entendendo o modelo remuneratório no brasil, a experiência ... · persistente, coarctação da...

Entendendo o Modelo

Remuneratório no Brasil,

a experiência da

Unimed-BH

Dr. Sérgio Adriano Loureiro Bersan

Superintendente de Provimento

de Saúde da Unimed-BH

Sustentabilidade do setor

A partir de 2020, a

razão de dependentes

(idosos e crianças)

para cada 100

brasileiros começará

a aumentar

Necessidade de mudar o modelo de financiamento antes de 2020

(mudança demográfica)

-

1

2

3

4

5

6

7

< 1

AN

O

1 A

4

5 A

9

10 A

14

15 A

19

20 A

24

25 A

29

30 A

34

35 A

39

40 A

44

45 A

49

50 A

54

55 A

59

60 A

64

65 A

69

70 A

74

75 A

79

80 A

84

AC

IMA

DE

85

Cust

o p

er

capit

a r

ela

tivo 2004 - Feminino

2008 - Feminino

2010 - Feminino

2012 - Feminino

2013 - Feminino

2004 - Masculino

2008 - Masculino

2010 - Masculino

2012 - Masculino

2013 - Masculino

* Custos assistenciais atualizados para dezembro de 2013

Sustentabilidade do setor

Comportamento do custo per capita relativo

Assimetria na informação gera desconfiança entre as partes

Modelo baseado em rol de procedimentos, o que incentiva, de forma perversa, demandas judiciais sem considerar a relação de custo-benefício.

O valor final do pagamento ao fornecedor é maior quanto menos eficiente for.

Modelo de pagamento

por itens favorece

indexação do setor

Inflação da saúde

Inflação da saúde

superior aos índices de

mercado: gera

insatisfação dos clientes,

sem percepção de

qualidade ou agregação

de valor

6

13% 14% 14%

23%

16%

8% 13% 13% 12% 13% 14% 12%

24%

16% 12% 11%

15% 16%

0%5%

10%15%20%25%

2003/2004 2004/2005 2005/2006 2006/2007 2007/2008 2008/2009 2009/2010 2010/2011 2011/2012

Comparativo das Taxas de Crescimento anual

Ano Receita de

contraprestações Despesa assistencial

2003 28.242.917.411 22.967.114.118

2004 32.030.434.177 26.049.322.169

2005 36.526.946.141 29.737.553.130

2006 41.716.015.955 33.266.747.925

2007 51.121.556.961 41.203.043.905

2008 59.507.063.653 47.839.107.217

2009 64.468.880.292 53.515.856.968

2010 72.912.193.535 59.168.859.638

2011 82.605.769.004 68.093.714.533

2012 92.703.738.667 78.794.245.906

∆% 228% 243%

CRESCIMENTO

228% - Receita de

contraprestações

243% - Despesa

assistencial

Custos crescem mais que a receita

Custos crescentes nos cuidados em saúde

IOM (Institute of Medicine). 2010. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving

Outcomes: Workshop Series Summary. Washington, DC: The National Academies Press.

Provisão de

serviços

desnecessários

Provisão

ineficiente de

serviços

Altos custos

administrativos e

operacionais

Altos preços de

compra de

insumos

Oportunidades

de prevenção

perdidas

Necessidade de romper

com a inércia no setor – papel operadora

Custos altos, demanda por tecnologia e qualidade, prêmio pela ineficiência



~50% das consultas eletivas por

dor lombar, cefaleia e doenças

benignas da mama U$S 5,1 bilhões

~30% das ressonâncias

magnéticas da coluna lombo-sacra

~40% das ressonâncias

magnéticas do encéfalo

U$S 733 milhões

U$S 520 milhões

* Baseado em estimativas do VMMC (Virginia Mason Medical

Center) e projeções para a população dos Estados Unidos,

2006

Custos oriundos da provisão de serviços desnecessários*

Estima-se que nos EEUU

sejam desnecessárias...

Economia potencial

por ano



* Baseado em estimativas da Southeastern Consultans Inc. de beneficiários do Medicaid e Medicaid/Medicare,

2000 a 2006. Cuidado descoordenado foi identificado por determinados padrões de utilização, como troca

frequente de medicação, múltiplos prescritores, uso de pronto-socorro por motivos eletivos etc.

Asma Diabetesmellitus

Epilepsia Condiçõescardíacas

Psicose

Custo esperado Excesso de custo oriundo do cuidado descoordenado

41%

48%

50%

31%

57%

Custos oriundos da provisão ineficiente de serviços*

Estimativa do número de eventos

adversos

Estimativa dos custos e do percentual dos custos de

pacientes internados que representam

Total de eventos

adversos

(em milhares)

Eventos adversos

evitáveis

(em milhares)

Custos

evitáveis

(em milhões)

% do custo de

pacientes

internados

Custo total

(em milhões)

% do custo de

pacientes

internados

Doença tromboembólica 828 511 $3.090 1,0 $5.041 1,7

Infecções adquiridas no

hospital 1.725 1.449 $5.797 1,9 $8.912 3,0

Eventos adversos por drogas 2.169 589 $3.823 1,3 $8.840 2,9

Úlcera de decúbito 226 184 $748 0,3 $913 0,3

Outros eventos adversos 783 290 $3.165 1,1 $8.569 2,7

Testes laboratoriais e imagens

redundantes $8.229 2,7 $8.229 2,7

Economia potencial total $24.848 8,2 $40.503 13,5



ADE = eventos adversos por drogas

UTI = infecção do trato urinário

CR-BSI = infecção da corrente sanguínea associada a cateter

SSI = infecção do sítio cirúrgico

Detalhamento da economia potencial,

por tipo de evento adverso

* Estimativas para pacientes internados em hospitais

dos Estados Unidos, 2004

Custos com eventos adversos potencialmente evitáveis*

AMI = infarto agudo do miocárdio; CABG = cirurgia de revascularização do

miocárdio; CAD = doença arterial coronariana; CHF = insuficiência cardíaca

congestiva; COPD = doença pulmonar obstrutiva crônica; Hip = artroplastia de

quadril; Knee = artroplastia de joelho; Overall = média ponderada



* Estimativas para pacientes ambulatoriais ou

internados nos Estados Unidos, 2009

Custos com complicações potencialmente evitáveis*

21% a 77% dos gastos com

doenças crônicas e 15% a 34% dos gastos com

doenças agudas ou

procedimentos são

oriundos de complicações

potencialmente evitáveis

“O modelo de pagamento por procedimento ainda permanecerá ... será necessário... encorajar um comportamento que melhore a qualidade e a relação custo-efetividade“

Fee for service Full

capitation

III National Pay for Performance Summit 2008, EUA

Pagamento

exclusivamente por

serviço

P4P: bônus por

qualidade

P4P: bônus por

qualidade e

penalidades por

ineficiência

Modelos mistos: por

produção, por

performance, por

pacote/caso e por

capitação Pagamento por

pacote/caso

Capitação

parcial

Pagamento

exclusivamente

por capitação

Modelos paralelos e simultâneos

Incentivo à produção

Risco de sobretratamento

Incentivo à eficiência

Risco de sub-tratamento

Qualidade

Efi

ciê

ncia

Baixa Alta

Baix

a

Alt

a

13

O desafio é uma assistência eficiente e de qualidade

A Unimed-BH e sua

proposta

INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS

INTERNAÇÕES CLÍNICAS

2000 e antes

Item de produção

Item de produção

2001

Diárias e taxas globais

Diárias e taxas globais

2002

Gabaritos cirúrgicos

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Gabaritos cirúrgicos compostos

2009

Diárias totais (UTI)

2010

2011

2012

2013

Projeto piloto DRG

Evolução histórica

1,79

1,02 1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

INTERNAÇÕES CLÍNICAS INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS

Razão entre

permanência observada

e permanência

esperada*,

por tipo de internação

Casuística: internações ocorridas entre outubro de 2012 e fevereiro de 2014 em 5 hospitais da rede Unimed-BH

* Mediana de permanência do NHS

Resultado nas internações cirúrgicas

O CUSTO MÉDIO

E A PERMÊNCIA MÉDIA

DAS INTERNAÇÕES

CAÍRAM APÓS A IMPLANTAÇÃO

DOS GABARITOS

CIRÚRGICOS

-12%

-27%

CUSTO MÉDIOPERMANÊNCIA

MÉDIA

Casuística: internações ocorridas entre 2004 e 2006 por plastia valvar, aneurismectomia, canal arterial

persistente, coarctação da aorta, CIA e CIV, cujos gabaritos foram implantados a partir de 2005

Resultado nas internações cirúrgicas

2000-2002

Vistorias nos hospitais

realizadas por serviço

terceirizado

2006 2007 2008

Monitoramento da qualidade dos serviços por meio de auditorias

2003

Formação de equipe interna de qualidade

2004

Concepção do programa de qualificação da rede

2005

Divulgação do programa, adesão dos hospitais, implantação e início das

auditorias

2009

Início da etapa de gerenciamento de riscos

2010-2012

Ampliação da etapa de gerenciamento de riscos

Recursos para acreditação e/ou certificação

Próximos passos

Propor modelo misto utilizando indicadores de resultado pela metodologia DRG, qualificação do acesso para o paciente crítico, identificação e priorização por competências

Construir alianças com a rede hospitalar para implantar novo modelo Adesão voluntária Modelo sem perda

Próximos passos

Buscar um sistema de gestão mais enxuto Desenvolver o sistema de saúde suplementar de Belo Horizonte para ofertar as tecnologias mais eficientes Avaliar tecnicamente a utilização e a incorporação de tecnologias em saúde com foco no resultado para o paciente

Dimensões de qualidade

Avaliação de desempenho pela metodologia DRG Acesso preferencial para paciente crítico Qualificação de corpo clínico Processos transversais monitorados por indicadores: PA, CTI e CCIH Gestão ativa para minimizar ao máximo o desperdício de recursos no sistema

Kobel et al. Diagnosis-related groups in Europe. Open University Press, ISBN: 978-0-33-524557-4

Os DRGs no mundo

Geissler et al. Diagnosis-related groups in Europe. Open University Press, ISBN: 978-0-33-524557-4

Os DRGs no mundo

... clinicamente coerentes e interpretáveis

... definidos por variáveis do processo

assistencial (diagnóstico principal, diagnósticos

secundários, procedimentos, idade)

Fetter et al. Med Care 1980;18(2 Suppl):1-53

Classificação das

internações em

grupos...

... homogêneos quanto aos recursos

necessários para a assistência do paciente

... em número reduzido, administrável no

dia a dia

Conceito e usos do DRG

American Hospital Association. http://www.cms.gov/Research-

Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-

Reports/DataCompendium/2011_Data_Compendium.html

Média de permanência

hospitalar (dias), Medicare,

1973-2009

7,8 7,7 7,6 7,6 7,6 7,3 7,1 7,2 7,2 7,1

6,7 6,2 6,0 5,8 5,7 5,5 5,4

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

Sem aumento da mortalidade até 30 ou 180 dias Kahn et al. JAMA 1990;264:1984-8

Sem aumento da taxa de readmissão hospitalar Davis et al. Health Policy 1988;9:117-31

Melhora em indicadores de processo assistencial Kahn et al. JAMA 1990;264:1969-73

Aumento da proporção de altas para unidades de crônicos Kahn et al. JAMA 1990;264:1984-8

Aumento do número de atendimentos em unidades ambulatoriais Newhouse et al. J Health Econ 1988;7:413-6

Resultado no MEDICARE

27

Resultado esperado para a operadora Aumento da eficiência de leitos com segurança clínica

Redução da

razão entre a

permanência

observada e a

esperada pelo

DRG

Taxa de reinternação até 30 dias

Taxa de mortalidade

Média do case-mix

Taxa de transferência para hospitais de

agudos

Taxa de complicações associadas ao

tratamento

Indicadores do DRG na Unimed-BH

28

2,5 2,3 2,4 2,4 2,5

1,39 1,46 1,44

1,29

1,21

9% 9%

8% 8%

7%

4%

5% 5%

3%

0,4% 0,5% 0,5% 0,7% 0,6%

11% 12%

11%

15%

12%

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

-

0

1

1

2

1º TRIMESTRE 2013 2º TRIMESTRE 2013 3º TRIMESTRE 2013 4º TRIMESTRE 2013 1º TRIMESTRE 2014

PESO MÉDIO (CASE MIX) PERMANÊNCIA (RAZÃO OBSERVADA/ESPERADA)

MORTALIDADE HOSPITALAR TRANSFERÊNCIA

CONDIÇÕES ADQUIRIDAS REINTERNAÇÃO (30 DIAS)

Resultado na Unimed-BH

R$16.564.966 R$17.055.805 R$20.471.596 R$22.110.871 R$21.992.469

R$4.917.022 R$5.686.803 5.635.534 R$6.142.181 R$6.432.828

R$7.697 R$7.435 R$7.932 R$8.186

R$7.589

R$5.154 R$5.270 R$5.109 R$5.080 R$5.268

-

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

10.000

-

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

PRIMEIROTRIMESTRE

SEGUNDOTRIMESTRE

TERCEIROTRIMESTRE

QUARTOTRIMESTRE

PRIMEIROTRIMESTRE

2013 2014CUSTO TOTAL CIRÚRGICA CUSTO TOTAL CLÍNICA

Gere uma maior disponibilidade de leitos,

ampliando a capacidade.

Resultado na Unimed-BH

30

Incentivo Estratégia do prestador

Efeito na

qualidade

Efeito na

eficiência

Reduzir o

custo por

paciente

Reduzir a permanência hospitalar

Otimizar fluxos internos e linhas de cuidados

Transferência coordenada e integrada a outros prestadores

Transferência de pacientes não lucrativos a outros prestadores ("dumping")

Alta hospitalar precoce ("bloody discharge")

Reduzir a intensidade dos serviços e tecnologias prestados

Evitar serviços e tecnologias desnecessários

Substituir serviços e tecnologias de alto custo por alternativas de baixo custo

Não prover serviços e tecnologias necessários (sub-diagnóstico ou sub-tratamento)

Selecionar pacientes

Especializar-se em linhas de cuidados em que o prestador tem vantagem competitiva

Selecionar pacientes de baixo custo dentro de um DRG ("cream-skimming")

Recusar atendimento de DRGs com baixa margem

Aumentar a

receita por

paciente

Mudar as práticas de codificação e faturamento

Aprimorar codificação dos diagnósticos e procedimentos

Informar diagnósticos e procedimentos inexistentes no paciente ("up-coding")

Mudar as práticas clínicas

Prover serviços que reclassificam o paciente em DRG com maior margem ("gaming")

Aumentar o

número de

pacientes

atendidos

Mudar regras de admissão hospitalar

Reduzir fila de espera

Quebrar o cuidado em mais de uma admissão (reinternação frequente)

Aumentar internações desnecessárias

Melhorar a reputação do hospital

Aprimorar a qualidade dos serviços

Focar os esforços apenas em áreas mensuráveis

Cots et al. Diagnosis-related groups in Europe.

Open University Press, ISBN: 978-0-33-524557-4

Efeitos na qualidade e na eficiência

Resultados na Unimed-BH

Resultaos na UBH Resultados na Unimed-BH

entendendo o modelo remuneratório no brasil, a experiência ... · persistente, coarctação da...

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