AFÉRESES AFÉRESES TERAPÊUTICAS - TERAPÊUTICAS -

REVISÃOREVISÃO

Reunião Científica-HemoterapiaReunião Científica-HemoterapiaCHSP 28/09/2005CHSP 28/09/2005

AféreseAférese DefiniçãoDefinição História: 1914 - EUA - primeira História: 1914 - EUA - primeira

plasmaférese manualplasmaférese manual II Guerra Mundial - Cohn e II Guerra Mundial - Cohn e

colaboradores - método de preparo e colaboradores - método de preparo e estoque das proteínas plasmáticasestoque das proteínas plasmáticas

Fracionador de Cohn - inviávelFracionador de Cohn - inviável

Plasmaférese TerapêuticaPlasmaférese Terapêutica 1959 - Skoog e Adams - tratamento 1959 - Skoog e Adams - tratamento

eficaz com plasmaférese terapêutica eficaz com plasmaférese terapêutica manual de paciente com manual de paciente com Macroglobulinemia de WaldenströmMacroglobulinemia de Waldenström

1970 - Início dos Separadores 1970 - Início dos Separadores Celulares AutomatizadosCelulares Automatizados

Guidelines ASFA-AABBGuidelines ASFA-AABB I - Considerada como terapia I - Considerada como terapia

standard ou primária, geralmente standard ou primária, geralmente baseada em estudos controlados;baseada em estudos controlados;

II - Evidências suficientes de eficácia, II - Evidências suficientes de eficácia, geralmente como terapia adjuvante;geralmente como terapia adjuvante;

III - Dados insuficientes para III - Dados insuficientes para comprovar a efetividade, mas pode comprovar a efetividade, mas pode ser utilizada como último recurso;ser utilizada como último recurso;

Guidelines ASFA-AABBGuidelines ASFA-AABB IV - Doença sem resposta à Aférese IV - Doença sem resposta à Aférese

Terapêutica, geralmente Terapêutica, geralmente comprovado por estudos comprovado por estudos controlados.controlados.

ERITROCITAFÉRESEERITROCITAFÉRESE Malária com parasitemia intensa;Malária com parasitemia intensa; Reações transfusionais hemolíticas Reações transfusionais hemolíticas

severas;severas; Policitemia Vera ou eritrocitose Policitemia Vera ou eritrocitose

secundária;secundária; Anemia Falciforme : - Síndrome Anemia Falciforme : - Síndrome

torácica aguda e AVC.torácica aguda e AVC.

Leucaférese terapêuticaLeucaférese terapêutica Indicações: 1) Hiperleucocitose: - LMA, Indicações: 1) Hiperleucocitose: - LMA,

LMMA, LMoA, fase blástica ou acelerada de LMMA, LMoA, fase blástica ou acelerada de LMC = Leucoestase + contagem de LMC = Leucoestase + contagem de leucócitos > 50.000; LLC = leucoestase + leucócitos > 50.000; LLC = leucoestase + contagem de leucócitos > 300.000.contagem de leucócitos > 300.000.

Giles e col. - leucaférese reduz risco de Giles e col. - leucaférese reduz risco de morte precoce (1ª 4 semanas de morte precoce (1ª 4 semanas de tratamento) em pacientes com LMA e tratamento) em pacientes com LMA e hiperleucocitose - hiperleucocitose -

Leucaférese TerapêuticaLeucaférese Terapêutica Análise estatística de 482 pacientes Análise estatística de 482 pacientes

> 100.000 leucócitos: > 100.000 leucócitos: Leucaférese _ CR = 63% ; morte Leucaférese _ CR = 63% ; morte

precoce = 26%;precoce = 26%; Sem leucaférese _ CR = 36% ; morte Sem leucaférese _ CR = 36% ; morte

precoce = 64% ( p=0,03) precoce = 64% ( p=0,03)

Leucaférese TerapêuticaLeucaférese Terapêutica Momento ideal : 1 a 3 dias do Momento ideal : 1 a 3 dias do

diagnóstico, antes de QT sistêmica;diagnóstico, antes de QT sistêmica; Outras indicações: LMC em Outras indicações: LMC em

gestantes, Síndrome de lise tumoral gestantes, Síndrome de lise tumoral e coagulopatias trombóticas da e coagulopatias trombóticas da Leucemia Prolinfocítica.Leucemia Prolinfocítica.

Plaquetaférese TerapêuticaPlaquetaférese Terapêutica Indicações: Trombocitose Indicações: Trombocitose

sintomática ( Trombocitemia sintomática ( Trombocitemia Essencial, Policitemia Vera, Leucemia Essencial, Policitemia Vera, Leucemia Mielóide Crônica, Mielofibrose Mielóide Crônica, Mielofibrose Secundária)Secundária)

Escolha como tratamento primário Escolha como tratamento primário ou adjuvante de primeira linha com ou adjuvante de primeira linha com outra terapia inicial.outra terapia inicial.

Plasmaférese TerapêuticaPlasmaférese Terapêutica Doenças Hematológicas e Doenças Hematológicas e

DisproteinemiasDisproteinemias Doenças Neurológicas;Doenças Neurológicas; Doenças Reumatológicas;Doenças Reumatológicas; Doenças Renais;Doenças Renais; Outras.Outras.

Doenças HematológicasDoenças Hematológicas PTT (I) (I);PTT (I) (I); Transplante de órgãos ABO incompatíveis Transplante de órgãos ABO incompatíveis

(II) (II);(II) (II); Anemia Aplástica e Aplasia Pura de Série Anemia Aplástica e Aplasia Pura de Série

Vermelha (III) (III);Vermelha (III) (III); Inibidores de Fatores da Coagulação (II) Inibidores de Fatores da Coagulação (II)

(II);(II);

Doenças HematológicasDoenças Hematológicas Púrpura Pós-transfusional (I) (I);Púrpura Pós-transfusional (I) (I); Anemia Hemolítica Auto-imune (III) Anemia Hemolítica Auto-imune (III)

(III);(III); Aloimunização plaquetária e Aloimunização plaquetária e

Refratariedade (III) (III).Refratariedade (III) (III).

DisproteinemiasDisproteinemias Mieloma Múltiplo (II) (II);Mieloma Múltiplo (II) (II); Macroglobulinemia de Waldentröm Macroglobulinemia de Waldentröm

(II) (II);(II) (II); Gamopatia Monoclonal de Significado Gamopatia Monoclonal de Significado

Desconhecido;Desconhecido; Crioglobulinemia (II) (II).Crioglobulinemia (II) (II).

Doenças NeurológicasDoenças Neurológicas Síndrome de Guillian Barrè (I);Síndrome de Guillian Barrè (I); Miastenia Gravis (I);Miastenia Gravis (I); Polineuropatia Desmielinizante Polineuropatia Desmielinizante

Inflamatória Crônica (I);Inflamatória Crônica (I); Outras.Outras.

Doenças RenaisDoenças Renais Glomerulonefrite Rapidamente Glomerulonefrite Rapidamente

Progressiva (II) (II);Progressiva (II) (II); Síndrome Hemolítica Urêmica (III) Síndrome Hemolítica Urêmica (III)

(III);(III); Glomeruloesclerose Segmental e Glomeruloesclerose Segmental e

Focal Recorrente (III) (III);Focal Recorrente (III) (III); Nefrite Lúpica (IV) (IV).Nefrite Lúpica (IV) (IV).

Doenças ReumatológicasDoenças Reumatológicas Vasculite Sistêmica (III) (III);Vasculite Sistêmica (III) (III); Esclerose Sistêmica Progressiva (III) Esclerose Sistêmica Progressiva (III)

(III);(III); Artrite Reumatóide (IV);Artrite Reumatóide (IV); Lúpus Eritematoso Sistêmico (III).Lúpus Eritematoso Sistêmico (III).

Doenças MetabólicasDoenças Metabólicas Insuficiência Hepática Aguda (III);Insuficiência Hepática Aguda (III); Intoxicação Exógena e Intoxicação Exógena e

Envenenamento (III).Envenenamento (III).

CrioglobulinemiasCrioglobulinemias Definição: imunoglobulinas ou complexos Definição: imunoglobulinas ou complexos

de proteínas que se precipitam com o frio.de proteínas que se precipitam com o frio. 3 Tipos principais: - Tipo I : proteína 3 Tipos principais: - Tipo I : proteína

monoclonal única, IgG ou IgM (MM, monoclonal única, IgG ou IgM (MM, Macr.Waldenström, Dçs. Macr.Waldenström, Dçs. Linfoproliferativas);Linfoproliferativas);

-Tipo II : imunoglobulina monoclonal (IgM), -Tipo II : imunoglobulina monoclonal (IgM), com atividade de fator reumatóide e IgG com atividade de fator reumatóide e IgG policlonal;policlonal;

CrioglobulinemiasCrioglobulinemias Tipo III : imunoglobulinas policlonais Tipo III : imunoglobulinas policlonais

(IgG ou IgM) e ocasionalmente outras (IgG ou IgM) e ocasionalmente outras substâncias como complemento ou substâncias como complemento ou antígenos virais.antígenos virais.

CrioglobulinemiasCrioglobulinemias Manifestações Clínicas: Manifestações Clínicas: Tríade de Meltzer = púrpura,artralgia Tríade de Meltzer = púrpura,artralgia

e fraqueza;e fraqueza; Neuropatia Periférica;Neuropatia Periférica; Serosites;Serosites; Alterações Renais (variáveis). Alterações Renais (variáveis).

CrioglobulinemiasCrioglobulinemias Hepatite Crônica por vírus C = Hepatite Crônica por vírus C =

infecção linfócito B pelo vírus - infecção linfócito B pelo vírus - translocação gene bcl-2 e rearranjo translocação gene bcl-2 e rearranjo Ig - linfoproliferação clonal - síntese Ig - linfoproliferação clonal - síntese de IgM monoclonal com atividade de de IgM monoclonal com atividade de fator reumatóide - formação de fator reumatóide - formação de imunoclompexos com IgG ao frio - imunoclompexos com IgG ao frio - vasculites.vasculites.

CrioglobulinemiasCrioglobulinemias Ann Ital Med Int 2005, April-June Ann Ital Med Int 2005, April-June

“Hepatitis C virus-related “Hepatitis C virus-related Cryoglobulinemia and Cryoglobulinemia and glomerulonephritis: pathogenesis glomerulonephritis: pathogenesis and therapeutic strategies”and therapeutic strategies”

Interferon-alfa e Ribavirina;Interferon-alfa e Ribavirina; Corticosteróides, drogas Corticosteróides, drogas

imunossupressoras e plasmaférese.imunossupressoras e plasmaférese.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Fraqueza progressiva, início súbito, Fraqueza progressiva, início súbito,

progressão de dias a semanas, progressão de dias a semanas, comprometimento motor >> comprometimento motor >> sensorial, hiporreflexia;sensorial, hiporreflexia;

Frequentemente sucede uma doença Frequentemente sucede uma doença inflamatória ou infecciosa;inflamatória ou infecciosa;

Pacientes geralmente se recuperam, Pacientes geralmente se recuperam, mas pode levar meses.mas pode levar meses.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Líquor: glicose normal, proteína Líquor: glicose normal, proteína

elevada (geralmente >100), e às elevada (geralmente >100), e às vezes discreto aumento celular (< vezes discreto aumento celular (< 10);10);

Estudo eletroneurológico = Estudo eletroneurológico = velocidade de condução lenta, velocidade de condução lenta, compatível com desmielinização.compatível com desmielinização.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Plasmaférese - 1º tratamento que alterou Plasmaférese - 1º tratamento que alterou

curso natural da doença;curso natural da doença; Vários protocolos de tratamento;Vários protocolos de tratamento; Reposição com solução de albumina;Reposição com solução de albumina; Plasmaférese ou imunoglobulina Plasmaférese ou imunoglobulina

IV?????IV?????

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Pontos favoráveis IgIV: menos efeitos Pontos favoráveis IgIV: menos efeitos

adversos; maior facilidade de adversos; maior facilidade de administração; respostas administração; respostas semelhantes às da plasmaférese semelhantes às da plasmaférese terapêutica.terapêutica.

Desfavorável: custo.Desfavorável: custo.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Pres. Int.,2000 October. - “Human Pres. Int.,2000 October. - “Human

immunoglobulin and GBS: new immunoglobulin and GBS: new indication.An alternative to indication.An alternative to plasmapheresis”.plasmapheresis”.

Efeitos equivalentes; efeitos colaterais Efeitos equivalentes; efeitos colaterais incomuns; administração mais segura incomuns; administração mais segura que plasmaférese; combinação dos que plasmaférese; combinação dos tratamentos não traz benefícios.tratamentos não traz benefícios.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Ther. Apher., 2002, April - “Plasma Ther. Apher., 2002, April - “Plasma

Exchange versus double filtration Exchange versus double filtration plasmapheresis in the treatment of GBS”, plasmapheresis in the treatment of GBS”, Chang Gung Memorial Hospital, National Chang Gung Memorial Hospital, National Taiwan University College of Medicine, Taiwan University College of Medicine, Taipei, Taiwan.Taipei, Taiwan.

2 tratamentos são eficazes,mas PE é 2 tratamentos são eficazes,mas PE é superior em resposta a curto prazo.superior em resposta a curto prazo.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré 2 Subtipos da SGB - 2 Subtipos da SGB -

eletroneuromiografia:eletroneuromiografia: AMAN - Neuropatia Axonal Motora AMAN - Neuropatia Axonal Motora

Severa Aguda;Severa Aguda; AIDP - Neuropatia Desmielinizante AIDP - Neuropatia Desmielinizante

Inflamatória Aguda.Inflamatória Aguda.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Ther. Apher. Dial, 2004, October; Ther. Apher. Dial, 2004, October;

“Plasmapheresis treatment in GBS : “Plasmapheresis treatment in GBS : potential benefit plasmapheresis over potential benefit plasmapheresis over IVIg in patients with axonal involvement”, IVIg in patients with axonal involvement”, University of Connecticut Health Center.University of Connecticut Health Center.

Conclusão: plasmaférese é mais efetiva Conclusão: plasmaférese é mais efetiva em SGB com envolvimento axonal ao em SGB com envolvimento axonal ao estudo eletroneuromiográfico.estudo eletroneuromiográfico.

Síndrome de Guillain BarréSíndrome de Guillain Barré Neurology,2003, August, “Differences in Neurology,2003, August, “Differences in

pathern of progression in demyelinating pathern of progression in demyelinating and axonal GBS”, Chiba University School and axonal GBS”, Chiba University School of Medicine, Japanof Medicine, Japan

Conclusão: AMAN = progressão mais Conclusão: AMAN = progressão mais rápida e “nadir” precoce; AIDP = rápida e “nadir” precoce; AIDP = progressão longa, necessitando de progressão longa, necessitando de monitorização cuidadosa.monitorização cuidadosa.