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EDITORIAL

Atividade científica é prioridade da ABRASSO

ImpressoEspecial

9912278225/DR/SPMSBDens

CORREIOS

Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo

Edição nº 37 - ano XIX - Abr a Jun de 2013

FILIADA À:

Elaine de AzevedoCharlles H. de Moura Castro

José Augusto Sisson de CastroMaria Celeste Osorio Wender

Vera Lúcia Szejnfeld

ARTIGO CIENTÍFICO

A menopausa se associa à rápida perda de massa óssea, especialmen-te nos primeiros anos de pós-meno-pausa, o que é atribuído ao hipoes-trogenismo que provoca perda da inibição da reabsorção óssea pelo osteoclasto (...)

PG. 06

ARTIGO COMENTADO

Fraturas por osteoporose estão as-sociadas a um maior risco de mor-talidade. Estudos recentes demons-traram associação de calcificação coronariana com menor densidade óssea na coluna lombar. Parece que aterosclerose subclínica (...)

PG. 10

INTERNACIONAL

Vitamin D is a sterol hormone that plays important roles in calcium metabolism, bone mineralization and perhaps other functions. Unlike other “vitamins”, very little vitamin D is available in our diet; our major source is from ultraviolet (...)

PG. 13

Formação continuada tem se destacado cada vez mais

O Conectividade Óssea já apresenta-do na última edição com um novo

formato – mais interessante e abrangen-te – vem consolidar os novos ares desta nova sociedade que ainda tem muito por fazer e conquistar.

Como já foi dito em outras oportuni-dades, a fusão das antigas parceiras (SO-BRAO, SBDens e SOBEMOM), traz agora a missão de proporcionar uma educação continuada no campo do osteometa-bolismo para todos os profissionais (das mais diversas áreas), interessados nesse assunto com a possibilidade de agregar experiências, conhecimento e novos só-cios. Nesse sentido, há uma extensa pro-gramação de cursos elaborados pela Co-missão Científica e, ainda, o BRADOO (5° Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteometabolismo), que acontecerá em outubro na paradisíaca Porto de Galinhas (PE). Confira mais infor-mações no site da ABRASSO!

Com o intuito de participar dessa atu-alização permanente, nesta edição você encontrará diversos tópicos relevantes no campo das doenças osteometabólicas. Na sessão artigo científico, uma visão atuali-zada da importância da terapia hormonal no cenário da osteoporose e da plausibili-dade de sua indicação a partir dos dados da literatura. O artigo comentado mostra

uma análise de dados epidemiológicos que nos coloca a questão da possível re-lação entre fratura por fragilidade e risco de eventos cardiovasculares.

Ainda com a proposta de agregar os mais diversos setores interessados em osteometabolismo, a sessão conexão bá-sica traz um tema instigante para aqueles que estão na bancada da pesquisa básica (mecanismos de apoptose dos osteoclas-tos); e guardamos para a próxima edição (CONFIRA!), um artigo especial da sessão conexão diagnóstica, contribuição do Dr. Bruno M. Camargos, sobre a prática da análise dos exames de densitometria ós-sea (possível interferência da sobreposi-ção de partes moles no exame do fêmur). A sessão internacional, com a colabora-ção do nosso amigo quase brasileiro - Mi-chael McClung, nos remete ao tema mais apaixonante do momento: a vitamina D! Confira suas considerações!

As demais sessões do Conectividade – Canal do Leitor, Agenda, Destaques, Di-vulgue sua Tese- continuam abertas para a participação ativa dos associados. Entre em contato conosco através dos canais disponíveis para divulgar seu evento, fa-zer uma sugestão, crítica, comentário...estamos abertos para sua mensagem!

Por fim, nós editores do Conectividade Óssea, reforçamos o propósito deste bo-

letim como fórum de comunicação inde-pendente para troca de observações rela-cionadas aos temas afins, sempre isento de qualquer opinião pessoal ou influência externa e pronto para servir como mais um meio de comunicação nesses novos tempos de mudanças.

Boa leitura!

32 INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO

Edição nº 37 · ano XIX · abr a jun/2013

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EXPE

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TIRAGEM: 3.000 exemplares (especial)

RH comunicaçãoEDITORAÇÃO:

Presidência:João Lindolfo Cunha BorgesVice-presidência:Sebastião C. Radominski1º Secretário: Sergio Setsuo Maeda 2º Secretário: Fernanda Cardoso Lopes 1º Tesoureiro: Luiz Claudio G. de Castro2º Tesoureiro: Marcelo Medeiros PinheiroDiretora Científica: Vera Lúcia SzejnfeldDiretoria do Programa de Qualidade: Jose Ricardo AnijarDiretoria de Comunicação:Elaine AzevedoDiretoria do Comitê Clínico:Marise Lazaretti CastroConselho Fiscal: Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, João Francis-co Marques Neto, Victória Zeghbi Cochenski Borba, Marise Lazaretti CastroCoordenador do Curso E-DXA:Guilherme Cardenaz de SouzaCoordenador do Osteometa:Vera Lucia SzejnfeldCoordenador do TDOC:Laura Maria Carvalho de MendonçaCoordenador do Body Comp:Luiz Claudio Gonçalves de CastroComitê de Comunicação:Elaine Azevedo, Charlles Heldan de Moura Castro, José Augusto Sisson de Castro, Maria Celeste Osorio Wender, Vera Lucia SzejnfeldComitê Clínico (epidemiologia, osteometa-bolismo, básica):Marise Lazaretti Castro, Francisco Jose Albuquerque de Paula, Ben-Hur Albergaria, Bernardo Stolnicki, Carolina Aguiar Moreira Kulak, Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, Dalisbor Marcelo Weber Silva, Diogo Souza Domiciano, Francisco Alfredo Bandeira e Farias, Henrique Mota Neto, Jaime Kulak, Jaime Sanson Danowski, João Francisco Marques Neto, Lindomar Guimarães Oliveira, Luiz Henrique Ma-ciel Griz, Marcio Passini Gonçalves de Souza, Maria Marta Sarquis Soares, Nilson Roberto de Melo, Pé-rola Grinberg Plapler, Rosa Maria Rodrigues Perei-ra, Victoria Zeghbi Cochenski Borba, Ligia Araujo Martini, Cecilia Helena de Azevedo GouveiaComitê Diagnóstico (DXA e outros métodos diagnósticos inclusive laboratoriais):Mirley do Prado, Cynthia Maria Álvares Brandão, Claudio Marcos Mancini Junior, Charlles Heldan de Moura Castro, Jose Ricardo Anijar, Francisco de Paula Paranhos Neto, Laura Maria Carvalho de Mendonça, Luiz Henrique de Gregório, Maria Lucia Fleiuss de Faria, Maria Guadalupe Barbosa Pippa, Guilherme Cardenaz de Souza

Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela VistaCEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: [email protected] responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES)

Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo - ed. 37 · ano XIV · abril a junho de 2013.

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ESTE ESPAÇO É SEU!Sugestões, críticas, considerações

serão muito bem recebidas. Aguardamos seu contato.

Os editores ([email protected]).

Nesta edição do Conectividade, o dr. Lindomar Oliveira faz um retrospecto histórico e traz sua visão pessoal sobre a importância de estar atento às mudanças que continuamente batem à nossa porta!

No final do século dezenove quando Lobstein encontrou em cadáveres ossos que se partiam com facilidade, cunhou o nome de ossos poróticos - osteoporose. Albright, um ginecologista na década de 40, descreveu osteoporose como doença óssea da pós-menopausa. Frost, na década de 70, publicou diversos trabalhos, descrevendo a atividade óssea através das unidades básicas multicelulares.

No século XXI, foi descoberta a importância do osteócito, sempre entendido como uma célula sepultada no osso, resto de osteoblastos. A pesquisa de novas vias do metabolismo ósseo traz à luz novas moléculas e novos medicamentos mudando conceitos de tratamento. Os biológicos, o primeiro o Denusonab, são alternativa moderna e atual para o tratamento da osteoporose.

Ouvi de vários professores, na década de 70 e 80, que osteoporose era uma doença do envelhecimento da mulher, e que o único remédio era tratar a fratura. Assisti a ascensão e queda da calcitonina, os rumores do uso do fluoreto e o lançamento dos bisfosnatos no tratamento da osteoporose.

Os pioneiros não imaginaram que o mundo envelheceria, tornando mais evidentes as doenças degenerativas, aumentando a incidência das fraturas osteoporóticas. O século XX foi um período rico de pesquisas na área médica. Novos medicamentos estão chegando, mudando conceitos.

Medicina é uma ciência dinâmica com mudança de conceitos através de sua história, e nos últimos dois séculos essa mudança tem sido mais rápida. E a difusão de novos conhecimentos é rápida, por intermédio dos novos meios de comunicação, tanto profissionais, quanto para o público leigo, principalmente pela internet. “Dr. Google” sabe tudo, até demais.

O médico, no dia a dia do consultório, para melhor atender a expectativa de seus doentes, tem a obrigação de buscar informações confiáveis e objetivas dos novos produtos, e usá-los com segurança. Nem sempre o mais moderno pode ser a melhor solução. O estudo de cada produto deve preceder uso e aplicação.

Mudanças virão cada vez mais rápidas, temos que manter agilidade e vigilância para acompanhar e participar de toda essa dinâmica.

Lindomar G. Oliveira

32 3INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO


DIVULGUE SUA TESE

Determinantes da massa muscular, força muscular e capacidade física em mulheres idosas da comunidadeO presente estudo investigou as corre-

lações entre a composição corporal, densidade mineral óssea, força de exten-são e flexão de joelhos, testes de capaci-dade física e parâmetros antropométricos em mulheres idosas saudáveis prove-nientes da comunidade com idade ≥ 65 anos de forma a identificar possíveis de-terminantes da massa magra, da força de extensão e flexão de joelhos e dos testes de capacidade física nessa população.

Material e Métodos: Um total de 100 mulheres com idade ≥ 65 anos consi-deradas independentes e ativas foram recrutadas para participar do estudo. A massa óssea e a composição corporal foram avaliadas por DXA. A força dos membros inferiores foi avaliada por di-namometria isocinética, e a capacidade física foi mensurada pelos testes: Timed Up and Go (TUG), Berg Balance Test (BBT) e Dynamic Gait Index (DGI).

Resultados: As mulheres tinham

em média 70,8±4,92 anos, IMC de 27,38±5,11 Kg/m2, enquanto a mas-sa gorda foi de 26,96±9,62 Kg ou 40,65±8,06%. A massa magra total e a massa magra apendicular (MMA) foram 35,38±4,83 Kg e 15,32±2,26 Kg, respec-tivamente, enquanto o índice de massa muscular esquelética foi 6,51±0,77 Kg/m2. Não houve associação entre MMA e idade. Os principais determinantes da força foram idade e MMA, enquanto a força e a idade foram os principais de-terminantes do desempenho nos testes de capacidade física.

Conclusão: A idade influencia negati-vamente a força dos membros inferiores e o desempenho nos testes de capaci-dade física. Os testes de capacidade fí-sica foram influenciados positivamente pela força dos membros inferiores. Tais relações sugerem que a força muscular deva ser o parâmetro a ser priorizado para o envelhecimento saudável.

Aluno: Marcus Vinicius C. PisciottanoOrientador: Charlles H. de M. CastroCo-orientador: Vera Lúcia Szejnfeld

Disciplina de Reumatologia da UNIFESP/EPM

CALENDÁRIOCALENDÁRIO

S T Q Q S S D ANOTE NA AGENDAAgosto

29-31

Outubro

04-07

Outubro

09-12

Outubro

14-16

Outubro

24-26

X Congresso Brasileiro Ortopédico de Osteometa-bolismoLocal: Rio de Janeiro –RJwww.oitoeventosltda.com.br/xcboom

ASBMR 2013 Annual MeetingLocal: Baltimore – MD, EUAwww.asbmr.org/Meetings/FutureAnnualMeetin-gs.aspx

42º Congresso Brasileiro de Radiologia – CBR 2013Local: Curitiba –PRhttp://www.cbr.org.br

IV ECCOMAS Thematic Conference on Computa-tional Vision and Medical Image ProcessingLocal: Melia Madeira Mare Hotel, Funchal, Madei-ra - Portugal - www.fe.up.pt/vipimage

5º Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteo-porose e Osteometabolismo - V BRADOOLocal: Porto de Galinhas - PEwww.bradoo.com.br

A diferença na proteção contra fraturas.1

www.gsk.com.br

Material de divulgação exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 2233 ou http://www.sim-gsk.com.br).

Prolia® é contraindicado para pacientes que apresentam hipocalcemia. Não foram conduzidos estudos sobre interações medicamentosas de Prolia®.

Referencias Bibliográfi cas: 1. CUMMINGS, SR. et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 361: 756-65, 2009.

LEIA ESTA BULA ATENTAMENTE ANTES DEINICIAR O TRATAMENTO.I – Identifi cação do medicamentoProlia® denosumabeApresentaçãoSolução injetável.O produto é apresentado em 1 seringa preenchida (1,0 mL).Uso subcutâneo.Uso adulto (a partir de 18 anos).ComposiçãoUma dose de 1,0 mL de Prolia® contém 60 mg de denosumabe.Excipientes: ácido acético glacial, hidróxido de sódio, sorbitol, polissorbato 20, água para injeção.II – Informações ao paciente1. Para que este medicamento é indicado?Prolia® é indicado para tratar:- Osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa. Nessas mulheres, Prolia® aumenta a densidade mineral óssea (DMO) e reduz a incidência de fraturas de quadril, de fraturas vertebrais e não vertebrais.- Perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama que causam diminuição hormonal. Nos pacientes com câncer de próstata, Prolia® reduz a incidência de fraturas vertebrais.2. Como este medicamento funciona?Prolia® contém denosumabe, uma proteína (chamada de anticorpo monoclonal) que interfere na ação de outra proteína a fi m de tratar a perda óssea e a osteoporose. O osso é um tecido vivo que se renova durante todo o tempo. O estrogênio é um hormônio que ajuda a manter os ossos saudáveis. Após a menopausa, os níveis de estrogênio caem, o que costuma tornar os ossos mais fi nos e frágeis. Isso pode às vezes levar a uma condicão chamada de

osteoporose. Muitas mulheres com osteoporose não apresentam sintomas, mas correm o risco de sofrer fraturas ósseas, especialmente na coluna, no quadril e nos punhos. Cirurgias ou tratamentos medicamentosos de pacientes com câncer de próstata ou de mama que interrompem a produção de estrogênio ou de testosterona também podem levar à perda óssea. O osso se torna mais fraco e se quebra mais facilmente.3. Quando não devo usar este medicamento?ContraindicaçõesEste medicamento não deve ser utilizado caso você tenha hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue).4. O que devo saber antes de usar este medicamento? Converse com seu médico sobre a importância do consumo adequado de cálcio e de vitamina D durante o tratamento com Prolia®. A hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue) precisa ser corrigida pela ingestão adequada de cálcio e de vitamina antes do início do tratamento. O médico deve acompanhar os níveis de cálcio caso você tenha predisposição à hipocalcemia (ver o item “Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Num estudo clínico conduzido com mais de 7.800 mulheres em pós-menopausa com osteoporose, infecções graves que levaram à necessidade de internação foram relatadas com uma frequência maior no grupo de Prolia® do que no grupo de placebo. Infecções graves na pele (0,1% placebo vs. 0,4% Prolia®) assim como infecções na região do abdômen (0,7% placebo vs. 0,9% Prolia®), do trato urinário (0,5% placebo vs. 0,7% Prolia®) e ouvido (0,0% placebo vs. 0,1% Prolia®) foram mais frequentes em pacientes tratados com Prolia®. A infl amação de algumas regiões no coração (endocardite) também foi relatada mais frequentemente no grupo de pacientes tratados com Prolia® (não houve ocorrência em pacientes recebendo placebo, mas houve relatos em 3 pacientes recebendo Prolia®). A incidência de infecções que se aproveitam da queda da imunidade (oportunistas) foi semelhante entre os grupos placebo e Prolia® e a incidência do total de infecções foi semelhante entre os grupos de tratamento. Informe

seu médico imediatamente caso você apresente dor, calor, vermelhidão e inchaço no local (infecção profunda ou superfi cial da pele). Informe seu médico caso você tenha alergia ao látex (a proteção da agulha da seringa preenchida contém um derivado do látex). Houve relatos de casos de osteonecrose da mandíbula (ONM), doença que atinge os vasos sanguíneos do osso, predominantemente em pacientes com câncer em estágio avançado que recebiam 120 mg de Prolia® a cada 4 semanas. Também houve relatos, embora raros, de ONM em pacientes com osteoporose que tomavam 60 mg de Prolia® a cada 6 meses (ver o item “Quais os males que este medicamento pode me causar?”).Uso em crianças, idosos e outros grupos de risco CriançasNão se recomenda o uso de Prolia® para pacientes pediátricos porque a segurança e a efi cácia deste medicamento não foram estabelecidas para esse grupo de pacientes.IdososCom base nos dados disponíveis de segurança e efi cácia, concluiu-se que não é necessário nenhum ajuste de dose em idosos.Insufi ciência renalCom base nos dados disponíveis de segurança e efi cácia, concluiu-se que não é necessário nenhum ajuste de dose para pacientes com insufi ciência renal. Os pacientes com insufi ciência renal grave ou que se submetem a diálise correm maior risco de desenvolver hipocalcemia. A ingestão adequada de cálcio e de vitamina D é importante nesses casos.Insufi ciência hepática A segurança e a efi cácia de Prolia® para os pacientes com insufi ciência hepática não foram estudadas.Gravidez Não há dados disponíveis sobre o efeito deste medicamento na gravidez, portanto não se recomenda o uso de Prolia® para mulheres grávidas.LactaçãoNão se sabe se o denosumabe é excretado no leite humano. Como este medicamento tem o potencial de causar reações adversas em bebês que são amamentados, o médico deve avaliar a interrupção

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do aleitamento ou do uso de Prolia®. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas. Não houve estudos sobre o efeito na capacidade de dirigir veículos ou de operar máquinas pesadas em pacientes sob tratamento com denosumabe.Interações medicamentosasNão houve estudos sobre interações de Prolia® com outros medicamentos – ou seja, sobre a interferência deste medicamento no efeito de outros e vice-versa. Informe seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.5. Onde, como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?Cuidados de conservação O produto deve ser armazenado em temperatura de 2°C a 8°C, protegido da luz. Não o congele. A seringa deve ser mantida em sua embalagem original até o momento de uso do produto. Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o na embalagem original. Aspecto físico/Características organolépticas Solução transparente, incolor ou ligeiramente amarelada, que pode conter resíduos de partículas proteináceas translúcidas ou brancas. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. 6. Como devo usar este medicamento? Modo de usarPessoas sensíveis ao látex não devem manusear a proteção da agulha da seringa preenchida descartável, que contém borracha natural seca (um derivado do látex).Antes da administração, a solução de Prolia® deve ser inspecionada para detecção de material particulado e de descoloração. A solução não deve ser usada se estiver turva ou com a coloração diferente da descrita acima (vide item “Como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?”). Não agite. Para evitar desconforto no local da injeção, deixe a seringa preenchida atingir a temperatura ambiente (até 25°C) antes da aplicação. Injete lentamente todo o conteúdo da seringa preenchida. Descarte qualquer produto medicinal que permanecer na seringa preenchida. As instruções de autoadministração por injeção subcutânea estão listadas a seguir. Deve-se descartar qualquer produto não usado ou material residual, de acordo com as normas locais.Método de administraçãoA administração deve ser feita por uma pessoa adequadamente treinada em técnicas de injeção. Seu médico prescreveu uma seringa preenchida de Prolia® para injeção no tecido existente logo abaixo da pele (tecido subcutâneo). Você tem de injetar todo o conteúdo (1 mL) da seringa preenchida de Prolia®, e a injeção deve ser aplicada uma vez a cada 6 meses, conforme as instruções do médico ou do profissional de saúde. EquipamentoPara aplicar uma injeção, você precisará de:1. uma seringa preenchida nova de Prolia®;2. um chumaço de algodão com álcool ou produto similar. O que fazer antes de aplicar uma injeção subcutânea de Prolia®

1. Remova a seringa preenchida do refrigerador. NÃO pegue a seringa preenchida pelo êmbolo nem pela ponteira da agulha.2. A seringa preenchida pode ser deixada fora do refrigerador até atingir a temperatura ambiente.

Isso tornará a injeção menos incômoda. NÃO aqueça a seringa de nenhuma outra maneira (nem no forno de micro-ondas nem em água quente). Não deixe a seringa exposta à luz direta.3. NÃO agite excessivamente a seringa preenchida.4. NÃO remova a ponteira da agulha da seringa preenchida até o momento da injeção.5. Verifique o prazo de vencimento no rótulo da seringa preenchida. NÃO use o produto se a data já tiver ultrapassado o último dia do mês impresso.6. Verifique a aparência de Prolia®, que deve ser de uma solução transparente, incolor ou ligeiramente amarelada. A solução não deve ser injetada se estiver turva ou com a coloração diferente da descrita acima.7. Escolha uma superfície confortável, bem iluminada e limpa, e coloque todo o equipamento ao alcance das mãos.8. Lave as mãos cuidadosamente.Onde você deve aplicar a injeção?Os melhores locais para injeção são a parte superior das coxas e o abdômen. A área externa dos braços também pode ser utilizada. Descarte de seringas usadas

NÃO coloque a ponteira da agulha de volta nas seringas usadas.

vista das crianças.A seringa usada deve ser descartada de acordo com as normas locais. Pergunte ao farmacêutico como descartar medicamentos que já não são necessários. Essas medidas ajudarão a proteger o meio ambiente.Instruções para injeção de Prolia® com a seringa preenchida equipada com proteção manual da agulha Importante: para reduzir o risco de ferimentos acidentais com a agulha, a seringa preenchida descartável de Prolia® tem uma capa de segurança verde; ative essa capa depois da aplicação da injeção. NÃO mova a capa de segurança verde para a frente, ao longo da agulha, antes de administrar a injeção; o

dispositivo travará e impedirá a aplicação da injeção. Ative a capa de segurança verde (movendo-a ao longo da agulha) depois da administração da injeção. A ponteira cinza da agulha da seringa preenchida descartável contém borracha natural seca (um derivado do látex). Pessoas sensíveis ao látex não devem manusear a ponteira.1º- passo: remova a ponteira cinza da agulha. Remova a ponteira da agulha.2º- passo: aplique a injeção. Insira a agulha e injete todoo líquido. NÃO ponha a ponteira cinza de volta na agulha.3º- passo: mova imediatamente a capa de segurança verde ao longo da agulha. Com a ponta da agulha voltada para a direção oposta à sua, segure a seringa preenchida pela empunhadura de plástico transparente com uma das mãos. Em seguida, com a outra mão, segure a capa de segurança verde pela base e mova-a suavemente em direção à agulha até que trave com firmeza e/ou você ouça um clique. NÃO segure a capa de segurança verde com força – ela se moverá com facilidade se você a segurar e puxar suavemente. Segure a empunhadura.

Mova suavemente a capa de segurança verde ao longo da agulha e trave-a com firmeza no lugar. NÃO segure a capa com muita força ao movê-la ao longo da agulha. Descarte imediatamente a seringa e a ponteira da agulha no recipiente apropriado mais próximo. Não ponha a ponteira da agulha de volta na seringa usada.PosologiaA dose recomendada de Prolia® é uma injeção subcutânea única de 60 mg administrada uma vez a cada 6 meses. Os pacientes devem receber suplementos de cálcio e de vitamina D durante o tratamento. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.7. O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medIcamento?Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou do seu médico.8. Quais os males que este medicamento pode me causar? Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): catarata2, dor nas extremidades.Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): infecção profunda ou superficial da pele (celulite) irritação da pele 3 (eczema). Reações raras (ocorrem de 0,01% a 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): osteonecrose da mandíbula (doença que acomete os vasos sanguíneos do osso). Reações muito raras (ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue)1.1. Ver o item “O que devo saber antes de usar este medicamento?”2. Nos homens com câncer de próstata sob terapia de privação androgênica. 3. Inclui dermatite (inflamação da pele), dermatite alérgica, dermatite atópica e dermatite de contato. Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico.9. O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento? Não há dados disponíveis de estudos clínicos sobre superdosagem de Prolia®. No entanto, em estudos clínicos preliminares, denosumabe foi administrado em doses maiores, de até 180 mg a cada 4 semanas (doses cumulativas de até 1.080 mg durante 6 meses), representando 18 vezes a posologia recomendada para o tratamento da osteoporose (60 mg a cada 6 meses). Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento se possível. Ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.III – Dizeres LegaisMS: 1.0107.0288 Farm. Resp.: Milton de OliveiraCRF-RJ Nº- 5522Fabricado por: Amgen Manufacturing Ltd.State Road 31, Km 24,6 – P.O. Box 4060 – Juncos – 00777-4060, Porto RicoRegistrado e Importado por: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 – Rio de Janeiro – RJ – CNPJ: 33.247.743/0001-10VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.Nº- de lote e data de fabricação e validade: vide embalagem. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 26/12/2011. BL_PROLIA_CCDS3_IPI02_P_V14

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ARTIGO CIENTÍFICO

Terapêutica hormonal dapós-menopausa e a osteoporose

A menopausa se associa à rápida per-da de massa óssea, especialmente

nos primeiros anos de pós-menopausa, o que é atribuído ao hipoestrogenismo que provoca perda da inibição da reabsorção óssea pelo osteoclasto. Simplificando: na pós-menopausa, ocorre aumento da rea-bsorção óssea.1,2

A terapêutica hormonal da pós-meno-pausa (TH) é eficaz para diminuir a perda de massa óssea associada à pós-meno-pausa ou até para aumentá-la; e esse fato é bem conhecido de longa data.3,4

Apesar da plausibilidade biológica e dos estudos evidenciando os efeitos po-sitivos da TH no tecido ósseo, as principais diretrizes não a apresentam como forma de tratamento da osteoporose, mas sim como prevenção apenas.

Isso se deve ao fato de que um fárma-co é considerado eficaz no tratamento da osteoporose quando há demonstração de redução nas taxas de fratura por fragili-dade a partir do seu emprego.

No caso da TH, apenas nos anos 2000 surgiram estudos relevantes sobre fratu-ras em mulheres que usaram a TH. Esses dados são do estudo Women’s Health Ini-tiative (WHI), que foi um estudo randomi-zado que comparou a TH composta por estrogênios equinos conjugados e acetato de medroxiprogesterona ao placebo em mulheres com útero intacto (n=16.608);5 e no braço estrogênio isolado, compa-rou estrogênios equinos conjugados ao placebo em mulheres histerectomizadas (n=10.739).6

O estudo WHI revelou que a TH estro-progestacional com duração média de tratamento de 5,2 anos propiciou redu-ção de 33% nas fraturas de quadril; de 35% nas fraturas vertebrais e de 24% na ocorrência total de fraturas, todas com significância estatística, além disso, houve ganho de massa óssea.7

O braço apenas estrogênico do estudo WHI revelou que o tratamento com estro-gênios conjugados com duração média de 6,8 anos se associou à redução de 38% na taxa de fraturas vertebrais, 39% nas do quadril e 30% na taxa total de fraturas.6

Um fato importante é que a maioria das mulheres do estudo WHI estava na pós-menopausa há mais de 10 anos. Ou seja, teoricamente já haviam perdido o momento mais oportuno para o efeito benéfico da TH no metabolismo ósseo. Mas, mesmo assim, observaram-se taxas significativas de redução de fraturas.

Apesar dos resultados animadores des-sas pesquisas, deve-se destacar que elas incluíram mulheres na pós-menopausa da população geral com média etária de 63 anos, mas sem necessidade de apre-sentarem osteoporose para a inclusão, já que o objetivo primário do estudo não era avaliar os efeitos da TH no metabolismo ósseo, e sim suas consequências no risco cardiovascular e oncológico mamário.5,6

Dessa forma, como o estudo não foi delineado para avaliar efeitos da TH no risco de fraturas em mulheres com oste-oporose, não se têm considerado que os resultados obtidos sejam suficientes para validar a TH como modalidade terapêuti-ca para a osteoporose, sendo vista geral-mente como modalidade preventiva.

Apenas um estudo teve como objetivo primário avaliar a TH no risco de fraturas osteoporóticas, o Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT). Porém, como o próprio nome indica, este ensaio não avaliou a TH composta por estrogê-nios e progestagênios e sim, a tibolona.8

A tibolona é uma substância bastante

intrigante. Na verdade, é um progestagê-nio sintético. Porém, após sua absorção, produz metabólitos com ações estrogê-nicas e androgênicas, além do seu efeito progestacional de origem. Além disso, in-terfere com a metabolização tecidual de estrogênios endógenos.9

O estudo LIFT incluiu 4.538 mulheres na pós-menopausa com idades entre 60 e 85 anos e T-score de -2,5 ou abaixo, ou T-score menor ou igual a -2,0 associado à fratura vertebral. As participantes foram randomizadas para receber tibolona 1,25 mg ou placebo.8

Previa-se duração do estudo de três anos para avaliar risco de fraturas e de cinco anos para avaliar riscos cardiovas-culares e de câncer de mama e endomé-trio. Todavia, o ensaio foi interrompido precocemente em função do aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC), tendo o tempo médio de segui-mento de 34 meses.8

A média etária das pacientes incluídas foi de 68 anos, sendo que 40% apresenta-vam 70 anos ou mais e 27% apresentavam fratura vertebral prevalente no momento basal. O T-score médio era -2,9 para sítio vertebral e -1,8 para total do quadril.8

Em comparação ao grupo placebo, o grupo tibolona apresentou acréscimo de 4,8% de densidade mineral óssea verte-bral e de 3,1% no colo femoral. Mais im-portante, a tibolona se associou a redução de 45% no risco de fraturas vertebrais e de 26% no risco de fraturas não-vertebrais. As reduções de risco foram ainda mais acentuadas para as mulheres com fratura vertebral prevalente no momento basal.8

Paralelamente, se observou redução do risco de câncer de mama, porém, houve acréscimo no risco de AVC. Os próprios autores do trabalho recomendam que em função do aumento deste risco, o fárma-co não deve ser empregado em mulheres mais idosas ou naquelas com maior risco para AVC.8

É importante ressaltar que este estudo inovou não só por avaliar a tibolona no risco de fraturas em mulheres com oste-oporose, mas também por estudar uma

Dr. Luciano Pompei



população mais idosa, já que tradicional-mente esse fármaco tem sido empregado principalmente para mulheres na faixa dos 50 aos 60 anos para tratar os sinto-mas climatéricos.8 Por outro lado, a dose empregada, 1,25mg, é a metade da dose existente no produto padrão. O fabrican-te do produto original não disponibiliza comercialmente a dose empregada no estudo LIFT, apesar de tê-lo patrocinado, embora fabricantes de similares ofereçam esta apresentação no Brasil.

A National Osteoporosis Foundation (NOF) informa que a TH é aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) ape-nas para prevenção da osteoporose e não para o tratamento e não menciona nada com relação à tibolona, o que é explicado pelo fato deste fármaco não estar dispo-nível no mercado norte-americano.10

A North American Menopause Society (NAMS) também informa que a maioria dos governos aprova a TH para prevenção da osteoporose e não para o tratamento. Porém, reporta que a TH pode ser empre-gada com finalidade de tratamento quan-do outras formas terapêuticas aprovadas não forem apropriadas ou causarem efei-

tos adversos.11 Deve-se destacar, todavia, que os efeitos benéficos da TH no meta-bolismo ósseo se dissipam após sua inter-rupção, conforme dados do WHI.12

Por fim, segundo declaração de consen-so conjunta, realizada por várias associa-ções, destacando-se a International Meno-pause Society, a International Osteoporosis Foundation e a North American Menopau-se Society, a TH é eficaz e apropriada para a prevenção de fraturas por osteoporose em mulheres sob risco, antes dos 60 anos ou dentro do período dos primeiros 10 anos de pós-menopausa.13

RefeRênCias:1.Riggs BL, Khosla S, Melton LJ 3rd. A unitary model for involu-tional osteoporosis: estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men. J Bone Miner Res. 1998;13(5):763-73.

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Luciano de Melo Pompei Doutor em Medicina pela Faculdade de

Medicina da USPProfessor Afiliado da Faculdade de

Medicina do ABCVice-Presidente da Associação

Brasileira de Climatério (SOBRAC)CRM 76054/SP

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13.de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric. 2013;16(2):203-4.

DESTAQUES

Guia prático 3D disponível para downloadO Prof. Waldir Leite (UFRGS), membro do

grupo de estudos em qualidade óssea (OSQuality), criado em 2013 com o apoio da ABRASSO, é coeditor do livro citado (veja press release). Trata-se de um guia prá-tico tridimensional (download gratuito), com tópicos de interesse para o estudo da qualidade óssea. Os editores do conecti-vidade parabenizam a qualidade e a im-portância do material.

PRess ReLeaseA Guide to the Third DimensionICTP SCIENTISTS PUBLISH FREE DOWNLOA-DABLE BOOK ON LOW-COST 3D PRINTING

(Trieste, Italy, 29 April 2013) -The Abdus Salam International Centre for Theoretical Physics (ICTP) announces the release of a free, downloadable book on a new techno-logy that has the potential to revolutionize science, education and sustainable develo-pment: three-dimensional (3D) printing.

The book, titled “Low-cost 3D Printing for Science, Education and Sustainable Development”, offers a practical guide to this rapid ly evolving technology, giving an

overview of current research on the topic and its uses in science education. It was compiled and edited by ICTP’s Science Dis-semination Unit (SDU) and can be downlo-aded free of cost from the website http://sdu.ictp.it/3D/book.html

The affordable and easy-to-use technolo-gy is good news for developing countries, where 3D printing could open up exciting opportunities for research, education and humanitarian projects. As an institute dedi-cated to promoting sustainable science in the developing world, ICTP is prepared to advance the adoption of this technology in these regions. The book’s editors - Enrique Canessa, Carlo Fonda and Marco Zennaro- want readers to understand and explore the huge potential that 3D technology provides.

The book is divided into four main sec-tions:

* a detailed view on th e technology with information on how to create a 3D printed object, the related open source hardware and software, the kits available in the ma-rket today, and a glimpse at future projects;

* applications of 3D printing in scientific fields ranging from mathematics, physics to

archaeology, space science, and medicine;* innovative ways for the technology to

be used in education;* a glimpse of the immense potential

the low-cost 3D technology can have on sustainable development including plas-tic recycling.

ICTP opened its own 3D printing facility on 27 February 2013, when it inaugurated its 3D Printing Lab. The Lab will take center stage at an international workshop organi-zed by the book’s editors - with the parti-cipation of book’s authors and attendees from developing countries, to take place in Trieste from 6 to 8 May 2013 and aimed to create awareness about 3D printing and its applications to science, education and de-velopment.

Media contact: ICTP Science Dissemina-tion Unit: [email protected].

Waldir Leite RoqueProfessor Associado IV; Programa de Pós-Graduação em Matemática

Aplicada; Instituto de Matemática; UFRGS; Porto Alegre, RS - Brasil;

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11

ARTIGO COMENTADO

Hip fracture and risk of acute myocardial infarction: a nationwide studyChia-Hung Chiang,1,2,3,4* Chia-Jen Liu,5,6,7* Ping-Jen Chen,8 Chin-Chou Huang,2,3,9,10 Chien-Yi Hsu,2,3Zu-Yin Chen,2,3,6 Wan-Leong Chan,2,11 Po-Hsun Huang,2,3,4 Tzeng-Ji Chen,12 Chia-Min Chung,13Shing-Jong Lin ,2,3,4,9 Jaw-Wen Chen,2,3,9,10 and Hsin-Bang Leu2,3,4,11Journal of Bone and Mineral Research 28 (2), 2013: 404-411

Fraturas por osteoporo-se estão associadas a

um maior risco de morta-lidade. Estudos recentes demonstraram associação de calcificação coronaria-na com menor densidade óssea na coluna lombar. Parece que aterosclerose subclínica e menor den-sidade óssea em idosos caminham juntas. Vários estudos demonstraram a associação de doenças cardiovasculares e maior prevalência de baixa mas-sa óssea ou fraturas. Por outro lado, diferentes au-tores verificaram que baixa densidade óssea e fraturas são preditivas de doen-ças cardiovasculares. Re-centemente, foi visto que pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou acidente vascular cere-bral tiveram maior prevalência de fra-turas de fêmur. No entanto, nenhum estudo, até o momento, verificou a relação entre fratura de fêmur e o de-senvolvimento de IAM ( Infarto Agudo do Miocárdio).

Todos os cidadãos do Taiwan foram envolvidos em um seguro de Saúde Nacional. O programa atinge 98% da população e iniciou em 1995. Todos os dados desses cidadãos foram coloca-dos no computador e são acompanha-dos desde 1995. Cerca de um milhão de pessoas estão nesse programa. Os autores realizaram um estudo coor-te retrospectivo de janeiro de 2000 a dezembro de 2009 e investigaram se a presença de fratura de fêmur aumen-tou o risco de infarto agudo do mio-

cárdio. Pacientes com fratura de fêmur antes dos 18 anos ou com IAM antes da fratura foram excluídos. Pacientes com fraturas patológicas também fo-ram excluídos. O grupo final de pacien-tes com fratura de fêmur foi de 8.758. Todas as comorbidades e medicações foram coletadas.

O grupo controle foi retirado ao acaso da mesma população e foram escolhidos quatro controles pareados para a idade, sexo, presença de comor-bidades como hipertensão, diabete, história prévia de doença coronariana e osteoporose. Foram pareados pelo mesmo período de seguimento. Um total de 35.032 indivíduos constituiu o grupo controle. O modelo de regressão ajustado para idade, sexo, comorbida-des e medicações foi feito para avaliar os fatores independentes que determi-

naram o desenvolvimento de IAM. Como esperado, apesar do pareamento, os pacientes com fratura de fêmur tinham mais fatores de risco para IAM. Entre es-ses indivíduos 1.183 (257 com fratura de fêmur e 926 controles) desenvolveram IAM durante o seguimento do estudo (média de 3 a 4 anos). Os pacientes com fraturas de fêmur tiveram incidência maior de IAM quando comparados com os controles (8,7/1.000 pessoas/ano vs 6,82/1.000 pessoas/ano).

A análise multivariada ajustada para as variáveis observadas no início do es-tudo indicaram que a fra-tura de fêmur se associou

com maior risco de IAM (HR = 1,29; intervalo de confiança de 95% 1.12 – 1,48; p< 0,001). Os autores concluíram que a fratura de fêmur é um fator de risco independente de IAM.

Importante salientar que, pacientes com fratura de fêmur devem ser rastre-ados para doença cardiovascular. Além disso, pacientes com fratura de fêmur devem ser orientados para modificar não só os fatores de risco associados à fratura, bem como aos fatores de risco ligados às doenças cardiovasculares. Atenção especial deve ser dada para a possibilidade de ocorrer eventos car-diovasculares após hospitalização de fratura de fêmur.

Comentários: Vera L. Szejnfeld



CONEXÃO BÁSICA

Apoptose dos osteoclastos – mecanismosA reabsorção óssea produzida pelos osteo-

clastos acoplada à formação óssea ajuda a manter a integridade do esqueleto e a home-ostase mineral. Por outro lado, a reabsorção óssea é também responsável pela perda de osso generalizada ou localizada, o que pode reduzir a resistência óssea e aumentar o risco de fraturas [1,2]. Os osteoclastos são células derivadas da linhagem mielóide especiali-zadas na reabsorção óssea e que funcionam mais eficazmente como células multinuclea-das. Os precursores dos osteoclastos surgem na medula óssea e, como outros leucócitos, circulam no sangue periférico. Tais precurso-res são atraídos para as unidades básicas de remodelação óssea em resposta a citocinas, quimiocinas e diversos outros fatores que modulam a reabsorção óssea [3,4].

Estudos morfológicos de amostras de bi-ópsias ósseas humanas em décadas recentes revelou como remodelação óssea mantém a integridade do esqueleto e encontra-se alte-rada em doenças comuns [2]. Estudos gené-ticos em murinos e humanos tem identifica-do inúmeras vias de sinalização que regulam a formação e a função dos osteoclastos [1,5], além de desvendar o papel dos osteoclastos em regular a função dos osteoblastos e ou-tras células do tecido ósseo [6]. Nesta sessão do Conexão Básica, revisaremos os princi-pais mecanismos envolvidos na regulação da morte celular programada – apoptose - dos osteoclastos.

MeCanisMos que PRoMoveM a aPoP-tose Dos osteoCLastos

Um dos primeiros relatos de apoptose de osteoclastos ocorreu em resposta ao estróge-no e tal efeito foi mediado por um aumento da expressão de TGF-β em células da medula óssea [7]. O estrógeno também induz a apop-tose de osteoclastos por meio do aumento da expressão do Fas-Ligante em osteoclastos [8]. Além disso, a sinalização através do re-ceptor estrogênico do tipo α também inibe a expressão de genes que regulam a atividade do osteoclasto, sem afetar a osteoclastogê-nese (proliferação e fusão de precursores do osteoclasto) [9]. Dessa forma, o estrogênio pode inibir a reabsorção óssea promovendo a apoptose dos osteoclastos e reduzindo a atividade dessas células. Os bisfosfonatos também induzem a apoptose de osteoclas-tos tanto in vitro quanto in vivo em parte por inibição da atividade das enzimas do da via do mevalonato além da ativação indireta da caspase 3, enzima pro-apoptótica [10-12]. Por outro lado, alguns aminobisfosfonatos pare-cem inibir a reabsorção óssea, sem induzir significante apoptose de osteoclastos [13]. Apesar da eficácia comprovada em muitos

cenários patológicos, os bisfosfonatos têm apenas atividade modesta na reabsorção ós-sea de pacientes com artrite reumatoide [14]. Isso pode estar associado aos elevados níveis de TNF nas articulações e no sangue periférico desses pacientes, além dos efeitos da terapia com glicocorticoides. Dessa forma, o TNF ate-nua a apoptose induzida pelos bisfosfonatos por aumentar a expressão de Bcl-XL em oste-oclastos e seus precursores [15]. Os glicocor-ticoides por sua vez podem inibir a apoptose de osteoclastos, embora o mecanismo para esse efeito ainda não tenha sido determinado [16]. O anticorpo monoclonal anti-ligante do RANK (Denosumab) e o modulador seletivo do receptor estrogênico (raloxifeno) induzem a apoptose de osteoclastos [17,18]. Outras drogas anti-reabsortivas como a calcitonina e o inibidor da catepsina K (odanacatib) não parecem ter esse efeito de induzir a apoptose de osteoclastos em ensaios clínicos [19,20].

PRevenção Da aPoPtose Dos osteo-CLastos

Um efeito precoce da sinalização do ligan-te do RANK (RANKL) durante a diferenciação do precursor do osteoclasto é o aumento da sinalização via quinases c-Jun N-terminal (JNK). Estudos iniciais demonstraram que a quinase JNK induz a apoptose de precurso-res de osteoclastos deficientes na isoforma NF-kB p65 através da ativação da caspase 3 [21]. Esses resultados indicaram que a p65 desempenha um papel importante para ini-bir a apoptose de precursores dos osteoclas-tos. Estes estudos também demonstraram que a p65 não é necessária para a expressão de genes que regulam a osteoclastogênese. Um aumento da sobrevida dos osteoclas-tos (inibição da apoptose) é um compo-nente importante da reabsorção óssea e é o resultado de estímulo por citocinas que incluem M-CSF, RANKL, TNF, IL-1, e fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A), as quais inibem a apoptose de osteoclastos através da sinalização via proteínas Ras/Rac1/Erk, fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K) e proteína ribossomal S6 quinase beta-1 (RPS6KB1) [22]. A retirada dessas citocinas induz rapidamente a apoptose de osteoclas-tos devido à expressão reduzida da proteína anti-apoptótica Bcl-2 [23].

Todos esses avanços têm conduzido ao desenvolvimento de novos inibidores da reabsorção óssea, que estão em uso clínico ou em ensaios clínicos, e mais devem seguir, com base nestes avanços. A ciência básica tem produzido sólida linha de pesquisa que conduz a novos mecanismos patogênicos e novos alvos terapêuticos no manejo das do-enças osteometabólicas.

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Charlles Heldan de Moura Castro

13

INOVAÇÃO NO

TRATAMENTO DA

OSTEOPOROSE1

1. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Boivin G, et al. Calcif Tissue Int. 2001; 69: 121-129.2. European Summary of Product Characteristics.3. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 459-4684. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):2816-2822

Simultaneamente aumenta aformação óssea e diminui a reabsorção1

Eficácia contra fraturas vertebrais e de quadril3-4

Registro: MS-1.1278.0070Apresentação e Composição: cada sachê contém 2 g de ranelato de estrôncio. Indicação: Tratamento da osteoporose da pós-menopausa para reduzir o risco de fratura vertebral e de quadril. Dose: Um sachê ao dia, ao se deitar, diluído em um copo com água. Propriedades: Agente para a osteoporose que aumenta a formação óssea ao mesmo tempo em que reduz a reabsorção óssea, resultando num reequilíbrio do turnover ósseo em favor da formação óssea. Protos reduz signifi cativamente o risco de fraturas vertebrais em mulheres osteoporóticas na pós menopausa, com ou sem fratura prévia, e também reduz signifi cativamente o risco de fraturas de quadril. Contraindicações: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes. Interações: deve ser tomado com um intervalo de 2 horas da ingesta de alimentos, leite e seus derivados, e de medicações contendo cálcio. Deve ser tomado 2 horas antes do uso de antiácidos. O tratamento deve ser suspenso em caso de uso de tetraciclina oral ou antibioticoterapia com quinolona. Efeitos adversos: Comuns: Náusea, diarréia, fezes moles, cefaléia, dermatite, eczema, entre outros. Precauções: Não é recomendado a pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min, por falta de dados. Contraindicado em pacientes com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo pacientes com história prévia de TEV. Use indutivamente associado a espectometria plasmática de emissão atômica ou espectometria de absorção atômica para avaliar a concentração urinária e plasmática de cálcio, pois o estrôncio

interfere com métodos colorimétricos. Use com cautela em pacientes com fenilcetonúria, pois Protos contém fenilalanina. Venda sob prescrição médica. LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA. Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepaguá - RJ CEP 22775-113 Tel.: (21) 2142-1414 FAX: (21)2142-1415. Escritório: Av. Paulista, 1439/conj. 144 - CEP 01311-200 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3141-2841.

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INTERNACIONAL

Vitamin D Deficiency: Epidemic or Myth?Vitamin D is a sterol hormone that

plays important roles in calcium metabolism, bone mineralization and perhaps other functions. Unlike other “vitamins”, very little vitamin D is avai-lable in our diet; our major source is from ultraviolet exposure in sunshine. The serum level of 25-hydroxyvitamin D (25OHD) is the best biomarker of vi-tamin D stores. Vitamin D deficiency (often defined as a serum level of <20 ng/ml) is commonly found in popula-tions of healthy children, adolescents and adults, even in sunny, equatorial countries like Brazil. (1-9) This has been attributed to changes in lifesty-le: relocation from rural to city living, working indoors and use of photo-protection when in the sun. Howe-ver, whether this is a true “epidemic” is unclear. We do not know what the 25OHD levels were in healthy adults 50 or 100 years ago is unknown, and nutritional rickets was more common the 19th century.

What is vitamin D Deficiency?Knowing what levels of vitamin D

are optimal or that define deficiency is difficult and controversial. Some correlates of vitamin D status (incre-ased serum PTH, impaired muscle function) increase

In frequency when serum levels fall below 20-30 ng/ml. (2) However, clini-cal osteomalacia is seen when levels are very low (<10 ng/ml). Significant impairment in calcium absorption does not occur until levels are well below 10 ng/ml. (10) While vitamin D defi-ciency is commonly defined as a serum 25OHD level <20 ng/ml, most patients with values <20 do not have biochemi-cal or laboratory abnormalities.

What are the Consequences of vita-min D Deficiency

Rickets in children and osteomala-cia in adults are the classic features of severe vitamin D deficiency. (11) Less severe deficiency has been asso-ciated with low bone mineral density, increased rates of bone loss (if asso-ciated with high PTH) and possibly increased fracture risk in older adults.

(2) The BMD response to osteopo-rosis therapy is blunted in patients with low 25OHD levels. (12) In very elderly adults, low vitamin D levels are associated with decreased muscle strength, impaired muscle function and increased fall risk. In population and observational studies, low levels of vitamin D have been associated with many clinical problems inclu-ding diabetes, immune dysfunction,

some malignancies, and heart dise-ase. (2) However, whether the low vitamin D levels are the cause of the result of these associated illnesses is uncertain.

What are the Benefits of vitamin D supplementation?

Taking vitamin D supplements will increase serum levels of 25OHD. Pros-

pective studies have demonstrated a decrease in fracture risk in elderly adults given at least 800 IU D3 daily but not with smaller doses. (13-15) Vitamin D supplementation decrea-sed fall risk in frail vitamin D-deficient patients (16-17), and some but not all studies suggest a modest decrease in mortality with vitamin D supplements. (18-19) Large studies are underway to determine whether vitamin D supple-ments can reduce the risk of cancer, diabetes and heart disease.

How Much vitamin D is enough?The average serum levels achieved

with vitamin D supplementation in these studies demonstrating reduced risk of falls and fractures was between 20 and 30 ng/ml. Whether higher do-ses or higher serum levels would be more beneficial is not known. From a baseline value of about 20 ng/ml, 1000 IU D3 daily will increase the serum le-vel by about 10 ng/ml. The increase is greater in patients who begin with low values and is smaller in very obe-se subjects. Gallagher and colleagues demonstrated that 600-800 IU D3 dai-ly resulted in serum levels of at least 20 ng/ml in almost all healthy adults who began with modestly low vita-min D levels. (20) In these patients, increasing vitamin D intake from 400 up to 4800 IU daily increased calcium absorption by only 6%. Patients who are extremely obese, who have gas-trointestinal problems causing mala-bsorption or who take medicine like phenytoin or cimetidine that accele-rate hepatic degradation of vitamin D may require higher intakes. It is unk-nown whether patients with osteo-porosis should receive higher intakes than patients of the same age without osteoporosis.

How Much vitamin D is too Much?Hypercalcemia – the classic feature

of vitamin D intoxication – is rarely observed at intakes of <10,000 IU dai-ly. However, untoward effects might occur at lower intakes. The incidence of renal stones was increased by 17% in the Womens’ Health Initiative study

Dr. Michael McClung

“Unlike other ‘vitamins’, very

little vitamin D is available in our

diet”



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in subjects who took 400 IU vitamin D plus 1000 mg calcium daily. (21) U-shaped relationships between serum 25OHD levels and both mortality and cancer risk have recently been des-cribed with the lowest risks observed with serum levels of 20-50 mg/ml. (22-26) The United States FDA has set the upper level of safe intake as 10,000 IU daily, but the American Institute of Medicine (IOM) recommended that 4000 IU daily is the appropriate upper limit of safe intake.

Recent Recommendations:Professional societies have recom-

mended daily intakes of calcium of 800-2000 IU daily for adults who do not ex-perience regular sun exposure. (27-30) The IOM sets general health policy for healthy Americans. They recommend daily intakes of vitamin D of 600 IU for adults up to age 70 and 800 IU for older adults. (31) The United States Preventive Services Task Force makes evidence-ba-sed recommendations for general he-alth. They recently recommended that vitamin D supplements not be used by healthy adults since evidence of benefit was lacking and because the safety of supplements has not been proven. (32) The large prospective studies currently being performed will hopefully provide the evidence needed to refine those re-commendations.

suMMaRyThere is no question that vitamin D

is an important metabolite. Relatively low levels are observed in large pro-portions of many populations, but the clinical impact of those low levels is unclear. We also lack documentation that providing vitamin D supplements to increase vitamin D levels provides benefit except to children and to older adults at risk for falls and fracture. Un-til we have that evidence, we should we limit the use of vitamin D supple-ments to growing children (200-400 IU daily), to elderly adults (600-800 IU daily) and to patients with osteoporo-sis (800-1000 IU daily). Future research may provide a different perspective. Until then, we should not be treating serum levels of 25OHD until we un-derstand more clearly what the effects of such treatment are.

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Michael McClung, MD, FACPDirector, Oregon Osteoporosis Center,

Portland, Oregon, USA

editorial atividade científica é prioridade da abrasso · como já foi dito em outras oportuni-...

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