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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA
EFEITO DE UM PROGRAMA DE ACONSELHAMENTO À
PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA SOBRE A PRESSÃO
ARTERIAL AMBULATORIAL E INDICADORES DE SAÚDE
DE HIPERTENSOS DE MEIA-IDADE: UM ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO PILOTO
Altieres Elias de Sousa Júnior
NATAL – RN
2018
EFEITO DE UM PROGRAMA DE ACONSELHAMENTO À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL AMBULATORIAL E INDICADORES DE
SAÚDE DE HIPERTENSOS DE MEIA-IDADE: UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO PILOTO
ALTIERES ELIAS DE SOUSA JÚNIOR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação Física.
ORIENTADOR: Prof. Dr. EDUARDO CALDAS COSTA
FICHA CATALOGRÁFICA
“Andar é o melhor remédio do homem"
“Todas as partes do corpo, se usadas
com moderação e exercidas em trabalhos
às quais cada um está acostumado,
tornam-se saudáveis, bem desenvolvidas
e envelhecem lentamente, mas se não
forem utilizados e deixarem ociosos, eles
se tornaram susceptíveis à doenças,
defeituosos de crescimento e idade
rapidamente”
(HIPÓCRATES, ~450 aC, 240, 278)
I
SUMÁRIO Página
LISTA DE TABELAS ......................................................................................................................... III
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................... ...IV
LISTA DE QUADROS ............................................................................................................ V
LISTA DE SIGLAS, ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS .............................................................. VI
RESUMO .............................................................................................................................. IX
ABSTRACT........................................................................................................................... XI
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 1
2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 4
2.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 4
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 4
3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 5
3.1 Hipertensão ............................................................................................................. 5
3.2 Exercício Físico e Hipertensão ................................................................................ 7
3.3 Modelo dos cinco “As” ............................................................................................. 8
3.4 Aconselhamento a prática de atividade física ........................................................ 11
3.5 Aconselhamento à prática de atividade física e hipertensão .................................. 14
4 METODOLOGIA .......................................................................................................... 17
4.1 Desenho do estudo ................................................................................................ 17
4.2 Amostra ................................................................................................................. 17
4.3 Abordagem inicial .................................................................................................. 18
4.4 Triagem inicial – Visita 1 ........................................................................................ 18
4.5 Coleta de sangue – Visita 2 ................................................................................... 19
4.6 Avaliação da composição corporal – Visita 3 ......................................................... 19
4.7 Medida da pressão arterial ambulatorial – Visita 4 ................................................. 20
II
4.8 Medida do nível de atividade física – Visita 4 ......................................................... 21
4.9 Randomização e programa de aconselhamento à prática de atividade física ........ 21
4.10 Análise estatística .................................................................................................. 28
5 RESULTADOS............................................................................................................. 29
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................ 39
7 CONCLUSÃO .............................................................................................................. 42
8 REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 43
9 ANEXOS....................................................................................................................... 56
III
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resumo das recomendações de exercício físico para hipertensos.
Tabela 2 – Modelo dos cinco “As” para aconselhamento à mudança de
comportamentos sobre a atividade física.
Tabela 3 – Caracterização dos grupos controle e aconselhamento à prática de
atividade física (n=22).
Tabela 4 – Pressão arterial clínica e ambulatorial de hipertensos na linha de
base e após 12 semanas: controle vs. aconselhamento à prática de atividade
física.
Tabela 5 – Pressão arterial clínica e ambulatorial de hipertensos na linha de
base e após 12 semanas: controle vs. aconselhamento à prática de atividade
física.
IV
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma do estudo
Figura 2 – Delineamento da intervenção de aconselhamento à prática de AF
Figura 3 – Média da quantidade de passos diário de hipertensos na linha de
base e após 12 semanas: controle vs. aconselhamento à prática de atividade
física. Os dados estão expressos em média e desvio padrão. (*) p < 0.05
comparado ao momento pré do mesmo grupo
V
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Intervenção baseada no modelo dos cinco “As”
Quadro 2 – Final da intervenção
VI
LISTA DE SIGLAS, ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS
ACSM = American College Sports of Medicine
ACT = Activity Counseling Trial
AMA = American Medical Association
AT2 = angiotensina II
AHA = American Heart Association
ANOVA = Análise de variância
AVE = Acidente vascular encefálico
BPM = Batimentos por minuto
CAAE = Certificação de Apresentação para Apreciação Ética
CC = circunferência de cintura
CHEP = Canadian Hypertension Education Program
Cm = centímetro
DCV = Doença cardiovascular
DEXA = Absorciometria de raios-x de dupla energia
DS = durante a semana
ECA = Enzima conversora de angiotensina
EEG = Equações de estimações generalizadas
ESC = European Society of Cardiology
ESH = European Society of Hypertension
FC = Frequência cardíaca
FCmáx = Frequência cardíaca máxima
FDS = final de semana
GA = gordura abdominal
VII
GAMA-GT = Gamaglutamiltranspeptidase
GC = gordura corporal
GCH = grupo de cuidados habituais
GCO = Grupo controle
GI = Grupo intervenção
IBGE = Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL = lipoproteína de alta densidade
HPE = Hipotensão pós-exercício físico
HUOL = Hospital Universitário Onofre Lopes
IMC = Índice de massa corporal
IPAQ = Questionário Internacional de Atividade Física
kg = Quilogramas
kg/m2 = Quilogramas por metro ao quadrado
LDL = lipoproteína de baixa densidade
LOA = Lesão em órgão-alvo
M = metro
MAPA = Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MC = massa corporal
MG = massa de gordura
MLG = massa livre de gordura
mmHg = Milímetros de mercúrio
MRPA = Medição residencial da pressão arterial
NZ$ = Dolar da Nova Zelândia
VIII
OMS = Organização Mundial da Saúde
PA = Pressão arterial
PACE = Physician-Based Assessment and Counseling for Exercise
PAD = Pressão arterial diastólica
PAL = Physically Active for Life
PAS = Pressão arterial sistólica
PNAD = Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PSE = Percepção subjetiva de esforço
RCE = razão cintura/estatura
R$ = Real
SBC = Sociedade Brasileira de Cardiologia
TCLE = Termo de consentimento livre e esclarecido
TGO/AST = Transaminase glutâmico-oxalacética/aspartato aminotransferase
TGP/ALT = Transaminase glutâmico pirúvica/ alanina aminotransferase
UFRN = Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VIGITEL = Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
¥ = Iene
IX
RESUMO
EFEITO DE UM PROGRAMA DE ACONSELHAMENTO À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL AMBULATORIAL E INDICADORES DE
SAÚDE DE HIPERTENSOS DE MEIA-IDADE: UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO PILOTO
Autor: Altieres Elias de Sousa Júnior Orientador: Eduardo Caldas Costa
Objetivo: analisar os efeitos de um programa de aconselhamento à prática
atividade física (AF) sobre a pressão arterial (PA) ambulatorial e indicadores de
saúde em indivíduos de meia-idade com hipertensão. Métodos: vinte e dois
hipertensos inativos de meia-idade (♂ = 6, ♀ = 18) foram alocados
aleatoriamente em dois grupos: i) programa de aconselhamento à prática de
AF (n = 11; 49,6 ± 8,1 anos; PA de consultório 130,5 ± 14,3 / 78,6 ± 8,8 mmHg;
33,0 ± 5,3 kg/m2) ou ii) grupo controle (n = 11; 47,9 ± 6,7 anos; PA de
consultório 130,8 ± 13,9 / 85,4 ± 10,0 mmHg; 31,3 ± 5,1 kg/m2). O grupo
aconselhamento participou de seis encontros quinzenais de 60 minutos, onde
eram aconselhados para aumentar a prática de AF com metas semanais
progressivas. Essa intervenção foi baseada no modelo dos 5 “As” (i.e., avaliar,
aconselhar, acordar, assistir e arranjar). O grupo controle recebeu orientações
gerais sobre a prática de AF em um único encontro com duração de 15
minutos. Antes e após 12 semanas, foram avaliados: nível de AF (pedômetro
por sete dias), PA ambulatorial (24 h monitorização ambulatorial da PA), PA de
consultório, composição corporal (DEXA), medidas antropométricas, fatores de
risco cardiometabólicos (glicose de jejum, colesterol total, HDL, LDL e
triglicerídeos), marcadores de função renal (creatinina e ureia) e hepática
(TGO, TGP e GAMA GT). A análise por intenção de tratar foi adotada. Os
resultados estão expressos em média e intervalo de confiança de 95% (IC
95%). Um p-valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
X
Resultados: o grupo aconselhamento aumentou o nível de AF (643 passos/dia
[IC 95%: 13,3; 1274,2] vs. -172,3 passos/dia [IC 95%: -802,8; 458,1]; p < 0,05).
O grupo controle aumentou a circunferência da cintura (1,8 cm [IC 95%: 0,1;
3,4] vs. -1,3 cm [IC 95%: -2,9; 3,0]; p < 0,02), mas diminuiu os níveis de
triglicerídeos (-37,2 mg/dL [IC 95%: -62,9; -11,5] vs. 17,1 mg/dL [IC 95%: -8,6;
42,8]; p < 0,01). Não houve modificações da PA ambulatorial, Pa de repouso,
composição corporal, glicose de jejum, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-
colesterol, marcadores de função renal e hepática em nenhum dos grupos após
12 semanas (p > 0,05). Conclusão: o programa de aconselhamento à prática
de AF aumentou o nível de AF de indivíduos de meia-idade com hipertensão;
entretanto, a intervenção não foi eficaz para reduzir a PA ambulatorial,
melhorar a composição corporal e reduzir fatores de risco cardiometabólicos
nesses indivíduos.
Palavras-chave: hipertensão; aconselhamento; atividade física; monitorização
da pressão ambulatorial.
XI
ABSTRACT
EFFECTS OF A PHYSICAL ACTIVITY COUNSELING PROGRAM ON AMBULATORY BLOOD PRESSURE AND HEALTH-RELATED
OUTCOMES IN MIDDLE-AGED INDIVIDUALS WITH HYPERTENSION: A RANDOMIZED CONTROLLED PILOT TRIAL
Author: Altieres Elias de Sousa Júnior Advisor: Eduardo Caldas Costa
Objective: To analyze the effects of a physical activity (PA) counseling program
on ambulatory blood pressure (BP) and health-related outcomes in middle-aged
individuals with hypertension. Methods: Twenty-two middle-aged individuals
with hypertension (♂ = 6, ♀ = 18) were randomly allocated into two groups: i)
PA counseling program (n = 11, 49.6 ± 8.1 years, resting BP 130.5 ± 14.3 / 78.6
± 8.8 mmHg, body mass index [BMI] 33.0 ± 5.3 kg/m2) or ii) control group (n =
11, 47.9 ± 6.7 years, resting BP 130.8 ± 13.9 / 85.4 ± 10.0 mmHg, BMI 31.3 ±
5.1 kg/m2). The PA counseling group had six 60-minute bi-weekly meetings
where they were counseled to increase the PA levels following weekly
progressive goals. This intervention was based on the five “As” model (i.e.,
assess, advise, agree, assist, and arrange). The control group received general
information about PA during a single 15-minute meeting. Before and after 12
weeks, PA level (pedometer for seven days), ambulatory BP (24 h ambulatory
BP monitoring), resting BP, body composition (DEXA), anthropometric
measures, cardiometabolic risk factors (fasting glucose, total cholesterol, HDL,
LDL, and triglycerides), markers of renal function (creatinine and urea), and
markers of hepatic function (TGO, TGP, and GAMA GT). The intention-to-treat
analysis was adopted. The results are expressed as mean and 95% confidence
interval (95% CI). A p-value <0.05 was considered statistically significant.
XII
Results: The PA counseling group increased the PA levels (643.8 steps/day
[95% CI: 13.3, 1274.2] vs. -172.3 steps/day [95% CI: -802.8, 458.1]; p < 0.05).
The control group increased waist circumference (1.8 cm [95% CI: 0.1, 3.4] vs. -
1.3 cm [95% CI: -2.9, 3.0]; p < 0.02), and decreased triglycerides levels (-37.2
mg/dL [95% CI: -62.9, -11.5] vs. 17.1 mg/dL [95% CI: -8.6, 42.8]; p < 0.01).
There were no changes in ambulatory BP, resting BP, body composition, fasting
glucose, total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, markers of renal
and hepatic function in both groups after 12 weeks (p > 0.05). Conclusion: The
PA counseling program increased the PA level of middle-aged individuals with
hypertension; however, the intervention was not effective to reduce ambulatory
BP, improve body composition and decrease cardiometabolic risk factors in
these individuals.
Keywords: post-exercise hypotension; Ambulatory blood pressure monitoring;
physical exercise.
1
1 INTRODUÇÃO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), segundo a VII diretriz brasileiras de
HAS, é caracterizada pelo aumento e sustentação dos níveis de pressão arterial
(PA), especificamente pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão
arterial diastólica (PAD) ≥ 90 (1). A HAS não tratada tende a progredir e causar
lesões de órgão-alvo (LOA), incluindo encéfalo (acidente vascular encefálico,
demência vascular), coração (hipertrofia ventricular esquerda, aterosclerose nas
coronárias), rins (nefrosclerose, albuminuria, proteinúria), artérias (doença arterial
periférica, aterosclerose), e olhos (retinopatia) (2). Recente análise estimou que 1,13
bilhões de pessoas adultas no mundo possuíam HAS em 2015 (3).
Diferentes métodos têm sido incorporados na investigação diagnóstica e
manejo da HAS, como as medidas da PA de consultório, a Medição Residencial da
Pressão Arterial (MRPA) e a Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
(1). A MAPA registra as medidas de PA ao longo de 24 horas enquanto o paciente
realiza suas atividades habituais. Os intervalos das medidas de PA geralmente são
entre 15 e 30 minutos (4). A PA ambulatorial no período da vigília tem valor
prognóstico superior às medidas da PA de consultório para eventos
cardiovasculares. Além disso, a MAPA realiza medidas durante o sono, que também
têm implicações prognósticas importantes para o indivíduo com HAS (5).
A terapia não farmacológica tem sido amplamente recomendada como
tratamento de primeira linha para HAS em todos os estágios (1). Mudanças no estilo
de vida, incluindo reeducação alimentar e atividade física reduzem a PA de
indivíduos com HAS (6–8). É evidenciado que para cada aumento de 20 mmHg na
PAS e 10 mmHg na PAD a partir de uma PA de consultório de 115/75 mmHg, o risco
de eventos cardiovasculares duplica (9). Por outro lado, estima-se que uma
diminuição de 5 mmHg na PAS resultaria em redução global de 14% na mortalidade
por acidente vascular encefálico (VE), 9% na redução mortalidade por doença arterial
coronariana (DAC) e 7% de redução na mortalidade por todas as causas (10). Nesse
contexto, dados de meta-análise demonstram que o exercício aeróbio praticado com
duração ≥ 4 semanas, frequência entre 5-7 dias por semana e com intensidade
moderada, reduziu 8,3 e 5,2 mmHg a PAS e PAD, respectivamente, em hipertensos
2
(8). Portanto, de fato, o exercício aeróbio regular é eficaz para reduzir a PA de
indivíduos com HAS e, consequentemente, o risco de eventos cardio e
cerebrovasculares, além de mortalidade por todas as causas nessa população.
Considerando que a prática regular de exercício aeróbio é eficaz para reduzir
(8), a Sociedade Brasileira de Cardiologia (1), o Colégio Americano de Medicina do
Esporte (11), preconizam a realização de exercício aeróbio, preferencialmente todos
os dias da semana, com intensidade moderada (40–59% do VO2 de reserva) (12), ao
menos 30 minutos por dia, de forma contínua ou acumulada, para indivíduos com
HAS. Adicionalmente, exercícios resistidos devem ser prescritos de forma
complementar. Nesse sentido, outras sociedade e organizações profissionais, tais
como o Colégio Americano de Medicina Preventiva, a Associação Americana do
Coração, o próprio Colégio Americano de Medicina do Esporte e a Força Tarefa de
Serviços Preventivos dos Estados Unidos têm recomendado que o aconselhamento
para a prática de atividade física deve ser incorporado nas consultas rotineiras como
forma de conscientizar e combater o estilo de vida fisicamente inativo dos indivíduos
com HAS (13–15), comumente presente. Por exemplo, Martins et al. (16) e Guedes
et al. (17) demonstraram prevalência de 55,8% e 60%, respectivamente, de
inatividade física entre hipertensos.
Dados de revisão sistemática demonstraram que o aconselhamento à prática
de atividade física resulta em aumentos modestos nos níveis de atividade física auto-
reportado em adultos aparentemente saudáveis; i.e., aumento de ~ 35-40 minutos
por semana (17). No que se refere ao impacto do aconselhamento sobre o nível de
atividade física e PA de hipertensos, a literatura demonstra aumento no nível de
atividade física em ~ 40-50 minutos por semana em intervenções entre 6-36 meses
nessa população. Reduções da PA de consultório foram observadas em intervenções
em curto, médio e longo prazo (<12,12-12 e >24 meses, respectivamente) em
associação do aconselhamento dietético (18). Assim, não é claro se um programa de
aconselhamento à prática de atividade física sem aconselhamento nutricional
envolvido é capaz de reduzir a PA e outros indicadores de saúde na população com
HAS.
Recentemente, a Associação Médica Americana adotou um algoritmo baseado
no modelo dos cinco “As” (i.e., avaliar [assess], aconselhar [advise], assistir [assist] e
3
arranjar [arrange]) de aconselhamento para mudança de comportamento para o
tratamento do sobrepeso e obesidade (19). Esse modelo também tem sido utilizado
para o tratamento de outras condições, tais como alcoolismo, dislipidemia, tabagismo
e diabetes (20–22). Além disso, o modelo dos cinco “As” também é aplicável para
promoção da atividade física entre pessoas inativas, pois permite o profissional de
saúde avaliar o nível atual de atividade física do indivíduo, bem como eventuais
contraindicações para atividade física, aconselhar e orientar sobre metas atingíveis
de atividade física de acordo com o estágio de comportamento (pré-contemplação,
contemplação, preparação, ação e manutenção) (23). Adicionalmente, o profissional
de saúde fornece auxílio no enfrentamento de barreiras e organiza visitas de
acompanhamento para motivar o indivíduo e avaliar sua progressão (24,25). No que
se refere aos indivíduos com HAS, pouco é conhecido sobre o impacto de um
programa de aconselhamento à prática de atividade física utilizando o modelo dos
cinco “As” sobre o nível de atividade física, PA ambulatorial e indicadores de saúde
importantes para essa população. Nesse sentido, e considerando que a prática
regular de atividade física é pedra angular na terapia não farmacológica da HAS,
parece importante investigar os efeitos desse modelo de aconselhamento à prática
de atividade física nos desfechos acima mencionados.
4
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Investigar os efeitos de um programa de aconselhamento à prática de atividade
física sobre a PA ambulatorial, medidas antropométricas, composição corporal e
perfil de risco cardiometabólico em indivíduos hipertensos.
2.2 Objetivos específicos
● Comparar os efeitos de um programa de aconselhamento à prática de
atividade física sobre a PA ambulatorial (vigília, sono, descenso noturno e
cargas pressóricas) em hipertensos;
● Analisar os efeitos de um programa de aconselhamento à prática de atividade
física sobre o perfil bioquímico (glicemia de jejum, colesterol total, LDL
colesterol, HDL colesterol, triglicerídeos, ureia, creatinina, TGO, TGP e GAMA
GT) em hipertensos;
● Avaliar os efeitos de um programa de aconselhamento à prática de atividade
física sobre a composição corporal (gordura abdominal [kg], gordura corporal
[%], massa de gordura [kg] e massa livre de gordura [kg]) em hipertensos;
● Mensurar os efeitos de um programa de aconselhamento à prática de
atividade física sobre o nível de atividade física (número de passos por dia)
em hipertensos.
5
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Hipertensão
A PA é o produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica total,
por sua vez, a medida é realizada em milímetros de mercúrio (mmHg) e são
registradas a PAS e PAD. As principais diretrizes sobre HAS no mundo recomendam
que o diagnostica seja feito quando PAS estiver ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial
diastólica PAD ≥ 90 mmHg em pessoas a partir de 18 anos, as aferições devem ser
realizadas em duas ou mais visitas ao consultório (1,9,11,26,27). Adicionalmente, é
importante identificar coexistência de outros fatores de risco para doença
cardiovascular aterosclerótica, presença de lesão em órgão-alvo (LOA) e diagnóstico
de doença cardiovascular (DCV), e assim, definir a HAS em baixo, moderado ou alto
risco cardiovascular (1).
O diagnóstico da HAS pode ser feito através da medida no consultório, e
através da medição residencial da PA (MRPA) usando o método auscultatório com
esfigmomanômetro aneroide ou pelo método oscilométrico com uso de aparelhos
semiautomáticos (28). Entretanto, uma das principais limitações é a não avaliação da
PA durante o período de sono (1). Por outro lado, a Monitorização Ambulatorial da
Pressão Arterial (MAPA) é um método vantajoso em relação aos supracitados, pois
avalia a PA por um período de 24 horas de forma intermitente (15 ou 20min na vigília
e 20 ou 30min no sono), elimina o viés do avaliador e as medidas se aproximam dos
valores da PA durante as atividades habituais dos indivíduos. Além disso, a MAPA
permite a avaliação das cargas pressóricas, variabilidade da PA, descenso noturno e
ascenso matinal (4).
A prevalência de HAS vem aumentando globalmente ao longo dos anos. A
organização Mundial da Saúde (OMS) estimou, que em 2008, aproximadamente 40%
dos adultos com idade igual ou superior a 25 anos tinham sido diagnosticados com
HAS. Ademais, o número de pessoas com HAS aumentou de 600 milhões em 1980
para quase 1 bilhão em 2008 (29). Uma recente análise sistemática de estudos
populacionais envolvendo 90 países estimou que 31,1% dos adultos (≥ 20 anos)
tiveram hipertensão em 2010, ou seja, cerca de 1,39 bilhão de pessoas (30). Outra
recente análise feita com 1479 estudos envolvendo 19,1 milhões de pessoas estimou
6
que o número de adultos (≥ 18 anos) com pressão arterial elevada (PAS ≥ 140mmHg
ou PAD ≥ 90mmHg) aumentou de 594 milhões em 1975 para 1,13 bilhão em 2015,
aumento de ~ 90% durante as quatro décadas (3). Adicionalmente, esses estudos
apresentam dados em comum, a saber: i) Maior prevalência em países de média e
baixa renda e; ii) Maior prevalência em homens.
A prevalência de HAS vem aumentando ao longo dos anos no Brasil. O Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) através da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios (PNAD) mostram a prevalência de HAS nos anos de 1998
(18,0%) (31) e 2008 (20,9%) (32), foram entrevistadas um total de 196.439 e 250.664
pessoas, respectivamente, com idade superior a 20 anos. Recentemente, o
Ministério da Saúde através do sistema de vigilância de fatores de risco e proteção
para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) mostrou que no Brasil a
frequência de diagnóstico médico prévio de HAS alcançou 25,7% em 2016, foram
entrevistadas 53.210 pessoas (≥ 18 anos) nas capitais do país. Adicionalmente, entre
os anos de 2012 – 2016, a prevalência de HAS cresceu em média 0,35% ao ano
(33). A sétima diretriz brasileira de HAS assume que o Brasil já atinge a marca de
32,5% (36 milhões) de hipertensos (1).
A HAS é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos
mais importantes problemas de saúde pública. Mesmo valores baixos de PA estão
associados a eventos cardiovasculares, acidente vascular encefálico (AVE) e doença
renal: para cada aumento de 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD a partir de uma
PA de 115/75, o risco de eventos cardiovasculares duplicam (9). A HAS é
responsável por 51% das mortes decorrentes de AVE e 45% das mortes cardíacas
(34). Por outro lado, estratégias não farmacológicas são recomendadas para o trata
mento da HAS. Nesse sentindo, as diretrizes nacionais e internacionais preconizam
algumas mudanças no estilo de vida, a saber: i) adotar a dieta DASH; ii) controle do
iii) restrição no consumo de sódio; iv) moderação no consumo de; v) exercício físico
aeróbio (redução de 8,3/5,2 mmHg na PAS e PAD, respectivamente) e; vi) aumento
da atividade física diária (redução de 3,6/5,4 mmHg na PAS e PAD,
respectivamente) (1,35). Nesse contexto, estima-se que uma diminuição de 5 mmHg
na PAS resultaria em redução global de 14% na mortalidade por AVE, 9% na
redução mortalidade por DCV e 7% redução de mortalidade por todas as causas (9).
7
3.2 Exercício Físico e Hipertensão
O exercício físico regular reduz o risco de mortalidade por todas as causas e de
mortalidade cardiovascular em hipertensos (até 51% e 73%, respectivamente) (36).
Diretrizes nacionais e internacionais recomendam pelo menos 30 minutos de
atividade física aeróbia em intensidade moderada quase todos os dias da semana,
se não todos (i.e., 4 – 7 dias), de forma que seja acumulada 150 minutos de atividade
física moderada por semana (tabela 1). A partir desta prescrição, espera-se que a
redução da PA seja na ordem de 8 mmHg/5mmHg (37). Além disso, a inclusão da
atividade física na rotina diária por meio do transporte ativo e uso de escadas
também é recomendada (27,38), visto que reduz a PA em aproximadamente 4
mmHg/ 5 mmHg (39).
Devido ao crescente corpo de evidências a respeito do efeito hipotensor do
exercício resistido dinâmico, este tipo de exercício vem sendo incluído nas últimas
recomendações (1,40). Por exemplo, a Sociedade Brasileira de Cardiologia
recomenda 2 a 3 sessões semanais de exercício resistido em intensidade moderada
(i.e., até fadiga moderada), adicionalmente à recomendação básica. Dados de
metanálises também suportam o potencial tratamento não farmacológico da HAS
através do exercício isométrico (37,41,42). Dados de uma metanálises mostraram
que o aconselhamento a prática de atividade física, onde os pacientes recebiam uma
prescrição para atingir gradualmente as recomendações, foi associado a reduções na
pressões PAS e PAD em 2,97 mm/Hg e 1,41 mm/Hg, respectivamente. Mostrando
ser uma alternativa para atingir benefícios sobre a PA (43).
No que diz respeito ao efeito do exercício sobre a pressão ambulatorial em
hipertensos, recente metanálise mostrou o efeito treinamento aeróbio sobre a
pressão ambulatorial, foi achado reduções de - 4,06 mm/Hg na PAS e 2,77 mm/Hg
na PAD de 24h. Ademais, houve reduções no período da vigília (PAS = - 3,78 mm/Hg
e PAD = - 2,73 mm/Hg) e do sono (PAS = - 2,35 mm/Hg e PAD = - 1,70 mm/Hg) (6).
8
Tabela 1 – Resumo das recomendações de exercício físico para hipertensos.
Diretrizes Recomendações
ACSM, 2004 (11) Treinamento aeróbio
Fazer, no mínimo, 30 ou mais min/dia de forma contínua ou acumulada com intensidade moderada, complementados com exercícios com pesos.
CHEP, 2014 (27) Treinamento aeróbio
30 – 60 minutos de intensidade moderada (por exemplo, caminhada, corrida, ciclismo ou natação) em 4 a 7 dias da semana.
ESH/ESC, 2013 (26) Treinamento aeróbio
Fazer, pelo menos 30 minutos de exercício com intensidade moderado em 5 a 7 dias da semana.
SBC, 2016 (1) Treinamento aeróbio: Fazer, no mínimo, 30 min/dia (ideal entre 40 – 50 min) de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 min) ou acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min) em 5 a 7 dias da semana Treinamento resistido: 2 a 3 vezes/semana. 8 a 10
exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível. 1 a 3 séries 10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia) Pausas longas passivas - 90 a 120 segundos.
Abreviações: ACSM = American College Sports of Medicine; CHEP =
Canadian Hypertension Education Program; ESH/ESC = European Society
of Hypertension/European Society of Cardiology; SBC = Sociedade Brasileira de
Cardiologia.
3.3 Modelo dos cinco “As”
A construção da estratégia dos quatros “As” (avaliar [assess], aconselhar
[advise], assistir [assist] e arranjar [arrange]) foi originalmente desenvolvido pelo
Instituto Nacional do Câncer no final da década de 1980 para orientar a intervenção
dos médicos na cessação do tabagismo (44). A Força Tarefa Canadense sobre
Cuidados Preventivos de Saúde propôs a construção do modelo dos cinco “As”
(adicionando o passo acordar [agree]) para aconselhar eficazmente os pacientes
sobre hábitos de saúde além da cessação ao tabagismo (44). Nesse sentido, a Força
Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) e as diretrizes
nacionais sobre atividade física da Suécia e do Reino Unido aprovaram o modelo dos
9
cinco “As” para o aconselhamento de comportamentos saudáveis na atenção
primária. Recentemente a Holanda adotou o modelo dos cinco “As” para o
aconselhamento a pratica atividade física na atenção primária (45). Na literatura
existem algumas variações do modelo dos cinco “As” para uso em ambiente de
cuidados primários, além da configuração acima citada outra variação comum inclui:
perguntar (ask); avaliar (assess); aconselhar (advise); assistir (assist); e arranjar
(arrange) (46–48). Um artigo de revisão sugere um modelo modificado dos cinco
“As”: perguntar (ask); avaliar (assess); aconselhar (advise); concordar (agree); e
assistir (assist) (49). As características do modelo dos cinco “As” sugerido para
promoção de atividade física estão apresentadas na tabela 2.
Tabela 2 – Modelo dos cinco “As” para ajudar os pacientes alteraram o
comportamento da atividade física
Componentes Recomendações
AVALIAR (24,25,44) Avaliar a atividade física atual (tipo, frequência, intensidade e duração); contraindicações para a atividade física; estágio de mudança motivacional para a atividade física; benefícios orientados para o paciente; suporte social; vontade de ajudar os outros; auto-eficácia (a autoconfiança do paciente de que ele ou ela pode mudar o comportamento).
ACONSELHAR (24,25,44)
Fornecer uma mensagem de aconselhamento estruturado e adaptado individualmente. Por exemplo, uma das recomendações é fazer pelo menos 30 minutos de atividade física acumulada de intensidade moderada (ou seja, andar rápido [5 – 6 km/h] ou o equivalente) em cinco ou mais dias da semana. Fornecer uma mensagem de aconselhamento estruturado com base no estágio de mudança do paciente.
ASSISTIR (24,25,44) Fornecer ao paciente uma receita escrita; materiais de suporte impressos; ferramentas de automonitoramento (por exemplo, pedômetro e calendário); ou recursos baseados na Internet.
10
ACORDAR (24,25,44) Iniciar a tomada de decisão compartilhada com base no estágio de mudança do paciente. Estágio de pré-implantação (o paciente não está pronto para a mudança): pergunte ao paciente se você pode falar sobre atividade física em outro momento; Estágio de contemplação (o paciente está pensando em mudar): discuta os próximos passos; Etapa de preparação (o paciente pretende mudar em breve): ajude o paciente a fazer um plano e a estabelecer uma data de início; Etapa de ação/manutenção (o paciente está cumprindo metas): felicite o paciente; pergunte se o paciente está pronto para iniciar outro comportamento saudável.
ARRANJAR
(24,25,44)
Programar visitas para acompanhamento. Fornecer lembretes por telefone ou e-mail.
O modelo dos cinco “As” vem ganhando impulso como referência de
aconselhamento universal que pode ser usado por profissionais da saúde para
produzir várias alterações comportamentais. As diretrizes a AHA para gerenciamento
da obesidade atualizadas em 2013 incluíram um fluxograma de tratamento baseado
no modelo dos cinco “As” (50). Este é um modelo de aconselhamento de mudança
de comportamento eficaz, um estudo demonstrou o impacto da utilização do passo
“avaliar” (assess) em pessoas com sobrepeso ou obesidade, os pacientes que foram
avaliados e posteriormente informados que estavam com excesso de peso eram
nove vezes mais propensos em perceber seu peso como prejudicial para a saúde em
comparação com aqueles que não foram informados, adicionalmente as pessoas
avaliadas com sobrepeso ou obesidade são mais propensos em querer reduzir sua
massa corporal, tentar reduzir sua massa corporal durante uma ano e conseguir
reduzir massa corporal durante um ano, nesse contexto o diagnóstico de sobrepeso
ou obesidade (avaliar [assess]) é um forte preditor de tentativas de perder massa
corporal e realmente conseguir perder (51–53).
11
Estudos evidenciam que a associação entre os “As” aumenta a eficácia do
aconselhamento. O uso do assistir (assist) e arranjar (arrange) em pacientes com
sobrepeso e obesidade foram relacionados com a melhoria da dieta comparados
com os pacientes que não tiveram assistência e os que não tiveram retornos para as
consultas, enquanto que aconselhar (advise) foi associado com aumentos na
motivação e confiança para mudar a ingestão de gordura na dieta e confiança para
perder peso comparado com os pacientes que não foram aconselhados, sem
quaisquer diferenças estatisticamente significativas entre o uso de qualquer um dos
cinco “As” sobre a confiança, motivação ou mudança real na atividade física (46). Em
outro estudo foi perguntado aos pacientes se seu médico realizou 18 possíveis
habilidades relacionados com o modelo dos cinco “As” (por exemplo, Avaliar: seu
médico perguntou se você está tentando perder peso? O seu médico lhe aconselha a
perder peso? Assistir: seu médico ajudou você a definir metas para melhorar sua
dieta e/ou aumentar o nível de atividade física?), os médicos usaram em média de
5,3 (DP=4,6) habilidades e cada prática de aconselhamento adicional foi associada a
maiores probabilidades de motivação para perder peso, intenção de comer melhor de
se exercitar regularmente (54).
Um estudo de revisão do uso do modelo dos cinco “As” para aconselhamento
sobre perda de peso demonstrou diferenças entre a prática clínica e a demanda do
paciente, em geral, os pacientes gostariam que seus médicos utilizassem o arranjar,
seguidos de aconselhar, acordar e assistir. Não houve dados sobre a frequência com
que os pacientes desejam ser avaliados. Em comparação, os médicos
frequentemente aconselham e avaliam, mas raramente concordam, prestam
assistência ou organizam. Esta desconexão identifica uma lacuna entre as
necessidades dos pacientes e as práticas médicas que provavelmente afetam o
atendimento ao paciente (55).
3.4 Aconselhamento a prática de atividade física
A American Heart Association recomenda que os médicos utilizem intervenções
de aconselhamento a prática de atividade física utilizando combinações de duas ou
mais das seguintes estratégias: definir metas específicas; fornecer feedback sobre a
progressão; fornecer estratégias para a automonitorização; estabelecer um plano de
12
frequência e de acompanhamento; usar entrevista motivacional; e construir a auto-
eficácia (15). De uma forma mais quantitativa, o American College of Sports Medicine
preconiza 150 minutos por semana de exercício aeróbio com intensidade moderada,
suplementados por 2 – 3 dias por semana de exercícios com pesos, flexibilidade e
neuromotores. Essas recomendações são para ajudar os profissionais de saúde no
aconselhamento de programas de exercício para adultos saudáveis (12). Além disso,
intervenções de aconselhamento possuem modelos de abordagens (face a face, em
grupo, por telefone ou correio), podem ser feitas em várias visitas e são classificadas
como de baixa, média ou alta intensidade quanto ao tempo somado de atendimento
nas visitas (≤ 30 minutos, 31 a 360 minutos e > 360 minutos, respectivamente) (56).
Os termos "aconselhamento" e "orientação" são frequentemente usados
alternadamente. No entanto, existe uma diferença real entre esses, diferentemente
do aconselhamento, a orientação requer menos tempo e pode envolver
simplesmente fazer uma recomendação (57,58).
Alguns programas foram desenvolvidos para a intensificação do
aconselhamento a pratica de atividade física (i.e., Physician-Based Assessment and
Counseling for Exercise [PACE]; Physically Active for Life [PAL] e; Activity Counseling
Trial [ACT]) (57,59,60). O PAL demostrou ser eficaz no aumento do nível de
atividade física em curto prazo (seis semanas) (61) a ACT foi eficaz na melhora da
aptidão cardiorrespiratório entre mulheres em longo prazo (dois anos) (62) e o PACE
não demonstrou ser eficaz para o aumento do nível de atividade física (63,64). Além
disso, dados metanalíticos evidenciam que curtas sessões de aconselhamento (3 –
10 minutos) são efetivas para aumentar os níveis de atividade física, particularmente
entre indivíduos de limeia-idade e idosos durante um período de curto (3 – 6 meses),
médio (6 – 12 meses) e longo prazo (> 12 meses) (65,66).
O aconselhamento a prática de atividade é uma maneira barata de aumentar
a atividade em pessoas sedentárias. A conversão de um adulto sedentário para um
estado ativo durante um período de 12 meses foi de NZ$1.756 = R$ 3.133,67 (67).
Resultados de uma revisão sistemática demonstram que intervenções para aumentar
o nível de atividade física são econômicas, dentre essas podemos destacar
aconselhamentos com suporte telefônico, por escrito ou por correio (68). Outra
revisão da literatura demonstrou que o aconselhamento a prática de atividade física
13
custa 90% a menos quando comparado a cuidados habituais. Ademais, para cada
redução de 1 mmHg na PAS de pacientes hipertensos através de uma intervenção
de exercício o custo é de ≦ 11,268 = R$ 0,32 (69).
Apesar da relação custo-eficácia das intervenções de aconselhamento a prática
de atividade física junto com fortes evidências do seu impacto sobre o NF, a literatura
mostra que a probabilidade de pacientes hipertensos receberem aconselhamento
difere de acordo com certas características individuais, dentre essas podemos
destacar a idade e principalmente o IMC, nesse sentindo, os achados sugerem que o
aconselhamento é norteado pelo o excesso de peso ao invés do nível de atividade
física (70–72), algo que atualmente vai contra a iniciativa de saúde global gerida pelo
ACSM “Exercise is Medicine” que enfatiza a inatividade física como um "sinal vital"
na atenção primária dessa forma, a atividade física deve ser avaliada ao lado de
outras medidas clínicas, como PA, IMC entre outros (73). Bell et al. (74)
demonstraram que em todas as visitas que os médicos aconselhavam os pacientes
hipertensos sobre mudança no estilo de vida, apenas em 54,2% das visitas se falava
sobre a importância da atividade física. Nesse sentido a comunicação médico-
paciente é uma ferramenta subutilizada no tratamento da HAS usando como recurso
a atividade física.
Os dados supracitados retratam que apesar das recomendações para mudança
no estilo de vida serem amplamente divulgadas para tratamento da HAS, a adesão
pelos médicos é baixa, as barreiras podem incluir falta de tempo, conhecimento
insuficiente na área da atividade física e sobre as formas de aconselhamento,
barreiras organizacionais e falta de reembolso (75). Adicionalmente, quando as
pessoas visam reintegrar a atividade em suas rotinas diárias, elas enfrentam
impedimentos em várias âncoras, ou seja, barreira social (por exemplo, falta de apoio
familiar), individual (por exemplo, falta de tempo) ambiental (por exemplo, instalações
adequadas para a prática de exercício físico) e política (por exemplo, falta de
programas de incentivo a prática de exercício físico) (76). Para a população
hipertensa foi visto que falta de motivação para se exercitar e dor e/ou medo de
lesões durante o exercício são uma das principais barreiras para a autogestão da
HAS (77). Essas barreiras podem resultar em alta prevalência de estilo de vida
sedentário em pacientes hipertensos (16,78,79).
14
3.5 Aconselhamento à prática de atividade física e hipertensão
As intervenções de mudança no estilo de vida de médio (12 meses) a logo (24
meses) prazo e de moderara a alta intensidade incluindo atividade física mostraram
reduzir a PA em indivíduos com fatores de risco para DCV (56). Nesse sentido, a
mudança no estilo de vida tem se demonstrado bastante eficaz promovendo
benefícios para hipertensos. Applegate et al. (80) forneceram encontros semanais e
mensais ao longo de seis meses a pacientes hipertensos, os encontros envolvia
assuntos sobre mudança no estilo de vida, incluindo o objetivo de alcançar 120
minuto de exercício por semana, foi demonstrado reduções na PAS (-4,2 mmHg) e
PAD (-4,9mmHg) entre os pacientes do grupo intervenção (GI) comparado com o
grupo controle (GC). Svetkey et al. (81) demonstraram reduções na PAS (-9,7
mmHg) em hipertensos do GI comparado ao grupo de cuidados habituais (GCH)
após encontros semanais em grupo (n = 10 – 15 pacientes/grupo) no decorrer de
seis meses, seguidos de 12 telefonemas até o final dos 18 meses. Adicionalmente,
entrevista motivacional por telefone mostrou aumentar o nível de atividade física
autorrelatada de hipertensos (82). Encontros em grupo com menor frequência
semanal do que o estudo acima citado também estão associados à redução da PAS
(-6,3 mmHg), PAD (-3,6 mmHg) e aumento do nível de atividade física (63 min/sem)
de hipertensos (83–85).
Migneault et al.(86) não observaram diminuição da PA após oito meses de
intervenção com base em ligações telefônicas programadas, mas houve aumento no
gasto energético diário (80 Kcal/dia) em hipertensos do GI comparado ao GCH. No
entanto, Bosworth et al. (87) demonstraram redução na PAS (-0,6 mmHg) para o
grupo que fazia monitorização residencial da PA, a redução era potencializada
quando havia uma combinação entre monitorização e suporte telefônico (-3,9
mmHg), essas situações eram comparados com o GCH. Kastarinen et al. (88)
propuseram uma intervenção de longo prazo (dois anos) e visitas mais prolongadas
(i.e.1ª, 3ª, 6ª, 9ª, 15ª, 18ª e 21ª mês). Após um ano, PAS (-2,6 mmHg) a PAD (-2,7
mmHg), massa corporal (-1,3 kg), circunferência da cintura (-1,5 cm) e quadril (-0,9
cm) diminuíram a favor do grupo intervenção. Colesterol total (-0,11 mmol/l), LDL
colesterol (-0,15 mmol/l), proporção de pessoas que atingiram as recomendações de
exercício (11,3%) e somente um subgrupo de pessoas sem tratamento anti-
15
hipertensivo reduziram a PAS (-2,6 mmHg) e a PAD (-2,7 mmHg) após a intervenção
em relação ao GCH. Entretanto, os estudos supracitados utilizam co-intervenções
(i.e., inclusão da ingestão da dieta DASH e redução da ingestão de sódio e álcool),
deixando a lacuna sobre o real efeito exclusivo do aconselhamento a prática de
atividade física sobre a PA de hipertensos. Além disso, o nível de atividade física
apresentados nos estudos são autorrelatados.
Dado o número limitado de ensaios e a heterogeneidade entre intervenções,
ainda não está claro se a exclusividade do aconselhamento a prática de atividade
física pode trazer benefícios sobre a PA de hipertensos. Daley et al. (89)
acompanharam um grupo de hipertensas durante quatro meses de intervenção
baseada no estágio de mudança comportamental (i.e.,pré-contemplação,
contemplação, preparação, ação e manutenção), após a intervenção, 85% dos
hipertensos estavam nos estágios de ação ou manutenção. No entanto, o estudo não
usou grupo controle e os autores não objetivaram a diminuição da PA. Chiang et al.
(90) propuseram um programa de caminhada, utilizando comunicação por telefone,
no entanto, não houve diferença na PA entre os grupos após oito semanas de
intervenção. Mas, somente o GC reduziu a PAS (-9 mmHg). Intervenções com
suporte telefônico associado a visitas individuais mostraram reduzir a PAS de
hipertensos (-7 mmHg) e pré-hipertensos (-4 a -7 mmHg) em curto e médio prazo,
respectivamente(91–93). Sohn et al. (94) demonstraram que uma meta de
caminhada de 30 minutos diários foi suficiente para provocar reduções clinicamente
importantes tanto na PAS quanto na PAD somente no GI após seis meses. Sem
diferença estatística entre os grupos. Moreau et al. (95) testaram a eficácia das
recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte (caminhada rápida 3
km/d) sobre PA de hipertensas, encontros presenciais. O GI aumentou o nível de
atividade física em média 9700 passos por dia e tiveram uma diminuição da PAS em
12 e 24 semanas (-6 e -5 mmHg, respectivamente) comparado ao GC.
Farinati et al. (96), testaram a influência de uma meta de caminhada, no mínimo
de três vezes por semana com duração de 30min por sessão durante quatro meses.
As visitas presenciais eram feitas a cada dois meses. O GI teve modificações na PAS
e PAD, -6 e -9 mmHg, respectivamente. Apesar de respostas benéficas sobre a PA
esse estudo não foi randomizado. Recentemente, Farinati et al. (97) observaram
16
redução da PAS (-7 mmHg) no GI comparado ao controle entre 6 – 8 meses de
intervenção com protocolo similar ao estudo acima citado. Em todos os estudos
supracitados nesse tópico, as medidas da PA são feitas em repouso. Como
alternativa para adicionar mais qualidade aos trabalhos, o uso de instrumentos que
proporcione maior robustez aos resultados se faz necessário. Além disso, investigar
estratégias de aconselhamento mais estruturadas (24,25) é de fundamental
importância, a fim de contribuir para prevenção primária e secundária de forma mais
efetiva da hipertensão. Ademais, a inclusão do profissional de Educação Física no
processo do aconselhamento, tem papel crucial especificamente no que se refere ao
ensinamento e controle de variáveis básicas da prescrição do exercício (tipo,
frequência, duração e, principalmente, intensidade e progressão) pode contribuir para
uma ação mais eficaz no tocante ao melhoramento dos níveis pressóricos e estado
de saúde de indivíduos hipertensos.
17
4 METODOLOGIA
4.1 Desenho do estudo
Esse estudo é caracterizado como experimental, do tipo ensaio clínico
controlado e randomizado, que buscou analisar a eficácia de um programa de
aconselhamento à prática de atividade física sobre a PA ambulatorial (desfecho
primário) de indivíduos com HAS. Os desfechos secundários foram medidas
antropométricas, composição corporal, e fatores de risco cardiometabólicos. Foram
realizadas quatro visitas para as avaliações iniciais com todos os voluntários. Após
randomização, o grupo aconselhamento visitou o Hospital Universitário Onofre Lopes
(HUOL), na cidade do Natal, do Estado do Rio Grande do Norte, a cada 15 dias ao
longo de três meses, totalizando sete encontros, enquanto que o grupo controle
realizou um encontro após as avaliações iniciais e foi reavaliados após 12 semanas.
4.2 Amostra
Foram recrutados para o estudo 22 indivíduos (♂ = 6; ♀ = 16) fisicamente
inativos (i.e., < 10.000 passos por dia) com idade entre 36 e 59 anos. O recrutamento
dos participantes aconteceu por meio de anúncio em redes sociais, panfletagem
(ANEXO I) e divulgação em blog (ANEXO II). Foram adotados os seguintes critérios
de inclusão: i) idade entre 30 – 59 anos; ii) diagnóstico de HAS estágio I (PAS ≥ 140
– 159mmHg e/ou PAD ≥ 90 – 99mmHg) ou em uso de medicação anti-hipertensiva
de acordo com os critérios propostos pela VII Diretrizes Brasileiras de HAS (1); iii)
estar fisicamente inativo nos últimos três meses. Os critérios de exclusão foram: i)
limitação osteomioarticular que impedisse a realização de caminhada; ii) sinal ou
sintoma sugestivo de doença cardiovascular durante o exercício físico; iii) doença de
Parkinson e; iv) tabagistas. Todos participantes foram esclarecidos sobre os
procedimentos do estudo e se de acordo preencheram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) em duas vias (ANEXO III). O presente pesquisa foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital universitário Onofre Lopes
(Parecer nº:1.537.438/2016 CEP/HUOL) sob Certificação de Apresentação para
Apreciação Ética (CAAE) 55204716.1.0000.5292 em consonância com a Resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (ANEXO IV)
18
4.3 Abordagem inicial
Inicialmente, os indivíduos foram recepcionados no Laboratório Multiusuário de
Pesquisa Clínica e Epidemiológica (PesqClin – HUOL) para explicações sobre os
procedimentos e objetivos do estudo. Aqueles que não se enquadraram, seja pelos
critérios de inclusão/exclusão ou por falta de interesse, receberam aconselhamento e
recomendações sobre hábitos saudáveis, foram convidados para participar de outras
pesquisas e/ou foram encaminhados para um projeto de extensão sobre
aconselhamento à prática de atividade física desenvolvido no Departamento de
Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Já
aqueles que demonstraram interesse e se enquadraram nos critérios de inclusão
foram convidados a participar do estudo, de forma voluntária.
4.4 Triagem inicial – Visita 1
Na primeira visita, foi realizado uma estratificação de risco para realização de
exercício físico, através da triagem de saúde pré-participação do Colégio Americano
de Medicina do Esporte (98,99) (ANEXO V). Ademais, foi identificado o estágio de
mudança de comportamento (23) (ANEXO VI). Na sequência, os voluntários foram
questionados sobre a ocorrência de participação em programas de exercício físico
supervisionado ou por conta própria durante os últimos três meses. Após isso, a PA
de repouso dos sujeitos foi avaliada conforme os critérios estabelecidos pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Hipertensão Arterial (100). Neste mesmo dia,
foi realizada uma avaliação antropométrica dos sujeitos mensurando a massa
corporal (kg) e estatura (m) através da balança e estadiômetro standard (Sanny®). A
partir disso, o índice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir da razão da
massa corporal em quilogramas e estatura ao quadrado (kg/m²). Finalmente, a
circunferência da cintura do individuo foi mensurada em posição ereta, braços ao
lado do corpo, pés juntos e abdome relaxado. Uma medida horizontal foi obtida no
ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, após uma expiração normal
(acima do umbigo e abaixo do processo xifoide) e a razão cinture estatura (RCE) foi
calculado dividindo-se a circunferência da cintura (cm) pela a estatura (cm). A
mensuração da PA foi realizada de acordo com as VII Diretrizes Brasileiras de HAS
(1). Após 10 minutos em repouso na posição sentada, foram realizadas três medidas
19
da PA com intervalo de dois minutos, sendo registrada a média da penúltima e da
ultima medida, não havendo uma variação maior que 4 mmHg entre as medidas. O
aparelho oscilométrico (HEM-742 INT, Omron®), devidamente validado (101) foi
utilizado para este fim.
4.5 Coleta de sangue – Visita 2
Na segunda visita, foi realizado o procedimento de colhimento de amostras de
sangue periférico (10 mL) após jejum de 12 horas. Todos os procedimentos foram
realizados no Laboratório de Pesquisa em Bioquímica Clínica do Centro de Ciências
da Saúde da UFRN, seguindo a rotina instituída nesse Serviço. Para determinação
das concentrações séricas de glicose de jejum, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-
colesterol, triglicerídeos, enzimas aspartato aminotransferase (AST) e alanina
aminotransferase (ALT), proteínas totais e creatinina o sangue periférico foi
centrifugado a 3000 rpm por 10 minutos, a fim de se extrair o soro. Os níveis de LDL-
colesterol foram determinados através da fórmula de Friedewald: (colesterol total –
[HDL-colesterol+triglicerideos/5]) (102). As determinações das concentrações séricas
de glicose, colesterol total, triglicerídeos e proteínas totais foram realizadas por
ensaios enzimático-colorimétricos, enquanto que as dosagens de AST, ALT e
creatinina foram realizadas por ensaios enzimáticos. Todas as determinações
utilizaram kits Labtest Diagnóstica apropriados ao analisador bioquímico
automatizado Labmax Plenno (Labtest Diagnóstica, Minas Gerais, Brasil).
4.6 Avaliação da composição corporal – Visita 3
Os parâmetros da composição corporal, incluindo gordura corporal (%), massa
de gordura (kg), massa livre de gordura (kg) e gordura abdominal (kg), forma
medidos por absorciometria de raios x de dupla energia (GE-Healthcare Lunar
Prodigy Advance, Estados Unidos), com utilização do modo de varredura automática
de todo o corpo. Inicialmente, os dados obtidos na primeira visita de massa corporal
(kg) e estatura (m) foram adicionados no software do equipamento (enCORE, versão
14.1) e, em seguida, o voluntário foi posicionado no aparelho para o início da
varredura, livres de qualquer objeto de metal. Todas as varreduras foram realizadas
e analisadas pelo pesquisador previamente capacitado seguindo o protocolo padrão
20
fornecido pelo fabricante. O controle de qualidade do instrumento foi realizado
regularmente, usando o bloco de Phamtom do fabricante, com calibração diária.
4.7 Medida da pressão arterial ambulatorial – Visita 4
Os parâmetros da pressão arterial ambulatorial, incluindo pressão de 24h,
vigília, sono, descenso noturno e carga pressórica foram medidos através da MAPA
(CardioMapa, Cardios®). Todos os procedimentos relativos à i) orientação prévia para
realização da MAPA, ii) protocolo de instalação do aparelho, iii) orientação para
preenchimento do diário de atividades no dia da MAPA (ANEXO VII) e iv) protocolo
de retirada da MAPA seguiram às V diretrizes de Monitoração Ambulatorial da
Pressão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (4). Esses procedimentos
envolvem principalmente não tomar banho durante o período do exame, imobilizar e
relaxar o braço durante as medidas, realizar as atividades habituais durante o exame,
não dormir por cima do braço que contém o manguito, e colocação do monitor ao
lado do corpo ou sob o travesseiro durante o período do sono, no dia seguinte
informar o horário do período do sono, eventos estressores anormais, horário da
medicação, não ingerir bebidas alcoólicas ou energéticas e a não realizarem
exercício físico. Adicionalmente, foi explicado ao paciente que no período da vigília,
seriam realizadas quatro medidas por hora (i.e., a cada 15 minutos) e durante o
sono, seriam realizadas duas medidas por hora (i.e., a cada 30 minutos). No caso de
erro, em intervalos superiores a 2 minutos, o aparelho realizava automaticamente
repetição da medida após 30 segundos e, em caso de persistência de erro retomava
a programação inicial. Antes da liberação do paciente, uma primeira medida de teste
e exemplar foi realizada no laboratório.
No dia seguinte, após um período de 24 horas a MAPA era retirada e o exame
era analisado pelo próprio pesquisador previamente capacitado, o exame foi
considerado válido a partir da obtenção de pelo menos, 16 medidas durante o
período da vigília e, no mínimo, 8 durante o sono. Foram excluídas medidas
irregulares na PAS (< 70 e/ou > 250 mmHg), PAD (< 40 e/ou > 140 mmHg) e PA de
pulso (< 20 e/ou > 100 mmHg), desde que não houvesse justificativa para sua
preservação.
21
4.8 Medida do nível de atividade física – Visita 4
Para mensurar o nível de atividade física através da contagem de passos
diários, os voluntários foram equipados com pedômetro (Omron, HJ-321 Tri-Axis
Alvita), fixado na lateral da cintura, durante sete dias consecutivos, às 00h:00min a
quantidade de passos era zerada para o início de um novo ciclo (103). Foi entregue
ao voluntário uma ficha para anotar o número de passos antes e após o uso de um
meio de transporte (ônibus, carro, moto ou bicicleta), a fim de subtrair os passos
decorrentes da trepidação ocasionado por esses veículos (ANEXO VIII).O
instrumento utilizada foi previamente validado para esse fim (104). Os voluntários
foram classificados sob o nível de atividade física de acordo com média de passos
diária, calculado a partir de uma semana de utilização: i) sedentário (< 5000
passos/dia); insuficientemente ativo (5000 – 7499 passos/dia); um pouco ativo (7500
– 9999 passos/dia); ativo (> 10000 – 12499 passos/dia); muito ativo (> 12500
passos/dia) (103).
4.9 Randomização e programa de aconselhamento à prática de atividade
física
Após as etapas avaliativas, os participantes foram alocados aleatoriamente por
randomização simples para dois grupos: i) grupo aconselhamento e; ii) grupo
controle. A randomização foi gerada antes do recrutamento dos participantes através
do software específico (http://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm). O
grupo aconselhamento participou de sessões individuais de aconselhamento à
prática de atividade física (face-a-face) por um período de 12 semanas com
intervalos de 15 dias entre as sessões, totalizando seis sessões, enquanto o grupo
controle obteve informações verbais sobre às recomendações para prática de
atividade física com base nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial em
apenas uma visita ao HUOL com duração de 15 minutos. O retorno foi agendado
para os próximos três meses para as reavaliações. O procedimento de randomização
foi realizado pelo pesquisador responsável do estudo. O quadro 1 apresenta detalhes
da intervenção.
22
Quadro 1 – Programa de aconselhamento à prática de atividade física baseado no modelo dos cinco “As”
Visitas Componente dos cinco “As” Descrição
1ª – 4ª Avaliar e arranjar (organizar)
Triagem de saúde pré-participação;
Estágio de mudança de comportamento;
Avaliação da pressão arterial de consultório;
Medidas antropométricas;
Avaliação da composição corporal;
Monitorização ambulatorial da pressão arterial;
Avaliação do nível de atividade física;
Acompanhamento sistemático (i.e., "Acompanharei seu progresso a cada
15 dias durantes 12 semanas, o senhor (a) pode retornar para esse
laboratório nos próximos 15 dias?”).
5ª
1ª sessão: aconselhar, acordar,
assistir e arranjar (organizar)
Enfatizando uma mudança comportamental (i.e., "Como Profissional de
Educação Física, eu recomendo fortemente que você aumente seu nível
de atividade física para melhorar sua saúde.")
Meta 01: iniciando a tomada de decisão compartilhada com base no
estágio de mudança de comportamento do voluntário (i.e., "Um programa
de exercício é estruturado pelo seguintes componentes, frequência,
intensidade, tempo e tipo de exercício. Como primeira meta para os
23
próximo 15 dias aconselho como tipo de exercício a caminhada com
frequência de três dias por semana e com tempo de 15 minutos por
sessão, o ritmo da caminhada será autosselecionado”);
Construção plano (i.e., “serão sugeridas novas metas de caminhada no
decorrer dos encontros. Será proposto um aumento de 5 minutos no
tempo do 6ª ao 8ª encontro com o objetivo de alcançar 30 minutos de
caminhada por dia. A partir do 9ª encontro será proposto aumento na
frequência [9ª = 4 dias, 10ª = 5 dias e 11ª = 5 dias] com o objetivo de
caminhar durante 5 dias por semana até o final da intervenção”).
Conselhos sobre a rotina de caminhada (i.e., "Organizar as sessões de
caminhada em dias alternados, ou seja, não é indicado um intervalo maior
que dois dias entre as sessões de caminhada quando a frequência for ≥ 4
dias por semana”);
Personalizar os benefícios imediatos e a longo prazo da mudança (i.e., "A
caminhada lhe ajudará a controlar sua pressão arterial elevada e reduzirá
acentuadamente seu risco de vir a desenvolver uma doença cardíaca");
Fornecendo materiais: (i.e., "auxiliando o paciente a realizar a
automonitorização disponibilizando materiais de suporte impressos como
calendário com a meta da semana e com espaço para registrar o tempo e
a frequência da caminhada. Ademais, era distribuído uma cartilha
informativa com tópicos gerais sobre a caminhada: i) aquecimento; ii)
24
volta à calma e; iii) imagens para alongamentos) (ANEXO IX e X);
Encontros sistemáticos (i.e., “A partir de hoje, o senhor (a) irá retornar a
esse laboratório a cada 15 dias no decorrer de três meses”).
6ª – 10ª
Sessões Metas Aconselhar, assistir e arranjar (organizar)
2ª sessão
Frequência: 3 dias
Intensidade:
autosselacionada
Tempo: 20 minutos
Reprodução da caminhada semanal (i.e., “A partir de hoje, o senhor (a)
mostrará como está sendo sua caminhada. Por favor, suba na esteira e
selecione o ritmo de caminhada que você vem realizando na última
semana e permaneça o tempo proposto na sua meta atual incluindo
aquecimento e volta à calma. Durante a sessão irei perguntar a cada 5
minutos qual sua percepção subjetiva de esforço”);
Proporcionar apoio (i.e., "É sempre difícil começar algo, porém estou
confiante em que conseguirá alcançar todas a metas");
Abordar as barreiras para a mudança (i.e., "Você mencionou que possui
pouco tempo durante o dia para caminhar. Vamos analisar seu
cronograma para verificar se conseguimos identificar algum período
durante o dia o qual você poderia ajustar-se para caminhar");
3ª sessão Frequência: 3 dias
Intensidade:
autosselacionada
Tempo: 25 minutos
4ª sessão Frequência: 3 dias
Intensidade:
autosselacionada
Tempo: 30 minutos
25
5ª sessão Frequência: 4 dias
Intensidade:
autosselacionada
Tempo: 30 minutos
Identificar as possíveis fontes e apoio (i.e., "Seus amigos ou familiares
estão interessados em caminhar com você? Faça um convite! Existe um
calçadão, praça, estacionamento ou parque próximo de sua casa?
Procure caminhar num local mais próximo de sua casa").
Fornecer informações (i.e., "A caminhada poderá ajudá-lo no controle da
sua pressão alta, porém o efeito da caminhada não será mantido após
alguns dias de interrupção”);
Programação de um encontro para acompanhamento (i.e., “O senhor (a)
pode retornar ao Hospital a cada 15 dias para verificar a progressão de
suas metas?”);
Reafirmar plano (i.e., “Agora vamos certificar-nos se compreendemos o
novo planejamento. “Sua nova meta será caminhar em cinco dias por
semana com duração de 30 minutos em ritmo autosselecionado nos
próximo 15 dias. Isso é correto?”).
6ª sessão Frequência: 5 dias
Intensidade:
autosselacionada
Tempo: 30 minutos
26
Quadro 2. Final da intervenção
11ª – 13ª Reavaliações
A partir do 11ª encontro foi iniciado o processo de reavaliações de acordo
com os mesmos procedimentos iniciais e, por fim, foi entregue um convite
para participação de um projeto de aconselhamento à prática de atividade
física realizado no Departamento de Educação Física da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). (ANEXO XI)
27
Figura 1 - Delineamento da intervenção de aconselhamento à prática de AF.
28
4.10 Análise estatística
A normalidade de distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-
Wilk, assimetria e curtose (escore-z). A homogeneidade das variâncias foi verificada
pelo teste de Levene. Os dados descritivos foram apresentados em média e desvio-
padrão para as variáveis paramétricas e, para as não-paramétricas, em mediana e
percentis 25 e 75. O teste t independente foi utilizado para comparar os valores da
linha de base entre os grupos. A análise de variância (ANOVA) mista de duas vias
seguida pelo teste post hoc de Bonferroni foi utilizada para comparar os resultados
do grupo aconselhamento e controle nas variáveis pressóricas, antropométricas,
composição corporal e perfil cardiometabólico. O teste de Mauchly foi utilizado para
verificar a esfericidade dos dados. Nas variáveis que não apresentaram esfericidade,
a correção de Epsilon de Greenhouse-Geisser foi aplicada. Nas variáveis
pressóricas, antropométricas, composição corporal e de perfil cardiometabólico que
apresentaram valores basais diferentes entre os grupos, foi aplicado a análise de
covariância (ANCOVA), considerando os valores basais como covariável e os valores
pós como variável dependente. O modelo de equações de estimações generalizadas
(EEG) seguido pelo teste post hoc das mínimas diferenças significativas foi utilizado
para comparar o grupo aconselhamento e controle no que se refere ao número de
passos por dia. O modelo de execução gamma da EEG foi adotado com base no
melhor índice de aderência. A significância estatística foi fixada em p <0,05. As
análises foram realizadas pelo SPSS® versão 22.0.
29
5 RESULTADOS
Vinte e dois sujeitos foram elegíveis e aleatorizados igualmente para dois
grupos: controle e aconselhamento à prática de atividade física (Figura 2). Apenas
um sujeito desistiu após a randomização. A taxa de comparecimento às visitas de
aconselhamento à prática de atividade física foi de 100%. Somente uma participante
do sexo feminino do grupo de aconselhamento sofreu uma entorse de tornozelo
durante à caminhada. Essa participante ausentou-se da prática de exercícios por um
período de uma semana, mas retornou logo após esse período de tratamento.
Os participantes elegíveis eram de meia idade (34 a 59 anos) e 73% eram
mulheres. Cinco participantes possuíam ensino fundamental completo (controle = 3 e
aconselhamento = 2), cinco possuíam ensino médio completo (controle = 3 e
aconselhamento = 2) e 12 participantes possuíam ensino superior completo (controle
= 5 e aconselhamento = 7). A renda familiar era acima de 20 salários mínimos (SM)
em dois sujeitos, de 10 – 20 SM em um sujeito, de 4 – 10 SM em cinco sujeitos, de 2
– 4 SM em seis sujeitos e entre 1 – 2 SM em oito sujeitos. O tratamento
farmacológico utilizado pelos participantes, de forma isolada ou combinada, consistia
em inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueador de canais de
cálcio (9%, respectivamente), diurético (36%), beta-bloqueador (23%) e antagonista
do receptor da angiotensina II (77%). Os indivíduos foram classificados como
fisicamente inativos (Tabela 3).
30
Avaliados para elegibilidade (n=63)
Figura 2 – Fluxograma do estudo
Analisados por intenção de tratar (n=11)
Excluídos da análise (n=0)
Perda de seguimento (dar razões) (n=0)
Intervenção descontinuada (dar razões) (n=0)
Alocação para Orientação (n=11)
Receberam alocação para intervenção (n=11)
Não receberam alocação para intervenção
(n=0)
Perda de seguimento (dar razões) (n=0)
Intervenção descontinuada (viajou para outro
estado) (n=1)
Alocação para Aconselhamento (n=11)
Receberam alocação para intervenção (n=11)
Não receberam alocação para intervenção
(n=0)
Analisados por intenção de tratar (n=10)
Excluídos da análise (n=0)
Excluídos (n=41)
Não atendem aos critérios de inclusão (n=39)
Desistiram de participar (n=1)
Outras razões (n=1)
Análise
Seguimento
Alocação
Randomizados (n=22)
Elegibilidade
31
Tabela 3 – Caracterização dos grupos controle e aconselhamento à prática de
atividade física.
Controle Aconselhamento P valor
N 11 11
Sexo (♂/♀) 4/7 2/9
Idade (anos) 47,9 ± 6,7 49,6 ± 8,1 0,592
Estatura (cm) 162,0 ± 9,9 160,3 ± 8,3 0,683
MC (kg) 80,7 ± 12,7 85,5 ± 18,0 0,483
IMC (kg/m²) 31,3 ± 5,1 33,0 ± 5,3 0,452
CC (cm) 102,3 ± 12,6 97,0 ± 10,7 0,298
GC (%) 41,0 ± 8,9 44,2 ± 4,0 0,287
MG (kg) 32,5 ± 9,2 36,5 ± 9,0 0,325
MLG (kg) 48,7 ± 9,7 47,2 ± 10,6 0,728
GA (kg) 2,99 ± 1,02 3,50 ± 1,18 0,305
PAS repouso (mmHg) 130,8 ± 13,9 130,5 ± 14,3 0,964
PAD repouso (mmHg) 85,4 ± 10,0 78,6 ± 8,8 0,110
FC repouso (bpm) 74,7 ± 8,4 77,5 ± 8,0 0,801
PAS ambulatorial (mmHg) 130,4 ± 14,1 123,9 ± 9,4 0,221
PAD ambulatorial (mmHg) 79,9 ± 11,9 69,8 ± 6,6 0,226
Atividade física (passos/dia)
Pedômetro 5157,7 ± 1646,8 5237,0 ± 1526,5 0,438
Medicação anti-hipertensiva (n)
Inibidor da ECA 1 (9,1%) 1 (9,1%)
Diurético 4 (36,3%) 4 (36,3%)
β-bloqueador 2 (18,2%) 3 (27,2%)
Antagonista receptor AT2 10 (90,9%) 7 (63,3%)
Bloqueador dos canais de cálcio 0 (0%) 2 (18,2%)
Os dados estão expressos em média ± desvio padrão.
Abreviações: AT2 = angiotensina II; CC = circunferência da cintura; ECA = enzima
conversora de angiotensina; FC = frequência cardíaca; GA = gordura abdominal; GC =
gordura corporal; IMC = índice de massa corporal; MC = massa corporal; MG = massa de
gordura; MLG = massa livre de gordura; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão
arterial sistólica.
32
A Tabela 4 apresenta os resultados da PA de repouso, PA ambulatorial de 24 h,
vigília, sono, descenso noturno e carga pressórica dos grupos controle e
aconselhamento à prática de atividade física na linha de base e após 12
semanas. Não houve efeito da interação grupo por tempo nas variáveis pressóricas
(p > 0,05).
A Tabela 5 apresenta os resultados do perfil cardiometabólico e composição
corporal dos grupos controle e aconselhamento à prática de atividade física na
linha de base e após 12 semanas. Houve efeito da interação grupo por tempo no
triglicerídeo, TGP/ALT, gordura abdominal, CC e na RCE (p < 0,05). A gordura
abdominal, CC e RCE aumentaram no grupo controle após 12 semanas (p < 0,05),
enquanto não houve mudanças no grupo aconselhamento (p > 0,05). Os níveis de
triglicerídeo diminuíram no grupo controle (p = 0,007), enquanto não houve
mudanças no grupo aconselhamento (p > 0,05). Não houve efeito da interação grupo
por tempo na massa livre de gordura, massa de gordura, percentual de gordura
corporal, glicose em jejum, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, ureia,
creatinina, TGO, TGP e GAMA-GT (p > 0,05).
33
Tabela 4 – Pressão arterial clínica e ambulatorial de hipertensos na linha de base e após 12 semanas: controle vs. aconselhamento
à prática de atividade física
Controle Aconselhamento
Pré Pós Δ (IC 95%) Pré Pós Δ (IC 95%)
Repouso
PAS (mmHg) 130,8 ± 13,9 128,6 ± 13,5 -2,2 (-9,1, 4,7) 130,5 ± 14,3 123,3 ± 8,3 -7,3 (-14,2, -0,3)
PAD (mmHg) 85,4 ± 10,0 83,1 ± 9,0 -2,3 (-7,1, 2,6) 78,6 ± 8,8 75,5 ± 9,1 -3,2 (-8,0, 1,7)
24 horas
PAS (mmHg) 130,4 ± 14,1 128,3 ± 14,3 -2,1 (-6,9, 2,8) 123,9 ± 9,4 120,4 ± 10,8 -3,5 (-8,4, 1,3)
PAD (mmHg)* 79,9 ± 11,9 79,0 ± 11,7 -0,9 (-4,0, 2,2) 69,8 ± 6,6 68,9 ± 7,5 -0,9 (-4,0, 2,2)
PAM (mmHg) 96,7 ± 12,5 95,4 ± 12,4 -1,3 (-4,9, 2,3) 87,8 ± 6,7 86,1 ± 8,0 -1,8 (-5,4, 1,8)
Vigília
PAS (mmHg) 132,7 ± 14,2 129,3 ± 13,4 -3,1 (-8,5, 2,4) 124,3 ± 8,6 121,2 ± 9,7 -3,1 (-8,5, 2,4)
PAD (mmHg)* 82,6 ± 12,3 81,1 ± 11,3 -1,5 (-5,3, 2,3) 70,3 ± 6,9 70,0 ± 7,8 -0,3 (-4,1, 3,5)
PAM (mmHg)* 99,3 ± 12,7 97,3 ± 11,9 -1,5 (-5,3, 2,3) 88,3 ± 6,4 87,1 ± 7,8 -0,3 (-4,1, 3,5)
Sono
PAS (mmHg) 122,2 ± 12,7 121,0 ± 15,1 -1,2 (-6,4, 4,1) 121,8 ± 12,5 119,3 ± 12,1 -2,5 (-7,8, 2,7)
PAD (mmHg) 71,3 ± 10,3 71,1 ± 12,0 -0,2 (-3,6, 3,2) 68,2 ± 7,3 66,1 ± 7,0 -2,1 (-5,5, 1,3)
PAM (mmHg) 88,2 ± 10,9 87,7 ± 12,9 -0,5 (-5,5, 4,1) 85,0 ± 10,5 83,8 ± 8,2 -1,2 (-5,8, 3,5)
Descenso noturno
34
PAS (%)* 7,9 ± 6,3 6,6 ± 6,1 -1,3 (-4,9, 2,3) 2,2 ± 4,7 1,5 ± 5,4 -0,6 (-4,3, 3,0)
PAD (%)* 13,4 ± 9,0 12,5 ± 9,1 -0,9 (-5,2, 3,4) 3,5 ± 4,6 5,2 ± 6,9 1,7 (-2,6, 6,0)
Carga pressórica
PAS vigília (%) 54,1 ± 42,1 47,4 ± 37,0 -6,7 (-21,4, 7,9) 30,5 ± 22,4 24,9 ± 23,1 -5,5 (-20,2, 9,1)
PAD vigília (%)* 43,5 ± 39,8 44,4 ± 36,9 0,8 (-12,7, 14,4) 5,4 ± 11,6 7,9 ± 12,2 2,5 (-11,0, 16,1)
PAS sono (%) 76,9 ± 32,8 66,4 ± 43,6 -10,5 (-28,6, 7,5) 78,8 ± 30,5 73,5 ± 27,9 -5,3 (-23,3, 12,8)
PAD sono (%) 51,5 ± 36,1 50,1 ± 40,6 -1,5 (-18,9, 16,0) 40,5 ± 35,5 36,5 ± 31,2 -4,0 (-21,4, 13,4)
PAS total (%) 59,8 ± 38,1 53,6 ± 35,8 -6,2 (-19,6, 7,2) 41,5 ± 22,6 36,4 ± 24,1 -5,1 (-18,5, 8,3)
PAD total (%)* 45,2 ± 37,8 46,6 ± 35,5 1,5 (-9,2, 12,1) 13,4 ± 17,0 14,4,5 ± 17,2 1,0 (-9,7, 11,7)
Os dados estão expressos em média ± desvio padrão
(*) Análise de covariância (covariável = valor pré; variável dependente = valor pós)
Abreviações: PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM = pressão arterial média
35
Tabela 5 – Perfil cardiometabólico de hipertensos na linha de base e após 12 semanas: controle vs. aconselhamento à prática de
atividade física
Controle Aconselhamento
Pré Pós Δ (IC 95%) Pré Pós Δ (IC 95%)
MC (kg) 80,7 ± 12,7 81,6 ± 12,4 0,9 (-0,2, 2,0) 85,5 ± 18,0 85,8 ± 17,8 0,3 (-0,8, 1,4)
IMC (kg/m2) 31,3 ± 5,1 31,2 ± 4,5 -0,1 (-1,1, 0,9) 33,0 ± 5,3 33,1 ± 5,2 0,1 (-0,9, 1,1)
CC (cm) 97,0 ± 10,7 98,7 ± 12,4a 1,8 (0,1, 3,4) 102,3 ± 12,6 101,0 ± 11,9 -1,3 (-2,9, 3,0)
RCE 0,60 ± 0,08 0,61 ± 0,09a 0,01 (0,01, 0,02) 0,64 ± 0,06 0,63 ± 0,06 -0,01 (0,02, 0,0)
MG (kg) 32,5 ± 9,2 33,3 ± 8,8a 0,9 (0,3, 1,5) 36,5 ± 9,0 36,9 ± 8,9 0,4 (-0,2, 1,0)
MLG (kg) 48,7 ± 9,7 48,7 ± 10,3 0,0 (-0,7, 0,6) 47,2 ± 10,6 46,8 ± 10,8 -0,3 (-1,0, 0,3)
GA (kg) 2,99 ± 1,02 3,30 ± 1,16a 0,3 (0,1, 0,5) 3,50 ± 1,18 3,54 ± 1,15 0,0 (-0,1, 0,2)
GC (%) 41,0 ± 8,9 41,6 ± 8,3 0,6 (-0,2, 1,3) 44,2 ± 4,0 44,7 ± 4,2 0,5 (-0,3, 1,2)
Glicose (mg/dL) 97,3 ± 18,9 99,9 ± 22,0 2,6 (-5,8, 11,0) 93,5 ± 16,7 91,5 ± 13,1 -2,0 (-10,4, 6,4)
Triglicerídeos (mg/dL) 207,8 ± 97,8 170,6 ± 68,0a -37,2 (-62,9, -11,5) 187,4 ± 86,8 204,5 ± 95,1 17,1 (-8,6, 42,8)
Colesterol total (mg/dL) 205,1 ± 31,8 197,0 ± 48,5 -8,1 (-34,6, 18,4) 204,7 ± 22,1 198,5 ± 48,3 -6,3 (-32,8, 20,3)
Colesterol HDL (mg/dL) 39,2 ± 10,7 44,5 ± 15,8 5,4 (-1,4, 12,2) 41,3 ± 7,5 51,8 ± 11,2a 10,5 (3,7, 17,3)
Colesterol LDL (mg/dL) 130,8 ± 38,4 118,4 ± 41,8 -12,4 (-41,1, 16,3) 121,7 ± 26,8 105,6 ± 48,1 -16,1 (-44,8, 12,6)
Ureia (mg/dL) 23,7 ± 9,4 21,8 ± 8,2 -1,9 (-6,2, 2,4) 21,5 ± 5,5 23,0 ± 6,8 1,5 (-2,9, 5,8)
Creatinina (mg/dL) 0,92 ± 0,12 0,78 ± 0,26 -0,14 (-0,30, 0,01) 0,92 ± 0,10 0,84 ± 0,15 -0,08 (-0,24, 0,07)
TGO/AST (U/L) 23,4 ± 11,4 25,9 ± 7,7 -1,5 (-11,5, 8,6) 25,6 ± 15,7 33,7 ± 23,3 8,1 (-2,0, 18,2)
36
TGP/ALT (U/L) 35,5 ± 23,4 28,3 ± 11,3 -7,3 (-16,9, 2,3) 30,8 ± 18,4 37,7 ± 21,3 6,9 (-2,7, 16,5)
GAMA GT (U/L) 63,4 ± 74,6 52,2 ± 30,6 -11,2 (-35,2, 12,8) 32,8 ± 17,0 28,9 ± 12,4 -3,9 (-27,9, 20,1)
Os dados estão expressos em média ± desvio padrão
(a) p < 0,05 comparado ao momento pré do mesmo grupo
Abreviações: CC = circunferência de cintura; GA = gordura abdominal; GC = gordura corporal; IMC = índice de massa corporal; HDL =
lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade; MC = massa corporal; MG = massa de gordura; MLG = massa livre de
gordura; RCE = razão cintura/estatura; TGO/AST = transaminase glutâmico-oxalacética/aspartato aminotransferase; TGP/ALT= transaminase
glutâmico pirúvica/ alanina aminotransferase; GAMA-GT = gamaglutamiltranspeptidase
37
A Figura 3 apresenta a quantidade de passos diário dos grupos controle e
aconselhamento à prática de atividade física na linha de base e após 12
semanas. Houve efeito da interação grupo por tempo, F(1) = 3,999, p = 0,046, β =
0,150 (IC 95% 0,003, 0,297). O grupo aconselhamento aumentou a quantidade de
passos após 12 semanas de intervenção (5237 ± 1527 vs. 5881 ± 1978
passos/diário; p < 0,033). Não houve mudança na quantidade de passos do grupo
controle (5158 ± 11647 vs. 4985 ± 1944 passos/diário; p > 0,05).
Figura 3 – Média da quantidade de passos diário de hipertensos na linha de base
e após 12 semanas: orientação vs. aconselhamento à prática de atividade física. Os
dados estão expressos em média e desvio padrão. (*) p < 0.05 comparado ao
momento pré do mesmo grupo.
38
A análise de poder estatístico post hoc foi feita para os desfechos que
apresentaram efeito significante (p < 0,05), com base no tamanho da amostra
investigada (n = 22), um alfa de 5% e o tamanho do efeito alcançado. Para o efeito
da interação grupo por tempo, o triglicerídeo, TGP/ALT, gordura abdominal, CC e
RCE obtiveram um poder de 84%, 55%, 53%, 76% e 78%, respectivamente. Para o
efeito da diferença média, a quantidade de passos obteve um poder de 99%.
39
6 DISCUSSÃO
O principal achado desse estudo foi que apesar do programa de
aconselhamento à prática de atividade física ter aumentado o nível de atividade física
dos indivíduos com HAS, ele não foi suficiente em induzir redução da PA
ambulatorial, melhora da composição corporal e diminuição importante dos fatores de
risco cardiometabólicos nessa população. Portanto, o programa de aconselhamento
não foi eficaz em melhorar o desfecho primário do estudo.
No presente estudo, de forma inédita, testamos a eficácia da intervenção de
aconselhamento à prática de atividade física para reduzir a PA ambulatorial em
hipertensos, visto que, previamente, o aconselhamento à prática de atividade física
tinha demonstrado aumento no nível de atividade física (69,74,97) e redução da
pressão de repouso em pacientes com HAS (93,95). Adicionalmente, utilizamos o
modelo dos cinco “As” para estruturar a abordagem de aconselhamento a prática de
AF (24,25). Entretanto, não observamos redução da PA ambulatorial, bem como nas
cargas pressóricas e descenso noturno. Nessa perspectiva, é possível afirmar que
em curto prazo (12 semanas) o aconselhamento à prática de AF tem papel
coadjuvante no tratamento da HAS quando for associado a intervenções de exercício
físico aeróbio supervisionados, tendo em vista que já é evidenciado o impacto do
exercício aeróbio sobre a PA ambulatorial, reduções na PAS e PAD da vigília em 3,3
mmHg e 3,5 mmHg, respectivamente (106), e reduções nas PAS e PAD de 24 horas
de 4,06 mmHg e 2,77 mmHg, respectivamente (6).
Embora não tenha ocorrido redução significativa da PA ambulatorial, a presente
investigação demonstra reduções da PAS relevantes para a saúde dos hipertensos.
A PAS de 24 horas foi reduzida em média 3,5 mmHg (IC 95%, 8,4, a 1,3) no grupo
aconselhamento, o que se aproxima da magnitude que foi relatada do efeito do
exercício aeróbio sobre a PA ambulatorial (6). Ademais, a PAS da vigília reduziu 3,1
mmHg (IC 95%, 8,5, a 2,4), o que é similar a magnitude encontrada por Fagard &
Cornelissen (106). Nessa perspectiva, estima-se que uma redução de 3 mmHg na
PAS resultaria em redução global de 8% na mortalidade por acidente vascular
encefálico, 5% na redução mortalidade por doença arterial coronariana e 4% de
redução na mortalidade por todas as causas (10).
40
Outro ponto importante é que a intervenção de aconselhamento preveniu a
obesidade abdominal, mas do ponto de vista clínico não houve impacto relevante,
pelo fato que ao final do estudo, os dois grupos apresentam IMC > 30 kg/m2 e
circunferência da cintura > 88 cm. Nesse sentido, todas as mulheres dos grupos (n =
16) apresentam risco muito alto para diabetes tipo 2 e doença cardiovascular,
enquanto os homens apresentam risco alto (107). Entretanto, considerando as
médias dos valores de idade, colesterol total, HDL – C, PAS e PAD, antes do estudo
as mulheres caucasianas (n=6) e as mulheres de raça negra/cor preta (n=2) do grupo
aconselhamento possuíam 2,8% e 8,3% de risco em desenvolver doença arterial
coronariana no decorrer de 10 anos, respectivamente. Após 12 semanas, o risco
reduziu para 1,5%, 3,4%, respectivamente (108). Do ponto de vista de intervenção
farmacológica, o risco acima de 7,5% é sugerido pelas diretrizes do Colégio
Americano de Cardiologia e Associação Americana do Coração o uso de estatina
(108).
O aumento do nível de atividade física, mesmo sem a diminuição dos níveis de
PA dos participantes, parece ter importância. A inatividade física é considerada uma
pandemia global, sendo a quarta maior causa de mortalidade em todo o planeta, e
deve ser considerada uma prioridade na saúde pública (109). Além da HAS, a prática
regular de atividade física é recomendada como prevenção primária e tratamento
para mais de 30 doenças crônicas (110), incluindo doenças que possuem vias
metabólicas em comum com a HAS, como o diabetes mellitus (111). Assim, é
plausível acreditar que o aumento do nível de atividade física pode ajudar na
prevenção de outras doenças relacionadas, mesmo que não reduza diretamente os
valores pressóricos desses indivíduos. O aumento, mesmo que discreto, do nível de
atividade física observado no grupo aconselhamento (i.e., ~ mil passos por dia) pode
ajudar a prevenir um possível ciclo vicioso de doenças crônicas associadas a maior
inatividade física.
O aumento de aproximadamente 1000 passos/dia é menor do que a média
encontrada em estudos de revisão sistemática e meta-análise que analisaram
intervenções baseadas em pedômetros, que foi de aproximadamente 2000
passos/dia (112,113). Entretanto, essas intervenções eram focadas exclusivamente
no aumento do número de passos durante o dia, enquanto este estudo apresentou
41
uma intervenção focada no aumento da prática de atividade física como um todo. Em
relação a importância clínica do aumento nesta quantidade de passos por dia, Yates
et al.(114) relatam que aumentos de 1000-2500 passos/dia estão diretamente
relacionados com diminuição no risco de eventos cardiovasculares em pessoas com
um perfil de risco elevado. Assim, mesmo parecendo pouco, um aumento desta
magnitude na quantidade de passos/dia pode ter relevância em desfechos clínicos e
comportamentais.
A maneira como a intervenção de aconselhamento é realizada (i.e.,
profissionais envolvidos e o modelo de aconselhamento utilizado) é determinante
para sua eficácia. Tulloch et al. (115) apontam para a necessidade de um modelo
multidisciplinar aonde, além do aconselhamento por parte dos médicos, deve existir
um encaminhamento para um profissional especializado com conhecimentos
específicos sobre o exercício e estratégias de aconselhamento para a saúde. O
profissional de Educação Física possui uma formação que o proporciona estes
conhecimentos específicos sobre o exercício. Como nosso estudo mostra que o
aconselhamento à prática de atividade física aumentou o nível de atividade física dos
voluntários, uma possível implicação prática do nosso trabalho é a ideia de que a
inclusão do profissional de Educação Física no atendimento a pacientes hipertensos,
em conjunto com outros profissionais da área da saúde, pode aumentar a eficácia do
tratamento da HAS.
Apesar dos achados interessantes do nosso estudo, ele possui a limitações.
Não realizamos avaliação dos avaliamos nem monitoramos os alimentares dos
participantes. Os procedimentos de randomização e alocação dos pacientes paras os
grupos controle e aconselhamento não foram cegados, assim como a avaliação do
desfecho primário e secundários. Além disso, por se tratar de um estudo piloto, é
provável que o tamanho amostral tenha tido baixo poder estatístico para o desfecho
primário e os secundários. Portanto, futuros estudos com tamanho amostral
considerando os resultados desse estudo preliminar são necessários para analisar a
eficácia de um programa de aconselhamento à prática de atividade física sobre a PA
ambulatorial e outros indicadores de saúde em indivíduos com HAS.
42
7 CONCLUSÃO
O programa de aconselhamento à prática de atividade física utilizado o modelo
dos 5 “As” aumentou discretamente o nível de atividade física de indivíduos de meia-
idade com HAS. Entretanto, a intervenção não foi eficaz para reduzir a PA
ambulatorial, melhorar a composição corporal e reduzir fatores de risco
cardiometabólicos nesses indivíduos.
43
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56
9 ANEXOS
ANEXO I
Panfleto de divulgação
57
ANEXO II
Divulgação por meio de blog
http://blogdorobsonfreitas.blogspot.com.br/2016/08/tangaraense-realiza-pesquisa-
no.html
58
59
ANEXO III
Termo de consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: ACONSELHAMENTO A
PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO VS. ORIENTAÇÃO À PRÁTICA DE EXERCÍCIO
FÍSICO: EFEITOS SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL DE 24H E PARÂMETROS DE
SAÚDE EM HIPERTENSOS que tem como pesquisador responsável Prof. Dr.
Eduardo Caldas Costa.
Essa pesquisa pretende comparar os efeitos sobre a pressão arterial e
parâmetros de saúde após três meses de aconselhamento a prática de exercício
físico.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é à falta de consenso sobre o efeito
das estratégias de aconselhamento à prática de exercício físico sobre a pressão
arterial de sujeitos pré-hipertensos e hipertensos, ademais investigar novas
estratégias de aconselhamento para prática de exercício físico nessa população se
faz necessário, por exemplo, modelo baseado nos cinco “As” (avaliar assess],
aconselhar [advise], concordar [agree], assistir [assist] e organizar [arrange]),
proposta sugerida para a presente pesquisa a fim de contribuir para prevenção
primária e secundária de forma mais efetiva. Além disso, a inclusão do Profissional
de Educação Física na intervenção de aconselhamento, especificamente no que se
no que se refere ao ensinamento e controle de variáveis básicas da prescrição do
exercício (tipo, frequência, duração e, principalmente, intensidade e progressão)
pode contribuir para uma ação mais eficaz no tocante ao melhoramento dos níveis
pressóricos e estado de saúde de indivíduos pré-hipertensos e hipertensos.
Caso você decida participar, você deverá responder uma entrevista contendo
questionários sobre: i) nível de atividade física; ii) principais sinais e sintomas
sugestivos de doença cardiovascular, pulmonar e/ou metabólica; iii) qualidade de
vida e; iv) auto avaliação do estado de saúde, será gasto um tempo de 35 minutos
para a aplicação desses questionários. Ademais deverá realizar medidas de pressão
arterial de repouso (19min), familiarização teórica e prática com da escala de
60
percepção subjetiva de esforço (PSE [19min]), monitorização ambulatorial da
pressão arterial (MAPA [24h]), avaliação da variabilidade da frequência cardíaca de
repouso (10min), instalação do pedômetro (sete dias), avaliação da capacidade
cardiorrespiratória (teste submáximo em esteira rolante [25min]), composição
corporal (15min) e coleta sanguínea. Essa ultima será realizada através de punção
venosa após jejum de 12 horas, serão coletados 10 ml de sangue venoso, as
amostras serão armazenadas a -20ºC no Laboratório de pesquisa em bioquímica
clínica e experimenta do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da
UFRN para posterior analise do perfil lipídico (glicemia de jejum, concentrações
séricas de colesterol total, HDL-C, LDL-C, triglicerídeos, ureia, creatinina, TGO, TGP,
GAMA, proteínas totais e globulina). Ao final das análises, caso permaneça sobra da
amostra de sangue será descartada junto à coleta de materiais biológicos. Toda a
coleta de sangue será realizada de acordo com os procedimentos de biossegurança,
com material estéril e por profissional qualificado.
Durante a realização dos procedimentos supratranscritos a previsão de riscos
é mínima, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame
físico ou psicológico de rotina.
Pode acontecer um desconforto durante o teste de esforço submáximo que
será minimizado com o acompanhamento das respostas fisiológicas ao estado
próximo de repouso, pode acontecer desconforto devido à monitorização da pressão
arterial, que será minimizado, pois os protocolos foram testados anteriormente, pode
acontecer também algum desconforto emocional ao responder os questionários, para
minimizar essa situação o questionário será respondido individualmente em ambiente
confortável e com tempo destinado para ele e você terá como benefício avaliação de
seu nível de submáximo de aptidão cardiorrespiratória, mensuração da sua pressão
arterial de repouso e em 24h, check-up do seu perfil bioquímico do sangue e
participação de uma intervenção de aconselhamento a prática de exercício físico por
três meses. Caso você seja do grupo controle, terá direito a todos os benefícios
supracitados, exceto a intervenção, que ao invés disso, receberá orientações sobre
exercício físico e após três meses participará da intervenção de aconselhamento.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,
você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo Hospital Universitário
61
Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob responsabilidade
de Altieres Elias de Sousa Júnior.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando
para Altieres Elias de Sousa Júnior, telefone (84) 9.9652 – 0998.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados
apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de
nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa
pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será
assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa,
você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone
3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra
com o pesquisador responsável Prof. Dr. Eduardo Caldas Costa.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os
dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e
benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,
concordo em participar da pesquisa ACONSELHAMENTO A PRÁTICA DE
EXERCÍCIO FÍSICO VS. ORIENTAÇÃO À PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO:
EFEITOS SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL DE 24H E PARÂMETROS DE SAÚDE
EM HIPERTENSOS, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me
identificar.
62
Natal, 08 de março de 2016.
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo ACONSELHAMENTO A
PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO VS. ORIENTAÇÃO À PRÁTICA DE EXERCÍCIO
FÍSICO: EFEITOS SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL DE 24H E PARÂMETROS DE
SAÚDE EM HIPERTENSOS declaro que assumo a inteira responsabilidade de
cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram
esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo
e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora
assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12
do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o
ser humano.
Natal,________de________de____.
Participante da pesquisa:
Nome:____________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________
Testemunha:
Nome:____________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________
Pesquisador responsável:
Nome____________________________________________________________
Impressão datiloscópica do
participante
63
ANEXO IV
Parecer do comitê de ética
64
ANEXO V
Triagem de Saúde Pré-participação e Estratificação dos Risco
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScZLveGqLhuWzL4gX2GvvaE-
mIDCQz0lL-0XUjJWxtgrroduw/viewform
.
65
ANEXO VI
Estágio de mudança da atividade física
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdq9IYfxzYhFFFhoVPCDmmoYkSMzg6b
XX4tUk5CLrVIIEypyg/viewform
66
ANEXO VII
Diário do paciente
67
ANEXO VIII
Controle do número de passos
Nº do pedômetro:______
Instruções
1) Retirar quando for tomar banho, trocar de roupa, dormir e dançar.
2) Olhar no visor do pedômetro o número de passos imediatamente antes de entrar e
imediatamente após sair de algum desses meios de transporte: carro, ônibus, metrô, trem ou
bicicleta.
DATA ENTRADA
N° passos antes de usar o meio de transporte
SAÍDA
N° passos após usar o meio de transporte
68
ANEXO IX
Ficha de frequência
69
ANEXO X
Cartilha informativa
70
ANEXO XI
Convite