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Padrões de Qualidade dosCuidados de Enfermagem

Enquadramento conceptualEnunciados descritivos

Av. Almirante Gago Coutinho, 751700-028 Lisboa

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Conselho de Enfermagem

Dezembro de 2001

PadroesQualidnosso 1/1/70 09:28 Página 1

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ÍNDICE GERAL

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1. Do contexto . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2. Da OE e das instituições de saúde . . . 4

2. Enquadramento conceptual . . . . . . . . . 6

2.1. A saúde . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.2. A pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.3. O ambiente . . . . . . . . . . . . . . 7

2.4. Os cuidados de enfermagem . . . . . . 8

3. Enunciados descritivos . . . . . . . . . . . 11

3.1. A satisfação do cliente . . . . . . . . . 11

3.2. A promoção da saúde . . . . . . . . . 12

3.3. A prevenção de complicações . . . . . 12

3.4. O bem-estar e o autocuidado . . . . . 13

3.5. A readaptação funcional . . . . . . . . 14

3.6. A organização dos cuidadosde enfermagem . . . . . . . . . . . . 15


1. INTRODUÇÃO

Com a criação da Ordem dos Enfermeiros (OE), aenfermagem viu atingido um dos seus desafiosimportantes. Entre as várias competências estatuí-das, definir padrões de qualidade dos cuidados deenfermagem configura um enorme desafio – querpelo reflexo na melhoria dos cuidados de enferma-gem a fornecer aos cidadãos, quer pela inerente evantajosa necessidade de reflectir sobre o exercícioprofissional dos enfermeiros.

Nesta breve introdução, entendeu-se adequado refe-rir o contexto da produção do discurso, bem comoperspectivar o domínio das competências relativas àimplementação de sistemas de melhoria contínua daqualidade do exercício profissional dos enfermeiros,quer da OE, quer das instituições de saúde.

1.1. Do contexto

A necessidade de implementar sistemas de quali-dade está hoje assumida formalmente, quer por ins-tâncias internacionais como a Organização Mundialda Saúde e o Conselho Internacional de Enfermei-ros, quer por organizações nacionais como o Con-selho Nacional da Qualidade e o Instituto da Qua-lidade em Saúde.

Criar sistemas de qualidade em saúde revela-se umaacção prioritária. Assim, as associações profissionaisda área da saúde assumem um papel fundamentalna definição dos padrões de qualidade em cadadomínio específico característico dos mandatossociais de cada uma das profissões envolvidas. É esteo contexto no qual o Conselho de Enfermagem (CE)da OE enquadra os esforços tendentes à definição

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estratégica de um caminho que vise a melhoria con-tínua da qualidade do exercício profissional dosenfermeiros.

Assume-se que a qualidade em saúde é tarefa mul-tiprofissional e que tem um contexto de aplicaçãolocal. Daqui se deduz o papel importante da defini-ção, pelos enfermeiros que exercem a sua actividadeem Portugal, de padrões de qualidade dos cuidadosde enfermagem em Portugal. Claramente, nem aqualidade em saúde se obtém apenas com o exercí-cio profissional dos enfermeiros, nem o exercícioprofissional dos enfermeiros pode ser negligenciado,ou deixado invisível, nos esforços para obter quali-dade em saúde.

1.2. Da OE e das instituições de saúde

Importa distinguir, relativamente aos diferentespapéis institucionais face ao assunto da qualidade doexercício profissional dos enfermeiros, o que deveser tido como compromisso da OE e o que deve sertido como compromisso das instituições de saúdeonde enfermeiros exercem a sua actividade profis-sional.

De acordo com a alínea b) do n.o 1 do art. 30 doestatuto da OE, compete ao CE definir padrões dequalidade dos cuidados de enfermagem e, de acordocom a alínea c) do n.o 2 do mesmo artigo e com aalínea b) do n.o 2 do art. 37, compete respectiva-mente às Comissões de Especialidade e aos Conse-lhos de Enfermagem Regionais zelar pela observân-cia dos padrões de qualidade dos cuidados deenfermagem a exigir regularmente. Daqui ressalta opapel conceptual inerente à definição dos padrões

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de qualidade e o papel de acompanhamento da prá-tica, no sentido de promover o exercício profissio-nal da enfermagem a nível dos mais elevadospadrões de qualidade.

Por sua vez, às instituições de saúde competeadequar os recursos e criar as estruturas que obviemao exercício profissional de qualidade. Neste con-texto, as instituições de saúde desenvolvem esforçospara proporcionar condições e criar um ambientefavorecedor do desenvolvimento profissional dosenfermeiros.

Porque as instituições de saúde existem para os cida-dãos, também os profissionais de saúde em geral, eaqui em particular os enfermeiros, existem para ser-vir os cidadãos. Assim, as organizações devem, porprincípio, satisfazer as necessidades dos enfermeirosfavorecendo o empenhamento destes em prol daqualidade.

O maior desafio passa por reformar métodos e téc-nicas que demonstraram não beneficiar os cidadãos.Assim, a qualidade exige reflexão sobre a prática –para definir objectivos do serviço a prestar, deli-near estratégias para os atingir –, o que evidencia anecessidade de tempo apropriado para reflectir noscuidados prestados.

Estamos certos de que não basta aprovar projectosde qualidade, as instituições de saúde devem com-prometer-se a criar um ambiente favorável à suaimplementação e consolidação, de forma a que osprojectos de qualidade se tornem parte da rotina emvez de entrarem em conflito com ela.

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2. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL

Adoptando o enquadramento conceptual aquiensaiado, evolui-se para a construção de uma basede trabalho da qual emergiram os enunciados des-critivos de qualidade do exercício profissional dosenfermeiros.

2.1. A saúde

A saúde é o estado e, simultaneamente, a represen-tação mental da condição individual, o controlo dosofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocio-nal e espiritual. Na medida em que se trata de umarepresentação mental, trata-se de um estado subjec-tivo; portanto, não pode ser tido como conceitooposto ao conceito de doença.

A representação mental da condição individual e dobem-estar é variável no tempo, ou seja, cada pessoaprocura o equilíbrio em cada momento, de acordocom os desafios que cada situação lhe coloca. Nestecontexto, a saúde é o reflexo de um processo dinâ-mico e contínuo; toda a pessoa deseja atingir oestado de equilíbrio que se traduz no controlo dosofrimento, no bem-estar físico e no conforto emo-cional, espiritual e cultural.

2.2. A pessoa

A pessoa é um ser social e agente intencional decomportamentos baseados nos valores, nas crençase nos desejos da natureza individual, o que tornacada pessoa num ser único, com dignidade pró-pria e direito a autodeterminar-se. Os comporta-mentos da pessoa são influenciados pelo ambienteno qual ela vive e se desenvolve. Toda a pessoa

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interage com o ambiente: modifica-o e sofre ainfluência dele durante todo o processo de procuraincessante do equilíbrio e da harmonia. Na medidaem que cada pessoa, na procura de melhores níveisde saúde, desenvolve processos intencionais basea-dos nos valores, crenças e desejos da sua naturezaindividual, podemos atingir um entendimento noqual cada um de nós vivencia um projecto desaúde. A pessoa pode sentir-se saudável quandotransforma e integra as alterações da sua vida quo-tidiana no seu projecto de vida, podendo não serfeita a mesma apreciação desse estado pelo próprioe pelos outros.

A pessoa é também centro de processos não inten-cionais. As funções fisiológicas, enquanto processosnão intencionais, são factor importante no processode procura incessante do melhor equilíbrio. Apesarde se tratar de processos não intencionais, as funçõesfisiológicas são influenciadas pela condição psico-lógica das pessoas, e, por sua vez, esta é influenciadapelo bem-estar e conforto físico. Esta inter-relaçãotorna clara a unicidade e indivisibilidade de cadapessoa; assim, a pessoa tem de ser encarada comoser uno e indivisível.

2.3. O ambiente

O ambiente no qual as pessoas vivem e se desen-volvem é constituído por elementos humanos, físi-cos, políticos, económicos, culturais e organizacio-nais, que condicionam e influenciam os estilos devida e que se repercutem no conceito de saúde. Naprática dos cuidados, os enfermeiros necessitam defocalizar a sua intervenção na complexa interde-pendência pessoa / ambiente.

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2.4. Os cuidados de enfermagem

O exercício profissional da enfermagem centra-se narelação interpessoal de um enfermeiro e uma pessoaou de um enfermeiro e um grupo de pessoas (famí-lia ou comunidades). Quer a pessoa enfermeiro, queras pessoas clientes1 dos cuidados de enfermagem,possuem quadros de valores, crenças e desejos danatureza individual – fruto das diferentes condiçõesambientais em que vivem e se desenvolvem. Assim,no âmbito do exercício profissional, o enfermeiro dis-tingue-se pela formação e experiência que lhe per-mite compreender e respeitar os outros numa pers-pectiva multicultural, num quadro onde procuraabster-se de juízos de valor relativamente à pessoacliente dos cuidados de enfermagem.

A relação terapêutica promovida no âmbito do exer-cício profissional de enfermagem caracteriza-se pelaparceria estabelecida com o cliente, no respeitopelas suas capacidades e na valorização do seupapel. Esta relação desenvolve-se e fortalece-se aolongo de um processo dinâmico, que tem por objec-tivo ajudar o cliente a ser proactivo na consecuçãodo seu projecto de saúde. Várias são as circunstân-cias em que a parceria deve ser estabelecida, envol-vendo as pessoas significativas para o cliente indi-vidual (família, convivente significativo).

Os cuidados de enfermagem tomam por foco deatenção a promoção dos projectos de saúde quecada pessoa vive e persegue. Neste contexto, pro-cura-se, ao longo de todo o ciclo vital, prevenir adoença e promover os processos de readaptação,procura-se a satisfação das necessidades humanasfundamentais e a máxima independência na reali-

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zação das actividades da vida, procura-se a adap-tação funcional aos défices e a adaptação a múlti-plos factores – frequentemente através de proces-sos de aprendizagem do cliente.

Os cuidados de enfermagem ajudam a pessoa a geriros recursos da comunidade em matéria de saúde,prevendo-se ser vantajoso o assumir de um papel depivot no contexto da equipa. Na gestão dos recur-sos de saúde, os enfermeiros promovem, paralela-mente, a aprendizagem da forma de aumentar orepertório dos recursos pessoais, familiares e comu-nitários para lidar com os desafios de saúde.

As intervenções de enfermagem são frequentementeoptimizadas se toda a unidade familiar for tomadapor alvo do processo de cuidados, nomeadamentequando as intervenções de enfermagem visam a alte-ração de comportamentos, tendo em vista a adop-ção de estilos de vida compatíveis com a promoçãoda saúde.

O exercício profissional dos enfermeiros insere-senum contexto de actuação multiprofissional. Assim,distinguem-se dois tipos de intervenções de enfer-magem: as iniciadas por outros técnicos da equipa(intervenções interdependentes) – por exemplo,prescrições médicas – e as iniciadas pela prescriçãodo enfermeiro (intervenções autónomas). Relativa-mente às intervenções de enfermagem que se ini-ciam na prescrição elaborada por outro técnico daequipa de saúde, o enfermeiro assume a responsa-bilidade pela sua implementação. Relativamente àsintervenções de enfermagem que se iniciam naprescrição elaborada pelo enfermeiro, este assumea responsabilidade pela prescrição e pela imple-mentação técnica da intervenção.

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A tomada de decisão do enfermeiro que orienta oexercício profissional autónomo implica uma abor-dagem sistémica e sistemática. Na tomada de deci-são, o enfermeiro identifica as necessidades de cui-dados de enfermagem da pessoa individual ou dogrupo (família e comunidade). Após efectuada aidentificação da problemática do cliente, as inter-venções de enfermagem são prescritas de forma aevitar riscos, detectar precocemente problemaspotenciais e resolver ou minimizar os problemasreais identificados.

No processo da tomada de decisão em enfermageme na fase de implementação das intervenções, oenfermeiro incorpora os resultados da investigaçãona sua prática. Reconhece-se que a produção deguias orientadores da boa prática de cuidados deenfermagem baseados na evidência empírica cons-titui uma base estrutural importante para a melho-ria contínua da qualidade do exercício profissionaldos enfermeiros.

Do ponto de vista das atitudes que caracterizam oexercício profissional dos enfermeiros, os princípioshumanistas de respeito pelos valores, costumes, reli-giões e todos os demais previstos no código deon-tológico enformam a boa prática de enfermagem.Neste contexto, os enfermeiros têm presente quebons cuidados significam coisas diferentes para dife-rentes pessoas e, assim, o exercício profissional dosenfermeiros requer sensibilidade para lidar comessas diferenças, perseguindo-se os mais elevadosníveis de satisfação dos clientes.

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3. ENUNCIADOS DESCRITIVOS

Os enunciados descritivos de qualidade do exercí-cio profissional dos enfermeiros visam explicitar anatureza e englobar os diferentes aspectos do man-dato social da profissão de enfermagem. Pretende-se que estes venham a constituir-se num instrumentoimportante que ajude a precisar o papel do enfer-meiro junto dos clientes, dos outros profissionais, dopúblico e dos políticos. Trata-se de uma representa-ção dos cuidados que deve ser conhecida por todosos clientes (cf. Bednar, 19932), quer ao nível dosresultados mínimos aceitáveis, quer ao nível dosmelhores resultados que é aceitável esperar (Grims-haw & Russel, 19933).

Nesta fase, foram definidas seis categorias de enun-ciados descritivos, relativas à satisfação dos clientes,à promoção da saúde, à prevenção de complica-ções, ao bem-estar e ao autocuidado dos clientes, àreadaptação funcional e à organização dos serviçosde enfermagem.

3.1. A satisfação do clienteNa procura permanente da excelência no exercí-cio profissional, o enfermeiro persegue os mais ele-vados níveis de satisfação dos clientes.

São elementos importantes da satisfação dos clien-tes, relacionada com os processos de prestação decuidados de enfermagem, entre outros:

• o respeito pelas capacidades, crenças, valores edesejos da natureza individual do cliente;

• a procura constante da empatia nas interacçõescom o cliente;

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• o estabelecimento de parcerias com o cliente noplaneamento do processo de cuidados;

• o envolvimento dos conviventes significativos docliente individual no processo de cuidados;

• o empenho do enfermeiro, tendo em vista mini-mizar o impacte negativo no cliente, provocadopelas mudanças de ambiente forçadas pelas neces-sidades do processo de assistência de saúde.

3.2. A promoção da saúdeNa procura permanente da excelência no exercí-cio profissional, o enfermeiro ajuda os clientes aalcançarem o máximo potencial de saúde.

São elementos importantes face à promoção dasaúde, entre outros:

• a identificação da situação de saúde da populaçãoe dos recursos do cliente / família e comunidade;

• a criação e o aproveitamento de oportunidades parapromover estilos de vida saudáveis identificados;

• a promoção do potencial de saúde do cliente atra-vés da optimização do trabalho adaptativo aos pro-cessos de vida, crescimento e desenvolvimento;

• o fornecimento de informação geradora de apren-dizagem cognitiva e de novas capacidades pelocliente.

3.3. A prevenção de complicaçõesNa procura permanente da excelência no exercí-cio profissional, o enfermeiro previne complica-ções para a saúde dos clientes.

São elementos importantes face à prevenção decomplicações, entre outros:

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• a identificação, tão rápida quanto possível, dosproblemas potenciais do cliente, relativamente aosquais o enfermeiro tem competência (de acordocom o seu mandato social) para prescrever, imple-mentar e avaliar intervenções que contribuam paraevitar esses mesmos problemas ou minimizar-lhesos efeitos indesejáveis;

• a prescrição das intervenções de enfermagem faceaos problemas potenciais identificados;

• o rigor técnico / científico na implementação dasintervenções de enfermagem;

• a referenciação das situações problemáticas iden-tificadas para outros profissionais, de acordo comos mandatos sociais dos diferentes profissionaisenvolvidos no processo de cuidados de saúde;

• a supervisão das actividades que concretizam asintervenções de enfermagem e que foram delega-das pelo enfermeiro;

• a responsabilização do enfermeiro pelas decisõesque toma, pelos actos que pratica e que delega.

3.4. O bem-estar e o autocuidadoNa procura permanente da excelência no exercí-cio profissional, o enfermeiro maximiza o bem--estar dos clientes e suplementa / complementa asactividades de vida relativamente às quais o clienteé dependente.

São elementos importantes face ao bem-estar e aoautocuidado, entre outros:

• a identificação, tão rápida quanto possível, dosproblemas do cliente, relativamente aos quais oenfermeiro tem conhecimento e está preparadopara prescrever, implementar e avaliar interven-

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ções que contribuam para aumentar o bem-estare suplementar / complementar actividades de vidarelativamente às quais o cliente é dependente;

• a prescrição das intervenções de enfermagem faceaos problemas identificados;

• o rigor técnico / científico na implementação dasintervenções de enfermagem;

• a referenciação das situações problemáticas iden-tificadas para outros profissionais, de acordo comos mandatos sociais dos diferentes profissionaisenvolvidos no processo dos cuidados de saúde;

• a supervisão das actividades que concretizam asintervenções de enfermagem e que foram delega-das pelo enfermeiro;

• a responsabilização do enfermeiro pelas decisõesque toma, pelos actos que pratica e pelos quedelega.

3.5. A readaptação funcionalNa procura permanente da excelência no exercí-cio profissional, o enfermeiro conjuntamente como cliente desenvolve processos eficazes de adapta-ção aos problemas de saúde

São elementos importantes face à readaptação fun-cional, entre outros:

• a continuidade do processo de prestação de cui-dados de enfermagem;

• o planeamento da alta dos clientes internados eminstituições de saúde, de acordo com as necessi-dades dos clientes e os recursos da comunidade;

• o máximo aproveitamento dos diferentes recursosda comunidade;

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• a optimização das capacidade do cliente e convi-ventes significativos para gerir o regímen terapêu-tico prescrito;

• o ensino, a instrução e o treino do cliente sobre aadaptação individual requerida face à readaptaçãofuncional.

3.6. A organização dos cuidados de enfermagemNa procura permanente da excelência no exercí-cio profissional, o enfermeiro contribui para amáxima eficácia na organização dos cuidados deenfermagem

São elementos importantes face à organização doscuidados de enfermagem, entre outros:

• a existência de um quadro de referências para oexercício profissional de enfermagem;

• a existência de um sistema de melhoria contínua daqualidade do exercício profissional dos enfermeiros;

• a existência de um sistema de registos de enfer-magem que incorpore sistematicamente, entreoutros dados, as necessidades de cuidados deenfermagem do cliente, as intervenções de enfer-magem e os resultados sensíveis às intervenções deenfermagem obtidos pelo cliente;

• a satisfação dos enfermeiros relativamente à qua-lidade do exercício profissional;

• o número de enfermeiros face à necessidade decuidados de enfermagem;

• a existência de uma política de formação contínuados enfermeiros, promotora do desenvolvimentoprofissional e da qualidade;

• a utilização de metodologias de organização doscuidados de enfermagem promotoras da qualidade.

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Notas:

1 No texto utilizaremos o termo cliente como forma de referira pessoa que é alvo dos cuidados de enfermagem. Em todoo caso, designações como utente, doente ou consumidor decuidados, dependendo do contexto da utilização, não coli-dem com os princípios que pretendemos aqui, clarificar.A opção pelo termo cliente relaciona-se com a conotaçãoque este termo tem com a noção de papel activo no qua-dro da relação de cuidados. Cliente, como participanteactivo. Cliente como aquele que troca algo com outro e nãonecessariamente aquele que, numa visão meramente eco-nomicista, paga. Cliente-pessoa-individual, ou cliente--família, ou cliente-comunidade.

2 BEDNAR, D. – “Developing clinical guidelines: an inter-view with Ada Jacox”, ANNA Journal 20(2), 121-126

3 GRIMSHAW, J. RUSSEL, I. – “Achieving health gain throughclinical guidelines. Developing scientifically valid guideli-nes”, Quality in Health Care 2, 243-248

Edição:Ordem dos Enfermeiros

Setembro 2002


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