encontro sobre o financiamento do sistema de saúde em ...sobre os pagadores mantendo exactamente a...
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Comentário aos temas:Fontes e Sistemas de Financiamento
e Modelos de Pagamento
Pedro Pita Barros
Faculdade de Economia,
Universidade Nova de Lisboa
Disponível em http://ppbarros.fe.unl.pt/textos-saude.html
Encontro sobre o Financiamento do Sistema de Saúde em Portugal
Objectivos
l colocar num mesmo enquadramento asdiversas comunicações;
l e com isso procurar tornar claro comoas diferentes comunicações seinterligam;
l colocar algumas questões que se meafiguram importantes
Financiamento
População PrestadoresProcura e prestação
Entidade financiadoraFundosrecolhidos
Pagamentosrealizados
Entidade Financiadora
l A entidade financiadora em duasfunções distintas:
l Recolher fundos da população;
l Pagar aos prestadores;
l Que podem ser separadas!
Recolha de fundos
Pagamentoaos
prestadoresTransferência
Mas...
l Apesar das duas funções poderem serseparadas, não são independentes
l Um sistema de pagamento que fomenteum menor gasto em despesas de saúde(não é sinónimo de menor saúde) leva amenores necessidades de fundos;
l Torna mais fácil a função angariação defundos
População PrestadoresProcura e prestação
PagamentosrealizadosFundos
recolhidos
Recolha de fundos
Pagamentoaos
prestadoresTransferência
As Comunicações
AV - Artur Vaz
CV - Céu Valente
JV - James Vertrees
MD -Manuel Delgado
MG -Miguel Gouveia
ST - Suzete Tranquada
AV STCV
MD
MGJV
JV
Traço comum
l Procurar sistemas de pagamento queinduzam maior eficiência
l Porquê?
l Não é possível especificar em contratoa eficiência na prestação
l É necessário o uso de mecanismosindirectos, como a forma de pagamento
Pagamento prospectivo
l O tipo de pagamento sugerido: deacordo com a produção realizada (arealizar) e não de acordo com osrecursos utilizados
l Implica explicitação de “preços” ondeantes estavam implícitos
l Este “preço” é determinado antes daprestação ocorrer
Porque induz eficiência?
l Se o prestador for eficiente, e tiver custounitário inferior ao preço gera excedentepara fins próprios
l A explicitação de preços torna mais fácila “saída” - a opção por parte de quempaga por outros prestadores
l Desde que o hospital tenha algumaflexibilidade de gestão (!)
Questões a ser respondidassem ambiguidades
l É aceitável que certos hospitais tenhamexcedentes positivos significativos (osmais eficientes)?
l Se não, mecanismos de apropriaçãodiminuem o incentivo do pagamento;
l Solução se for um problema importante:pagamento misto - parte reembolso,parte prospectivo
Outra questãol E se o hospital tiver perdas (por ser
ineficiente)? Tal como Vertrees colocoua questão: permite-se a falência ?
l “último” plano de recuperação, então,deforma encapotada: pagamento deacordo com a despesa
l Neste último caso, nada muda.
l Essencial: gestão claramente ineficientedeve ser penalizada
E mais uma questão...
l O “pagador” pode exercer a suacapacidade de escolha? Pode optar pornão contratar com um hospital?
l Se não, também se perde algum doincentivo inerente ao sistema depagamento
l O mecanismo de “saída” tem que operarconjuntamente com “ter voz”
E ainda...
l O valor do pagamento tem que serdeterminado com cuidado
l Exemplo (muito simples, não pretendeser realista, muito menos ser forma decálculo)
l 4 prestadores com custo 10 - eficientes;
l 1 prestador com custo 25 - ineficiente;
Exemplol Valor “certo” para o preço: 10 (eficiente)
l Preço igual = valor médio = 13 -penaliza o ineficiente, mas beneficia emexcesso os eficientes
l Regra: não ir pela média, mas por umamédia que desconte a existência deineficiências de certos prestadores.
l Tecnicamente é exigente; mas a“tecnologia” de análise existe
Qualidade a pique?
l Receio: diminuição da qualidade
l Mas o que é qualidade?
l O que garante boa qualidade agora eque desaparece?
l Quem contrata não escolhe de acordocom qualidade da prestação?
l Reembolso puro nunca é óptimo mesmocom estas considerações - sistemamisto (no mínimo)
Separação de funções ?l Para além de “como” determinar o
pagamento e de as condições parafuncionar estarem preenchidas
l Será que quem escolhe o pagamento eos prestadores tem interesse em fazeruma “boa escolha”? Em colocar pressãopara os prestadores serem eficientes?
l Se quem paga tiver a certeza de tersempre dinheiro para pagar, porquêpreocupar-se?
l Se houver “saída” das pessoasrelativamente ao pagador, este temmaior incentivo em obter boascondições, controlar qualidade, etc…
l Logo, separação de funções parecevantajosa
l Em certa medida, o mesmo argumentode “saída” para o pagamentoprospectivo aplica-se também aqui
Porque não?
l Aumento dos custos administrativos -tem-se mais do que um pagador; forteseconomias de escala na actividadefinanciadora
l Concorrência entre financiadores leva a“desnatação”
l Não é possível colocar em prática
l Menor equidade no financiamento
Menor equidade nofinanciamento
Retomando o esquema, épossível ter esta pressãosobre os pagadoresmantendo exactamente amesma forma decontribuição da população;
População PrestadoresProcura
PagamentosrealizadosFundos
recolhidos
Recolha de
fundos
Pagamentoaos
prestadoresTransferência
Não há menor equidadeno financiamento só poreste efeito;
Mais custos administrativos?
l Difícil acreditar que as economias deescala se esgotem só depois de 10milhões de pessoas!
l Experiência inglesa com capitaçõespara médicos de família - coloca afasquia em poucos milhares de pessoas
l Também verdade para actual existênciade seguros complementares e“subsistemas” - mas ninguém evoca,tanto quanto conheça, este argumento
Desnatação?
l Há formas de evitar
l Por grupos populacionais comheterogeneidade
l Por formas de pagamento maissofisticadas - Por exemplo, capitaçãosimples mais fundo de compensaçãoex-post
l Há soluções se as quisermos procurar...
Não é possível ?!
l ARS - base regional, contratam,recebem do OE (impostos)
l Porquê obrigar a que cada ARS sópossa contratar prestadores na sua áreageográfica de influência? (cada regiãotem que ser um “mini-país”?)
l Dar mais opções não pode tornar osistema pior (pode sempre duplicar osistema anterior ignorando as opções)
Não é possível ?! (parte II)
l Porque é que cada pessoa tem que ficarligada à ARS da sua zona deresidência?
l Porque ninguém escolhe fora.
l Então permitir essa opção não piora, ese alguém escolher fora é porque viuvantagem! (mais opções não é pior)
l MAS isto é ter concorrência na funçãopagamento!
Que concluir?
l Concorrência entre prestadores -consenso; e todos podem ganhar desdeque o mecanismo de pagamento repartaos ganhos de eficiência entreprestadores e pagadores;
l Parece-me que se avança nessesentido;
Que concluir?l Concorrência na função pagamento de
uma entidade financiadora - não háconsenso!
l Há muito preconceito!
l É uma consequência natural dosargumentos apresentados noutroscontextos.
l É possível e aparentemente basta levaraté ao fim caminho já iniciado
Que concluir?
l Pode não ser a opção desejada, masque seja rejeitada por razões claras enão por mal-entendidos
l Resolverá os problemas definanciamento?
l Resolve apenas “desperdício”;
l Não há fórmulas mágicas!
Para finalizar…
l Há elementos consensuais; avançarnesse lado mais rapidamente.
l Para os casos de desacordo, há queavaliar cuidadosamente os argumentosde cada lado;
l Se possível com base factual (queactualmente é pouca);
l Não ter “medo” de experimentar, e de“terminar” a experiência se não resultar.