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Unimed Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - CEP: 01410-901 - São Paulo-SP Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | www.unimedodonto.com.br Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565
CONTRATO INDIVIDUAL / FAMILIAR ODONTOLÓGICO
PRODUTO ODONTOLÓGICO
ESSENCIAL PLUS IND/FAM (SEM REEMBOLSO E SEM COPART)
ANS Nº 471.144/14-1
CONTRATAÇÃO: Individual Familiar
SEGMENTAÇÃO: Exclusivamente Odontológica
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Rede Credenciada Nacional
ÁREA DE ATUAÇÃO: Nacional
FORMAÇÃO DE PREÇO: Pré-estabelecido
QUALIFICAÇÃO
QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
Unimed Odonto S.A.
Com sede na Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - 4ºandar, Bairro Cerqueira Cesar na
cidade de São Paulo – SP – CEP 01.410-901, inscrita no CNPJ/MF Nº 10.414.182/0001-09,
neste ato representado na forma de seus atos constitutivos, doravante simplesmente
denominada “CONTRATADA”.
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Sumário
I. ATRIBUTOS DO CONTRATO ............................................................................................................................. 3
II. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO ............................................................................................................................. 3
III. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ................................................................................. 5
IV. EXCLUSÕES DE COBERTURA ....................................................................................................................... 7
V. DURAÇÃO DO CONTRATO ............................................................................................................................... 8
VI. PERÍODOS DE CARÊNCIA ............................................................................................................................... 8
VII. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA .................................................................................................................... 9
VIII. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES ................................................................................. 12
IX. MECANISMOS DE REGULAÇÃO .................................................................................................................. 12
X. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE ................................................................................................ 14
XI. REAJUSTE ......................................................................................................................................................... 15
XII. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS CESSAÇÃO DAS COBERTURAS
.................................................................................................................................................................................... 16
XIII. RESCISÃO / SUSPENSÃO ........................................................................................................................... 17
XIV – DISPOSIÇÕES GERAIS .............................................................................................................................. 19
XV - ELEIÇÃO DE FORO ....................................................................................................................................... 23
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I. ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1. Este Plano Odontológico tem por objetivo garantir aos Beneficiários incluídos no Contrato,
o pagamento diretamente ao prestador dos serviços dos Custos Assistenciais Odontológicos na
forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, previstos no inciso I, do artigo 1º, da Lei
9.656/98, visando exclusivamente a Assistência Odontológica com a cobertura das doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à
época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais.
1.2. Trata-se de Contrato Individual/Familiar, bilateral, que gera direitos e obrigações para
ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições
do Código de Defesa do Consumidor.
II. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1. ACEITAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS E MOVIMENTAÇÃO
2.1.1. Este Contrato destina-se assistência odontológica individual ou familiar e é oferecido com
livre adesão de familiares, respeitadas as Cláusulas Contratuais, sendo o Contrato celebrado
por intermédio do Beneficiário Titular, doravante denominado CONTRATANTE.
2.1.2. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Beneficiário Titular no plano.
2.1.3. Para o grupo inicial a vigência respeitará o disposto neste Contrato.
2.1.4. A CONTRATADA poderá exigir, a qualquer tempo, documentos oficiais que comprovem
a dependência do grupo familiar, assim como quaisquer documentos comprobatórios, em até 5
(cinco) dias da solicitação.
2.1.5. Tanto para o Beneficiário Titular, como para os Dependentes e Agregados, se houver, na
vigência inicial ou no transcorrer do Contrato, a inclusão dependerá do preenchimento de
Proposta, observado, no que couber, a aplicação da cobertura parcial temporária, bem como
dos prazos de carência e demais critérios constantes deste Contrato.
2.1.6. Todos os Beneficiários cumprirão as carências descritas neste Contrato.
2.2. O CONTRATANTE se obriga a fornecer a relação dos Beneficiários Dependentes e
Agregados a serem inscritos, em conformidade com padrões de arquivo e formulários
definidos pela CONTRATADA.
2.3. BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
2.3.1. Poderão ser aceitos como Beneficiários Dependentes, desde que cadastrados no
mesmo plano do Beneficiário Titular:
I. O cônjuge;
II. O(a) companheiro(a), havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge,
salvo por decisão judicial;
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III. O(s) filho(s) natural(is), adotivo(s), enteado(s) e/ou menor(es) tutelado(s);
IV. O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do
Beneficiário Principal ou sob sua tutela, desde que não possua bens ou meios
suficientes para o próprio sustento e educação, devendo tal condição ser comprovada;
V. O(s) filho(s) de qualquer idade comprovadamente incapaz(es).
2.3.2. O parentesco para Dependentes é considerado em relação ao Beneficiário Titular.
2.3.3. Para inclusão de Dependentes, após a data de inclusão do Beneficiário Titular, será
necessário o envio à CONTRATADA, juntamente com a solicitação de inclusão, do documento
que prove a aquisição da condição de dependência, tais como Certidão de Nascimento,
Certidão de Casamento etc.
2.3.4. O(A) filho(a) natural ou adotivo(a) do Beneficiário terá sua inclusão assegurada, isento(a)
do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de
30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, observado, no que couber, os demais termos
constantes neste Contrato.
2.3.4. Para a inscrição de filho(a) adotivo(a), menor de 12 (doze) anos de idade, desde que a
inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção, serão aproveitados os
períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.
2.4. BENEFICIÁRIOS AGREGADOS
2.4.1. A critério exclusivo da CONTRATADA, poderão ser aceitos como Beneficiários
Agregados, conforme negociação entre as partes e mediante aceitação da CONTRATADA,
desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Titular o grupo familiar até o segundo
grau de parentesco por afinidade.
2.4.2. Para inclusão do Agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes
requisitos:
a) O parentesco por afinidade seja considerado em relação ao Beneficiário Titular;
b) O plano para os Agregados seja o mesmo do Beneficiário Titular.
2.4.3. Os Agregados terão acesso apenas à assistência odontológica, objeto deste
instrumento.
2.4.5. Após o início de vigência do Contrato poderão ser incluídos, nas mesmas condições
contratadas, novos proponentes (Dependentes e/ou Agregados), desde que cumpridos os
devidos prazos de carência.
2.5. INCLUSÕES POSTERIORES E MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL
2.5.1. Para as inclusões posteriores ao início de vigência, a contratação se dará mediante a
Proposta de Adesão, onde o início de vigência individual será a partir do primeiro dia do mês
seguinte ao recebimento, pela CONTRATADA, do pedido de inclusão ou do fato que gerou o
direito ao Contrato, desde que satisfeitas as condições de aceitação previstas neste Contrato.
2.5.2. As inclusões posteriores, o início de vigência individual será a partir do dia 20 (vinte) do
mês do pedido de inclusão ou do fato que gerou o direito ao plano odontológico, desde que
satisfeitas às condições de aceitação previstas neste Contrato.
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2.5.3. As movimentações cadastrais deverão ser informadas até o dia 20 (vinte) de cada mês,
com vigência prevista para o dia 1º (primeiro) do mês subsequente.
2.5.4. Quando as datas previstas nos itens acima coincidirem com final de semana ou feriado,
as mesmas deverão ser antecipadas.
2.6. EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS
2.6.1. As exclusões poderão ser comunicadas, pelo CONTRATANTE, a qualquer tempo,
sendo que o término de vigência das coberturas será o último dia do mês do recebimento do
aviso pela CONTRATADA, ou a data do final de vínculo com o CONTRATANTE ou do fato que
gerou o término do direito ao plano odontológico.
2.6.2. A exclusão do Beneficiário ocorrida por fraude não o desobriga do eventual desembolso
das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa a CONTRATADA.
2.6.3. As exclusões de Beneficiários deverão ser comunicadas pelo CONTRATANTE, por
escrito ou meio remoto, garantido o atendimento para esses Beneficiários até o último dia de
exclusão.
2.6.4. Para solicitar a exclusão do plano o Beneficiário deverá ter obrigatoriamente nele
permanecido por período de 12 (doze) meses contados da data de sua inclusão / vigência.
2.6.5. A exclusão do Beneficiário Titular, Dependente e/ou Agregado, quando houver, antes do
período mínimo de permanência previsto no item anterior facultará a CONTRATADA cobrar do
CONTRATANTE o pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte) por cento do
valor das mensalidades que seriam devidas até completar o período mencionado, ressalvado o
direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o prejuízo suportado seja
superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do art. 416 do
Código Civil vigente.
2.7. IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS
2.7.1. Estando aceitos e incluídos os Beneficiários, a CONTRATADA fornecerá o Cartão
Individual de Identificação (Carteirinha) que consignará o plano odontológico contratado, com
prazo de validade equivalente ao da vigência do Contrato, cuja apresentação, acompanhada
de documento de identidade legalmente reconhecido, assegurará o acesso do Beneficiário aos
serviços odontológicos credenciados.
2.7.2. Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), o
CONTRATANTE deverá solicitar, por escrito ou meio remoto, a emissão de 2ª (segunda) via.
2.7.3. A CONTRATADA fornecerá ao Beneficiário Titular os manuais informativos referentes às
coberturas garantidos neste plano odontológico, conforme contratados.
III. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. O presente plano odontológico garante o pagamento, exclusivamente das despesas com
assistência odontológica, diretamente ao prestador de serviços (rede credenciada), em todas
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as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), efetuadas
pelos Beneficiários nos tratamentos que incluem:
a) A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência
odontológica, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista com a finalidade de complementar o
diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia,
periodontia e cirurgia, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos
odontológicos da rede;
b) Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo
clínico, for necessário estrutura hospitalar para a realização de procedimentos.
3.1.1. Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Odontológica, editada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época
do evento, também estarão cobertas as despesas para:
i. Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos;
ii. Clareamento de dente desvitalizado;
iii. Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria;
iv. Consulta técnica de clareamento dentário caseiro;
v. Coroa total acrílica prensada;
vi. Documentação periodontal;
vii. Enxerto conjuntivo subepitelial;
viii. Enxerto gengival livre;
ix. Enxerto pediculado;
x. Mantenedor de espaço fixo;
xi. Mantenedor de espaço removível;
xii. Manutenção periodontal;
xiii. Panorâmica especial para ATM;
xiv. Radiografia da ATM;
xv. Radiografia da mão e punho-carpal;
xvi. Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com/ traçado Cefalcefalométrico;
xvii. Redução de tuberosidade;
xviii. Remoção de corpo estranho no seio maxilar;
xix. Técnica de localização radiográfica;
xx. Teste de capacidade tampão da saliva;
xxi. Teste de contagem microbiológica;
xxii. Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica;
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3.2. Limitações:
a) Estarão cobertos os honorários dos cirurgiões-dentistas, de acordo com as coberturas
expressas neste Contrato;
b) Consideram-se como despesas cobertas os procedimentos contemplados na Tabela da
CONTRATADA, e realizados por profissionais legalmente habilitados pelos conselhos
regionais competentes;
A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelo
Beneficiário com o cirurgião-dentista ou entidades, mesmo quando credenciados por ela. Tais
despesas correm por conta exclusiva do Beneficiário.
IV. EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. As despesas que excederem os limites de cobertura do plano odontológico contratado, ou
que não se relacionem com o tratamento odontológico previsto no plano odontológico correrão,
sempre, por conta exclusiva do Beneficiário que as pagará diretamente ao Prestador do
atendimento.
4.2. Salvo disposição expressa em contrário, estão excluídas da cobertura deste plano
odontológico as despesas decorrentes de:
a) Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento odontológico coberto pelo
plano odontológico contratado, conforme CLÁUSULA COBERTURAS E
PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e eventos não previstos no Rol de Procedimentos
referente a Segmentação Odontológica da ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar, vigente à época do evento;
b) Despesas que forem despendidas pelo Beneficiário anteriormente ao início da vigência
do plano odontológico ou durante o prazo de aquisição do direito à cobertura (carência);
c) Despesas hospitalares de internação clínica ou cirúrgica para tratamentos
odontológicos, mesmo que a causa seja acidente pessoal, à exceção dos honorários e
materiais utilizados pelo cirurgião-dentista assistente na execução dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar;
d) Procedimentos odontológicos não prescritos ou solicitados pelo cirurgião-dentista ou
sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma;
e) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
f) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
4.3. Também estão excluídas das coberturas do plano odontológico:
a) Despesas com atendimento domiciliar;
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b) Exames laboratoriais de qualquer natureza, observados o Rol de Procedimentos vigente
à época do evento;
c) Tratamento com metais preciosos;
d) Implantes, próteses para implantes e transplantes de qualquer natureza;
e) Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou materiais não reconhecidos
por órgão oficial governamental;
f) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
g) Remoções por ambulância terrestre ou aérea do Beneficiário;
h) Qualquer tratamento ortodôntico ou ortopedia dos maxilares;
i) Todos os procedimentos de prótese dentária;
j) Clareamento ou branqueamento externo (de dentes vitalizados) com finalidade estética;
k) Tomografias de qualquer natureza, independente da finalidade.
V. DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1. O prazo de vigência do Contrato do plano odontológico é de 12 (doze) meses e seu início
se dará a partir da data mencionada neste Contrato.
5.1.1. O Contrato do plano odontológico será renovado automaticamente, por prazo
indeterminado, ao término de vigência.
5.2. Salvo a aplicação dos reajustes da contraprestação pecuniária previstos neste instrumento,
a renovação automática do contrato não implicará a cobrança de qualquer taxa adicional.
VI. PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1. Os prazos de carência deste plano odontológico serão definidos neste Contrato, onde
serão respeitados os limites impostos pela Lei 9.656, de 3 de Junho de 1.998 e suas
posteriores regulamentações.
6.2. Os Beneficiários inscritos, ou, ainda, o Beneficiário que tenha sido excluído do Contrato,
independentemente do motivo e tenha seu pedido de retorno deferido pela CONTRATADA,
cumprirão os seguintes prazos de carências:
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PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIA
Urgência 24 (vinte e quatro) horas
Diagnóstico 24 (vinte e quatro) horas
Prevenção 24 (vinte e quatro) horas
Radiologia 24(vinte e quatro) horas
Dentística 30 (trinta) dias
Cirurgia 30 (trinta) dias
Periodontia 90 (noventa) dias
Endodontia 90 (noventa) dias
Próteses (conforme Rol de Procedimentos vigente) 180 (cento e oitenta) dias
Demais procedimentos (Extra-Rol) 180 (cento e oitenta) dias
6.3. Nos casos de transferência para um plano superior ao plano inicialmente contratado,
independentemente dos prazos de carências anteriormente estabelecidos e cumpridos, serão
aplicados, para as diferenças, os prazos de carência de 180 (cento e oitenta) dias para todos
os procedimentos.
6.4. Quando o Beneficiário optar por plano com coberturas mais amplas, serão aplicadas as
carências das novas coberturas, de acordo com as condições do novo plano.
6.5. Quando o Beneficiário estiver em carência, as urgências estarão cobertas, conforme
procedimentos descritos neste Contrato.
6.6. Quando contratada opção de ingresso para Agregados, serão aplicadas às mesmas
regras contratuais de carências, desde que o início de vigência seja igual ao do Beneficiário
Titular. Para ingresso com vigência posterior ao do Beneficiário Titular, haverá aplicação de
carência total, conforme definidos neste Contrato.
VII. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA
7.1. Os Beneficiários terão cobertura para os atendimentos de urgência respeitando-se os
prazos da Cláusula VI - Períodos de Carência.
7.2. Classificam-se como procedimentos de urgência, de cobertura obrigatória por parte da
CONTRATADA:
I. Consulta Odontológica de Urgência 24 horas;
II. Controle de hemorragia com aplicação de agentes hemostáticos em região buco-
maxilo-facial;
III. Controle de hemorragia sem aplicação de agentes hemostáticos em região buco-
maxilo-facial;
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IV. Incisão e drenagem extra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-
maxilo-facial;
V. Incisão e drenagem intra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-
maxilo-facial;
VI. Redução simples de luxação de ATM;
VII. Reimplante dentário com contenção;
VIII. Tratamento de alveolite;
IX. Colagem de fragmentos dentários;
X. Pulpectomia;
XI. Tratamento de abcesso periodontal agudo;
XII. Tratamento de pericoronarite;
XIII. Recimentação de trabalhos protéticos;
XIV. Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial.
7.3. Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de
Procedimentos vigente à época do evento definir como de urgência, relacionado à
Segmentação Odontológica.
7.4. Exclusivamente nos casos de urgência em que o Beneficiário não tenha condições de
utilizar a Rede Credenciada, fica assegurado o reembolso conforme estabelecido na Tabela da
CONTRATADA.
7.4.1. Nos casos de atendimento de urgência, o Beneficiário que se utilizar de recurso não
referenciado deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador de serviços e solicitar o
reembolso à CONTRATADA.
7.4.2. O pagamento do reembolso será realizado de acordo com a Tabela da CONTRATADA,
dentro das condições previstas no presente instrumento, onde o valor reembolsado, se devido,
não será inferior ao praticado pela CONTRATADA junto a Rede Credenciada.
7.4.3. A Tabela da CONTRATADA será entregue ao CONTRATANTE e também poderá ser
solicitada, a qualquer momento, diretamente à CONTRATADA.
7.5. Respeitadas as condições do Contrato, o reembolso cabível para os casos de
atendimento de urgência fora da Rede Credenciada da CONTRATADA dependerá da
apresentação dos seguintes documentos, sempre em originais (exceto prontuário
odontológico):
7.5.1. Do Conteúdo do(s) recibo(s) ou da(s) Nota(s) Fiscal(is) deverá constar: nome do
paciente, data do evento, valor cobrado (numérico e por extenso), recibos de honorários
individualizados contendo os dados do profissional (nome, CPF/MF, CRO, função exercida no
evento e assinatura). Dos Honorários apresentados em Nota Fiscal, deverá constar a descrição
da equipe (nome, CRO, função e valor cobrado para cada profissional).
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7.6. Estando caracterizada a cobertura, a CONTRATADA efetuará o devido reembolso ao
Beneficiário no prazo de 20 (vinte) dias, contados da data do recebimento da documentação
correta e completa na CONTRATADA, sob protocolo.
7.7. Os eventos e os demais procedimentos cobertos pelo Plano Odontológico, desde que
caracterizados como de urgência e não previstos na Tabela da CONTRATADA, serão
reembolsados por valores correspondentes aos casos análogos daquela tabela, segundo o
plano no qual esteja incluído o Beneficiário.
7.8. O reembolso das despesas cobertas por este Plano Odontológico será efetuado
diretamente em conta corrente do Beneficiário, ou ao seu procurador legalmente constituído,
através de procuração em que constem poderes específicos para receber e dar quitação.
7.9. A fim de dirimir eventuais dúvidas quanto a quaisquer eventos objeto de reembolso, a
CONTRATADA poderá, a seu critério, solicitar laudos de exames realizados
anteriormente, bem como a realização de exames periciais, prontuário ou relatório do
dentista completo e outros documentos que julgar necessários, ficando o processo de
reembolso, nesse caso, sujeito à análise dos resultados dos referidos exames ou laudos, o que
acarretará a recontagem do prazo estabelecido neste Contrato.
7.10. A CONTRATADA, independentemente da adoção das medidas legalmente
aplicáveis contra o responsável por danos que lhe forem causados, não efetuará
qualquer reembolso ou pagamento com base neste Plano Odontológico, caso haja, por
parte do CONTRATANTE ou dos Beneficiários:
a) Inexatidão ou omissão nas declarações fornecidas na proposta que tenham influído na
aceitação do Plano Odontológico ou em qualquer pagamento previsto neste Contrato;
b) Fraude, tentativa de fraude ou dolo;
c) Inobservância das obrigações contratuais;
d) Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência efetuada em nome da
CONTRATADA na elucidação do evento ou das respectivas despesas;
e) Prática de atos ilícitos ou contrários à lei.
7.11. Prescreve em 1(um) ano, a contar do fato gerador, a pretensão do Beneficiário em
requerer junto à CONTRATADA o reembolso previsto na presente Cláusula (Código Civil
2002).
7.12. Referencial para reembolso das despesas de urgência:
7.12.1. É o valor apurado multiplicando-se o valor do CO (Coeficiente Odontológico), pelo
múltiplo do plano contratado e pelo valor unitário do procedimento previsto na Tabela da
CONTRATADA.
7.12.2. O valor, em moeda corrente no país, do CO (Coeficiente Odontológico), estipulado
contratualmente e aplicado à Tabela da CONTRATADA é R$ 0,65 (sessenta e cinco centavos
de real).
7.13. Múltiplos de reembolso.
7.13.1. Os múltiplos de reembolso adotados são:
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PROCEDIMENTOS MÚLTIPLO
Urgências Odontológicas 1
VIII. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
8.1. Este plano odontológico não prevê o pagamento de despesas odontológicas em caráter
de reembolso (livre escolha de prestadores), sendo que os atendimentos cobertos serão
realizados, de forma exclusiva, pela Rede Credenciada da CONTRATADA.
IX. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
9.1. O Beneficiário deverá utilizar os serviços credenciados colocados à sua disposição para o
atendimento odontológico, onde, em havendo cobertura, as despesas efetuadas serão pagas
pela CONTRATADA diretamente à Rede Credenciada, sem desembolso para o Beneficiário, de
acordo com os termos e condições previstos neste Contrato.
9.2 O Cartão Individual de Identificação (Carteirinha) será encaminhado no prazo de 15
(quinze) dias da data da sua inclusão no plano odontológico.
9.2.1. Caso o Beneficiário, nesse período, necessite utilizar a Rede Credenciada, deverá
contatar a Central de Relacionamento (Atendimento ao cliente 24 horas), da CONTRATADA.
9.3. Será fornecido aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação (Carteirinha) referente
ao plano odontológico contratado, cuja apresentação pelo beneficiário será acompanhada de
documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da lei. Está assegurado a fruição
dos direitos deste Contrato, desde que o Beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo ser
adotado pela CONTRATADA, sempre que necessário novo sistema operacional para melhor
atendimento, quando será informado ao CONTRATANTE.
9.4. Considera-se uso indevido, a utilização do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha),
ou de outro documento para obter atendimento, pelos Beneficiários que perderam essa
condição, por exclusão ou término do Contrato, mesmo que na forma contratada, ou em
qualquer hipótese, por terceiro que não seja Beneficiário.
9.5. O uso indevido do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), por quaisquer
Beneficiários, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos,
bem como a exclusão do respectivo Beneficiário Titular, seus Dependentes e Agregados, se
houver, e suas consequências.
9.6. Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), o
Beneficiário Titular deverá comunicar o fato a CONTRATADA, por escrito, para cancelamento,
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ou quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando
recebido por escrito e cadastrado pela CONTRATADA.
9.7. Na emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), será
cobrada da CONTRATANTE uma taxa pela emissão do novo Cartão, de acordo com o valor
estipulado, salvo quando for apresentado pelo CONTRATANTE ou Beneficiário ocorrência
policial registrando a perda, roubo ou extravio.
9.8. O CONTRATANTE assume inteira responsabilidade pela veracidade das informações
prestadas a CONTRATADA, sobretudo no que diz respeito aos Beneficiários a serem incluídos.
9.9. O CONTRATANTE, mediante informação recebida do Beneficiário Titular, deverá notificar
a CONTRATADA sobre eventual mudança de endereço, eximindo-a de qualquer transtorno
decorrente da inexatidão dessa informação.
9.10. O CONTRATANTE e Beneficiários autorizam a CONTRATADA a prestar todas as
informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização de Assistência à Saúde ou
pelos Órgãos Públicos de Saúde.
9.11. Somente terão direito aos serviços ora contratados os Beneficiários regularmente
inscritos na CONTRATADA.
9.12. A CONTRATADA não se responsabiliza por quaisquer acordos ajustado particularmente
pelos beneficiários com o cirurgião-dentista com serviço credenciado, contratado ou não. Tais
despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário. Da mesma forma a CONTRATADA não
se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não
estejam definidos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente e no Contrato.
9.13. A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o Contrato com qualquer participante
da sua rede credenciada, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério,
sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento.
9.14. A realização dos procedimentos odontológicos dependerá, obrigatoriamente, da
autorização eletrônica prévia da CONTRATADA, salvo em casos de urgência..
9.15. A autorização prévia somente será efetivada pela CONTRATADA mediante avaliação das
informações constantes na solicitação do cirurgião-dentista assistente.
9.16. Nos casos de urgência o Beneficiário que se utilizar de recurso não credenciado, deverá
solicitar reembolso à CONTRATADA, que será reembolsado de acordo com a Tabela
Referência registrada, dentro das condições deste plano odontológico.
9.17. A Rede Credenciada poderá ser substituída, em qualquer época, por iniciativa dos
próprios referenciados ou da CONTRATADA, respeitando-se os critérios estabelecidos na
legislação vigente.
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9.18. O Beneficiário verificará previamente a Rede Credenciada, escolherá livremente o
cirurgião-dentista integrante da rede CONTRATADA, marcando dia e hora para consulta.
9.19. As solicitações, previamente indicadas pelos cirurgiões-dentistas, para realização dos
procedimentos cobertos, através da Rede Credenciada.
9.20. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA ODONTOLÓGICA
9.20.1. As divergências e dúvidas de natureza odontológica sobre as coberturas previstas no
presente plano odontológico serão dirimidas por junta de cirurgiões-dentistas, constituída de
três membros, sendo um nomeado pela CONTRATADA, outro pelo Beneficiário, e um terceiro,
desempatador, escolhido pelos dois nomeados. A constituição da junta de cirurgiões-dentistas
poderá ser solicitada pelo Beneficiário ou pela CONTRATADA.
9.20.2. Não havendo consenso na escolha do desempatador, a designação será solicitada ao
Presidente de Sociedade Odontológica, sediada na localidade do atendimento que gerou a
divergência.
9.20.3. Cada uma das partes pagará os honorários do cirurgião-dentista que designar; os do
terceiro serão pagos pela CONTRATADA e pelo Beneficiário, na mesma proporção.
9.21. COPARTICIPAÇÃO
9.21.1. Este Contrato não prevê a aplicação de coparticipação como mecanismo de regulação
financeira.
X. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
10.1. Os valores estabelecidos pelas coberturas aqui expressas serão pagos em valores pré-
estabelecidos, além da Taxa de Inscrição, se houver.
10.1.1. Entende-se por pré-estabelecido, quando o valor da contraprestação pecuniária é
calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
10.2. O CONTRATANTE obriga-se a pagar a CONTRATADA, por si e por seus Dependentes
inscritos e Agregados, quando inscritos, no plano odontológico, os valores mencionados, para
efeito do pagamento da inscrição e da mensalidade.
10.3. As mensalidades e demais valores de responsabilidade do CONTRATANTE serão pagos
em seus respectivos vencimentos. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja
expediente bancário, o pagamento será realizado no primeiro dia útil subsequente.
10.4. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de
carência deste Contrato.
10.5. Se o CONTRATANTE, não receber documento que possibilite realizar o pagamento de
sua obrigação, até 5 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá comunicar
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diretamente com o setor de atendimento da CONTRATADA, informando o não recebimento,
para que não se sujeite a consequência mora.
10.6. Sobre o valor original do valor mensal, pago após a data de seu vencimento, incidirá
multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1%(um por cento) ao mês (0,033% ao dia),
sem prejuízo de sua atualização monetária, incidindo débito em atraso.
10.7. O pagamento da contraprestação pecuniária será de responsabilidade total do
CONTRATANTE.
10.8. A reativação das coberturas dependerá do pagamento da contraprestação pecuniária em
atraso, acrescido da multa e juros previstos nesta Cláusula, dentro do prazo e demais
condições estabelecidas neste Contrato.
10.9. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância,
não implicando novação contratual ou transação.
10.10. O pagamento da contraprestação pecuniária referente a determinado mês não significa
estarem pagos ou quitados débitos anteriores.
10.11. Independente da utilização dos serviços prestados, é obrigação da CONTRATANTE
pagar as contraprestações de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA quanto ao local,
à forma e à data de pagamento, calculadas de acordo com o numero de Beneficiários inscritos
no plano escolhido e conforme o previsto no documento de confirmação de cadastro.
XI. REAJUSTE
11.1. O Contrato será reajustado anualmente, a partir da data de seu aniversário, respeitando-
se a periodicidade mínima de 12 (doze) meses, ressalvadas as exceções abaixo:
a. Mudança de faixa etária;
b. Migração de plano; ou
c. Ampliação das coberturas do plano odontológico.
11.1.1. Os valores da contraprestação pecuniária, a tabela de preços para novas adesões e a
Taxa de Inscrição terão reajuste financeiro, na anualmente, , de acordo com a variação positiva
do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado), divulgado pela Fundação Getúlio Vargas,
apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, tomando-se por base a variação
ocorrida no mês anterior à contratação e o mês anterior ao aniversário do Contrato, de forma
que as partes tenham o conhecimento da variação ocorrida, aprovada e divulgada pela mídia
em geral sendo vedada a aplicação de percentuais de reajustes diferenciados dentro de um
mesmo plano.
11.1.2. Na falta ou na extinção do índice mencionado no item anterior o Contrato será
reajustado por outro índice substituto, ou que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no
período, desde que não infrinja norma legal.
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11.2. Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de novos Beneficiários
Dependentes e/ou Agregados, se houver, terão o primeiro Reajuste integral no mês de
aniversário (vigência) do presente Contrato, unificando-se as respectivas datas-base.
11.3. Os Reajustes subsequentes à unificação das datas-base respeitarão as disposições
contidas neste instrumento.
11.4. Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses,
a mesma terá aplicação sobre este Contrato.
11.5. Caso ocorram aumentos de sinistralidade, tributos, contribuições governamentais,
empréstimos compulsórios, retenção de ativos financeiros por determinação governamental ou
quaisquer outras variações econômicas que porventura venham a afetar o equilíbrio
econômico-financeiro do Contrato, a CONTRATADA poderá pleitear perante ANS a aplicação
de medidas que restabeleçam este equilíbrio.
XII. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS
CESSAÇÃO DAS COBERTURAS
12.1. Quando for exigida declaração pessoal de saúde, se o Beneficiário, por si ou por seus
representantes, fizer declarações inexatas, omitindo circunstâncias ou fatos que possam influir
na aceitação da Proposta ou no valor da contraprestação pecuniária, perderá o direito ao plano
odontológico e pagará a contraprestação pecuniária vencidas, consoante as disposições legais,
observado as demais disposições constantes neste Contrato.
12.2. As coberturas do Beneficiário Titular, de seu(s) Dependente(s) e Agregado(s), quando
existirem, cessarão automaticamente:
a) Quando o CONTRATANTE solicitar, formalmente, a suspensão ou exclusão dele próprio
e de seu(s) Dependente(s) e Agregado(s) do Contrato;
b) Com o cancelamento do Contrato; e
c) Com o não pagamento da contraprestação pecuniária, observadas as demais
disposições previstas neste Contrato.
12.3. A CONTRATADA poderá, a seu exclusivo critério, excluir ou suspender a assistência
odontológica dos Beneficiários em caso de fraude comprovada praticada pelo Beneficiário
Titular, pelos Beneficiários Dependentes ou pelos Agregados, se houver.
12.4. As coberturas dos Beneficiários Dependentes e Agregados, quando inscritos, cessarão
automaticamente:
a) Sempre que cessarem as coberturas do Beneficiário Titular a que estiverem vinculados,
nas hipóteses previstas neste Contrato; e
b) Com a perda das condições de dependência estabelecidas neste Contrato.
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12.5. O CONTRATANTE deverá comunicar a CONTRATADA, tão logo ocorra, a perda da
condição de dependência das pessoas a ele vinculadas e aceitas no plano odontológico,
respondendo pelas despesas geradas por estes, sendo que a cobertura de qualquer
Dependente ou Agregado cessará, de pleno direito, no mês seguinte ao da perda dessa
condição.
12.6. A extinção do vínculo do Beneficiário Titular do plano familiar não extingue o Contrato,
sendo assegurado aos Beneficiários Dependentes e Agregados, se houver, já inscritos o direito
a manutenção das mesmas condições contratuais, com assunção das obrigações decorrentes.
12.6.1 O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato
por fraude ou não pagamento da mensalidade.
XIII. RESCISÃO / SUSPENSÃO
13.1. Este Contrato de plano odontológico será Cancelado / Rescindido imediatamente:
a) No caso de qualquer fraude comprovada praticada pelo CONTRATANTE e/ou por
qualquer Beneficiário Dependente ou Agregado, quando houver, na utilização deste
plano odontológico;
b) Após o prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, de atraso no
pagamento da contraprestação pecuniária.
13.2. Caso o CONTRATANTE manifeste intenção de Rescindir o presente Contrato durante o
1º (primeiro) ano de vigência, que não seja por motivo de morte, ficará sujeito ao pagamento de
multa pecuniária equivalente a 20% (vinte) por cento do valor das mensalidades vincendas até
completar o 1º (primeiro) ano de vigência do Contrato, relativo ao número de Beneficiários
excluídos ressalvado o direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o
prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada, na forma do
parágrafo único do art. 416 do Código Civil vigente. O pedido de cancelamento deverá ocorrer
mediante aviso prévio à CONTRATADA, através de formalização por escrito, de acordo com as
normas administrativas vigentes da CONTRATADA.
13.2.1 No caso de cancelamento do Contrato, o valor proporcional de que trata o item 13.2
será resultado da seguinte equação: valor anual do Contrato dividido por 12 (doze) e
multiplicado pela quantidade de meses remanescentes para completar o período de 12 (doze)
meses de vigência e, multiplicado, ainda, pelo percentual estabelecido no referido item.
13.2.1.1 No caso de exclusão de Beneficiário(s), o valor proporcional de que trata o item 13.2
será o resultado da seguinte equação: valor anual o plano relativo ao(s) Beneficiário(s)
excluído(s), dividido por 12 (doze) e multiplicado pela quantidade de meses remanescentes
para completar o período de 12 (doze) meses de vigência e, multiplicado, ainda, pelo
percentual estabelecido no item 13.2
13.2.2 Observado o disposto nos itens anteriores, a CONTRATADA efetuará o acerto a débito
ou a crédito, sendo que:
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i. Se a opção inicial foi pelo pagamento através de cartão de crédito e, em havendo
ainda parcelas a vencer na ocasião do cancelamento do Contrato, a
CONTRATADA providenciará o cancelamento destas parcelas futuras junto à
administradora do cartão e poderá encaminhar para esta ultima o valor relativo à
respectiva multa, a qual deverá ser paga em uma última parcela pelo Beneficiário
ou cobrar via boleto.
ii. Se a opção inicial foi pelo pagamento à vista ou ainda que parcelado o valor anual
do plano já tenha sido devidamente quitado, quer seja através de cartão de crédito,
quer seja através de boleto bancário ou débito automático, a CONTRATADA
providenciará o crédito correspondente ao saldo remanescente que será calculado
na forma do item 13.2 e subitens seguintes deste Contrato, conforme o caso, em
conta corrente do Beneficiário, deduzindo o valor da respectiva multa.
13.3. Após o encerramento do Contrato, o CONTRATANTE também reconhece como dívida
liquida e certa, sendo o pagamento de sua inteira responsabilidade, eventuais despesas
decorrentes das coberturas odontológicas, previstas ou não neste Contrato, que a
CONTRATADA possa a ser compelida a garantir por força de decisão judicial.
13.4. Na ocorrência do atraso no pagamento da contraprestação pecuniária a CONTRATADA
deverá notificar o CONTRATANTE, até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, devendo
este último, dentro do prazo de 10 (dez) dias corridos a contar da data do recebimento da
notificação, se manifestar e apresentar suas considerações acerca do ocorrido, bem como, se
for o caso, efetuar o(s) pagamento(s) em atraso.
13.5. Não havendo manifestação expressa por parte do CONTRATANTE dentro do prazo
estabelecido acima ou, se for o caso, não houver pagamento do(s) eventuais em atraso o plano
odontológico poderá ser imediatamente cancelado.
13.6. No caso de Rescisão por inadimplência do CONTRATANTE este responderá por todas
as despesas geradas pelo Beneficiário por eventuais utilizações indevidas durante o período de
suspensão, além da contraprestação pecuniária devida e outras despesas decorrentes deste
Contrato e respectivos acréscimos legais.
13.7. As garantias previstas no Contrato ficarão automaticamente e de pleno direito
SUSPENSAS, independentemente de qualquer interpelação judicial ou extrajudicial, se
decorrido o prazo de vencimento da contraprestação pecuniária, sem que tenha sido efetuado
o respectivo pagamento, respondendo a CONTRATADA apenas pelos eventos que venham a
ocorrer durante o período coberto, respeitado o contido neste Contrato.
13.8. Caso tenha ocorrido à suspensão da cobertura, mas a contraprestação pecuniária devida
seja paga até o 60º (sexagésimo) dia posterior ao início da competência da primeira
contraprestação pecuniária não paga, a mesma será reabilitada para os eventos ocorridos a
partir do dia seguinte ao do pagamento, respeitados os prazos de carência ainda não
cumpridos.
13.9. A reabilitação de cobertura não ampara tratamentos ocorridos ou iniciados durante o
período de suspensão, mesmo que sejam concluídos após a efetivação dos pagamentos da
contraprestação pecuniária em atraso.
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13.10. O pagamento da contraprestação pecuniária não quita contraprestação pecuniária
anterior, nem dá ao Beneficiário direito às coberturas do plano odontológico, caso alguma
contraprestação pecuniária de vencimento anterior não tenha sido quitado.
13.11. Quando ocorrer a Rescisão, seja por qual motivo for, cessarão automaticamente as
coberturas deste plano odontológico.
13.12 Após o 1º (primeiro) ano de vigência, a CONTRATNTE poderá, a qualquer tempo
extinguir o presente Contrato, mediante aviso prévio á CONTRATADA, através de formalização
em seus canais de atendimento via Central de Relacionamento ou Site / e-mail oficial.
XIV – DISPOSIÇÕES GERAIS
14.1. DOCUMENTAÇÃO
14.1.1. Além deste Contrato, satisfeitos os requisitos de aceitação, será de responsabilidade da
CONTRATADA entregar ao CONTRATANTE, através de mídia digital ou material impresso:
A1) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), sendo que
o recebimento ocorrerá antes da assinatura do Contrato podendo o CONTRATANTE se
utilizar do material já disponibilizado pela CONTRATADA ou, ainda, obtê-lo através da
forma mencionada no item „A3‟ abaixo.
A2) O Guia de Leitura Contratual (GLC), juntamente com o Cartão de Identificação
Individual (Carteirinha) e demais documentos que façam parte da contratação.
A3) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), assim
como Guia de Leitura Contratual (GLC), também estarão à disposição (para leitura e
impressão) através do site www.unimedodonto.com.br.
14.2. UTILIZAÇÃO INDEVIDA
14.2.1. O CONTRATANTE fica obrigado a devolver os Cartões de Identificação Individual
(Carteirinha) seu e de seus Dependentes ou Agregados no ato do Cancelamento / Rescisão
deste Contrato, mediante protocolo, ficando responsável pelo uso indevido dos citados cartões.
14.2.2. Entende-se por uso indevido a utilização dos Cartões de Identificação Individual
(Carteirinha) pelos Beneficiários que tenham perdido direito à cobertura deste plano
odontológico, ou por terceiros.
14.2.3. O uso indevido do Cartão de Identificação Individual (Carteirinha), de qualquer
Beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do
Beneficiário Titular e de todo o grupo familiar a ele vinculado, sem prejuízo das demais sanções
legais.
14.2.3.1. A ação da CONTRATADA será:
a) Contra o CONTRATANTE, nas hipóteses relativas a sua responsabilidade e previstas
neste Contrato;
b) Contra o Beneficiário, nas demais hipóteses.
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14.2.4. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa quaisquer despesas
decorrentes de atendimentos prestados aos Beneficiários a ele vinculados, quando cessadas
as responsabilidades da CONTRATADA, respeitado o disposto nos itens anteriores.
14.2.5. Os valores relativos às despesas referidas neste Contrato deverão ser liquidados da
forma prevista da contraprestação pecuniária mensais, até os vencimentos estabelecidos pela
CONTRATADA, nos documentos de cobrança, quando de responsabilidade do
CONTRATANTE.
14.3. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS
14.3.1. O Beneficiário autoriza expressamente a CONTRATADA a obter, a qualquer tempo, por
intermédio do Departamento Odontológico desta, informações e documentação acerca do
evento ou do atendimento a ele prestado ou a seu Beneficiário Dependente ou Agregado,
quando houver, mesmo que ocorrido anteriormente à contratação do plano odontológico.
14.3.2. Para que a CONTRATADA obtenha informação e documentação, necessárias à
elucidação de qualquer assunto que se relacione com o presente plano odontológico, inclusive
dados sobre a evolução de qualquer lesão ou patologia, o Beneficiário dispensa, desde logo,
qualquer restrição ligada a sigilo profissional.
14.4. ALTERAÇÃO DO CONTRATO
14.4.1. Nenhuma alteração no Contrato será válida se não for solicitada por escrito e ratificada
pela CONTRATADA.
14.4.2 Qualquer promessa verbal não prevalecerá, visto a necessidade de toda modificação
constar de termo aditivo específico.
14.5. RESPONSABILIDADE DA CONTRATADA
14.5.1. A responsabilidade da CONTRATADA está restrita exclusivamente aos compromissos
explicitados nas diversas cláusulas que regem o Contrato, não se responsabilizando por
quaisquer outras promessas verbais ou que não estejam contratualmente previstas e
devidamente assinadas pela diretoria da CONTRATADA ou seu representante legal.
14.6. O CONTRATANTE, por si e por seus Beneficiários, autoriza a CONTRATADA a prestar
todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos
de fiscalização do setor da assistência à saúde.
14.7. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão
objetos de aditivo ao presente Contrato, quando couber.
14.8. A emissão de aditivo que verse sobre as situações acima expostas não poderá tratar de
alteração do produto.
14.9. Surgindo divergência quanto à interpretação ou extensão do pactuado neste Contrato ou
quanto à execução das obrigações dele decorrentes, ou constatando-se nele a existência de
lacunas, solucionarão as partes tais divergências, de acordo com os princípios da boa-fé, da
equidade, da razoabilidade e da economicidade e preencherão as lacunas com estipulações
que, presumivelmente, teriam correspondido à aplicação fática dos normativos emanados pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
14.10. CONCEITOS E DEFINIÇÕES
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14.10.1. Os conceitos e definições a seguir integram o Contrato, para todos os efeitos deste
instrumento:
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão vinculado ao Ministério da
Saúde, criado e regulado pela Lei nº 9.961/2.000, que atua em todo o território nacional,
como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à
assistência suplementar de saúde;
Autorização Prévia é aquela necessária à realização de determinados procedimentos
odontológicos, mediante solicitação do cirurgião-dentista e registro formal, na
CONTRATADA, dessa solicitação, conforme Condições Contratuais;
Beneficiário Dependente e Agregado é a pessoa vinculada ao Beneficiário Titular,
conforme definido neste Contrato, efetivamente incluído no plano odontológico;
Beneficiário Titular é o componente do grupo Beneficiário, efetivamente incluído no
plano odontológico, sendo responsável pelas informações prestadas, pela assinatura do
Contrato e demais obrigações previstas no presente instrumento, também denominado
neste contrato como CONTRATANTE;
Cálculo Atuarial é a avaliação estatística realizada através da análise de informações
sobre a frequência de utilização, grupo Beneficiário e coberturas contratadas, com vistas à
manutenção do equilíbrio financeiro do plano odontológico e o cálculo da contraprestação
pecuniária mensal;
Carência é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do plano
odontológico individual, durante o qual o Beneficiário não tem direito às coberturas
contratadas, embora sejam devidos os pagamentos da contraprestação pecuniária;
Cartão Individual de Identificação (Carteirinha) é o documento que identifica o
Beneficiário e seu respectivo plano odontológico junto à Rede Credenciada;
Proposta é o documento preenchido pelo Beneficiário Titular, , objetivando a contratação
do plano odontológico;
Competência é o período ao qual se refere o pagamento da contraprestação pecuniária;
Contraprestação pecuniária é o valor monetário pago pelo CONTRATANTE à
CONTRATADA, por si e por seus Dependentes e Agregados inscritos. São os valores
relacionados à inscrição e mensalidade.
Contrato são condições contratuais, descritas conforme normas da ANS, respeitando-se
o Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis a todos os planos do plano odontológico;
Contratação Individual / Familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada
para a livre adesão de Beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar;
CONTRATADA é a Operadora de Planos de Saúde legalmente autorizada pelo Governo
Federal, registrada na ANS sob o número 41.680-1, que assume as coberturas descritas
neste Contrato;
Cirurgião-Dentista - é o profissional, que atende o Beneficiário, sendo responsável pela
avaliação, indicação e acompanhamento da conduta odontológica;
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Unimed Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - CEP: 01410-901 - São Paulo-SP Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | www.unimedodonto.com.br Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565
Doença ou Lesão Preexistente são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal
saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
odontológico;
Eletivo é o termo usado para designar procedimentos não considerados de urgência,
que podem ser realizados em data pré-estabelecida;
Evento coberto é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência odontológica
descritas neste Contrato, desde que tenha se verificado durante a vigência do plano
odontológico e não figure como exclusão de cobertura; o evento se inicia com a
comprovação de sua ocorrência e termina com a alta definitiva concedida ao paciente, com
o abandono do tratamento por parte do Beneficiário, com a sua morte, com o término de
vigência do Contrato e com as demais hipóteses de encerramento da relação contratual
(cancelamento, rescisão, resilição, distrato etc.);
Grupo Familiar é o conjunto dos Dependentes e Agregados, do Beneficiário Titular;
Natureza jurídica: o Contrato de Plano Odontológico, regido pela Lei 9.656/98, é
o instrumento jurídico celebrado entre as partes, de natureza consensual, bilateral,
aleatório, indenitário e de boa fé, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o
Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária;
Plano é o conjunto composto pelo padrão de coberturas, Rede Credenciada e
contraprestação pecuniária mensal;
Prestador(a) Contratado(a) é a pessoa jurídica, devidamente habilitada, contratada pela
Unimed Odonto para prestação de serviços deste plano odontológico;
Proponente é o candidato a Beneficiário, em processo de análise para aceitação no
plano odontológico;
Protocolos são os critérios da CONTRATADA para análise de concessão de
determinados serviços, englobando solicitação de laudos e exames, bem como a
realização de exames periciais, prontuário ou relatório odontológico completo e outros
documentos que julgarem necessários;
Rede Credenciada é aquela indicada pela CONTRATADA, para prestar o atendimento,
sendo o pagamento feito diretamente a esses prestadores, pela própria CONTRATADA,
sem desembolso por parte do Beneficiário;
Rol de Procedimentos é a lista publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), que referencia os procedimentos básicos obrigatórios, individualizados, oferecidos
pelo plano odontológico;
Tabela Referência é a tabela em que estão relacionados os procedimentos e valores
para reembolso, nos casos previstos contratualmente, que será aplicada quando o
Beneficiário em casos de urgência se utilize de prestadores não credenciados. A tabela se
registrada está, à disposição dos Beneficiários Dependentes e Agregados, bem como do
CONTRATANTE, e será disponibilizada ao CONTRATANTE, caso necessário, que se
obriga a disponibilizá-la aos demais Beneficiários;
Vigência é o período em que estão em vigor as coberturas deste plano odontológico.
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XV - ELEIÇÃO DE FORO
15.1. Fica estabelecido o foro do domicílio do CONTRATANTE para quaisquer ações ou
procedimentos judiciais decorrentes deste Contrato.