 4.º destas Condições Gerais. 3. Responder aos pedidos de esclarecimento do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, necessários ao entendimento das condições e da gestão do contrato. 4. Informar o Tomador do Seguro das situações de incumprimento contratual e das respectivas obrigações e consequências da inobservância das mesmas. 5. Proceder, em caso de sinistro, com diligência e prontidão a todas as averiguações indispensáveis para a correcta regularização dos sinistros. 6. No caso de Prestações Indemnizatórias, a pagar ao Tomador do Seguro o montante devido no prazo máximo de 15 (quinze) dias úteis após a recepção do pedido de comparticipação e de todos os documentos necessários para a regularização dos sinistro, conforme referido no número 2 do artigo 26.º destas Condições Gerais, determinadas que estejam as causas, circunstâncias e consequências dos mesmos.

ARTIGO 26º - OBRIGAÇÕES DO TOMADOR DO SEGURO E/OU DA PESSOA SEGURA

Verificando-se, durante a vigência do contrato, qualquer doença ou acidente garantidos ao abrigo do presente contrato, o Tomador do Seguro e/ou Pessoa Segura, sob pena de responderem por perdas e danos, obrigam-se a:

1. Nas Prestações Convencionadas

1.1. Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores. 1.2. Apresentar, sempre, ao prestador da Rede de Prestadores o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com fotografia para requerer os respectivos serviços garantidos. 1.3. Pagar ao prestador a parte da despesa médica que fica a seu cargo, conforme definido nas Condições Particulares da Apólice.

2. Nas Prestações Indemnizatórias

2.1. Requerer pré-autorização junto do Administrador conforme referido no número 4 deste artigo.

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2.2. Apresentar o impresso de participação de sinistro devidamente preenchido.

2.3. Apresentar prescrição médica para os exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos realizados, bem como para os medicamentos e próteses e ortóteses (aros/lentes) adquiridas.

2.4. Apresentar todos os documentos comprovativos das despesas realizadas sem qualquer rasura ou omissão, sob pena de não serem aceites, que deverão obedecer aos seguintes requisitos cumulativos:

a) Ser passados em papel timbrado; b) Ser identificado com o nome do Pessoa Segura (doente) a que digam respeito; c) Obedecer às normas legais, nomeadamente, de natureza fiscal; d) Possuir a descrição e/ou indicação pormenorizada dos serviços prestados, discriminação das despesas feitas, tais como o número de dias de hospitalização, descrição da intervenção cirúrgica e outras análogas ou bens consumidos acompanhados da respectiva prescrição.

2.5. Apresentar os originais de todos os recibos das despesas realizadas. Se a Pessoa Segura necessitar dos originais para efeitos de pedido de reembolso a outra instância poderá apresentar fotocópias, desde que acompanhadas de documento original que faça prova do montante despendido e do reembolso recebido. Neste caso a comparticipação efectuar-se-á sobre o excedente.

2.6. Apresentar os documentos referidos em 2.4. deste número no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias a contar da data de realização da despesa.

3. Na Informação Clínica

3.1. Informar com verdade, por escrito, o Administrador ou a AÇOREANA sobre as circunstâncias e consequências da doença ou acidente. 3.2. Participar, por escrito, em caso de acidente garantido pela Apólice, nos 8 (oito) dias imediatos à sua ocorrência, indicando data, hora, local, causas e consequências, testemunhas presenciais, eventual responsável e autoridades que dele tomaram conhecimento. Indicar igualmente o médico que prestou os primeiros socorros, a Unidade Hospitalar (hospital ou clínica) a que recorreu e o médico assistente escolhido. 3.3. Remeter à AÇOREANA, em conjunto com a participação, o relatório do médico assistente, relativo ao sinistro e ao tratamento. 3.4. Cumprir as prescrições do médico a que tenha recorrido. 3.5. Sujeitar-se a exames, por médicos designados pelo Administrador ou pela AÇOREANA, caso estes os considerem necessários. 3.6. Autorizar os médicos e Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas) a que tenha recorrido, a prestarem todas as informações e elementos nosológicos que sejam solicitados pelos serviços clínicos do Administrador ou da AÇOREANA, inclusive sobre o estado de saúde anterior ao sinistro, bem como a facultar os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos que tenham por convenientes para documentar o processo.

4. Nas Pré-Autorizações (Exclusivo das opções Dentro e Fora da Rede Advancecare)

4.1. Assegurar que, em caso de Hospitalização, Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, Tratamentos de Quimioterapia, Terapia da Fala e Próteses, quando contratadas as respectivas coberturas, é solicitada pré-autorização à AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador. 4.2. Requerer a pré-autorização, em caso de Hospitalização e/ou Cirurgia, com uma antecedência mínima de 8 (oito) dias úteis. Se por uma situação de urgência, devidamente comprovada, não for possível requerer antecipadamente a pré-autorização, deve a

mesma ser solicitada no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a contar da ocorrência.

5. O Tomador de Seguro/Pessoa Segura obriga-se informar a Açoreana que deixou de ser beneficiário do subsistema a que está adstrito.

CAPITULO VI

INDEMNIZAÇÕES

ARTIGO 27º - DETERMINAÇÃO DO VALOR DA INDEMNIZAÇÃO

1. A comparticipação, o co-pagamento, a franquia, o limite anual de responsabilidade e os limites por despesa médica aplicáveis a cada garantia contratada estão fixados nas Condições Particulares e vigoram em cada período de vigência do contrato. 2. Os pagamentos devidos pela AÇOREANA são efectuados em Portugal e em moeda corrente. No caso de despesas médicas efectuadas em moeda estrangeira, a conversão em moeda corrente é feita à taxa média de câmbio indicativa, publicada pelo Banco de Portugal no dia da realização da despesa.

ARTIGO 28º - FRANQUIA/CO-PAGAMENTO

1. Prestações Indemnizatórias

Ao valor das indemnizações que, nos termos do presente contrato, vierem a ser liquidadas, aplicar-se-ão as franquias estabelecidas nas Condições Particulares.

2. Prestações Convencionadas

Quando utilizar os bens, serviços ou cuidados de saúde realizados na Rede de Prestadores a Pessoa Segura pagará os co-pagamentos estabelecidos nas Condições Particulares.

ARTIGO 29º - ÓNUS DA PROVA

Impende sobre a Pessoa Segura o ónus da prova da veracidade da reclamação, podendo a AÇOREANA exigir-lhe os meios de prova que estejam ao seu alcance.

CAPITULO VII

DISPOSIÇÕES DIVERSAS

ARTIGO 30 º - CONFIDENCIALIDADE DA INFORMAÇÃO COM O ADMINISTRADOR

O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura autorizam a AÇOREANA a ceder ao Administrador toda a informação confidencial sobre este contrato.

ARTIGO 31º - PLURALIDADE DE SEGUROS

1. Existindo à data do sinistro mais de um contrato de seguro garantindo o mesmo risco, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura fica(m) obrigado(s) a comunicar à AÇOREANA, se recebeu por via de outro contrato de seguro qualquer montante(s) a título de despesas médicas ou outras garantias a fim de evitar repetição de pagamento. 2. Em caso algum a Pessoa Segura poderá receber um reembolso superior ao montante das despesas. 3. Os princípios acima descritos são também aplicáveis às comparticipações de subsistemas de saúde, públicos ou privados.4. Em caso de incumprimento do dever de comunicação previsto nos números anteriores o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura fica(m) obrigado(s) a proceder à devolução do(s) valor(es) indevidamente recebido(s) e ao pagamento dos demais danos a que tenha(m) dado causa.

ARTIGO 32º - COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES

1. As comunicações ou notificações do tomador do seguro ou da pessoa segura previstas nesta apólice consideram-se válidas e eficazes caso sejam efectuadas para a sede social do segurador ou da sucursal, consoante o caso.

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2. São igualmente válidas e plenamente eficazes as comunicações ou notificações feitas, nos termos do número anterior, para o endereço do representante do segurador não estabelecido em Portugal, relativamente a sinistros abrangidos por esta apólice. 3. As comunicações previstas no presente contrato devem revestir a forma escrita ou ser prestadas por outro meio de que fique registo duradouro. 4. O segurador só está obrigado a enviar as comunicações previstas no presente contrato se o destinatário das mesmas estiver devidamente identificado no contrato, considerando-se validamente efectuadas se remetidas para o respectivo endereço constante da apólice.

ARTIGO 33º - SUB-ROGAÇÃO

1. A AÇOREANA fica sub-rogada, até à concorrência das indemnizações pagas, em todos os direitos da Pessoa Segura contra terceiros responsáveis por doenças ou acidentes abrangidos pela Apólice, obrigando-se aquela a praticar o que necessário for para efectivar esses direitos. 2. A Pessoa Segura responderá por perdas e danos por qualquer acto ou omissão voluntária que possa impedir ou prejudicar o exercício desses direitos. 3. Assiste à AÇOREANA o direito de reembolso ou de regresso, sempre que o mesmo resulte da lei ou de disposição constante do presente contrato.

ARTIGO 34º - ARBITRAGEM

1. Sem prejuízo de posterior recurso aos Tribunais, em caso de litígio emergente deste contrato que as partes acordem poder ser dirimido através de arbitragem particular, será constituída uma comissão formada por dois árbitros, um indicado pelo Tomador do Seguro e outro pela AÇOREANA. 2. Se não houver acordo entre os árbitros, desempatará um terceiro por eles nomeado, caso não cheguem a acordo na escolha do terceiro árbitro, será a nomeação requerida nos termos da lei. 3. Cada parte suportará as despesas e honorários do árbitro por si indicado, sendo as despesas e honorários do árbitro do desempate igualmente repartidas entre ambos. 4. Caso se tratem de divergências de natureza clínica, os árbitros terão de ser, obrigatoriamente, médicos.

ARTIGO 35º - LEI APLICÁVEL AO CONTRATO

1. A lei aplicável a este contrato é a lei portuguesa. 2. Podem ser apresentadas reclamações no âmbito do presente contrato aos serviços do segurador identificados no contrato e, bem assim, ao Instituto de Seguros de Portugal (www.isp.pt).

ARTIGO 36º - FORO COMPETENTE

O foro competente para dirimir qualquer litígio emergente deste contrato é o da Comarca de Lisboa, excepto se o Tomador de Seguro constar da Apólice como residente na Região Autónoma dos Açores, caso em que o foro competente será o do local da emissão da Apólice.

CONDIÇÕES ESPECIAIS DA APÓLICE

Quando contratadas e expressamente indicadas nas Condições Particulares da Apólice, ficam garantidas as seguintes despesas de saúde:

CE 01. Cobertura de HOSPITALIZAÇÃO incluindo Parto

ARTIGO PRELIMINAR

As garantias conferidas pela presente Condição Especial estão sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice.

ARTIGO 1º - GARANTIAS

Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante as Prestações Convencionadas e as Prestações

Indemnizatórias, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, em caso de Hospitalização da Pessoa Segura em consequência de:

- Doença manifestada, doença súbita ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice; - Cesariana, Parto ou Interrupção involuntária da Gravidez, quando expressamente previsto nas Condições Particulares da Apólice.

As despesas médicas incluídas nesta cobertura são:

1. Internamento

1.1. Diária hospitalar. 1.2. Diária quer da parturiente quer do recém nascido até à alta da mãe. 1.3. Unidade de cuidados intensivos. 1.4. Utilização de incubadora.1.5. Actos de enfermagem geral (não privativa) relacionados com os actos médicos realizados. 1.6. Exames auxiliares de diagnóstico. 1.7. Medicamentos. 1.8. Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade Hospitalar.

2. Intervenção Cirúrgica - Honorários Médicos

2.1. Bloco operatório ou Sala de Partos que inclui:

a) Piso de sala de operações e unidade de recobro; b) Utilização de aparelhagem de monitorização, anestesiologia, aspiração, crioextractor e electro-coagulação, intensificador de imagem, microscópio, vídeo e esterilizados; c) Material de osteosíntese e próteses intra-cirúrgicas.

2.2. Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao cirurgião, anestesista, obstetra, pediatra, ajudantes e instrumentista.

2.3 Honorários médicos do pediatra, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta cobertura.

3. Ficam garantidas, ainda, as Prestações Convencionadas efectuadas pela Pessoa Segura, em Unidade Hospitalar dentro da Rede de Prestadores de Serviços Clínicos, relativas a:

3.1. Consultas e exames auxiliares de diagnóstico realizados nos 30 (trinta) dias anteriores à sua Hospitalização desde que tenham relação directa com a doença que a motivou. 3.2. Cirurgia em regime ambulatório. 3.3. Cirurgia do foro estomatológico e cirurgia maxilofacial, quando consequente de acidente, que obrigue a tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de ambulatório, quer em regime de internamento. 3.4. Cirurgia de descolamento da retina proveniente de acidente.3.5. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia nas situações em que as dioptrias, para cada olho, são superiores a 6 (seis) dioptrias.3.6. Cirurgia às cataratas. 3.7. Tratamentos com medicamentos antineoplásicos realizados em regime ambulatório. 3.8. Litotrícia renal e vesicular.3.9. Cirurgia de reconstrução mamária por doença oncológica.

ARTIGO 2º - LIMITE DE HONORÁRIOS MÉDICOS FORA DA REDE DE PRESTADORES

Relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários do cirurgião, do anestesista, dos ajudantes e instrumentista, inscritos na respectiva “Nota de Honorários” com a identificação do código da intervenção cirúrgica, ficam limitados aos montantes que resultem da aplicação do valor “K” estipulado nas Condições Particulares da Apólice.

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ARTIGO 3º - PRÉ-AUTORIZAÇÃO

Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador.


Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais:

1. Despesas com acompanhantes (excepto em caso de hospitalização de crianças de idade não superior a 12 anos) ou quaisquer outras despesas de natureza particular. 2. Enfermagem privativa. 3. Honorários de Parteiras. 4. Cirurgia do foro estomatológico e maxilo-facial originada por doença.

CE 02. Cobertura de ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA

ARTIGO PRELIMINAR



Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, em regime ambulatório, incluindo as relacionadas com a gravidez, desde que contratada a cobertura de Parto, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice:

1. Honorários Médicos

1.1. Consultas de clínica geral. 1.2. Consultas de especialidade. 1.3. Consultas com médicos do foro psíquico, até ao limite máximo indicado nas Condições Particulares. 1.4. Outros actos médicos.

2. Exames Auxiliares de Diagnóstico

Consideram-se como tal, desde que prescritos por médico:

2.1. Análises clínicas, exames cito-histológicos e testes alergológicos.2.2. Angiografias, arteriografias, audiogramas, ecografias, ecotomografias, electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiogramas, examesendoscópicos com sedação, exames “efeito doppler”, mamografias, radiografias, ressonâncias magnéticas nucleares, tomografias axiais computorizadas e urografias.

3. Pequena Cirurgia

3.1. Honorários médicos. 3.2. Piso de sala e material utilizado: anestésico, material de sutura e imobilização e pensos. 3.3. Exames auxiliares de diagnóstico. 3.4. Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade Hospitalar.

4. Tratamentos

Consideram-se como tal, desde que prescritos por médico:

4.1. Actos de enfermagem geral (não privativa) como, infusões endovenosas e transfusões de sangue, aplicação de injecções, aplicação de oxigénio, aplicação de anestesia, aplicação de pensos cirúrgicos, aplicação de aparelhos de gesso e talas.

4.2. Fisioterapia, até ao limite máximo indicado nas condições particulares, em caso de:

4.2.1. Acidente que requeira tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório, situação pós-cirúrgica e sequelas de acidente vascular cerebral. 4.2.2. Cinesioterapia originada por doença respiratória.

As sessões de fisioterapia só ficarão garantidas se as mesmas forem solicitadas pela Pessoa Segura no prazo máximo de 6 meses a contar da data de ocorrência do sinistro causal.

4.3. Terapia da fala em caso de situação pós-cirúrgica ou acidente vascular cerebral, até ao limite máximo de 6 sessões por anuidade.

4.4. Radioterapia, cobaltoterapia e outros tratamentos com isótopos radioactivos.


Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura relativas a Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, de Quimioterapia e Terapia da Fala, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador.



1. Actos relacionados com o diagnóstico Pré-Natal. 2. Ginástica, natação e massagem. 3. Fisioterapia e cinesioterapia respiratória realizadas no domicilio. 4. Exercícios de ortóptica. 5. Enfermagem privativa. 6. Tratamento estético às varizes (esclerose ou laser), excepto como complemento à cirurgia, no máximo de 3 sessões. 7. Consultas e Tratamentos de apoio e orientação psicológica. 8. Consultas, tratamentos e cirurgias do foro estomatológico. 9.Testes optométricos.

CE 03. Cobertura de ESTOMATOLOGIA

ARTIGO PRELIMINAR



Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, com estomatologia, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice. As despesas médicas incluídas nesta cobertura são exclusivamente:

1. Consultas. 2. Exames complementares de diagnóstico prescritos por estomatologista.3. Tratamentos e outros actos médicos prescritos por estomatologista.4. Próteses estomatológicas.



1. Próteses estomatológicas feitas com metais preciosos nomeadamente: ouro, prata e platina.

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2. Impressões e modelos de estudo. 3. Aparelhos do foro da ortodôncia, respectivos moldes e estudos. 4. Branqueamentos dentários, selantes e aplicação de fluor. 5. Enfermagem privativa, despesas com acompanhantes ou quaisquer outras de natureza particular, quando haja lugar a internamento.

CE 04. Cobertura de PRÓTESES E ORTÓTESES

ARTIGO PRELIMINAR



Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, com a aquisição de próteses e/ou ortóteses, desde que prescritas por médico, ou por optometristas nos casos previstos nos pontos 1) e 2), em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice.

As despesas médicas incluídas nesta cobertura são:

1. Óculos (Lentes e aros), sendo os aros comparticipáveis apenas quando adquiridos em conjunto com as lentes oculares. 2. Lentes de contacto graduadas. 3. Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas. 4. Aluguer de cadeira de rodas, cama articulada e outros equipamentos auxiliares.

§ Único: A comparticipação da AÇOREANA restringe-se à primeira prótese, só sendo comparticipada a sua adaptação ou substituição, quando fundamentada pela alteração da natureza ou grau de deficiência em causa.


Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura e especificadas nos pontos 3. e 4. do artigo anterior, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador.



1. As despesas com calçado ortopédico e outros meios de correcção similares. 2. Colchões e almofadas ortopédicas. 3. Lentes de contacto cosméticas. 4. Óculos de sol. 5. Aquisição isolada de aros.6. Próteses estomatológicas. 7. Aquisição de collants, meias elásticas e cintas medicinais.

CE 05. Cobertura de ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS

ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES

SEGURADOR - AÇOREANASEGUROS S.A. . TOMADOR DO SEGURO - A pessoa que subscreve a Apólice e responsável pelo pagamento do prémio.

PESSOA SEGURA - A pessoa sobre a qual incidem os direitos e obrigações da Apólice. SINISTRO – Corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do riscoprevista(s) no contrato ACIDENTE CORPORAL – Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Acidente Corporal todo e qualquer acontecimento fortuito, súbito e violento devido a causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura, e que nesta origine lesões corporais susceptíveis de impedir o prosseguimento da viagem. DOENÇA - Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Doença toda a alteração súbita e imprevisível do estado de saúde da Pessoa Segura, confirmada pelo médico que impeça o prosseguimento da viagem. SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA - A entidade que, em nome e por conta da Açoreana, presta os serviços e ou as prestações garantidas no clausulado desta Condição Especial – Assistência às Pessoas.

ARTIGO 2º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL

2.1. Aconselhamento médico

Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, à Equipe Médica da AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, informações médicas ou de simples aconselhamento.

2.2. Envio de médico ao domicílio

a) A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante, em caso de urgência, o envio ao domicílio, 24,00 horas por dia, de um médico de clínica geral para consulta e eventual aconselhamento quanto à orientação a seguir; b) O custo da deslocação, bem como da primeira consulta por anuidade de apólice, será suportado pela AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, devendo a Pessoa Segura suportar as restantes consultas e os eventuais tratamentos prescritos; c) Cada consulta a suportar pela Pessoa Segura implicará um co-pagamento de 15€; d) Se, por razões de oferta de mercado, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, não conseguir localizar um médico disponível para efectuar a consulta domiciliária, será organizado e suportado, em alternativa, um transporte até à unidade hospitalar mais próxima da residência da Pessoa Segura; e) A presente garantia só é valida se a Pessoa Segura solicitar previamente o serviço, não havendo lugar a reembolsos de consultas efectuadas sem o consentimento da AÇOREANA através do Serviço de Assistência.

2.3. Envio de medicamentos ao domicilio

O Serviço Assistência da AÇOREANA garante, contra um co-pagamento de 1€ a cargo da Pessoa Segura, a entrega de medicamentos ao domicílio sempre que o beneficiário seja possuidor de um receituário médico e esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos são a cargo da Pessoa Segura.

2.4. Informações sobre Farmácias de Serviço

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, assegura informações sobre farmácias de serviço 24 horas por dia 365 dias por ano.

2.5. Envio de um profissional de enfermagem ao domicílio

Em caso de acamamento da Pessoa Segura, por prescrição médica, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, promoverá o envio de profissionais de enfermagem suportando os custos de deslocação desses profissionais assim como a tomada a cargo de: desinfectantes líquidos, gazes gordas ou não, adesivos, drenos, seringas e agulhas. O serviço garante ainda a administração de injectáveis, colocação de soros, algálias e sondas nasais e outros

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passíveis de serem efectuados no domicílio. Contudo, aPessoa Segura tomará a seu cargo o custo dos produtos específicos a ministrar e prescritos pelo seu médico assistente. A AÇOREANA garante um capital máximo de 10 dias e no máximo de 300€ por ano.

2.6. Envio de ambulância

Em caso de emergência o Serviço de Assistência garantem o envio de uma ambulância para transporte da Pessoa Segura para a unidade hospitalar mais próxima. O Serviço de Assistência informarão previamente dos custos inerentes a este serviço.

2.7. Ajuda Domiciliária

Em caso de acamamento ou incapacidade do beneficiário comprovado pelo Médico Assistente e da AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, promoverá a procura de uma pessoa para acompanhar e prestar ajuda domiciliária durante o tempo necessário à sua recuperação, no pressuposto de que as pessoas com quem convive se encontrem incapacitadas fisicamente para prestar o apoio necessário à pessoa segura. A AÇOREANA garante um capital máximo de 60€ diários e no máximo de 900€ ano.

Caso a incapacidade do beneficiário decorra de uma previa hospitalização com procedimento cirúrgico, comprovado pelo Médico Assistente e pela AÇOREANA, esta, através dos Serviços de Assistência, promoverá a procura de um fisioterapeuta ou enfermeiro para reabilitação ou substituição de penso ou também de uma governanta para ajuda doméstica necessária até à sua recuperação.

A AÇOREANA garante um capital máximo de 200€/ ano.

2.8. Procura e envio de uma doméstica ao domicilio

Em caso de doença e/ou hospitalização da Pessoa Segura que impossibilite a manutenção/limpeza diária da residência, a AÇOREANA promoverá o envio de uma doméstica. Os custos são de conta e ordem do Beneficiário, previamente informados pelo Serviço de Assistência.

2.9. Marcação de consultas e meios complementares de diagnósticos

Através do Serviço de Assistência da, poderá a Pessoa Segura solicitar marcações de consultas médicas de clínica geral e/ou de especialidade e exames complementares de diagnósticos desde que solicitados pelo médico. As consultas e os exames de diagnóstico são da responsabilidade do beneficiário, cujo custo será informado previamente pelo Serviço de Assistência.

2.10. Check-up

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante o acesso a consultas de check-up anual em prestador de saúde convencionado, até ao limite de 1 consulta ano, com um co-pagamento de 60€ a cargo da Pessoa Segura. A marcação de consultas de check-up deverá ser sempre solicitada previamente pela Pessoa Segura, ao Serviço de Assistência da AÇOREANA, cumprindo a estes informar a Pessoa Segura da data, hora, e local da consulta. O check-up anual, da presente garantia inclui os exames a seguir:

a) Consulta de clínica geral; b) Urina tipo II; c) Colesterol Total; d) HDL; e) Trigliceridos; f) Glicémia em jejum; g) Hemograma; h) Velocidade sedimentação; i) Creatinina; j) Transaminases;

k) Gamma T; l) Ácido úrico; m) Raio X Tórax com relatório; n) ECG em repouso.

2.11. Aluguer de Material Ortopédico

Em caso de necessidade confirmada por relatório médico, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, promoverá a procura e o aluguer de material ortopédico, durante o tempo necessário à sua recuperação, até ao limite máximo de 250€ ano.

2.12. Acolhimento e Acompanhamento de crianças

Em caso de hospitalização da Pessoa Segura, o Serviço de Assistência poderão indicar os serviços de profissionais que se encarreguem de transportar os filhos à escola, desde que menores de 16 anos, e ainda o seu acompanhamento nos tempos livres. Os custos destas prestações serão de conta da Pessoa Segura e previamente informados pelo Serviço de Assistência.

2.13. Baby-sitting

Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, o Serviço de Assistência garantem serviço de baby-sitting em todo o País. Os custos destas prestações serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelo Serviço de Assistência.

2.14. Recolha e entrega de roupa para lavar e engomar

Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, o Serviço de Assistência garantem o serviço de recolha de roupa, incluindo limpezas a seco, com a periodicidade que a Pessoa Segura pretender. Os custos destes serviços serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelo Serviço de Assistência.

2.15. Transmissão de Mensagens

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias.

ARTIGO 3º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL EM CASO DE INTERNAMENTO HOSPITALAR

3.1. Transporte da Pessoa Segura

3.1.1. No caso da Pessoa Segura ser sujeita a internamento hospitalar e necessitar de transporte para a unidade onde irá ser internada, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura, desde o local da sua residência ou do local onde se encontre, até ao respectivo Hospital ou Clínica. 3.1.2. Nos termos da anterior alínea 3.1.1. o transporte para uma unidade hospitalar, fora de Portugal, só é garantido desde que não exista, no país, qualquer unidade semelhante onde o tratamento possa ser desenvolvido, ou existindo não haja possibilidade de internamento em tempo útil em função do estado clínico da Pessoa Segura ou, ainda, quando esta se encontre no estrangeiro. 3.1.3. No caso da Pessoa Segura ser internada, após alta médica hospitalar, necessite de transporte para a sua residência, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura, desde o respectivo Hospital até ao local da sua residência. 3.1.4. O transporte referido anteriormente é feito, consoante a gravidade do caso, pelo meio mais aconselhável segundo parecer do Departamento Médico do Serviço de Assistência e do Médico assistente da Pessoa Segura.

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3.2. Acompanhamento da Pessoa Segura pelo Médico Assistente

No caso em que se torne necessário fazer acompanhar a Pessoa Segura internada pelo seu Médico Assistente, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, organizará e suportará as respectivas despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel.

3.3. Acompanhamento da Pessoa Segura por um Familiar ou outro acompanhante

No caso de internamento hospitalar da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, organizará e suportará as despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel, de um familiar ou uma outra pessoa designada pela Pessoa Segura, para a acompanhar.

3.4. Falecimento da Pessoa Segura internada

Se, durante o internamento hospitalar, a Pessoa Segura falecer, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garantirá, para além dos procedimentos necessários à saída do corpo do local de internamento, o pagamento das despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, a escolha da funerária e o transporte do corpo, desde o local do evento até ao da inumação em Portugal.

3.5. Alta (Check-out)

Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregar-se-á de todos os procedimentos necessários junto do Hospital ou Clínica para a saída da Pessoa Segura.

3.6. Alta sob vigilância médica

Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante o reembolso das despesas com estadia em hotel da Pessoa Segura convalescente, desde que não acamada, caso esta necessite de vigilância ou observação temporária fora do Hospital ou Clínica.

ARTIGO 4º - ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NO ESTRANGEIRO

4.1. Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de hospitalização no estrangeiro

Se em consequência de acidente ou doença súbita ocorrida durante o período de validade da apólice, a Pessoa Segura necessitar de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica ou hospitalar a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suportará, até ao limite de 3.500€, ou reembolsará, mediante justificativos:

a) As despesas e honorários médicos e cirúrgicos; b) Os gastos farmacêuticos prescritos por médico; c) Os gastos de hospitalização.

4.2. Despesas médicas Transporte ou repatriamento sanitário em consequência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro

Em caso de acidente ou doença súbita da Pessoa Segura, ocorrido durante o período de validade da Apólice, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarrega-se:

a) Dos custos de transporte em ambulância até à clínica ou hospital mais próximo; b) Da eventual transferência para outro Centro Hospitalar mais adequado ou até ao seu domicílio; c) Do custo desta transferência pelo meio de transporte mais adequado. Se tal correr para um Centro Hospitalar afastado do domicílio, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarrega-se também da oportuna transferência até ao mesmo.

O meio de transporte será, em todos os casos, decidido pelos Serviços Médicos da AÇOREANA conjuntamente com o Médico Assistente.

4.3. Acompanhamento durante o transporte ou repatriamento sanitário

No caso de o estado da Pessoa Segura, objecto de transporte ou repatriamento sanitário, o justificar, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, após parecer do seu médico, suporta as despesas com a viagem de uma pessoa, que se encontre no local, para a acompanhar.

4.4. Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada

Se se verificar a hospitalização de uma Pessoa Segura, e se o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso imediato, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suporta as despesas de estadia num hotel de um familiar ou pessoa ou ela designada, que se encontre já no local, para ficar junto de si, até ao limite de 75€ por dia e no máximo de 750€.

4.5. Bilhete de ida e volta para um familiar e respectiva estadia

Se a hospitalização da Pessoa Segura ultrapassar 10 dias, e se não for possível accionar a garantia prevista no n.º 4.4 deste artigo, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suporta as despesas a realizar por um familiar, com passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião, em classe turística, com partida de Portugal, para ficar junto dela, responsabilizando-se ainda pelas despesas de estadia até ao limite de 75€ por dia e no máximo de 750€.

4.6. Prolongamento de estadia em hotel

Se após ocorrência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro, o estado da Pessoa Segura não justificar hospitalização ou transporte sanitário, e se o seu regresso não se puder realizar na data inicialmente prevista, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarrega-se, se a elas houver lugar, das despesas realizadas com estadia em hotel, por si e por uma pessoa que a fique a acompanhar, até ao limite de 75€ por dia e no máximo de 750€. Quando o estado de saúde da Pessoa Segura o permitir a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarrega-se do seu regresso, bem como do eventual acompanhante, caso não possam regressar pelos meios inicialmente previstos.

4.7. Transporte ou repatriamento de falecidos e das Pessoas Seguras acompanhantes

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suporta as despesas com todas as formalidades a efectuar no local de falecimento da Pessoa Segura bem como as relativas ao seu transporte ou repatriamento até ao local do enterro em Portugal. No caso de as Pessoas Seguras que a acompanhavam no momento do falecimento não poderem regressar nos meios inicialmente previstos, ou por impossibilidade de utilização do bilhete de transporte já adquirido, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, paga as despesas de transporte para regresso das mesmas até ao seu domicílio habitual ou até ao local do enterro em Portugal.

Se as Pessoas Seguras forem menores de 15 anos e não dispuserem de um familiar ou pessoa de confiança para as acompanhar em viagem a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suporta as despesas a realizar por uma pessoa que viaje com elas até ao local do enterro ou do seu domicílio em Portugal. Se por motivos administrativos for necessária a inumação provisória ou definitiva localmente, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, suporta as despesas de transporte de um familiar, se um deles não se encontrar já no local, pondo à sua disposição uma passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião em classe turística para se deslocar

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desde o seu domicílio até ao local de inumação, pagando ainda as despesas de estadia até ao limite máximo especificado nas Condições Particulares.

4.8. Coberturas Adicionais – Assistência em Viagem no Estrangeiro

4.8.1. Assistência ao Roubo de bagagens no Estrangeiro

No caso de roubo de bagagens e/ou objectos pessoais, através do Serviço de Assistência, assistirá se isso for solicitado, a Pessoa Segura na respectiva participação às autoridades. Tanto no caso de roubo como no de perda ou extravio dos ditos pertences, se encontrados, os Serviços de Assistência encarregar-se-ão do seu envio até ao local onde se encontre a Pessoa Segura ou até ao seu domicílio.

4.8.2. Adiantamento de Fundos no Estrangeiro

Em caso de roubo ou extravio de bagagens ou valores monetários, não recuperados no prazo de 24 horas, os Serviços de Assistência, prestará o adiantamento das verbas necessárias à substituição dos bens desaparecidos até ao limite de 500€. Para a utilização desta garantia, será necessário o prévio depósito ou entrega à AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, por uma pessoa mandatada pela Pessoa Segura, de transferência bancária do valor solicitado.

4.8.3. Cancelamento e Interrupção de Viagem

Caso a Pessoa Segura, por motivo de força maior, se veja obrigada a interromper ou cancelar uma viagem já sinalizada ou liquidada, os Serviços de Assistência assegurarão o reembolso dos gastos irrecuperáveis de alojamento e de transporte até ao limite de 1.000€.

No que respeita aos gastos de transporte, a Pessoa Segura obriga-se a tomar as providências necessárias no sentido de recuperar no todo ou em parte as verbas já liquidadas, incumbindo ao Serviço de Assistência assumir complementarmente os gastos de transporte considerados como irrecuperáveis.

No caso do cancelamento da viagem se efectuar antes da data da partida a indemnização será calculada em função das taxas que a seguir se enunciam, número de dias e capital comprovadamente despendido:

a) Cancelamento efectuado entre o 30º e 15º dia 50%; b) Cancelamento efectuado entre o 14º a “no show” 100%;

Para este efeito, entende-se como motivo de força maior:

• Falecimento, em Portugal, da própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto) bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos até ao 1º grau que com ele coabitem. • Morte ou acidente no estrangeiro com a Pessoa Segura que o impeça de continuar com a respectiva viagem (a confirmar pelos serviços médicos do Serviço de Assistência). • Doença ou acidente grave, a confirmar conjuntamente pelo médico assistente e pela equipa médica da AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, de que seja vitima, em Portugal, a própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos, até ao 1º grau, noras, genros, irmãs, irmãos, cunhados e cunhadas. Considera-se doença ou acidente grave, toda a situação clínica de que resulte mais de três dias consecutivos de internamento hospitalar. • Desemprego da Pessoa Segura ou do seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida. • Destruição da habitação permanente ou local de trabalho, de que seja vitima em Portugal a própria

Pessoa Segura ou o seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida (danos superiores a 50% do imóvel).

O reembolso previsto neste número não é acumulável com outros eventualmente previstos nesta apólice para uma mesma situação.

4.8.4. Atraso na Recepção de Bagagens

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, reembolsará a Pessoa Segura, pelo valor das despesas provocadas pelo atraso na recuperação da bagagem no decurso de uma viagem aérea, designadamente na aquisição de artigos de vestuário e/ou higiene, até ao limite de 100€ e desde que esse atraso seja superior a 24 horas.

4.8.5. Atraso no Voo

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência reembolsará a Pessoa Segura pelo valor das despesas de alojamento provocadas pelos atrasos nas partidas dos aviões, até ao limite de 75€ por dia, no máximo de 750€, desde que esse atraso seja por um período superior a 16 horas.

4.8.6. Perda de Ligações Aéreas

Caso a Pessoa Segura perca uma ligação entre dois voos devido a atrasos na chegada do avião, terá asseguradas pelos Serviços de Assistência as despesas do alojamento até ao limite de 75€ por dia, no máximo de 750€.

4.8.7. Transmissão de Mensagens

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias.

ARTIGO 5º - ASSISTÊNCIA A ANIMAIS DOMÉSTICOS

5.1. Envio de Veterinário ao domicílio incluindo vacinação

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante o envio de um Veterinário ao domicílio para vacinação ou simples consulta, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um co-pagamento de 25€ por consulta. No caso da AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, localizar um Veterinário disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e suportará o custo do transporte ao Veterinário mais próxima da sua residência.

5.2. Envio de transporte urgente para animais

Em caso de urgências dos animais (cães e gatos), a AÇOREANA, através Serviços de Assistência providencia e envia o meio para o transporte de urgência dos animais. Os custos do serviço decorrem a cargo da Pessoa Segura que será previamente informada do valor do serviço, pelos Serviços de Assistência.

5.3. Aconselhamento médico telefónico

Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar informações médicas ou de simples aconselhamento.

5.4. Envio de medicamentos ao domicílio

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, garante a entrega de medicamentos prescritos pelo veterinário ao domicílio sempre que a Pessoa Segura esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos é a cargo da Pessoa Segura.

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5.5. Banhos e tosquias

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, efectuará:

a) A marcação de banho e/ou tosquia em estabelecimento próprio; b) A procura e envio de profissional para banho e/ou tosquia de animais ao domicilio; c) O envio de meios para recolha e entrega de animais ao domicilio; sempre e quando o serviço seja solicitado pela Pessoa Segura directamente ao Serviço de Assistência da AÇOREANA.

5.6. Guarda de animais domésticos (cães e gatos)

Em caso de sinistro na habitação, doença ou acidente de que resulte a hospitalização da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, encarrega-se de procurar um estabelecimento para guarda de animais domésticos (cães e gatos) situado o mais próximo da residência habitual da Pessoa Segura e de organizar o transporte dos animais até este estabelecimento ou até ao domicílio, em Portugal, de uma Pessoa designada pela Pessoa Segura. A AÇOREANA suporta os custos de transporte, no raio de 50 km a partir do domicílio da Pessoa Segura bem como os custos com a guarda dos animais no canil ou gatil, até ao limite máximo de 750€ por ano. A prestação desta garantia é submetida às condições de transporte e de guarda dos transportadores e dos canis ou gatis (vacinas em dia, cauções …). Para poder ser prestada esta garantia, deverá alguém, designado pela Pessoa Segura, poder entregar os animais aos colaboradores do Serviço de Assistência da AÇOREANA.

5.7. Marcação e aviso de consultas

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, efectuará a marcação de consultas em Veterinário e aviso da data, hora e local da mesma à Pessoa Segura, sempre e quando o serviço seja solicitado pela Segura directamente ao Serviço de Assistência da AÇOREANA.

5.8. Serviço informativo

No caso de acidente ou doença súbita de que seja vítima o animal doméstico (cão ou gato), os Serviços de Assistência, da AÇOREANA, garantem a informação ao Segurado sobre os médicos veterinários que possam assistir o animal.

A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, prestará ainda:

a) Informações gerais sobre canis e gatis disponíveis; b) Médicos veterinários existentes na zona; c) Registos e licenças (cães de gatos); d) Outros serviços destinados a animais domésticos (cães e gatos).

ARTIGO 6º - ASSISTÊNCIA NO LAR

6.1. Serviços Técnicos

Mediante esta garantia a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, a pedido da Pessoa Segura promoverá o envio de profissionais qualificados, nas áreas abaixo especificadas, liquidando a Pessoa Segura os serviços solicitados de acordo com a tabela em vigor no ano.

6.1.1. Serviços Técnicos 24 horas

Os serviços técnicos 24 horas são essencialmente serviços com carácter de urgência de âmbito nacional e com tempos de resposta entre 4 e 12 horas, dependendo da Zona geográfica. Em Lisboa e Porto e respectivas Regiões é garantida a presença de um técnico num período máximo de 4 a 6 horas e nas restantes zonas do País entre 6 e 12 horas no máximo.

a) Canalização; b) Electricidade;

c) Desentupimentos; d) Chaves e Fechaduras.

6.1.2. Serviços Técnicos Dia (por marcação)

Enquadram-se nesta área os serviços de carácter não urgente, estando garantida a presença de um técnico no domicílio da Pessoa Segura, podendo solicitar um orçamento prévio ou a execução imediata dos trabalhos de acordo com as tarifas em vigor. A presença do técnico é garantida nas 24 horas seguintes ao pedido de intervenção e em função da disponibilidade da Pessoa Segura. Nos serviços técnicos dia, a Pessoa Segura, beneficiará de isenção de taxa de deslocação no período entre as 8:00 e as 20:00 horas.

a) Climatização; b) Ar Condicionado; c) Aquecimento; d) TV, Vídeo, Hi-Fi; e) Refrigeração; f) Pintura; g) Construção Civil; h) Carpintaria; i) Pavimentos; j) Serralharia; k) Estofos; l) Tectos falsos; m) Vidros; n) Estores e Persianas; o) Micro-informática; p) Antenas; q) Electrodomésticos.

6.2. Serviços de Conforto

Enquadram-se nesta área um conjunto diversificado de serviços de conforto de utilização pessoal ou familiar, disponíveis 24 horas/dia. Através da linha de Assistência disponível 24 horas, o Cliente tem acesso a prestadores de serviços seleccionados. A AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, informará previamente dos custos dessas prestações.

a) Envio de flores; b) Serviços de Limpeza; c) Jardinagem; d) Refeições ao domicílio com e sem pessoal especializado;e) Compra e entrega de produtos ao domicílio; f) Engomadoria; g) Recolha e envio de mensagens; h) Mudanças e transportes; i) Acolhimento e acompanhamento de crianças; j) Bilhetes para espectáculos; k) Traduções e retroversões; l) Reserva e entrega de bilhetes de avião e comboio; m) Reserva de Hotéis; n) Reserva de Restaurante; o) Envio de Táxis.

6.3. Serviço Informativo 24 horas por dia e 365 dias por ano

Este Serviço disponibiliza - 24 horas por dia, durante 365 dias por ano – informações referentes:

a) Farmácias de Serviço: Informações sobre turnos, horários de funcionamento e sua localização 24/24 horas;

b) Hospitais: Informações sobre a sua localização e especialidades;

c) Serviços de Urgência: Serviços e telefones de urgência, linhas verdes e serviços públicos de apoio;

d) Restaurantes: Informações sobre moradas, telefones e pratos típicos;

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e) Informações sobre Lazer e Cultura:

• Cinema: filmes em exibição, horário e local. • Espectáculos Culturais: local, horário. • Museus: local, horário e morada. • Exposições, Feiras Internacionais e Eventos Especiais: local, horários e morada. • Programação televisiva.

f) Bomba de Gasolina (horário, local e nº de telefone;

g) Trânsito e estado das estradas.

6.4. Aconselhamento Jurídico em caso de roubo

Em caso de roubo da habitação, a AÇOREANA, através do Serviço de Assistência, aconselha a Pessoa Segura sobre providências a tomar imediatamente e tomá-las-á se esta não estiver em condições de o fazer, prestando em caso de roubo, ou tentativa de roubo, o aconselhamento jurídico sobre os trâmites necessários para denúncia do mesmo às autoridades.


7.1. Exclusões de carácter geral

Não ficam cobertas as prestações que não tenham sido solicitadas ao Serviço de Assistência, ou que não tenham sido efectuadas com o seu acordo, salvo nos casos de força maior ou impossibilidade demonstrada.

7.2. Exclusões relativas ao Artigo 4º - Assistência em Viagem no Estrangeiro

Ficam sempre excluídas do âmbito da cobertura de Assistência em Viagem:

7.2.1. Lesões ou tratamentos de doenças já existentes antes do inicio da viagem, conhecidas ou não. 7.2.2. Doença mental ou qualquer doença do foro psiquiátrico. 7.2.3. Acidentes resultantes de uma doença ou estado patológico existente antes do inicio da viagem bem como lesões resultantes de intervenções cirúrgicas ou outros actos médicos não motivados por acidente garantido pelo contrato. 7.2.4. Suicídio ou a tentativa de suicídio da Pessoa Segura e suas consequências, bem como outros actos intencionais praticados pela Pessoa Segura sobre si própria. 7.2.5. Actos intencionais ou seja dolosos, criminosos ou contrários à ordem pública de que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura sejam autores materiais ou morais ou de que sejam cúmplices. 7.2.6. Acções ou omissões da Pessoa Segura influenciada pelo uso de estupefacientes sem prescrição médica, ou bebidas alcoólicas de que resulte grau de alcoolémia igual ou superior àquele que, em caso de condução sob o efeito do álcool, determine a prática seja de contra-ordenação seja de crime. 7.2.7. Despesas com próteses, óculos e lentes de contacto, bem como, despesas de odontologia. 7.2.8. Acidentes resultantes da prática desportiva profissional ou amadora federada e respectivos treinos bem como da prática de desportos “especiais” tais como, alpinismo, boxe, karaté e outras artes marciais, tauromaquia, pára-quedismo, parapente, asa delta, todos os desportos designados de radicais, espeleologia, pesca e caça submarinas, desportos de Inverno, quaisquer desportos que envolvam veículos motorizados (de 2 rodas ou outros), motonáutica e outros desportos análogos na sua perigosidade. 7.2.9. Acidentes resultantes da utilização pela pessoa segura de veículos motorizados de duas rodas ou moto quatro. 7.2.10. Partos e complicações devidas ao estado de gravidez, salvo se imprevisíveis e ocorridos durante os primeiros seis meses. 7.2.11. Urna e gastos com o enterro ou cerimónia fúnebre.

7.2.12. Acidentes resultantes de cataclismos da natureza, tais como ventos ciclónicos, terramotos, maremotos, outros fenómenos análogos nos seus efeitos e ainda acção de raio. 7.2.13. Assaltos, greves, distúrbios laborais, tumultos e quaisquer outras alterações da ordem pública, rebelião, actos de terrorismo e sabotagem ou insurreição. 7.2.14. Revolução, guerra civil, invasão e guerra declarada ou não contra país estrangeiro, hostilidades entre nações estrangeiras, quer haja ou não declaração de guerra, e actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessas hostilidades. 7.2.15. Acidentes resultantes da utilização pela Pessoa Segura de aeronaves ou embarcações não pertencentes a linhas ou carreiras comerciais. 7.2.16. Acidentes resultantes de explosão ou quaisquer outros fenómenos directa ou indirectamente relacionados com a desintegração ou fusão de núcleos de átomos, bem como os efeitos da contaminação radioactiva. 7.2.17. Tratamento em termas ou praias e, em geral, curas de mudança de ares ou de repouso bem como tratamentos estéticos. 7.2.18. Despesas de medicina preventiva, vacinas ou similares incluindo honorários médicos. 7.2.19. Despesas de reabilitação e fisioterapia efectuadas sem o acordo da equipa médica do Serviço de Assistência. 7.2.20. As despesas médicas relativas a tratamentos iniciados no país de residência ou de nacionalidade. 7.2.21. Despesas médicas, cirúrgicas e de hospitalização em Portugal por doença, independentemente do local ou origem das mesmas, incluindo as efectuadas no decurso da viagem.

CE 06. Cobertura de REDE DE BEM ESTAR (RBE)


1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o acesso aos serviços de saúde e lazer contratados com os Prestadores, nos precisos termos constantes do Directório da REDE DE BEM ESTAR (RBE), enquanto agirem nessa qualidade durante a vigência da Apólice.

2. Nos termos do número anterior, consoante os serviços contratados, a Pessoa Segura beneficia de descontos cujos valores são indicados pelo respectivo Prestador da seguinte forma:

2.1. Quando o valor constar em € (euros) é esse o montante que o utilizador (Pessoa Segura) terá que suportar. 2.2. Quando referir uma % (percentagem), será essa a percentagem de desconto a aplicar à tabela de valores privados, praticada pelo Prestador.

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