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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

Luciana Freire de Carvalho

Efeitos de Período, Idade e Coorte nas Séries

Históricas de Mortalidade por Diabetes Mellitus no

Município do Rio de Janeiro, entre 1950 e 2010.

Rio de Janeiro

2014

2

Luciana Freire de Carvalho

Efeitos de Período, Idade e Coorte nas Séries

Históricas de Mortalidade por Diabetes Mellitus no

Município do Rio de Janeiro, entre 1950 e 2010.

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro como requisito parcial à obtenção do

título de Mestre em Saúde Coletiva (linha de

pesquisa: Epidemiologia e Políticas de Saúde).

Orientador: Antonio José Leal Costa

Rio de Janeiro

2014

5

Agradecimentos:

Mãe, pai e irmã. Sem eles nada seria possível. Pelo apoio incondicional e por

acreditarem que mais essa etapa da minha vida seria possível

Ao meu orientador, Antonio José Leal Costa, por me mostrar que orientadores podem

ser parceiros. Por acreditar em mim, aprender comigo e não deixar esmorecer.

À Tânia, por todas as contribuições estatísticas e ajudas com o STATA. Sua ajuda foi

fundamental para o sucesso deste trabalho.

Ao Ruy Laurenti, Pauline e Iuri, por aceitarem, com tanto carinho, pertencer à minha

banca.

Ao Wernner, que “apareceu mudando tudo, lançando por terra o escudo do meu coração

em repouso”.

À toda a equipe da CVE, por segurar as barras neste período árduo. Em especial, à Ju,

por trabalhar por mim e por ela quando eu estava afundada no mestrado. À Carol e

Carlinha por se mostrarem mais que colegas de trabalho, amigas de vida, com quem

dividi angústias e alegrias durante este período.

À Wálria, por ser minha segunda mãe e tudo o mais.

À Lívia, por me fazer ter a certeza de que ela estava por perto, mesmo quando a escrita

me consumia por inteiro. Por desanuviar, nos momentos mais importantes. Por

desempenhar, com maestria, o papel de amiga.

Ao Ricardo, pelas noites viradas, pelas palavras de apoio, pelas inúmeras risadas, enfim,

por aprender todo o processo junto comigo, desde o primeiro dia do mestrado. Sem ele

não teria sido tão divertido...

Aos professores e funcionários do IESC, por todo carinho e paciência.

6

Resumo

CARVALHO, Luciana Freire de. Efeitos de Período, Idade e Coorte nas Séries Históricas de Mortalidade por Diabetes Mellitus no Município do Rio de Janeiro, entre 1950 e 2010. Rio de Janeiro, 2014. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014. O diabetes mellitus (DM), é reconhecido como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta da insulina e/ou de sua incapacidade em exercer adequadamente seus efeitos. O DM apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. As associações com as doenças crônicas, aumentam sua gravidade e fazem com represente uma enorme sobrecarga para a Saúde Pública. As estatísticas de mortalidade se constituem como tradicional e eficiente método para avaliação do estado de saúde das populações e planejamento de intervenções adequadas. As análises das variações temporais possibilitam avaliações dos diversos fatores que influenciam na morbimortalidade, permitindo inferir determinadas associações e auxiliando na compreensão da etiologia das doenças e na avaliação de políticas de saúde pública. Modelos de análise dos efeitos de idade, período e coorte têm sido utilizados para descrever as variações da ocorrência das doenças na perspectiva longitudinal. O efeito da idade reflete as diferenças na susceptibilidade da doença entre os diferentes grupos etários. O de período reflete os fatores que afetam todos os grupos etários simultaneamente, num determinado momento do tempo. E o efeito da coorte reflete os fatores que podem impactar nas diferentes gerações e pode necessitar de um período prolongado para se manifestar. Este trabalho teve como objetivo analisar os efeitos de idade, período e coorte nas séries históricas de mortalidade por DM no município do Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo ecológico de séries temporais onde foram analisadas as variações das taxas de mortalidade por DM da população residente no município do Rio de Janeiro, de 1950 a 2010, segundo sexo, faixas etárias, ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento. Análises semelhantes foram realizadas para as causas mal definidas, interpretadas como indicadores de qualidade dos registros de mortalidade. Os dados de população foram obtidos a partir dos censos demográficos a cargo do IBGE. Os dados de mortalidade foram obtidos em Anuários Estatísticos do Brasil, revisão de estatísticas vitais publicadas pela Secretaria de Estado de Saúde do RJ e Sistema de Informações em Mortalidade (SIM-DATASUS). A ocorrência dos efeitos foi investigada através de procedimentos de análise descritiva dos dados e de procedimentos de modelagem. Foi utilizado o modelo proposto por Yang, que estima os efeitos a partir do uso do estimador intrínseco. A análise indicou a presença dos três efeitos. Sugere-se que o efeito de idade foi encontrado devido à própria fisiopatologia da doença, o efeito de coorte devido à mudança dos hábitos de vida da população e o efeito de período devido à modificação da insulina utilizada pelo sistema de saúde e normatização do diagnóstico e classificação do diabetes. Conhecer o padrão de adoecimento e morte de uma população é útil para a proposição de políticas públicas e para a avaliação, gestão e planejamento de ações de promoção e prevenção realizadas pelo Sistema de Saúde. Por fim, recomenda-se que pesquisadores de saúde possam fazer usos de dados oficiais já disponíveis a fim de obter avaliações e projeções sobre a saúde da população através desta metodologia de análise. Palavras chave: Diabetes Mellitus, Efeito de Coortes, Efeito Idade, Efeito período, Registros de Mortalidade

7

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is recognized as a syndrome of multiple etiologies, resulting from lack of insulin or their inability to properly exert its effects. The DM has a high morbimortality, with a significant loss in quality of life and the associations with chronic diseases increase its severity and represents an enormous or overburden to the public health. Mortality statistics constitute a traditional and efficient method for populations’ health status evaluation and appropriate interventions planning. The analyses of the temporal variations allow evaluations of the various factors that influence morbimortality, allowing to infer certain associations and aiding the disease’s etiology understanding and public health policies evaluation. Models to analyze the effects of age, period and cohort have been used to describe the diseases occurrence variations in the longitudinal perspective. The effect of age reflects the differences in disease susceptibility among different age groups. The period reflects the factors that affect all age groups simultaneously in a given period of time. The effect of cohort reflects the factors that can impact on different generations and it may require a long time to manifest. This study aimed to analyze the effects of age, period and cohort in the time series of mortality by DM in the city of Rio de Janeiro. It is an ecological study of temporal series where variations in mortality rates by DM in the resident population of the city of Rio de Janeiro, from 1950 to 2010 population were analyzed according to gender, age, death occurrence’s year and birth cohort. Similar analyses were performed for ill-defined causes, interpreted as indicators of mortality quality records. Population data were obtained from population censuses from IBGE. Mortality data were obtained from the Statistical Yearbooks of Brazil, review of vital statistics published by the Health Secretariat of the State of Rio de Janeiro and Health’s Mortality Information System (SIM-DATASUS). The effects occurrence was investigated through the procedures of descriptive data analysis and modeling procedures. The model proposed by Yang, which estimates the effects from the use of the intrinsic estimator, was used. The analysis indicated the presence of the three effects. It is suggested that the effect of age was found due to the pathophysiology of disease, the cohort effect due to the population’s lifestyle change and period effect due to modification of the insulin used by the health system and diagnosis standardization and diabetes classification. Knowing the illness and death pattern of a population is useful for devising public policies and the assessment, management and planning of health promotion and prevention carried out by the Health System. Finally, it is recommended that health researchers can make use of the official data available to get ratings and projections about the health of the population through this analysis methodology.

Key words: Diabetes Mellitus, Cohort Effect, Age Effect, Period Effect, Mortality Registries.

8

Lista de ilustrações

Gráfico 1. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes), brutas e

padronizadas, sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a

população padrão de 2010 ........................................................................................ p. 34

Gráfico 2. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes), brutas e

padronizadas, sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a população

padrão de 2010 .......................................................................................................... p. 34

Gráfico 3. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo

ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo masculino, Município do Rio

de Janeiro, RJ, 1950-2010 ......................................................................................... p. 36


ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo feminino, Município do Rio de

Janeiro, RJ, 1950-2010. ............................................................................................. p. 36


coorte de nascimento e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ,

1950-2010. ................................................................................................................. p. 38


coorte de nascimento e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ,

1950-2010 .................................................................................................................. p. 38


ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro,

RJ, 1950-2010 ............................................................................................................ p. 40


ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro,

RJ, 1950-2010 ............................................................................................................ p. 40

Gráfico 9. Razões de taxas estimadas para o efeito da idade na mortalidade por DM a

partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de

Janeiro, 1950-2010 .................................................................................................... p. 44

9

Gráfico 10. Razões de taxas estimadas para o efeito de período na mortalidade por DM

a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de

Janeiro, 1950-2010 .................................................................................................... p. 44

Gráfico 11. Razões de taxas estimadas para o efeito de coorte na mortalidade por DM a


Janeiro, 1950-2010 .................................................................................................... p. 45

Gráfico 12. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes),

brutas e padronizadas, sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a

população padrão de 2010 ......................................................................................... p. 46

Gráfico 13. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes),

brutas e padronizadas, sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a

população padrão de 2010 ......................................................................................... p. 46

Gráfico 14. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas

segundo ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo masculino, Município

do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.............................................................................. p. 47


segundo ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo feminino, Município

do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.............................................................................. p. 48


segundo coorte de nascimento e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de

Janeiro, RJ, 1950-2010 .............................................................................................. p. 49


segundo coorte de nascimento e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de

Janeiro, RJ, 1950-2010 .............................................................................................. p. 49


segundo ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de

Janeiro, RJ, 1950-2010 .............................................................................................. p. 50

10


segundo ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de

Janeiro, RJ, 1950-2010 .............................................................................................. p. 51

Gráfico 20. Razões de taxas estimadas para o efeito da idade na mortalidade por CMD a


Janeiro, 1950-2010 .................................................................................................... p. 54

Gráfico 21. Razões de taxas estimadas para o efeito de período na mortalidade por

CMD a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do

Rio de Janeiro, 1950-2010 ......................................................................................... p. 54

Gráfico 22. Razões de taxas estimadas para o efeito de coorte na mortalidade por CMD

a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de

Janeiro, 1950-2010 .................................................................................................... p. 55

11

Lista de quadros e tabelas

Quadro 1. Localização do Diabetes Mellitus em listas tabulares das revisões da

Classificação Internacional de Doenças, 1950 a 2010 .............................................. p. 28

Quadro 2 - Localização das Causas Mal Definidas em listas tabulares das revisões da

Classificação Internacional de Doenças, 1950 a 2010 .............................................. p. 29

Quadro 3 – Distribuição dos dados utilizados segundo coortes, faixas etárias e períodos

correspondentes ......................................................................................................... p. 31

Tabela 1. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes) por coorte

de nascimento e período do óbito, segundo sexo ...................................................... p. 35

Tabela 2. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes) por faixa

etária e coorte de nascimento, segundo sexo ............................................................. p. 37

Tabela 3. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes) por

período do óbito e faixa etária, segundo sexo ........................................................... p. 39

Quadro 4. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por DM, sexo

masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010 ................................................ p. 42

Quadro 5. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por DM, sexo

feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010 .................................................. p. 43

Tabela 4. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes) por

coorte de nascimento e período do óbito, segundo sexo ........................................... p. 47


faixa etária e coorte de nascimento, segundo sexo .................................................... p. 48


período do óbito e faixa etária, segundo sexo ........................................................... p. 50

Quadro 6. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por CMD,

sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010 ........................................ p. 52

Quadro 7. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por CMD,

sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010 .......................................... p. 53

12

SUMÁRIO

1. Apresentação ........................................................................................................................... 13

2. Introdução ............................................................................................................................... 14

2.1. Diabetes mellitus .............................................................................................................. 14

2.2. Estatísticas de mortalidade e a Classificação Internacional de Doenças ......................... 18

2.3. Diferentes abordagens na análise de séries históricas de mortalidade. .......................... 22

2.4. Contextualização tempo-espaço: a cidade do Rio de Janeiro no período do estudo. ..... 25

3. Justificativa: ............................................................................................................................. 28

4. Objetivos ................................................................................................................................. 29

4.1. Objetivo Geral: ................................................................................................................. 29

4.2. Objetivos Específicos: ....................................................................................................... 29

5. Materiais e métodos: .............................................................................................................. 30

5.1. Desenho de estudo: ......................................................................................................... 30

5.2. Fontes de dados: .............................................................................................................. 30

5.2.1. Dados de Mortalidade ............................................................................................... 30

5.2.2. Dados de População .................................................................................................. 32

5.3. Métodos ........................................................................................................................... 33

5.3.1. Coeficientes de Mortalidade ...................................................................................... 33

5.3.2. Análises dos efeitos ....................................................................................................... 34

5.4. Aspectos éticos ................................................................................................................ 36

6. Resultados ............................................................................................................................... 37

6.1. Diabetes Mellitus .............................................................................................................. 37

6.2. Causas Mal Definidas ....................................................................................................... 49

7. Discussão ................................................................................................................................. 59

7.1. Diabetes mellitus .............................................................................................................. 59

7.2. Causas Mal Definidas ....................................................................................................... 64

8. Limitações ................................................................................................................................ 65

9. Conclusão ................................................................................................................................ 66

10. Referências............................................................................................................................68

11. Anexo I...................................................................................................................................78

13

1. Apresentação

É sabido que o diabetes mellitus (DM) é uma das principais causas de

mortalidade no mundo e contribui com perda importante na qualidade de vida das

populações. As associações entre o DM e doenças renais, cardiovasculares e

cerebrovasculares aumentam a gravidade da doença e fazem com que ela represente

uma enorme sobrecarga para a Saúde Pública.

Estudar as tendências de mortalidade pelo DM é fundamental para compreender

o processo de adoecimento da população, no âmbito das transições epidemiológica,

demográfica e nutricional. E, assim, ser capaz de propor estratégias de enfrentamento

para uma das doenças crônicas de maior prevalência na atualidade.

Visto a disponibilidade de dados de séries históricas de diversas doenças e

agravos, a vasta literatura internacional sobre o tema e os escassos estudos sobre

análises de efeitos, principalmente no que diz respeito ao DM, no Brasil, este trabalho

pode contribuir para um melhor entendimento a respeito dos padrões de mortalidade por

diabetes.

Além disso, pretende-se fazer desta dissertação um estímulo para que que

pesquisadores abordem a análise dos efeitos de período, idade e coorte em trabalhos

futuros.

14

2. Introdução

2.1. Diabetes mellitus

O diabetes pode ser classificado, de acordo com sua patogênese, em diabetes

mellitus tipo 1 ou insulinodependente, diabetes mellitus tipo 2 ou insulinoindependente,

diabetes mellitus gestacional e diabetes insipidus1.

O diabetes mellitus (DM), é reconhecido como uma síndrome de etiologia

múltipla, decorrente da falta da insulina (hormônio que controla o metabolismo da

glicose) e/ou de sua incapacidade em exercer adequadamente seus efeitos2,3.

Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos

carboidratos, lipídios e proteínas e pode ser acompanhado por sintomas como sede

intensa, urina profusa e perda de peso, culminando em coma e morte na ausência de

tratamento eficaz. No entanto, frequentemente, os sintomas apresentados no início do

curso da doença são menos graves ou totalmente ausentes2, 3 .

Neste momento, cabe um adendo: o trabalho em questão trata especificamente

do DM tipo 1 e tipo 2. Sendo assim, quando o termo DM for utilizado de maneira

genérica nesta dissertação, refere-se apenas a essas duas classificações.

O DM tipo 1 é uma doença metabólica, causada pela destruição autoimune das

células β das ilhotas pancreáticas, o que leva à deficiência ou ação inadequada de

insulina4, 5. A incidência aproxima-se de 0,5 casos novos para cada 100.000 habitantes

ao ano e acomete principalmente crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo a maior

idade de ocorrência por volta da adolescência6.

O DM tipo 2 é um distúrbio comum que leva tanto à secreção diminuída quanto

à resistência à ação da insulina, fazendo com que os níveis de glicose permaneçam altos

no sangue. Nesse caso, o fator hereditário e a obesidade apresentam importância maior

que no DM tipo 14,5. A idade de início do diabetes tipo 2 é variável, embora seja mais

frequente após os 40 anos, com pico de incidência ao redor dos 60 anos.7 Estima-se que

cerca de 90% dos casos de DM corresponda ao tipo 27 . É uma das principais doenças

crônicas que afetam as populações humanas, acometendo todas as classes econômicas e

países em todos os estágios de desenvolvimento8.

15

A história natural do DM tipo 2 tem um início silencioso e segue um curso

insidioso e desordenado do metabolismo da glicose, inicialmente em um estado de

resistência à insulina, muitas vezes acompanhado de obesidade e da síndrome

metabólica9. A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por

um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados à deposição

central de gordura e à resistência à insulina10.

Devido às amplas mudanças no estilo de vida das populações ocorridas com a

modernidade, frutos dos processos crescentes de industrialização e urbanização,

verificam-se frequências cada vez mais altas de práticas pouco saudáveis como

sedentarismo e dieta inadequada, favorecendo o aumento de peso e, portanto, a

obesidade. Estas práticas pouco saudáveis constituem importantes fatores de risco para

inúmeras doenças e contribuem para o aumento da incidência e prevalência do diabetes

mellitus tipo 2 em todo o mundo, bem como da mortalidade pela doença11.

Embora a idade, o histórico familiar, o sexo e outros fatores imodificáveis

possam influenciar a ocorrência de casos da doença, os fatores modificáveis –

comportamentais e ligados ao estilo de vida - têm sido alvo de intervenção, uma vez que

existem evidências sobre a eficácia da promoção de estilos de vida saudáveis na redução

do risco e na melhora do prognóstico para o DM12, 13.

Molena-Fernandes e colaboradores14 encontraram achados de diversos estudos

demonstrando a importância de hábitos saudáveis no prognóstico do DM,

principalmente em relação à dieta adequada e prática de atividade física.

Observa-se que a prática do exercício físico tem contribuído para melhoria de

vários aspectos relacionados à qualidade de vida do diabético, colaborando na melhora

do controle glicêmico, da ação da insulina, na redução da pressão arterial e na melhora

do perfil lipídico, entre outros. Além de retardar a progressão das complicações do DM,

em longo prazo, como a aterosclerose e as microangiopatias14.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes3, recomenda-se, aos pacientes

diabéticos tipo 2, atenção quanto ao controle de peso, considerando que o tratamento

dietético dirigido à redução do peso corporal e à melhora dos níveis glicêmicos e

lipídicos tem significativo efeito sobre a morbidade e mortalidade nesse grupo.

16

As transições representadas pelas mudanças no conjunto de fatores

demográficos, econômicos, sociais e nutricionais, que interferem no aumento da

expectativa de vida populacional, aumentam a probabilidade de expressão das

enfermidades crônicas que, geralmente, se manifestam em idades mais avançadas, tais

como o diabetes tipo 2. Sendo assim, o diabetes mellitus, se destaca como importante

causa de morbidade e mortalidade, especialmente entre os idosos15, 12,13.

É importante destacar a importância dos determinantes ecológicos, de ordem

populacional, associados ao desenvolvimento de ambientes obesogênicos e de risco para

doenças como o DM. A influência que oportunidades e condições ambientais têm nas

escolhas, por parte dos indivíduos, de hábitos de vida que promovam o desenvolvimento

da obesidade, configura um ambiente obesogênico16. A obesidade está intimamente

relacionada ao diabetes tipo 2, visto que mais de 80% dos casos apresentam sobrepeso

ou obesidade, e o risco de desenvolvimento de diabetes está positivamente associado ao

incremento do índice de massa corpórea17.

O diabetes mellitus apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na

qualidade de vida, especialmente quando diagnosticado e tratado tardiamente. É uma

das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros

inferiores, cegueira e doença cardiovascular11. As associações entre o diabetes mellitus e

doenças crônicas, como cardiovasculares e cerebrovasculares, aumentam a gravidade da

doença e fazem com que ela represente uma enorme sobrecarga para a saúde pública12.

Juntamente com as doenças cardiovasculares, neoplasias malignas e causas

externas, o diabetes está entre os quatro mais importantes problemas de saúde pública

mundial, em termos de número de pessoas afetadas, pela considerável morbidade

associada à sua presença, pelos custos envolvidos em seu controle e no tratamento de

suas complicações, pelas incapacitações que produz e pelo número de anos potenciais

de vida perdidos, em decorrência da mortalidade prematura8.

Segundo a International Diabetes Federation, o diabetes mellitus e suas

complicações são as principais causas de morte precoce na maioria dos países, tendo

como principal complicação as doenças cardiovasculares, que são responsáveis por 50%

ou mais da mortalidade de diabéticos em algumas populações18.

17

Previsões indicam que 250 milhões de pessoas no mundo deverão apresentar a

doença até 202019.

O estudo multicêntrico20 sobre prevalência de diabetes mellitus no Brasil,

realizado em 1992, apontou um índice de 7,6% na população brasileira entre 30-69

anos. Cerca de 50% dos casos desconheciam a sua condição de doente, e 25% dos

diabéticos não faziam nenhum tratamento21.

De acordo com um estudo desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde

(OMS), referente às estimativas de prevalência do diabetes mellitus entre 2000 e 2030, o

Brasil, que em 2000 ocupava o oitavo lugar entre os dez países com maior número de

casos de diabetes, ocupará a sexta posição em 2030, quando contará com 8,9 milhões de

portadores da doença22,23.

Estima-se que, em 2011, cerca de 4,6 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos

morreram por diabetes no mundo, o que corresponde a 8,2% da mortalidade por todas as

causas nessa faixa etária18.

No entanto, além das estatísticas de saúde existentes subestimarem o número de

óbitos por diabetes mellitus, mais de um terço dos países não dispõe de quaisquer dados

sobre mortalidade associada a esse agravo. Por isso, a estimativa precisa do número de

óbitos por diabetes é um desafio18.

18

2.2. Estatísticas de mortalidade e a Classificação Internacional de Doenças

As estatísticas de mortalidade representam uma das mais valiosas fontes de

informação em saúde, além de se constituir no mais tradicional e num dos mais

eficientes métodos para avaliação do estado de saúde das populações24.

As análises da mortalidade segundo causas de mortes são fundamentais para o

planejamento de intervenções adequadas. No entanto, uma das maiores limitações

dessas análises, na maioria dos países em desenvolvimento, é a qualidade das

estatísticas vitais, especialmente as de mortalidade25.

Uma classificação de doenças é um instrumento que agrupa os diferentes

eventos mórbidos segundo características comuns e serve, basicamente, para finalidades

estatísticas de descrição e análise quanto à distribuição das doenças em uma população

definida. É uma sistematização das doenças, lesões, sintomas, sinais e motivos de

consultas.26

A Classificação Internacional de Doenças (CID) é, há mais de um século, o

instrumento estatístico utilizado na apresentação das tabelas de mortalidade por

causas27.

A Classificação de Bertillon foi considerada a primeira classificação

internacional de causas de morte, adotada em 1893 por vários países. Tratava-se de uma

lista de doenças que apresentava 14 grupos ou capítulos que, em conjunto, tinham 161

causas de morte24.

As revisões da Lista Internacional de Causas de Morte, da primeira à quinta,

foram convocadas pelo governo francês e eram aprovadas nas chamadas "Conferências

Internacionais de Revisão da Classificação de Bertillon ou Classificação Internacional

de Causas de Morte"24.

Na segunda metade da década de 1940, a partir da 6a revisão da CID, a OMS

assumiu a responsabilidade das revisões decenais da Classificação de Causas de Morte28

incluindo normas e propostas referentes à compilação, tabulação e publicação das

estatísticas de mortalidade e morbidade.

19

Além disso, ficou responsável pela aprovação do “Modelo Internacional de

Atestado Médico de Causas de Óbito”, da definição da causa básica da morte e das

regras para sua seleção ou classificação.29

Segundo a OMS, é chamada causa básica do óbito “a doença ou lesão que

iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou

as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal".30

A causa básica dá origem a uma sucessão de afecções que são chamadas

consequenciais, a última das quais é denominada causa terminal ou direta, todas

registradas na parte I do atestado de óbito. Outras causas que não entram na cadeia

iniciada pela causa básica, e que no atestado devem ser declaradas na parte II são as

chamadas causas contribuintes. As causas consequenciais e as contribuintes constituem

o que se chama de causas associadas.31

Desde a publicação da CID-6, em intervalos aproximados de dez anos, é

apresentada e aprovada, pela OMS, uma nova revisão. Atualmente está em vigência a

10ª Revisão, conhecida como CID-10 – no Brasil desde 1996.27

A CID, em suas primeiras revisões, ainda enquanto listas, começou como um

instrumento estatístico para enumerar e analisar as causas de morte sem incluir,

portanto, as doenças não mortais. Porém, quando a OMS assumiu a responsabilidade

pelas revisões, a CID foi bastante expandida visando classificar também as causas de

morbidade, além da mortalidade.24

No Brasil, o Serviço Federal de Bioestatística do Departamento Nacional de

Saúde publicou em 1944 o Anuário de Bioestatística, com dados de mortalidade por

causas referentes às capitais dos estados da federação.32

Na década de 1970, duas iniciativas importantes foram introduzidas para

melhorar a situação no que diz respeito às estatísticas vitais em nosso país. Em 1973, ao

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) foi confiada a atribuição de

coletar, compilar e analisar os dados da Conservatória do Registo Civil em cada

município. O atual sistema do registro civil resultou do Decreto n° 70210, de 28 de

fevereiro de 1972 e das atribuições delegadas pela Lei n° 6015, de 31 de dezembro de

1973, com as modificações introduzidas pelas leis n° 6140, de 28 de novembro de 1974

20

e n° 6216 de 30 de junho de 1975, transferindo a responsabilidade pelo processamento

das estatísticas vitais do âmbito do Ministério da Justiça para o Ministério do

Planejamento, através do IBGE.

Em 1975, o Ministério da Saúde criou o Sistema de Informações sobre

Mortalidade (SIM), para complementar as atribuições do IBGE quanto às estatísticas

vitais, com a responsabilidade de compilar dados de causa de morte.25 Desde 1976,

implantou-se um modelo único de Declaração de Óbito (DO) para ser utilizado em todo

o território nacional, como documento base, onde a declaração das causas que

conduziram o individuo à morte é feita segundo o modelo proposto pela OMS.33

No entanto, desde a “Sexta Conferência Internacional para a Revisão Decenal da

Classificação”, em 1948, quando a OMS adotou um modelo de atestado de óbito, o

Brasil segue as normas internacionais de apuração e tabulação sobre causas de morte.25

Com a utilização de um formulário padronizado e individualizado para o registro

dos dados, houve a possibilidade de se obter, para todo o território nacional, estatísticas

de melhor qualidade e com a grande vantagem de serem comparáveis entre as regiões e

com outros países.34, 35

O registro sobre mortalidade é uma prática de rotina, tornando as estatísticas de

mortalidade, entre as estatísticas de saúde, as menos dispendiosas e de mais fácil

obtenção em qualquer país. Sendo assim, os coeficientes de mortalidade são,

geralmente, os primeiros indicadores selecionados em todos os países para o

acompanhamento de tendências temporais de causas de morte.36

Ainda neste contexto, cabe ressaltar que, segundo Laurenti e colaboradores37 os

dados brasileiros de mortalidade, do ponto de vista qualitativo, são tão exatos ou

fidedignos quanto aqueles oriundos de qualquer outro país de longa tradição na

elaboração dessas estatísticas, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Suécia e outros

países europeus.

Nas estatísticas de mortalidade, apenas a causa básica de morte é tabulada,

porém a divulgação desta isoladamente não permite mostrar a real importância de

algumas causas38. Esta restrição é uma das grandes limitações das estatísticas oficiais de

21

mortalidade, pois implica em perda de informações, principalmente quando outros

diagnósticos são mencionados no atestado de óbito.39

O diabetes mellitus é uma importante causa de mortalidade e morbidade nas

populações em processo de envelhecimento. No entanto, é um problema de saúde

pública subestimado, especialmente a partir das estatísticas de mortalidade, visto que,

frequentemente, não é declarado como causa básica da morte e, em uma substancial

proporção de declarações de óbito, nem mesmo como causa associada.40

Estima-se que o diabetes seja subestimado em pelo menos quatro ou cinco vezes

nas estatísticas de mortalidade quando baseadas somente na causa básica da morte, o

que enfatiza a necessidade do monitoramento contínuo de todas as condições

mencionadas na declaração de óbito e, em especial, nas de indivíduos diabéticos.41

Podem existir erros nas estatísticas de mortalidade que levam em conta somente

uma causa além do fato de que, à luz das transições em andamento, questiona-se que

nem sempre uma morte depende de apenas uma causa. Sendo assim, justifica-se a

necessidade de se obter estatísticas de mortalidade por causas múltiplas.

As estatísticas de mortalidade por causas múltiplas são aquelas obtidas pela

classificação de todas as causas — básica e associadas — existentes nos atestados.42

Tendo em vista as múltiplas inter-relações do diabetes com outras doenças, a

simples medida da mortalidade por uma única causa (causa básica), pode não refletir a

magnitude real da mortalidade com DM.43

Sendo assim, os estudos de mortalidade por causas múltiplas podem ser uma

maneira de controlar os erros de acurácia na certificação e codificação da causa básica,

além de uma alternativa para o ajuste da subestimação do DM como causa de morte.

22

2.3. Diferentes abordagens na análise de séries históricas de mortalidade.

A ênfase da maior parte dos estudos epidemiológicos interessados em examinar

variações temporais da ocorrência de doenças, em particular aqueles baseados em dados

de mortalidade, está na observação da evolução das taxas de acordo com o período ou

tempo calendário. Entretanto, a dimensão temporal pode ser ampliada através de

incorporação de outras variáveis destacando-se a idade e a data de nascimento.44

As análises das variações temporais dos registros de adoecimento e morte em

epidemiologia possibilitam avaliações longitudinais dos diversos fatores que as

influenciam, permitindo inferir determinadas associações e auxiliando na compreensão

da etiologia das doenças e na avaliação de políticas de saúde pública.45,46

A frequência de uma doença costuma variar com o tempo. Por sua vez, a época

de nascimento de um indivíduo poderá determinar sua chance de vir a apresentar, ao

longo da vida, um processo patológico, chance esta que poderá ser diferente para as

gerações antecedentes e subsequentes.46

A idade é um forte fator de risco para muitos desfechos de saúde e também é

frequentemente associada com muitas exposições. Assim, mesmo que o efeito da idade

não esteja entre os principais objetivos de um estudo epidemiológico, muitas vezes é

importante avaliar a sua relação com as exposições e desfechos de interesse, levando em

conta os seus potenciais efeitos de confundimento.47

Nas análises de séries históricas o efeito da idade está presente quando a taxa de

adoecimento varia por idade, independentemente da coorte de nascimento e do período.

Na verdade, a maioria das doenças apresenta essa característica, presumivelmente

porque os primeiro anos de vida e o envelhecimento humano refletem em uma

combinação de mudanças biológicas, sociais e psicológicas que influenciam a

suscetibilidade geral ao adoecimento.48 Além disso, determinantes de natureza

ocupacional podem influenciar na ocorrência de efeitos da idade na população adulta.

Os padrões de adoecimento e morte podem ainda ser modificados pelo efeito de

período, que é o conjunto de fenômenos que ocorrem em determinada época e que afeta

a população inteira ou um segmento significativo da mesma.49 No efeito de período, a

mudança na taxa de adoecimento afeta uniformemente todos os grupos etários e coortes

23

de nascimento.46 Qualquer fenômeno que ocorra em um ponto específico no tempo e

que afete toda uma população (ou um segmento significante), como uma guerra, uma

epidemia, um novo tratamento ou uma migração maciça, pode produzir este efeito,

independentemente da idade e coorte de nascimento.48

Por fim, o efeito de coorte se refere a mudanças na mortalidade ou incidência de

uma doença que são compartilhadas pelos membros de uma geração. Coortes de

nascimento diferentes podem apresentar distintos níveis de exposição a um determinado

fator de risco ao longo de suas existências, produzindo assim alterações na incidência da

doença para os indivíduos pertencentes a diferentes gerações.46,49 O efeito de coorte

pode resultar da experiência ou estilo de vida dos indivíduos nascidos em um

determinado ponto do tempo que influencie no aparecimento da doença ou evento de

interesse.48

Cabe enfatizar que a definição de cada efeito pressupõe, sempre, a

independência em relação aos outros dois.

A análise de efeitos tem sido uma ferramenta epidemiológica popular desde

Frost, em seu clássico “estudo de coorte” na mortalidade por tuberculose.50 Com essa

análise, passou a distinguir-se a experiência de morbidade ou mortalidade entre

gerações de nascimento diferentes, permitindo uma mais rigorosa e útil compreensão da

interferência de fenômenos de geração no perfil etário dos indicadores

epidemiológicos.51 Modelos de análise dos efeitos de idade, período e coorte têm sido

extensivamente utilizados na literatura para descrever as variações da ocorrência das

doenças em populações na perspectiva longitudinal, ainda que com algumas limitações.

Como são matematicamente interdependentes (isto é: a idade atual de um

indivíduo = ano calendário atual (período) - ano de nascimento (coorte)), os três efeitos

não podem ser identificados num modelo linear. Devido a esta interdependência, os

valores encontrados não podem, portanto, ser atribuídos a um determinado componente

isolado do modelo de idade, período e coorte.52 No entanto, a utilização de modelos

multivariados é a alternativa disponível para perceber, com clareza, a influência de cada

efeito numa análise longitudinal.

24

Cabe salientar a importância das abordagens descritivas dos dados, por meio de

gráficos e tabelas, visto que podem expor, de início, relações entre os diferentes efeitos

não tão evidentes a partir do uso de modelos de regressão.50.

Em relação a analise de efeitos temporais para o diabetes mellitus, Lin and Lee53

publicaram um estudo sobre as tendências de mortalidade pela doença em Taiwan entre

1960 e 1988. Feltbower et al54 investigaram tendências temporais na incidência de

diabetes tipo I em crianças na Inglaterra e Gilliand et al55, as tendências temporais na

mortalidade por diabetes entre índios americanos e hispânicos no Novo México. No

Brasil, não foram identificados trabalhos publicados a respeito dos efeitos de período,

idade e coorte na mortalidade por DM em uma revisão bibliográfica sobre o tema.

25

2.4. Contextualização tempo-espaço: a cidade do Rio de Janeiro no período

do estudo.

A história recente da cidade do Rio de Janeiro pode ser dividida em três

momentos de diferentes inserções no quadro federativo nacional: Distrito Federal

Republicano (1889-1960), estado da Guanabara (1960-1975) e município do Rio de

Janeiro (de 1975 em diante).56

Em um primeiro momento, o Rio de Janeiro era visto como o elo entre o Brasil e

a civilização européia, tornando-se a vitrine dessa cultura para o resto do país.57

Num segundo momento, após a aprovação pelo Congresso Nacional da

transferência da capital federal para Brasília, o espaço do Rio de Janeiro no país mudou

profundamente. As três propostas que surgiram na época sobre o destino da cidade

apoiavam a criação do (i) território da Guanabara; (ii) estado da Guanabara; ou (iii)

município do Rio de Janeiro, incorporado ao estado do Rio de Janeiro.58

Deixar de ser capital foi o grande desafio que o Rio de Janeiro, considerado

"vitrine” do Brasil, teve que enfrentar. Prevista desde a Constituição de 1891, e

finalmente implantada em 1960, a transferência da capital para Brasília mudava o

vinculo federativo da cidade. Com a mudança da capital federal, tornou-se um estado da

federação58 e, assim, obrigava a cidade a encontrar, ao mesmo tempo, um novo lugar na

federação e uma nova identidade política.59

Em abril de 1960, dois dias antes do encerramento das sessões legislativas na

antiga capital, foi aprovado o substitutivo San Tiago Dantas, prevendo a criação do

novo estado da Guanabara, a indicação de um governador provisório e a realização de

eleições para o governo e a assembleia constituinte estaduais no mês de outubro.60

Esta nova etapa coincidiu com o agravamento do quadro social e sanitário da

cidade. Este quadro trouxe uma nova conformação técnica e política que permitiu a

reformulação do sistema de saúde, que agora buscava integrar as ações de assistência

médica e as de saúde pública.59

Desenvolvido pelo governo Faria Lima, o projeto de fusão do estado da

Guanabara com o Estado do Rio de Janeiro, ocorreria a partir de março de 1975.

Haveria um processo de esvaziamento das funções de capital federal ainda então

26

vigentes na Guanabara, através da transferência dos principais órgãos decisórios para o

novo Distrito Federal, e um investimento na sua estadualização.58

Em 1975, o estado do Rio de Janeiro assumiu as suas feições atuais, quando se

deu a fusão do estado da Guanabara e do antigo estado do Rio de Janeiro. A ex-capital

federal passou a ser a sede administrativa e política do estado fluminense, em

substituição à cidade de Niterói.61

À época, foi criada a Secretaria Municipal da Saúde, assim como a nova

legislação sanitária municipal.59

O fato de o Rio de Janeiro ter sido por muito tempo a capital do país garante até

hoje ao município um peso político expressivo no cenário nacional. O município do Rio

de Janeiro é, tradicionalmente, centro de repercussão política e cenário privilegiado de

campanhas políticas em nível nacional. Essa situação também permitiu a construção de

uma infraestrutura de serviços públicos, somando investimentos na montagem de uma

metrópole de cunho nacional.62

Neste contexto histórico, a partir dos anos 1950, em meio à intensificação do

processo de industrialização e urbanização, passou-se a observar, progressivamente, a

supremacia das doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão arterial, diabetes

mellitus, doenças cardiovasculares e neoplasias, no quadro sanitário do país, com o

município do Rio de Janeiro, em linhas gerais, seguindo a mesma tendência.13

O conceito de “transição epidemiológica” refere-se às modificações, a longo

prazo, dos padrões de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma população

específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações

demográficas, sociais e econômicas63. Caracteriza-se pela evolução progressiva de um

perfil de alta mortalidade por doenças infecciosas para outro, onde predominam os

óbitos por doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas e outras doenças

consideradas crônico-degenerativas64.

No Brasil, em 1930, as doenças infecciosas e parasitárias foram responsáveis por

46% do total de óbitos, enquanto em 1985 elas representavam apenas 7%. Por outro

lado, as doenças do aparelho circulatório representavam 12% em 1930 e chegaram a

33% em 1985. Aumentos ainda mais pronunciados ocorreram com as neoplasias e com

27

as mortes consequentes às causas externas: ambas tiveram um aumento proporcional de

3% para 12% 65.

Em relação às doenças crônicas não transmissíveis, Malta e colaboradores

(2006)66 observaram declínio lento e gradual das taxas de mortalidade por acidente

vascular cerebral (AVC) no Brasil e Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, no período de

1996 a 2003. Já na região Nordeste, observou-se tendência discreta de aumento dessas

taxas. Sobre o infarto agudo do miocárdio, a taxa geral para o país manteve-se estável,

com diminuição nas Regiões Sul e Sudeste e aumento nas Regiões Centro-Oeste e

Nordeste. Para o DM, tema deste trabalho, as taxas de mortalidade encontram-se em

movimento ascendente, em todas as macrorregiões e, por conseguinte, no Brasil.

28

3. Justificativa:

As análises de efeitos de idade, período e coorte têm recebido atenção

considerável na literatura internacional, porém no Brasil, poucos estudos foram feitos

até o momento com essa abordagem, a despeito da existência de dados oficiais de séries

históricas que permitam esse tipo de análise. Em especial, destaca-se o interesse voltado

para a compatibilização das diferentes versões da CID, para que as análises

longitudinais de séries temporais longas sejam possíveis.

O DM tem papel fundamental no processo saúde/doença/óbito da população

brasileira e destaca-se como importante problema de saúde pública. É uma das

enfermidades crônico-degenerativas mais prevalentes, e tem sido apontada como uma

das principais causas de morte no Brasil.39

Verifica- se, porém, a existência de poucos e localizados estudos de tendência

histórica de mortalidade por diabetes mellitus no Brasil, em especial com dados

referentes a períodos anteriores aos disponibilizados pelo Ministério da Saúde, a partir

1979.12, 43 Destaca-se o caso da cidade do Rio de Janeiro, para a qual os dados oficiais

sobre mortalidade disponíveis remontam à segunda metade do século passado.

Resultados de estudos de séries temporais feitos por análises transversais, por

muitas vezes, são confundidos pelos efeitos de coorte, idade e período. Investigar os

efeitos destes três componentes temporais em relação às taxas de mortalidade pode

ampliar as possibilidades de se obter hipóteses que expliquem as tendências

encontradas.

De acordo com a disponibilidade de dados e a relevância para a saúde pública,

os registros sobre mortalidade por diabetes mellitus serão analisados neste trabalho, no

sentido de compreender melhor as tendências da mortalidade pela doença no âmbito das

transições epidemiológica, demográfica e nutricional na cidade do Rio de Janeiro.

Tendo em vista que as variações da qualidade das informações sobre causas de

morte podem interferir nos resultados de estudos sobre mortalidade por causas

específicas, serão também analisadas as variações da mortalidade por causas mal

definidas e sua possível relação com os padrões de mortalidade por DM no MRJ.

29

4. Objetivos

4.1. Objetivo Geral:

Analisar os efeitos de período, idade e coorte nas séries históricas de mortalidade

por diabetes mellitus no município do Rio de Janeiro, segundo sexo, entre 1950 e 2010.

4.2. Objetivos Específicos:

• Descrever as variações das taxas de mortalidade por diabetes mellitus no município

do Rio de Janeiro, segundo sexo e faixa etária, entre 1950 e 2010.

• Analisar os efeitos de período, idade e coorte nas séries históricas de mortalidade

por causas mal definidas, no município do Rio de Janeiro, segundo sexo, entre 1950

e 2010.

30

5. Materiais e métodos: 5.1. Desenho de estudo:

Estudo ecológico de séries temporais onde foram analisadas as variações das

taxas de mortalidade por diabetes mellitus da população residente no município do Rio

de Janeiro, de 1950 a 2010, segundo sexo, faixas etárias, ano de ocorrência do óbito e

coorte de nascimento, para investigar a ocorrência dos efeitos de idade, período e

coorte.

Análises semelhantes foram realizadas a partir das taxas de mortalidade por

causas mal definidas, interpretadas como indicadores da qualidade dos registros de

mortalidade por causas específicas.

5.2. Fontes de dados:

5.2.1. Dados de Mortalidade Para o ano de 1950 foram utilizadas as taxas de mortalidade (por 100.000

habitantes) específicas por idade, sexo e por causa para o triênio 1949, 1950, 1951,

publicadas no Anuário Estatístico do Brasil de 195667 . A partir das taxas de mortalidade

calculou-se a média anual de óbitos em cada faixa, segundo sexo, para o triênio, de

acordo com a expressão: (Coeficiente de mortalidade por diabetes no triênio

1949/1950/1951, segundo faixa etária e sexo) X (População em 1950 segundo faixa

etária e sexo/ 100.000 habitantes).

Para os anos de 1960 e 1970, os dados foram obtidos a partir da revisão de

estatísticas vitais publicadas pela Secretaria de Estado de Saúde do RJ, referentes ao

Estado da Guanabara, agregadas nas listas tabulares B de cada revisão da CID então

vigente, respectivamente, a 7a e a 8a revisões.

Para 1980, 1990, 2000 e 2010, os dados foram obtidos junto ao SIM, disponíveis

na página do DATASUS na internet através do endereço eletrônico

www.datasus.gov.br/tabnet.

31

Foram utilizados os registros de óbitos dos triênios cujos anos centrais

correspondem aos anos censitários (exceto 1991) e a 1990, obtendo-se assim o número

médio de óbitos para cada um dos anos citados.

Nos períodos de 1950 a 1957, 1958 a 1967, 1968 a 1978, 1979 a 1995 e de 1996

a 2010, os óbitos de residentes no MRJ foram classificados com relação à causa básica

da morte de acordo com a 6ª, 7ª, 8ª, 9ª e 10ª revisões da CID, respectivamente.

A análise foi baseada nos códigos das listas tabulares referentes à diabetes

mellitus e às causas mal definidas, de acordo com as revisões da CID utilizadas em cada

ano selecionado, conforme os quadros 1 e 2.

Quadro 1. Localização do Diabetes Mellitus em listas tabulares das revisões da Classificação Internacional de Doenças, 1950 a 2010

Ano de referência

Período CID Agravo Lista tabular Agrupamento Categorias

1950 1950 a 1957 6 Diabetes mellitus B B20 260



1980 1979 a 1995

9 Diabetes mellitus Lista tabular básica 181 250

1990 9 Diabetes mellitus Lista tabular básica 181 250

2000 1996 a 2010

10 Diabetes mellitus Lista de tabulação

de mortalidade no 2 2-046 E10-E14

2010 10 Diabetes mellitus Lista de tabulação

de mortalidade no 2 2-046 E10-E14

32

Quadro 2 - Localização das Causas Mal Definidas em listas tabulares das revisões da Classificação Internacional de Doenças, 1950 a 2010

Ano de referência

Período CID Agravo Lista tabular Agrupamento Categorias

1950 1950 a 1957

6 Senilidade sem menção de

psicose, causas mal definidas e desconhecidas

B B45 780-795

1960 1958 a 1967

7 Senilidade sem menção de

psicose, causas mal definidas e desconhecidas

B B45 780-795

1970 1968 a 1978

8 Sintomas e estados mórbidos mal

definidos B B45 780-796

1980 1979 a 1995

9 Sintomas, sinais e afecções mal

definidas Lista tabular básica 46 780-799

1990 9 Sintomas, sinais e afecções mal

definidas Lista tabular básica 46 780-799

2000

1996 a 2010

10

Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em

outra parte

Lista de tabulação de mortalidade no 2

2-071 R00-R99

2010 10

Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em

outra parte

Lista de tabulação de mortalidade no 2

2-071 R00-R99

5.2.2. Dados de População

Os dados da população residente do MRJ, segundo sexo e faixa etária, são os

referentes aos anos centrais de cada triênio definido para a estimativa dos óbitos por

DM e CMD.

Estes dados foram obtidos a partir dos censos demográficos a cargo da Fundação

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística68, 69, 70, 71, 72, 73, com exceção de 199074,

para o qual foram utilizadas estimativas populacionais intercensitárias oficiais.

33

5.3. Métodos

5.3.1. Coeficientes de Mortalidade A princípio foi desenvolvida uma análise exploratória, na qual foram

analisados os coeficientes de mortalidade por DM e CMD, brutos e padronizados,

segundo sexo.75

Os coeficientes padronizados foram calculados através do método direto,

utilizando-se como população padrão a população residente do município do Rio de

Janeiro no ano de 2010. A padronização dos coeficientes, nesse caso, permite fazer

comparações entre momentos da série histórica com estruturas etárias diferentes.

Os coeficientes de mortalidade por faixa etária (30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a

59 anos, 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 e mais anos) e sexo (masculino e feminino)

foram expressos por 100.000 habitantes e calculados para cada ano censitário e 1990.

Para todos os coeficientes citados, no numerador foi computada a média anual

do número de óbitos de residentes do município do Rio de Janeiro referentes a cada

triênio e o denominador foi composto pela população anual correspondente aos anos

centrais de cada triênio (anos censitários e 1990).76

Para o ano de 1970, o número de óbitos por faixas etárias foi ajustado, visto que

os dados oficiais estão agregados de maneira distinta aos dos outros anos, ou seja, com

limites inferiores começando em idades terminadas em cinco (15 a 24 anos, 25 a 34

anos etc.). Assumindo que a distribuição dos óbitos é homogênea dentro de cada grupo

etário, o número de óbitos de cada faixa etária original foi dividido por dois e

redistribuído pelas faixas etárias para as quais os dados dos outros períodos estudados

estão disponíveis.

As variáveis estudadas foram: Idade (em grupos de 10 anos a partir de 30 anos e

até maiores de 80 anos), período (por década, a partir de 1950 até 2010), e coorte

(coortes de nascimento na década de 1860 até a década de 1970), conforme disposto no

quadro 3

34

Quadro 3 – Distribuição dos dados utilizados segundo coortes, faixas etárias e períodos correspondentes.

Período *** Coorte 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1860-1869

80 e mais*

1870-1879 70-79** 80 e mais 1880-1889 60-69 70-79 80 e mais 1890-1899 50-59 60-69 70-79 80 e mais 1900-1909 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e mais 1910-1919 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e mais 1920-1929 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e mais

1930-1939 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

1940-1949 30-39 40-49 50-59 60-69

1950-1959 30-39 40-49 50-59

1960-1969 30-39 40-49

1970-1979 30-39

* Para fins de análise e tendo em vista a distribuição dos óbitos por faixas etárias, considerou-se como pertencentes

à coorte de nascidos entre 1860 e 1869 todos os óbitos com 80 anos e mais ocorridos em 1950, à coorte de nascidos

entre 1870 e 1879 todos os óbitos com 80 anos e mais ocorridos em 1960 e assim sucessivamente.

**Os valores dispostos no interior do quadro expressam faixas etárias em unidades de anos.

*** Anos centrais dos períodos.

5.3.2. Análises dos efeitos

A ocorrência dos efeitos de período, coorte e idade foi investigada em duas

etapas. Inicialmente, através de procedimentos de análise exploratória dos dados, por

35

meio da inspeção das taxas de mortalidade por DM e causas mal definidas dispostas em

tabelas e gráficos.

O segundo passo foi estimar os efeitos através de procedimentos de modelagem.

Foi utilizado o modelo proposto por Yang et al em 200477 que estima os efeitos da

idade, do período e de coorte, de maneira independente a partir do uso do estimador

intrínseco.

Na modelagem, tem-se como variável dependente a média do número de óbitos

por DM e CMD. As variáveis independentes são: os grupos de idade, período e coorte

de nascimento, que foram incluídos nos modelos como variáveis dummy.

É pressuposto do modelo que se utilize as últimas categorias das variáveis

dummy como referência, neste caso, a faixa etária de 80 ou mais anos para idade, o ano

de 2010 para período e a coorte de 1970 a 1979. O logaritmo da população foi utilizado

como offset na modelagem.

As análises foram realizadas utilizando o comando ie_rate do software Stata

(versão 12), que tem a função de conduzir a análise dos modelos de idade, período e

coorte para os dados de taxas utilizando o estimador intrínseco.

O comando ie_rate calcula os coeficientes de uma análise de idade-período-

coorte caracterizada por uma matriz que não é completa, devido à dependência linear

perfeita entre as três dimensões.

O estimador intrínseco é um método para estimar o modelo de idade período e

coorte, imponto pressupostos mínimos e sem exigir a estrita dependência linear. Yang et

al mostraram ainda que o IE possui propriedades estatísticas desejáveis. 79

Para facilitar a análise e a comparação por sexo e causa dos efeitos presentes,

optou-se por apresentar graficamente os resultados dos modelos, transformando os

coeficientes em razão de taxas (RT), utilizando o antilog do coeficiente.

Os gráficos são apresentados representando as razões de taxas e os limites

superior e inferior dos respectivos intervalos de 95% de confiança. Para apresentação

dos resultados, foram utilizados pontos médios para representar os intervalos das

coortes e das faixas de idades. Os anos censitários e o ano de 1990 foram utilizados para

representar os intervalos dos períodos.

36

Foram considerados estatisticamente significativos os resultados com nível

descritivo (valor de p) inferior a 0,05.

Utilizou-se o pacote estatístico Stata versão12® no processamento e análise

dos dados.

5.4. Aspectos éticos

Os dados utilizados neste estudo são provenientes de base de dados

secundários, não havendo, portanto, a possibilidade de identificação dos

indivíduos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob

número do parecer 464.991 (Anexo I).

37

6. Resultados

6.1. Diabetes Mellitus

As taxas padronizadas de mortalidade por DM sofreram um aumento de 11,4

óbitos por 100 mil habitantes em 1950 para 41,6 óbitos por 100 mil habitantes em 2010

em homens e de 22,2 por 100 mil habitantes para 46,2 por 100 mil habitantes em

mulheres, o que configura um incremento de 3,6 e 2,1 vezes na mortalidade por DM

para o sexo masculino e feminino, respectivamente, no período estudado.

Entretanto, como este aumento não foi uniforme, observa-se um ápice destas

taxas entre os anos de 1960 e 1980. A partir de 1980, para os homens, as taxas

continuam a aumentar, mesmo que numa menor intensidade e para as mulheres estas

diminuem. Tais flutuações não são observadas na distribuição das taxas brutas (Gráficos

1 e 2).

Gráfico 1. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes), brutas e padronizadas, sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a população padrão de 2010.

Gráfico 2. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes), brutas e padronizadas, sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a população padrão de 2010.

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

0

10

20

30

40

50

60

Bruta Padronizada

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

0

10

20

30

40

50

60

Bruta Padronizada

38

Em todas as coortes de nascimento, exceto as extremas e a de 1875, a magnitude

da mortalidade por diabetes mellitus aumenta com o avanço da idade, em ambos os

sexos de forma semelhante. (Tabela 1)

A análise exploratória de dados para observação do efeito da idade na

mortalidade por DM mostra tendência crescente das taxas com o aumento da idade para

todas as coortes analisadas. Os gráfico 3 e 4 apresentam as taxas de mortalidade para

DM das coortes de nascimento representadas pelas curvas, que têm, em cada ponto, sua

faixa etária correspondente no ano do óbito. Nesse sentido, percebe-se maiores taxas nas

idades mais avançadas para todas as coortes. Esta tendência é observada de forma

homogênea para ambos os sexos.

Tabela 1. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes) por coorte de nascimento e período do óbito, segundo sexo, município do Rio de Janeiro, 1950 a 2010.

**Período/sexo

Coorte de nascimento*

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

M F M F M F M F M F M F M F 1865 169,3 156,5

1875 92,4 121,5 77,8 107,8

1885 49,7 69,8 83,4 94,4 212,6 187,1

1895 15,7 25,3 45,9 49,2 178,1 183,3 496,4 516,2

1905 3,1 11,1 17,7 22,7 82,9 91,6 286,3 344,6 443,7 520,1

1915 1,6 2,8 8,2 6,8 33,7 37,8 148,8 154,1 300,3 286,0 478,3 510,3

1925 2,4 1,8 11,8 12,8 54,8 49,7 157,8 126,3 310,3 262,4 550,0 497,5

1935 5,0 5,0 15,8 12,9 55,8 47,9 169,7 125,3 320,4 253,1

1945 4,7 4,0 18,7 13,4 63,4 48,2 156,1 103,2

1955 6,9 3,9 20,0 12,5 57,9 39,4

1965 5,9 3,6 15,6 13,8

1975 4,6 3,3

* Anos centrais das coortes

** Anos centrais dos períodos

39

Gráfico 3. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Gráfico 4. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

0

100

200

300

400

500

600

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

1865

1875

1885

1895

1905

1915

1925

1935

1945

1955

1965

1975

0

100

200

300

400

500

600

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

1865

1875

1885

1895

1905

1915

1925

1935

1945

1955

1965

1975

40

O efeito de período pode ser observado em dois momentos. O primeiro, na

mudança da tendência de queda para a tendência de aumento no período entre 1960 e

1970 e o segundo, na desaceleração do aumento das taxas de mortalidade por DM a

partir de 1980, com tendência a estabilidade a partir de então (gráficos 5 e 6).

Tabela 2. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes) por faixa etária e coorte de nascimento, segundo sexo, município do Rio de Janeiro, 1950 a 2010.

**Faixa Etária/Sexo

Coorte de Nascimento*

35 45 55 65 75 85 M F M F M F M F M F M F

1865 164,0 146,7

1875 92,4 121,5 77,8 107,8

1885 49,7 69,8 83,4 94,4 212,6 187,1

1895 15,7 25,3 45,9 49,2 178,1 183,3 496,4 516,2

1905 3,1 11,1 17,7 22,7 82,9 91,6 286,3 344,6 443,7 520,1

1915 1,6 2,8 8,2 6,8 33,7 37,8 148,8 154,1 300,3 286,0 478,3 510,3

1925 2,4 1,8 11,8 12,8 54,8 49,7 157,8 126,3 310,3 262,4 550,0 497,5

1935 5,0 5,0 15,8 12,9 55,8 47,9 169,7 125,3 320,4 253,1

1945 4,7 4,0 18,7 13,4 63,4 48,2 156,1 103,2

1955 6,9 3,9 20,0 12,5 57,9 39,4

1965 5,9 3,6 15,6 13,8

1975 4,6 3,3 * Anos centrais das coortes

** Anos centrais das faixas etárias

41

Gráfico 5. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo coorte de nascimento e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Gráfico 6. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo coorte de nascimento e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

0

100

200

300

400

500

600

1865 1875 1885 1895 1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975

TM

Coorte de Nascimento

35

45

55

65

75

85

0

100

200

300

400

500

600

1865 1875 1885 1895 1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975

TM


35

45

55

65

75

85

42

Sobre o efeito de coorte, cada curva dos gráficos representa uma das faixas

etárias estudadas e cada ponto dela mostra o período do óbito de referência.

Os resultados da análise exploratória para analisar o efeito de coorte na

mortalidade por DM através de gráficos são apresentados em escala logarítmica, visto

que as taxas para as faixas etárias mais novas são muito baixas em comparação as faixas

etárias mais velhas.

Observa-se que as curvas das faixas etárias têm comportamentos bem

semelhantes e parecem não formar uma tendência, o que faz pensar na possiblidade de

um efeito de coorte mais discreto para a mortalidade por DM para ambos os sexos.

(gráficos 7 e 8)

A análise das taxas de mortalidade mostra que elas não sofrem variações

expressivas ao longo do tempo, salvo para as faixas etárias mais avançadas (70-79 anos

e 80 anos ou mais) das coortes mais recentes do sexo feminino, que aumentaram,

respectivamente, 1,9 e 2,8 vezes em relação . (tabela 3)

Tabela 3. Taxas de mortalidade por diabetes mellitus (por 100.000 habitantes) por período do óbito e faixa etária, segundo sexo, município do Rio de Janeiro, 1950 a 2010.

**Faixa Etária/sexo

Período* 35 45 55 65 75 85

M F M F M F M F M F M F

1950 1,6 2,8 3,1 11,1 15,7 25,3 49,7 69,8 92,4 121,5 164,0 146,7

1960 2,4 1,8 8,2 6,8 17,7 22,7 45,9 49,2 83,4 94,4 77,8 107,8

1970 5,0 5,0 11,8 12,8 33,7 37,8 82,9 91,6 178,1 183,3 212,6 187,1

1980 4,7 4,0 15,8 12,9 54,8 49,7 148,8 154,1 286,3 344,6 496,4 516,2

1990 6,9 3,9 18,7 13,4 55,8 47,9 157,8 126,3 300,3 286,0 443,7 520,1

2000 5,9 3,6 20,0 12,5 63,4 48,2 169,7 125,3 310,3 262,4 478,3 510,3

2010 4,6 3,3 15,6 13,8 57,9 39,4 156,1 103,2 320,4 253,1 550,0 497,5 * Anos centrais dos períodos


43

Gráfico 7. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Gráfico 8. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por diabetes mellitus segundo ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Trabalhos recentes têm demonstrado a necessidade de se considerar as três

dimensões temporais nas análises que estimam as tendências de morbimortalidade de

uma dada população. Nesse sentido, é possível observar as variações da mortalidade por

diabetes de acordo com as coortes de nascimento, os anos de ocorrência dos óbitos e as

faixas etárias.

1

10

100

1000

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

35

45

55

65

75

85

1

10

100

1000

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

35

45

55

65

75

85

44

Os resultados da modelagem, em sua maioria, concordam com os padrões

observados na análise exploratória dos dados e, além disso, oferecem leituras adicionais

para se entender as mudanças dos padrões de mortalidade por diabetes mellitus.

(Quadros 4 e 5)

No que respeito à idade, este efeito é claramente observado, corroborando os

achados da analise exploratória. A razão de taxas aumenta progressivamente ao longo

das faixas etárias e a partir dos 60 anos aumenta cerca de 3 vezes, passando de 0,79 para

2 nos homens e de 0,8 para 1,9 nas mulheres. (Gráfico 9)

Sobre o efeito de período, para os homens, entre 1960 e 1979, as razões de taxas

aumentam subitamente, e essa velocidade diminui a partir de 1980, mesmo que a

tendência ainda seja de excesso de risco até o último período analisado. A partir do

período de 1970 a 1979, as razões de taxas atingem valores maiores que 1, expressando

o risco aumentado de óbito por DM. (Quadro 4)

A tendência do efeito de período para as mulheres também é de aumento, no

entanto, entre o primeiro e segundo decênio analisados, ocorre uma diminuição na RT,

que se reverte a partir de 1970. Uma estabilização acontece entre 1980 e 1989, que

implica numa desaceleração do aumento da RT a partir de então. A razão cruza o valor 1

no período de 1980 e 1989 e continua a aumentar desde então, implicando num maior

risco de morte por DM a partir desse período. Para todos os períodos, as RT apresentam

significância estatística. (Quadro 5)

O mesmo efeito pode ser observado no gráfico a partir do modelo. Na década de

1980 ocorre uma mudança repentina na tendência da curva, quando esta deixa de ser

ascendente e passa a se aproximar da estabilidade. Para as mulheres, ocorre uma

inflexão discreta seguida de aumento menos intenso, enquanto que para os homens,

acontece uma inflexão com redução da intensidade de aumento. (Gráfico 10)

Sobre o efeito de coorte na mortalidade por DM em homens, os resultados das

razões de taxas giram em torno de 1, indicando uma possível inexistência ou discreta

magnitude, indo ao encontro dos resultados da analise exploratória de dados. Junto a

isso, o conjunto dos dados se mostra sem significância estatística, com p valor> 0,05 e

com intervalo de confiança incluindo o valor 1. (Quadro 4)

45

Já para as mulheres, consegue-se observar um efeito de coorte com mais

facilidade através do modelo, com resultados estatisticamente significantes. (quadro 5)

Ocorre um aumento do risco de morte por DM até a coorte de 1895 a 1905. A

partir daí o risco diminui progressivamente, até chegar a valores inferiores a 1 nas

gerações nascidas entre 1930 e 1960. Observa-se um incremento da razão de taxas da

coorte nascida entre 1960 e 1970 para a coorte nascida entre 1970 e 1980, quando o

risco atinge a RT=1,42. (Gráfico 11), salientando um efeito de coorte “flutuante” entre

as gerações.

Quadro 4. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por DM, sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010. Variável Razão de taxas P>|z| IC (95%)

Idade 35 0,095 0,000 0,078 0,116

Idade 45 0,263 0,000 0,230 0,301

Idade 55 0,792 0,000 0,726 0,864

Idade 65 2,088 0,000 1,940 2,248

Idade 75 3,921 0,000 3,557 4,323

Idade 85 6,144 0,000 5,342 7,066

Ano 1950 0,405 0,000 0,317 0,516

Ano 1960 0,448 0,000 0,364 0,552

Ano 1970 0,846 0,019 0,736 0,973

Ano 1980 1,443 0,000 1,308 1,592

Ano 1990 1,544 0,000 1,407 1,695

Ano 2000 1,685 0,000 1,506 1,885

Ano 2010 1,736 0,000 1,498 2,012

Coorte 1865 1,133 0,774 0,483 2,654

Coorte 1875 0,934 0,795 0,559 1,562

Coorte 1885 1,085 0,632 0,777 1,517

Coorte 1895 1,099 0,395 0,884 1,366

Coorte 1905 1,118 0,204 0,941 1,328

Coorte 1915 1,120 0,089 0,983 1,277

Coorte 1925 1,077 0,204 0,960 1,208

Coorte 1935 1,009 0,890 0,892 1,141

Coorte 1945 0,986 0,861 0,844 1,153

Coorte 1955 0,793 0,048 0,631 0,998

46

Coorte 1965 0,614 0,012 0,420 0,897

Coorte 1975 1,213 0,158 0,928 1,586

_cons 0,000 0,000 0,000 0,000

Quadro 5. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por DM, sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010. Variável Razão de taxas P>|z| IC (95%)

Idade 35 0,092 0,000 0,076 0,110

Idade 45 0,275 0,000 0,243 0,311

Idade 55 0,829 0,000 0,761 0,903

Idade 65 1,955 0,000 1,825 2,094

Idade 75 3,851 0,000 3,582 4,140

Idade 85 6,350 0,000 5,785 6,969

Ano 1950 0,657 0,000 0,555 0,778

Ano 1960 0,449 0,000 0,381 0,530

Ano 1970 0,793 0,000 0,710 0,886

Ano 1980 1,372 0,000 1,269 1,484

Ano 1990 1,339 0,000 1,242 1,443

Ano 2000 1,475 0,000 1,356 1,604

Ano 2010 1,575 0,000 1,420 1,747

Coorte 1865 0,812 0,391 0,505 1,306

Coorte 1875 1,085 0,590 0,805 1,463

Coorte 1885 1,137 0,248 0,915 1,412

Coorte 1895 1,536 0,000 1,338 1,764

Coorte 1905 1,368 0,000 1,217 1,538

Coorte 1915 1,180 0,001 1,067 1,305

Coorte 1925 1,041 0,467 0,934 1,161

Coorte 1935 0,867 0,033 0,761 0,989

Coorte 1945 0,747 0,001 0,633 0,881

Coorte 1955 0,753 0,014 0,600 0,944

Coorte 1965 0,558 0,004 0,375 0,828

Coorte 1975 1,423 0,000 1,200 1,686

_cons 0,000 0,000 0,000 0,000

47

Gráfico 9. Razões de taxas estimadas para o efeito da idade na mortalidade por DM a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

Gráfico 10. Razões de taxas estimadas para o efeito de período na mortalidade por DM a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

02

46

8

Razão d

e taxas

35 45 55 65 75 85

Faixa etária

Intervalo de confiança Razão de taxas

02

46

8

35 45 55 65 75 85

Faixa etária

Intervalo de Confiança Razão de taxas

.51

1.5

2

Razão d

e taxas

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ano do óbito


.51

1.5

2

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ano do óbito

Intervalo de Confiança Razão de taxas

48

Gráfico 11. Razões de taxas estimadas para o efeito de coorte na mortalidade por DM a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

01

23

Razão d

e taxas

186518751885189519051915192519351945195519651975

Coorte de nascimento


01

23

186518751885189519051915192519351945195519651975



49

6.2. Causas Mal Definidas

Em relação às taxas de mortalidade por causas mal definidas, observa-se uma

tendência irregular, que acontece de forma semelhante nas taxas brutas e padronizadas.

Entre 1950 e 1960, as taxas diminuem e tendem a se estabilizar até 1980, quando ocorre

um aumento gradual. As taxas apresentam um pico entre 1990 e 2000, com declínio

abrupto a partir de então (Gráficos 12 e 13).

Gráfico 12. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes), brutas e padronizadas, sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a população padrão de 2010.

Gráfico 13. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes), brutas e padronizadas, sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010, para a população padrão de 2010.

Em consonância com o DM, as taxas de mortalidade por CMD aumentam com a

idade e diminuem com o avanço das coortes, o que pode significar uma melhora na

qualidade dos dados ao longo do tempo. (tabela 4)

Cabe salientar as taxas de mortalidade por CMD muito maiores que as taxas por

diabetes nas coortes mais antigas. Com esse movimento de aumento da mortalidade por

DM e diminuição da mortalidade por CMD, as taxas se assemelham nas coortes mais

recentes.

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

0

20

40

60

80

100

120

Bruta Padronizada

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

0

20

40

60

80

100

120

Bruta Padronizada

50

Observa-se a presença do efeito positivo da idade para ambos os sexos, visto que

as curvas são ascendentes para todos os anos, sendo mais evidente nas faixas etárias

mais avançadas e nos anos mais recentes (Gráficos 14 e 15).

Tabela 4. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes) por coorte de nascimento e período do óbito, segundo sexo, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

**Período/ Sexo

Coorte de Nascimento*

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

M F M F M F M F M F M F M F

1865 1007,0 980,5

1875 168,0 130,8 530,7 669,0

1885 67,3 24,3 130,3 88,6 256,4 301,2

1895 34,1 13,2 55,9 33,2 121,0 144,7 213,1 183,5

1905 28,3 7,9 31,4 20,0 39,9 23,7 75,9 48,7 466,9 530,6

1915 19,6 9,8 28,8 11,9 30,9 13,1 51,9 21,8 224,7 168,8 1172,3 1025,5

1925 15,9 7,7 28,8 12,7 36,2 11,5 131,5 74,0 586,1 385,8 554,9 572,1

1935 21,7 13,7 29,6 14,7 87,4 40,7 365,4 195,2 241,7 157,9

1945 19,5 12,0 47,6 21,6 190,1 98,6 131,3 68,1

1955 33,1 15,4 89,6 45,4 82,5 38,4

1965 40,5 21,2 43,9 15,4

1975 22,3 7,4


** Anos centrais dos períodos

51

Gráfico 14. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas segundo ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Gráfico 15. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas segundo ano de ocorrência do óbito e coorte de nascimento, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Pode-se observar um efeito de período na série histórica da mortalidade por

CMD para ambos os sexos, na mudança da tendência entre 1990 e 2000, com um

aumento abrupto das taxas de mortalidade para todas as faixas etárias (Gráficos 16 e 17)

0

200

400

600

800

1000

1200

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

186518751885189519051915192519351945195519651975

0

200

400

600

800

1000

1200

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

1865

1875

1885

1895

1905

1915

1925

1935

1945

1955

1965

1975

52

Tabela 5. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes) por faixa etária e coorte de nascimento, segundo sexo, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

**Faixa etária/ Sexo Coorte de

Nascimento* 35 45 55 65 75 85

M F M F M F M F M F M F 1865 984,0 962,5

1875 168,0 130,8 530,7 669,0

1885 67,3 24,3 130,3 88,6 256,4 301,2

1895 34,1 13,2 55,9 33,2 121,0 144,7 213,1 183,5

1905 28,3 7,9 31,4 20,0 39,9 23,7 75,9 48,7 466,9 530,6

1915 19,6 9,8 28,8 11,9 30,9 13,1 51,9 21,8 224,7 168,8 1172,3 1025,5

1925 15,9 7,7 28,8 12,7 36,2 11,5 131,5 74,0 586,1 385,8 554,9 572,1

1935 21,7 13,7 29,6 14,7 87,4 40,7 365,4 195,2 241,7 157,9

1945 19,5 12,0 47,6 21,6 190,1 98,6 131,3 68,1

1955 33,1 15,4 89,6 45,4 82,5 38,4

1965 40,5 21,2 43,9 15,4

1975 22,3 7,4



Gráfico 16. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas segundo coorte de nascimento e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

0

200

400

600

800

1000

1200

1865 1875 1885 1895 1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975

TM


35

45

55

65

75

85

53

Gráfico 17. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas segundo coorte de nascimento e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Na análise exploratória, o efeito de coorte na mortalidade por causas mal

definidas pode ser observado na tendência decrescente para as coortes mais recentes,

sugerindo uma melhora na qualidade dos dados de mortalidade (Gráficos 18 e 19).

Tabela 6. Taxas de mortalidade por causas mal definidas (por 100.000 habitantes) por período do óbito e faixa etária, segundo sexo, município do Rio de Janeiro, 1950-2010. **Faixa etária/ Sexo

Período* 35 45 55 65 75 85

M F M F M F M F M F M F

1950 19,6 9,8 28,3 7,9 34,1 13,2 67,3 24,3 168,0 130,8 984,0 962,5

1960 15,9 7,7 28,8 11,9 31,4 20,0 55,9 33,2 130,3 88,6 530,7 669,0

1970 21,7 13,7 28,8 12,7 30,9 13,1 39,9 23,7 121,0 144,7 256,4 301,2

1980 19,5 12,0 29,6 14,7 36,2 11,5 51,9 21,8 75,9 48,7 213,1 183,5

1990 33,1 15,4 47,6 21,6 87,4 40,7 131,5 74,0 224,7 168,8 466,9 530,6

2000 40,5 21,2 89,6 45,4 190,1 98,6 365,4 195,2 586,1 385,8 1172,3 1025,5

2010 22,3 7,4 43,9 15,4 82,5 38,4 131,3 68,1 241,7 157,9 554,9 572,1 * Anos centrais dos períodos


0

200

400

600

800

1000

1200

1865 1875 1885 1895 1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975

TM


35

45

55

65

75

85

54

Gráfico 18. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas segundo ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo masculino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

Gráfico 19. Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por causas mal definidas segundo ano de ocorrência do óbito e faixa etária, sexo feminino, Município do Rio de Janeiro, RJ, 1950-2010.

A partir da modelagem, o efeito de idade é claramente observado com tendência

positiva e um aumento progressivo, atingindo uma RT>1 a partir dos 60 anos para

ambos os sexos. (gráfico 20) Na faixa de 80 anos ou mais ocorre um aumento

1

10

100

1000

10000

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

35

45

55

65

75

85

1

10

100

1000

10000

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

TM

Ano do óbito

35

45

55

65

75

85

55

vertiginoso da razão de taxas, de 2,5 vezes para homens e de 3,8 vezes para mulheres

(Quadro 6 e 7).

Sobre o efeito de período, assim como observado na análise exploratória, existe

um aumento importante das razões de taxas de óbitos por causas mal definidas em torno

dos anos 2000, quando a RT passa a ser maior que 1 (Gráfico 21).

A instabilidade observada na análise exploratória das taxas de mortalidade por

CMD através das gerações, é vista também no resultado do modelo para o efeito de

coorte, que mostra uma tendência oscilante durante o período estudado (Gráfico 22).

Para ambos os sexos, a tendência da razão de taxas é a mesma através das

coortes. A razão de taxas sofre uma queda importante até atingir valores inferiores a 1 a

partir da coorte de 1880. Entre 1900 e 1909, inicia-se um incremento na RT, que

ultrapassa o valor 1 entre 1920 e 1929, tendendo a diminuir na geração seguinte. Para as

coortes mais recentes, observa-se uma tendência de diminuição das razões de taxas nos

homens e mulheres nascidos após 1950.

Quadro 6. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por CMD, sexo masculino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

Variável Razão de taxas P>|z| IC (95%)

Idade 35 0,244 0,000 0,224 0,267

Idade 45 0,407 0,000 0,379 0,437

Idade 55 0,687 0,000 0,646 0,730

Idade 65 1,177 0,000 1,109 1,250

Idade 75 2,228 0,000 2,085 2,381

Idade 85 5,578 0,000 5,151 6,040

Ano 1950 0,893 0,089 0,784 1,017

Ano 1960 0,784 0,000 0,691 0,889

Ano 1970 0,686 0,000 0,614 0,768

Ano 1980 0,603 0,000 0,546 0,666

Ano 1990 1,208 0,000 1,128 1,294

Ano 2000 2,589 0,000 2,442 2,744

Ano 2010 1,104 0,009 1,025 1,189

Coorte 1865 2,104 0,000 1,521 2,911

Coorte 1875 1,105 0,453 0,852 1,433

Coorte 1885 0,742 0,006 0,600 0,918

56

Coorte 1895 0,693 0,000 0,601 0,798

Coorte 1905 0,894 0,029 0,808 0,988

Coorte 1915 1,062 0,144 0,980 1,151

Coorte 1925 1,248 0,000 1,156 1,347

Coorte 1935 1,165 0,000 1,076 1,261

Coorte 1945 1,078 0,087 0,989 1,174

Coorte 1955 0,861 0,007 0,772 0,960

Coorte 1965 0,915 0,310 0,770 1,086

Coorte 1975 0,714 0,000 0,594 0,858

_cons 0,001 0,000 0,001 0,001

Quadro 7. Resultados do modelo idade-período-coorte para a mortalidade por CMD, sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

Variável Razão de taxas P>|z| IC (95%)

Idade 35 0,205 0,000 0,184 0,228

Idade 45 0,286 0,000 0,261 0,314

Idade 55 0,532 0,000 0,492 0,575

Idade 65 1,073 0,051 1,000 1,151

Idade 75 2,824 0,000 2,642 3,019

Idade 85 10,579 0,000 9,857 11,355

Ano 1950 0,728 0,000 0,613 0,863

Ano 1960 0,892 0,112 0,775 1,027

Ano 1970 0,892 0,072 0,787 1,010

Ano 1980 0,535 0,000 0,473 0,605

Ano 1990 1,302 0,000 1,203 1,409

Ano 2000 2,553 0,000 2,402 2,713

Ano 2010 0,971 0,417 0,905 1,042

Coorte 1865 2,391 0,000 1,897 3,013

Coorte 1875 1,297 0,006 1,078 1,560

Coorte 1885 0,615 0,000 0,510 0,743

Coorte 1895 0,690 0,000 0,606 0,785

Coorte 1905 0,752 0,000 0,684 0,826

Coorte 1915 1,025 0,544 0,947 1,110

Coorte 1925 1,255 0,000 1,145 1,376

Coorte 1935 1,331 0,000 1,197 1,480

Coorte 1945 1,246 0,000 1,108 1,401

Coorte 1955 0,868 0,069 0,745 1,011

57

Coorte 1965 0,702 0,008 0,542 0,910

Coorte 1975 0,779 0,003 0,659 0,920

_cons 0,001 0,000 0,000 0,001

Gráfico 20. Razões de taxas estimadas para o efeito da idade na mortalidade por CMD a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

02

46

810

12

Razão d

e taxas

35 45 55 65 75 85

Faixa etária


02

46

810

12

35 45 55 65 75 85

Faixa etária


01

23

Razão d

e taxas

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ano do óbito


01

23

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ano do óbito


58

Gráfico 21. Razões de taxas estimadas para o efeito de período na mortalidade por CMD a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

Gráfico 22. Razões de taxas estimadas para o efeito de coorte na mortalidade por CMD a partir do estimador intrínseco, sexo masculino e sexo feminino, município do Rio de Janeiro, 1950-2010.

01

23

Razão d

e taxas

186518751885189519051915192519351945195519651975



01

23

186518751885189519051915192519351945195519651975



59

7. Discussão

7.1. Diabetes mellitus

A transição epidemiológica levou a uma mudança do padrão de mortalidade,

com grande declínio das doenças infecciosas e uma significativa diminuição da

mortalidade nos primeiros anos de vida. Passou a predominar a mortalidade de adultos e

de idosos, prevalecendo a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis como:

doenças cardiovasculares, câncer, diabetes, entre outras.78

A melhor nutrição, a redução da exposição a doenças infecciosas e melhorias no

acesso à saúde contribuíram para o aumento de capital de saúde em coortes mais

recentes o que fez aumentar a sobrevida destas.79

Nesse sentido, torna-se evidente que o aumento da mortalidade proporcional por

diabetes foi não somente devido ao aumento do risco de morrer por diabetes, mas,

também devido à diminuição da mortalidade por outras causas.43

No período entre 1900 a 1960, a mortalidade por diabetes mellitus aumentou 13

vezes, passando de 1,30 para 17,01 por 100.000 habitantes. Segundo Laurenti, o fato

mais importante foi o aumento da sobrevida dos diabéticos, principalmente após o

advento da insulina e dos hipoglicemiantes orais, fazendo com que aumentasse a

prevalência de DM, aumentando, assim, o risco de morrer por essa causa.82

Para compreender a variação nas tendências, é importante distinguir a ação

do tempo em três perspectivas: a idade, já que o diabetes é uma doença

degenerativa, de evolução insidiosa e efeitos cumulativos, e apresenta características

diferentes para os diferentes grupos etários; o período de ocorrência do óbito, que

reflete ações que podem influenciar todos os grupos etários simultaneamente, como

a introdução de novos métodos diagnósticos ou a evolução das tentativas de reduzir

ou retardar a mortalidade, como disponibilização de novos medicamentos

ou tratamentos; e as coortes de nascimento, que podem fornecer informações sobre

alterações no estilo de vida em determinada geração.

O efeito da idade, nas tendências de mortalidade por diabetes é positivo e se

acentua a partir dos 50 anos de idade. Esse resultado é esperado, dado que o risco de

morte aumenta com o processo biológico do envelhecimento, o qual, por sua vez, é

60

caracterizado por uma série de alterações progressivas no metabolismo dos

carboidratos, explicando o aumento da incidência de DM com a idade, principalmente

em indivíduos geneticamente suscetíveis.80

O efeito da idade faz ainda sentido, visto que, além dos mecanismos celulares, o

acúmulo de exposição à fatores de risco ambientais para o diabetes ao longo da vida,

fazem com que haja maior probabilidade de desenvolvimento da doença, implicando em

tendências crescentes de mortalidade mais evidentes em idades mais avançadas.81

Ainda sobre o efeito da idade, mesmo que o diabetes seja uma doença comum

entre os idosos, cerca de metade dos casos não tem diagnóstico estabelecido, o que os

deixam expostos, inicialmente, à hiperinsulinemia e posteriormente à hiperglicemia e,

em ambas as fases, às complicações crônicas delas decorrentes, consequentemente

aumentando o risco de óbito pela doença.82

Um estudo que analisou os efeitos de idade, período e coorte na prevalência de

obesidade na França concluiu que houve uma aceleração desta prevalência a partir das

coortes nascidas na década de 1960, especialmente para as mulheres, sugerindo uma

mudança na suceptibilidade da obesidade para gerações nascidas após 1960.83

Entende-se, hoje, a obesidade como um dos principais fatores de risco para DM

tipo II, e, sendo assim, os resultados deste estudo se assemelham aos achados do estudo

francês, uma vez que, principalmente para as mulheres, ocorre um aumento na

mortalidade por diabetes para a coorte nascida entre 1970-1979.

Estudo feito na Coreia sobre os efeitos de idade, período e coorte na prevalência

de diabetes e obesidade, apresentou a idade como um preditor importante para o

aumento destas prevalências. No entanto, também foi observada uma tendência

crescente na prevalência de diabetes e obesidade em coortes de nascimentos mais jovens

e nos períodos mais recentes. O aumento da prevalência de diabetes e de obesidade foi

atribuído a fatores ambientais, tais como mudanças na dieta e diminuição da atividade

física. O estudo sugere que o aumento da obesidade é a principal causa da epidemia de

diabetes, visto que pode ser importante no desencadeamento de elementos genéticos

associados à doença.84

61

No caso do Chile, o aumento da expectativa de vida, o sedentarismo e hábitos

alimentares inadequados, provavelmente, explicam o aumento da prevalência do

diabetes. Levando-se em conta que o diabetes está intimamente associado à obesidade e

à mudança de peso ao longo do tempo, a tendência crescente da obesidade desde a

infância e adolescência implica que o diabetes comece em idades progressivamente

mais baixas.85

Outro fator que contribui para o aumento da prevalência da diabetes é a

urbanização. Segundo Aschener, o diabetes tipo 2 é mais comum em áreas urbanas do

que em áreas rurais da América Latina. Essas maiores taxas nas áreas urbanas são,

provavelmente, devido às mudanças no estilo de vida que vem ocorrendo em um ritmo

acelerado entre as populações nativas americanas, como mudanças nos hábitos

alimentares, uso de álcool e pouca prática de exercícios86

Em consonância com o ocorrido na América Latina, a partir dos anos 1950, no

Brasil (em especial no Rio de Janeiro), em meio à intensificação do processo de

industrialização e urbanização, com mudanças no estilo de vida e tendência ao

envelhecimento populacional, passou-se a observar progressivamente, no quadro

sanitário do país, a supremacia das doenças crônicas não transmissíveis, como

hipertensão arterial, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares.13,87

Na Irlanda, um estudo que analisou os efeitos de idade, período e coorte nas

tendências do Índice de Massa Corpórea revelou a tendência positiva no período para

homens e mulheres. Este panorama foi atribuído às mudanças no padrão alimentar

devido ao aumento no consumo de alimentos rápidos e delivery, provocando assim um

aumento no consumo total de energia. A redução da prática de atividades físicas também

foi apontada como causa contribuinte para a tendência observada.88

O risco de morte por DM diminuído para as gerações nascidas entre 1930 e 1960

pode ser explicado pela introdução da insulina, em 1922, quando, por isso, houve

notável regressão no número de óbitos de diabéticos, aumentando, expressivamente, a

sobrevida dos doentes. 89

O aumento das razões de taxas na mortalidade por diabetes, para as coortes mais

recentes do sexo feminino, pode significar uma tendência a ser observada no

62

acompanhamento destas e das próximas gerações ao longo dos anos que se seguem após

o período de análise deste estudo.

Como as mudanças no estilo de vida se dão a partir da urbanização e

industrialização e por ser o diabetes uma doença crônica, cabe a hipótese de que as

tendências de mortalidade começarão a ser afetadas quando as coortes nascidas a partir

da década de 1950 começarem a atingir idades mais avançadas.

Esses resultados podem corroborar os achados dos estudos que encontraram

efeito de coorte positivo para as gerações mais novas na prevalência de diabetes e de

seus fatores de risco.

As tendências de mortalidade também podem ter sido influenciadas por outras

variáveis importantes, porém de mais difícil mensuração, tais como hospitalizações,

mudanças no diagnóstico e nos tipos de tratamentos, que são suscetíveis a mudanças

seculares.90

Um elemento ainda não abordado que pode contribuir para o aumento da

mortalidade por diabetes é a formação e prática médica. Sugere-se que com a tendência

crescente da prevalência do diabetes nas coortes mais recentes (atribuída às mudanças

do estilo de vida) e consequente melhora no diagnóstico desses doentes, é possível que

haja uma valorização do diabetes como causa básica do óbito no momento do

preenchimento da DO.

Observa-se uma mudança na tendência da mortalidade por diabetes no

município do Rio de Janeiro, a partir da década de 1980, configurando um efeito de

período neste momento. A diminuição da taxa de aceleração que ocorre a partir daí pode

ser explicada pelos avanços no tratamento ocorridos nessa época.

A década foi cenário da importante substituição das insulinas de concentração U-

40 e U-80 pela insulina de concentração única, a U-100. Esta mudança trouxe fim aos

erros de dose causados pela existência de diferentes concentrações de insulina no

mercado. Além disso, surgiram as insulinas de origem humana, semelhante à insulina

fabricada pelo pâncreas, que deu fim às reações alérgicas e às deformações nos locais de

aplicação causadas pelas insulinas de origem animal. No ano de 1985, chegava ao Brasil

o adoçante a base de aspartame, que não alterava o sabor do alimento e não deixava

63

gosto residual. Ainda nos anos 1980, os refrigerantes dietéticos começaram a ser

comercializados.91

Também na década de 1980, diversas publicações de caráter normativo foram

publicadas pela Associação Americana de Diabetes (A.D.A.) e Organização Mundial da

Saúde (O.M.S.) a fim de encontrar critérios uniformes para o diagnóstico e classificação

da Diabetes Mellitus.

Os avanços no conhecimento etiológico da doença tornaram urgente a

modificação da classificação com base nos novos conhecimentos. Este fato pode ter

colaborado para um melhor diagnóstico da doença e, por conseguinte, em um melhor

tratamento, diminuindo assim a mortalidade por diabetes no período.92, 93, 94

64

7.2. Causas Mal Definidas

A análise das taxas de mortalidade por causas mal definidas foi utilizada como

indicador da qualidade dos registros de mortalidade por causas específicas.

A partir de 1990, observa-se um crescimento vertiginoso e repentino na

mortalidade por causas mal definidas. A publicação da Portaria nº 550 da Secretaria

Estadual de Saúde do RJ, em 1990, pode ter contribuído de forma relevante para este

efeito de período. Esta Portaria, em seu artigo 2º, diz que: “esgotadas todas as

tentativas de se determinar a causa básica da morte e não havendo suspeita de óbito

por causa violenta, deverá ser declarado na parte I do atestado médico Causa

Indeterminada”.95

O sub-registro de causas específicas de óbitos, pela existência dos óbitos sem

causa definida, traz em seu bojo a subtração da declaração das verdadeiras causas.45

O progresso do conhecimento médico, a emergência de novas doenças e a

diminuição da importância de certos problemas sanitários são alguns dos fatores que

justificam a necessidade de revisões periódicas da Classificação Internacional de

Doenças e de suas disposições para o levantamento de dados sobre mortalidade e

morbidade. As atividades relacionadas à introdução de uma nova revisão incluem a

avaliação dos efeitos das modificações ocorridas para o seu uso correto, tais como as

disposições para a identificação de causas de morte, isto é, as assim chamadas regras de

mortalidade.

Eventuais mudanças de tendências da mortalidade por determinadas causas

devem ser cuidadosamente analisadas a fim de distinguir as variações reais daquelas

mudanças ocorridas artificialmente pela introdução de nova revisão,96 visto que as

equivalências entre as diferentes revisões nunca são perfeitas, havendo sempre certo

grau de perda de comparabilidade.97

A elevada proporção de causas mal definidas pode decorrer da maior dificuldade

em selecionar a verdadeira causa básica da morte, em especial entre os idosos. Ao

envelhecerem, eles passam a apresentar, concomitantemente, várias morbidades

crônico-degenerativas, como neoplasias, hipertensão, diabetes e outras doenças do

aparelho circulatório, daí a decisão sobre a real causa básica tornar-se mais complexa.98

65

8. Limitações

Um dos principais desafios para a realização desses estudos no Brasil é a

insuficiência de dados contínuos e sistematizados ao longo de décadas, principalmente

no que se refere à morbidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), na

medida em que inexiste um monitoramento sistemático para esses agravos no plano

nacional.

Como consequência das limitações apontadas, verifica- se a existência de poucos

e localizados estudos de tendência histórica de mortalidade por diabetes mellitus, com

resgate de dados para além da série já disponibilizada pelo Ministério da Saúde, a partir

1979.

Outra limitação do estudo versa sobre a análise do DM como causa básica de

óbito. É importante considerar que a sua magnitude é subestimada. Uma solução para

minimizar este problema seria considerar todas as causas citadas na declaração de óbito,

através de estudos de causas múltiplas.

Estudos que analisam tendências de longos períodos, como é o caso deste,

devem levar em consideração as descontinuidades provocadas pelas mudanças das CIDs

ao longo do tempo.

A despeito desses problemas, é importante que os dados de mortalidade por DM

sejam analisados, pois podem esclarecer e levantar hipóteses sobre o comportamento e

as tendências da morbimortalidade da doença.

66

9. Conclusão

A análise de tendências temporais da série histórica de mortalidade por diabetes

entre 1950 e 2010 no município do Rio de Janeiro, a partir da análise de idade período e

coorte indicou a presença dos três efeitos.

O efeito de idade crescente esperado, visto que de acordo com a fisiopatologia

da doença, a prevalência e mortalidade por diabetes é maior em faixas etárias mais

avançadas.

O efeito coorte, observado no sexo feminino, mostra uma diminuição da

mortalidade a partir da coorte de 1900-1909, provavelmente devido às melhores formas

de diagnóstico, tratamento e inserção da insulina no sistema de saúde. Além disso,

percebe-se o efeito coorte no sentido inverso, nas gerações mais recentes, sugerido pelas

mudanças atuais do estilo de vida da população, como diminuição da prática de

atividade física e maior consumo energético, com consequente aumento da obesidade.

O efeito de período é observado com a mudança na tendência da mortalidade a

partir de 1980 no sentido de diminuição da aceleração das taxas, que pode ser explicado

tanto pela modificação da insulina utilizada pelo sistema de saúde por uma mais

moderna e menos passível a erros de dosagem, quanto pela normatização do diagnóstico

e classificação do diabetes.

Conhecer o padrão de adoecimento e morte de uma população é útil para a

proposição de políticas públicas e para a avaliação, gestão e planejamento de ações de

promoção e prevenção realizadas pelo Sistema de Saúde, sendo assim, faz-se necessário

o desenvolvimento de estudos que enfoquem a tendência histórica de morbimortalidade.

Os poucos e localizados estudos de tendência histórica de mortalidade por

DCNT, com resgate de dados anteriores à série disponibilizada pelo Ministério da

Saúde, a partir 1980 através do DATASUS, justificam a realização de estudos que

remontem séries históricas anteriores a este período.12

A importância do DM, como causa básica de morte, aumenta com a idade, sendo

sempre mais expressiva a partir dos 50 anos. Assim, os programas de atenção ao

diabético devem ser enfatizados para toda a população a partir 30 anos, investindo na

informação com vistas ao estímulo às atividades físicas, educação alimentar, manejo e

67

tratamento adequado da doença, de modo a evitar as complicações crônicas, detectando

e controlando precocemente a doença e, consequentemente, permitindo uma melhor

qualidade de vida e maior sobrevida para os diabéticos.95

Em resumo, as informações obtidas a partir deste estudo fornecem um melhor

entendimento do efeito da idade, do período e de coorte sobre a mortalidade por

diabetes. Assim, este estudo revelou que a análise destes efeitos pode ser uma

importante ferramenta para explicar de forma longitudinal o processo de

morbimortalidade do DM.

Por fim, recomenda-se que pesquisadores de saúde possam fazer usos de dados

oficiais já disponíveis a fim de obter avaliações e projeções sobre a saúde da população

através desta metodologia de análise.

68

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efeitos de período, idade e coorte nas séries históricas ... · instituto de estudos em saúde...

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