ECLÂMPSIA

Uma Atualização

ECLÂMPSIAConceito

• É o aparecimento de convulsões ou

coma em paciente pré-eclâmptica, não

atribuível a outras doenças do SNC.

Sibai, Am J Obstet Gynecol, Fev. 2000Witthing, Obstet Gynecol. Jul. 1997

Bolte, Eur J Obstet Gynecol, May 2001

ECLÂMPSIAIncidência

• A pré-eclâmpsia ocorre em 5 a 7% das gestações.

• A eclâmpsia ocorre em 1% das pré-eclâmpsias.

• A eclâmpsia ocorre em 1:147 a 1:3.448 das gestações.

ECLÂMPSIAFatores de Risco

• Nuliparidade

• Gestação múltipla

• Gestação molar

• Hipertensão e doença renal pré-existente

• Hidropsia fetal

• História familiar de pré-eclâmpsia e eclâmpsia

ECLÂMPSIAMecanismos Implicados

• Isquemia e vasoespasmo cerebral

• Infarto e hemorragia cerebral

• Edema cerebral

• Coagulação intravascular disseminada

• Encefalopatia hipertensiva

• Encefalopatia metabólica

ECLÂMPSIASinais Premonitórios

• Cefaléia

• Escotomas

• Visão turva

• Fotofobia

• Dor epigástrica

• Vômitos

• Hiperreflexia

ECLÂMPSIAManejo Clínico

1. Controle das funções vitais maternas

2. Controle e prevenção das convulsões

3. Correção da hipóxia e acidose maternas

4. Controle da hipertensão

5. Interrupção da gestação

ECLÂMPSIAMgSO4 x Diazepan

• A recorrência foi significativamente menor com o sulfato de magnésio.

• Não houve diferença na incidência de cesariana e parto induzido.

• Ocorreu significativa redução na morbidade perinatal no grupo do sulfato de magnésio.

• A mortalidade materna e perinatal foi semelhante nos dois grupos.

ETCG, 19951687 casos

ECLÂMPSIAConclusão

• O sulfato de magnésio é o medicamento

mais adequado para prevenir e tratar as

convulsões da eclâmpsia.

Eclampsia Trial Collaborative GroupLancet 1995; 345: 1455-63

Sulfato de Magnésio

• Mecanismo de Ação (hipóteses):

• Vasodilatação da vascularização cerebral

• Inibição da agregação plaquetária

• Proteção das células endoteliais do dano por radicais livres

• Prevenção do íon cálcio entrar dentro das células isquêmicas

• Diminuição da liberação de acetilcolina nas placas motoras dentro da junção neuromuscular

• Antagonista competidor do receptor da glutamatoNmetilaspartato (epileptogênico)

ECLÂMPSIATratamento e Prevenção

Anticonvulsivante: SULFATO DE MAGNÉSIO

• Dose de Ataque: 20 ml de solução a 20% (4g) e.v. em 5 a 10 min.

• Manutenção: 20 ml de solução a 50%: 10 ml (5g) i.m. em cada nádega + 10 ml (5g) da solução a 10% i.m. a cada 4 horas.

(Pritchard)

• Dose de Ataque: 4 a 6g e.v. em 5 a 15 minutos

• Manutenção: 2 a 3g / hora e.v.

• Na Recorrência: 2 a 4g adicionais e.v. em 5 minutos

(Zuspan, Sibai)

Protocolo de Sibai para Manejo da Eclâmpsia

1. Controle e prevenção das convulsões:

– Ataque: 6g de sulfato em 15 min

– Manutenção: 2g / hora

2. Diuréticos, expansores plasmáticos e monitorização hemodinâmica invasiva não são usados.

3. Indução após 4 horas de estabilização materna.

4. Continuação do sulfato de magnésio 24h após o parto.

Witlin and Sibai. Hypertensive diseases in pergnancy, 1998

Sibai. Obstet Gynecol. Nov. 1998Bolte. Eur J Obstet Gynecol, 2001

ECLÂMPSIASulfato de Magnésio

• Como até 40% das convulsões são pré-internação, o alcance do Mg SO4 é limitado.

• Há fortes evidências de que o sulfato de magnésio é adequado para profilaxia das convulsões na pré-eclâmpsia grave; não há a mesma evidência na pré-eclâmpsia leve.

• Os níveis séricos para prevenção e tratamento são semelhantes, mas não estabelecidos definitivamente.

ECLÂMPSIAMomento e Via do Parto

• A bradicardia fetal, que pode ocorrer na

vigência das convulsões, costuma reverter

após o equilíbrio materno.

• O tratamento definitivo é o esvaziamento

uterino, após estabilidade das condições

maternas, por parto normal ou cesariana.

ECLÂMPSIAIndução do Parto

• O sulfato de magnésio não prolonga a indução do trabalho de parto e não aumenta a incidência de cesarianas.

Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1219

1998; 178: 707

ECLÂMPSIARecomendações

• Não fazer cesariana durante crise hipertensiva e convulsiva, salvo em casos especiais.

• Não transfundir líquidos em excesso; observar diurese.

• Sulfato de Mg: observar reflexo patelar, freqüência respiratória > 16 mpm, diurese > 25 ml/h, gluconato de cálcio disponível.

• Avaliação neurológica nos casos complicados.

• Cuidadosa vigilância no puerpério.

Witlin. Obstet Gynecol. Junho 1997Sibai. Am J Obstet Gynecol. Fev. 2000

CONVULSÕES NA GESTAÇÃO Outras Causas

• O diagnóstico presumido de eclâmpsia pode retardar a detecção de problema neurológico.

• Quando a resposta ao tratamento não é adequada, cabe a investigação neurológica.

ECLÂMPSIADiagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral

• Abcesso e tumor cerebral

• Encefalopatia hipertensiva

• Epilepsia

• Doenças Metabólicas: intoxicação hídrica, hipoglicemia, hipocalcemia

• Infecções: meningite, encefalite

• Púrpura Trombocitopênica Trombótica

Beltramello, Acta Neurol Scand, Maio 1997

ECLÂMPSIA COMPLICADA Investigação Neurológica

• INDICAÇÕES: sinais focais, convulsões recorrentes, coma, febre.

• MÉTODOS: punção lombar, tomografia, ressonância magnética, ECG, angiografia cerebral.

• Não há correlação significativa entre caso clínico e achados neurológicos. As imagens são semelhantes às de inúmeras outras patologias.

HIPERTENSÃO ARTERIAL E GESTAÇÃO

6,67%

93,33%

25%

75%

28,5%

71,5%

0

20

40

60

80

100

1978 1986 2000

ECLÂMPSIA

PARTO NORMAL

CESARIANA