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www.albertomonteiro.com.br

2007

Prof. Alberto Monteiro Peixoto Apostila do Curso de Eletroterapia Versão 1.0

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Sumário INTRODUÇÃO................................................................................................................................................ 1

1. TEMAS DE SEMINÁRIOS ................................................................................................................... 3

1.1 EFEITOS FÍSICOS E FISIOLÓGICOS DO CALOR E DO FRIO .................................................................. 3 -Mecanismos de transferência de calor ............................................................................................ 3 -Efeitos Fisiológicos .............................................................................................................................. 4

1.2 TEORIA DA COMPORTA DA DOR E OS OPIÓIDES ................................................................................... 6 - Introdução ............................................................................................................................................ 7 - Teoria da Comporta............................................................................................................................. 7 - Via dos Opióides .................................................................................................................................. 9

2. RECURSOS ELÉTRICOS...................................................................................................................... 11

2.1 RESPOSTA DOS NERVOS E MÚSCULOS AOS ESTÍMULOS ELÉTRICOS .................................................. 11 - Despolarização de uma fibra nervosa e de uma fibra muscular .............................................. 11 - Fatores que influenciam na força de contração de um músculo .............................................. 13

2.2 CARACTERÍSTICAS E PROPRIEDADES DAS CORRENTES ELÉTRICAS .................................................... 15 - Voltagem; Resistência; Capacitância e impedância..................................................................... 15

2.3 OS ELETRODOS E SUAS PROPRIEDADES............................................................................................... 17 - Tipos ..................................................................................................................................................... 17 - Propriedades (Tamanho, Distância e Posicionamento)............................................................... 19

2.4 CORRENTE GALVÂNICA......................................................................................................................... 21 - Eletrólise produzida pela corrente galvânica no tecido ............................................................ 22 - Teoria de Cohen e a Osmose ........................................................................................................... 22 - Indicações da Corrente Galvânica ................................................................................................. 23

2.5 CORRENTE FARÁDICA ........................................................................................................................... 26 - Características da corrente............................................................................................................ 26 - Indicações da corrente Farádica ................................................................................................... 27

2.6 CORRENTES DIADNÂMICAS ................................................................................................................. 28 Características da Corrente .............................................................................................................. 28 Efeitos Fisiolóticos .............................................................................................................................. 29

2.7 O ELETRODIAGNÓSTICO ...................................................................................................................... 31 Introdução ............................................................................................................................................. 31 Lesões dos Nervos Periféricos.......................................................................................................... 31 Avaliação Eletroterápica .................................................................................................................... 32

2.8 O BIOFEEDBACK ................................................................................................................................... 33 Introdução ............................................................................................................................................. 33

2.9 O F.E.S ................................................................................................................................................. 34 Introdução ............................................................................................................................................. 34 Características ..................................................................................................................................... 35 Indicação ................................................................................................................................................ 37

2.10 TENS .................................................................................................................................................. 38 Introdução ............................................................................................................................................. 38 Tempo de Aplicação ............................................................................................................................. 39


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Tipos de TENS ...................................................................................................................................... 40 Método de Aplicação ........................................................................................................................... 42

2.11 A CORRENTE INTERFERENCIAL........................................................................................................... 44 Introdução ............................................................................................................................................. 44 Características ..................................................................................................................................... 44 Indicação ................................................................................................................................................ 46

2.12 A CORRENTE RUSSA ........................................................................................................................... 47 Indicação terapêutica ......................................................................................................................... 48

3. RECURSOS TÉRMICOS....................................................................................................................... 49

3.1 FORNO DE BIER ..................................................................................................................................... 50 Características ..................................................................................................................................... 50 Técnica de Aplicação ........................................................................................................................... 51 Indicações.............................................................................................................................................. 51 Cuidados / Contra-indicações ............................................................................................................ 52

3.2 PARAFINA.............................................................................................................................................. 52 Características ..................................................................................................................................... 52 Limpesa da parafina ............................................................................................................................. 53

3.3 INFRA-VERMELHO ................................................................................................................................ 53 Definição ................................................................................................................................................ 53 Classificação .......................................................................................................................................... 54 Método de aplicação ............................................................................................................................ 55 Indicação terapêutica ......................................................................................................................... 55 Contra-Indicações................................................................................................................................ 56

3.4 ULTRA-VIOLETA ................................................................................................................................... 56 Definição ................................................................................................................................................ 56 Classificação .......................................................................................................................................... 56 Fontes de Ultra-Violeta ...................................................................................................................... 57 Determinação da dose adequada ....................................................................................................... 58 Indicações.............................................................................................................................................. 59

INTRODUÇÃO A eletroterapia embora esteja sendo bastante difundida junto com a fisioterapia, disciplina da qual faz parte, é uma área que já existe há muitos anos. Quero iniciar este capítulo com um trecho de uma carta do conhecido Benjamin Franklin:

“...Desde alguns anos, quando os jornais mencionaram numerosas curas realizadas na Itália e Alemanha, pela eletricidade, inúmeros paralíticos foram trazidos a mim de diferentes partes da Pensilvânia, e províncias vizinhas, para que fossem eletrificados, o que fiz a pedido destes. Meu método consistiu em colocar o paciente primeiramente em uma cadeira, sobre um assento elétrico, e testar um grande número de fortes faíscas em todas as partes do membro ou lado afetadas. Então, preenchi totalmente dois sextos de galões de vidro, cada um com cerca de três pés quadrados de superfície revestida, e apliquei choque unificado ao membro ou membros afetados, repetindo o estímulo geralmente três vezes ao dia. A primeira coisa observada foi um aumento imediato da sensação de aquecimento nos membros enfraquecidos que receberam o estímulo, e depois nos outros; e na manhã seguinte os pacientes geralmente relatavam que durante a noite passada tiveram uma sensação de formigamento na carne do membro paralítico; e puderam notar algumas vezes alguns pequenos pontos avermelhados, o que supunham ser devidos àquele formigamento. Os membros , também, estavam mais capazes para o movimento voluntário e pareciam receber força...”

Neste trecho da carta, escrita em 1757, fica bem visível como era rudimentar a aplicação dos recursos elétricos utilizados na época, além de mostrar que eram feitas de forma empíricas. Embora tenha sido assim no começo, estas descobertas foram os primeiros passos para uma eletroterapia que hoje busca se fundamentar em experimentos científicos. A eletroterapia atualmente abrange vários recursos utilizados na Fisioterapia. Há quem a divida em: eletroterapia, termoterapia e fototerapia. A primeira é aquela em que funcionam os equipamentos que aplicam corrente elétrica no tecido através de eletrodos ( Tens, Corrente Russa, C. Galvânica etc.); na segunda funcionam os recursos que geram calor (Microondas, Ondas


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curtas etc.) e na terceira os tipos de radiações eletromagnéticas visíveis ou não, como: Laser, Infra-vermelho, Ultra-violeta etc. Esta apostila tem o objetivo de ser apenas um guia dos assuntos que precisam ser abordados e pesquisados exaustivamente na literatura para que se saiba como proceder diante dos vários recursos oferecido pela eletroterapia.


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1. TEMAS DE SEMINÁRIOS 1.1 Efeitos Físicos e Fisiológicos do Calor e do Frio A produção de calor no organismo está diretamente ligada ao seu metabolismo. Quanto maior o metabolismo de um organismo, maior será a produção de calor. Esse calor pode ser medido em mais de uma unidade, no entanto, quando se trata de organismo, é comum utilizar a unidade Calorias. Num indivíduo normal, quando este está em repouso, seu metabolismo pode ser tão baixo que produza apenas 60 a 70 cal/hora. Num metabolismo alto, pode chegar a produzir 1000 ou 2000 Cal/hora. Vários fatores podem influencia na quantidade de calor no organismo agindo diretamente no metabolismo: O exercício; hormônios; tipo de alimento consumido e a temperatura a que o organismo esteja submetido. Este último é o foco deste assunto. Temos recursos como as Ondas-Curtas e as Microondas que são capazes de alterar de forma direta a temperatura corporal, além de consequentemente aumentar o metabolismo das células.

-Mecanismos de transferência de calor Consideramos quatro tipos de mecanismos de transferência: Vaporização; Radiação; Convecção e Conduçao. - Vaporização: esse método é subdividido em outros três: Ebulição,

quando o líquido é aquecido a altas temperaturas e atinge sua temperatura de ebulição, passando do estado líquido para o gasoso. Calefação, quando o líquido entra em contato com uma chapa quente e muda rapidamente para o estado gasoso, neste caso a temperatura é menor que a da ebulição. Evaporação, este é um processo mais lento e com temperaturas mais baixas. É o que ocorre em nosso organismo através da pele e nas vias respiratória.

- Radiação: Estamos nos referindo às radiações eletromagnéticas, de forma bem específica: aos raios infravermelhos. Esta é a principal forma de dissipação de calor que utilizamos; cerca de 60%. Embora o calor produzido pelo nosso organismo seja centrado principalmente no fígado, músculos, cérebro, coração; a pele é o principal e mais competente


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veículo de troca de calor. Como alguns exemplos de recursos eletroterápicos, temos o infravermelho; as microondas e as ondascurtas.

- Convecção: Caracterizada pela transferência de energia térmica através das partículas de determinado fluido. Há um deslocamento de partículas das regiões mais frias para as mais quentes e vice-versa. É o que ocorre numa sauna e no forno de Bier.

- Condução: Esta forma de condução caracteriza-se pela presença de contato entre a fonte de calor e o corpo receptor. Os principais exemplos na eletroterapia são as compressas quentes e frias.

-Efeitos Fisiológicos Tanto o calor quanto o frio, são bastante utilizados na Fisioterapia como recurso de tratamento. No entanto não é comum utilizar temperaturas abaixo de 0 oC, nem acima dos 45 oC, pois a utilização de temperaturas aos extremos pode ocasionar lesões irreversíveis. Temos como exemplo: As brotoejas, o edema, as cãibras, síncopes, exaustão, golpe térmico, queimaduras e outros. As três figuras abaixo mostram exemplos de algumas destas lesões.

Congelamento da bocheca Lesão bolhosa Gangrena isquêmica

Comentaremos os efeitos fisiológicos do calor e do frio em relação aos seguintes pontos: sobre a dor; sobre o músculo; sobre a força; sobre a circulação; sobre o reparo tecidual e a extensibilidade do colágeno.

- Sobre a Dor O calor tem demonstrado ser bastante eficiente como recurso para

alívio da dor, no entanto, nem todos os tipos de dor podem ser diminuídas com o uso do calor. A dor produzida por um espasmo muscular geralmente é aliviada pelo calor provavelmente porque o calor age sobre as fibras musculares provocando relaxamento muscular, diminuindo o espasmo e assim melhorando a circulação sangüínea que vai retirar os catabólitos formados pelo espasmo, os


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quais são os responsáveis pela dor. Há pesquisas demonstrando também que o calor provoca analgesia devido ao aumento do limiar para a dor. Em relação ao frio, fala-se que este retarda a condução dos nervos periféricos e que também produz o aumento do limiar da dor.

- Sobre o Músculo Devido ao fato do calor provocar aumento da elasticidade do colágeno, diminuição da viscosidade dos fluidos e relaxamento da musculatura, este tem uma ação muscular que pode ser usado como redutor de espasmo muscular. No entanto, é mais comum a aplicação do frio como recurso para diminuir o espasmo muscular. O problema é que nem sempre o frio é antiespasmódico, geralmente só é eficiente quando o espasmo foi originado depois da dor (um espasmo devido uma má postura geralmente não funciona; no caso de um espasmo a nível do trapézio devido um pinçamento de um nervo, é uma indicação). Como o frio é analgésico, vai haver a quebra do círculo dor-espasmo, ou seja, a ação do frio é uma ação indireta sobre o espasmo, pois age provocando o alívio da dor para diminuir o espasmo.

- Sobre a força De acordo com alguns estudos, o aumento da temperatura proporciona uma diminuição na força e na resistência muscular. Em relação ao frio, é descrito que este provoca um leve aumento da força e do tônus muscular, no entanto se esta musculatura for trabalhada intensamente após o resfriamento, devido à diminuição da irrigação sangüínea, esta fica mais vulnerável a lesões.

- Sobre a Circulação O calor tende a aumentar a circulação de determinada área devido a dois mecanismos: o primeiro é devido ao relaxamento da musculatura esquelética e dos vasos sangüíneos, isto faz com que a resistência diminua e o fluxo aumente. O outro mecanismo, segundo alguns autores, é devido ao fato do calor estimular a liberação de histamina e bradicininas, e de forma indireta, aumentar o fluxo sangüíneo. Estes resultados obtidos pelo calor é benéfico, no entanto, em alguns casos, como numa reação inflamatória aguda, haverá uma facilitação para a formação de edema. O frio na sua maioria tem um efeito inverso ao provocado pelo calor. É por esse motivo que o frio é usado como mecanismo para impedir a formação de edema, já que ele aumenta a viscosidade do sangue e provoca vasoconstricção. Além disso diminui o fluxo sangüíneo na área aplicada.


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- Reação Inflamatória A ação do frio sobre a reação inflamatória é a de parar a reação. Sendo a reação inflamatória um mecanismo importante para o organismo, ele não deve ser parado e sim controlado, já que uma reação inflamatória intensa irá destruir tecido numa quantidade além do que seria necessário. Esse é um dos motivos de haver pausas durante a aplicação da crioterapia, ou seja, para permitir que a reação inflamatória ocorra, mas de forma controlada. Outro motivo da pausa é para evitar morte tecidual por hipoxia. Fica claro então que a ação do frio sobre a reação inflamatória é de controle. Isto ocorre devido a diminuição do metabolismo celular, e ao aumento da viscosidade dos tecidos, o que dificulta a diapedese. O calor, devido ao fato de promover aumento do metabolismo, diminuição da viscosidade dos tecidos e vasodilatação, é um recurso que aumenta a reação inflamatória.

- Reparo Tecidual O calor promove um aumento na velocidade das reações químicas; desvia a curva de saturação do oxigênio para a direita; o que aumenta a quantidade de O2 disponível para o tecido, aumenta o metabolismo celular, e tudo isto aumenta a velocidade do reparo tecidual. É evidente que estes fenômenos só ocorrem se o sistema circulatório adjacente à lesão estiver íntegro. O frio não trás nenhum benefício ao reparo tecidual, pelo contrário, vai retardá-lo.

- Extensibilidade do Colágeno Tem-se encontrado na literatura que o colágeno torna-se mais extensível quando é aquecido. Isto tem uma aplicação direta sobre os alongamentos e as manipulações de cicatrizes ou aderências pós cirúrgicas. O frio tem mostrado efeito inverso. Todos estes efeitos fisiológicos do calor estão fundamentados nos efeitos físicos: aumento da temperatura; expansão do material; mudança de estado físico; aceleração das reações químicas e redução da viscosidade dos fluidos. 1.2 Teoria da Comporta da dor e os Opióides


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- Introdução Vamos falar de um dos mais importantes sintomas que acomete o ser

humano: a dor. Poucas coisas são tão desagradáveis e tão importantes quanto a dor. Alias, este é o objetivo do organismo: a dor tem que ser muito desagradável, e é por isso que ela é fundamental. A dor é uma sensação bem pessoal, ou seja, uma mesma intensidade de estímulo doloroso pode representar mais dor em uma pessoa do que em outra; isto ocorre porque a dor está relacionada a fatores religiosos, culturais, da própria sensibilidade do paciente etc. A dor também tem uma característica interessante: através dela sabemos se está ocorrendo uma lesão aguda ou crônica, se a dor for respectivamente em pontada ou em queimação. Existem também outros tipos de dor como aquela presente em alguns pacientes com hipocondria e somatização. Por fim, não vamos discutir todos os aspectos da dor. Quero dar ênfase a dois dos vários mecanismos de inibição da dor, já que serão a base para o entendimento de como alguns recursos eletroterápicos conseguem inibir a dor.

- Teoria da Comporta Segundo relatos históricos, esta teoria surgiu a partir do objetivo de explicar porque instintivamente as pessoas quando machucadas alisam a região afetada e obtêm analgesia; porque os animais quando sentem dor ou quando seus filhotes apresentam sinais de dor, passam a língua estimulando mecanicamente a região afetada, e obtêm alívio. Ou seja, esta teoria explica que quando se faz uma estimulação mecânica específica na superfície do corpo, este mecanismo inibe a dor através de um suposto “portão” da dor. Esta teoria funciona da seguinte forma:

Em 1965 Ronald Melzack e Patrick Wall, pesquisadores, destacam dois aspectos na percepção da dor: Primeiro, a dor não é uma simples descarga de estímulos produzidos pelo nosciceptores mas uma resultante dos estímulos gerados por vários tipos de receptores sensoriais. Segundo, a dor também está sugeita a controles diversos provenientes do SNC. Isto mostra a possibilidade de podermos controlar a dor, já que existem tantos mecanismos que podem atuar de forma inibitória ou excitatória nesta via.


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Vejamos a figura abaixo:

Figura 1-1: Sistema representativo da teoría da comporta da dor.

Na figura 1-1, as vias Aδδδδ e C representam as fibras que conduzem os estímulos provenientes dos nosciceptores até a medula. A via Aββββ são as fibras que conduzem os estímulos provenientes dos mecanoceptores. É importante lembrar que estas vias têm algumas características importantes que podem ser vistas no quadro apresentado na figura 1-2 abaixo:

Função Mielina/Condução Diâmetro TIPO A Alpha Nervo motor

Propriocepção Sim, 100m/s 20µm

Beta Toque, motor Às vezes dor

Sim, 50m/s 10µm

Gamma Motor, Músculos Sim, 20m/s 6µm Delta Dor

Temperatura Sim, 15m/s 2µm

TIPO C Dor Não, 1m/s 0.5µm

Figura 1-2: Quadro demostrativo das características dos vários tipos de fibras nervosas. Observar a diferença entre as vias Aδδδδ/C e a via Aββββ em relação ao diâmetro, velocidade de condução e mielinização.


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Quando a dor proveniente dos nosciceptores trafegam pelas vias Aδδδδ/C, entra pelo corno posterior da medula e vai fazer sinápse excitatória com a célula T e esta vai transmitir o impulso até o cérebro, que vai transformar esta informação em sensação de dor. Além desta ação direta da via da dor sobre a célula T, existe um interneurônio na substância gelatinosa, que também recebe estímulo da via da dor para atuar de forma excitatória sobre a célula T. Quando o estímulo é proveniente dos mecanoceptores, caminhando pela via Aββββ, o estímulo se propaga e atua sobre a célula T de forma também excitatória, no entanto, como ocorre na via da dor, existe um interneurônio na substância gelatinosa, que também exerce efeito nesta via, só que de forma inibitória sobre a célula T. As características principais desta via da comporta da dor, é que quando estimulada, produz analgesia rápida. No entanto, a analgesia tem sua duração limitada ao estímulo, ou seja, quando o estímulo que excita a via da comporta acabar, a analgesia rapidamente diminue.

- Via dos Opióides O assunto sobre analgesia promovido por opióides é um assunto muito complexo que pra ser discutido necessitaríamos de um embasamento Bioquímico; farmacológico e fisiológico bastante amplo. Mas podemos defini-la como todas as drogas naturais ou sintéticas semelhante à morfina. Quando se fala em naturais, incluem-se alguns peptídeos endógenos como encefalinas e endorfinas. É aí que nos enteressa o assunto: já que possuímos este recurso que pode ser liberado pelo próprio organismo, podemos induzir a liberação e com isso promover a analgesia. A presença dos opióides na circulação leva a algumas alterações importantes, como:

Efeitos Periféricos Diminuição de peptídios mediadores: bradicinina, substância P Diminuição de edema Diminuição de hiperalgesia induzida pelas prostaglandinas Efeitos Medula Diminue a transmissão mediada pelas substância P, das fibras C para o segundo neurônio Bloqueia a somação de potenciais excitatórios pós-sinápticos e previne a expansão do campo receptivo a nível de corno posterior da medula


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A via dos opióides tem a seguinte característica: trás bons resultados quando a dor é intensa e constante; a estimulação desta via a intervalos constantes trás mais resultado do que quando estimulada nos momentos de dor intensa.


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2. RECURSOS ELÉTRICOS Entendamos como recursos elétricos, todo o embasamento teórico das correntes utilizadas na eletroterapia, seus efeitos sobre os tecidos e por fim a utilização dos recursos como corrente Farádica, Galvânica, Tens Russa, etc. 2.1 Resposta dos nervos e músculos aos estímulos elétricos Antes de começarmos estudando todos os recursos elétricos disponíveis, é fundamental saber como os nérvos e os músculos se comportam diante dos estímulos elétricos.

- Despolarização de uma fibra nervosa e de uma fibra muscular Vamos analisar como ocorre a despolarização destas fibras. A despolarização não difere tanto de uma para outra, no entanto, existe um fator que gostaria de chamar atenção e que é o objetivo deste tópico: as fibras nervosas se adaptam mais rapidamente aos estímulos, doque as fibras musculares. Por que isto ocorre? As fibras nervosas: As fibras nervosas mantêm um potencial de repouso cujo valor fica próximo dos -70mV. Este potencial é mantido por um gradiente elétrico e um gradiente de concentração. Quando estas células recebem algum estímulo, os canais de Na+ são abertos, fazendo a ddp de -70mV aumentar. Quando este estímulo é suficiente

(atingiu o limiar), isto pode chegar a -55mV ou mais, e aí os outros canais de Na+ que são dependentes desta voltagem, se abrem e começa o potencial de ação. A abertura dos primeiros canais de Na+, no entanto, não dependem apenas da intensidade do estímulo, dependem também do tempo em que este estímulo vai passar atuando. Analisemos a figura 2-1 :


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Olhando o traçado vemos que quanto mais tempo o estímulo passar atuando, menos intensidade de estímulo será necessário para despolarizar a fibra. Na realidade, não utilizamos tempos de exposição menores do que 50µs, já que para tempos menores que este seria necessário uma intensidade de estímulo muito grande, o que provavelmente lesionaria a fibra ou algum tecido adjacente. Por outro lado observamos um comportamento no traçado que denominamos reobase. Reobase é a quantidade mínima de estímulo necessário para promover a despolarização de uma determinada célula, independente do tempo de atuação do estímulo. Ou seja, a partir de 200 ou 300µs não conseguimos mais diminuir a quantidade de estímulo necessário para promover a despolarização. Existe ainda uma outra consideração a fazer, que está relacionada ao tempo de subida do estímulo. Observe a figura 2-2.

Figura 2-2. curva representando um estímulo com tempo de subida A célula nervosa responde a estímulos de curta duração porque sua resposta é muito rápida ao estímulo, e é exatamente por este motivo que esta célula não é despolarizada com estímulos cujo tempo de subida seja lento. Há uma compensação que resulta no aumento do limiar de excitação desta célula, por isso, quando a intensidade do estímulo for aumentando de forma gradual, por exemplo, passar 30ms para atingir o valor estipulado como limiar de excitação, a célula não vai mais despolarizar porque seu limiar de excitação aumentou. As fibras musculares: As fibras musculares também despolarizam semelhantemente às fibras nervosas, sendo que neste caso, alguns íons como o Ca+2 são muito importantes. O que torna a despolarização do músculo diferente é o fato de o influxo de Na+ ser mais lento quando a célula é estimulada, se comparamos com a célula


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nervosa. Como resultante isto torna a célula mais “difícil” de ser despolarizada, ou seja, para que o influxo de Na+ seja suficiente a ponto de dar uma queda no potencial de membrana e gerar uma despolarização, é preciso que o estímulo sobre a célula seja longo. Sendo assim, a Figura 2-1 para representar o comportamento de uma célula muscular teria sua curvatura mais para a direita, ou seja, o tempo mínimo de duração do pulso seria em torno de 30ms e a Reobase seria muito mais longa. Dá para concluir que a Reobase é um valor característico de cada célula. Se fizermos uma comparação do comportamento das características necessárias para promover a despolarização de uma fibra muscular e de uma fibra nervosa, concluiríamos: para despolarizar uma fibra nervosa precisamos de pulsos com larguras maiores que 50µs e menores que 300µs. Valores maiores que este, não promoverão nenhuma diferença. Já para despolarizar uma fibra muscular precisamos de pulsos com largura maiores que 30ms. Para as fibras musculares o pulso tem tempo de subida, mas para as nervosas se houver, este tempo não pode ultrapassar os 30ms.

- Fatores que influenciam na força de contração de um músculo Vamos discutir três fatores que são responsáveis pelo aumento da força de contração de um músculo: a intensidade do sinal; a freqüência do sinal e a largura de pulso do sinal. Intensidade: a intensidade cuja unidade pode ser dada em mA ou volts é um fator que influencia na força muscular devido ao recrutamento das fibras produzido pelo aumento da intensidade. Quanto maior a intensidade, maior será o número de fibras recrutadas, e assim, maior será a força. Vamos fazer uma analogia:

“Supomos que temos um navio daqueles antigos em que a propulsão era feita através de mão de obra escrava, ou seja, tínhamos um número de escravos (vamos supor 100) de um lado e mais 100 do outro, e todos possuíam um remo em suas mão.”

Uma forma de fazer este barco funcionar seria ordenar 20 escravos trabalharem remando de um lado e mais 20 escravos trabalharem remando do outro. No entanto, se quisermos fazer este barco ter mais força, podemos ordenar que mais escravos trabalhem até que todos estejam trabalhando e assim a força é máxima.

É assim que o cérebro trabalha: para aumentar a força muscular ele utiliza como primeiro recurso, o aumento da intensidade do estímulo nervoso sobre o músculo e conseqüentemente recruta mais fibras.


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Freqüência: Após o recrutamento do número máximo de fibras, o meio mais eficiente de aumentar a força muscular é através do aumento da freqüência do estímulo. Agindo assim, estamos sobrecarregando a fibra selecionada, estamos fazendo ela trabalhar mais. Se voltarmos à analogia do navio movido à remo, seria o seguinte: após todos estarem remando, o próximo passo é que todos remem mais rápido!

Quero chamar a atenção que a seqüência correta utilizada pelo cérebro para aumentar a força muscular é: aumentar a intensidade do estímulo para recrutar o máximo de fibras e depois aumentar a freqüência para aumentar o trabalho de cada fibra.

Nos procedimentos utilizados na eletroterapia, geralmente o que se faz é o inverso: primeiro selecionamos uma freqüência alta e depois vamos aumentando a força em função do aumento da intensidade da corrente. É provável que este seja um dos fatores que fazem com que a eletroestimulação não seja significativamente tão importante quanto o exercício ativo no ganho de força. Ê fácil observar que nesta seqüência, estaremos sobrecarregando as fibras que estão sendo selecionadas. Como o paciente vai relatar dor, estaremos trabalhando só uma pequena camada muscular.

Largura de pulso: Nosso cérebro não utiliza outro recurso para aumentar a força muscular além do aumento da intensidade do estímulo e do aumento da freqüência. No entanto, quando utilizamos a eletroestimulação, percebemos que a largura de pulso (tempo em que a corrente passa agindo no organismo) também é outro fator que pode influenciar na força do músculo. Consultando a Figura 2-1, vista anteriormente, observamos que o aumento da largura de pulso é tão importante, que conseguimos uma queda drástica nos valores da intensidade necessária para estimular a fibra, até a Reobase.

Concluindo sobre qual deve ser o procedimento mais adequado para um protocolo de ganho de força muscular, podemos tomar a seguinte decisão: primeiro utilizamos correntes com largura de pulsos grandes (não ultrapassando a reobase), pois com isso conseguimos obter o mesmo efeito fisiológico com intensidades menores (o que provoca menos incômodo no paciente). Posteriormente, vamos aumentar a intensidade até que o máximo de fibras sejam recrutadas (lembrando neste momento a importância do ponto motor). E só quando estes passos estiverem sido dados é que vamos aumentar a freqüência para obtermos aumento de força.


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2.2 Características e propriedades das correntes elétricas O estudo das correntes elétricas nos tecidos humanos revela que vários fatores, os quais estão descritos um a um logo abaixo, influenciam na intensidade da resposta do tecido. Além disso, vamos definir o que é corrente no organismo, pois difere da definição de corrente em um condutor elétrico, ou seja: corrente elétrica no organismo refere-se ao fluxo iônico quando o tecido é submetido a uma diferença de potencial elétrico. Este fluxo é bidirecional mesmo quando a corrente é direta (um pólo é sempre negativo e o outro é sempre positivo), pois os cátions irão em sentido do eletrodo negativo e os ânions em direção do eletrodo positivo. Vamos comentar agora sobres cinco fatores que influenciam na intensidade da resposta do tecido:

- Voltagem; Resistência; Capacitância e impedância Voltagem: Sempre que pomos duas cargas afastadas e entre elas existir uma diferença no valor das cargas, dizemos que existe uma diferença de potencial (ddp). Esta diferença de potencial cria um campo elétrico entre as cargas, de modo que qualquer partícula carregada colocada neste meio, irá ser deslocada em direção a uma das cargas. A unidade que representa esta ddp é o volt (V), e Voltagem é um termo utilizado para se referir à diferença de potencial. Ex: 10 volts é uma voltagem; 10 é a ddp. Em nosso tecido, quanto mais aumentamos a voltagem, mais o paciente relata uma sensação de dor. Na realidade este comportamento pode ser visto na Figura 2.3 abaixo, onde vemos que quando aplicamos determinado estímulo sobre o tecido, a primeira despolarização ocorre no sistema sensorial em forma de sensação de formigamento, o aumento da voltagem produz a contração devido a estimulação do nervo motor e em seguida a sensação de dor intensa.

Figura 2.3. relação entre intensidade e duração de pulso relacionada à seqüência de estimulação dos sistemas


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Resistência: É a qualidade apresentada pelos corpos, caracterizada pela oposição feita à passagem da corrente que passa por eles. Observando a fórmula seguinte:

onde R é a resistência, ρ a resistividade, L o comprimento do condutor e S a área do condutor, concluímos que vários fatores influenciam na resistência apresentada pelos corpos. Esta resistência tem seu valor expresso em Ω (ohms), e não varia independente de a corrente que passa por ele ser contínua ou alternada. Ex.: se um condutor submetido a uma corrente contínua cuja ddp seja de 60v, tiver uma resistência de 60 Ω, então a corrente que vai circular pelo condutor, segundo a lei de ohm, é 1A. Capacitância: Antes da definição da capacitância, vamos falar da importância desta. Nosso tecido é uma estrutura bastante complexa, se visualizado microscopicamente. Quando medimos sua resistência, encontramos valores próximos dos 300k Ω, valor este que varia para mais ao passar do tempo. Este comportamento é o mesmo quando fazemos a leitura da resistência de um capacitor. Na realidade, nosso tecido apresenta as duas propriedades: resistência e capacitância. Capacitância é a propriedade que têm os materiais isolantes de quando submetido a uma ddp, acumular esta energia. Esta capacitância é medida em µF ou em pF (micro farads ou pico farads). Impedância: Esta é caracterizada pela oposição ao fluxo de corrente no tecido, devido à resistência, indutância e capacitância apresentada pelo mesmo. É uma “resistência” que varia com a freqüência da corrente. Na realidade, a componente indutiva não tem valor significativo no tecido; a resistência não varia, o que importância é a capacitância. Observando a equação seguinte vemos:

Xc é a impedância, f a freqüência e C a reatância capacitiva. Ou seja, a impedância é um fator que depende inversamente da freqüência e da reatância capacitiva. Sabendo que diminuindo C, implica na diminuição da impedância, estamos agora diante de um mecanismo que pode facilitar o uso da corrente


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elétrica sem que o paciente sinta tanto incômodo. Como baixar a impedância? Aumentando a freqüência da corrente! Por que quando a impedância do tecido cai, a corrente provoca menos incômodo? Porque é possível obter a mesma corrente com uma voltagem menor; e o que provoca dor no paciente é o uso de voltagens elevadas encima dos receptores. 2.3 Os eletrodos e suas propriedades Os eletrodos são componentes utilizados para fazer a acoplagem entre os equipamentos elétricos e o tecido do paciente. Sem ele, o acoplamento não seria eficiente. Existem vários tipos de eletrodos, e cada um deles se adequa a uma condição específica. Uns são mais adequados para determinadas condições de tecidos, outros mais adequados para determinadas correntes etc. Vejamos alguns.

- Tipos Eletrodos de borracha siliconada:

Estes são os eletrodos mais utilizados atualmente. Suas vantagens são: apresentam uma boa condução; têm uma durabilidade indeterminada, se for conservado de forma adequada; um baixo custo e se acoplam com facilidade aos tecidos. Embora apresentem alguma desvantagem: é preciso de gel e fita adesiva, o que aumenta o custo; necessita também de uma mão de obra mais demorada para colocação. Eletrodos de Metal: São eletrodos já bem antigos pouco utilizados atualmente. Apresentam várias desvantagens: têm um preço elevado, têm uma durabilidade reduzida, principalmente se não forem bem cuidados, são pesados e de colocação difícil, a não ser aqueles que funcionam por sucção.


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Eletrodos descartáveis:

São eletrodos muito utilizados principalmente para coletar sinais elétricos do organismo, como por exemplo, em exames de ECG. São de fácil colocação, não precisam de gel ou fita adesiva, são de baixo custo. Suas desvantagens é que geralmente apresentam uma pequena área de contado, e só devem ser usados uma vez. Sua utilização é comum com o TENS. Eletrodo tipo caneta exploradora:

Este eletrodo é bastante utilizado quando o objetivo é a estimulação de áreas bem pequenas e específicas. Em caso de paralisia facial periférica, utilizamos este tipo de eletrodo para estimular cada músculo facial acometido. Como a área de contato destes tipos de eletrodos é bem pequena, o efeito fisiológico só ocorre em baixo deste, e não ocorre em baixo do eletrodo de referência. Eletrodo esponjoso:


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Este tipo de eletrodo é o recomendado para ser utilizado com correntes polares, principalmente a corrente galvânica. É caracterizado pelo fato de haver uma esponja embebida com água (aconselha-se soro fisiológico) contendo dentro da esponja um eletrodo que pode ser de metal ou de borracha. Este eletrodo diminui a resistência da pele por aumentar a área de contato e por aumentar a umidade.

- Propriedades (Tamanho, Distância e Posicionamento) Muitos dos problemas que surgem quando se tenta promover uma eletroestimulação, deve-se a fatores muito simples relacionados aos eletrodos, por isso vamos discutir três abaixo: Tamanho: existe alguma diferença entre aplicar os eletrodos seguindo a disposição da figura A e os eletrodos da figura B?

Na realidade a diferença é bem grande. Vamos considerar o seguinte: os eletrodos grandes têm uma área de 10cm2, e o pequeno tem uma área de 1cm2; Supomos também que para despolarizar uma determinada fibra nervosa precisaríamos de um densidade de corrente de 1mA/cm2.

Então no caso da figura A, se regularmos o equipamento para que aplique uma corrente de 10mA, teríamos como mostra a figura abaixo, uma densidade de corrente de 1mA/cm2, suficiente para obter o efeito fisiológico embaixo dos dois eletrodos.


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Já no caso da figura B, se regularmos o equipamento para que aplique uma corrente de 10mA, teríamos como mostra a figura abaixo, uma densidade de corrente de 1mA/cm2 no eletrodo grande, suficiente para obter o efeito

fisiológico, mas teríamos uma densidade de corrente de 10mA/cm2 embaixo do eletrodo pequeno. Suficiente para queimar o paciente ou provocar outro tipo de lesão. Para que isso não ocorresse, teríamos que baixar a corrente no equipamento para evitar os danos e conseqüentemente, só teríamos efeito debaixo do eletrodo pequeno. Veja figura abaixo. No entanto, este tipo de configuração às vezes torna-se adequado quando queremos fazer um estímulo em uma região específica como ocorre no caso da paralisia facial periférica. Aplicamos um eletrodo de referência próximo da face e um eletrodo explorador, responsável pelo estímulo em algum músculo da face. Como só queremos o efeito no músculo da face, optamos pela diminuição do eletrodo explorador. Distância:

A distância é um fator também muito importante quando vamos colocar os eletrodos. Conforme visualizamos na figura acima, a resistência R depende do comprimento do condutor (distância entre os eletrodos). E observamos


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também na fórmula de ohm, que quanto maior a resistência R, maior será a tensão que devo utilizar para continuar obtendo a mesma corrente. O que acontece é que quando aumentamos a tensão no equipamento, provocamos maior incômodo no paciente pois a possibilidade de lesão aumenta com o aumento da tensão, por outro lado, se baixarmos a corrente, deixamos de obter o efeito fisiológico provocado por ela. A solução correta é diminuir a resistência, e para isso, devemos aproximar os eletrodos o máximo possível. 2.4 Corrente Galvânica A corrente galvânica é uma corrente que tem as características de uma corrente direta. Vamos primeiro fazer uma definição da corrente direta. Observe primeiro a figura:

Todas as vezes que temos uma fonte de corrente elétrica com polaridades fixas, ou seja, um pólo só positivo e outro só negativo, e fazemos uma apresentação gráfica do comportamento da corrente , obtemos o gráfico acima. Quando isto ocorre estamos diante de uma corrente classificada como corrente direta ou corrente contínua. Como definição podemos dizer que a corrente direta é uma corrente cuja intensidade se mantém constante em função do tempo. O exemplo mais comum é o da bateria de uma carro. O que é a corrente galvânica? Na prática, esta corrente é a mesma corrente direta. No entanto, existem alguns equipamentos (que não são muito comuns) que produzem uma corrente chamada EGAV (estimulação galvânica de alta voltagem) e que pelo fato de ser pulsátil, não tem nada a ver com a corrente direta. Os equipamentos que dispomos hoje no mercado são bastante simples, de forma que os controles que temos de operar, geralmente não passam do: controle de intensidade (mA) e controle de tempo (min).


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- Eletrólise produzida pela corrente galvânica no tecido Vamos observar o desenho abaixo:

Vemos que quando colocamos eletrodos para aplicar uma corrente polar forte sobre o tecido, provocamos embaixo destes eletrodos a formação de ácido embaixo do positivo e uma base embaixo do negativo. É sabido também que essa base é mais irritante que o ácido e conseqüentemente o eletrodo negativo é mais irritante que o positivo.

- Teoria de Cohen e a Osmose A teoria de Cohen é uma das teorias que justificam o deslocamento da água no sentido do pólo positivo para o pólo negativo. Esta teoria afirma que quando fazemos circular água por uma rede de cavidades (como ocorre em nosso organismo), essa água começa a apresentar uma carga, esta carga é tão positiva quanto maior for sua constante dielétrica (que é o caso da água). Em outras palavras, a água é apolar, mas apresenta características positivas em nosso organismo, e isso faz ela ser atraída pelo pólo negativo. A presença da força osmótica, deve-se ao fato de em geral, as cargas positivas presentes em nosso organismo estarem associadas a estruturas mais leves do que aquelas de cargas negativas. Devido a este fator, haverá um acúmulo de moléculas mais rapidamente no pólo positivo do que no pólo positivo, já que é mais fácil deslocar as moléculas positivas do que as negativas. Isso faz a água ir de encontro a região de maior concentração de soluto: pólo negativo.


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- Indicações da Corrente Galvânica A corrente Galvânica embora não seja muito utilizada atualmente, tem várias indicações em áreas bem específicas: Eletroendosmose, Iontoforese, Eletrólise capilar e analgesia. Vale também lembrar que as correntes polares, e esta principalmente, devem ser utilizadas com eletrodos esponjosos. Eletroendosmose: É o uso da corrente galvânica com o objetivo de promover o deslocamento de líquido de uma região para outra no tecido. Ou em outras palavras, facilitar a drenagem de edema. O uso desta corrente para facilitar a drenagem está apoiado nas duas teorias vistas anteriormente (teoria de Cohen e a osmose). A técnica de aplicação consta do seguinte: com a utilização de eletrodos especiais (esponjoso embebido em água), colocamos o eletrodo positivo em cima do edema e o eletrodo negativo em uma região bastante vascularizada e mais proximal. O eletrodo deve ser de preferência, maior ou igual à área a ser drenada. A intensidade da corrente é aquela suficiente para promover um formigamento na pele do paciente (não ultrapassando 3mA), e deve durar de 10 a 15 minutos. Esta técnica não deve ser utilizada com o objetivo de resolver a situação de edema do paciente, mas com o objetivo de facilitar uma drenagem. Iontoforese: Este termo refere-se a utilização da corrente direta com o objetivo de facilitar a introdução de drogas via tecido cutâneo. A justificativa é que com a utilização de drogas polares, conseguimos aumentar sua penetração devido a presença da corrente elétrica, e também, relata-se que a corrente utilizada aumenta a permeabilidade cutânea. Existem três vias pelas quais a droga vai penetrar: (1) – folículos pilosos; (2) – extrato córneo e (3) – os poros das glândulas sudoríparas. Esta terceira via é a principal delas, pois as outras apresentam uma impedância elevada á passagem da corrente. A dose utilizada para introdução da droga na iontoforese, varia conforme alguns fatores: o tempo de aplicação, a intensidade da corrente e a carga do íon. A dose sugerida é de 80mA/min. Isto quer dizer que para passar 20min, usaria no máximo 4mA. Já a densidade de corrente mais indicada fica em torno de 0,3 a 0,5 mA/cm2.


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Outros fatores como: as propriedades da droga, as características do equipamento utilizado para aplicação e as características do local da aplicação, são fatores que influenciam na penetração. A concentração utilizada é conseguida com uma diluição entre 1% e 10%. Os eletrodos devem ser do tipo esponjoso.

A técnica para aplicação no entanto não é tão complicada, pois estes valores geralmente vêm determinados quando se adquire a droga para uso na iontoforese. Encontramos informações como: carga iônica, tempo de aplicação, corrente utilizada, diluição recomendada. Bastando a partir daí, colocar o medicamento em um dos pólos: se a carga do medicamento for positiva, colocamos junto com o pólo positivo, para que ele seja atraído pelo outro pólo e assim penetre na pele. Veja exemplo de aplicação de um medicamento com carga positiva, na figura abaixo.

Eletrólise capilar: Existem pêlos que são uns verdadeiros incômodos para algumas pessoas, seja por uma foliculite, seja por uma questão de estética, como é o caso da presença de pêlos em mulheres, na região do queixo, buço, pescoço, mamilos etc. A depilação definitiva é bem conhecida através do laser, no entanto, a eletrólise capilar também é um recurso bastante eficiente. É um tratamento que pode demorar de 10 a 20 sessões e que consiste na cauterização do folículo piloso. Isso ocorre devido ao aquecimento provocado pela passagem da corrente, como também devido a presença de NaOH formado devido a presença de uma carga negativa constante dentro do bulbo.


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A técnica consta da utilização de um equipamento de corrente galvânica que contém um eletrodo (-) em forma de agulha sem ponta, de espessura aproximada ao do fio de cabelo, e um eletrodo (+) em forma de placa, que servirá como referência. Após a colocação do eletrodo de agulha dentro do folículo piloso (com a ajuda de uma pinça), regulamos a corrente para que provoque apenas um pequeno formigamento que vai durar em torno de 5s. Se o pêlo não sair com facilidade, é feita outra aplicação. Após a retirada dos pêlos, o paciente voltará a outras sessões, cujo intervalo varia geralmente de 15 a 30 dias, para fazer uma nova retirada até a depilação definitiva. É importante que antes de cada sessão, haja uma avaliação dos pelos; uma assepsia da região a ser tratada, e após a sessão, deve-se evitar a exposição ao sol e não deve utilizar outro método de depilação. Veja na figura abaixo a introdução da agulha no folículo piloso. Analgesia: A função da corrente galvânica como analgésica não é bem explorada por não se saber seu mecanismo de ação, embora encontramos explicações que relatem duas explicações para este fenômeno: primeiro, se afirma que a corrente galvânica promove analgesia devido à hiperemia provocada por esta corrente, o que induz ao aumento da absorção de substâncias que poderiam estar causando esta dor; segundo, afirma-se também que esta corrente aumenta o limiar dos receptores. A técnica de aplicação consta da colocação de dois eletrodos esponjosos embebido em água, sendo o eletrodo negativo colocado em cima do local da dor.


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Colocamos uma corrente suficiente para provocar um formigamento leve. O tempo de aplicação fica em torno de 10 minutos. 2.5 Corrente Farádica

- Características da corrente A corrente farádica é um tipo de corrente alternada que devido a algumas características, tem a propriedade de produzir contrações musculares.

Observando a figura abaixo, vemos uma comparação entre a corrente alternada e a corrente contínua. A corrente alternada apresenta uma variação em sua intensidade, em função do tempo. A corrente Farádica apresenta o mesmo comportamento da corrente alternada, sendo que sua largura de pulso tem menos de 10ms. Desde que este critério seja obedecido, podemos considerar corrente farádica qualquer forma de apresentação da corrente alternada, como vemos na figura abaixo.


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Em nosso arsenal Fisioterápico, o que chamamos classicamente de corrente farádica, é um sinal retangular, ou trapezóide, como podemos ver na figura ao lado. Os equipamentos utilizados para aplicação destas correntes fornecem uma freqüência que geralmente não ultrapassam os 30Hz. Esta corrente é uma das primeiras correntes utilizadas na fisioterapia com o objetivo de produzir contração muscular. Embora já tenhamos em mãos recursos mais avançados, que provocam menos incômodo e são bem mais eficiente quando se fala de contração muscular, ainda é bastante utilizada na eletroestimulação para manutenção de tônus; principalmente quando se trata de grupos musculares pequenos. Método de Aplicação: O método de aplicação é bem simples. Primeiro, o eletrodo utilizado pode ser tanto o de borracha de silicone com gel, quanto o eletrodo esponjoso embebido em soro fisiológico, já que a corrente farádica geralmente tem uma polaridade fraca. No entanto, se utilizarmos o eletrodo esponjoso; poderemos obter um resultado mais satisfatório. A aplicação deve ser feita utilizando o eletrodo negativo no ponto motor do músculo a ser trabalhado e o eletrodo positivo o mais próximo possível, e no mesmo grupo muscular que se pretende trabalhar, conforme vimos no capítulo 2.3, sobre eletrodos.

- Indicações da corrente Farádica As indicações desta corrente são bastante limitadas, já que podemos usá-la para produzir contração muscular apenas em pequenos grupos musculares, do contrário, não iremos conseguir um resultado satisfatório. Sendo assim, uma utilização satisfatória é o uso desta corrente na paralisia facial periférica; outro uso é quando queremos fazer estimulação em grupos da mão (flexores dos dedos, extensores, adutores e abdutores). O uso desta corrente em grandes grupos musculares não é satisfatório porque o tecido apresenta uma alta impedância a esta corrente e conseqüentemente, o recrutamento das fibras fica diminuído, comprometendo a eficiência da contração.


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2.6 Correntes Diadnâmicas

Características da Corrente Estas correntes criadas por Bernard desde 1929, foram criadas após a observação de que a corrente elétrica havia proporcionado benefícios em alguns casos, como a melhora de pacientes com problemas psiquiátricos; a diminuição da dor em caso de gota, quando o paciente era submetido a estimulação elétrica com o chamado “peixe elétrico” etc. Sendo assim, Bernard decidiu utilizar a corrente da rede elétrica e através de uma técnica chamada retificação, produziu cinco tipos de correntes que ficaram conhecidas como: “correntes diadinâmicas de Bernard”. Observe as figuras abaixo:

Primeiro vemos representado graficamente uma corrente senoidal. Na rede elétrica, essa corrente tem uma ddp de 220V e uma freqüência de 60Hz, embora em alguns locais ela tenha 50Hz. Após Bernard tratar essa corrente com um circuito retificador (como mostra as duas figuras seguintes) ele obteve os dois primeiros tipos das correntes de Bernard: A chamada Difásica DF, e a chamada Monofásica MF. A partir destas duas correntes, Bernard deu origem a mais três correntes, que são apenas uma combinação destas duas, e são conhecidas como: CP, LP e RS, que veremos mais adiante. Antes vamos fazer alguns comentários sobre o que vimos. Observando esta corrente, o que ela tem de características? Dá pra deduzir quais os efeitos fisiológicos mais prováveis? Vejamos:


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Vimos no capítulo 2.1, que quanto mais aumentamos a freqüência de uma corrente eletroestimuladora, maior é a força muscular. No entanto, quando passamos dos 100Hz, isso começa a diminuir, já que com freqüências muito elevadas, começamos a colocar pulsos no período relativo e depois no período absoluto de uma despolarização muscular. Sendo assim, consideramos que de 1 a 100Hz, obtemos um aumento da força muscular, mas a partir disto, essa força vai diminuindo. Vimos também que pulsos cujo tempo de subida seja muito elevado, da possibilidade de a célula nervosa sofrer um processo de adaptação cada vez mais eficiente, a ponto de larguras de pulsos grandes, não provocar despolarização nervosa. Ainda fazendo mais uma observação, vimos quando falamos na corrente galvânica, que as correntes polares provocam eletrólise embaixo dos eletrodos e que quanto maior esta polaridade, maior é a eletrólise. Agora vamos analisar as correntes diadinâmicas:

Efeitos Fisiolóticos A corrente DF

A corrente DF apresenta uma freqüência de 120Hz; tempo de subida de 5mS e um sinal senoidal, além disso, é fácil ver que é uma corrente polar bastante forte.

Com estas informações podemos dizer que dois efeitos fisiológicos são bastante significativos: aumento da irrigação sanguínea e analgesia. O motivo deve-se à sua polaridade forte, e a explicação porque este efeito ocorre é o mesmo utilizado para a corrente galvânica. A ação desta corrente sobre o músculo não é significativa, pois com esta freqüência, largura de pulso e formato do sinal, temos três fatores desfavoráveis para uma eletroestimulação muscular.

A corrente MF A corrente MF apresenta uma freqüência de 60Hz; tempo de subida de 5mS e um sinal senoidal, além disso, é fácil ver que é uma corrente polar, embora não seja muito forte.


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Com estas informações podemos dizer que um efeito fisiológico é significativo: aumento do tônus. Embora a polaridade desta corrente não seja forte, podemos também considerar como efeito, um leve aumento da irrigação sanguínea. O aumento de tônus nesta corrente é possível porque a freqüência é 60Hz, diferente da DF. A Corrente Curto Período CP: Algumas pessoas que passaram a utilizar as correntes MF como terapias para aumento de tônus, indicaram como uma boa conduta a utilização antecipada da corrente DF para promover um aumento da irrigação sanguínea e analgesia local. É com esse objetivo que se utiliza a corrente CP: Promover os mesmos efeitos das correntes DF e MF juntos. A Corrente Longo Período LP: Esta corrente tem os seus efeitos fisiológicos exatamente iguais ao da CP. No entanto, a tolerância a esta é maior do que com a CP, já que a mudança entre as correntes MF e DF é feita de forma gradual nesta corrente. Ritmo Sincopado: Como as Correntes Diadnâmicas não são indicadas para a contração muscular, Bernard criou uma corrente chamada RS que é aplicada em modo Burst, e dessa forma é possível promover um certo nível de contração muscular. Atualmente esta corrente não é a indicação correta para promover contração, mas esse é o efeito fisiológico dessa corrente.


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2.7 O Eletrodiagnóstico

Introdução Existem várias doenças, vários distúrbios que culminam com uma fraqueza muscular e podem chegar à total atrofia destes músculos. Podendo estar associado também, a uma perda das sensibilidades. A avaliação do distúrbio apresentado é composta de várias opções, e uma delas é o eletrodiagnóstico. O Eletrodiagnóstico é um recurso de avaliação que tem como objetivo, captar os sinais elétricos produzidos pelos nervos e músculos; registrar, analisar e interpretar estes sinais e a partir dos resultados, concluir sobre a integridade do sistema neuromuscular. O que será discutido neste capítulo não é exatamente um eletrodiagnóstico, e sim uma avaliação que podemos chamá-la de avaliação eletroterápica. Esta tem dois objetivos: (1) o primeiro é o de colher parâmetros para poder tratar o paciente, (2) e o segundo é poder verificar a evolução do paciente. Antes de falar em como realizar a avaliação eletroterápica, vamos ver uma classificação das lesões dos nervos periféricos.

Lesões dos Nervos Periféricos Vamos usar a classificação de Seddon para analisar os graus de lesões de um nervo periférico. Ver Tabela 2.7.1. Sunderland Primeiro grau Segundo

grau Terceiro grau Quarto grau Quinto grau

Seddon Neuropraxia Axonotmese Neurotmese Neurotmese Neurotmese Eletrofisiologia Bloqueio de

condução Perda do axônio

Perda do axônio

Perda do axônio

Perda do axônio

Patologia Desmielinização segmentar

Perda do axônio, estruturas de sustentação intactas

Perda do axônio, com ruptura do endoneuro

Perda do axônio, com ruptura do endoneuro e perineuro

Perda do axônio, ruptura das estruturas de sustentação

Prognóstico Excelente, recupera completamente em 2 ou 3 meses

Recuperação lenta. Tem que brotar e reinervar

Protraída. Se o broto axonal for mau direcionado, a recuperação falha.

Recupera provavelmente só com cirurgia.

Só recupera com cirurgia.

Tabela 2.7.1: classificação e graus de lesão de nervos periféricos


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A partir da análise da tabela 2.7.1, vemos que as lesões nervosas precisam de um tempo prolongado, a depender da lesão, para que volte a funcionar normalmente. Nesse tempo em que o nervo não está transmitindo os pulsos nervosos, e conseqüentemente não está mantendo a atividade muscular dentro dos padrões normais, é preciso que atuemos, no intuído de conservar o sistema músculo-esquelético nas melhores condições possíveis. É por isso que necessitamos da avaliação eletroterápica.

Avaliação Eletroterápica Objetivos: Reavaliações. Para acompanhar uma lesão nervosa e saber se está havendo ou não melhora do caso, podemos utilizar a avaliação eletroterápica. Para isso faremos estímulos nas regiões proximais dos nervos e observamos se existe estímulo muscular, que intensidade de estímulo, e que largura de pulso são necessárias para produzir este estímulo. A melhora de uma lesão pode ser constatada a partir do momento em que passamos a utilizar menos intensidade da corrente para produzirmos o mesmo estímulo. Coleta de parâmetros. Para tratar o paciente com algum recurso eletroterápico, necessitamos saber de algumas características da corrente que será utilizada. Por exemplo, se for preciso promover uma eletroestimulação em algum músculo da face, e este músculo estiver acometido por uma lesão periférica do nervo facial, qual a intensidade que devemos utilizar para estimular o músculo? Na realidade não sabemos. Você pode dizer: estimulo até a contração! Mas e se a intensidade necessária neste caso for muito elevada, você não vai terminar danificando outro tecido? Aí você pode responder: quando o paciente começar a sentir dor eu paro! Mas será que a sensibilidade deste paciente está normal? Não adianta. É preciso fazer a coleta de parâmetros. Esta coleta é feita na hemiface sadia. Utilizamos uma corrente para estimular a face sadia e anotamos todos os parâmetros necessários para isso: Intensidade, Largura de pulso, tipo de corrente. A partir daí, vamos para a hemiface acometida e utilizamos os parâmetros encontrados na hemiface sadia para tratar o paciente. Assim temos garantia que não iremos provocar nenhum dano ao paciente.


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A Corrente Utilizada Na realidade existem equipamentos específicos para se fazer uma avaliação eletroterápica, no entanto, podemos utilizar recursos mais comuns. Se o objetivo da avaliação for de acompanhar o paciente através de reavaliações, podemos utilizar um equipamento de corrente farádica. Se o objetivo for coleta de parâmetro, então a corrente utilizada deve ser a mesma que será utilizada para fazer o tratamento do paciente. Pode ser a própria farádica, FES, Russa etc. 2.8 O BiofeedBack

Introdução Esta é uma palavra composta:

Bio que está relacionado ao organismo, pois se trata do uso de um recurso no organismo humano e:

Feedback. Este termo, na realidade, é a resposta proveniente de qualquer ação. Existe até uma classificação em feedback positivo e feedback negativo. Vamos dar dois exemplos:

Ex1.: Se fizermos um experimento com um camundongo em uma gaiola e todas as vezes que ele pisar em uma plataforma, ele receber alimento, isso fará com que ele volte a pisar na plataforma. Essa resposta (o alimento) é chamada de feedback positivo, pois estimula o camundongo a repetir a ação. Ex2.: Se fizermos um experimento com um camundongo em uma gaiola e todas as vezes que ele pisar em uma plataforma, ele receber um pequeno choque, isso irá inibi-lo de voltar a pisar na plataforma. Essa resposta (o choque) é chamada de feedback negativo, pois inibe o camundongo a repetir a ação. Podemos definir Biofeedback como sendo o mecanismo ou o recurso utilizado para dar condições ao indivíduo de aprender, ou reaprender determinada atividade através do autoestímulo. Vamos dar um exemplo simples de um mecanismo de Biofeedback: Vamos pedir a um paciente que se encontra em um alto nível de ansiosidade, que tente controlar essa condição. Para isso, colocamos um sensor


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no punho do paciente para medir a freqüência cardíaca e essa freqüência será mostrada em um monitor. Dizemos ao paciente que o objetivo dele é diminuir aquela freqüência cardíaca a níveis de 60 a 70 bpm. É claro que para isso o paciente vai acabar se desligando dos principais fatores responsáveis pela ansiedade e vai se concentrar na freqüência cardíaca e vai conseguir diminuir os batimentos. Esse mecanismo que acabamos de utilizar é chamado de Biofeedback. Podemos utilizar esse recurso em várias ocasiões:

a) ansiedade b) depressão c) dor de cabeça d) relaxamento muscular e) incontinência urinária f) incontinência fecal g) outros.

A cima e à esquerda, temos um exemplo de um aparelho de Biofeedback. À direita, temos uma amostragem de um eletrodo na entrada da vagina com o objetivo de reeducação do assoalho pélvico.

2.9 O F.E.S

Introdução Sempre que por algum motivo o paciente tem a função muscular comprometida, o destino desta musculatura é: encurtar, atrofiar e adquirir fibrose. Ou então, alongar, atrofiar. Isso vai depender se esta musculatura é


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agonista ou antagonista. Num quadro de hemiplegia, por exemplo, temos os flexores de punho encurtados e os extensores alongados. Além do quadro muscular apresentado acima, o paciente que por um comprometimento muscular apresentar uma falta de mobilidade articular, vai adquirir também um quadro de rigidez articular, diminuindo o arco de movimento e dificultando a melhora do quadro. Foi exatamente mediante esse problema, que foi criada a FES (Estimulação Elétrica Funcional). Ou seja, seria importante que um paciente que por perda parcial ou total da função muscular de agonistas e antagonistas de um determinado membro, tivesse uma eletroestimulação elétrica neuromuscular, não de forma isolada, e sim em agonistas e em antagonistas, de forma que não só garantisse a estimulação muscular, como a mobilidade articular. E esse foi o objetivo de se criar uma forma de eletroestimulação muscular: garantir uma estimulação funcional. Hoje em dia existem outras correntes que conseguem realizar essa estimulação funcional, como é o caso da corrente russa, e outras.

Características A corrente conhecida como FES, não difere muito da corrente farádica ou outro tipo de corrente que possa promover contração muscular. Na realidade, o que caracterizou o FES, foi o fato do equipamento produzido conseguir aplicar uma corrente no músculo de forma que se pudesse fazer flexão e extensão dos músculos de forma alternada. Essa propriedade do equipamento deu a ele o nome FES, por ser uma estimulação funcional. Sendo assim, vamos mostrar como podem ser as correntes encontradas no FES. Estas formas de correntes já foram mostradas no capítulo 2.5 e estão sendo mostradas novamente porque o recurso FES pode usar qualquer uma destas correntes, inclusive uma de forma retangular, que não está sendo demonstrada nas figuras. O importante é que haja a opção de poder controlar a freqüência desta corrente num intervalo de 1 a 100 Hz, pois é nesse intervalo onde podemos obter contrações desde um abalo até a tetania.


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Bom, nesse caso, parece que estamos diante de uma corrente farádica comum? Isso mesmo! Não há diferença. No entanto, vamos falar de mais algumas características: Vamos supor que você queira aplicar um estímulo no quadríceps para ganho de força. Você programa dez minutos de aplicação, mas sabe que durante esse tempo, vai ter que dar algumas pausas para o músculo readquirir condições de funcionamento, ou então você lesiona a fibra muscular. O FES tem esse recurso. Ou seja, você pode determinar dez minutos de tratamento e programar quantas pausas terá durante o tratamento. Isso é feito através da chamada Rampa.

A figura acima mostra a Rampa. A rampa representa graficamente como a corrente se comporta durante todo o tempo de tratamento. Esta rampa apresenta características importantes. Vamos descrevê-las em parágrafos:

1. O tempo de subida; sustentação e descida; juntos representam o trabalho muscular, ou seja, o tempo em que o músculo está sendo submetido à ação da corrente.

2. A pausa representa o tempo em que o equipamento ficará desligado, permitindo a recuperação do músculo. É importante lembrar que esse ciclo ocorrerá várias vezes durante o tempo de tratamento.

3. A pausa nunca deve ser menor do que o tempo de sustentação. 4. Se quisermos fazer uma sobrecarga grande em um músculo, fazemos o trabalho maior do que a pausa.

5. Se quisermos fazer uma sobrecarga pequena, fazemos uma pausa grande e um trabalho pequeno.

Essas regras são básicas. Precisam ser obedecidas sempre! Mas quais os tempos que daremos para cada parte da rampa? Na verdade, não existe uma tabela para cada patologia, mas existem condições que nos permitem determinar para cada caso, o tempo ideal das partes da rampa. Vejamos: Um determinado paciente vai passar por uma eletroestimulação para obter aumento de tônus. Vamos dizer que este paciente é hemiplégico. Não


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podemos determinar o tempo de cada parte da rampa em função da patologia. Precisamos analisar a condição muscular; vascular; emocional; da impedância da pele etc. Ou seja, para cada caso, mesmo com a mesma patologia, pode ser necessário parâmetros totalmente diferentes. É necessário então, que seja feita uma avaliação com a aplicação do estímulo para determinarmos o tempo ideal para aquele músculo. Pode ser que um trabalho de 20 seg. seja pouco pra um determinado músculo em boas condições, ou seja muito, para um outro músculo mais debilitado, mesmo em pacientes com a mesma patologia. Por isso, o melhor procedimento a seguir é: faça uma avaliação da condição muscular do paciente, aplique a corrente respeitando os 5 parágrafos apresentados acima, não deixe o músculo fadigar. Agora vamos falar de uma outra característica do FES: O modo Síncrono e o modo Recíproco. São estes dois modos que tornam este recurso funcional. Estes modos têm haver com o modo em que os canais estão atuando: quando todos os canais estão atuando ao mesmo tempo, estamos usando o modo Síncrono e quando estão atuando de forma alternada, um de cada vez, estamos usando o modo Ressíproco. Mas quando usamos um ou outro? Vejamos a tabela abaixo:

Modo aplicação Síncrono Recíproco 2 canais no Agonista Contração Isotônica Não Indicado 1 canal no Agonista e 1 canal no antagonista

Contração Isométrica Contração Isotônica com mobilidade articular

Como observamos na tabela acima, o modo recíproco só é indicado quando queremos fazer uma eletroestimulação funcional. Enquanto o modo síncrono é indicado tanto para uma eletroestimulação em músculos que precisam ser estimulados sem que haja uma mobilização articular (de forma isométrica) quanto em grupos musculares isolados.

Indicação A indicação da FES são os casos em que há necessidade de uma eletroestimulação muscular. E principalmente aqueles em que a eletroestimulação irá auxiliar num movimento. É o caso do paciente com hemiplegia. E no caso de espasticidade, o FES é antiespasmódico? Na realidade, não. O que o FES pode fazer num caso de espasticidade é: se houver uma


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musculatura antagonista que possa ser estimulada, e o estímulo produzir um aumento do tônus com conseqüente diminuição da espasticidade da musculatura agonista, o FES é um recurso que trará vantagens. 2.10 TENS

Introdução O TENS é um recurso utilizado para promover analgesia. O uso deste recurso não é a solução da dor nem é eficiente em todos os casos, no entanto, se for aplicado de forma correta, durante o tempo necessário, trará analgesia para uma parte bastante significativa dos pacientes. As características do sinal da corrente utilizada no TENS para promover analgesia é comumente similar ao que está sendo mostrado abaixo:

Esta figura não mostra um formato de pulso único utilizado pelo TENS, mas mostra que são bifásicos e assimétricos. Estas características dão ao TENS a vantagem de poder ser aplicado por períodos prolongados, sem que isto traga danos teciduais, devido à eletrólise. Este recurso é bem conhecido e suas propriedades analgésicas vêm sendo estudada há bastante tempo. A estimulação elétrica vem sendo testada em camundongos inclusive para produzir anestesia geral, de forma que já sabemos que os principais mecanismos utilizados pelo TENS para produzir analgesia são através da “comporta da dor” e da liberação dos opióides. Ver capítulo 1.2


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Tempo de Aplicação O tempo de aplicação deste recurso não é um tempo fixo, na realidade, trata-se de um valor estatístico onde a maioria dos pacientes obteve analgesia. Quando dizemos que vamos utilizar 30 min. de aplicação, não queremos dizer que com menos não há analgesia. Estamos dizendo que este é o tempo em que a maioria dos pacientes apresenta analgesia. Então fica definido que utilizamos como tempo mínimo de aplicação 30 min. Como guia para definição do tempo de aplicação, vamos utilizar o esquema apresentado abaixo: A apresentação utilizada acima mostra uma forma racional da utilização do tempo de aplicação do recurso TENS. O tempo mínimo de 30 minutos é um valor estatístico e o tempo máximo de 60 minutos é uma forma de evitar danos teciduais devido à aplicação prolongada da corrente, vale lembrar que a maioria das correntes utilizada no TENS, são assimétricas. No gráfico acima, a frase “utilizar tempo determinado”, significa que será aplicado 60 minutos com um intervalo de 20 minutos quantas vezes isso for necessário para promover analgesia total.


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Tipos de TENS A questão de determinar alguns tipos de TENS é um método utilizado já há um bom tempo, e são poucos os trabalhos que utilizam uma outra metodologia de determinação dos parâmetros do TENS. Sendo assim, vamos utilizar essa metodologia. Existem quatro tipos bem conhecidos de TENS: 1 Convencional Este tipo de TENS utiliza os parâmetros com o objetivo de estimular o chamado “portão da dor” já discutido no Cap. 12. suas características são: Este tipo de TENS é preferencialmente utilizado para produzir analgesia de curta duração, mas de ação rápida. Por exemplo: paciente tem um torcicolo e o terapeuta não consegue fazer um alongamento da musculatura porque o paciente sente muita dor à manipulação. Então vamos fazer uma analgesia no local. Qual a vantagem do TENS convensional: sua ação é rápida. Qual a desvantagem do TENS convencional: sua analgesia é de pouca duração, mas neste caso específico, queremos produzir analgesia apenas para poder manipular o paciente. Após essa manipulação, provavelmente o pacientes não apresentará mais necessidade de um analgésico. 2 Acupuntural Este tipo de TENS utiliza os parâmetros com o objetivo de estimular a via chamada “via dos opióides” também já discutido no Cap. 12. Suas características são:


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Este tipo de TENS é utilizado para produzir analgesia de longa duração, mas de ação um pouco retardada. Por exemplo: Numa paciente que tem dismenorréia e que não apresenta espasmo lombar, seria indicada uma analgesia de longa duração, já que a perspectiva é que sua dor dure 2 ou 3 dias. Qual a vantagem do TENS acupuntural: analgesia de longa duração. Qual a desvantagem do TENS acupuntural: não produz analgesia tão rápida quanto o tipo convencional. Além disso, este tipo de TENS, por utilizar intensidades elevadas de corrente, é contra indicado em regiões que apresentem espasmos musculares. 3 Burst Este tipo de TENS utiliza os parâmetros com o objetivo de estimular tanto a via chamada “via dos opióides” quanto a “comporta da dor” já discutidas no Cap. 12. suas características são: Este tipo de TENS tem as duas características dos dois tipos anteriores, pois estimula tanto a “via dos opióides” quanto a “comporta da dor”. Esse feito deve-se ao fato deste tipo de TENS ter duas freqüência; a freqüência da corrente e a freqüência do Burst. Muitos terapeutas preferem este tipo por ter esta característica, mas na realidade, o tipo Burst não tem exatamente o mesmo efeito do convencional e do acupuntural ao mesmo tempo. Quando não podemos usar o acupuntural por ser uma área que tenha espasmo muscular, utilizamos o TENS Burst por não ter esse tipo de restrição e também utilizar a “via dos opióides”. Entre o TENS convencional e o Burst, geralmente se opta pelo Burst, tanto por que ele também estimula a “comporta da dor”, como pelo fato do tecido acomodar mais rapidamente com o TENS convencional do que com o Burst.


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4 Vif Este tipo de TENS geralmente utiliza os mesmos parâmetros do TENS convencional já apresentado anteriormente. No entanto, ele apresenta constantemente uma Variação em sua Intensidade e Freqüência. Qual a vantagem que este tipo de TENS pode apresentar: evita acomodação do tecido. Como eu falei, geralmente utiliza-se os parâmetros do convencional, mas esta variação pode ser aplicada em qualquer tipo de TENS.

Método de Aplicação Tipos de eletrodos Esta corrente não apresenta restrições aos tipos de eletrodos, pois trata-se de uma corrente utilizada geralmente com intensidades muito baixas. Qualquer tipo de eletrodo que se adeque bem à pele pode ser utilizado. No entanto, o mais utilizado é o de borracha siliconada com gel. Modo quanto ao número de canais Temos dois modos: o chamado bipolar (um canal) e tetrapolar (dois canais). O modo bipolar é indicado geralmente quando se trata de áreas pequenas em que fica inconveniente a aplicação de quatro eletrodos, como é o caso de um região pequena no tornozelo. O modo tetrapolar é utilizado ou quando a área é grande, ou quando queremos aplicar uma intensidade maior da corrente em determinado ponto. Modo quanto à disposição dos eletrodos Temos dois modos: cruzado ou paralelo. Estes modos só se aplicam quando utilizamos dois canais (tetrapolar). O modo cruzado é utilizado quando queremos uma aplicação de corrente intensa em determinada área. Uma forma de produzir esta intensidade sem aumentar o incômodo no paciente, é cruzar os eletrodos. Ver forma de cruzamento na figura abaixo:


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Note que o que chamamos de TENS no modo cruzado não tem haver com a cor dos fios, e sim com o cruzamento das correntes de cada canal, ou seja, a corrente do canal 1 cruza com a corrente do canal 2. no ponto de interseção das corrente, temos um efeito maior do TENS. É nesse ponto que deve estar a área alvo. O outro modo é o denominado paralelo. Neste modo as correntes estão paralelas uma à outra. Como vemos na figura abaixo: Observe que nesta forma de aplicação a ação do TENS não é em uma área central, mas em todo trajeto entre os eletrodos de cada canal. Quando aplicamos esse modo? Por exemplo: se quisermos promover analgesia numa dismenorréia, este seria o modo mais adequado. Ver figura abaixo: Embora o modo cruzado venha sendo o mais utilizado na dismenorréia, é bom lembrar que o que pretendemos fazer numa aplicação de TENS em um paciente com dismenorréia, é produzir uma ação no plexo lombar para desse modo inibir a passagem do estímulo doloroso que vem do útero. E é com este método de aplicação que cobrimos todo o plexo dos dois lados. Existe ainda um outro modo chamado radicular caracterizado pela colocação dos eletrodos no trajeto de alguma raiz nervosa.


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2.11 A Corrente Interferencial

Introdução Por que os recursos elétricos incomodam tanto? Não há como produzir os mesmos efeitos fisiológicos sem os formigamentos, as queimações... ? Foi pensando assim, que surgiu a corrente interferencial. Foi descoberto que o principal fator de incômodo era provocado pela alta tensão a que a pele era submetida em uma eletroestimulação. Ora, usando uma fórmula bem simples (mostrada abaixo),

Observamos que para mantermos uma determinada corrente com uma

tensão menor, só se diminuirmos também a resistência. E assim foi feito, através do uso de gel para acoplar os eletrodos, usar eletrodo esponjoso, limpar a pele antes de aplicar o eletrodo, aplicar na parte da pele que esteja mais hidratada etc. No entanto, isso não foi suficiente. A baixa da resistência foi pequena e conseqüentemente a baixa da tensão teve que ser também pequena. E não houve diminuição significativa dos inconvenientes da eletroestimulação. No entanto, sabendo que a diminuição da tensão pode ser conseguida pela diminuição da impedância do tecido (ver definição no cap 2.2), e que a impedância do tecido muda com mudança da freqüência da corrente, este método foi utilizado para resolver o problema. Quanto maior a freqüência, menor a impedância. É por isso que a corrente interferencial tem uma freqüência de 4.000 Hz.

Características Como o próprio nome sugere, corrente interferencial é a interferência de uma corrente em outra, produzindo uma terceira corrente. Este fenômeno ocorre conforme mostrado no esquema seguinte:


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Conforme apresentado acima, vamos fazer algumas considerações:

1. Se a corrente interferencial é produzida através da interferência de duas outras correntes, não é possível produzir uma corrente interferencial com apenas um canal, a não ser que seja uma corrente interferencial dentro do equipamento e não dentro do organismo. Mas dessa forma, a corrente perderia algumas propriedades como o aumento da impedância produzido pelo tecido. 2. Também não é possível produzir corrente interferencial sem que os dois canais estejam dispostos de forma cruzada. Pois a interferencial só se forma quando as duas correntes são cruzadas dentro do tecido. 3. A terceira corrente formada tem característica diferente das duas outras provenientes de cada canal, pois esta tem duas freqüências, uma média e uma baixa freqüência..


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Qual a área de atuação atingida pela corrente interferencial? Algumas considerações a respeito deste assunto são apenas teóricas, mas podemos considera o seguinte: Se for utilizado o modo vetorial, a área atingida é toda aquela limitada entre os quatro eletrodos; se for utilizado o modo normal (sem vetor), a área atingida é uma área central entre os quatros eletrodos. Ver figuras abaixo. Resumindo, podemos dizer que a corrente interferencial é um tipo de corrente que foi criada com o objetivo de induzir o tecido a apresentar uma menor impedância frente a corrente, e que como conseqüência, promove um efeito fisiológico mais intenso, ou, promove um efeito fisiológico com menos incômodo para o paciente. Mas quais são estes efeitos fisiológicos? É comum atribuir à corrente interferencial, dois efeitos fisiológicos principais: analgesia e aumento da velocidade de cicatrização.

Indicação Analgesia: Não são fáceis de encontrar parâmetros específicos da corrente interferencial para promover analgesia. Por isso, é de bom senso que utilizemos a corrente interferencial com os mesmos parâmetros do TENS quando quisermos promover a analgesia. A vantagem de aplicarmos esses parâmetros com a corrente interferencial é que a interferencial produz um efeito mais intenso, já que o tecido apresenta uma impedância menor a esta corrente.


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Aumento da Cicatrização: Atribui-se também à corrente interferencial, a capacidade de promover aumento da cicatrização. Os parâmetros a serem utilizados também neste caso não estão definidos para a corrente interferencial. No entanto, nos guiando em alguns protocolos estabelecidos por alguns pesquisadores para o uso da corrente bifásica na cicatrização, vamos estabelecer que: A freqüência: 40Hz a 100Hz A intensidade: 15 a 30mA (logo abaixo da contração) Tempo: 2 vezes por dia (com sessão de 20 minutos) Posição: eletrodos em torno da ferida 2.12 A Corrente Russa Esta é uma corrente que atualmente é bastante conhecida, embora tenha sido criada há várias décadas atrás. Assim como a corrente interferancial, esta corrente apresenta um efeito fisiológico mais intenso do que outros tipos que são usadas com o mesmo objetivo. Existe outro nome para essa corrente: Corrente de Kots. Kots foi o criador desta corrente. Também existem outras correntes com características semelhantes. O autor desta corrente descreveu-a inicialmente em 1977 como: uma corrente alternada sinusoidal (bifásica) de 2.500 H z com uma freqüência de estímulo de 50 Hz e com um tempo de cada envelope de 10 ms e intervalo entre eles de 10 ms. É semelhante à representação gráfica abaixo: Freq. 50Hz |-------|------| 10ms 10ms Além destas características, os equipamentos de corrente Russa, têm várias funções que podem tornar a corrente adequada para várias ocasiões. A freqüência de carreamento é de 2500Hz O efeito fisiológico desta corrente limita-se à contração muscular. A grande vantagem da corrente russa é que seu efeito é mais intenso, devido à


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diminuição da impedância. Não há indicação desta corrente como produtora de qualquer outro efeito fisiológico.

Indicação terapêutica A indicação desta corrente está ligada diretamente ao seu efeito fisiológico. No entanto, diferentemente do FES já visto anteriormente, o fato dos equipamentos de corrente Russa têm vários canais, seu uso terapêutico é ampliado. As principais indicações são: Fortalecimento muscular O fortalecimento muscular promovido por esta corrente tem se mostrado eficiente já que com ela ocorre um recrutamento maior do que com o uso do FES. Outro fator importante é que devido ao menor incômodo, é possível utilizar uma maior intensidade, e conseqüentemente, um maior efeito. O uso é semelhante ao FES, ou seja: colocam-se os eletrodos nos pontos motores dos músculos, escolhemos o modo, freqüência, intensidade etc. Os equipamentos que utilizam a corrente Russa, não têm polaridade. Sendo assim, não existe escolha de qual eletrodo vai ao ponto motor. Uma outra grande vantagem dos equipamentos que utilizam estas correntes é o número de canais. É possível fazer fortalecimento de grandes grupos musculares como os quadríceps que tem quatro pontos motores, ou mesmo, de todos os músculos de um membro inferior quando utilizamos Equipamentos com 10 ou mais canais. Os eletrodos utilizados são os de borracha com gel e fita crepe. Todos os recursos presentes no FES estão presentes nos equipamentos de corrente Russa. Drenagem linfática A drenagem linfática é uma técnica que realizada manualmente tem mostrado bastante benefício. Uma forma de realizar a drenagem é através do amassamento de forma seqüencial no sentido centrípeto. Alguns fisioterapeutas decidiram utilizar a corrente russa para realizar este trabalho. A aplicação é realizada como mostrado na figura abaixo:


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Como podemos ver na figura acima, os canais não são colocados nos pontos motores dos músculos. É claro que desta forma a contração muscular não é tão eficiente, no entanto, é suficiente para simular um amassamento. Regulamos a corrente Russa para realizar as contrações no modo seqüencial e ela irá realizar contrações no sentido centrípeto, simulando assim uma drenagem. Esse sistema de drenagem precisa ser complementado antes com uma desobstrução manual dos gânglios e também com uma drenagem manual, pois esse sistema de drenagem realizado com a corrente Russa, não é capaz de sozinho realizar uma drenagem eficiente.

3. RECURSOS TÉRMICOS No início dessa apostila, falamos sobre os efeitos fisiológicos do calor e do frio. Vamos agora abordar os recursos utilizados na termoterapia que utilizam a retirada de calor e a adição de calor como recurso terapêutico. Iremos abordar inicialmente recursos mais simples, muito embora, alguns deles já estão em desuso tanto pelo número de contra-indicações como pela substituição por recursos mais avançados e mais eficientes.


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3.1 Forno de Bier

Características Este foi um dos primeiros recursos utilizados na fisioterapia. Suas

características podem ser vistas na figura abaixo: é semelhante a uma calha, possui uma resistência interna responsável pelo aumento da temperatura, possui um termostato e nada mais. O mecanismo de transferência de calor utilizado pelo forno de Bier é por radiação e convecção, este recurso têm um baixo poder de penetração. Antes de abordarmos as indicações e as técnicas de aplicação, vamos comentar sobre algumas desvantagens, motivo pelo qual o forno de Bier esta entrando em desuso. Principais desvantagens do forno de Bier

1. Difícil controle da temperatura, pois o termostato (que não faz parte de todos os fornos) não faz um controle de temperatura eficiente devido à variação de temperatura interna.

2. A inexistência de um cronômetro (timer) que desligue o forno no momento determinado. Isso obriga o terapeuta marcar em seu próprio relógio, ou adquirir um despertador.

3. É raro encontrar fornos que sejam pequenos, sendo assim, aplicamos sempre em grandes áreas, por exemplo: se quisermos aplicar o forno no joelho, temos que aplicar em parte da perna e parte da coxa.


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4. Devido à baixa penetração e à grande área do forno, é necessário um tempo bastante grande de exposição para produzir o efeito fisiológico. Isso não só toma muito tempo do terapeuta, como proporciona um consumo de energia elevado.

Estas desvantagens são os principais motivos do forno de Bier estar entrando em desuso, No entanto, ainda é utilizado.

Técnica de Aplicação A forma de aplicação do forno de Bier e bastante simples: Após ser constatada a necessidade da aplicação do calor superficial sobre determinada região do paciente, o mesmo será colocado em uma posição confortável (se for a coluna lombar, por exemplo, coloca-se o paciente em decúbito ventral, com uma almofada sob o abdome). Coloca-se o forno de Bier sobre a região, que deverá estar despida, e em seguida coloca-se um cobertor de flanela sobre o forno para fechar as aberturas laterais, impedindo assim, a perda de calor. O tempo de aplicação do forno geralmente varia de 20 a 30 minutos. Todo esse tempo de aplicação do calor é necessário pois o forno não tem calor suficiente para elevar a temperatura do corpo com facilidade, devido à capacidade de dissipação do organismo e à baixa capacidade de produção de calor do forno. Alguns terapeutas sugerem pré-aquecer o forno, no entanto, essa metodologia não fará diferença significativa.

Indicações Todas as indicações atribuídas ao forno de Bier, são as mesmas atribuídas a todos os recursos que produz calor superficial, respeitando-se os cuidados e contra-indicações de cada recurso. Como exemplo, podemos citar: Relaxamento muscular, quando se trata de músculos superficiais, a região dorsal é um exemplo. Sobre edema duro, para facilitar sua drenagem. É importante lembrar que o calor não faz drenagem, ele apenas facilita uma manipulação ou uma manobra, já que vai diminuir a viscosidade do edema. Aumento da circulação local superficial. Algumas pessoas indicam o forno de Bier para diminuição de gordura. Não há nenhuma explicação que justifique este uso.


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Cuidados / Contra-indicações Como cuidados, é importante informar ao paciente que ele não pode ficar se movimentando sob o forno, já que existe o risco de queimadura; avisar ao paciente que qualquer aumento de calor, ou qualquer sensação incomum como tontura etc. deve-se informar imediatamente ao terapeuta. È importante também não atribuir ao paciente a função de monitoramento do tempo, pois geralmente os pacientes dormem após 10 ou 15 minutos de exposição ao forno. Como contra-indicações, temos:

1. Perda da sensibilidade térmica. O paciente que não tiver essa sensibilidade é uma contra-indicação pois pode sofrer queimaduras

2. Tumores. Independente de ser maligno ou benigno, deve-se evitar a aplicação de calor local, já que aumentará seu crescimento.

3. Lesões na pele. Nesse caso, estamos falando de lesões agudas, já que estas não devem ser submetidas ao calor.

4. Problemas vasculares, como aumento da fragilidade vascular, varizes ou pacientes com baixa de plaquetas ou qualquer alteração que possa colocar o paciente em risco.

5. Edemas agudos. 3.2 Parafina

Características Trata-se de mais um recurso térmico utilizado na fisioterapia. A figura abaixo mostra um exemplo do formato dos tanques utilizados para a aplicação da parafina. É um recurso semelhante a um banho Maria. Dentro do recipiente é colocado um hidrocarboneto (a parafina), que deve ser específica para uso com a fisioterapia. Esta parafina tem um ponto de fusão próximo dos 45oC, pois é importante que o paciente possa mergulhar o membro na parafina líquida, e que ela solidifique com a temperatura ambiente, ou seja, quando o paciente retirar a mão do recipiente. Algumas parafinas adquiridas não estão com esse ponto de fusão, para isso devemos regular esse ponto. Como fazemos isso:


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1. Aquecemos a parafina até torná-la totalmente líquida, em seguida deixamos ela esfriar até começar a formar uma nata bem fina. Nesse ponto fazemos a leitura da temperatura com um termômetro e devemos encontrar entre 40oC e 45oC. Se essa temperatura estiver mais alta, colocamos óleo mineral e fazemos o mesmo procedimento anterior até colocar-mos a parafina no ponto de fusão ideal.

Limpesa da parafina Esse é um dos fatores muito importante, já que a parafina usada é reaproveitada no final do tratamento. Por isso, existem dois tipos de limpeza:

1. A limpeza indicada apenas para fazer assepsia, já que é possível encontrar bactérias e fungos após uma aplicação. Nesse caso, basta colocar novamente a parafina no tanque, e aquecer a 100oC durante 5 minutos.

2. A limpeza indicada para retirar resíduos da parafina, já que é comum encontrar cutículas, cabelo, células mortas etc, que precisam ser retiradas. Neste caso, colocamos a parafina em um recipiente com a mesma quantidade de água e deixamos aquecer por 10 minutos a 100oC. Esse procedimento fará com que a água e as impurezas desçam para o fundo do recipiente e a parafina fique na superfície. Ao esfriar, retiramos a parafina.

3.3 Infra-Vermelho

Definição A radiação Infra-vermelho é uma radiação obtida de qualquer corpo que esteja acima do zero grau Kelvin, ou seja, qualquer corpo que tenha energia cinética, também produz radiação infra-vermelho. Esta radiação tem um comprimento de onda que varia de 760nm a 1mm, e está localizada logo abaixo do espectro visível e acima das microondas. Embora não possamos ver a radiação infra-vermelho à olho nu, existem equipamentos que podem medir o nível desta radiação nos corpos, como podemos ver na figura abaixo:


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Nível da radiação Infra-vermelho emitida por um cachorro.

Classificação Há uma classificação do Infra-vermelho que está relacionada principalmente à sua absorção. Esta classificação divide o espectro em três faixas:

Faixa da radiação Indicação Penetração IVA Uso terapêutico Aproximadamente 3mm IVB Uso terapêutico Aproximadamente 0,5mm IVC Sem uso terapêutico Insignificante

A faixa de radiação utilizada para a terapeuta é o IVA, cujo comprimento de onda fica na faixa de 760nm a 1400nm. A fonte de radiação utilizada para obter este comprimento de onda, são fontes luminosas, cuja potência varia geralmente entre 150 e 250 W.

Lâmpada de IV


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Método de aplicação O mecanismo de aplicação da radiação IV é dependente da sensibilidade térmica do paciente, sendo assim, procedemos da seguinte forma:

1. Colocamos o paciente bem acomodado para evitar que haja movimento e com isso evitar que seja alterada a distância entre o tecido e a fonte;

2. despimos a área a ser tratada, devido ao baixo poder de penetração da radiação;

3. ligamos a fonte de IV para promover um aquecimento prévio, devido à inércia térmica. Esse aquecimento dura em torno de 5 min.

4. Aplicamos a lâmpada de infra-vermelho a uma distância necessária e suficiente para promover um calor confortável. Isso pode variar conforme a potência da lâmpada, a área a ser tratada, a temperatura ambiente. Geralmente fica em torno de 30 cm a 45 cm. A dose utilizada na aplicação da radiação IV é então aquela necessária para produzir um calor confortável no tecido.

Indicação terapêutica A indicação do IV é aquela onde seria indicado o calor superficial. Para optar por esse recurso, no entanto, também levamos em conta as contra-indicações e cuidados necessários. Vamos a algumas indicações: Retração cicatricial. Este é o caso de pacientes que foram vítimas de queimaduras e as cicatrizes formadas posteriormente são motivos de limitação da amplitude articular, e é motivo também de estética. O IV é uma boa indicação neste caso pela facilidade que o calor vai proporcionar ao alongamento que será realizado nesta paciente, com o objetivo de aumentar a amplitude articular. O tempo de aplicação depende da área a ser tratada, de forma que uma área semelhante à região anterior do antebraço necessitaria de um tempo de aplicação de aproximadamente 10 min. Após a aplicação do IV, o paciente pode ir para a o alongamento. Aumento da circulação: Existem alguns casos em que o aumento da circulação local é bastante conveniente, como quando queremos facilitar um reparo na superfície, ou para facilitar a reabsorção de catabólitos etc.


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A forma de aplicação já foi discutida atrás e é a mesma para todas as indicações. O tempo de aplicação também já foi mencionado e é também igual em todos os casos, ou seja, uma área igual à região anterior do antebraço exige um tempo de aproximadamente 10 min. Hematoma: Esta é mais uma das indicações do infra-vermelho. O que irá ocorrer é que o calor produzirá um aumento do metabolismo das células responsáveis pela reabsorção e isto aumentará a velocidade da função celular responsáveis pela reabsorção. Além disto, será diminuída a viscosidade do tecido e será aumentada a circulação local. Várias outras indicações existem para o uso do IV. E isto se deve à produção do calor produzida por essa radiação.

Contra-Indicações 1. Perda de sensibilidade térmica 2. Circulação cutânea comprometida 3. Pacientes com problemas psiquiátricos 4. Tumores 5. Olhos. 3.4 Ultra-Violeta

Definição O ultra-violeta é uma radiação eletromagnética cuja freqüência encontra-se entre os valores 100nm e 400nm. Pode ser obtida naturalmente da radiação solar, compõe 7% desta radiação.

Classificação Existe uma classificação utilizada para radiação Ultra-Violeta, que está relacionada à absorção desta radiação pela camada de ozônio, ver tabela abaixo.


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Uma outra classificação está ligada ao efeito biológico que esta radiação pode provocar. Sendo assim, a classificação fica conforme a tabela abaixo: O termo Biótico significa compatível com a vida, sendo estas radiações (UVA e UVB) as únicas que podem ser utilizada para tentarmos obter algum efeito terapêutico. A radiação UVC tem seu uso como germicida, devido sua característica abiótica.

Fontes de Ultra-Violeta A produção artificial do ultra-violeta é feita através de lâmpadas. Estas lâmpadas são caracterizadas como especiais, já que são produzidas de forma


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diferenciada e não podem ser utilizadas para iluminação. Abaixo temos alguns exemplos destas lâmpadas. Algumas destas lâmpadas são feitas especificamente para serem usadas como bronzeadoras, veja foto abaixo:

Determinação da dose adequada A determinação da dose é feita através de uma avaliação prévia utilizando-se um cartão com várias aberturas. Este cartão será utilizado para determinação do tempo de exposição necessária para a produção do chamado E1 (eritema 1). A utilização é feita como mostra a figura abaixo: O cartão de dose é colocado sobre a pele do paciente e em seguida, coloca-se a fonte de Ultra-Violeta sobre o cartão há uma distância de aproximadamente 40 ou 50cm. As aberturas do cartão são fechadas a cada


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1minuto, após todas as aberturas serem fechadas, procuramos em qual abertura ocorreu a formação do eritema 1. O tratamento será realizado por um período de tempo igual ao da abertura onde foi encontrado o eritema 1. Neste caso, devemos utilizar a mesma fonte de U.V. e a mesma distância utilizada para fazer a exposição com o cartão de dose. Será considerada como eritema 1 o local onde encontrarmos uma marca levemente avermelhada ou bronzeada, depende do tipo de pele exposta. Os tempos que produziram marcas intensas ou não produziram marcas, não serão considerados. A figura abaixo mostra os tipos de eritemas:

Indicações Psoríase A psoríase é uma doença de pele cuja freqüência fica em torno de 1 a 3% da população, sendo caracterizada por lesões avermelhadas ou róseas, e acompanhada por escamações secas e esbranquiçadas. Existem vários tipos de psoríase. Abaixo apresentamos uma imagem de um dos tipos:


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As causas exatas não estão bem claras, embora haja um crescimento anômalo de células, como se a causa tivesse sido uma lesão que estivesse sendo reparada.

Assim sendo, muitas células da pele são criadas e empurradas para a superfície num prazo curto de 2 a 4 dias. Essa velocidade de produção das células produz um acúmulo e começam a descamar formando as típicas lesões da Psoríase. Atribui-se que sua origem está principalmente ligada à hereditariedade, e que 30% dos casos têm antecedentes familiares. O tratamento da psoríase no sentido de evitar uma piora ou recidivas é conseguido através de várias condutas: Evitar o stress, evitar descamações voluntárias, e outras condutas indicadas pelo dermatologista. Além da conduta apresentada, duas informações são importantes: os pacientes que tomam banho de sol apresentam melhora, e pacientes que tomam medicamentos que protegem a pelo do sol, como os anti-maláricos, apresentam piora do quadro, assim como acontece no inverno. É devido à explicação apresentada, que o uso do ultra-violeta é uma das terapias indicadas no tratamento da psoríase. No entanto, a aplicação deve ser precisa, ou seja, a dose adequada é aquela necessária e suficiente para obter o eritema 1. A aplicação pode ser diária até a melhora do quadro. Bronzeamento Artificial O bronzeamento é um fenômeno natural e de extrema importância para a vida. É um mecanismo de defesa do organismo, ou seja, todas as vezes que somos expostos a uma dose significativa de Ultra-violeta, o organismo “interpreta” que é melhor concentrar toda a radiação na superfície (mesmo que haja perda de alguma camada celular), do que permitir que a radiação atinja camadas mais internas da pele e alcance células ainda não diferenciadas. O mecanismo utilizado para conseguir limitar o alcance da radiação às primeiras camadas de células, é utilizando a melanina. O bronzeamento é a tonalidade adquirida pelas pessoas que foram expostas ao Ultra-violeta e liberaram quantidade significativa de melanina no tecido epitelial. O bronzeamento pode ser conseguido através da exposição ao sol, no entanto, é importante estarmos consciente de que este fenômeno é um mecanismo de defesa e não um recurso estético.


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Os tipos de pele Várias considerações são importantes antes da exposição da pele para obtenção do bronzeamento, principalmente se este for artificial, pois o paciente estará sendo exposto a uma quantidade de radiação exclusivamente composta por Ultra-violeta. Um destes fatores é o tipo de pele. O tipo de pele é tão importante que alguns tipos de pele (como as dos albinos), nunca deveriam ser expostas a doses significativas de Ultra-violeta. A tabela abaixo mostra os tipos de pele e suas características.

Outras considerações importantes são: História de câncer familiar, ou com a própria paciente, principalmente o câncer de pele. Presença de sinais com distrofia acentuada, gravidez, uso de anticoncepcionais etc. Além disso, a paciente deve assinar um termo de conscientização de que a radiação a que ela estará sendo exposta pode provocar seqüelas graves a curto e a longo prazo, como é o caso de um possível câncer de pele. É importante também saber que 80% da radiação de UV emitida à terra pelo sol, chega entre os horários de 9h e 15h. sendo assim, os melhores horários para um bronzeamento leve e “saudável” seria fora destes horários. O tempo de exposição em uma cama de bronzeamento artificial poderia ser determinado em função do mesmo teste apresentado atrás. No entanto, a


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metodologia utilizada é o seguinte: tipo de pele, área corpórea, investigação de lesões, outros.

Método de Exposição O método natural é a exposição ao sol, como já sabemos. O artificial são as camas de bronzeamentos como podemos ver em uma imagem abaixo:

Cama de bronzeamento artificial Estas camas são emissoras de UVA e/ou UVB. Outras indicações Acne, eczema, produção de vitamina D. Precauções Queimaduras, os olhos, gravidez, amamentação.

eletrotermofototerapia i · fisioterapia. há quem a divida em: eletroterapia, termoterapia e...

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