efeitos da aplicaÇÃo do tens e ultrassom … · recursos da eletroterapia, em indivíduos com...

UniSALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

Mônika Santana Carderari

Tais Nayara de Andrade Pereira

EFEITOS DA APLICAÇÃO DO TENS E

ULTRASSOM TERAPÊUTICO SOBRE A DOR

E FUNÇÃO DE PACIENTES COM

OSTEOARTROSE DE JOELHO: ESTUDO

RANDOMIZADO E DUPLO CEGO

UniSALESIANO/ Lins - SP

LINS – SP

2017

MÔNIKA SANTANA CARDERARI

TAIS NAYARA DE ANDRADE PEREIRA

EFEITOS DA APLICAÇÃO DO TENS E ULTRASSOM TERAPÊUTICO

SOBRE A DOR E FUNÇÃO DE PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE

JOELHO: ESTUDO RANDOMIZADO E DUPLO CEGO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Me Marco Aurélio Gabanela Schiavon e orientação técnica da Prof.ª Ma. Jovira Maria Serraceni

LINS – SP

2017

Carderari, Mônika Santana; Pereira, Tais Nayara de Andrade

Efeitos da aplicação da TENS e ultrassom terapêutico sobre a dor e função de pacientes com osteoartrose de joelho: estudo randomizado e duplo cego / Mônika Santana Carderari; Tais Nayara de Andrade Pereira. – – Lins, 2017.

62p. il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UniSALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2017.

Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Marco Aurélio Gabanela Schiavon

1. Osteoartrose. 2.Qualidade de vida. 3.Eletroterapia. I Titulo.

CDU 615.8

C256a

MÔNIKA SANTANA CARDERARI

TAIS NAYARA DE ANDRADE PEREIRA

EFEITOS DA APLICAÇÃO DO TENS E ULTRASSOM TERAPÊUTICO

SOBRE A DOR E FUNÇÃO DE PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE

JOELHO: ESTUDO RANDOMIZADO E DUPLO CEGO

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano

Auxilium, para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.

Aprovada em: _____/______/_____

Banca Examinadora:

Prof. Orientador: Marco Aurélio Gabanela Schiavon

Titulação: Mestre em Ensino em Saúde pela Faculdade de Medicina de

Marília – FAMEMA

Assinatura:_____________________________

1º Prof. (a): ________________________________________________

Titulação:___________________________________________________

___________________________________________________________

Assinatura: ___________________________

2º Prof. (a): __________________________________________________

Titulação:___________________________________________________

___________________________________________________________

Assinatura: ___________________________

Dedico este trabalho, primeiramente, aos meus amáveis pais,

Marlene e Marivaldo que, durante todos esses anos, lutaram junto comigo

e sempre estiveram ao meu lado, me ajudando e me apoiando nessa longa

caminhada.

Ao meu namorado que, com todo seu amor e apoio, me fortaleceu

para que eu continuasse.

Aos meus irmãos e todos familiares que sempre me incentivaram

durante essa jornada até a realização do meu sonho.

Por essas razões, gostaria de dedicar e reconhecer a vocês minha

imensa gratidão e amor. A todos vocês, meu muito obrigado!


Acima de tudo, dedico este trabalho a Deus, que a mim atribuiu alma

e missões, pelas quais já sabia que eu iria batalhar e vencer. Dedico

também a todos aqueles que estiveram ao meu lado, me dando forças para

atingir este objetivo e sonharam comigo, dia após dia, acreditando no meu

potencial; aqueles que contribuíram para o meu crescimento pessoal e

profissional; à Instituição, por todo conhecimento e oportunidades

oferecidas; a todos lugares que tive a honra de conviver por determinados

períodos, aprendendo cada dia mais, e a todos meus companheiros de

formação, que sempre me ajudaram e me deram forças para superar as

dificuldades e medos.

De forma especial dedico esta, bem como todas as minhas demais

conquistas, aos meus pais e irmã, que me possibilitaram chegar até este

momento, me apoiando e nunca me permitindo desistir dos meus sonhos,

mediante todas as dificuldades enfrentadas, e a minha querida tia, que

alimentou o meu sonho até os últimos dias de sua vida.


AGRADECIMENTOS

Agradeço, em primeiro lugar, а Deus, qυе me iluminou e me deu forças

durante toda essa caminhada.

Aos meus pais, irmãos, namorado, е a toda minha família que, com muito

amor, carinho е apoio, não mediram esforços para qυе еυ chegasse até esta

grande etapa de minha vida.

A minha companheira de pesquisa Tais, pela amizade, dedicação,

paciência, e por estar todos esses anos ao meu lado nos momentos difíceis.

A todos os meus amigos e professores, pela amizade e companheirismo,

que vou levar para sempre comigo.


Durante esta jornada, muitos estiveram ao meu lado, aqueles a quem devo

eternamente agradecer, por toda confiança depositada em minha formação, pela

paciência e compreensão nos momentos difíceis e ausência física, pelos

conhecimentos compartilhados e por todos momentos felizes que vivemos durante

este período. Especialmente, agradeço aos meus pais, Marlene e Valdemir, e a

minha irmã, que foram peças fundamentais durante a minha formação e que

sempre me incentivaram a buscar novos conhecimentos, independente das

circunstâncias.

Agradeço também ao meu companheiro de vida e a sua família, que nunca

mediram esforços para me ajudar; a minhas queridas amigas, por sempre

tornarem meus dias difíceis em momentos de descontração e bons momentos a

serem eternamente lembrados; e à doce Mara, por toda sua paciência em dividir

seus conhecimentos e por todo carinho que sempre foi me dado.

Não poderia deixar de agradecer a minha parceira de trabalho, Mônika, por

ser paciente, e comigo compartilhar sua amizade e cumplicidade durante toda

formação; aos companheiros de turma, professores e supervisores de estágio; e

a cada paciente que passou na minha vida durante este período. A vocês,

expresso o meu maior agradecimento.


RESUMO A osteoartrose é caracterizada como uma patologia crônico-degenerativa

na articulação do joelho, que gera dor, rigidez articular e perda da função, e, consequentemente, reduz a qualidade de vida. A eletroterapia atua na osteoartrose com o objetivo de redução do processo inflamatório e da dor, gerados pelo desgaste articular, que promove atrito durante a mobilidade. O trabalho tem por objetivo analisar os resultados das avaliações da função e dor após intervenções, com recurso da eletroterapia, em indivíduos com osteoartrose de joelho. O método utilizado trata-se de uma pesquisa do tipo experimental, com uma abordagem quantitativa, em cuja pesquisa de campo foram recrutados 10 pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de osteoartrose de joelho, com classificação de 2 e 3 na escala de kellgram – Lawrence, sendo distribuídos em dois grupos (TENS e US), com um período de 10 sessões de fisioterapia. Antes e após as intervenções, aplicou-se o questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index – WOMAC, sendo avaliados os parâmetros de dor, rigidez e funcionalidade. As intervenções fisioterapêuticas foram realizadas na clínica de fisioterapia do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, na cidade de Lins, SP. Os resultados demonstraram melhora na dor, rigidez articular e função durante as atividades diárias, notando-se diferença na média e desvio - padrão de ambos os grupos. Apenas o quesito de rigidez articular obteve um valor significativamente relevante, porém os demais apresentaram valores satisfatórios, utilizando-se o Teste T para verificar a significância da pesquisa. Conclui-se que ambas as intervenções apresentaram melhora, quando comparadas no pré e pós, mediante a avaliação do WOMAC. Palavras-chave: Osteoartrose. Qualidade de vida. Eletroterapia.

ABSTRACT The osteoarthritis is characterized as a pathology chronic-degenerative in

the joint of knee, wich causes pain, joint stiffness and loss of function, and, consequently, reduct the life quality. The electrotherapy acts on osteoarthritis with objective of reduct the inflammatory process and of pain, generated by joint wear, that promotes friction while the mobility. This work has as objective analise the results of evaluation of function and pain after interventions, with resource of electrotherapy, in people with osteoarthritis of knees. The utilized method is a experimental type research, with a quantitative approach, whose the field search were recruited 10 patients of both sex, with diagnostic of osteoarthritis of knees, with classification of 2 to 3 in kellgram scale - Lawrence, being distributed in two groups (TENS and US), with a period of 10 sessions of physiotherapy. Before and After the interventions, was applied the questionnaire Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index - WOMAC, being evaluated the parameters of pain, stiffness and functionality. The physiotherapy interventions was performed on the physiotherapy clinic of Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, in Lins, SP. The results prove decrease in pain and improvement on joint stiffness and function during the daily activities, noticing difference in average and deviation - pattern of both groups. Only the question of joint stiffness got a value significantly relevant, but the others presented values satisfactory, using the T Test to verify the meaningfulness of the research. It is concluded that both interventions present improvement, where compared in the before and after, through the evaluations of WOMAC. Keywords: Osteoarthritis. Quality of life. Electrotherapy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Ligamento da patela .......................................................................... 17

Figura 2: Ligamentos colaterais da articulação do joelho. ................................ 18

Figura 3: Ligamentos cruzados da articulação do joelho .................................. 19

Figura 4: Componentes das articulações sinoviais ........................................... 20

Figura 5: Incidências radiológicas de osteoartrose ........................................... 26

Figura 6: Corrente analgésica (TENS) .............................................................. 36

Figura 7: Ultrassom terapêutico ........................................................................ 37

Figura 8: Aplicação do TENS ............................................................................ 38

Figura 9: Aplicação do ultrassom ...................................................................... 39

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Músculos extensores do joelho .................................................... 14

Quadro 2: Músculos flexores e rotadores do joelho ...................................... 15

Quadro 3: Classificação de Kellgren e Lawrence ............................................. 26

Quadro 4: Caracterização dos pacientes após randomização para realização da

pesquisa - Grupo TENS .................................................................................... 36

Quadro 5: Caracterização dos pacientes após randomização para realização da

pesquisa Grupo US ........................................................................................... 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Sessão A - Intensidade da dor .......................................................... 40

Tabela 2: Sessão B - Intensidade da rigidez .................................................... 40

Tabela 3: Sessão C – Funcionalidade nas AVD’S ............................................ 41

LISTA DE ABREVIATURAS

cm: Centímetros

ERA: Área de radiação efetiva do transdutor

GABA: Ácido gama-aminobutírico

Hz: Hertz

KeL: Kellgren e Lawrence

LCA: Ligamento Colateral Anterior

LCL: Ligamento Colateral Lateral

LCM: Ligamento Colateral Medial

LCP: Ligamento Colateral Posterior

M: Músculo

Mm: Músculos

ms: milissegundos

MHz: Mega-Hertz

N: Nervo

NICE: Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica

OA: Osteoartrose

SNC: Sistema Nervoso Central

SNP: Sistema Nervoso Periférico

TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

US: Ultrassom

USC: Ultrassom contínuo

USP: Ultrassom pulsado

W: watts

WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11

1 CONCEITOS PRELIMINARES ........................................................ 13

1.1 Anatomia do joelho .......................................................................... 13

1.1.1 Ossos ............................................................................................... 13

1.1.2 Músculos .......................................................................................... 14

1.1.2.1 Músculos extensores ....................................................................... 14

1.1.2.2 Músculos flexores ............................................................................ 15

1.1.3 Ligamentos ...................................................................................... 17

1.1.3.1 Ligamento da patela ......................................................................... 17

1.1.3.2 Ligamentos colaterais ...................................................................... 17

1.1.3.3 Ligamentos cruzados ....................................................................... 18

1.1.4 Inervação e vascularização .............................................................. 20

1.1.5 Componentes articulares ................................................................. 20

1.1.5.1 Cápsula articular .............................................................................. 21

1.1.5.2 Membrana sinovial ........................................................................... 21

1.1.5.3 Cartilagem articular .......................................................................... 21

1.1.5.4 Meniscos .......................................................................................... 22

1.2 Osteoartrose .................................................................................... 22

1.2.1 Epidemiologia .................................................................................. 24

1.2.2 Mecanismo de formação (fisiopatologia) .......................................... 24

1.2.3 Classificação .................................................................................... 25

1.2.4 Quadro clínico .................................................................................. 27

1.2.5 Sinais radiológicos ........................................................................... 27

1.3 Dor ................................................................................................... 27

1.3.1 Teoria das comportas ...................................................................... 29

1.3.2 Opioides endógenos ........................................................................ 29

1.4 Eletroterapia ..................................................................................... 29

1.4.1 TENS ............................................................................................... 30

1.4.1.1 Modulação ....................................................................................... 32

1.4.1.2 Indicações / Contraindicações ......................................................... 32

1.4.2 Ultrassom ......................................................................................... 33

1.4.3.2 Modulação ....................................................................................... 33

1.4.2.2 Indicações / Contraindicações ......................................................... 34

2 O EXPERIMENTO ........................................................................... 34

2.1 Casuística e métodos ....................................................................... 34

2.2 Procedimentos metodológicos ......................................................... 34

2.3 Condições ambientais ...................................................................... 35

2.4 Amostras, critérios de inclusão e exclusão ...................................... 35

2.5 Material ............................................................................................ 36

2.6 Protocolo .......................................................................................... 37

2.7 Resultados ....................................................................................... 39

2.7.1 Análise e discussão dos resultados ................................................. 42

2.8 Conclusão ........................................................................................ 44

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 46

APÊNDICES ..................................................................................................... 53

ANEXOS............................................................................................................56

11

INTRODUÇÃO

Diante ao aumento de diagnósticos de casos de osteoartrose de joelho,

surge a necessidade de analisar e comparar as melhores intervenções

eletroterapêuticas para a redução dos sinais e sintomas da patologia.

O presente estudo busca analisar os resultados pós-intervenções com

recursos da eletroterapia, em indivíduos com diagnóstico de osteoartrose de

joelho, de ambos os gêneros com idade entre 57- 81 anos.

Segundo Brandão et al. (2005), dentro da eletroterapia, os principais

efeitos fisiológicos atuam significativamente na modulação da intensidade da

dor, através do sistema neuro-músculo-esquelético.

Desde a década de 1967, a estimulação elétrica transcutânea (TENS)

vem se mostrando como um recurso muito utilizado na eletroterapia para a

redução da dor na osteoartrose, não havendo uma modulação definida para o

tratamento (MELZACK; WALL, 1965).

Devido às propriedades físicas do ultrassom terapêutico, surge o efeito

térmico, que atua na diminuição do processo inflamatório. (DIONÍSIO;

VOLPON,1999). O ultrassom terapêutico é considerado uma referência para o

tratamento da dor e perda da função devido à osteoartrose. (CARLOS; BELLI;

ALFREDO, 2012)

Na realização desta pesquisa, houve uma pergunta problema: Os

recursos eletroterapêuticos (TENS e US) melhoram a condição clínica (função e

dor) dos pacientes com osteoartrose de joelho?

Baseado na pergunta problema, Morgan (2010) relata em seu estudo o

uso da corrente TENS, em um período de 10 sessões, com duração de 30

minutos, utilizando uma modulação de baixa frequência, com parâmetros de 80

Hz, duração do pulso de 140 µs. Na prática optou-se pela colocação de eletrodos

em quatro pontos, correlacionando com a inervação do joelho; obtendo

resultados no alívio da dor e melhora da funcionalidade do joelho. Hipótese que

poderá ser confirmada ou não, através das intervenções fisioterapêuticas: uso

da técnica de eletroterapia, com a utilização do aparelho de ultrassom

terapêutico e com o TENS, no período de dez sessões de fisioterapia. Sendo

12

aplicado, antes e após as intervenções, o questionário WOMAC.

13

1 CONCEITOS PRELIMINARES

1.1 Anatomia do joelho

Segundo Muller (2006), o joelho é considerado uma das articulações mais

complexas no corpo humano. Com características de articulação em dobradiça

sinovial, cumpre seu papel de sustentação do peso, e garante livre

movimentação em um plano associado a certa instabilidade, principalmente

durante a extensão.

A articulação sinovial apresenta características próprias, com cápsula

articular, responsável por manter a integridade e a função articular; membrana

sinovial, que reveste a cápsula articular e é responsável por produzir o líquido

sinovial, que nutre e lubrifica a articulação e os seus componentes; cartilagem

articular, que reveste as partes ósseas; e os meniscos, que proporcionam

amortecimento de impactos sobre a articulação do joelho. (SILVA; SILVA, 2007)

O joelho apresenta três articulações, duas entre a tíbia e o fêmur

(tíbiofemorais) e a da patela com o fêmur (patelofemoral). A articulação

tibiofemoral é a que gera, denominada articulação charneira, e a patelofemoral,

que é classificada como do tipo sela, devido a sua movimentação durante a

realização da flexão e extensão do joelho. (HOPPENFELD, 2000)

O reforço na articulação que, consequentemente, gera a estabilidade

articular, é realizado através dos ligamentos denominados cruzados anterior e

posterior, colaterais mediais e laterais. (HAMILL; KNUTZEN, 1999)

As lesões e anormalidades que possam surgir na articulação do joelho

dificilmente são percebidas, pois a articulação é pobre em inervação sensitiva.

(SILVA; SILVA, 2007)

1.1.1 Ossos

A articulação do joelho é uma estrutura composta pelos ossos do fêmur,

através de sua extremidade distal, tíbia, em sua extremidade proximal, e patela,

localizada na frente do joelho, que, quando interligados, formam uma articulação

do tipo sinovial. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2012)

Entre a articulação do fêmur e a tíbia se encontram os côndilos femorais,

14

com a característica de duas massas arredondadas de ossos, localizadas na

parte distal do fêmur. Dividem-se em côndilos mediais e côndilos laterais, que

repousam sobre a parte proximal da tíbia, região denominada platô tibial. Trata-

se de uma superfície dividida entre medial e lateral, separadas pela eminência

intercondilar. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2012)

1.1.2 Músculos

Para Kapandji (2000), os músculos (Mm), presentes na articulação do

joelho, são divididos mediante as suas funções, por exemplo, extensores,

flexores e rotadores. Os extensores se localizam na face anterior da coxa,

enquanto os flexores, que ao mesmo tempo também são rotadores, estão

localizados no seu compartimento posterior.

1.1.2.1 Músculos extensores

O grupo muscular responsável por exercer a função de extensão do joelho

é denominado quadríceps. Ele é constituído de quatro músculos: o reto da coxa,

vasto medial, vasto lateral e intermédio (quadro 1). (THOMPSON; FLOYD, 2002)

Quadro 1: Músculos extensores do joelho (continua)

Músculo Inervação

Origem Inserção Função

M. quadríceps femoral N. femoral (Plexo lombar) M. reto da coxa: biarticular; Mm. Vastos medial, lateral e Intermédio: monoarticular

M. reto femoral, cabeça reta: espinha ilíaca ântero-inferior M. reto femoral, cabeça reflexa: margem superior do Acetábulo. M. vasto medial: lábio medial da linha áspera (dois terços inferiores).

Patela (margem proximal e margem lateral), tuberosidade da tíbia (sobre o ligamento da pateta), extremidade proximal da tíbia (região lateral da tuberosidade da tíbia sobre os retináculos da patela)

Articulação do joelho: Extensão

15

(conclusão)

Músculo Inervação

Origem Inserção Função

M. vasto lateral: Trocânter maior (circunferência distal), lábio lateral da linha áspera. M. vasto Intermédio: Face anterior do fêmur (dois terços superiores)

Fonte: Sobotta, 2000, p. 314

1.1.2.2 Músculos flexores

Segundo Kapandji (2000), os principais músculos responsáveis por

realizar a flexão do joelho são denominados isquiotibiais e “pata de ganso”

(quadro 2). Os isquiotibiais são constituídos pelo bíceps femoral, semitendinoso

e semimembranoso; os da “pata de ganso” são: sartório, grácio e semitendinoso.

Os músculo gastrocnêmio e poplíteo também auxiliam na flexão do joelho,

porém, a sua principal função é dar suporte à cápsula articular posteriormente.

(KISNER; COLBY, 2005)

Quadro 2: Músculos flexores e rotadores do joelho (continua)

Músculo

Inervação Origem Inserção Função

M. sartório

N. femoral (Plexo

lombar)

Espinha ilíaca ântero-

superior

Tuberosidade da tíbia

(face medial)

Articulação do

joelho: Flexão,

rotação medial

M. grácil

N. obturatório

(Plexo lombar)

Ramo inferior do púbis

(canto medial, ao longo

da sínfise)

Extremidade proximal

da tíbia (medial à

tuberosidade da tíbia)

Articulação do

joelho: Flexão,

rotação medial

16

(continua)

Músculo

Inervação Origem Inserção Função

M. bíceps femoral

Cabeça longa: N.

isquiático, porção

tibial (Plexo sacral)

Cabeça curta: N.

isquiático, porção

fibular (Plexo sacral)

Cabeça longa:

biarticular

Cabeça curta:

monoarticular

Cabeça longa: Túber

isquiático (unido ao M.

semitendíneo)

Cabeça curta: Lábio

lateral da linha áspera

(terço médio)

Cabeça da fíbula

(separado em

volta do ligamento

colateral fibular) irradia-

se na fáscia da perna

Articulação

do joelho:

Flexão, rotação

lateral

M. semitendíneo

N. isquiático, porção


Túber isquiático (unido

à cabeça longa do M.

bíceps da coxa)

Tuberosidade da tíbia

(face medial)

Articulação

do joelho:

Flexão, rotação

medial

M.

semimembranáceo

N. isquiático, porção


Túber isquiático Extremidade proximal da

tíbia (abaixo do côndilo

medial), parte inferior da

cápsula do joelho,

ligamento poplíteo

oblíquo, fáscia do M.

poplíteo. A inserção

trirradiada do M.

semimembranáceo foi

precedentemente

denominada pé anserino

profundo

Articulação

do joelho:

Flexão, rotação

medial

M. poplíteo

N. tibial

(N. isquiático)

Epicôndilo lateral do

fêmur

Face posterior da tíbia

acima da linha do

músculo sóleo

Articulação

do joelho:

Rotação

medial, flexão

M. plantar

N. tibial

(N. isquiático)

Face poplítea do fêmur

(proximal ao côndilo

lateral)

Tuberosidade do

calcâneo no tendão do

calcâneo (tendão de

Aquiles)

Articulação

do joelho:

Flexão

Fonte: Sobotta, 2000

17

1.1.3 Ligamentos

Os ligamentos são estruturas compostas de tecido conjuntivo, que têm

por finalidade gerar resistência, mantendo a integridade entre a junção dos

ossos, e delimitar sua amplitude de movimentação. (PORTAL EDUCAÇÃO,

2012)

Segundo Drake; Vogl; Mitchell (2010), a articulação do joelho é composta

por cinco principais ligamentos: ligamento da patela, ligamentos colaterais tibial

(medial) e fibular (lateral), e ligamentos cruzados anterior e posterior.

1.1.3.1 Ligamento da patela

Na continuação do tendão do quadríceps femoral inferior à patela origina-

se o ligamento patelar (figura 1). Sua parte proximal encontra-se presa no ápice

da patela e a distal localizada na região da tuberosidade da tíbia (DRAKE; VOGL;

MITCHELL, 2010).

Figura 1: ligamento da patela

Fonte: Drake; Vogl; Mitchell, 2010, p. 536

1.1.3.2 Ligamentos colaterais

Os ligamentos colaterais possuem duas localizações (Figura 2), sendo

nomeados como ligamento colateral fibular (lateral) e ligamento colateral tibial

(medial). (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2010)

18

O ligamento colateral lateral (LCL) tem como característica o formato de

um cordão. Sua parte superior está fixada no epicôndilo lateral do fêmur, acima

do tendão poplíteo, e sua parte inferior, em uma cavidade na superfície lateral

da cabeça do fêmur. (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2010) O principal papel

desempenhado por ele é resistir ao stress de varo, rotação lateral da tíbia, e

rotação lateral da tíbia com o seu deslocamento posterior. (LUIZ, 2016)

O ligamento colateral da tíbia, também conhecido como colateral medial

(LCM), é um ligamento plano e largo, que fixa sua parte superior ao epicôndilo

medial do fêmur, logo abaixo do tubérculo do adutor, e sua parte inferior passa

pela região anterior da tíbia, para se fixar na margem medial e superfície medial

dela. (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2010) As principais funções desse ligamento

são: resistir ao estresse em valgo, durante a extensão; resistir à rotação lateral

da tíbia; e a rotação lateral e deslocamento anterior da tíbia. (LUIZ, 2016)

Figura 2: Ligamentos colaterais da articulação do joelho.


1.1.3.3 Ligamentos cruzados

Os ligamentos cruzados são componentes intra-articulares (Figura 3), que

se cruzam para conectar o fêmur com a tíbia. Sua conectividade origina dois

ligamentos, denominados de anterior e posterior, conforme sua localização de

inserção na tíbia. (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2010)

O ligamento cruzado anterior (LCA) origina-se fixo na região anterior da

19

área intercondiliana anterior da tíbia e se insere posteriormente na parede lateral

da fossa intercondilar do fêmur. Ele dirige-se lateralmente sobre o ligamento

cruzado posterior durante suas fixações. Sua principal função é resistir ao

deslocamento anterior da tíbia (ou posterior do fêmur), e resistir à rotação medial

do joelho. A banda antero-medial permanece relaxada durante a extensão e

tensa na flexão entre 70º, e a póstero-lateral encontra-se tensa na extensão e

relaxada na flexão. (LUIZ, 2016)

O ligamento cruzado posterior (LCP) difere do anterior pela sua fixação

de origem e inserção, fixando-se na região posterior do intercôndilo posterior da

tíbia, se estendendo até a face medial da fossa intercondiliana do fêmur. Para a

integridade da articulação do joelho, o ligamento cruzado posterior resiste à

rotação medial do joelho e restringe o deslocamento posterior da tíbia (ou

anterior do fêmur). Para cumprir sua função, a banda anterolateral entre 80 a 90º

fica relaxada durante a extensão e tensa na flexão. Já a banda póstero-medial

permanece tensa durante a extensão e relaxada na flexão (LUIZ, 2016).

Figura 3: Ligamentos cruzados da articulação do joelho


20

1.1.4 Inervação e vascularização

Segundo Drake; Vogl; Mitchell (2010), a inervação da articulação do

joelho é exercida através de ramos dos nervos obturadores, femoral, tibial e

fibular comum. Esta articulação é irrigada pelos ramos descendentes e ramos

para o joelho da artéria femoral, poplítea e circunflexa femoral lateral da coxa e

circunflexa fibular, e também pelos ramos recorrentes da artéria tibial anterior da

perna. Ao redor dela é formada uma rede de comunicação entre esses vasos.

1.1.5 Componentes articulares

Nas articulações do tipo sinovial se encontra presente um líquido

denominado sinovial, que gera um grau de movimentação entre os ossos que se

articulam, não permitindo que as estruturas esqueléticas se prendam nas

superfícies articulares. O seu maior meio de conexão é a cápsula articular, que

envolve a articulação, fixando os ossos que se articulam. (DANGELO; FATTINI,

2011)

As articulações sinoviais apresentam componentes característicos (figura

4): a cápsula articular, a cavidade articular e a sinóvia, além dos meniscos ou

discos articulares que também estão presentes na articulação do joelho.

(DANGELO; FATTINI, 2011)

Figura 4: Componentes das articulações sinoviais

Fonte: Slideshare, 2016

21

1.1.5.1 Cápsula articular

A cápsula articular que está presente nas articulações do tipo sinovial

envolve toda a articulação e gera a união entre os componentes esqueléticos

presentes. A sua formação é dividida por duas camadas, sendo uma externa,

que é considerada como mais resistente, com tecido conjuntivo fibroso e feixes

que formam os ligamentos capsulares; e a camada interna, que é conhecida

como membrana sinovial. Os ligamentos são denominados extracapsulares, os

livres da cápsula articular; e intra-articulares, os como a articulação do joelho

(ligamentos cruzados). Porém, alguns ligamentos intra-articulares são extra

sinoviais, o que não permite contato com a cavidade articular e com a sinóvia.


Na articulação do joelho, a cápsula é fina e sua camada externa está

fixada na região superior do fêmur, próxima às margens articulares dos côndilos;

na fossa intercondilar, posteriormente e inferiormente na margem articular da

tíbia. O principal déficit na cápsula acontece na região do côndilo lateral, para

permitir que o tendão do músculo poplíteo saia da articulação e se fixe na tíbia.

(MOORE; DALLEY; AGUR, 2014)

1.1.5.2 Membrana sinovial

Localizada na região mais interna da cápsula articular, a membrana

sinovial tem a função de gerar o líquido sinovial, que promove a integridade da

articulação, nutrindo-a e lubrificando-a. Trata-se de um componente altamente

vascularizado e inervado, sendo a característica responsável por gerar a sinóvia.


“Discute-se se a sinóvia é uma verdadeira secreção ou um ultrafiltrado do

sangue, mas é certo que contém ácido hialurônico, que lhe confere a viscosidade

necessária à sua função lubrificante.” (DANGELO; FATTINI, 2011, p. 37)

1.1.5.3 Cartilagem articular

As superfícies que se articulam necessitam de um revestimento, que é

feito pela cartilagem, a qual tem uma aparência esbranquiçada e se apresenta

22

lisa e polida, promovendo o deslizamento entre os ossos, sem gerar atrito ou

danos nas superfícies. Devido à ausência de vascularização e de nervos na

cartilagem articular, a nutrição precária torna a regeneração mais lenta e difícil

em casos de lesões. (DANGELO; FATTINI, 2011)

A cartilagem articular é um tecido macio, poroso e permeável hidratado.

Sofre deformação ao suportar cargas, exsudando líquido sinovial. Pode reduzir

em 50% ou mais o estresse máximo de contato que atua em uma articulação. A

lubrificação proporcionada pela cartilagem articular é tão efetiva que o atrito

presente em uma articulação é de apenas 17 a 33% do atrito de um patim no

gelo sob a mesma carga e de apenas metade daquele de um mancal lubrificado.

(HALL, 2016)

1.1.5.4 Meniscos

Os meniscos são discos fibrocartilaginosos que permitem melhor

adaptação das superfícies que se articulam. Com formato de semicírculos, estão

localizados entre os côndilos femorais e tibiais, cumprindo seu papel como

amortecedores, aliviando a pressão imposta e distribuindo melhor o estresse

mecânico. (DANGELO; FATTINI, 2011)

As lesões nos meniscos podem ocorrer através de estiramentos e

lacerações do ligamento colateral. Sendo o menisco medial o mais atingido,

quando comparado ao lateral, devido ao medial ser mais fixo na tíbia. (HALL,

2016)

“A ausência dos meniscos pode implicar um aumento da translação

anteroposterior da tíbia em relação ao fêmur em quatro a cinco vezes, o que

interfere com a estabilidade articular.” (PARDINI; SOUZA, 2000, p.535)

1.2 Osteoartrose

A osteoartrite (OA) é um processo comumente conhecido dentro da

fisioterapia ortopédica e fisioterapia reumatológica, a qual consiste em perda da

cartilagem articular em articulações sinoviais, que podem ser classificadas de

diferentes formas, tanto em relação a características clínicas quanto a

radiológicas. (SCHIAVON, 2016) O processo de desenvolvimento de OA está

23

relacionado a duas condições distintas. Em um caso pode-se ter propriedades

normais da cartilagem e osso, porém, uma descarga de peso excessiva na

articulação, levando a uma degradação dos tecidos; ou as cargas mecânicas

não são exageradas, mas a propriedade das estruturas (cartilagem e osso) estão

alteradas. (ROSIS; MASSABKI; KAIRALLA, 2010)

A OA ocorre como uma falha no processo de reparação a danos causados

por estresse mecânico na articulação; de alguma forma, ocorre a falência de

algumas estruturas da sinovial. As agressões mecânicas sofridas pela

articulação devem desencadear processos de reparação, que, quando falham,

desencadeiam ainda mais o processo de degradação da cartilagem articular.

(SCHIAVON, 2016)

Especificamente, podem ser citados alguns locais no corpo que

comumente são acometidos por esses distúrbios; são eles: mãos, coluna, quadril

e joelho. É o distúrbio articular mais comumente ocorrido, podendo afetar de 6%

a 12% da população adulta e mais de um terço da população acima de 65 anos.

(ROSIS; MASSABKI; KAIRALLA, 2010)

Dentre as articulações que podem ser acometidas por esse processo de

degeneração citada, o joelho é a mais afetada, resultando em uma perda

funcional em 10% dos indivíduos acima de 55 anos e em 25% em casos da

doença avançada. Atualmente, o cenário epidemiológico de acometimento de

OA no Brasil é escasso, o que dificulta a quantificação dos dados e índices sobre

a patologia. (AMMAR et al., 2015; SILVIA et al., 2012)

Segundo estudo realizado sobre etiopatogênia da AO, numa clínica de

doenças reumáticas da América do Norte, a OA é sempre secundária a algum

fator ou geralmente a uma combinação deles. Normalmente, fatores mecânicos

e eventos biológicos que desestabilizam o equilíbrio metabólico normal da

cartolagem e o osso subcondral. (SCHIAVON, 2016)

Algumas co-morbidades auxiliam no processo de instalação da doença de

OA, entre elas obesidade, hipertensão, depressão e diabetes. De uma forma

simples, essas condições fazem com que essas pessoas tenham uma

diminuição da qualidade de vida e, consequentemente, uma condição de

sedentarismo. (SCHIAVON, 2016) Um dos principais tratamentos da OA

proposto consiste na realização de exercícios terapêuticos específicos.

(SCHIAVON, 2016)

24

1.2.1 Epidemiologia

Considerada uma das causas mais frequentes da incapacidade funcional,

por ser o joelho a articulação mais atingida nos membros inferiores, a

osteoartrose está presente entre as doenças que mais geram incapacidade

laborativa na população adulta no mundo (15%). Analisando as doenças

acometidas pelos segurados da Previdência Social, a OA se destaca entre as

patologias dos que mais recebem auxilio-doença. (OLIVEIRA, 2005)

A OA é pouco frequente antes dos 40-45 anos e tem alta incidência após 60 anos de idade. Não há diferenças significativas da incidência da OA em relação à raça, região ou correlação urbano-social. De forma geral, a doença incide mais em mulheres. No entanto, há uma distinção entre os sexos: o acometimento de mãos e joelhos ocorre mais em mulheres e o acometimento de quadril ocorre predominantemente em homens (CHIARELLO; DRIUSSO; RADL, 2005, p.67).

A obesidade pode ser considerada outro fator de risco no surgimento e na

evolução da OA em joelhos. A grande quantidade de massa corpórea aumenta

a sobrecarga de peso na articulação e interfere na limitação dos movimente, e,

consequentemente, o estresse articular e muscular, elevando, assim, a

incapacidade nos idosos obesos. (BARBOSA et al., 2007)

1.2.2 Mecanismo de formação (fisiopatologia)

Segundo Chiarello; Driusso; Radl (2005), as alterações presentes na OA

começam na cartilagem articular, com seu amolecimento devido à carência dos

elementos fundamentais, perdendo também a capacidade de elasticidade pela

desordem da rede de colágeno, levando a fibrilações e erosões na cartilagem,

elevando a vulnerabilidade à deterioração.

O osso subcondral, diante das alterações da cartilagem, acaba sofrendo

um endurecimento, originando os osteófitos marginais, que surgem devido

à degeneração cartilaginosa e ao remodelamento ósseo. Percebe-se que a

membrana sinovial sofre uma hipertrofia, possivelmente relacionada à absorção

de partes da cartilagem agredida. Em graus mais avançados, ocorre a

diminuição da secreção do líquido sinovial, o que leva à diminuição da nutrição

25

e lubrificação da cartilagem articular. (SILVA; SILVA, 2007)

A alteração inicial na Osteoartrose é a destruição da cartilagem articular que se rompe, sofre erosão e leva a um estreitamento do espaço articular. Há espessamento e inflamação da cápsula e da sinóvia. Com o tempo ocorre espessamento do osso subarticular, decorrente da fricção constante das duas superfícies ósseas, levando a uma superfície óssea altamente polida. Pequenos cistos desenvolvem-se no osso abaixo da superfície articular normal. Ao redor da periferia da articulação, por crescimento ósseo irregular, formam-se os osteófitos. Alterações inflamatórias também são frequentemente encontradas. A atrofia muscular é consequência do desuso decorrente da imobilidade da articulação afetada. (STEVENS; LOWE, 1998, p 477)

1.2.3 Classificação

A OA pode ser classificada de formas variadas, por diversos fatores,

sendo eles, o número de articulações acometidas, que são denominadas

monoarticular, oligoarticular ou poliarticular, ou através do tipo (inflamatória,

erosiva, generalizada), e até mesmo por outra forma, que a classifica como

primária ou secundária. A OA primária, de forma desconhecida, tem como

característica a degeneração da cartilagem articular visivelmente normal, logo,

sem causas evidentes. Notável em mulheres durante o período de menopausa,

envolve múltiplas articulações, sendo mais frequente no joelho, quadril, mãos e

na coluna vertebral, atingindo, principalmente, a região cervical e lombar.

(CHADWICK, 2001)

O desenvolvimento da OA secundária é feito por etiologias identificadas,

doenças que causam o processo da artrose, a qual pode surgir a partir de

traumas, durante alto impacto repetitivo na articulação ou trauma direto; por

inflamações, geralmente causadas por atrite reumatóide e séptica, que geram a

formação de radicais livres e, consequentemente, ruptura do ácido hialurônico

da cartilagem; de forma metabólica, devido a distúrbios endócrinos, ou depósitos

de cristais de cálcio (gota), alterando, assim, a biomecânica; afecções

neuropáticas, nas quais o paciente diabético tem diminuição da percepção de

dor e da propriocepção; e devido a distúrbios hemofílicos, em que a recorrência

de hemorragias gera a degeneração articular. (CHADWICK, 2001)

O acometimento da OA pode ser definido através de várias classificações,

26

porém, a que mais se destaca é a classificação de Kellgren e Lawrence(KeL),

descrita em 1957, que utiliza como recurso as incidências radiológicas em

projeção anteroposterior, (figura 5) não sendo necessário apoio monopodal ou

flexão no joelho. A graduação de acometimentos da osteoartrose é dada em

cinco estágios (quadro 3), em que zero representa a ausência de artrose e o

grau quatro é o mais avançado. (RODRIGUES et al., 2012)

Quadro 3: Classificação de Kellgren e Lawrence

Fonte: Rodrigues et al., 2012, p. 108

Figura 5: Incidências radiológicas de osteoartrose

Fonte: Rodrigues et al., 2012, p. 109

Grau de

acometimento Sinais radiológicos

Grau 0 Sem artrose – Radiologia normal

Grau I Artrose duvidosa – Estreitamento espaço articular duvidoso e

possível osteófito na borda

Grau II Mínima osteoartrose – Possível estreitamento articular osteófitos

definidos.

Grau III

Artrose moderada – Definido estreitamento articular, múltiplos

osteófitos moderados, alguma esclerose subcontral e possível

deformidade no contorno ósseo

Grau IV

Artrose severa – Notável estreitamento do espaço articular,

severa esclerose subcontral, definida deformidade no contorno

ósseo e grandes osteófitos

27

1.2.4 Quadro clínico

Os sinais e sintomas da OA variam de acordo com a evolução da doença.

Inicialmente, o que predomina é a dor articular, variando sua intensidade e

duração. Em fase inicial, ela acontece apenas em alguns episódios, e, com a

evolução da patologia, se torna mais contínua e difusa, principalmente durante

a mobilidade e se ameniza durante o repouso. (YOSHINARI e BONFA, 2000)

Além da dor, outros sintomas dominantes estão presentes na OA, como:

edema, crepitação articular, limitação funcional e deformidades. (ALMEIDA et.

al, 2001) Com a evolução da doença, surge o processo degenerativo e

inflamatório, que resulta na rigidez articular após repouso, pela falta de

mobilidade. (SILVA; SILVA, 2007)

Outro aspecto observado na OA é a fraqueza muscular do quadríceps

femoral, que surge a partir da inatividade causada após sintomas de dor. (SILVA;

SILVA, 2007)

1.2.5 Sinais radiológicos

Os osteófitos são considerados como sinal clássico na OA, durante

análise radiológica, sendo gerados por motivo da proliferação óssea nas

margens da articulação. Outro sinal frequente são as alterações assimétricas

que o espaço articular sofre devido à esclerose do osso subcondral. Podem

surgir durante a evolução da patologia cistos e deformidades ósseas (SATO,

2004).

Segundo Almeida et al. (2001), a maioria dos indivíduos com idade igual

ou superior a setenta e setenta e nove anos apresentam diagnóstico radiológico

de OA.

1.3 Dor

A sensação de dor é bem variada e particular, pois depende da reação de

cada um em traduzir as lesões reais ou potenciais. Ela é provocada por um

determinado estímulo, que afeta receptores especializados em dor, os quais

emitem uma resposta. Dessa forma, a interpretação da dor varia de indivíduo a

28

indivíduo, assim como nele próprio, em diferentes momentos de sua vida, sobre

diferentes circunstâncias. (AGNES, 2013)

Segundo Silva (1994), alguns pacientes têm respostas individuais diante

de sua própria dor, que dependem de diversos fatores, os quais têm influência

na reação perante a dor apresentada. Como todo sintoma orgânico, ela é uma

forma de expressar sofrimento, pedir ajuda e referir angústia interior.

De acordo com Ballone (2002), a dor pode interferir seriamente em vários

aspectos da vida diária do paciente, como profissão, estudos, e até mesmo em

seu relacionamento. Existem casos de pessoas que transformam isso como foco

principal da sua vida.

A dor pode ser classificada em dois tipos: aguda, com duração de curto

período; e crônica, que se prolonga por seis meses contínuos. (MURTA, 1999)

A dor aguda, quando não se mantém ativa, funciona no organismo como

um sistema de defesa, assumindo papel óbvio e fundamental para a

sobrevivência humana. É uma sensação que acarreta dano aos tecidos. Senti-la

é fundamental para manter a função do organismo. O corpo humano é composto

por um circuito complexo de fibras nervosas, que são responsáveis por conduzir

um sinal associado à liberação de mediadores químicos, onde ocorre a sintonia

fina do mecanismo de interpretação da dor. (VARELLA, 2005)

Para Teixeira (1995), a dor crônica pode identificar muitos dos processos

de recuperação orgânica e funcional, perdurando os custos da assistência ao

enfermo, e, de forma geral, não corresponde às formas neurovegetativas

presentes na aguda, devido à adaptação dos sistemas neurais. Ela é,

normalmente, causada por processos patológicos crônicos nas estruturas

somáticas ou viscerais, ou por anomalia prolongada dos componentes do

sistema nervoso periférico (SNP), e/ou do sistema nervoso central (SNC),

podendo decorrer fatores de origem ambiental ou psicopatológicos. Quando

crônica, ela não possui a função biológica do alerta.

Perante uma avaliação da dor, enfrenta-se uma tarefa intensa e

complexa, pois a sua concepção envolve aspectos biológicos, emocionais,

socioculturais e ambientais. Além disso, a análise e avaliação do estímulo da dor

é uma experiência rigorosamente subjetiva e pessoal. Por esta razão, a

sensação da dor pode ser difundida por diversos fatores perceptivos, cognitivos,

emocionais e de comportamento. (CARVALHO, 2003)

29

1.3.1 Teoria das comportas

Segundo Smart (2006), diante de uma intensa estimulação nas lâminas

medulares do corno posterior, diretamente da periferia, interneurônios são

ativados para modular a dor de forma inibitória. Na teoria das comportas, esses

interneurônios dependem da disputa entre o estímulo nocivo e o proprioceptivo.

Como a velocidade do estímulo proprioceptivo é maior, sua chegada ao corno

posterior irá ativar os interneurônios e facilitará a liberação de substâncias

opioides e de Ácido gama-aminobutírico (GABA). Técnicas como a estimulação

elétrica nervosa transcutânea (TENS) se baseiam nesta teoria. O TENS compõe

uma modalidade terapêutica de forma não invasiva, de fácil manuseio, não

produz efeitos colaterais e nem relação com fármacos, muito usado para a

analgesia diante da estimulação de nervos periféricos, utilizando-se de eletrodos

sobre a pele, baseando-se na liberação de opioides, na teoria do portão ou teoria

das comportas medulares de Melzack e Wall. (MELZACK; WALL, 1965)

1.3.2 Opióides endógenos

Para Sacerdote (2006), os dados da literatura mundial demonstram que o

consumo de opioides vem crescendo nas últimas décadas de forma importante.

Muitos de seus efeitos primariamente nos sistemas orgânicos são diversos e não

completamente conhecidos. Atualmente, identifica-se um grande interesse em

elucidar as influências do uso deles nas respostas imunológicas no manejo de

pacientes com dor.

Segundo Lana (2006), quando se atinge o aumento da dor, motivado por

algum mecanismo desagradável ao organismo ou por lesão tecidual, isso pode

ser ocasionado por ações do sistema opioide endógeno, o qual é responsável

por modular a sensação dolorosa pela ação das encefalinas, bem como das β-

endorfinas, incumbidas de induzir efeitos analgésicos e influenciar na percepção

do estímulo nociceptivo, devido a sua ação em receptores opioides.

1.4 Eletroterapia

Para Agnes (2013), convém aos profissionais e estudantes

30

compreenderem que todo agente eletroterapêutico existe e, portanto, está

disponível para ajudar, contemplar e possibilitar resultados difíceis ou até mesmo

impossíveis de serem alcançados com outros recursos. (AGNES, 2013) Sendo

primordial conhecer que os recursos eletroterapêuticos existem, em não raras

exceções, para substituírem ou, pelo menos, diminuirem o esgotamento do

trabalho braçal. (AGNES, 2013)

Cada aplicação eletroterapêutica, raras vezes, constitui uma forma de

terapia exclusiva; bem ao contrário, deve fazer parte de um programa terapêutico

específico, com todas as exigências adequadas: diagnóstico preciso e

prescrição a partir dos objetivos claramente estabelecidos, aplicação correta e

acompanhamento adequado (AGNES, 2013)

A eletroterapia não é um assunto de verdades simples e, apesar de terem

tentado dar explicações razoáveis e realistas, é importante reconhecer a

incerteza cientifica que existe. É imensamente melhor a informação pelas

evidências, ainda que contraditórias, do que persistir no prejuízo, ou ser

influenciado por lendas, modismos ou tradições. (LOW; REED, 2001)

1.4.1 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

A palavra TENS origina-se da língua inglesa “Transcutaneous Electrical

Nerve Stimulation”, cuja transposição é “Estimulação Elétrica Nervosa

Transcutânea”, entreposta dos unitermos sensorial e motora, correspondente às

vias de estimulação. Trata-se de uma técnica que se baseia na aplicação de

eletrodos sobre a pele intacta, com o objetivo de estimular as fibras nervosas de

grande diâmetro (α – delta sensoriais), perfeitamente mielinizadas, permitindo a

condução elétrica rápida, bem como fibras motoras. Durante essa ativação,

desencadeiam, a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter

inibitório, sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não

mielinizadas de pequeno calibre, gerando a diminuição ou até mesmo a inibição

da dor. (AGNES, 2013)

De acordo com Agnes (2013), a TENS possui um efeito analgésico, sendo

essa a sua principal utilização, o que ocorre pela ativação do sistema de

comportas, havendo uma micro vasodilatação periférica no local de colocação

dos eletrodos, por uma atividade reflexa do Sistema Nervoso Autônomo.

31

O TENS compõe uma modalidade terapêutica de forma não invasiva, de

fácil manuseio, não produz efeitos colaterais e nem relação com fármacos, muito

usado para a analgesia diante da estimulação de nervos periféricos, utilizando-

se de eletrodos sobre a pele, baseando-se na liberação de opioides, na teoria do

portão ou teoria das comportas medulares de Melzack e Wall. (MELZACK;

WALL, 1965)

Para Silveira (2008), a TENS fornece uma estimulação elétrica produzida

por um estimulador portátil. Entretanto, o TENS, por sua definição, cobre a faixa

completa de correntes aplicada transcutaneamente, usadas pela excitação

nervosa. O objetivo é excitar seletivamente fibras nervosas α - delta (sensoriais)

e produzir um efeito analgésico perante as fibras de dor. Caracteriza-se como

uma corrente de baixa frequência, pulsada, apresentada em forma de onda

bifásica, simétrica ou assimétrica balanceada com uma semionda quadrada

positiva e um pico negativo. Essa particularidade proporciona uma estimulação

de receptores nervosos, com áreas de ondas positivas e negativas, não

produzindo efeitos polares.

A eletroterapia consiste em controlar a dor, perante a estimulação da

liberação de opiopeptina, diretamente na medula espinal em níveis mais

elevados. (BASSBAUM; FIELDS, 1978)

O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) preconiza a

utilização do TENS no tratamento de paciente com OA de joelho, para a

analgesia e a diminuição da rigidez perante tratamentos a curto prazo. Sugere-

se, também, que os profissionais utilizem os benefícios do aparelho apenas

como complementação ao tratamento. (NICE, 2008)

Entre os efeitos fisiológicos da eletroterapia no sistema neuromúsculo-

esquelético, encontram-se: analgesia, estimulação muscular, vasodilatação,

redução de edema, diminuição da inibição reflexa, facilitação na cicatrização de

lesões em tecidos moles e facilitação da consolidação de fraturas. (BRANDÃO

et al.,2005)

Segundo Kitchen (2002), o eletrodo mais comum, fornecido junto com o

equipamento, é o negro, constituído por um material de borracha de silicone com

carbono. A maioria pode ser obtida em dois tamanhos, que são: o de almofada

comum de 4x4 centímetros (cm), e o de almofada grande de 4x8 cm.

32

1.4.1.1 Modulação

A maioria dos estudos colocam que a inibição segmentar está ligada ao

processo de analgesia mediada pela TENS. A inibição da TENS de alta

frequência é relativamente bloqueada pela espinalização, que retira as

influências inibitórias descendentes. (WOOLF; MITCHELL; BARRETT, 1980)

A aplicação da TENS em alta frequência diminui significativamente a concentração de aspartato e glutamato no fluido extracelular no corno dorsal da medular espinhal de animais com inflamação articular, sugerindo que os receptores deltas opioides estariam envolvidos e que em articulação sem inflamação o mesmo resultado não ocorreu. Em baixa frequência, essa diminuição não foi observada com relação à concentração de aspartato e glutamato. (SLUKA et al.,2005, p. 794)

De acordo com Osiri (2000), são quatro tipos de aparelhos TENS

utilizados durante a prática clínica, contendo diferentes modos, como: burst,

convencional, breve / intensa e acupuntura. O primeiro é de alta freqüência, com

40 a 150 hertz (Hz), pulsos de largura entre 50 a 100 milissegundos (ms),

intensidade moderada; o segundo é de baixa frequência, que se constitui por

ondas de 1 a 4 Hz, pulsos de largura entre 100 a 400 ms e alta intensidade; o

terceiro é de frequência de explosão, que possui ondas de 1 a 4 Hz, pulsos de

largura entre 100 e 250 ms e alta intensidade; o quarto é de hiperestimulação,

contendo ondas de 1 a 4 Hz, com pulsos de largura de 10 a 500 ms e alta

intensidade.

1.4.1.2 Indicações / Contraindicações

Entre as indicações de TENS estão: dores pós- operatórias, dores

cervicais e cervicobraquialgia, dores lombares e ciatalgia, dores articulares,

artrite, bursites, luxações e entorses, dores musculares, contusões, miosites,

tendinites e miofaciais, dores de câncer, dores nas costas e torácicas. Como

contraindicações constam: insuficiências vasculares, tromboflebite, órgãos

reprodutores, olhos, útero gravídico, marca-passo, câncer, áreas de epífises em

crianças, próteses cimentadas e infecção. (AGNES, 2013)

33

1.4.2 Ultrassom

O termo ultrassom (US) surgiu por volta do século XX, quando foram

produzidas e detectadas ondas sonoras com frequência superior aos níveis

audíveis pelo homem. (OLIVEIRA, 2007)

Trata-se de um tratamento por meio de vibrações mecânicas com uma

frequência acima 20.000 Hz. (BORGES, 2010) Vibrações acústicas inaudíveis

de alta freqüência, que podem gerar efeitos fisiológicos térmicos ou atérmicos

nos tecidos biológicos. (PRENTICE, 2002)

A primeira aplicação do ultrassom ocorreu por volta da década de 50 e,

desde então, vem progredindo muito rápido. Recentemente, a energia

ultrassônica tem sido muito utilizada pelos fisioterapeutas, atuando no

tratamento das mais diversas patologias. (DIONÍSIO; VOLPON,1999)

Na aplicação, as ondas ultrassônicas podem ser utilizadas por dois

métodos, conhecidos como contínuo e pulsado. Suas diferenças estão na

continuidade da emissão da onda ultrassônica, resultando na geração de calor

nos tecidos biológicos. (BASSOLI, 2001)

Os efeitos térmicos produzidos pelo ultrassom contínuo ocorrem pela

vibração mecânica constante dos tecidos incididos, o que não ocorre no pulsado,

pois sua emissão é interrompida com pausas, e, com isso, o calor é dissipado.

(AGNE, 2004)

1.4.3.2 Modulação

Para atingir os máximos dos benefícios, é necessário um controle de

modulação do aparelho, como, por exemplo, a frequência, intensidade, dosagem

da Área de radiação efetiva do transdutor (ERA), tempo de aplicação, tipo de

cabeçote, área de tratamento e, principalmente, a calibragem do seu aparelho.

(Michlovitz, 1996)

Para Agnes (2013), a frequência é medida em mega-hertz (MHz), sendo

que US de 1 MHz utiliza-se para tecidos profundos, e para superficiais, 3 MHz.

A potência e intensidade são referidas em watts (W) / (W/cm²), que representa a

força das ondas sonoras: de intensidade baixa (até 0,3 W/cm²), intensidade

34

média (0,4 a 1,2 W/cm²) e intensidade alta (acima de 1,3 W/cm²). A duração do

tratamento depende do tamanho da área a ser tratada, da intensidade da saída

e das metas terapêuticas dele. O mais eficiente é dividir a área a ser tratada em

porções menores, que não ultrapassem 2 a 3 vezes o tamanho do transdutor.

1.4.2.2 Indicações / Contraindicações

Nas indicações para utilização do aparelho constam: traumatismo de

tecido ósseo e muscular, tendinites e bursites, OA e artrite e transtornos

circulatórios. Como contraindicações: útero gravídico, testículos, placas

epifisárias, prótese, material osteossíntese, tumores, tromboflebites e inflamação

séptica. (AGNES, 2013)

2 O EXPERIMENTO

2.1 Casuística e métodos

O estudo realizado tratou-se de uma pesquisa do tipo experimental, com

uma abordagem quantitativa.

2.2 Procedimentos metodológicos

Após a aprovação do presente estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa

do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Parecer nº 2.083.429 -25

de maio de 2017 (ANEXO A), assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (ANEXO B) pelos voluntários, e leitura e assinatura da carta de

informação ao paciente (ANEXO C), a pesquisa foi realizada, com o objetivo de

investigar a eficácia dos recursos eletroterapêuticos (TENS e

Ultrassom pulsado) no tratamento de pacientes com OA de joelho, com

acometimento grau II e III, segundo a classificação de KeL, e analisar a qualidade

de vida dos voluntários antes e após as intervenções terapêuticas, através do

questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index –

WOMAC. (APÊNDICE A)

Em 1988, na Universidade McMaster, no Canadá, Bellamy, a fim de

35

desenvolver um instrumento de fácil e eficaz avaliação da qualidade de vida em

procedimentos na osteoartrose, apresentou o WOMAC, um questionário

tridimensional especifico para a OA. (FERNANDES, 2003)

O questionário é composto por três domínios, que são: a dor, que contém

cinco perguntas; rigidez articular, com duas e atividades diárias, com dezessete.

Pode ser respondido através da escala visual analógica, com pontuações de 0 a

10, em que 0 representa a pior condição e 10 a melhor; ou através da escala de

Likert, a qual é verbal, com 5 pontos, representados nas respostas entre

nenhuma (sem sintomas) a extrema (intensidade máxima de sintomas). As duas

formas foram reprodutíveis e válidas, oferecendo os benefícios de fácil

administração e duas vantagens, em comparação aos demais instrumentos já

existentes com a mesma finalidade, como a eficácia superior aos demais

instrumentos, comprovada através de scores de eficiência, que, dessa forma,

podem apresentar significantes resultados com pequenas amostras, e levar a

resultados ou consequências importantes para o paciente. (FERNANDES, 2003)

2.3 Condições ambientais

O presente estudo foi realizado nas dependências do Centro de

Reabilitação Física Dom Bosco - Clínica de Fisioterapia do UniSALESIANO de

Lins, no setor de ortopedia. Local que conta com uma estrutura ventilada,

iluminada e com equipamentos bons e devidamente regularizados para o

desenvolvimento das atividades. Também é de fácil acesso para todos os

públicos, com total acessibilidade. As intervenções fisioterapêuticas foram

realizadas nos meses de junho, agosto e setembro de 2017, entre o horário das

13h00min às 16h00min, com frequência diária durante 10 dias úteis.

2.4 Amostras, critérios de inclusão e exclusão

A população alvo foi composta por (quadro 4) (quadro 5) dez voluntários,

de ambos os sexos, pacientes do Centro de Reabilitação Física Dom Bosco -

Clínica de Fisioterapia do UniSALESIANO de Lins, os quais não tinham iniciado

qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico nos últimos seis meses, relacionado

a OA de joelho, mas que se apresentaram com o diagnóstico, mediante exames

36

radiológicos, classificados como KeL 2 ou 3. Foram excluídos da pesquisas os

voluntários classificados em KeL 1 e 4 ou que não possuíam diagnóstico definido

de Osteoartrose de joelho, e exames radiológicos.

Uma vez que a OA de joelho é uma doença crônica, alguns voluntários

faziam uso de analgésicos ou anti-inflamatórios.

Quadro 4: Caracterização dos pacientes após randomização para realização da pesquisa - Grupo TENS

PACIENTE IDADE GRAU DE CLASSIFICAÇÃO DA ARTROSE SEXO

1 69 2 M

2 72 3 F

3 57 2 M

4 68 3 M

5 68 3 F Fonte: autoras da pesquisa,2017

Quadro 5: Caracterização dos pacientes após randomização para realização da pesquisa Grupo US

PACIENTE IDADE GRAU DE CLASSIFICAÇÃO DA ARTROSE SEXO

1 61 2 F

2 81 2 F

3 73 2 F

4 58 2 M

5 80 2 M Fonte: autoras da pesquisa,2017

2.5 Material

Para a realização do estudo, foram utilizados os seguintes materiais:

a) TENS: aparelho da marca KldBiosistemas, modelo TEM SYS ET9771.

Figura 6: Corrente analgésica (TENS)

Fonte: autoras da pesquisa, 2017.

37

b) Ultrassom Terapêutico: aparelho Endophasys da marca KldBiosistemas,

modelo EUS 0503, cabeçote com ERA de 5 cm2 ± 15%.

Figura 7: Ultrassom Terapêutico


c) Gel condutor, eletrodos e fita adesiva: para aplicação das correntes

elétricas.

d) Questionário e caneta: para a realização da avaliação.

2.6 Protocolo

Inicialmente, todos os participantes foram avaliados, relatando seus

principais incômodos relacionados a OA de joelho, no que foi possível analisar

as incidências radiológicas para se ter conhecimento do grau de acometimento

na articulação. Após a avaliação, apenas os pacientes com OA de joelho grau II

e III foram convidados para participar da pesquisa, sendo informados dos

procedimentos, riscos e benefícios mediante sua participação; em seguida,

foram submetidos ao questionário WOMAC, com a avaliação do grau de dor,

rigidez articular e dificuldade em realizar as atividades diárias. O método

escolhido para analisar a resposta dos participantes foi através da escala de

38

Likert, em que as respostas coletadas no questionário foram transformadas em

escore (0, 25, 50, 75 e 100) que, posteriormente, foram tabuladas em planilhas

no Excel.

Em sequência, os voluntários da pesquisa foram divididos em dois grupos,

divisão feita através de sorteio em envelope sem que tivessem acesso ao

resultado; sendo um, para intervenções através da utilização do TENS, com

parâmetros de largura de pulso de 3 (85 µs), frequência de 3,5 (120 Hz), duração

de 35 minutos (figura 8); e outro, para o grupo do US, com frequência de 1MHZ,

frequência de pulso portadora de 1/9, modo pulsado, dose de 1W/cm², durante

3 minutos na região anteromedial e 3 minutos na anterolateral, sempre com a

incidência na interlinha articular femorotibial, (figura 9) durante o período de dez

sessões.

Ao finalizar as dez sessões, novamente foi aplicado o questionário de

qualidade de vida (WOMAC) em todos participantes.

Figura 8: Aplicação do TENS


39

Figura 9: Aplicação do Ultrassom


2.7 Resultados

Os dados contidos nas tabelas abaixo (tabela 1) (tabela 2) (tabela 3)

referem-se à intensidade da dor, teste T de student intragrupo e intergrupo e

pontuação do WOMAC. Para analisar a intensidade da dor, rigidez articular e

funcionalidade das atividades diárias, foram utilizados os valores apresentados

nas médias dos resultados do WOMAC, da pré-intervenção e divididos pela

média pós- intervenção, sendo o valor final subtraído por -1 (média pós WOMAC

/ média pré WOMAC – 1).

O estudo utilizou o teste T de student para comparação de dados finais,

que, dentro de sua fórmula, contém a média de pré e pós-intervenção para se

obter a comparação intragrupo; e para a análise comparativa intergrupo, após

as intervenções, utilizou-se o cálculo através da diferença do resultado do

questionário WOMAC no pós e pré-intervenções, com comparação de qual

apresentou melhores resultados.

As pontuações do WOMAC foram obtidas através dos dados da média

pós-intervenção subtraídos pela média da pré-intervenção. (Resultado total

dividido pelo número de perguntas).

Todas as fórmulas apresentadas anteriormente foram aplicadas nas três

sessões (intensidade da dor, rigidez articular e funcionalidade das atividades

diárias).

A B

40

Tabela 1: Sessão A - Intensidade da dor

TENS US

DOR 58,73% 56%

TESTE T INTRAGRUPO 0,0004 0,02411

PONTUAÇÃO WOMAC 37 25

TESTE INTERGRUPOS PÓS-INTERVENÇÃO 0,30955

Fonte: autoras da pesquisa, 2017. Os dados obtidos com referência ao teste T p<0,05

Dentro dos quatro parâmetros de intensidade de dor, referentes à tabela

acima, o primeiro parâmetro de porcentagem de evolução, no grupo de dor do

TENS, nota-se que houve uma queda de 58,73%, considerando que, quanto

mais próximo do zero, melhor a função. No grupo US teve uma queda, de 56%,

considerado também como bom resultado.

No teste T de student intragrupo para dor de TENS entre pré e pós, houve

diferença estatística, mostrando-se eficiente para a redução da dor (p< 0,0004).

No grupo de dor do ultrassom também houve diferença estatística, mostrando-

se eficaz (p<0,02).

A pontuação do WOMAC, no grupo do TENS, teve uma melhora de 37

pontos em relação ao pré e pós, na pontuação final; e no grupo US a redução da

pontuação foi de 25 pontos.

Diante dos valores apresentados, pode-se concluir que o US foi melhor

que a TENS, quando analisado através do teste T de student intragrupo, com

diferença significativa entre o pré e pós intervenção.

O Teste intergrupos, pós-intervenção do TENS e US, não demonstrou

diferença entre os grupos, com um T de p <0,30955, pois o valor referencial é de

p <0,05.

Tabela 2: Sessão B - Intensidade da rigidez

TENS US

RIGIDEZ 50% 55%

TESTE T INTRAGRUPO

0,042379 0,2716

PONTUAÇÃO WOMAC

93,75 68,75



41

No quesito rigidez houve uma redução de 50% no grupo TENS,

considerado como melhora. Porém, o grupo do US se apresentou melhor, com

um valor 55%.

O teste T de student intragrupo teve um valor positivo de p <0,04 no grupo

do TENS. Já o grupo do US não apresentou a mesma resposta (p <0,2), com

valores estatisticamente comprovados.

Diante da pontuação do TENS, foi obtido um resultado de 93 pontos, e no

US 68, havendo, portanto, uma melhora no grupo do TENS.

Comparando o teste T de student intergrupo pós-intervenção, não houve

diferença (p <0,62).

Tabela 3: Sessão C – Funcionalidade nas AVD’S

TENS US

FUNCIONALIDADE 50%

51%

TESTE T INTRAGRUPO 2,9608

1,2707

PONTUAÇÃO WOMAC 8,39

8,48



Na funcionalidade, os dois grupos reduziram em 50%, o que é

considerado como melhora.

Durante a realização do teste T de student intragrupo, tanto o TENS como

o US não apresentaram diferenças, pois estatisticamente apresentaram um valor

inferior a 0,05.

Perante a pontuação do terceiro parâmetro, o WOMAC obteve um valor

igualado de 8 pontos.

O teste T de student intergrupos apresentou um valor de p <0,94, não

havendo diferença, o que se considera uma referência estatisticamente

comprovada entre os grupos com relação as AVDS.

Deste modo, pode-se concluir que todos os parâmetros da seção C

obtiveram um resultado semelhante.

42

2.7.1 Análise e discussão dos resultados

A OA trata-se de uma doença crônica, que atinge principalmente a

população idosa, reduzindo o desempenho durante a realização das atividades

diárias, o que gera impactos na vida do indivíduo. (FERNANDES, 2009) Almeida

et. al. (2001) relatam que, após os cinquenta anos de idade, a prevalência de

indivíduos com sinais e sintomas de OA aumenta, com, pelo menos, 85% acima

dos 70-79 anos apresentando diagnóstico radiológico da patologia.

Nesta pesquisa, dentre os 10 indivíduos acometidos pela OA, foi

detectada a deformidade em todos eles, sendo que 5 apresentaram grau 2, e 3

apresentaram grau 3 de acometimento. O grupo era homogêneo em relação ao

gênero (5 masculino e 5 feminino), com idade entre 57 a 81 anos.

Utilizou-se a classificação Kellgreen e lawrence para avaliação dos

exames raio-x dos voluntários, obtendo bom feedback no momento de classificar

o grau de acometimento e sinais radiológicos de cada paciente. Nos resultados

da análise da classificação de KeL notou-se prevalências para a classificação 2

em relação ao grau de acometimento.

Durante a realização da análise da reprodutibilidade da classificação de

KeL para OA de joelho, concluiu-se a eficácia da classificação, devido à fácil

memorização e interpretação, sendo um ótimo método para a avaliação inicial,

em que todas especialidades médicas podem utilizar para análise clínica.

(RODRIGUES et. al., 2012)

Porém, Pires et al. (2008) relatam divergência em seu estudo, feito com

50 pacientes, com o objetivo de avaliar a reprodutibilidade interobservador das

classificações de Ahlbäck modificada, Dejour et al e Kellgren e Lawrence, sendo

as três classificações mais utilizadas na doença degenerativa do joelho. Diante

de seus resultados finais comprovaram que a classificação de Kellgrene

Lawrence obteve um menor grau de concordância em sua pesquisa.

Muitos estudos apresentam propostas de tratamentos através da

eletroterapia para a osteoartrose. Como o objetivo de avaliar a melhor forma de

intervenção através deste recurso, o presente estudo comparou a eficácia dos

aparelhos ultrassom e TENS na melhora da qualidade de vida dos indivíduos

com OA de joelho.

De acordo com os resultados obtidos na pesquisa, notou-se uma melhora

43

na intensidade da dor de 56% no grupo US na forma pulsado, mostrando, assim,

uma eficácia estatística no parâmetro pulsado no US em pacientes com OA de

joelho.

Em um estudo realizado na Universidade Católica de São Paulo, onde

foram tratados 30 pacientes com OA de joelho, de ambos os sexos, com idade

entre 50 e 75 anos, foi comprovada a eficácia em relação à analgesia com a

utilização do US, que, consequentemente, melhorou a qualidade de vida dos

indivíduos. Os autores justificam a melhora apresentada no estudo devido ao US

ter controlado a inflamação periarticular, quando aplicado em pontos específicos,

determinados pela Word Associationof Laser Therapy. Porém, o mesmo estudo

realizou uma análise comparativa entre o Ultrassom Contínuo (USC) e Ultrassom

Pulsado (USP), em que sujeitos foram divididos em dois grupos (USC e USP) e,

no final das sessões, houve uma diferença estatisticamente significante entre os

grupos na variável de dor, com método do USC apresentando uma melhora

eficaz. (CARLOS; BELLI; ALFREDO, 2012)

No presente estudo, o grupo do TENS, com parâmetros de frequência de

120 Hz, duração de pulso de 85 µs, em 10 sessões, com duração de 35 minutos,

obteve uma melhora na dor de 58,73% e na funcionalidade das AVD’S 50%,

atingindo uma melhora estatisticamente comprovada.

Devido a propriedades apresentadas no TENS para o alívio da dor,

Morgan (2010), em seu estudo, afirma que a corrente, quando aplicada nos

indivíduos com OA de joelho, auxilia na redução da dor e função, sendo isso

notado à medida que se quantifica a dor durante as realizações das AVD’S.

Porém, cada paciente pode apresentar diferentes resultados mediante cada

modulação.

Osiri et al. (2009), em seu trabalho, tiveram como objetivo apurar o efeito

do TENS para indivíduos em tratamento de OA de joelhos. Quando comparados,

os efeitos maiores no alívio da dor e melhora da função, o modo TENS Burst se

mostrou mais eficaz que o convencional, em um período de quatro semanas.

O questionário WOMAC foi testado em uma versão computadorizada

diante de um estudo com 30 pacientes, no qual, os mesmos o respondiam nas

versões digitalizada e escrita. No resultado final, a versão computadorizada foi

grandiosamente validada e colocada como uma boa metodologia para a

avaliação de pacientes com OA (Bellamy et al, 1997). Porém, o recurso

44

tecnológico se trata de uma ferramenta não acessível para toda a população,

principalmente, a idosa, na qual a grande parte não possui o domínio e nem

mesmo computadores de fácil acesso.

Estudos que avaliaram a funcionalidade de idosos com AO, através do

Womac, identificaram que a dor se trata do maior fator que gera limitação, sendo

elevado o nível da mesma durante o subir e descer escadas, devido aos

impactos gerados na articulação do joelho durante essa atividade. Desta forma,

pode-se entender que ambas as atividades representam maior dificuldade em

relação à capacidade funcional em indivíduos que apresentam OA de joelho.

(LOPES; SANTOS, 2007)

É significativo que o idoso preserve um estilo de vida ativo, utilizando as

atividades da vida diária (AVD’S) como um meio eficaz para promoção e

manutenção de um nível mínimo de condicionamento físico. (TEIXEIRA, 2007)

Sendo notável no estudo, a funcionalidade durante a pesquisa teve um

evolução muito positiva após as intervenções, com um valor significativo de

melhora de 50% nos grupos de TENS e US. Isso auxilia como uma forma de

orientação e prevenção aos idosos, ressaltando a necessidade dos mesmos

sempre se manterem ativos em suas atividades diárias.

2.8 Conclusão

Com base nos resultados encontrados na pesquisa, conclui-se que ambas

as intervenções apresentaram melhora quando comparadas no pré e pós,

mediante a avaliação do WOMAC. Pode-se ressaltar que, na realização do teste

T de student, apenas no tópico de rigidez articular houve diferença significativa

quando comparadas intragrupos; nos demais tópicos, de dor e realização de

atividades diárias, não se obtiveram valores relevantes, com relação ao valor de

referência (p<0,05). Os recursos eletroterapêuticos utilizados no presente estudo

demonstram uma melhora na funcionalidade. O número de sessões realizadas

foi eficaz para a redução da sintomatologia, porém, não foi suficiente para a

eliminação dos problemas avaliados. Dessa forma, deve-se ficar por

responsabilidade do fisioterapeuta determinar a quantidade de sessões

necessárias para promover uma melhora no quadro de OA de joelho. Sugere-

45

se, assim, uma associação da eletroterapia a exercícios terapêuticos, a fim de

se obterem melhores resultados.

46

REFERÊNCIAS

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53

APÊNDICES

54

APÊNDICES A – Questionário de WOMAC

56

ANEXOS

57

ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP

60

ANEXO B – TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Eu ...................................................................................................,

portador do RG n°. ........................................................., atualmente com ...

anos, residindo na

..................................................................................................... , após leitura da

CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DA PESQUISA, devidamente

explicada pela equipe de pesquisadores Marco Aurélio Gabanela Schiavon,

Mônika Santana Carderari, e Tais Nayara de Andrade Pereira , apresento meu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar da pesquisa

proposta, e concordo com os procedimentos a serem realizados para alcançar

os objetivos da pesquisa.

Concordo também com o uso científico e didático dos dados, preservando

a minha identidade.

Fui informado sobre e tenho acesso a Resolução 466/2012 e, estou ciente

de que todo trabalho realizado torna-se informação confidencial guardada por

força do sigilo profissional e que a qualquer momento, posso solicitar a minha

exclusão da pesquisa.

Ciente do conteúdo, assino o presente termo.

Local, ............. de ............... de 20.....

.............................................................

Assinatura do Participante da Pesquisa

_________________________________________

Marco Aurelio Gabanela Schiavon

Rua Botocudos,n°320,Lins-SP,CEP:16.400.370

(14)99767-0165

61

ANEXO C – CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE DE PESQUISA

efeitos da aplicaÇÃo do tens e ultrassom … · recursos da eletroterapia, em indivíduos com...

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