ENDOMETRIOSE

Introdução

A endometriose é caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao

endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico,

nos ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema

nervoso central.(NACUL,2010)4

Os focos de endometriose podem ser classificados como superficiais ou

profundos, dependendo da sua profundidade maior ou menor que 5 mm, o que tem

importância tanto no que se refere à severidade dos sintomas quanto na abordagem

terapêutica

Os estudos apontam uma prevalência de até 20% das mulheres em idade

reprodutiva1 e de 30 a 50% das mulheres inférteis que apresentam endometriose.

Etiopatogenia

A etiopatogenia da doença ainda não é conhecida porém existem teorias para

explicar o aparecimento dos focos ectópicos de endometriose. A teoria mais aceita para

explicar o desenvolvimento da endometriose é a teoria da implantação, descrita por

Sampson, em 19274. De acordo com este autor, ocorreria o refluxo de tecido

endometrial através das trompas de falópio durante a menstruação, com subsequente

implantação e crescimento no peritônio e ovário.

Na teoria da implantação, o tecido endometrial, por meio da menstruação

retrógrada, teria acesso a estruturas pélvicas através das tubas uterinas implantando-se

na superfície peritoneal, estabelecendo fluxo sanguíneo e gerando resposta inflamatória.

A teoria da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio pélvico

teriam capacidade de se diferenciar em tecido endometrial. A teoria do transplante

direto explicaria o desenvolvimento de endometriose em episiotomia, em cicatriz de

cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas. Disseminação de células ou tecido

endometriais através de vasos sanguíneos e linfáticos explicaria as localizações fora da

cavidade pélvica.(BRASIL,2010)1

Após a realização da videolaparoscopia, a endometriose pode ser classificada de

acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização anatômica da doença –

peritônio, ovário ou septo retovaginal – ou pela extensão da doença sobre os órgãos

pélvicos Essa classificação gradua a endometriose em mínima, leve, moderada ou grave

pela extensão da doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências

tubo-ovarianas e bloqueio do fundo de saco de Douglas. Essa classificação, embora com

algumas limitações, é bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico,

especialmente quando a queixa da paciente é infertilidade.

Sintomas

Dentre os sintomas mais freqüentes estão: Dor pélvica crônica, amenorréia

secundária, disparêunia, dismenorréia ,constipação e infertilidade.

Diagnóstico

A partir da suspeita clínica pede-se exames para se tentar confirmar o

diagnóstico. O principal é a ultrassonografia pélvica ou transvaginal. Nos casos de

endometriose avançada, de cisto endometriótico de ovário ou de endometriose do septo

reto-vaginal (na qual se realiza uma ultrassonografia mais específica) é que se consegue

realmente suspeitar da existência da afecção. Por outro lado, quando a doença se

apresenta em seus estádios iniciais a ultrassonografia é pouco conclusiva. Outro exame

solicitado é a dosagem do CA 125 plasmático. Trata-se de uma proteína que pode estar

elevada nestas pacientes mas como não é um exame específico, isto é, outras doenças

como tumores ovarianos também podem elevá-la, não tem grande especificidade. Sua

dosagem deve ser feita preferencialmente durante a menstruação.

O diagnóstico de certeza da doença só pode ser feito com cirurgia, isto é, a

visibilização de focos da doença e retirada de fragmentos dos mesmos para exame

anátomo-patológico. A cirurgia pode ser feita por laparotomia (abertura do abdômen

como se faz na cesária) ou por laparoscopia. Indubitavelmente deve-se dar preferência à

laparoscopia por ser menos invasiva, ter recuperação pós-operatória mais rápida, alta

hospitalar precoce e menor chance na formação de aderências entre os órgãos.

Tratamento

A escolha do tratamento dependerá da gravidade dos sintomas, da extensão e

localização da doença, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Pode ser

medicamentoso, cirúrgico ou, ainda, a combinação de ambos. A eficácia dos

tratamentos tem sido medida por avaliações da melhora da dor e das taxas de fertilidade.

Todos os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuída à endometriose quando

comparados com placebo e são igualmente efetivos quando comparados entre eles. O

principal foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal com intenção

de produzir pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica, criando um

ambiente inadequado para o crescimento e a manutenção dos implantes da

endometriose3.

Tratamento Clínico

O objetivo do tratamento clínico é a eliminação dos estímulos de crescimento

endometrial, que poderá levar a uma involução dos focos endometrióticos e à

estagnação da doença. Se sabemos que o estrógeno é considerado como o “alimento da

endometriose”, podemos inferir que quanto menor a concentração deste hormônio,

provavelmente menores são as chances da doença progredir e menos intensas serão suas

manifestações.

Danazol

Produz pseudomenopausa, inibe a liberação de GnRH e o pico de LH25, aumenta os

níveis dos androgênios (testosterona livre) e diminui os de estrogênios (inibe produção

de esteroides no ovário com diminuição de produção de estrogênios), o que causa

atrofia dos implantes endometrióticos. Metanálise realizada em 2007 demonstrou

diminuição significativa de dor pélvica, dor lombar, dor para evacuar e do escore total

de dor em relação ao placebo em 3 e 6 meses de tratamento e também manutenção da

melhora por até 6 meses após descontinuação do tratamento26. Nessa metanálise, não

houve melhora da dispareunia nas pacientes tratadas com danazol em relação ao

placebo. Não foi demonstrada melhora nas taxas de fertilidade.

Progestágeno

Os progestogênios isolados são largamente utilizados para o tratamento da dor

associada à endometriose pelos mesmos motivos das associações estroprogestogênicas –

possibilidade de uso por tempo prolongado e boa tolerabilidade. As apresentações orais

são o acetato de noretisterona, o dienogest (não disponível no Brasil), o acetato de

ciproterona e o levonorgestrel. Todas as apresentações são para uso contínuo e

apresentam eficácia semelhante aos AC na melhora da dismenorreia, dispareunia e dor

pélvica. O pior controle do ciclo menstrual é uma desvantagem em relação aos

anticoncepcionais combinados com estrogênios

Análogos do GnRH

Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipófise, gerando

hipogonadismo hipogonadotrófico que leva a amenorreia e anovulação, de onde se tem

o seu efeito terapêutico. Este efeito inibitório é reversível. Não podem ser administrados

por via oral por serem imediatamente destruídos pelo processo digestivo, sendo

indicado seu uso por via parenteral – subcutâneo,intramuscular, spray nasal ou

intravaginal35. Promovem regressão dos implantes e melhora da dor equivalentes às

obtidas com danazol, porém com menos efeitos adversos.

Tratamento Cirúrgico

Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com endometriose são retirar a

maior quantidade de tecido possível e restabelecer a anatomia normal da pelve. O

manejo delicado do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para evitar a

formação de novas aderências e focos endometrióticos.(NAVARRO et all.2006)5.

Tratamento cirúrgico está indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes,

quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou

progestágenos, em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas

pélvicas, de aderências, de obstrução do tratointestinal ou urinário e em pacientes com

infertilidade associada à endometriose1,25. A cirurgia pode ser classificada como

conservadora ou definitiva.

Cirurgia conservadora

Envolve destruição dos focos de endometriose e remoção de aderências com

conseqüente restauração da anatomia pélvica. Ocorre significativa redução da dor em 6

meses nas pacientes com endometriose mínima, leve ou moderada submetidas à

laparoscopia .

Cirurgia definitiva

Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da

paciente). Está indicada quando há doença grave, persistência de sintomas

incapacitantes após terapia medicamentosa ou cirúrgica conservadora, outras doenças

pélvicas com indicação de histerectomia e ausência de desejo de engravidar.1

Endometriose e fertilidade

A endometriose acomete aproximadamente 10 a 20% das mulheres em idade

reprodutiva e alguns estudos relatam que de 30 a 50% das mulheres com endometriose

são inférteis, sugerindo um possível papel da doença na etiopatogênese da infertilidade.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia laparoscópica é considerada o padrão-ouro no tratamento de

endometriose associada à infertilidade Os objetivos principais da cirurgia em pacientes

com endometriose são: remover completamente todos os implantes endometriais e

aderências dos órgãos envolvidos e restabelecer a anatomia normal da pelve. O manejo

delicado do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para se evitar a

formação de novas aderências e focos endometrióticos. A cirurgia laparoscópica para

endometriose consiste em eletrocauterização ou destruição a laser dos implantes

endometrióticos e adesiólise para melhorar a fertilidade, nos casos de endometriose

mínima e leve, e é mais efetiva quando comparada com apenas laparoscopia

diagnóstica.(CROSERA et all,2010)2

Assistência de Enfermagem à portadora de Endometriose

A equipe de enfermagem deve está sempre atenta à queixas de dores em

pacientes com endometriose e a enfermagem se faz um pilar importante durante o

tratamento dessa patologia, pois a mulher sofre tanto físico como psicologicamente e o

enfermeiro deve acolher de maneira eficaz essa clientela, dando suporte assistencial no

alívio das dores como o sprte emocional nos casos de infertilidade associado à

endometriose. Abaixo encontra-se ações que podem ser desenvolvidas par o bom

acolhimento eficaz dessas pacientes.

ETAPAS PROPOSTAS DE ACOLHIMENTO DA MULHER COM

ENDOMETRIOSE

Referências

BRASIL.Endometriose. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria

SAS/MS no 144, de 31 de março de 2010.

CROSERA et all. Tratamento da endometriose associada à infertilidade - revisão

da literatura. FEMINA. Maio 2010 . vol 38. nº 5.p(251-255).

WWW.endometriose.com.br

NACUL AP,SPRINTZER PM: Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da

endometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(6):298-307

NAVARRO PAAS,BARCELOS IDS,SILVA JCR. Tratamento da Endometriose.

Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(10): 612-23.

CRONOGRAMA DO

ACOLHIMENTO

AÇÕES

ESCUTA Acolher a cliente proporcionando segurança;

Estabelecer uma relação de confiança para que a mulher

exponha suas dúvidas

DIÁLOGO Usar palavras de fácil entendimento, para melhor

compreensão.

APOIO Oferecer apoio psicológico e estar atento a depressão

encaminhando ao profissional.

Buscar satisfazer as necessidades durante a evolução da

doença.

VÍNCULO Acolher a mulher se comprementendo com sua saúde,

garantindo acessibilidade de continuidade de tratamento.