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Relatório de Estágio

Mestrado Integrado em Medicina

ESTÁGIO NO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA DO CENTRO MATERNO INFANTIL DO NORTE

Carolina Espregueira Mendes Rodrigues Pereira

Orientadora

Dra. Cristina Maria Dias

Porto, 2018

Instituto Ciências Básicas Abel Salazar, Maio de 2018

ESTÁGIO NO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA DO CENTRO

MATERNO INFANTIL DO NORTE

Estudante: Carolina Espregueira Mendes Rodrigues Pereira

Email: [email protected]

Orientadora: Dra. Cristina Maria da Conceição Dias Monteiro, assistente

hospitalar graduada no Centro Hospitalar do Porto, EPE

i

Resumo

No âmbito da unidade curricular “Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio”

do Mestrado Integrado em Medicina, a estudante optou pela realização de um

estágio de 95 horas no serviço de Obstetrícia do Centro Materno Infantil do Norte

(CMIN), integrado no Centro Hospitalar do Porto EPE, sob orientação da Ex.ª Sr.ª

Dr.ª Cristina Maria Dias; assistente hospitalar graduada desta instituição.

O objetivo inicialmente proposto consistia na realização de um estágio de

índole profissionalizante que consistia em adquirir e consolidar conhecimentos e

competências referentes aos cuidados médicos prestados na saúde materno-fetal,

incluindo métodos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos.

O relatório aqui apresentado visa descrever sistematicamente toda a

atividade médica desenvolvida e observada pela estudante e as aprendizagens

adquiridas ao longo do estágio, nomeadamente na consulta externa, no serviço de

urgência (SU) onde está também inserido núcleo de partos, na enfermaria de

medicina maternofetal, na enfermaria do puerpério, no centro de diagnósticos pré-

natal e na reunião geral de serviço.

No decorrer da atividade clínica, foram selecionados alguns casos clínicos

observados, os quais foram sucintamente apresentados e discutidos com base em

artigos de revisão científica e recomendações clínicas nacionais e internacionais.

Atendendo à excelente integração na rotina do serviço, ao contato próximo

com as doentes e com as patologias mais frequentes, à aquisição de atitudes e

competências médicas em aspectos como a colheita da anamnese, a realização do

exame físico ginecológico ou obstétrico, a execução e interpretação de exames

auxiliares de diagnóstico e o conhecimento das opções terapêuticas; a estudante

considera que os objetivos inicialmente propostos foram alcançados com sucesso.

O estágio no serviço de Obstetrícia do Centro Materno Infantil do Norte

consistiu uma importante mais-valia para a tomada de consciência do estatuto

profissional do médico obstetra.

ii

Abstract

In the context of the subject “Thesis/Project/Internship Report” of the Master’s

degree in Medicine, the student decided to complete an internship of 95 hours on the

Obstetrics service from the Centro Materno Infantil do Norte, incorporated in the

Centro Hospitalar do Porto EPE, under the supervision of Dr. Cristina Maria Dias,

who is graduated in Obstetrics and who is also an assistant physician at the same

hospital.

The goals that were initially proposed consisted on a professional internship

that would enable the student to acquire and strengthen medical knowledge and

skills related to the medical care received by women in an obstetric context, including

semiotic, diagnostic and therapeutic aspects.

This report describes in a systematic way all the medical activities performed

and observed by the student as well as the knowledge she acquired throughout this

internship, namely on the outpatient consult services, on the special care and

mothers’ infirmary, on the emergency service, on the prenatal diagnosis centre and

on the service’s meeting.

During the clinical activities, the student selected some clinical cases, which

were briefly presented and discussed based mainly on scientific review articles and

national or international clinical guidelines.

Thanks to an excellent integration in the obstetrics team, to the close contact

with the patients and also with the most common disorders; thanks to the

acquirement of medical skills such as getting the patients anamnesis, performing

gynaecological or obstetric examinations, executing and interpreting complementary

diagnostic exams and acknowledging therapeutic options, the student believes that

the proposed goals were successfully accomplished.

The internship on the Centro Materno Infantil do Norte’s Obstetrics service

was for the reasons mentioned above, an asset for the awareness of the professional

status of a doctor specialized in Obstetrics.

iii

Lista de Abreviaturas

ACOG American College of Obstetrics and Gynaecology AE Abortamento espontâneo AgHBs Antigénio do Vírus da Hepatite B sistémico ARGO Atendimento referenciado a Ginecologia e Obstetrícia CE Consulta externa CHP Centro Hospitalar do Porto CMIN Centro Materno Infantil do Norte CMV Citomegalovírus CTG Cardiotocografia D Dia D. Doenças DG Diabetes gestacional DM I Diabetes mellitus tipo 1 DNA Ácido Desoxirribonucleico DPN Diagnóstico pré-natal EF Exame físico EPE Entidades públicas empresariais FIV Fertilização in vitro HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HTA Hipertensão arterial IG Interrupção da gravidez IGO Interrupção da gravidez opcional IMG Interrupção médica da gravidez OMS Organização Mundial de Saúde PAF Paramiloidose familiar PMA Procriação medicamente assistida PPT Parto pré-termo PTOG Prova de tolerância oral à glicose SAF Síndrome antifosfolipídeo SGB Streptococcus β hemolítico do grupo B SU Serviço de urgência T18 Trissomia 18 T21 Trissomia 21 TPHA Treponema pallidum Hemaglutination Assay UCI Unidade de cuidados intensivos UIGO Unidade de cuidados intermédios de Ginecologia e Obstetrícia VDRL Venereal Disease Research Laboratory VIH Vírus da Imunodeficiência Humana

iv

Índice Geral

Resumo........................................................................................................................i

Abstract........................................................................................................................ii

Lista de Abreviaturas...................................................................................................iii

Índice Geral.................................................................................................................iv

1. Introdução................................................................................................................1

Contextualização..............................................................................................1

Objetivos...........................................................................................................3

2. Desenvolvimento

Organização das atividades.............................................................................4

Consulta externa..............................................................................................6

Internamento..................................................................................................15

Serviço de urgência........................................................................................17

Núcleo de partos............................................................................................18

Centro de diagnóstico pré-natal.....................................................................19

Reunião geral de serviço................................................................................21

3. Conclusão..............................................................................................................22

Bibliografia.................................................................................................................24

1

1. Introdução

O presente relatório serve para descrever sistematicamente as atividades

desenvolvidas e observadas pela estudante ao longo de um estágio de 95 horas

realizado no CMIN, na área de Obstetrícia sob orientação da Ex.ª Sr.ª Dr.ª Cristina

Maria Dias; assistente hospitalar graduada desta mesma instituição.

A oportunidade de integração no serviço de Obstetrícia, proporcionada pelo

exercício do estágio, constituiu interesse particular à estudante como forma de

aprofundar e expandir os seus conhecimentos teóricos e aplicá-los na prática clínica,

numa área pela qual nutre um particular interesse.

O referido estágio de cariz extracurricular foi realizado em várias valências

abrangidas pela Obstetrícia; nomeadamente na consulta externa, no serviço de

urgência onde está também inserido núcleo de partos, na enfermaria de medicina

maternofetal, na enfermaria das puérperas, no centro de diagnóstico pré-natal (DPN)

e na reunião geral de serviço, tendo a sua carga horária sido divida de forma a ser

possível conciliar o horário da estudante e da sua orientadora.

I. Contextualização

O Centro Hospitalar do Porto, EPE foi criado em outubro de 2007, resultando

da integração de uma unidade geral universitária (Hospital de Santo António), de um

hospital especializado em doenças infetocontagiosas (Hospital Joaquim Urbano), de

um hospital especializado em crianças (Hospital Maria Pia) e de uma maternidade

(Maternidade Júlio Dinis). A junção das valências e especialidades pediátricas e da

mulher do Hospital Santo António, Hospital Maria Pia e Maternidade Júlio Dinis deu

origem ao Centro Materno Infantil do Norte. Esta unidade do Centro Hospitalar do

Porto (CHP), pela sua diferenciação técnica e capacidade instalada, tem

legitimidade enquanto centro de referência a nível da região Norte em diversas

áreas de intervenção.

O Centro Materno Infantil do Norte, local onde se desenvolveu o estágio

sobre o qual versa o presente relatório, reúne numa única estrutura hospitalar todos

os cuidados de saúde materno-infantis. Este é constituído por 2 edifícios ligados

entre si onde se desenvolvem todas as atividades descritas no quadro I, que adiante

se apresenta.

2

Quadro I – Distribuição das atividades desenvolvidas no CMIN

Piso Atividades -3 Arquivo clínico -2 Refeitório / Bar

Farmácia Serviço social Entrada visitas

-1 Atendimento permanente pediátrico SU - Ginecologia e Obstetrícia Núcleo de partos Bloco operatório da mulher

0 Consulta Neonatologia / Pediatria Espaço Jovem Unidade de Patologia do Colo - Laser Unidade do Primeiro Trimestre Análises Clínicas / Colheitas Imagiologia Cuidados Intensivos Neonatais ARGO

1 CE - Pediatria UCI Pediátricos Bloco Operatório Pediatria

2 CE - Ginecologia e Obstetrícia PMA CTG

3 Internamento - Ginecologia Internamento - Materno-Fetal UIGO

4 Internamento - Puerpério

O CMIN é a unidade hospitalar com maior número de partos da região Norte

e a segunda maior a nível nacional, sendo efetuados mais de 3000 partos por ano

nesta instituição. O Centro Materno Infantil do Norte é ainda a unidade hospitalar

com o maior número de especialistas de Ginecologia e Obstetrícia de qualquer

unidade hospitalar da região Norte, onde se efetuam o maior número de consultas

externas do foro específico no País.

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II. Objetivos

Quando a estudante selecionou a área de obstetrícia para a realização deste

estágio tinha como principal objetivo que este fosse de índole profissionalizante de

forma que a permitisse adquirir e consolidar conhecimentos e competências

referentes aos cuidados médicos prestados na saúde materno-fetal, incluindo

métodos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos. A estudante ambicionava

colocar em prática a teoria aprendida ao longo dos anos pregressos do Mestrado

Integrado em Medicina. Portanto, consideraram-se os seguintes objetivos:

• Integração e aprofundamento dos conhecimentos sobre fisiologia materno-

fetal e adaptações fisiológicas da gravidez;

• Colheita de história clínica e em particular história obstétrica completa, com

especial atenção na identificação de problemas que impliquem a

referenciação das doentes a unidades diferenciadas;

• Preenchimento do boletim de saúde da grávida e das fichas clínicas de

acompanhamento pré-natal e do puerpério;

• Efetuar exame físico obstétrico, nomeadamente inspeção vaginal com

espéculo, exploração pélvica bi-manual, medição da altura uterina e

diagnosticar a apresentação fetal através da palpação abdominal e toque

vaginal no termo;

• Requerer, interpretar e compreender exames auxiliares de diagnóstico,

nomeadamente exames laboratoriais, ecografias e cardiotocografia (CTG),

nas idades gestacionais adequadas;

• Compreender a importância e metodologias utilizadas no diagnóstico pré-

natal;

• Identificar uma gravidez de risco e desenvolver capacidades relativas à

semiologia, diagnóstico e tratamento de intercorrências que possam

complicar a gravidez ou puerpério;

• Desenvolver competências para aconselhar as gestantes quanto a estilos de

vida, dieta e hábitos que possam ser favoráveis ou desfavoráveis para o

bem-estar materno-fetal;

• Acompanhar os vários estágios do trabalho de parto e as suas possíveis

intercorrências; e

• Consciencialização quanto ao estatuto profissional dos médicos e quanto às

suas obrigações legais em relação à saúde materno-fetal.

4

2. Desenvolvimento

I. Organização das atividades

A distribuição pelas diversas atividades desenvolvidas ao longo do estágio

em Obstetrícia foram organizadas de acordo com a disponibilidade de horário da

orientadora e aquele referente às unidades curriculares simultaneamente

frequentadas pela estudante de forma a possibilitar o maior proveito em termos

formativos. A referida distribuição horária está descrita no quadro II, que adiante se

apresenta.

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Quadro II – Organização das atividades desenvolvidas pela estudante Data Horário Horas Valência Frequentada Tutor 01-Nov 08:30-20:30 12h Serviço de urgência Dra. Cristina

Dias 02-Nov 08:00-13:00 4h Consulta de diabetes e outras

endocrinopatias Dr. Joaquim Gonçalves

02-Nov 14:00-18:00 4h Consulta de alterações neurológicas

Dra. Clara Pinto

03-Nov 08:30-09:30 1h Reunião geral de serviço Dra. Cristina Dias

03-Nov 10:00-12:00 2h Reunião DPN Dra. Cristina Dias

03-Nov 12:00-14:00 2h Ecografia Dra. Cristina Dias

08-Nov 08:30-21:30 13h Serviço de urgência Dra. Cristina Dias

18-Dec 08:30-12:30 4h Consulta de gravidez na adolescência

Dra. Teresa Oliveira

19-Dec 08:00-11:00 3h Enfermaria puerpério Dra. Maria José Areias

20-Dec 08:30-20:30 12h Serviço de urgência Dra. Cristina Dias

21-Dec 08:00-14:00 6h Consulta gravidez gemelar e disfunção tiroideia

Dra. Rosa Maria Rodrigues

21-Dec 14:00-18:00 4h Consulta de patologia autoimune

Dr. António Braga

22-Dec 08:00-10:00 2h Enfermaria de medicina maternofetal

Dr. António Braga

22-Dec 10:00-12:00 2h Reunião DPN Dra. Cristina Dias

22-Dec 12:00-14:00 2h Ecografia Dra. Cristina Dias

27-Dec 08:00-13:00 5h Consulta HTA Prof. Doutor Luís Guedes Martins

27-Dec 14:00-20:00 6h Serviço de urgência Dra. Cristina Dias

02-Jan 08:00-13:00 5h Consulta infecciologia Dra. Luísa Ferreira

08-Jan 08:00-13:00 5h Consulta restrição de crescimento fetal

Dra. Cristina Dias

95h

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II. Consulta Externa

Ao longo do século XX foi possível demonstrar que a acessibilidade aos

cuidados especializados na gravidez, no parto e no pós parto, assim como o

planeamento da gravidez, diminuem drasticamente a morbilidade e mortalidade

maternas, fetais e infantis.

Em Portugal, a introdução de um programa nacional de vigilância da gravidez

enquadrada numa rede de referenciação materno-infantil e na articulação do

trabalho realizado nos Cuidados de Saúde Primários e nos Cuidados Hospitalares

no âmbito das Unidades Coordenadoras Funcionais constituíram marcos decisivos

para o sucesso conseguido.

Os objetivos da vigilância da gravidez são: avaliar o bem-estar materno e

fetal através da história clínica e dos dados dos exames complementares de

diagnostico, detetar precocemente situações desviantes do normal curso da

gravidez que possam afetar a evolução da gravidez e o bem-estar materno e fetal,

estabelecendo a sua orientação, identificar fatores de risco que possam vir a

interferir no curso normal da gravidez, na saúde da mulher e/ou do feto e preparar

para o parto e para a parentalidade.

Portanto, apesar da gravidez se tratar de um processo fisiológico, há

evidência de benefícios para a saúde a longo prazo através de intervenções a nível

do planeamento e acompanhamento da gravidez. O objetivo principal é assegurar o

parto de recém-nascidos saudáveis minimizando simultaneamente os riscos para a

gestante.

A nível hospitalar, a consulta externa de obstetrícia destina-se

essencialmente ao acompanhamento de gestações de risco materno ou fetal, sendo

as gestações de baixo risco vigiadas ao nível dos Cuidados de Saúde Primários até

às 35 semanas ou até que a referenciação se justifique.

No CMIN são realizadas consultas de Obstetrícia Geral e consultas que se

destinam ao acompanhamento de gestações de risco (tal como descrito no quadro

III abaixo); estas últimas dedicam-se ao diagnóstico, terapêutica e acompanhamento

especifico de gestantes com determinadas co-morbilidades e/ou complicações

obstétricas.

7

Quadro III – Consultas externas de Obstetrícia praticadas atualmente no CMIN

Avaliação de risco IGO e Revisão de IGO

Patologia autoimune e reumatológica Obstetrícia de baixo risco

Patologia Infecciosa Patologia cardíaca e PMA

Diabetes e outras endocrinopatias Patologia fetal

Diabetes prévia Risco de PPT

DPN Patologia da tiroide

Gravidez gemelar Preconcepção

Gravidez na adolescência Restrição do crescimento fetal

Hematologia e Psicologia Revisão do puerpério

Doenças hipertensivas

No decorrer do tempo de estágio, a estudante assistiu e participou em

consultas que visam o acompanhamento de gestações de risco; nomeadamente na

consulta de diabetes e outras endocrinopatias com o Dr. Joaquim Gonçalves, na

consulta de alterações neurológicas com a Dra. Clara Pinto, na consulta de gravidez

na adolescência com a Dra. Teresa Oliveira, na consulta de gravidez gemelar e na

consulta de disfunção tiroideia com a Dra. Rosa Maria Rodrigues, na consulta de

patologia autoimune com o Dr. António Braga, na consulta de doenças hipertensivas

com o Prof. Doutor Luís Guedes Martins, na consulta de patologia infecciosa com a

Dra. Luísa Ferreira e na consulta de restrição do crescimento fetal com a Dra.

Cristina Dias.

Ao longo desta experiência profissionalizante a estudante teve a

oportunidade de proceder à colheita de várias histórias clínicas e de utilizar o

SClínico © para o registo das mesmas, de requerer e consultar exames auxiliares de

diagnóstico no mesmo programa informático, de preencher o boletim de saúde da

grávida, de efetuar o exame físico obstétrico, nomeadamente a inspeção vaginal

com espéculo, a exploração pélvica bi-manual, a medição da altura uterina e de

diagnosticar a apresentação fetal através da palpação abdominal no termo.

No decorrer destas consultas foram selecionados alguns casos, os quais

seguem discutidos abaixo.

II. a) Consulta de diabetes e outras endocrinopatias

A estudante presenciou quinze consultas de diabetes com o Dr. Joaquim

Gonçalves. Nesta consulta foi possível contatar com vários casos de gestantes com

diabetes gestacional (DG) diagnosticada tanto no primeiro como no segundo

trimestre de gravidez quer através de glicemia em jejum quer na prova de tolerância

8

oral à glicose (PTOG). Nesta experiência foi possível compreender quais os riscos

que esta patologia acarreta, quer para o feto, quer para a grávida, e qual o

seguimento em termos de vigilância, aconselhamento e terapêutica que estas

devem ter. Foi ainda possível observar gestantes com diabetes mellitus tipo 1

diagnosticado previamente à gravidez.

Caso Clínico 1

A.I.O.S., de 33 anos de idade, raça caucasiana, primigesta. Gestação de 39

semanas e 1 dia. Vigiada atualmente no Centro de Saúde e na consulta de Diabetes

no CMIN. Sem antecedentes pessoais, cirúrgicos ou familiares de relevo. Realizou

consulta de DPN após rastreio combinado positivo para trissomia 21 e realizou

amniocentese que revelou um cariótipo normal (46XX), pelo que teve alta desta

consulta. Diabetes gestacional diagnosticada após PTOG às 28 semanas de

gestação com glicemia em jejum de 74mg/dL, de 156mg/dL aos 60 minutos e de

185mg/dL aos 120 minutos. A gestante teve um aumento ponderal de 12,8kg até às

39 semanas, estando atualmente com 70,8kg. Tem um bom controlo metabólico

com terapêutica não farmacológica. A última ecografia realizada às 38 semanas está

dentro dos parâmetros normais.

Ao exame físico apresenta-se com bom estado geral, apirética,

hemodinamicamente estável. Exame ginecológico: vulva e vagina sem alterações,

colo uterino amolecido com 1cm de dilatação, sem perda visível de liquido amniótico

ou sangue.

Marca-se a indução do trabalho de parto para as 40 semanas e explicam-se

sinais de alarme que devem motivar a vinda ao serviço de urgência.

Discussão

De acordo com a ACOG, a diabetes gestacional é uma das complicações

mais frequentes durante a gravidez. Esta é definida como uma intolerância aos

hidratos de carbono desenvolvida durante a gestação. A organização Mundial de

Saúde (OMS) considera a diabetes gestacional um subtipo de hiperglicemia

diagnosticada pela primeira vez na gravidez em curso, diferenciando-se da diabetes

na gravidez por apresentar valores glicémicos intermédios entre os níveis que

considera normais na gravidez e valores que excedem os limites diagnósticos para a

população não grávida.

A presença de diabetes durante a gestação tem sido associada a várias

complicações obstétricas, fetais e neonatais (tais como pré-eclampsia,

macrossomia, parto traumático, maior taxa de cesarianas eletivas, hipoglicemia do

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recém-nascido, entre outras), demonstrando-se uma associação contínua entre o

risco de tais complicações e os valores de glicose plasmática materna, de acordo

com a HAPO. A identificação de senhoras com diabetes gestacional é importante

para minimizar a morbilidade materna e neonatal.

De acordo com o consenso de diabetes gestacional de 2017 um valor da

glicemia em jejum (de 8 a 12 horas) superior ou igual a 92 mg/dl (5,1 mmol/l) mas

inferior a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) faz o diagnóstico de diabetes gestacional. Grávidas

com valores de glicemia plasmática em jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7,0

mmol/l) ou com um valor de glicemia plasmática ocasional superior a 200 mg/dl

(11,1mmol/l), se confirmado com um valor em jejum superior ou igual a 126 mg/dl,

devem ser consideradas como tendo o diagnóstico de diabetes mellitus na gravidez.

Caso o valor da glicemia seja inferior a 92 mg/dl, a grávida deve ser reavaliada entre

as 24 e 28 semanas de gestação com uma PTOG com 75 g de glicose. A prova

deve ser efetuada de manhã, após um jejum de pelo menos 8 horas, mas não

superior a 12 horas. Deve ser precedida, nos 3 dias anteriores de uma atividade

física regular e de uma dieta não restritiva contendo uma quantidade de hidratos de

carbono de pelo menos 150 g. A prova consiste na ingestão de uma solução

contendo 75g de glicose diluída em 250-300 ml de água. São necessárias colheitas

de sangue para determinação da glicemia plasmática às 0, 1h e 2h. Durante a prova

a grávida deve manter-se em repouso. Basta um valor da PTOG alterado para fazer

o diagnóstico de diabetes gestacional; glicemia em jejum de 92-125 mg/dL (5,1-

6,9mmol/l) e/ou glicemia plasmática à 1h superior a 180 mg/dL e/ou às 2h de 153-

199 mg/dL (8,3-10,9mmol/l).

A maioria dos casos de diabetes gestacional é adequadamente tratada com

dieta e exercício físico, contudo, algumas grávidas necessitam de terapêutica

farmacológica nomeadamente insulina e/ou antidiabéticos orais.

Na ausência de complicações materno-fetais, uma das questões mais

controversas é a altura ideal para terminar a gravidez. Os potenciais benefícios

associados à indução são evitar mortes fetais tardias e evitar as complicações

relacionadas com o aumento excessivo do peso fetal (distocia de ombros e lesões

do plexo braquial). As potenciais desvantagens associadas à indução são o risco de

taquissistolia, a prematuridade iatrogénica, induções falhadas, anomalias da

duração do trabalho de parto e aumento do risco de parto intervencionado. De

acordo com os consensos de diabetes gestacional de 2017, nas grávidas com bom

controlo metabólico e sem alterações do crescimento fetal e/ou liquido amniótico a

gestação não deverá ultrapassar as 40 semanas e 6 dias. Nas restantes grávidas

(difícil controlo, alterações no crescimento fetal, alterações da quantidade de liquido

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amniótico, presença de outras complicações obstétricas) deverá ser uma decisão

individualizada, não devendo ultrapassar as 39 semanas e 6 dias. Contudo, no

protocolo do serviço de obstetrícia do CMIN referente a grávidas com diabetes

gestacional, está indicada a indução de trabalho de parto às 40 semanas de

gestação.

Em relação à via de parto, a via vaginal é considerada preferencial, todavia

na presença de outros fatores, como uma discrepância importante entre perímetro

abdominal e perímetro cefálico (≥50 mm), um perímetro abdominal superior ao

percentil 95 ou uma estimativa ponderal fetal superior a 4500 gramas, no termo

deverá ponderar-se a realização de uma cesariana eletiva.

II. b) Consulta de gravidez na adolescência

No período que a estudante acompanhou a Dra Teresa Oliveira foi possível

acompanhar seis consultas, não só de gestantes adolescentes, mas também de

planeamento familiar (remoção e colocação de Implanon ©).

Na consulta de gravidez da adolescência, para além da vigilância habitual, a

estudante colheu exsudados vaginais nas primeiras consultas das gestantes com

menos de 21 anos, de acordo com o protocolo do serviço. Foi possível participar

ativamente em consultas dos três trimestres da gravidez em gestantes com idades

compreendidas entre os 14 e os 19 anos e compreender a adaptação na abordagem

de acordo com a faixa etária.

II. c) Consulta de patologia neurológica e gravidez

Esta consulta é da responsabilidade da Dra. Clara Silva Pinto e no período

que a estudante a acompanhou foi possível participar em consultas dispares; desde

consultas de preconcepção em doentes com história de crises convulsivas ou com

atrofia músculo-espinhal que pretendem engravidar, a uma consulta a uma gestante

de termo com história de epilepsia e ainda uma consulta de revisão do puerpério.

II. d) Consulta de gravidez gemelar e disfunção tiroideia

Esta consulta é da responsabilidade da Dra. Rosa Maria Rodrigues e na

manhã que a estudante participou a presenciou foi possível acompanhar 19

consultas, das quais quatro se dedicaram ao seguimento de gestações gemelares,

tanto espontâneas como após fertilização in vitro (FIV), nos três trimestres da

gravidez. Nas restantes consultas foram observadas gestantes com patologia

tiroideia (em especial com hipotiroidismo), com obesidade mórbida e com

antecedentes de bypass gástrico.

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Caso clínico 2

J.C.D.V., com 23 anos de idade, raça negra, primigesta. Gestação gemelar

(bicoriónica e biamniótica), espontânea, com 34 semanas de gestação, vigiada até

às 25 semanas em São Tomé e Príncipe e desde então no CMIN. Medicada com

polivitamínico. Gravidez sem intercorrências. Sem antecedentes pessoais, cirúrgicos

ou familiares de relevo. Vem à consulta externa de gravidez gemelar para vigilância

da mesma, sem queixas. Não realizou as análises do 2º trimestre. Ecografias sem

alterações de relevo. Última ecografia (ecografia do 3º trimestre de gestação)

realizada a 13 de Dezembro de 2017 no CMIN – feto 1 apresentação pélvica, feto 2

apresentação cefálica, feto 1 – percentil 65, feto 2 – percentil 60, em ambos:

placenta anterior grau II, liquido amniótico normal, doppler e fluxometria das artérias

umbilicais normais.


hemodinamicamente estável. Exame ginecológico: vulva e vagina sem alterações,

colo uterino fechado e posterior, sem perda aparente de liquido amniótico ou

sangue.

Faço colheita de exsudado reto-vaginal para rastreio de Streptococcus β hemolítico

do grupo B (SGB) e peço análises de 3º trimestre (hemograma completo, VDRL,

serologia Toxoplasmose e Rubeola – IgG e IgM, anti-VIH 1 e 2 e AgHBSs).

Instruo sobre sinais de alarme que devem motivar a vinda à urgência.

Discussão

A gravidez gemelar está associada a um risco aumentado de praticamente

todas as potências complicações da gravidez, com a exceção de macrossomia fetal.

O maior risco das gestações gemelares é o parto pré-termo, que aumenta a taxa de

mortalidade perinatal e a morbilidade destas crianças a curto e longo prazo. Estas

gestações são também mais propícias a RCF e anomalias congénitas.

Para as gestantes, uma gravidez gemelar representa um risco aumentado de

desenvolver hipertensão (HTA) na gravidez, pré-eclampsia, diabetes gestacional,

entre outras.

O estudo analítico realizado numa gravidez gemelar sobrepõe-se ao de uma

gravidez única. Contudo pelo risco aumentado de parto pré-termo, por vezes colhe-

se exsudado reto-vaginal antes das 35 semanas, como foi o caso da gestante do

caso clínico acima descrito.

Em termos de vigilância ecográfica, a ecografia do primeiro trimestre de

gravidez é considerada o melhor método para diagnosticar uma gravidez múltipla, a

idade gestacional e a corionicidade. A corionicidade é importante na medida em que

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gestações monocoriónicas tem um risco aumentado de complicações em

comparação com gestações gemelares bicoriónicas e exigem por isso uma

vigilância ecográfica mais frequente que vai sendo adaptada de acordo com as

intercorrências que surjam.

II. e) Consulta de patologia autoimune

A estudante teve a oportunidade de participar em 20 consultas de patologia

autoimune da responsabilidade do Dr. António Braga.

Ao longo destas consultas foi possível observar gestantes com múltiplas

patologias do foro autoimune, nomeadamente; doença de Behcet, artrite reumatoide,

lupus eritematoso sistémico, tiroidite autoimune, paramiloidose familiar (PAF),

doença de Raynold, artrite crónica juvenil e artrite psoriática

A estudante participou ainda em quatro consultas de preconcepção em

doentes com história de abortamentos de repetição com estudo imunológico em

curso, em doentes com história de pré-eclampsia em gestações anteriores e à

consulta de uma doente com diabetes mellitus tipo 1 um que realizou um transplante

reno-pancreático.

Por fim, a estudante acompanhou duas consultas de revisão de puerpério

sendo que uma delas se tratava de uma doente com um parto pré-termo às 27

semanas e 6 dias devido a pré-eclampsia grave.

II. f) Consulta de doenças hipertensivas

A estudante teve a oportunidade de acompanhar onze consultas de doenças

hipertensivas na gravidez do Prof. Doutor Luís Guedes Martins.

As consultas observadas compreenderam gestantes no último trimestre da

gravidez, uma consulta de preconcepção (com história de interrupção médica da

gravidez (IMG) por restrição do crescimento fetal às 25 semanas de gestação) e

uma revisão do puerpério. Seis das gestantes apresentavam HTA crónica. Foram

ainda observados um caso de suspeita de comunicação interventricular fetal (na

ecografia morfológica do segundo trimestre, com ecocardiograma fetal realizado

posteriormente que não revelou alterações) e um caso de história de cardiopatia

congénita numa gravidez anterior.

II. g) Consulta de patologia infecciosa na gravidez

As nove consultas de patologia infecciosa e gravidez em que a estudante

participou foram da responsabilidade da Dra. Luísa Ferreira. Nestas, a estudante

teve a oportunidade de contatar com diversas intercorrências do foro infeccioso,

13

nomeadamente gestantes com história de infeções do trato urinário recorrentes com

necessidade de antibioterapia ao longo de toda a gestação e gestantes com

alterações nas serologias que requerem estudo adicional.

Em todas as consultas foram ainda analisadas e requisitadas as serologias

adequadas a cada fase da gravidez.

II. h) Consulta de restrição do crescimento fetal

A consulta de restrição do crescimento fetal observada pela estudante é da

responsabilidade da sua orientadora, Dra. Cristina Dias.

A estudante acompanhou dezassete consultas e nestas teve a oportunidade

de observar variadas intercorrências da gravidez. Cinco das grávidas apresentavam

história de restrição do crescimento fetal em gestações anteriores. Três gestantes

eram seguidas nesta consulta por terem um rastreio bioquímico do 1º trimestre

positivo, sendo que optaram por um seguimento díspar; uma realizou amniocentese

(46XX), outra realizou a pesquisa do DNA fetal (risco reduzido) e a terceira optou

por não realizar mais estudos. Foi ainda observado um caso de oligoâmnios e dois

casos de suspeita de malformações pielocaliciais nos exames ecográficos do

segundo e terceiro trimestre da gravidez. Duas das gestantes observadas

apresentavam uma inserção marginal do cordão nos exames ecográficos.

Por fim, a estudante teve ainda a possibilidade de participar em duas

consultas de revisão do puerpério em doentes com história de restrição do

crescimento fetal.

Caso clínico 3

T.A.R.P.M., 27 anos de idade, raça caucasiana, 2 gesta 1 para. Gestação de

21 semanas e 3 dias, vigiada no Centro de Saúde e no CMIN por história de

restrição do crescimento fetal na gravidez anterior vem à consulta para vigilância e

monitorização da gestação atual. Medicada com ácido fólico, iodo, ferro e AAS

(Cartia ©). Intercorrências na gravidez: queixas de sensação de “barriga dura”- sic,

às 17 semanas de gestação, que melhoraram com a toma de magnésio. Sem outras

intercorrências. Sem outros antecedentes cirúrgicos, pessoais ou familiares de

relevo. Ecografia de 1 e 2º trimestre sem alterações, rastreio bioquímico negativo,

analiticamente sem alterações de relevo e serologias: Ag HBs negativo, não imume

à toxoplasmose, imune à rubéola, imune ao Citomegalovírus (CMV), VDRL negativo,

HIV 1 e 2 negativos.


hemodinamicamente estável.

14

Peço análises de 2º trimestre e marco a próxima consulta. Instruo sobre os

sinais de alarme que devem motivar a vinda à urgência.

Discussão

O diagnóstico de RCF é realizado com base em achados ecográficos. Esta

intercorrência é definida classicamente como um percentil de peso inferior a 10 na

curva de crescimento fetal para a idade gestacional. Quando se detecta um feto com

o percentil de peso inferior a 10 para a idade gestacional deve vigiar-se

ecograficamente o crescimento fetal e a sua fisiologia, uma vez que uma trajetória

constante na curva de crescimento, um doppler das artérias umbilicais sem

alterações e uma quantidade normal de liquido amniótico sugerem um feto

constitucionalmente pequeno. Portanto a distinção entre um feto constitucionalmente

pequeno e um feto com restrição do crescimento fetal patológica constitui um

desafio para o médico obstetra

A RCF pode ser de etiologia fetal ou placentar, contudo nem sempre se

consegue determinar a causa desta intercorrência. No caso de se tratar de uma

RCF de um feto estruturalmente sem alterações e com um cariótipo normal, a causa

mais provável para esta intercorrência é a insuficiência utero-placentar. Para vigiar

as gestações com RCF deve realizar-se ecografias seriadas onde se deve avaliar o

crescimento fetal, o perfil biofísico e realizar doppler e fluxometria da artérias

umbilicais. Desta forma tenta-se identificar quais os fetos que beneficiariam de um

parto precoce de forma a prevenir morbilidades neonatais.

Grávidas com história de RCF em gestações anteriores tem um risco

aumentado de restrição do crescimento fetal. A insuficiência utero-placentar pode

manifestar-se de formas dispares em gestações diferentes. A RCF, a pré-eclampsia,

o aborto espontâneo ou morte fetal in utero podem surgir como consequência de

patologia placentar. Por estes motivos numa gravidez de uma gestante com história

de RCF deve-se abordar todas as possíveis causas desta intercorrência. A aspirina

em baixa dose poderá ser eficaz numa população selecionada de gestantes. Esta

deverá ser interrompida até às 36 semanas de gestação para evitar efeitos

adversos neonatais.

15

III. Internamento

O internamento de Obstetrícia do CMIN está divido em três unidades; na

enfermaria de medicina maternofetal, no puerpério e nos cuidados intermédios /

intensivos.

Ao longo do estágio a estudante teve a oportunidade de integrar as equipas

da enfermaria de medicina maternofetal e do puerpério e acompanhar a visita e a

discussão dos casos.

III. a) Enfermaria de medicina maternofetal

A enfermaria de medicina maternofetal divide as instalações com o

internamento de ginecologia no 3º piso do CMIN e é constituída por 10 camas. Esta

destina-se a grávidas consideradas de risco, por possuírem patologias que podem

comprometer quer a sua saúde, quer o desenvolvimento ou a viabilidade do feto.

Durante o período de permanência nesta enfermaria a estudante teve a

oportunidade de observar diversas patologias cujas possíveis complicações e/ou

instituição de terapêutica exigem o internamento e a vigilância materno-fetal

especializada. Os casos observados estão sucintamente descritos no quadro IV

adiante apresentado.

Quadro IV - Casos observados pela estudante na enfermaria de medicina

maternofetal

Descrição Motivo de internamento 1 28 anos, 2G0P (1IGO), 34s4d, gestação

gemelar monocoríonica, biamniótica RCF do 2º feto

2 28 anos, 2GIP (morte fetal in útero por RCF), 25s0d

Vigilância por mal passado obstétrico + SAF + HTA

3 40 anos, 3G0P (1 AE às 7 semanas e um abortamento tardio às 16 semanas), 30s4d

Ameaça de PPT por prolapso de membranas

4 32 anos, primigesta, 27s6d, gestação gemelar monocoríonica, biamniótica

RCF seletiva do 2º feto com alterações fluxométricas – realizou dicorionização (laser)

5 19 anos, primigesta, 32s5d Pré-eclâmpsia 6 34 anos, 3G1P, 36s5d Colestase intrahepática da

gravidez 7 31 anos, primigesta, 29s6d RCF com alterações

fluxométricas 8 24 anos, primigesta, 31s5d Risco de PPT 9 28 anos, primigesta, 34s1d Metrorragias no 3º trimestre

16

III. b) A Enfermaria do Puerpério

O puerpério está localizado no 4º piso do edifício mais recente do CMIN e é

constituído por 34 camas divididas por quartos individuais e duplos. Esta enfermaria

destina-se ao acompanhamento e vigilância das puérperas e dos recém-nascidos no

período pós parto.

Na sua passagem pelo puerpério a estudante teve a oportunidade de

observar os casos descritos sucintamente no quadro V a seguir apresentados.

Quadro V – Casos observados pela estudante no puerpério

Descrição Intercorrências Proposta 1 D3 pós parto

distócico - cesariana Mastalgia bilateral por empastamento

Alta

2 D1 pós parto distócico com fórceps

Laceração vaginal 3º grau no parto. Algaliada

Desalgaliar e levante

3 D2 pós parto distócico com ventosa

Puerpério de evolução normal

Alta

4 D2 pós parto distócico com fórceps


Alta

5 D2 pós parto eutócico


Alta


Não realizou episiotomia – laceração vulvar 1º grau

Manter cuidados

7 D4 pós parto distócico - cesariana

Cefaleias Alta pela obstetrícia. Aguarda alta de anestesia.



Alta

17

IV. a) Serviço de Urgência

O serviço de urgência (SU) de Ginecologia e Obstetrícia do CHP, está

localizado no piso térreo do edifício mais recente do CMIN, onde se pode também

encontrar o núcleo de partos, o bloco operatório da mulher e ainda o serviço de

atendimento permanente pediátrico.

O SU propriamente dito é constituído por 3 gabinetes de observação

devidamente equipados, sendo que um deles é utilizado essencialmente pelo

atendimento referenciado a Ginecologia e Obstetrícia (ARGO). Este serviço possui

ainda um gabinete de triagem de enfermagem, e uma sala com capacidade para

realizar várias cardiotocografias simultaneamente e alguns procedimentos de

enfermagem.

Aquando a chegada ao SU, as senhoras são admitidas consoante a triagem

realizada por um/a enfermeiro/a e são posteriormente observadas por membros da

equipa médica de urgência.

O SU é indiscutivelmente um local propício para o contato com uma grande

diversidade de patologias ou intercorrências na gravidez. No decorrer desta

experiência a estudante observou variadas intercorrências como hemorragias nos

três trimestres da gravidez, vulvovaginites, infecções do trato urinário, ameaças de

parto pré-termo, doença febril na gravidez, doença hipertensiva na gravidez,

gestações involutivas, e gestantes que pretendiam realizar interrupção da gravidez

opcional (IGO). Aqui foi possibilitado à estudante a execução de gestos técnicos,

nomeadamente o exame ginecológico/obstétrico, a inspeção dos genitais externos,

a introdução do espéculo, a observação do colo uterino e a palpação bimanual.

Além disso foi ainda possível neste âmbito a visualização de alguns exames

ecográficos a título de urgência, para avaliação mais pormenorizada do bem-estar e

desenvolvimento fetal.

No SU, a estudante teve a oportunidade de desenvolver com maior

profundidade o seu raciocínio clínico, integrar conhecimentos semiológicos, e

interliga-los à correta realização de uma história clínica e do exame físico, bem

como à solicitação de alguns exames complementares de diagnóstico.

18

IV. b) Núcleo de Partos

O núcleo de partos constitui um espaço de assistência perinatal altamente

especializado. Este é composto por uma sala de indução de trabalho de parto e

expectantes, por sete salas de parto individuais, pelo bloco operatório com duas

salas e por uma sala de recobro. Trata-se portanto de um espaço com elevado nível

técnico, com uma equipa de profissionais que disponibiliza às grávidas o

acompanhamento e vigilância do bem estar fetal durante a indução ou o trabalho de

parto.

Durante o período de permanência no serviço de urgência e no núcleo de

partos, a estudante teve a possibilidade de acompanhar com bastante proximidade

as grávidas expectantes em todas as fases do trabalho de parto e também na

indução do mesmo. A estudante pôde interpretar CTGs e preencher o boletim de

saúde da grávida e as fichas clínicas de acompanhamento pré-natal e do puerpério.

Por fim, assistiu e participou numa diversidade considerável de partos cuja

distribuição está assinalada no quadro VI adiante apresentado.

Quadro VI – Partos com a participação/observação da estudante

Parto eutócico 11

Parto distócico com ventosas 2

Parto distócico com fórceps 2

Parto distócico – cesariana eletiva 4

Parto distócico – cesariana urgente 4

19

V. Centro de Diagnóstico Pré-Natal

O diagnóstico pré-natal refere-se a um conjunto de procedimentos que

permitem a detecção de anomalias congénitas antes o nascimento. No CMIN existe

um leque de profissionais com uma vasta experiência nesta matéria, onde se incluí a

orientadora deste estágio.

Este departamento realiza rastreios ecográficos e bioquímicos, consultas

externas como é o caso da consulta de preconcepção, de diagnóstico pré-natal e de

patologia fetal. O centro de DPN é ainda responsável pela execução de ecografias

diferenciadas, exames invasivos de DPN e quando as situações o impõem de apoio

psicológico ou social.

Ao longo do estágio a estudante frequentou o centro ecográfico e teve a

possibilidade de assistir a ecografias do primeiro, segundo e terceiro trimestre de

gravidez. Durante a sua permanência no centro, a estudante pôde utilizar o

programa informático Astraia ©, onde se regista uma série de parâmetros

visualizados nas ecografias de forma a que estes dados possam ser posteriormente

consultados.

Por incompatibilidade de horários, a estudante não assistiu a exames

invasivos de DPN.

Os elementos do corpo clínico que integram o centro de DPN, participam

numa reunião de grupo multidisciplinar que se realiza habitualmente às sextas-feiras

e que visa a discussão e orientação de casos clínicos complexos. A estudante

marcou presença em duas destas reuniões, tendo a possibilidade de assistir à

discussão de casos cujos motivos de necessidade de discussão estão descritos no

quadro VII que adiante se apresenta.

20

Quadro VII – Casos apresentados nas reuniões de DPN

Duração da

Gestação

Motivo

1 10s3d História de microcefalia e défice intelectual do primeiro filho

2 34s1d Hematocolpus obstrutivo com uropatia obstrutiva com dilatação

bilateral dos bacinetes

3 16s História IG por hepatomegalia e hidrópsia fetal na primeira

gravidez

4 38s Hidronefrose bilateral fetal com provável duplicação renal

5 29s1 Feto com ossos longos <percentil 5

6 36s5d Sequestro pulmonar com derrame pleural em resolução

7 29s1d RCF, polihidrâmnios, centralização dos fluxos e posição

incomum das articulações tibiotársicas e dos punhos

8 32s3d Tetralogia de Fallot, pé boto bilateral, hidrâmnios e diminuição

dos movimentos fetais

9 35s2d RCF, agenesia renal à esquerda, hidrâmnios e ventriculomegalia

10 28s6d História familiar de hemofilia B

11 36s Hidrocolpos, cistos renais e duplicação renal

12 Pós natal Recém-nascido com miocardiopatia grave

13 28s2d Ventriculomegalia unilateral ligeira

14 33s3d Fenda labial e palatina, dilatação piélica

15 13s Provável onfolocelo

16 25s6d Caso social – hidrâmnios, TPHA +, CMV IgM +, marido portador

de HIV

17 14s3d História de IG por trissomia 21

18 14s3d Pai do feto portador de PAF

19 33s5d Estreitamento do istmo aórtico

20 28s Intestino hiperecogénico e estômago mal representado de

parede hiperecogénica

21 28s Gestação gemelar monocoríonica, biamniótica, RCF seletiva do

feto 2 com oligoâmnios e alterações fluxométricas, fez

dicorionização

22 22s6d Microcefalia, fenda labial e palatina mediana. Casal pretende IG

23 22s1d Encefalocelo occipital

21

VI. Reunião Geral de Serviço

Ao longo do estágio a estudante teve a possibilidade de integrar uma reunião

geral do serviço de Obstetrícia.

Estas reuniões são do foro formativo, expositivo e organizativo e são

habitualmente realizadas às sextas-feiras de manhã entre as 8h30 e as 9h30.

Normalmente contam com a presença da maioria da equipa médica, uma vez que é

aqui exposta informação clínica fundamentada e atualizada de diversos temas

pertinentes constituindo assim uma oportunidade para a formação contínua dos

especialistas, internos de formação específica, estagiários e alunos que as

frequentam.

Nestas reuniões são também propostos e discutidos protocolos a aplicar no

CMIN, havendo tempo para um debate sobre os mesmos de forma a que estes se

adaptem à realidade do CMIN.

Na reunião que a estudante integrou, para além de questões administrativas,

foi realizada uma apresentação pela Dra. Joana Portela Dias, interna de formação

específica de ginecologia e obstetrícia no CHP, que se debruçou sobre o tema

“Esclerose Múltipla e Gravidez”. Nesta exposição foram abordadas questões como a

incidência e prevalência desta patologia, a história natural da doença, a forma como

esta pode ser afetada pela gravidez e pelo período de pós parto, e por outro lado a

forma como a gravidez pode ser afetada pela doença. Foram ainda mencionados

quais os fármacos com potencial teratogénico que devem ser interrompidos e como

se devem tratar exacerbações durante a gravidez. Por fim foi apresentado o

protocolo de orientação clinica para esclerose múltipla e gravidez.

22

3. Conclusão

Findo o período de estágio de índole profissionalizante em Obstetrícia no

Centro Materno Infantil do Norte e após uma reflexão sobre as atividades nele

desenvolvidas, cabe à estudante realçar alguns aspectos que considera de maior

importância em relação a esta experiência.

O facto do estágio se ter realizado no CMIN, local onde a estudante

frequentou as unidades curriculares de Ginecologia e Obstetrícia e também um curto

estágio médico em férias, facilitou a adaptação da estudante às rotinas do serviço

de Obstetrícia. A estudante acredita que esta integração no serviço, facilitada por

todos os profissionais e auxiliares de saúde com quem teve oportunidade de

contatar e aprender, foi essencial para o cumprimento dos objectivos a que se

propunha neste estágio de cariz profissionalizante.

Ao longo desta experiência a estudante teve a oportunidade de frequentar

várias valências da Obstetrícia, nomeadamente a consulta externa, o serviço de

urgência onde está também inserido núcleo de partos, a enfermaria de medicina

maternofetal, a enfermaria das puérperas, o centro de diagnósticos pré-natal e a

reunião geral de serviço. Esta diversidade de sectores permitiu uma abordagem

holística dos aspetos da saúde materno-fetal e consequentemente a aquisição de

atitudes e competências médicas em aspectos como a colheita da anamnese, a

realização do exame físico ginecológico ou obstétrico, a requisição, execução e

interpretação de exames auxiliares de diagnóstico e o conhecimento das opções

terapêuticas. Graças ao contato próximo com as gestantes e puérperas ao longo do

estágio, a estudante pôde aperfeiçoar a relação médico-doente e aplicar

conhecimentos teóricos adquiridos previamente, desenvolvendo assim o seu

raciocínio clínico relativamente ao diagnostico, seguimento e terapêutica de algumas

patologias frequentes nesta população.

A discussão dos casos clínicos permitiu à estudante revisitar artigos de

revisão científica e recomendações clínicas nacionais e internacionais, acautelando

as opções diagnósticas e terapêuticas instituídas em concordância com a mais

recente evidência científica. Este exercício revelou-se extremamente importante,

uma vez que contribuiu para a capacidade crítica relativa aos diferentes modos de

abordagem de cada problema.

Numa próxima passagem pelo serviço de Obstetrícia a estudante acredita

que seria uma mais valia para a sua formação médica a observação de uma grávida

durante toda a gestação de forma a permitir um acompanhamento mais específico

da evolução da gravidez, o seguimento continuo das gestantes e puérperas

23

internadas nas enfermarias e a visualização de exames de diagnóstico pré-natal

invasivos.

Perante todos os pontos acima apresentados, a estudante considera que

atingiu os objetivos a que inicialmente se propôs e acredita que esta experiência

representa uma importante mais-valia para a tomada de consciência do estatuto

profissional do médico obstetra.

24

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