GravidezGravidez

Pode ocorrer em QUALQUER Pode ocorrer em QUALQUER relação sexual entre homem e relação sexual entre homem e mulher saudáveismulher saudáveis

Primeiro sintoma: falha na Primeiro sintoma: falha na menstruaçãomenstruação

Idade ideal até 35 anosIdade ideal até 35 anos

GravidezGravidez

Diagnóstico Presuntivo: Diagnóstico Presuntivo: sinaissinais (aumento abdominal e uterino, (aumento abdominal e uterino, alteração coloração genital), alteração coloração genital), sintomassintomas (amenorréia, náuseas (amenorréia, náuseas e vômitos, poliúria, mastalgia)e vômitos, poliúria, mastalgia)

Diagnóstico de Certeza: ausculta Diagnóstico de Certeza: ausculta de BCF, palpação do feto, de BCF, palpação do feto, imagem de US ou RX (acidental)imagem de US ou RX (acidental)

Teste de GravidezTeste de Gravidez

Pregnosticon: sensibilidade varia de Pregnosticon: sensibilidade varia de acordo com o tempo de gravidez (pico de acordo com o tempo de gravidez (pico de HCG); falsos positivos em tireoidopatias, HCG); falsos positivos em tireoidopatias, colagenoses, sífilis, menopausa, ovulaçãocolagenoses, sífilis, menopausa, ovulação

Dosagem bHCG: altíssima sensibilidade Dosagem bHCG: altíssima sensibilidade mesmo antes do atraso menstrual (8-9 mesmo antes do atraso menstrual (8-9 dias após fecundação); falsos positivos em dias após fecundação); falsos positivos em mola hidatiforme, ovo anembrionado, mola hidatiforme, ovo anembrionado, neoplasias trofoblásticas, neoplasias neoplasias trofoblásticas, neoplasias ovarianasovarianas

Duração da GravidezDuração da Gravidez

37 a 42 semanas completas (média 40 37 a 42 semanas completas (média 40 semanas)semanas)

9 meses não são 36 semanas9 meses não são 36 semanas Regra de Nagele: define a DPP (40 Regra de Nagele: define a DPP (40

semanas aproximadamente); 20% não semanas aproximadamente); 20% não lembra DUMlembra DUM

Não prevê a data do parto: 90% nasce fora Não prevê a data do parto: 90% nasce fora da DPPda DPP

Tempo de Amenorréia (idade gestacional) Tempo de Amenorréia (idade gestacional) é maior que o tempo de gravidez (idade é maior que o tempo de gravidez (idade fetal)fetal)

Idade GestacionalIdade Gestacional

US: erro varia de 3 dias a 3 semanas, de US: erro varia de 3 dias a 3 semanas, de acordo com idade gestacional em que é acordo com idade gestacional em que é feito e condições técnicas do exame feito e condições técnicas do exame (número de parâmetros avaliados)(número de parâmetros avaliados)

Deve-se desprezar o TA quando a Deve-se desprezar o TA quando a diferença for maior que o erro do primeiro diferença for maior que o erro do primeiro USUS

Não redatar gravidez baseado em US Não redatar gravidez baseado em US subsequente (o primeiro deve ser o mais subsequente (o primeiro deve ser o mais preciso)preciso)

Pré NatalPré Natal

Ideal iniciar em torno da 10ª semanaIdeal iniciar em torno da 10ª semana Objetivos: acompanhar, orientar, Objetivos: acompanhar, orientar,

educar, rastrear situações de risco, educar, rastrear situações de risco, preparar para o parto e puerpériopreparar para o parto e puerpério

Preencher Cartão da Gestante e Preencher Cartão da Gestante e orientá-la a carregá-lo orientá-la a carregá-lo sempresempre

Consultas inicialmente mensais, Consultas inicialmente mensais, quinzenais a partir da 30ª semana e quinzenais a partir da 30ª semana e semanais a partir da 37ª semana até o semanais a partir da 37ª semana até o nascimentonascimento

História ClínicaHistória Clínica

Uso de medicamentosUso de medicamentos VíciosVícios Passado obstétricoPassado obstétrico Cirurgias préviasCirurgias prévias InfecçõesInfecções Doenças crônicasDoenças crônicas

Exame ObstétricoExame Obstétrico

Pressão ArterialPressão Arterial Peso (IMC)Peso (IMC) Altura UterinaAltura Uterina BCF/MFBCF/MF Manobra de Leopold: termoManobra de Leopold: termo Especular/Toque: somente se queixaEspecular/Toque: somente se queixa Mamas: ineficazMamas: ineficaz

Pressão ArterialPressão Arterial

Pré Eclâmpsia é maior causa de mortalidade Pré Eclâmpsia é maior causa de mortalidade materna e perinatal no Brasilmaterna e perinatal no Brasil

Normal: PAS<140 e PAD<90Normal: PAS<140 e PAD<90 Aumentos relativos não definem HASAumentos relativos não definem HAS PA elevada sem sintomas: orientação, PA elevada sem sintomas: orientação,

reaferição e retorno precocereaferição e retorno precoce PA elevada com sintomas: referência de PA elevada com sintomas: referência de

urgênciaurgência PA acima de 160/110: referência de urgência, PA acima de 160/110: referência de urgência,

mesmo sem sintomas (risco materno e fetal)mesmo sem sintomas (risco materno e fetal)

Estado NutricionalEstado Nutricional

Avaliar IMC pré gestacionalAvaliar IMC pré gestacional Aumento de peso é maior na Aumento de peso é maior na

segunda metade da gravidezsegunda metade da gravidez Ganho de peso esperadoGanho de peso esperado

– Baixo peso: Baixo peso: 12,5 a 18,0kg12,5 a 18,0kg– Normal:Normal: 11,5 a 16,0kg11,5 a 16,0kg– Sobrepeso:Sobrepeso: 7,0 a 11,5kg7,0 a 11,5kg– Obesidade:Obesidade: 5,0 a 9,0kg5,0 a 9,0kg

Altura UterinaAltura Uterina

Técnica correta: não circundar o fundo uterinoTécnica correta: não circundar o fundo uterino Ganha aproximadamente 1cm/semana entre 20 Ganha aproximadamente 1cm/semana entre 20

e 34 semanas; pode haver redução de 2cm no e 34 semanas; pode haver redução de 2cm no termotermo

Colocar na curva (progressão é mais importante Colocar na curva (progressão é mais importante que o número absoluto)que o número absoluto)

AU baixa: RCIU, oligoâmnio, óbito fetalAU baixa: RCIU, oligoâmnio, óbito fetal AU elevada: macrossomia, polidrâmnio, mola, AU elevada: macrossomia, polidrâmnio, mola,

gemelaridade, tumoresgemelaridade, tumores Pode diagnosticar erro de data (e até erro de Pode diagnosticar erro de data (e até erro de

US)US) Mudança na atitude fetal pode modificar AUMudança na atitude fetal pode modificar AU

Ausculta de BCFAusculta de BCF

Pinard: 20 semanasPinard: 20 semanas Sonar: 10-12 semanasSonar: 10-12 semanas US: 5-6 semanasUS: 5-6 semanas FCF normal: 120-160 bpm (tende a FCF normal: 120-160 bpm (tende a

diminuir com a progressão da gestação)diminuir com a progressão da gestação) Ausculta de rotina nas consultas pré-Ausculta de rotina nas consultas pré-

natais não altera resultado perinatal natais não altera resultado perinatal Após 32 semanas pode acusar Após 32 semanas pode acusar

comprometimento de vitalidade fetal comprometimento de vitalidade fetal (reatividade)(reatividade)

SuplementaçãoSuplementação

Ácido Fólico: no primeiro Ácido Fólico: no primeiro trimestre, previne DFTN (0,6 a 0,8 trimestre, previne DFTN (0,6 a 0,8 mg/d)mg/d)

Sulfato Ferroso: previne anemia Sulfato Ferroso: previne anemia materna e aumenta reserva de Fe materna e aumenta reserva de Fe (40 mg de Fe/d)(40 mg de Fe/d)

Exames Exames ComplementaresComplementares Hb/HtHb/Ht GlicemiaGlicemia Tipo/RhTipo/Rh Coombs IndiretoCoombs Indireto VDRLVDRL Anti HIVAnti HIV HBsAgHBsAg

ToxoplasmoseToxoplasmose RubéolaRubéola Urina RotinaUrina Rotina UroculturaUrocultura SwabSwab US obstétricoUS obstétrico

HematimetriaHematimetria

Primeira consulta e 28ª semanaPrimeira consulta e 28ª semana Anemia pode provocar RCIU, TPPT Anemia pode provocar RCIU, TPPT

e piorar prognóstico puerperal e piorar prognóstico puerperal (hemorragias, deiscências)(hemorragias, deiscências)

Hb normal a partir de 11 mg/dLHb normal a partir de 11 mg/dL Anemia leve/moderada (Hb entre 8 Anemia leve/moderada (Hb entre 8

e 11): FeSO4 + PFe 11): FeSO4 + PF Anemia grave ou persistente: Anemia grave ou persistente:

referirreferir

TipagemTipagem

Se Rh negativo, pesquisar Coombs Se Rh negativo, pesquisar Coombs Indireto trimestralmente Indireto trimestralmente (mensalmente após 28 semanas)(mensalmente após 28 semanas)

Isoimunização pode ocorrer mesmo na Isoimunização pode ocorrer mesmo na primeira gestação: referência imediataprimeira gestação: referência imediata

Imunoglobulina anti-Rh: Imunoglobulina anti-Rh: procedimentos invasivos, procedimentos invasivos, sangramentos, abortosangramentos, aborto

““A mãe é uma certeza, o pai é mera A mãe é uma certeza, o pai é mera suposição”suposição”

UrinaUrina

Urina Rotina: proteína, glicose, Urina Rotina: proteína, glicose, bactérias, leucócitos. Repetição bactérias, leucócitos. Repetição de rotina não é consensode rotina não é consenso

Urocultura: pesquisa de Urocultura: pesquisa de bacteriúria assintomática. Repetir bacteriúria assintomática. Repetir na 28ª semana ou se inconclusivana 28ª semana ou se inconclusiva

RubéolaRubéola

IgG não reagente: suscetíveis, IgG não reagente: suscetíveis, devem receber orientação para devem receber orientação para prevenir doençaprevenir doença

Infecção Aguda: IgM positivo ou Infecção Aguda: IgM positivo ou IgG aumentada 4xIgG aumentada 4x

Não tem tratamentoNão tem tratamento

ToxoplasmoseToxoplasmose

Imunidade: IgG positivo, IgM negativoImunidade: IgG positivo, IgM negativo Não imunes devem receber Não imunes devem receber

orientaçãoorientação Infecção aguda: IgM positivo (iniciar Infecção aguda: IgM positivo (iniciar

tratamento imediato e referenciar)tratamento imediato e referenciar) Avidez IgG:Avidez IgG:

– Alta: infecção remota (>12 semanas)Alta: infecção remota (>12 semanas)– Baixa: infecção recente (<12 semanas)Baixa: infecção recente (<12 semanas)

HBsAgHBsAg

Proteína viral que indica presença Proteína viral que indica presença do HBV (estado de portador)do HBV (estado de portador)

Se positivo, RN receberá Se positivo, RN receberá imunoglobulina ao nascimento, imunoglobulina ao nascimento, independente de outros marcadoresindependente de outros marcadores

Risco de transmissão vertical é Risco de transmissão vertical é maior quando há replicação viral maior quando há replicação viral (HbeAg +)(HbeAg +)

VDRLVDRL

Obrigatório na primeira consulta, terceiro Obrigatório na primeira consulta, terceiro trimestre, parto e abortotrimestre, parto e aborto

Exame inespecífico, sendo que a própria Exame inespecífico, sendo que a própria gravidez pode positivar o testegravidez pode positivar o teste

Se +, tratar gestante e parceiro(s) como sífilis, Se +, tratar gestante e parceiro(s) como sífilis, pedir teste confirmatóriopedir teste confirmatório

Títulos baixos (<1/8) podem ser falsos Títulos baixos (<1/8) podem ser falsos positivos, mas positivos, mas devem ser tratados como devem ser tratados como sífilissífilis

Controle de tratamento: VDRL mensal até Controle de tratamento: VDRL mensal até queda de duas diluiçõesqueda de duas diluições

Tratamento: somente penicilinaTratamento: somente penicilina

Anti HIVAnti HIV

Primeira consulta e 30ª semanaPrimeira consulta e 30ª semana Se positivo, referenciar Se positivo, referenciar

imediatamenteimediatamente

Rastreamento de DMRastreamento de DM

Glicemia de jejum na primeira Glicemia de jejum na primeira consulta e após 20ª semanaconsulta e após 20ª semana

Se >85 ou fator de risco: GTT75 Se >85 ou fator de risco: GTT75 (28ª semana)(28ª semana)

DMG: glicemia acima de 110/140DMG: glicemia acima de 110/140 Fatores de risco: obesidade, Fatores de risco: obesidade,

parente 1º grau, intolerância à parente 1º grau, intolerância à glicose, macrossomia, DMG prévioglicose, macrossomia, DMG prévio

Abordagem DM na APSAbordagem DM na APS

Dieta (25-30 kcal/kg/d, 1800 a 2400 Dieta (25-30 kcal/kg/d, 1800 a 2400 kcal/d)kcal/d)

Objetivos:Objetivos:– Ganho ponderal 300 a 400g/semanaGanho ponderal 300 a 400g/semana– Glicemia jejum: 95Glicemia jejum: 95– Glicemia pós prandial: 140Glicemia pós prandial: 140

Se falha de tratamento após 2 semanas, Se falha de tratamento após 2 semanas, referenciar para insulinoterapiareferenciar para insulinoterapia

Se glicemia acima de 200, encaminhar Se glicemia acima de 200, encaminhar de urgência (risco fetal)de urgência (risco fetal)

UltrassonografiaUltrassonografia

Primeiro Trimestre: reduz taxa de Primeiro Trimestre: reduz taxa de indução de trabalho de parto, mas não indução de trabalho de parto, mas não reduz mortalidade perinatal (datação)reduz mortalidade perinatal (datação)

Segundo Trimestre: ideal entre 18 e 22 Segundo Trimestre: ideal entre 18 e 22 semanas (datação relativamente semanas (datação relativamente confiável e boa acurácia para rastrear confiável e boa acurácia para rastrear malformações e gemelaridade)malformações e gemelaridade)

Terceiro Trimestre: somente com Terceiro Trimestre: somente com indicação precisa (crescimento uterino indicação precisa (crescimento uterino anormal, avaliação de vitalidade fetal)anormal, avaliação de vitalidade fetal)

UltrassonografiaUltrassonografia

Aparentemente inócuo para o feto, Aparentemente inócuo para o feto, até onde se sabeaté onde se sabe

““Ver o sexo” não é indicaçãoVer o sexo” não é indicação US em excesso gera intervenções US em excesso gera intervenções

em excesso, inclusive aumento de em excesso, inclusive aumento de cesarianas desnecessáriascesarianas desnecessárias

Análise crítica dos laudosAnálise crítica dos laudos Translucência Nucal: 11 a 13 Translucência Nucal: 11 a 13

semanassemanas

Colpocitologia Colpocitologia OncóticaOncótica Gravidez não é o melhor Gravidez não é o melhor

momento para sua realização, momento para sua realização, mas pode ser o únicomas pode ser o único

Coleta tríplice pode ser feita, mas Coleta tríplice pode ser feita, mas não é usualnão é usual

Pesquisa EstreptococoPesquisa Estreptococo

Estreptoco do Grupo B pode ocasionar Estreptoco do Grupo B pode ocasionar sepse neonatal, com alto índice de sepse neonatal, com alto índice de mortalidademortalidade

Swab vaginal (terço externo) e Swab vaginal (terço externo) e endoanal, no 3º trimestreendoanal, no 3º trimestre

Gestantes colonizadas devem receber Gestantes colonizadas devem receber profilaxia durante trabalho de partoprofilaxia durante trabalho de parto

Urocultura + deve receber tratamento Urocultura + deve receber tratamento e profilaxia no trabalho de partoe profilaxia no trabalho de parto

Sinais de PartoSinais de Parto

Perda líquida: pode ser confundida Perda líquida: pode ser confundida com enurese, leucorréia, suorcom enurese, leucorréia, suor

Contrações: regulares, geralmente Contrações: regulares, geralmente dolorosas, freqüentes, progressivas e dolorosas, freqüentes, progressivas e persistentespersistentes

Tampão mucoso: precede o parto em Tampão mucoso: precede o parto em tempo variável, de minutos a tempo variável, de minutos a semanas, não merece preocupaçãosemanas, não merece preocupação

Sangramento: se pequeno, pode Sangramento: se pequeno, pode indicar esvaecimento cervical; se indicar esvaecimento cervical; se abundante, pode indicar DPPNIabundante, pode indicar DPPNI

AbordagemAbordagem

Mudanças gravídicasMudanças gravídicas SexualidadeSexualidade Hábitos saudáveisHábitos saudáveis Atividade física, direção, trabalhoAtividade física, direção, trabalho Contato com substâncias químicasContato com substâncias químicas AmamentaçãoAmamentação Duração da gravidezDuração da gravidez Sinais de trabalho de partoSinais de trabalho de parto Tipos de partoTipos de parto

Exercício FísicoExercício Físico

Os já habituais podem ser mantidos, Os já habituais podem ser mantidos, exceto atividades extenuantes e de exceto atividades extenuantes e de impacto excessivoimpacto excessivo

Sedentárias podem iniciar caminhadas Sedentárias podem iniciar caminhadas e nataçãoe natação

Considerar mudanças no peso e Considerar mudanças no peso e conformação corpóreaconformação corpórea

Proscritos em HAS, amniorrexe, TPPT, Proscritos em HAS, amniorrexe, TPPT, RCIURCIU

Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos

Normais entre 8ª e 12ª semanaNormais entre 8ª e 12ª semana Início precoce: mola, gemelaridadeInício precoce: mola, gemelaridade Persistência: gastropatia ou Persistência: gastropatia ou

hepatopatiahepatopatia Hiperemese: perda de peso, Hiperemese: perda de peso,

desidratação, hipopotassemia desidratação, hipopotassemia (internar)(internar)

ViagensViagens

Riscos relacionados à imobilidade, Riscos relacionados à imobilidade, impactos e dificuldade de socorroimpactos e dificuldade de socorro

Carro: usar cinto 3 pontosCarro: usar cinto 3 pontos Ônibus: cuidado em viagens Ônibus: cuidado em viagens

longaslongas Avião: evitar no termoAvião: evitar no termo Moto: risco habitualMoto: risco habitual

Atividade SexualAtividade Sexual

Alteração variável do desejo Alteração variável do desejo sexual durante a gravidezsexual durante a gravidez

Pode ser mantida em condições Pode ser mantida em condições normaisnormais

Orientar posições alternativasOrientar posições alternativas Cuidado com estímulo mamárioCuidado com estímulo mamário Proscrito: TPPT, IIC, placenta Proscrito: TPPT, IIC, placenta

prévia, sangramentos, amniorrexeprévia, sangramentos, amniorrexe

VestuárioVestuário

Evitar salto alto: risco de entorseEvitar salto alto: risco de entorse Cintas são desnecessárias e Cintas são desnecessárias e

inócuas, mas podem dar inócuas, mas podem dar sensação de conforto e segurançasensação de conforto e segurança

Meia elástica: média compressãoMeia elástica: média compressão

DrogasDrogas

A: escopolamina, dimeticonaA: escopolamina, dimeticona B: penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, B: penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos,

metronidazol, paracetamol, mebendazol,metronidazol, paracetamol, mebendazol, C: quinolonas, sulfa, dipirona*, C: quinolonas, sulfa, dipirona*,

domperidona, metoclopramida, domperidona, metoclopramida, ivermectinaivermectina

D: tetraciclina, aminoglicosídeos, AINEs, D: tetraciclina, aminoglicosídeos, AINEs, ergotaminaergotamina

X: retinóidesX: retinóides

Dúvidas FreqüentesDúvidas Freqüentes

Amamentação durante gestação Amamentação durante gestação é contra-indicadaé contra-indicada

Radiografias: avental de chumbo Radiografias: avental de chumbo e avaliar risco benefícioe avaliar risco benefício

Cafeína e adoçantes não possuem Cafeína e adoçantes não possuem estudos conclusivosestudos conclusivos