EnfermedadCelíaca

Alejandro FranciscoCruz

29 abril 2015

Publicaciones sobre enfermedad celíaca (EC)Situación actual

Presentación

• Inmunología del intestino delgado – Linfocitos intraepiteliales

• EC – Linfocitosis intraepitelial sin alteración estructural

• Importancia del lugar de toma de biopsia en duodeno para diagnóstico de EC

Inmunología del intestino delgado Mucosa normal

• Apariencia digitiforme• Radio altura de la vellosidad:cripta ≥3:1• Enterocito con altura 20-34μm y borde en

cepillo claro• 20/100 linfocitos intraepiteliales

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).Marsh MN. Gut. 31, 111–4 (1990).

Inmunología del intestino delgado Generalidades

• Superficie total del epitelio intestinal en el adulto: 200-400 m2

• Los días en que una enterocito madura 4-5 días.• Diferencias regionales en células epiteliales e

inmunológicas (células, receptores y mediadores). • La lamina propia y el epitelio conforman compartimentos

inmunológicos distintos

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014).Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011).

Inmunología del intestino delgado Generalidades

• Moco intestinal y capas. • Producción de moco mediado por leucotrienos, IFNγ, IL-9

e IL-13. • Gradiente células de Paneth:células caliciformes.• Las células caliciformes conforman 25% de la celularidad

del epitelio del colon distal comparada con 10% en intestino delgado superior.

• Las función principal de las células de Paneth es antimicrobiana, su deficiencia condiciona fenotipos Crohnoides (“intolerancia a microbiota”).

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014).Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011).

Inmunología del intestino delgado Estructuras linfoides del intestino

• Conjuntamente, la lámina propia y el epitelio intestinal contienen la población más grande de células T en el cuerpo.

• Estructuras linfoides organizadas.– Epitelio asociado al folículo (células M)– Domo subepitelial (DC)– GALT (placas de Peyer, tejido linfoide aislado solitario (SILT))

• LB• LT• Sin cápsula• Siempre folículos secundarios

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)

Inmunología del intestino delgado Linfocitos intraepiteliales (LIE)

• Representan aproximadamente la mitad de la población total de linfocitos T.

• Los LIE son un grupo heterogeneo con distribución diferente en el intestino delgado comparado con el colon.

• La densidad y composición varían con la edad, exposición a antígenos y especie.

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011)Lambolez F, et al. Immunol Rev. 215, 178-88 (2007).

Inmunología del intestino delgado Linfocitos intraepiteliales (LIE)

Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011)

Inmunología del intestino delgado Linfocitos intraepiteliales (LIE)

• 20 linfocitos/100 enterocitos• Tipo a o inducidos o periféricos– (αβTCR, αβCD8, αβCD4)

• Tipo b o naturales o timicos– (αβTCR, γδTCR, ααCD8)

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011)Lambolez F, et al. Immunol Rev. 215, 178-88 (2007).

Inmunología del intestino delgado Linfocitos intraepiteliales (LIE)

Tipo b o naturales Tipo a o inducidos

Receptor: TCRαβ Reconocimiento de antígeno: no propioCorreceptor: CD4 o CD8αβFenotipo: CD2+ CD5+ Thy1+ CD28+ LFA-1+ CD44+Función principal: reconocimiento de antígenos no propios: MHCII y MHCIOntogenia: selección tímica Naive presentes en placas de Peyer y GLM, ausentes en modelos atímicos

Receptor: TCRγδ, TCRαβReconocimiento de antígeno: propioCorreceptor: CD8ααFenotipo: CD2- CD5- CD28- LFA-1- B220+ mostly Thy1-Función principal: TCRγδ, reconocen antígenos propiosTCRαβ pueden reconocer en contexto MHCI y MHCIIPresentes en modelos atímicos (se pueden desarrollar en ausencia de timo funcional)Presentes predominantemente en intestino delgado

Lambolez F, et al. Immunol Rev. 215, 178-88 (2007).

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)

Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011)

Cheroutre H, et al. Nat. Rev. Immunol. 11, 445-456 (2011)

Inmunología del intestino delgado Linfocitos intraepiteliales (LIE)

Inmunología del intestino delgado Microbiota

• Los niños con alelos HLA-DQ2 tiene un componente de microbiota diferente comparado con los niños sin susceptibilidad genética a EC– < Bifidobacterium – > Clostridium leptum

Mowat AM and Agace WW. Nat. Rev. Immunol. 14, 667-685 (2014)

Enfermedad celíacaDefinición

• Enfermedad sistémica mediada inmunológicamente, inducida por gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles.

European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGHAN)

Enfermedad celíacaEpidemiología

• Afecta 1% de la población general• Se considera que sólo 20% de la población afectada es

diagnosticada. • 40% de los pacientes presentan enfermedad silente o

quiescente. • 43% presenta diarrea crónica. • 5-30% es diagnosticado como enfermedad inflamatoria

intestinal en algún momento.

Balaban DV, et al. Medicine (Baltimore). 2015 Apr;94(15):e726.Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

Autoanticuerpos

EnteropatíaHaplotipos HLA

DQ2 o DQ8

Brusca I. Adv Clin Chem. 2015;68:1-55.

Manifestaciones clínicas

dependientes del gluten

Enfermedad celíacaGluten

• Fracción proteica del trigo• Soluble en alcohol • Gliadina y glutenina • Alto contenido de residuos Pro y Gln =

prolamina

Wieser H. Food Microbiol. 2007 Apr;24(2):115-9.

HLA-DQ2HLA-DQ8

Enfermedad celíacaAntígenos

• Transglutaminasa 2• Péptidos de gliadina desaminados • Endomisio

Enfermedades relacionadas con el trigo (gluten)

Autoinmune

EnfermedadCelíaca

Sintomática Quiescente o silenciosa Potencial

Dermatitisherpetiforme

Gluten ataxia

Alérgica Sensibilidad al gluten no celíaca

Brusca I. Adv Clin Chem. 2015;68:1-55.Sapone A, et al. BMC Med. 2012 Feb 7;10:13.

Enfermedad celíacaDiagnóstico

Serológico

Molecular

Histopatológico

Enfermedad celíacaAlgoritmo diagnóstico

Brusca I. Adv Clin Chem. 2015;68:1-55.World Gastroenterology Organisation

Enfermedad celíacaDiagnóstico serológico

• IgA anti-TG más IgG anti-DGP ofrecen mayor sensibilidad y especificidad

• Correlación con daño intestinal• La biopsia no es necesaria en pacientes sintomáticos y

IgA anti-TGx10• Prueba IgG anti-péptidos de gliadina desaminados

(DGP) sustituye la prueba anti-gliadina nativa (AGA), sustituye la utilidad de antiTG en pacientes con deficiencia de IgA

Brusca I. Adv Clin Chem. 2015;68:1-55.

Enfermedad celíacaDiagnóstico molecular

• Genotipificación HLA-DQ• Método de detección en niños• Casos de diferencias entre serología e

histopatología• 50% SGNC DQ2 + IgG AGA

Brusca I. Adv Clin Chem. 2015;68:1-55.

Enfermedad celíacaPatología

• Estándar de oro para el diagnóstico de EC• 4 biopsias – 2ª y 3ª porción de duodeno– Bulbo duodenal*

Brusca I. Adv Clin Chem. 2015;68:1-55.

MarshLesión tipo 1 Linfocitosis intraepitelialLesión tipo 2 Hiperplasia de criptasLesión tipo 3 Atrofia de vellosidades

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).Marsh MN. Gut. 31, 111–4 (1990).

Marsh modificado por Oberhuber

Lesión tipo 1 Linfocitosis intraepitelialLesión tipo 2 Hiperplasia de criptasLesión tipo 3

ABC

Atrofia de vellosidadesLeveModeradaSevera

Lesión tipo 4 Criptas atróficasAtrofia de vellosidades severa

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).

Corazza y Villanacci

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).Villanacci V, et al. Dig Liver Dis. 43 Suppl 4:S385-95 (2011).

• A: no atrófica• B: parcialmente

atrófica• C: completamente

atrófica

IHQ

• Aumento de la sensibilidad en la cuantificación de linfocitos CD3+ CD8+ (30/100)

• CD3 siempre• CD8 ocasionalmente (casos refractarios)• En tejido congelado TCRγδ – Normal: 2-3%– EC: 20-30%– TCRγδ /CD3

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

Marsh 1/2 Grado A

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).Villanacci V, et al. Dig Liver Dis. 43 Suppl 4:S385-95 (2011).

Marsh 3a/3bGrado B

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).Villanacci V, et al. Dig Liver Dis. 43 Suppl 4:S385-95 (2011).

Marsh 3cGrado C

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).Villanacci V, et al. Dig Liver Dis. 43 Suppl 4:S385-95 (2011).

Villanacci V. Dig Liver Dis. 47, 2-3 (2015).

Linfocitos intraepitelial duodenal (LID)

• Presentación atípica de enteropatía sensible al gluten

• Aumento del uso de AINEs• Aumento del escrutinio de los patólogos

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

Evaluación de LID

• Es preferible no evaluar biopsias que no estén bien orientadas

• El grosor del corte es importante 3-4μm

• Duodeno: 20-25 LIE/100 CE

• Yeyuno: 40 LIE/100 CE• Incremento: a partir de

la punta con pérdida del patrón en decrescendo

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructural

• 7% de las biopsias por endoscopia• No representa un diagnóstico de enteropatía

sensible al gluten • Marsh 1 corresponde a pacientes con

enteropatía sensible al gluten probada

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralEnteropatía Sensible al Gluten (ESG)

• 9-40% Marsh 1 • EC latente o potencial • Linfocitosis intraepitelia + pérdida de patrón decrescendo• CD8 TCRγδ• IHQ controvertido • La positividad de las pruebas serológicas correlacionan con el

grado de daño epitelial• La LID única puede asociarse con títulos de anticuerpos normales • La serología negativa no excluye la posibilidad de ESG en el

contexto del grado Marsh 1• HLA-DQ negativa hace el diagnóstico poco probable

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralEnteropatía Sensible al Gluten (ESG)

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralSensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

• Incidencia de la enfermedad 0.55-6%• LID 90% de SGNC asociado con eosinófilos• 2/3 con cambios en colon• CD8 TCRαβ• Serología negativa para EC• Exclusión de alergia al trigo (IgE)• Síntomas que desaparecen con restricción de trigo en la

dieta • Síntomas similares a EII• Diagnóstico de exclusión

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralSensibilidad a alimentos

• LID y ocasional hiperplasia de criptas • Eosinófilos en lámina propia

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralInfecciones

• Helicobacter pylori: 6-14% gastritis crónica activas

• Bacterias coliformes enterogénicas: enteropatía tropical, con afección de ileon y eosinófilos

• Parásitos: Giardia lamblia y Cryptosporidium• Enteritis posvírica: ocasionalmente con atrofia• Sobrecrecimiento bacteriano: hipoclorhidria,

dismotilidad intestinal

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralInfecciones

Esprue tropical Criptosporidiosis

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralInfecciones

Enteritis posvírica Sobrecrecimiento bascteriano

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralFármacos

• AINEs 14-29%• IBP 20%• ARA II (olmesartán)

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralAutoinmunidad

• 14% de pacientes con enfermedad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Grave, AR, psoriasis, esclerosis múltiple, LES)

• EII, colitis colagenosa y linfocitica.• Enfermedad de injerto contra huesped.

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

LID sin alteración estructuralAutoinmunidad

Enfermedad de Crohn

Lauwers G, et al. Modern Pathology. 28, S22–S29 (2015).

INTRODUCCIÓN

• Histopatología es el estándar de oro para el diagnóstico de EC

• Históricamente se diagnosticaron en biopsias de yeyuno

• Posteriormente se demostró que las biopsias de duodeno eran equivalentes a las de yeyuno para el diagnóstico

• Estudios retrospectivos y series de casos han mostrado que el único sitio donde se evidencia atrofia de vellosidades es el bulbo duodenal

ANTECEDENTES

OBJETIVO

• Comparar los hallazgos histológicos de biopsias del bulbo duodenal y duodeno distal

Pacientes con diagnóstico

nuevo

Pacientes con diagnóstico establecido

MATERIAL Y MÉTODOS

• Estudio prospectivo• Único centro de UK• 2008-2010• Serología: IgA, anticuerpos tTG, anticuerpos EMA• Paciente con CE:

– EMA o tTG + AV (Marsh 3a-3c) – HLA-DQ +AV (Marsh 3a-3c)

• Biopsias de duodeno: – 5X (1X bulbo + 4X 2ª porción)– Analizadas por 1º patólogo– Evaluadas abiertamente por 2º patólogo

CONCLUSIONES

• Se confirma que los hallazgos histopatológicos de EC son irregulares.

• La biopsia de bulbo duodenal incrementa la detección de atrofia de vellosidades hasta 9% en pacientes con diagnóstico nuevo y 14% en pacientes con diagnóstico establecido.

• Los pacientes con serología positiva para enfermad celíaca deberían tener una biopsia de bulbo.