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ESCOLA DE GOVERNO DE CORUMBÁ CENTRO DE CONTROLE DE VETORES E ENDEMIAS
“PREVENÇÃO E CONTROLE A INCIDENCIA DE INFESTAÇAO DE DOENÇAS
ENDEMICAS E VETORIAIS”
Esp. Grace Bastos
Bióloga, Sanitarista
Coordenadora de Controle de Vetores
CCV- Corumbá MS
LADÁRIO/MS
2016
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SUMÁRIO
1. CONTROLE DAS DOENÇAS VETORIAIS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 1.1 INTRODUÇÃO
3
2. DESCENTRALIZANDO O CONTROLE DAS ENDEMIAS E
REORIENTANDO OS SERVIÇOS 3
3. NOÇÕES BÁSICAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE 3
4. BIOLOGIA DOS VETOR AEDES sp.
4.1. AEDES aegypti e albopictus
3
5. 4.2. OVO 4
6. LARVA 4
7. PUPA 5
8. ADULTO 5
9. TIPOS DE CONTROLE DOS VETORES DA DENGUE, FEBRE AMARELA,
ZIKA VÍRUS, FEBRE CHIKUNGUNYA, LEISHMANIOSE, CHAGAS,
MALARIA E OUTRAS DOENÇAS VETORIAIS
6
10. TIPOS DE TRATAMENTO 7
11. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO 7
12. ROTINA DE TRABALHO NO CONTROLE DA DENGUE
ATRIBUIÇÕES DO AGENTE DE ENDEMIAS PARA O CONTROLE DA
DENGUE/ SISPNCD/ PNEM
8
13. A VISITA DOMICILIAR 8
14. MATERIAL DE CAMPO
UNIFORME
8
15. RECONHECIMENTO GEOGRÁFICO (RG)
QUARTEIRÃO 9
16. PESQUISA EM PONTOS ESTRATÉGICOS (PE) 9
17. CRIADOUROS E DEPÓSITOS
CLASSIFICAÇÃO DOS CRIADOUROS 9
18. TIPOS DE DEPOSITOS TRABALHADOS 10
19. NOÇÕES SOBRE DENGUE, FEBRE AMARELA, ZIKA VIRUS E FEBRE
CHIKUNGUNYA, CHAGAS E MALARIA
10
20. DENGUE: CICLO DE TRANSMISSÃO DA DENGUE 11
21. FEBRE AMARELA: CICLO EPIDEMIOLÓGICO 11
22. ZIKA VÍRUS: ONDE SURGIU 13
23. ZIKA: RELAÇÃO VIRUS ZIKA E MICROCEFALIA 14
24. ZIKA: CUIDADOS E CONSEQUENCIAS DO VIRUS PARA GESTANTES 15
25. FEBRE CHIKUNGUNYA: PROXIMO DESAFIO 16
26. DIFERENÇAS DE SINTOMATOLOGIA ENTRE AS TRES DOENÇAS
VETORIAIS 17
27. CONTROLE DAS LEISHMANIOSES: OS INSETOS
TRANSMISSORES
17
28. LEISHMANIOSE: CICLO EPIDEMIOLÓGICO E VETORES 22
29. CHAGAS: SINTOMAS, FORMA DE TRANSMISSÃO E CICLO
EPIDEMIOLÓGICO
24
30. MALARIA: PREVENÇÃO, CICLO EPIDEMIOLÓGICO E
CONTROLE QUIMICO E MANEJO AMBIENTAL
26
31. REFERENCIAS CONSULTADAS 28
3
1. CONTROLE DAS DOENÇAS VETORIAIS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
1.1 INTRODUÇÃO
Na construção de um novo modelo de atenção à saúde, é preciso que o Agente de Saúde construam
também uma nova prática que enxergue o individuo como um ser humano integral, vivendo dentro
de uma família, dentro da comunidade no contexto socioeconômico, cultural e ambiental. Essa nova
prática requer uma compreensão do homem e sua família em função das realidades, dos fatores que
interferem de maneira positiva e/ou negativa em suas vidas e, consequentemente, na saúde. Para
que essa nova prática apresente resultados satisfatórios, é preciso que você, agente, assim como
todos os outros profissionais assumam o compromisso com a promoção da saúde, a prevenção de
agravos, o tratamento e a reabilitação não só da pessoa, mas de toda a coletividade.
2. DESCENTRALIZANDO O CONTROLE DAS ENDEMIAS E REORIENTANDO OS
SERVIÇOS
O controle de endemias foi descentralizado para os municípios, adotando-se a prevenção e a
estratégia de Controle Integrado da Doença, com prioridade no cuidado ao indivíduo com
diagnóstico precoce e preciso, além de tratamento imediato e adequado. Nos municípios é
indispensável o trabalho integrado dos agentes de endemias e agentes comunitários de saúde, tendo
como referência as unidades básicas de saúde e o Programa Saúde da Família, Vigilância
Epidemiológica, Centro de Controle de Vetores, Unidades de Pronto Atendimento e outros
parceiros.
3. NOÇÕES BÁSICAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE
A educação em saúde representa um conjunto de saberes e práticas orientadas para a prevenção de
doenças e promoção da saúde. Constitui-se numa proposta de envolvimento da população na
responsabilidade de preservação do estado saudável individual e comunitário, através da
conscientização e sensibilização das ações integradas entre parceiros intrasetorial e comunidade.
A educação em saúde é parte de uma proposta de ação voltada à prevenção de doenças, por meio de
mudanças de comportamentos ou de esclarecimentos quanto às atividades que oferecerem riscos à
saúde dos cidadãos, atuando ainda no controle de doenças por meio da orientação ao uso adequado
dos serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Para realizar o trabalho de conscientização comunitária são oferecidas à população palestras, visitas
domiciliares, campanhas nos meios de comunicação e exposição de materiais usados nas rotinas de
trabalho.
4. BIOLOGIA DOS VETOR AEDES sp.
4.1. AEDES aegypti e albopictus
O Aedes aegypti (Linnaeus,1762) e também o Aedes albopictus (Skuse, 1894) pertencem ao FILO
Arthropoda (pés articulados), CLASSE Hexapoda (três pares de pernas), ORDEM Diptera (um par
de asas anterior funcional e um par posterior transformado em halteres), FAMÍLIA Culicidae,
GÊNERO Aedes.
O Aedes aegypti é uma espécie tropical e subtropical, encontrada em todo mundo, entre as latitudes
35ºN e 35ºS. Embora a espécie tenha sido identificada até a latitude 45ºN, estes têm sido achados
esporádicos apenas durante a estação quente, não sobrevivendo ao inverno.
A distribuição do Aedes aegypti também é limitada pela altitude. Embora não seja usualmente
encontrado acima dos 1.000 metros, já foi referida sua presença a 2.200 metros acima do nível do
mar, na Índia e na Colômbia (OPS/OMS).
Por sua estreita associação com o homem, o Aedes aegypti é, essencialmente, mosquito urbano,
encontrado em maior abundância em cidades, vilas e povoados. Entretanto, no Brasil, México e
4
Colômbia, já foi localizado em zonas rurais, provavelmente transportado de áreas urbanas em vasos
domésticos, onde se encontravam ovos e larvas (OPAS/OMS).
Os mosquitos se desenvolvem através de metamorfose completa, e o ciclo de vida do Aedes aegypti
compreende quatro fases: ovo, larva (quatro estágios larvários), pupa e adulto.
4.2. OVO Os ovos do Aedes aegypti medem, aproximadamente, 1mm de comprimento e contorno alongado e
fusiforme (Forattini, 1962). São depositados pela fêmea, individualmente, nas paredes internas dos
depósitos que servem como criadouros, próximos à superfície da água. No momento da postura os
ovos são brancos, mas, rapidamente, adquirem a cor negra brilhante (Figura 1).
Figura 01
A fecundação se dá durante a postura e o desenvolvimento do embrião se completa em 48 horas,
em condições favoráveis de umidade e temperatura. Uma vez completado o desenvolvimento
embrionário, os ovos são capazes de resistir a longos períodos de dessecação, que podem prolongar-
se por mais de um ano. Já foi observada a eclosão de ovos com até 450 dias, quando colocados em
contato com a água.
A capacidade de resistência dos ovos de Aedes aegypti à dessecação é um sério obstáculo para sua
erradicação. Esta condição permite que os ovos sejam transportados a grandes distâncias, em
recipientes secos, tornando-se assim o principal meio de dispersão do inseto (dispersão passiva).
4.3. LARVA Como o Aedes aegypti é um inseto holometabólico, a fase larvária é o período de alimentação e
crescimento. As larvas passam a maior parte do tempo alimentando-se principalmente de material
orgânico acumulado nas paredes e fundo dos depósitos (Figura 2).
Figura 02. Larvas de Aedes.
As larvas possuem quatro estágios evolutivos. A duração da fase larvária depende da
temperatura, disponibilidade de alimento e densidade das larvas no criadouro. Em condições
ótimas, o período entre a eclosão e a pupação pode não exceder a cinco dias. Contudo, em baixa
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temperatura e escassez de alimento, o 4º estágio larvário pode prolongar-se por várias semanas,
antes de sua transformação em pupa.
A larva do Aedes aegypti é composta de cabeça, tórax e abdômen. O abdômen é dividido em oito
segmentos. O segmento posterior e anal do abdômen tem quatro brânquias lobuladas para regulação
osmótica e um sifão ou tubo de ar para a respiração na superfície da água. O sifão é curto, grosso e
mais escuro que o corpo. Para respirar, a larva vem à superfície, onde fica em posição quase
vertical. Movimenta-se em forma de serpente, fazendo um “S” em seu deslocamento. É sensível a
movimentos bruscos na água e, sob feixe de luz, desloca-se com rapidez, buscando refúgio no fundo
do recipiente (fotofobia).
Na pesquisa, é preciso que se destampe com cuidado o depósito e, ao incidir o jato de luz, percorrer,
rapidamente, o nível de água junto à parede do depósito. Com a luz, as larvas se deslocam para o
fundo. Tendo em vista a maior vulnerabilidade nesta fase, as ações de controle devem,
preferencialmente, atuar na fase larvária.
Figura 03. Pupa de Aedes.
4.4. PUPA
As pupas não se alimentam. É nesta fase que ocorre a metamorfose do estágio larval para o adulto.
Quando inativas se mantêm na superfície da água, flutuando, o que facilita a emergência do inseto
adulto. O estado pupal dura, geralmente, de dois a três dias. A pupa é dividida em cefalotórax e
abdômen. A cabeça e o tórax são unidos, constituindo a porção chamada cefalotórax, o que dá à
pupa, vista de lado, a aparência de uma vírgula (Figura 3). A pupa tem um par de tubos respiratórios
ou “trompetas”, que atravessam a água e permitem a respiração.
4.5. ADULTO
O adulto de Aedes aegypti representa a fase reprodutora do inseto. Como ocorre com grande parte
dos insetos alados, o adulto representa importante fase de dispersão. Entretanto, com o Aedes
aegypti é provável que haja mais transporte passivo de ovos e larvas em recipientes do que
dispersão ativa pelo inseto adulto.
O Aedes aegypti é escuro, com faixas brancas nas bases dos segmentos tarsais e um desenho em
forma de lira no mesonoto. Nos espécimes mais velhos, o “desenho da lira” pode desaparecer, mas
dois tufos de escamas branco-prateadas no clípeo, escamas claras nos tarsos e palpos permitem a
identificação da espécie. O macho se distingue essencialmente da fêmea por possuir antenas
plumosas e palpos mais longos.
Logo após emergir do estágio pupal, o inseto adulto procura pousar sobre as paredes do recipiente,
assim permanecendo durante várias horas, o que permite o endurecimento do exoesqueleto, das asas
e, no caso dos machos, a rotação da genitália em 180º.
Dentro de 24 horas após, emergirem, podem acasalar, o que vale para ambos os sexos. O
acasalamento geralmente se dá durante o vôo, mas, ocasionalmente, pode se dar sobre uma
superfície, vertical ou horizontal. Uma única inseminação é suficiente para fecundar todos os ovos
que a fêmea venha a produzir durante sua vida.
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As fêmeas se alimentam mais freqüentemente de sangue, servindo como fonte de repasto a maior
parte dos animais vertebrados, mas mostram marcada predileção pelo homem (antropofilia).
O repasto sangüíneo das fêmeas fornece proteínas para o desenvolvimento dos ovos. Ocorre quase
sempre durante o dia, nas primeiras horas da manhã e ao anoitecer. O macho alimenta-se de
carboidratos extraídos dos vegetais. As fêmeas também se alimentam da seiva das plantas.
Em geral, a fêmea faz uma postura após cada repasto sangüíneo. O intervalo entre a alimentação
sangüínea e a postura é, em regra, de três dias, em condições de temperatura satisfatórias. Com
freqüência, a fêmea se alimenta mais de uma vez, entre duas sucessivas posturas, em especial
quando perturbada antes de totalmente ingurgitada (cheia de sangue). Este fato resulta na variação
de hospedeiros, com disseminação do vírus a vários deles.
A oviposição se dá mais freqüentemente no fim da tarde. A fêmea grávida é atraída por recipientes
escuros ou sombreados, com superfície áspera, nas quais deposita os ovos. Prefere água limpa e
cristalina ao invés de água suja ou poluída por matéria orgânica.
A fêmea distribui cada postura em vários recipientes. É pequena a capacidade de dispersão do
Aedes aegypti pelo vôo, quando comparada com a de outras espécies. Não é raro que a fêmea passe
toda sua vida nas proximidades do local de onde eclodiu, desde que haja hospedeiros. Poucas vezes
a dispersão pelo vôo excede os 100 metros. Entretanto, já foi demonstrado que uma fêmea grávida
pode voar até 3Km em busca de local adequado para a oviposição, quando não há recipientes
apropriados nas proximidades.
A dispersão do Aedes aegypti a grandes distâncias se dá, geralmente, como resultado do transporte
dos ovos e larvas em recipientes. Quando não estão em acasalamento, procurando fontes de
alimentação ou em dispersão, os mosquitos buscam locais escuros e quietos para repousar. A
domesticidade do Aedes aegypti é ressaltada pelo fato de que ambos os sexos
são encontrados em proporções semelhantes dentro das casas (endofilia).
O Aedes aegypti quando em repouso é encontrado nas habitações, nos quartos de dormir, nos
banheiros e na cozinha e, só ocasionalmente, no peridomicílio. As superfícies preferidas para o
repouso são as paredes, mobília, peças de roupas penduradas e mosquiteiros.
Quando o Aedes aegypti está infectado pelo vírus do dengue ou da febre amarela, pode haver
transmissão transovariana destes, de maneira que, em variável percentual, as fêmeas filhas de um
espécime portador nascem já infectadas (OPAS/OMS).
Os adultos de Aedes aegypti podem permanecer vivos em laboratório durante meses, mas, na
natureza, vivem em média de 30 a 35 dias. Com uma mortalidade diária de 10%, a metade dos
mosquitos morre durante a primeira semana de vida e 95% durante o primeiro mês.
O Aedes albopictus é uma espécie que se adapta ao domicílio e tem como criadouros recipientes de
uso doméstico como jarros, tambores, pneus e tanques. Além disso, está presente no meio rural, em
ocos de árvores, na imbricação das folhas e em orifícios de bambus. Essa amplitude de distribuição
e capacidade de adaptação a diferentes ambientes e situações determina dificuldades para a
erradicação através da mesma metodologia seguida para o Aedes aegypti. Além de sua maior
valência ecológica, tem como fonte alimentar tanto o sangue humano como de outros mamíferos e
até aves. Ademais disso, é mais resistente ao frio que o Aedes aegypti.
É necessário que se promovam levantamentos regulares para a detecção de sua presença e o
aprofundamento de estudos sobre hábitats naturais e artificiais. Recomenda-se ainda o
desenvolvimento de estudos para avaliação da capacidade de dispersão da espécie, incluindo a
competitividade com outros vetores, propagação passiva, capacidade vetorial e de sua participação
na transmissão.
5. TIPOS DE CONTROLE DOS VETORES DA DENGUE, FEBRE AMARELA, ZIKA
VÍRUS, FEBRE CHIKUNGUNYA, LEISHMANIOSE, CHAGAS E OUTRAS DOENÇAS
VETORIAIS:
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5.1 MECÂNICO: Caracterizado por envolver ações de saneamento básico com resultados
permanentes. Exemplo: a coleta e destinação adequada de lixo e a destruição de criadouros
temporários.
5.2 BIOLÓGICO: Consiste na repressão de pragas utilizando inimigos naturais específicos, como
predadores, parasitas ou patógenos.
5.3 LEGAL: Uso de instrumentos jurídicos (leis e portarias).
5.4 QUÍMICO: Uso de produto químico para eliminar ou controlar as pragas. É a última alternativa
de controle.
5.5. EDUCAÇÃO EM SAÚDE: A grande contribuição da educação em saúde consiste na
possibilidade de envolver as pessoas no processo de construção de uma vida com ações que possam
evitar doenças, epidemias e óbitos.
6. TIPOS DE TRATAMENTO
6.1 RESIDUAL: Atua por contato com o inseto e consiste na aplicação de grandes partículas do
inseticida que ofereça estabilidade química. O objetivo é atingir o mosquito adulto que pousar na
área tratada (FIG. 4).
6.2 ESPACIAL: Consiste em colocar gotículas pulverizadas do inseticida na massa de ar (FIG.5).
6.3 FOCAL: Refere-se às ações de eliminação de larvas em criadouros, usando larvicida (FIG. 6).
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FIGURA 4 - Ilustração de tratamento residual
FIGURA 5 - Ilustração de tratamento espacial
FIGURA 6 - Ilustração tratamento de focal.
7. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO
São chamados Equipamentos de Proteção Individual – EPI, todo o objeto que possa proteger o
trabalhador, evitando o contato com agentes tóxicos, exposição a ruídos, objetos perfurantes etc.
Podem ser equipamentos ou vestuários (FIG. 7).
FIGURA 7 - Ilustração de equipamento de proteção individual.
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8. ROTINA DE TRABALHO NO CONTROLE DA DENGUE
8.1 ATRIBUIÇÕES DO AGENTE DE ENDEMIAS PARA O CONTROLE DA DENGUE/
SISPNCD/ PNEM
Na organização das atividades de campo, o agente é o responsável por uma zona fixa de 800 a 1.000
imóveis. Suas atribuições no combate aos vetores são:
• Realizar a pesquisa larvária em imóveis para levantamento de índice.
• Realizar a eliminação de criadouros.
• Executar o tratamento focal e perifocal como medida complementar ao controle mecânico.
• Orientar a população com relação aos meios de evitar a proliferação dos vetores.
• Utilizar corretamente os equipamentos de proteção individual indicados para cada situação.
• Repassar ao supervisor da área os problemas de maior grau de complexidade não solucionados.
• Manter atualizado o cadastro de imóveis e pontos estratégicos da sua zona.
• Registrar as informações referentes às atividades executadas nos formulários específicos.
• Deixar seu itinerário diário de trabalho.
• Encaminhar aos serviços de saúde os casos suspeitos de dengue.
• Realizar visita domiciliar para inspeção de depósitos.
8.2. A VISITA DOMICILIAR
Concedida a licença para a visita o servidor iniciará a inspeção começando pela parte externa (pátio,
quintal ou jardim), seguindo sempre pela direita.
Prosseguirá a inspeção do imóvel pela visita interna, devendo ser iniciada pela parte dos fundos,
passando de um cômodo a outro até aquele situado mais à frente. Em cada um deles, a inspeção
deve ser feita a partir da direita.
Concluída a inspeção, será preenchida a ficha de visita com registro da data, hora de conclusão, a
atividade realizada e a identificação do agente de saúde. A “Ficha de Visita” será colocada no lado
interno da porta do banheiro ou da cozinha.
Nas visitas ao interior das habitações, o servidor sempre pedirá a uma das pessoas do imóvel para
acompanhá-lo, principalmente aos dormitórios. Nestes aposentos, nos banheiros e sanitários,
sempre baterá à porta.
Em cada visita ou inspeção ao imóvel, o agente de saúde deve cumprir sua atividade em companhia
de moradores do imóvel visitado, de tal forma que possa transmitir informações sobre o trabalho
realizado e cuidados com a habitação.
8.2. MATERIAL DE CAMPO
De acordo com suas funções e quando o exercício delas o exigir, o Agente de Saúde e Supervisor
devem trazer consigo seguinte material:
• álcool 70% para remessa de larvas ao laboratório (ou tubitos previamente dosados com álcool a
70%);
• bacia plástica pequena;
• bolsa de lona;
• croquis e mapas das áreas a serem trabalhadas no dia;
• caderneta de anotações;
• carteira de identidade;
• cola plástica;
• duas pesca-larvas de nylon de cores diferentes, sendo um para coletar amostras de focos em água
potável e outro para água suja;
• espelho pequeno, para examinar depósitos pela reflexão da luz do sol;
• fita ou escala métrica;
• formulários para registro de dados, em quantidade suficiente para um dia de trabalho;
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• inseticida, em quantidade suficiente, para o trabalho de um dia;
• lápis de cera, azul ou preto;
• lápis grafite com borracha;
• lanterna de três elementos em boas condições;
• lixa para madeira;
• manual de instruções;
• medidas para uso do temephós (abate), colher das de sopa 20g e colher das de café 5g;
• prancheta;
• pipeta tipo conta-gotas;
• sacos plásticos com capacidade para 1kg para guardar o pesca-larvas;
• tabela para emprego de temephós (abate);
• tubitos e etiqueta para focos;
• três pilhas.
BANDEIRA: é colocada pelos agentes de saúde e supervisores na porta, janela, portão ou grade, à
esquerda da sua entrada, de modo que fique perpendicular à fachada da casa, para que os
supervisores gerais possam localizá-la mais facilmente.
8.3. UNIFORMES:
Os uniformes para o trabalho, tanto na cidade como em área rural, obedecerão a modelos
previamente aprovados. Os agentes devem portar um relógio de sua propriedade, para registrar no
formulário horário das visitas domiciliares.
Para facilitar seu encontro nos locais de trabalho, o servidor de campo deve dispor de, cujas cores e
combinações variam de acordo com a atribuição do servidor. Devem ser colocadas em prédios e
embarcações sob inspeção ou tratamento, enquanto os servidores neles permanecerem.
8.4. RECONHECIMENTO GEOGRÁFICO (RG)
O reconhecimento geográfico é atividade prévia e condição essencial para a programação das
operações de campo, de pesquisa entomológica e tratamento químico. Nos centros urbanos, onde
exista numeração oficial dos imóveis, esta identificação será respeitada, devendo-se apenas numerar
os quarteirões existentes. Nas localidades onde não exista numeração de imóveis, esta será feita
provisoriamente pelo agente.
8.5. QUARTEIRÃO: deve ser entendido como o espaço determinado por um agrupamento de
imóveis limitados por ruas, avenidas, caminhos, rios, córregos, estradas, linhas férreas, outros.
Podem ser regulares ou irregulares. O regular é aquele que se pode circundar totalmente; o
irregular, pelo contrário, é aquele que não é possível circundá-lo em função de algum tipo de
impedimento físico, topográfico ou outro.
8.9. PESQUISA EM PONTOS ESTRATÉGICOS (PE)
Ponto estratégico é o local onde há grande concentração de depósitos preferenciais para a desova do
Aedes aegypti, ou seja, local especialmente vulnerável à introdução do vetor (ex: borracharias,
oficinas mecânicas, cemitérios etc).
9. CRIADOUROS E DEPÓSITOS
9.1 CLASSIFICAÇÃO DOS CRIADOUROS
“Criadouro” é todo recipiente utilizado para finalidade específica, que armazene ou possa vir a
armazenar água, seja pela ação da chuva ou pela ação do homem, e que esteja acessível à fêmea do
Aedes aegypti para postura dos seus ovos. Também são caracterizados como criadouros ralos,
calhas, piscinas, tanques em obras, em borracharias, em floriculturas etc.
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9.1.1 Criadouros vinculados ao armazenamento de água
São classificados em dois subgrupos em função da sua importância para o controle do vetor e pela
necessidade da adoção de intervenções específicas para cada um dos subgrupos. Em um subgrupo
estão incluídas as caixas d’água elevadas ligadas à rede pública e/ou sistema de abastecimento
particular (poço, cisterna, mina). No outro subgrupo estão incluídos todos os demais recipientes
utilizados para armazenamento da água destinada a suprir o consumo doméstico.
9.1.2 Pequenos depósitos
Estão incluídos todos os pequenos depósitos domésticos que possam armazenar água, como por
exemplo: vasos e frascos com plantas, pratos e pingadeiras colocados sob o vaso, alguidar, gamelas,
bacias e outras peças utilizadas em cerimônias religiosas, recipientes de degelo sob geladeiras,
recipientes de coleta de água em bebedouros, pequenas fontes ornamentais, bebedouros de
pequenos animais, caixa de ar condicionado etc. Esse grupo de recipientes recebe a denominação
‘móvel’.
9.1.3 Depósitos Fixos
Nesse grupo incluem-se os recipientes permanentes, como calhas e ralos, bem como os tanques
colocados em obras, em borracharias, floriculturas e em grandes hortas, além de bebedouros fixos
para grandes animais. Também nesse grupo estão todos os depósitos encontrados em grandes pátios ferroviários,
portuários, aeronáuticos e de indústrias.
9.1.4 Depósitos passíveis de remoção ou proteção
É subdividido em dois subgrupos em função da adoção de medidas específicas para cada caso. Em
um subgrupo estão incluídos os pneus e outros materiais rodantes, como câmara de ar e manchões.
No outro subgrupo estão os recipientes existentes no lixo (resíduos sólidos), bem como sucatas
abandonadas em pátios ferroviários e portuários, em ferros-velhos e em entulhos de construção.
9.1.5 Depósitos naturais
Nesse grupo estão incluídos os depósitos encontrados na natureza (buracos de árvores) ou plantas
que acumulam água em suas axilas, como é o caso das bromélias.
9.2 TIPOS DE DEPÓSITOS TRABALHADOS
9.2.1 Depósitos inspecionados
É todo depósito com água examinado pelo agente de saúde com auxílio
de fonte de luz ou do pesca-larva.
9.2.2 Depósitos tratados
É aquele onde foi aplicado inseticida.
9.2.3 Depósitos eliminados
É aquele que foi destruído ou inutilizado como criadouro.
10. NOÇÕES SOBRE DENGUE, FEBRE AMARELA, ZIKA VIRUS E FEBRE
CHIKUNGUNYA, CHAGAS E MALARIA
4 doenças, 1 MOSQUITO
Figura 8: 4 doenças, 1 Mosquito
11
10.1. DENGUE: É doença febril aguda caracterizada, em sua forma clássica, por dores musculares
e articulares intensas. Tem como agente um arbovírus do gênero Flavivírus da família Flaviviridae,
do qual existem quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A infecção por um deles
confere proteção permanente para o mesmo sorotipo e imunidade parcial e temporária contra os
outros três. Trata-se, caracteristicamente, de enfermidade de áreas tropicais e subtropicais, onde as
condições do ambiente favorecem o desenvolvimento dos vetores. Várias espécies de mosquitos do
gênero Aedes podem servir como transmissores do vírus do dengue. No Brasil, duas delas estão
hoje instaladas: Aedes aegypti e Aedes albopictus.
A transmissão(Figura9) ocorre quando a fêmea da espécie vetor se contamina ao picar um indivíduo
infectado que se encontra na fase virêmica da doença, tornando-se, após um período de 10 a 14 dias,
capaz de transmitir o vírus por toda sua vida através de suas picadas. As infeções pelo vírus do
dengue causam desde a forma simples (sintomática ou assintomática) à dengue com complicações.
Na forma simples é doença de baixa letalidade, mesmo sem tratamento específico. No entanto,
incapacita temporariamente as pessoas para o trabalho. Dengue com complicações a febre é alta,
com manifestações hemorrágicas, hepatomegalia e insuficiência circulatória. A letalidade é
significativamente maior do que na forma clássica, dependendo da capacidade de atendimento
médico-hospitalar da localidade.
Período
de incubação
extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /
Adquire vírus
Mosquito pica /
Transmite vírus
Período
de incubação
intrínseco
Doença Doença
Período
de incubação
extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /
Adquire vírus
Mosquito pica /
Transmite vírus
Período
de incubação
intrínseco
Doença Doença
Viremia Viremia
CICLO DE TRANSMISSÃO
DENGUE
Figura 9: Ciclo Transmissão Dengue
10.2. A Febre Amarela é doença febril aguda, de curta duração, de natureza viral, com gravidade
variável, encontrada em países da África, das Américas Central e do Sul. A forma grave caracteriza-
se clinicamente por manifestações de insuficiência hepática( Figura11) e renal, que podem levar o
paciente à morte em no máximo 12 dias. É causada por um arbovírus pertencente ao gênero
Flavivírus da família Flaviviridae.(Figura10)
A transmissão se faz através da picada de mosquitos, como o Aedes aegypti (febre amarela urbana)
e várias espécies de Haemagogus (febre amarela silvestre). Na forma urbana, o vírus é transmitido
pela picada de Aedes aegypti (ciclo homem-mosquito-homem). Na forma silvestre, a transmissão se
faz de um macaco infectado para o homem, através da picada de mosquitos Haemagogus (ciclo
macaco-mosquito-homem). (Figura12) A febre amarela silvestre na realidade é uma zoonose,
doença própria de animais que passa para o homem. O homem não imunizado se infecta de forma
acidental ao ingressar em matas onde o vírus está circulando entre os macacos. As formas urbana e
silvestre diferem apenas epidemiologicamente, não existindo diferenças etiológicas, clínicas,
histopatológicas ou laboratoriais.
12
Figura10: Vacina Febre Amarela
Figura11: Febre Amarela
Figura 12: Ciclo Febre Amarela
13
10.3 VIRUS ZIKA
Figura 13: Origem
Figura 14: Primeiros casos
Figura 15: Propagação do Vírus Zika
14
Figura 16: Epidemia Zika Ilha Polinésia
Figura 17: Relação Zika e Microcefalia
Figura 18: Microcefalia
15
Figura 19: Circunferência crânio do bebe com Microcefalia
Figura 20: Gestante e cuidados com o Virus
16
10.4. FEBRE CHIKUNGUNYA
Figura21: Chikungunya sintomas
Febre do Chikungunya… É uma doença infecciosa
febril, causada pelo vírus Chikungunya: CHIKV
Transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo o
Aedes aegypti (transmissor da dengue) e o Aedes
albopictus os principais vetores.
Sintomas da doença são febre alta, dor muscular e nas
articulações, cefaléia e exantema a viremia costumam
durar de três a 10 dias e os casos graves até 2 anos.
Tanzânia – Africa
2007 – Brasil
2014 – Soldados Haiti
2015-Corumbá Figura22: Origem e sintomas
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10.5. DIFERENÇAS SINTOMATOLOGIA ENTRE AS DOENÇAS VETORIAIS CAUSADAS
PELO VETOR Aedes.
Figura23: Diferenças Dengue, Zika e Chikungunya
10.6. Controle das leishmanioses: Os insetos transmissores
Quem são?
Os flebotomíneos são pequenos insetos responsáveis pela transmissão de algumas doenças aos
humanos e animais, como a bartonelose, que é restrita aos altiplanos andinos, e váriasarboviroses
com ocorrência inclusive no Brasil. Porém, de maior importância, pela distribuição geográfica e
número de casos, são as leishmanioses. Estes insetos pertencem à ordem Diptera, mesmo grupo das
moscas, mosquitos, borrachudos e maruins. Apresentam um par de asas e um par de pequenas
estruturas, chamados de halteres ou balancins, responsáveis pela estabilidade do vôo e zumbido
característico dos dípteros. Os flebotomíneos apresentam um vôo curto. Na realidade eles saltitam
na superfície de pouso e mantém as asas eretas, ou seja, levantadas para cima. No Brasil, são
conhecidos por diferentes nomes de acordo com sua ocorrência geográfica, como tatuquira,
mosquito palha, asa dura, asa branca, cangalhinha, birigui, anjinho, entre outros.
Onde vivem?
Os flebotomíneos têm preferência por viver em locais com muita umidade e são vistos geralmente
nas horas sem luminosidade e pouca movimentação de ar. Devido ao seu pequeno tamanho e sua
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fina cutícula, normalmente são encontrados em ambientes protegidos como fendas de pedra,
buracos no solo, grutas de animais, ocos de árvore; e também em ambientes modificados pela ação
humana, tais como: abrigos de animais domésticos (galinheiros, chiqueiros e currais). Sua atividade
se dá em geral no crepúsculo noturno (final da tarde), mas em algumas situações específicas podem
ocorrer durante as horas claras do dia, principalmente em locais associados à extensa cobertura
florestal, como na Floresta Amazônica, ou restritas áreas da Mata Atlântica.
Os flebotomíneos são insetos muito sensíveis às mudanças ambientais, dessa forma, sua criação em
laboratório torna-se extremamente laboriosa e difícil. Tal fato, porém, não significa que, assim
como outros dípteros, eles não possam se adaptar aos ambientes modificados, uma vez que algumas
espécies estão adaptadas para freqüentaráreas próximas ao ambiente domiciliar ou peridomiciliar
humanos.
Alimentação e transmissão das leishmanioses
Os machos de flebotomíneos se alimentam exclusivamente de alimentos açucarados, especialmente
seiva das plantas; por outro lado, as fêmeas também realizam o repasto açucarado nas plantas ou na
secreção de afídeos, que se constitui numa importante fonte de energia, porém, elas necessitam do
sangue dos animais vertebrados para que ocorra a maturação dos seus ovos. Por essa razão, só elas
são hematófagas, e conseqüentemente, estão envolvidas na transmissão de doenças aos humanos e
animais.
As fêmeas após realizarem o primeiro repasto sangüíneo em um reservatório natural do parasita
(Leishmania), podem se infectar, ou seja, adquirir os protozoários. Estes irão sofrer processos de
diferenciação e multiplicação no trato digestivo da fêmea. A digestão do sangue dura em torno de
72 horas em média, dependendo da espécie, porém após o sangue ser digerido e os ovos estarem
amadurecidos, a grande maioria das fêmeas morrem após a postura dos ovos, já que há um desgaste
energético extremo. As poucas fêmeas sobreviventes necessitam realizar uma segunda alimentação
sangüínea, para da mesma forma maturarem seus ovos: é neste momento que elas transmitem a
leishmaniose, pois no ato da picada injetam as formas flageladas (os protozoários) na corrente
sangüínea de sua vítima.(Figura24)
Vale ressaltar que a probabilidade de transmissão da doença vai depender das condições de
exposição dos humanos aos flebotomíneos, assim como ao contexto eco-epidemiológico do
ambiente. (Figura25)
Ciclo de vida
Diferente dos mosquitos, a fêmea de flebotomíneo põe seus ovos no solo das florestas ou em
ambientes modificados pela ação humana. O ciclo de vida de um flebotomíneo compreende as
seguintes fases: ovo, larva, pupa e adulto, por isso os flebotomíneos são classificados como insetos
holometábolos. Os ovos são pequenos, quase microscópicos, e uma vez eclodidos, geram larvas,
que são de difícil visualização a olho nu. As larvas alimentam-se da matéria orgânica presente no
solo e passam por quatro estádios (fases), que no decorrer do desenvolvimento aumentam seu
metabolismo e tamanho. Posteriormente, as larvas transformam-se em pupas, que se fixam no
substrato e não se alimentam. Começa então a fase da metamorfose que resultará no inseto
adulto.(Figura26 e 27)
Para compreender e conhecer seus aspectos biológicos, a solução, portanto, consiste em trazer os
adultos vivos para o laboratório, e criá-los em local especializado (insetário), no sentido de se
manter uma produção para usá-los em pesquisas experimentais.
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Controle
Devido ao tamanho minúsculo, encontrar na natureza larvas e pupas de flebotomíneos é tarefa
extremamente difícil, por essa razão não há nenhuma medida de controle que contemple as fases
imaturas, ao contrário dos mosquitos que colocam seus ovos nos meios aquáticos, possibilitando
seu controle através das formas não aladas.
As medidas de proteção preconizadas consistem basicamente em diminuir o contato direto entre
humanos e os flebotomíneos. Nessas situações as orientações são o uso de repelentes, evitar os
horários e ambientes onde esses vetores possam freqüentar, a utilização de mosquiteiros de tela fina,
dentro do possível, a colocação de telas de proteção nas janelas, evitar o acúmulo de lixo orgânico,
mantendo sempre limpas as áreas próximas às residências e os abrigos de animais domésticos, fazer
poda periódica nas árvores, para que não se criem os ambientes sombreados e realizar o manejo
ambiental evitando o acúmulo do lixo orgânico, no sentido de afastados das casas os mamíferos
comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os flebotomíneos.
Epidemiologia das leishmanioses
Epidemiologia das leishmanioses tegumentares
A incidência das leishmanioses tegumentares é cíclica, podendo haver um número alto de registros
em um ano, baixo no outro e alto novamente no seguinte. Na última década, o registro de casos
confirmados tem variado entre 30 mil e 40 mil por ano, no Brasil. Segundo dados da Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde, o maior coeficiente de detecção da doença se
dá na Região Norte, onde ela atinge quase cem habitantes para cada cem mil. Em seguida, há as
regiões Centro-Oeste, com 41,85, e Nordeste, com 26,50 casos para cada cem mil pessoas.
Apesar dos números acima, a letalidade das leishmanioses tegumentares é inexpressiva, ocorrendo
somente em casos esporádicos, como quando surgem infecções secundárias, ou quando ocorrem
problemas na medicação do paciente. Muitos casos, inclusive, não são sequer registrados, ou porque
o infectado não desenvolve a doença (tornando-se apenas um portador), ou porque o enfermo
simplesmente não procura um serviço médico.
Os ciclos no número de ocorrências explicam-se por fatores sociais e climáticos. Por exemplo, tais
registros podem ser influenciados, de um lado, pelo desmatamento ou período de seca, por outro por
algum processo de ocupação desordenada. Enfim, cada região apresentará características próprias, o
que colabora para que os padrões de transmissão das leishmanioses tegumentares sejam de
definição complexa. Ainda assim, tais padrões podem ser descritos em três linhas gerais: a
transmissão florestal, a rural e a urbana.
A transmissão florestal ocorre ao se penetrar nas matas. Por isso, ela atinge especialmente homens
que se dedicam a profissões que exigem o contato silvestre, como a abertura de estradas, a coleta de
produtos naturais, o garimpo, o turismo ecológico ou a extração de madeira. Os flebotomíneos
envolvidos nesse primeiro padrão são essencialmente silvestres, assim como os animais que servem
de reservatório para o agente causador (preguiças, tamanduás, gambás etc). Por isso, os casos por
transmissão florestal concentram-se predominantemente na região Amazônica e no Centro-Oeste.
O mosaico formado por pequenas porções florestais e áreas de baixa densidade demográfica servirá
de ambiente perfeito para a transmissão rural. Neste caso, há espécies de flebotomíneos adaptadas
tanto às matas quanto às áreas próximas aos domicílios. A infecção pode ocorrer em casa ou até
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mesmo quando uma criança vai para escola e passa por um pequeno bosque. Áreas rurais de
ocupação antiga, sobretudo em estados como Ceará, Minas Gerais e Paraná, servem como exemplo.
O padrão de transmissão urbana apresenta em dois aspectos: quando há o deslocamento do inseto
transmissor das florestas para bairros próximos à mata, ou, simplesmente, pela ação de
flebotomíneos adaptados a áreas arborizadas, periféricas à cidade. Um exemplo para o primeiro
caso ocorre quando o perímetro urbano invade a floresta de modo desordenado. Ao ocorrer
desmatamento nos limites urbanos para a construção de novas habitações, os animais silvestres das
proximidades morrem ou fogem, o que deixa os flebotomíneos sem suas fontes alimentares
naturais. Conseqüentemente, o inseto vai buscar nos animais domésticos e no homem o sangue
necessário para a sua sobrevivência, levando consigo o protozoário. É o que acontece atualmente
em Manaus, pois lá tem havido a devastação da floresta vizinha à cidade para a construção de novos
bairros.
No segundo caso, o vetor transmissor da doença já está adaptado ao espaço próximo aos domicílios.
Angra dos Reis e diversas localidades de Paraty, ao sul do Estado do Rio de Janeiro, são exemplos
clássicos, onde as transmissões urbanas são mais comuns. A presença das leishmanioses
tegumentares, porém, em bairros completamente urbanos é praticamente impossível. No máximo,
ela pode ocorrer em bairros periféricos com presença de matas alteradas, como em Jacarepaguá, na
cidade do Rio de Janeiro.
O combate à transmissão das leishmanioses tegumentares é difícil. O tratamento precoce dos casos
ainda deve permanecer como prioridade do programa de controle desta endemia. Quanto às ações
preventivas, é necessário haver uma adequação das atividades de controle às condições de cada
local atingido pela doença. As pesquisas e a política de enfrentamento contra a enfermidade devem
ser adaptadas para cada região, não existindo uma fórmula geral. Contudo, uma coisa é certa: o
alastramento do mal está intimamente ligado ao desequilíbrio ambiental, tema que deve ser sempre
tratado como prioridade.
Epidemiologia da leishmaniose visceral
De acordo com o epidemiologista Paulo Sabroza, da Fiocruz, a atual situação da leishmaniose
visceral no Brasil é grave. O quadro da doença só não é mais sério, em termos de risco potencial de
epidemias em centros urbanos, que o do dengue. Até o início dos anos 80, a leishmaniose visceral
restringia-se a bolsões de miséria, localizados majoritariamente no Nordeste. Hoje já é realidade em
capitais como Teresina, São Luís, Campo Grande, Palmas e Belo Horizonte. Agora, aproxima-se de
outras metrópoles como Brasília e São Paulo. "A questão não é se vai chegar, e sim quando vai
chegar", alerta.
Assim como nas tegumentares, a ocorrência da leishmaniose visceral é cíclica. De acordo com a
SVS, mais de 70% dos casos ainda concentram-se no Nordeste. Em todo o país, entre cinco e dez
mil indivíduos são atingidos anualmente, dos quais cerca de 10% não sobrevivem. Certamente, a
mortalidade não seria tão alta se a doença fosse diagnosticada e tratada mais precocemente. No
entanto, de acordo com Sabroza, além de seu início lento e mal definido (o que dificulta o
diagnóstico), os serviços de saúde ainda não se encontram suficientemente mobilizados para
enfrentá-la, havendo, portanto, escassez de informação sobre a moléstia.(Figura 29 e 30)
Dois aspectos do processo de transmissão apresentam características que contribuem para a
disseminação da leishmaniose visceral. O primeiro é o seu principal reservatório - o cão -, o
segundo é o inseto responsável por 99% das infecções: a Lutzomyia longipalpis, ambos com hábitos
urbanos. O cão é um animal essencialmente doméstico, completamente adaptado à vida junto ao
homem e que inclusive se desloca com ele nas migrações. A L. longipalpis também já adequou sua
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sobrevivência ao que pesquisadores denominam de peridomicílio (as regiões ao redor das casas,
como jardins, parques, bosques, hortas ou quintais). Além disso, até agora, não há vacina de
eficácia comprovada e nem cura para a leishmaniose canina, de modo que a única alternativa é a
eliminação do animal infectado - tanto como medida de controle da moléstia, quanto para evitar o
seu sofrimento. No entanto, a população nem sempre se dispõe a eliminar seus bichos de estimação,
o que mais uma vez ressalta a necessidade de um amplo trabalho de conscientização.
Esporadicamente, os gatos também servem de reservatório para o protozoário.
Em virtude do desmatamento, da migração de populações e das mudanças sociais e ambientais
ocorridas nas últimas décadas, a leishmaniose visceral, antes silvestre, tornou-se uma doença urbana
- apesar de ainda existir em focos rurais. Chega a uma cidade, segue a malha rodoviária, infectando
as populações de beira de estrada, até atingir a periferia da próxima cidade. Diferentemente das
tegumentares, a visceral pode inclusive atingir bairros bem urbanizados e centrais.
Para sanar tal situação, urge que o problema da leishmaniose visceral seja encarado como de alta
prioridade. Sabroza recomenda a completa integração entre profissionais de saúde do sistema
privado e público, o envolvimento dos meios de comunicação em um movimento de
conscientização, em conjunto com campanhas de esclarecimento e a conseqüente colaboração da
população. A constituição de uma inteligência epidemiológica em locais endêmicos, diagnóstico e
tratamento precoce e o diagnóstico e eliminação de cães infectados são outras medidas necessárias.
Por fim, o controle da moléstia passa também por um controle vetorial, tema de trato extremamente
complexo, exigindo a presença de profissionais especializados no assunto.
Figura24: Vetor Leishmaniose L. cruzi
22
Figura 25: Vetor Leihmaniose L. longipalpis
Figura26: Ciclo Leishmaniose
23
Figura 27: Ciclo leishmaniose
Figura 28: Fêmea do Flebotomo
24
Figura29: Sintomas Leishmaniose tegumentar
Figura30: Leishmaniose Visceral Sintomas
10.7. CHAGAS
Figura31: Chagas
Figura32: Sintomas Chagas
25
Figura32 e 33: transmissão Chagas
Figura 33
26
Figura34: Ciclo Chagas
10.8. MALARIA
Figura35: Malaria 10.9. ROTINA DE TRABALHO NO CONTROLE DA MALÁRIA
10.9.1 NA PREVENÇÃO DA MALÁRIA E NA PROMOÇÃO DA MELHORIA DE
CONDIÇÕES AMBIENTAIS
m saúde e mobilização social.
ambiental, com o
objetivo de fazer o controle de vetores.
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prevenção da malária.
ou orientar a comunidade quanto ao uso de mediadas de proteção individual e
ordenamento do meio ambiente para combater o vetor na fase imatura:
_ Drenagem de pequenos criadouros;
_ Aterro de criadouros;
_ Aumento do fluxo da água;
_ Limpeza da vegetação aquática.
Figura36: Ciclo Malaria
10.9.2 NA IDENTIFICAÇÃO, NO DIAGNÓSTICO E NO TRATAMENTO
r possível a realização, encaminhar a pessoa
suspeita da malária para a unidade de referência.
conforme tabela de
tratamento.
ento.
tratamento e encaminhá-la
para leitura, conforme estratégia local.
conduta recomendada
pelo supervisor.(Figura36)
10.9.3 NA NOTIFICAÇÃO E NO CONTROLE
conforme estratégia local.
de atividade diária.
10.9.4 NO PLANEJAMENTO E NA AVALIAÇÃO
Participar das reuniões de planejamento e avaliação dos resultados das ações de controle da malária
no seu município.
10.9.5. AÇÕES DE CONTROLE DA MALÁRIA
Para combater o mosquito anofelino adulto, usam-se dóis tipos de borrifação com inseticidas
químicos, porém, esta só vai ser executada em
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locais previamente selecionados pela entomologia, levando-se em conta:
BORRIFAÇÃO INTRADOMICILIAR
10.9.6. Objetivo
Proteger as pessoas do risco de adoecer em decorrência da picada do mosquito transmissor da
malária, dentro de suas próprias residências por meio da técnica da borrifação intradomicilar, na
qual o inseticida é aplicado nas paredes das casas, os mosquitos têm contato com o inseticida e
morrem.
Figura 37: Controle Quimico
10.9.7. BORRIFAÇÃO EXTRADOMICILIAR (TERMONEBULIZAÇÃO)-Figura37
10.9. 8. Objetivo
Proteger as pessoas do risco de adoecer em decorrência da picada do mosquito transmissor da
malária, na parte externa das residências. O inseticida é colocado na camada de ar, dessa forma, os
mosquitos têm contato com o inseticida e morrem.
FIGURA 2 - Treinamento da técnica de borrifação em painel demarcado. Detalhe da posição
das pernas do aplicador quando o inseticida é borrifado na parte inferior da parede.
11. REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. CONTROLE DE VETORES – Procedimento de Segurança 1. Ed.,
Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. DENGUE: instruções para pessoal de combate ao vetor: manual de
normas técnicas. 3. Ed., rev. Brasília: Ministério da Saúde:Fundação Nacional de Saúde, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Fundação Nacional de Saúde.
AÇÕES DE CONTROLE DE ENDEMIAS: malária manual para Agentes Comunitários de Saúde e
Agentes de Controle de Endemias. Brasília, Ministério da Saúde, 2002.
LEVY, et al. Educação em Saúde: histórico, conceitos e propostas. Ministério da Saúde. Diretoria
de Programas de Educação em Saúde.
FUNASA. 2001. Dengue. Instruções para Pessoal de Combate ao Vetor. Manual de Normas
Técnicas. Ministério da Saúde. Brasília.