EFEITO DA POSIÇÃO PRONA NA MELHORA DA OXIGENAÇÃO EMPACIENTES COM HIPOXEMIA - RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO A mortalidade em pacientes com refratariedade a administração de oxigênio, ainda mostra-

se bastante elevada, superior a 50%(Fisioterapia Respiratória em Unidade de Treapia Respiratória; Gambaroto 2006). Apesar de não haver resultados estatisticamente significativos nos estudos realizados sobre a diminuição da mortalidade através da posição prona, (P.P.), existem evidências científicas que comprovam melhora sustentada da oxigenação após sua utilização, e que não respondiam aos métodos da convencionais da fisioterapia (Acuty Respiratory Distess Adult Ashbaugh 1967) . Já foi documentado em um ensaio cínico randomizado uma redução significativa da taxa de mortalidade associada a posição PRONA. (LATINI, ET AL) O posicionamento em PRONA tem se mostrado um método simples e seguro para incrementar a oxigenação, provando ser capaz de melhorá-la em pacientes que cursam com hipoxemia, principalmente os que evoluem com LPA/SDRA. ( PAIVA, 2005). Essa estratégia de ventilação tem sido extensivamente investigadas nas duas últimas décadas, tendo sido documentada como benéfica , não só em termos de melhora na oxigenação , mas também na redução da incidência de lesões pulmonares associadas ao ventilador e toxidade do oxigênio, em pacientes com falência respiratória severa. O efeito fisiológico mais importante da posição PRONA é a melhora da oxigenação, que ocorrem em cerca de 70 a 80 % dos pacientes com SDRA. Os mecanismos pelos quais contribuem para tal benefício, se devem a vários fatores que propiciam a redução do colabamento alveolar, redistribuição da ventilação alveolar e perfusão, dentre os quais, mudança da mobilidade regional diafragmática, alterações na pressão transpulmonar nas regiões dependentes, com uma distribuição dessa pressão de forma mais homogênea quando comparada a posição supina

Relato de caso

Paciente admitido na UTI de um hospital público Hospital Geral do Estado da cidade de Salvador-BA, com o objetivo de descrever o efeito do posicionamento Prona precoce em um paciente que cursou com hipoxemia grave.

APRESENTAÇÃO DO CASO Paciente, sexo masculino, 28 anos, admitido na emergência do Hospital Geral do Estado, Salvador- BA em 19/01/2009, vítima de agressão por arma de fogo, com ferimentos de entrada em mão esquerda, hemitórax direito e crânio, com glasgow 15 inicialmente. Os exames admissionais revelam: Radiografia de tórax em PA apresentando hemotórax a direita, com projétil alojado no mesmo lado(CONTUSÃO PULMONAR); TC de Crânio: TCE com afundamento de crânio em região têmporo-parietal à direita; Radiografia de mão à direita: fratura exposta de segundo quirodáctilo. Encaminhado ao centro cirúrgico para realizar as seguintes abordagens: Craniotomia para correção de afundamento em região temporo-parietal a direita seguida de desbridamento; Desbridamento e correção de fratura em segundo quirodáctilo a direita; Drenagem de tórax a D. Encaminhado à Unidade de terapia intensiva, no pós operatório imediato das cirurgias referidas.

SEGUNDO DIA DE INTERNAMENTOPaciente evolui com queda gradual de trocas gasosas no período, com sinais de infecção,

cursando com queda de Saturação freqüentes, principalmente, havendo necessidade de elevar parâmetros ventilatório ( PEEP para 12 CmH2O e Elevada FiO2 para 100%, com SPO² elevando-se para 92%).

TERCEIRO DIA DE INTERNAMENTOPaciente evolui no 2 DPO SPO² ≈ 92%, sedado, mantendo trocas ruins. Após elevada a PEEP para 14 cmH2O, cursa com melhor estabilização clinica, porém trocas ainda ruins. Apresenta frequentes queda de Saturação, no decorrer do tempo com menor tempo de resposta a TEP. Elevada a PEEP para 15 cmH2O

QUARTO DIA DE INTERNAMENTOPac. hipoxêmico, mantendo trocas ruins. PEEP para 15 cmH2O e a FiO2 até 70%, para

manter uma saturação aproximada de 92%. Durante visita médica foi orientado manter PEEP continua no máximo em 12 e se houver necessidade de TEP, que seja realizada com suspiros para proteção cerebral. Cursa à tarde com queda de saturação, sem resposta a suspiros. Segue com FiO2

de 100%, saturando 87%. Optado por iniciar a ventilação em prona precoce(após 48 horas de início de hipoxemia persistente). Pronado as 18:30H, inicialmente com protocolo de 6H em PRONA e 18H em supino. Após a mudança de decúbito para ventral o paciente cursa imediatamente com melhora da saturação para 99%. instalado circuito fechado de aspiração, no dia devido a descompensações com a despressurização, . À noite cursa com melhora das trocas em Prona. Retorna a decúbito dorsal as 00:30H de 24/01/2009.

QUINTO DIA DE INTERNAMENTOMantido à noite pronado( deveria permanecer até 1:00H) em VM, com mesmos parâmetros

ventilatórios, fiO2 reduzida de 60% para 45% com Saturação de 94/95%. Foi despronado pela equipe de enfermagem, sem o conhecimento do fisioterapeuta, Após 3 H apenas de PRONA. Após esse episódio houve necessidade de elevar FiO2 para 100%, mantendo saturação em 82%,com a pronação as 23:30H. Reduzida a FiO2 para 45% com saturação aproximada em 95%.

SEXTO DIA DE INTERNAMENTOPaciente evolui com Spo2 ≈ 97%, em posição PRONA ( permaneceu por 12 horas

ininterruptas. Modificado protocolo de 6 horas em PRONA /18 horas em supino, para 12 horas em PRONA /12 horas em supino pelo ocorrido no dia anterior e por o paciente evoluir com um melhor quadro respiratório por um maior tempo em PRONA. Segue estável hemodinamicamente, Retornado a posição supina às 11:30h, sem intercorrencias. Mantém protocolo de ventilação PRONA 12/12H.

SÉTIMO DIA DE INTERNAMENTO. Pac. segue com trocas em curva de melhora, pronado por 12 H após retornar a posição

supina, cursa com queda de Saturação após aproximadamente 8 h em decúbito dorsal, com necessidade de elevar a fiO2 para 55%. Pronado às 00:00, modo mantido, sp02 99%.

OITAVO DIA DE INTERNAMENTO

Paciente evolui no 7º DPOSpo2 ≈ 97%, com trocas em curva de melhora, com circuito fechado de aspiração( TRACK CARE), TOT. Ainda produzindo secreção em grande volume de aspecto purulenta em TOT; segue em alternância de posição PRONA para supina a cada 12 horas.Ventilação com medidas de neuroproteção, ventilação PRONA.

NONO DIA DE INTERNAMENTO Retorna a DD as 12:30H. Cursa com melhora nas trocas. Segue com programação de manter em Posiçaõ Prona até a próxima HGA do dia. Cursa no período com importante melhora das trocas gasosas (PO2/FiO2 maior que 300) já em supino. Mantém programa de ventilação PRONA até amanhã.Após discussão em equipe, decidido manter protocolo de pronação por 7 dias no total. Segue secretivo. Na madrugada(03:30H) cursa com extrema agitação na posição PRONA, com grande movimentação na cabeça e escape aéreo no TOT, por extubação acidental pela agitação. Retorna a DD antes do tempo previsto para proceder a reintubação. Mantido em VM no mesmo modo e com os mesmos parâmetros ventilatórios. Aguarda estabilização do quadro para retornar a posição PRONA.

DÉCIMO PRIMEIRO DIA DE INTERNAMENTOModificado modo ventilatório para PSV: PS= 15 CmH2O, PEEP↓8 CmH2O, FiO2 = 40%,

confortável à VM. Reduzido pressão de suporte até 7 e extubado às 18:00h sem intercorrencias, após teste de cuff positivo para escape tanto quantitativo quanto qualitativo e Pi máxima de 45, SpO2= 99% com oxigênio baixo fluxo, com tosse presente e seca. Permaneceu em VM por 12 dias e com Programa de Posição Prona por sete dias: protocolo de Gatinonni 2 dias e 5 dias com alternância de 12 horas.

Exames evidenciaram hemotorax D, fratura exposta de mão E, afundamento temporo-parietal D. (NEUROPROTEÇÃO); RX - Radiopacidade 1/3 médio HTX-D 2º DI-UTI piora das trocas TEP PEEP 25cmH2O 3X 1’ com 3h resposta funcional -Instituído Aspiração Sistema fechado . 3º DI- UTI mantendo trocas ruins , 72,8 mmHgPaO2 Rel: PaO2/FIO2 (121,33) FIO2 40% 60% 75% SPO2 98% 94% 92% PEEP 05 10 12 14 RX – Infiltrados bilateral

METODOLOGIA

Por tratar-se de relato de caso foi realizado revisão de prontuário do paciente A.C.B. no Hospital Geral do Estado, no qual foram colhidos todos os dados pertinentes para realização do estudo. foram pesquisados artigos incluindo a literatura clássica na base de dados Lilacs, Medline e

SCIELO. As palavras chaves utilizadas foram: Ventilação; posição Prona; Hipoxemia; e seus correspondentes em inglês. Foram excluídos trabalhos, a partir do título e resumo, que abordaram temas como recrutamento alveolar e Ventilação mecânica na SDRA. O levantamento do prontuário e bibliográfico foi realizado no período de Agosto a novembro de 2009

DISCUSSÃO

Posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores: de PEEP > 10 cmH2O FIO2 > 60% para manter SaO2 > 90%) ou pacientes com LPA/SDRA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 mL/cmH2O), a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente. Amato 2007 III consenso

Bryan, em 1974, propôs que possivelmente a mudança de posição do paciente de supino para prono poderia melhorar a relação ventilação/ perfusão (V/Q) nos pulmões e observou que, em pacientes anestesiados e curalizados, a posição prona promoveu reexpansão nas regiões dorsais pulmonares e melhorou a oxigenação. Cristina K., Shigueeomi O. - Posição Prona. J. bras. pneumol.2005;3:n.4

O tempo ideal do paciente em posição prona não está determinado, mas sua utilização é baseada no aumento da oxigenação nas primeiras duas horas o que pode se estender por quatro ou até dez horas . . Cristina K., Shigueeomi O. - Posição Prona. J. bras. pneumol.2005;3:n.4

A utilização do posicionamento como método de reexpansão pulmonar baseia-se nas características

fisiológicas da distribuição ventilatória, onde os alvéolos posicionados na região dependente tem a pressão

transpulmonar diminuída, e portanto menor complacência. Os alvéolos da região contra dependente sofrem

um menor efeito gravitacional e tem uma pressão transpulmonar maior, o que favorece a abertura alveolar .

Sarmento G. - Fisioterapia em UTI v.1 avaliação e procedimentos, [S.L]

Antoine, estudou 42 pacientes com SDRA grave, apresentando PaO2/FiO2<100 mmHg, após 48h de suporte ventilatório. Estes pacientes foram divididos em dois grupos. Um grupo cursava com corpulmonale aguda e o outro não. Esses pacientes permaneceram em posição prona por um período de 18h/dia. Os dois grupos apresentaram diminuição da pressão de platô e da PaCO2, sem alteração significativa na relação PaO2/FiO2, quando colocados em prono. Além disso, os pacientes com corpulmonale agudo demonstraram melhora da função ventricular direita, com diminuição na regurgitação da tricúspide. . Vieillard-Baron A. - Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS. CHEST, 2007;132:1440-1446

Vieillard-Baron et al estudaram um grupo de pacientes com SDRA ventilados mecanicamente sem PEEP nas

posições prona e supina. Nesta posição, os pacientes apresentaram hiperinsulflação dinâmica e auto-PEEP,

enquanto que em prono, estes marcadores foram abolidos e houve melhora da oxigenação e diminuição na

PaCO2. Vieillard-Baron A. - Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS. CHEST,

2007;132:1440-1446

Koutsoukou, 2005, não observou hiperinsulflação e auto-PEEP de forma significativa em posição supina e prona. No entanto a PaCO2 permaneceu inalterada e a PaO2 aumentou. Esse estudo concluiu que a melhora da oxigenação em prono, foi, pelo recrutamento alveolar e redistribuição do fluxo sanguíneo . Koutsoukou A. - Turn the ARDS patient prone to improve oxygenation and decrease risk of lung injury. Intensive Care Med, 2005;31:174 -176

Bacarro, 2006, avaliou a PaO2 de 41 pacientes com SDRA, em intervalos de 30 minutos, por um período de três horas em posição prona. Foi observado um aumento de 78% na oxigenação dos pacientes a partir dos 30 minutos, acentuando-se nos demais e persistindo por mais 1 hora quando retornados à posição supina.

Baccaro H., Ribeiro F. - Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Med. J., 2006;124:n.1

Foram pronados 209 pacientes, 201 com diagnóstico de SDRA com e 8 pacientes com LPA, durante 6h/dia por dez dias. Houve aumento da oxigenação em 60 a 80% dos pacientes e diminuição da PaCO2. (p<0,01. Gattinoni L. - Decrease in PaCo2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003;31:2727-33

Ravindranath 2008, em uma meta-análise, concluiu que o uso da posição prona melhora a oxigenação em

pacientes com SDRA, mas não resulta em diminuição da mortalidade, da incidência de LIPVM e de

complicações associadas . Ravindranath T. - Efficacy of prone ventilation in adult patients with acute

respiratory failure: A meta-analysis. Journal of Critical Care, 2008;23:101-110

Num experimento multicêntrico foram randomizados 136 pacientes em 2 grupos: 60 foram posicionados em supino; e 76 em prono. O grupo que recebeu tratamento em prono permaneceu nesta posição por um período de 20 horas, durante 10 dias. A mortalidade na UCI foi de 58% (35 óbitos) nos pacientes ventilados em supino e 43% (33 óbitos) nos ventilados em prono. Os pacientes na posição prono também tiveram maior relação PaO2,/FIO2 e menor FIO2, pressão de platô e PEEP quando comparados aos pacientes posicionados em supino. (p < 0,05)15 . . Mancebo J., Fernadez R., Blanch L. - A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2006;173:1233-9

BS:Oi Debe, coloque as referências dos estudos abaixo

Gattinoni ET e AL , em 1991, através da comparação do tórax nas posições PRONA e supina em tomografias computadorizadas, concluiu que na posição supina a expansão pulmonar é melhor nas porções dependentes devido ao peso do pulmão e da massa cardíaca, à movimentação diafragmática e ao formato da caixa torácica, e que Esses fatores na posição PRONA são todos amenizados, o que permite uma melhor aeração dessas regiões .

Gattinoni ET AL em 2001 mostrou que o uso da ventilação PRONA melhora a oxigenação, mas não confirmou redução na mortalidade. Há aproximadamente quatro décadas Bryan, já sugeria que pacientes anestesiados e paralisados, posicionados em PRONA, poderiam exibir melhor expansão das regiões dorsais do pulmão com conseqüente melhora da oxigenação; e Brown, na mesma década, mostrou em um estudo retrospectivo o benefício da posição PRONA em cinco pacientes com SDRA, sem apresentar efeitos

deletérios, com melhora da pressão parcial de oxigênio, redução da fração inspirada de oxig6enio e do nível de PEEP aplicada.

CONCLUSÃO REFERENCIAS