FUNDAMENTOS BSICOS EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos Guia de BolsoSebenta das aulas prticas da disciplina de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Sade Faculdade de Cincias da Sade Universidade Fernando Pessoa 2006

Nota inicial: Este Guia de Bolso no (nem nunca ser) um produto acabado. Nele esto includas muitas das Normas e Procedimentos que so leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras iro sendo includas oportunamente. Alm disso, a evoluo do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessrio proceder a alteraes em diferentes passos das Normas; e tambm essas alteraes sero feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos no surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pr-estabelecida. Assim, dever procurar no ndice a pgina em que cada Norma pode ser consultada. Considere ento este Guia no como um Livro com Introduo e Concluso, mas como uma Sebenta que ir sendo construda ao longo do tempo, em funo das circunstncias.

NDICE NDICE MOBILIZAES AVALIAO DA TEMPERATURA AVALIAO DO PULSO AVALIAO DA TENSO ARTERIAL AVALIAO DA RESPIRAO AVALIAO DA DOR ASPIRAO DE SECREES OXIGENOTERAPIA NEBULIZAO ENTUBAO NASOGSTRICA ALIMENTAO ENTRICA ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL) COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL COLOCAO DE SONDA DE GASES ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) BALANO HDRICO CATETERISMO VENOSO PERIFRICO ADMINISTRAO DE TERAPUTICA 3 6 10 15 18 22 25 29 36 39 42 47 53 61 64 67 75 80 863

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA ORAL ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA RECTAL ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS PARENTRICAS ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRADRMICA ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA SUBCUTNEA ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRAMUSCULAR ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA ENDOVENOSA COLHEITA DE URINA NORMA DE EXECUO DE PENSOS LIGADURAS CLCULO DE MEDICAO NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM NORMA DE BANHO NO LEITO

88 92 95 97 101 105 109 116 120 127 142 148 151 154

ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME 113

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 1664

NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA NORMA DE POSICIONAMENTOS NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE NORMA DE COLHEITA DE FEZES NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA NORMA DE LAVAGEM DAS MOS NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA

169 176 183 187 190 192 197 199

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MOBILIZAES DEFINIO um conjunto de aces que visam manter/aumentar a fora muscular, a resistncia e tolerncia ao esforo e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratria, diminuir a tenso psquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicaes. OBJECTIVOS Manter/aumentar a fora muscular; Manter/aumentar a resistncia/tolerncia ao esforo; Manter/aumentar a amplitude muscular; Aumentar a amplitude respiratria; Diminuir a tenso psquica e muscular; Incentivar o auto cuidado; Prevenir complicaes. INFORMAES GERAIS Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitao ou pelo doente/famlia aps ensino. A mobilidade fundamental no equilbrio (fisiolgico e qumico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alteraes nesse equilbrio. H trs tipos de mobilizaes: o Mobilizaes activas so todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizaes activas assistidas so todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizaes passivas so todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe.6

So algumas manifestaes provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuda, labilidade do SNC autnomo, diminuio da fora muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulaes, lceras de decbito, etc. Ao satisfazer as suas necessidades humanas bsicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentao e locomoo) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulaes e massas musculares. A locomoo a p (marcha) tem como benefcios: o Combater a osteoporose (atravs da carga ssea); o Treinar o equilbrio; o Fortalecer os msculos da bacia e membros inferiores. Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. As mobilizaes esto indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na preveno e tratamento de posies viciosas. As mobilizaes esto contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avanada (risco fractura). Em situaes de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. Os exerccios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de p. O doente deve usar roupas largas, confortveis, de modo a facilitar a execuo das mobilizaes. Para os exerccios na posio de sentado utilizar banco ou cadeira (o sof diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL No existe equipamento especfico para as mobilizaes. Meios auxiliares de marcha, se necessrio.7

INTERVENES ENFERMAGEM Movimentos do pescoo 1. Flexo lateral. 2. Rotao. 3. Flexo anterior /dorsiflexo.

Movimentos do tronco 1. Flexo lateral. 2. Rotao. 3. Flexo anterior/dorsiflexo. Movimentos dos membros superiores 1. Elevao pela flexo. 2. Elevao pela abduo. 3. Rotao do ombro. Movimentos do cotovelo 1. Extenso/flexo. Movimentos do antebrao 1. Pronao/supinao. Movimentos do punho 1. Flexo/dorsiflexo. Movimentos da mo 1. Flexo/extenso. Movimentos dos membros inferiores

Justificao Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escpuloumeral. Mobilizar a coluna cervical. Justificao Mobilizar os msculos do tronco. Mobilizar a coluna a nvel dorso-lombar Justificao Fortalecer os msculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulao escapulo-umeral. Justificao Mobilizar os msculos e a articulao do cotovelo. Justificao Mobilizar o antebrao. Justificao Mobilizar o punho. Justificao Mobilizar a mo. Justificao8

1. Flexo/extenso/ hiperextenso. 2. Rotao interna/externa. 3. Abduo/aduo. Movimentos do joelho 1. Flexo/extenso. Movimentos da articulao tbio-tarsica 1. Inverso/everso. 2. Flexo/dorsiflexo.

Mobilizar os msculos da anca e coxa, vem como a articulao coxo-femural. Justificao Mobilizar o joelho. Justificao Mobilizar a articulao tbiotarsica. Executar os dois movimentos em simultneo. Justificao Mobilizar a coluna lombosagrada. Obrigar a contraco msculos perineais e nadegueiros.

Movimentos da bacia 1. Bscula anterior. 2. Bscula posterior.

REGISTOS Procedimento (data e hora). Programa de mobilizaes. Ensino. Reaces do doente. Avaliao da colaborao do doente. Complicaes NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________9

______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA TEMPERATURA DEFINIO Consiste na colocao de um termmetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possvel do estado trmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS Despistar complicaes orgnicas Quantificar a temperatura corporal INFORMAES GERAIS Este procedimento realizado pelo Enfermeiro. O horrio da sua realizao estabelecido em cada servio, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manh pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. Se no houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

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MATERIAL Termmetro: vidro, digital, auricular Compressas Lubrificante hidrossolvel (temperatura rectal) Capas protectoras (temperatura timpnica) lcool Relgio Recipiente /saco de sujos Luvas (temperatura rectal) INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes a) Preparar o termmetro Termmetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35,5C Termmetro digital Pressionar boto para anular a leitura anterior Termmetro auricular Retirar da recarga Colocar cpsula protectora

Justificao

Prevenir erros de leitura O termmetro deve estar abaixo de 35,5C Activa o termmetro Evita infeces cruzadas e activa o termmetro

b) Posicionar a pessoa: Expor brao (temperatura axilar) Expor regio anal (temperatura rectal) Decbito lateral

Na avaliao da temperatura axilar, o termmetro no dever ser colocado sobre a roupa Medio cmoda e correcta da11

direito/esquerdo (temp. oral / temp. rectal / temp. timpnica) Sentada (temp. axilar / temp. oral / temp. timpnica) Decbito dorsal temp. axilar, temp. oral

temperatura

c) Colocar correctamente o termmetro: Temperatura oral : Perguntar pessoa se ingeriu lquidos quentes ou frios recentemente Bolsa sublingual direita/esquerda

Pedir para fechar a boca (lbios) sem trincar

A ingesto recente de lquidos quentes ou frios interferem na avaliao correcta da temperatura oral As bolsas sublinguais so as reas com maior fluxo sanguneo, portanto mais quentes Trincar o termmetro poder provocar leso traumtica da mucosa e intoxicao por mercrio Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa Permite a visualizao do nus12

Temperatura rectal Lubrificar a ampola do termmetro (2,5 a 3,5) Calar luvas de proteco Afastar as ndegas da pessoa Introduzir lentamente a

ampola do termmetro sem forar em direco ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianas 1,5 cm) Permite uma maior exposio Solicitar pessoa que respire lenta e do termmetro aos vasos profundamente sanguneos das paredes do recto

Temperatura axilar Secar a axila

A evaporao do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliao da temperatura A pele fica em contacto directo com a ampola do termmetro Permite uma melhor exposio do sensor do termmetro ao tmpano

Colocar termmetro no centro da axila Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

Temperatura timpnica Permite medir a energia de Puxar o pavilho auricular infravermelhos para trs (no adulto) Puxar pavilho auricular para baixo e para trs, (na criana) Ajustar o sensor ao canal Evitar acidentes por rotura do termmetro especialmente na auditivo temperatura, oral e rectal Pressionar o boto de medio13

d) Manter o termmetro Permanecer junto da pessoa Evitar acidentes em crianas ou pessoa idosa agitadas Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) Stephen e Sexton (1985) concluram que as variaes 2m (temp. rectal com depois de 3 minutos no tm termmetro de vidro significado (temp. axilar e Termmetro digital - at ao oral). aparecimento do sinal Hollzelaw recomenda 2 sonoro minutos (temp. rectal) Termmetro auricular - at ao aparecimento do sinal sonoro

e) Retirar o termmetro Retirar com compressas o lubrificante e fezes (temp. rectal) Limpar regio anal com compressa Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura Colocar termmetro ao nvel dos olhos termmetro de vidro g) Registar de forma grfica

Evitar erros de leitura ptica

Os dados so necessrios para a avaliao diagnstica e para a continuidade de cuidados Registo descritivo14

ou descritiva a leitura efectuada

Ex.: Temp (ax.) 37C Temp.(Timpnica) 37,5C Temp. (Rectal) 37,5C Temp. (Oral) 37,5C

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DO PULSO DEFINIO Consiste na avaliao das caractersticas do pulso, ou seja, frequncia cardaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS Monitorizar a frequncia cardaca; Avaliar o pulso; Avaliar o estado hemodinmico.

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INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio, aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); Existem 2 mtodos de avaliao do pulso: o Electrnico atravs da monitorizao contnua, mas no oferece avaliao sobre profundidade; o Manual avaliam-se as trs caractersticas do pulso. Os locais onde mais fcil avaliar o pulso so a artria temporal, a cartida, a femural, a popltea, a pediosa, sendo que o local de eleio pela facilidade de abordagem e por no expor o doente a artria radial. O pulso apical avalia-se usando o estetoscpio, auscultando-se o corao na regio do ventrculo direito (5 espao intercostal, na linha mdia clavicular). Em funo das caractersticas observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rtmico Irregular ou arrtmico o Frequncia Taquicardia acima de 120 bpm Bradicardia abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiforme MATERIAL Relgio com ponteiros segundos16

-

Estetoscpio, se necessrio.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Lavagem higinica das mos; Colocar o doente em repouso; Explicar procedimento; Manter local calmo e sem distraces e privado; Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artria (excluir polegar); Fazer ligeira presso ate palpao do pulso; Contar ate 60 segundos, avaliando a frequncia, a profundidade e o ritmo durante este tempo; Manter o doente em posio confortvel; Lavagem higinica das mos; Registar.

Justificao

Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana, reduz ansiedade; Mantm privacidade; A utilizao do polegar pode confundir a pulsao do doente com a do avaliador;

Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se h duvida repetir a avaliao.

Preveno infeco. O registo permite uma avaliao temporal. Registar graficamente ou descritivamente.17

Pulso Apical Mesmas intervenes at ao ponto 5; Ter o diafragma do estetoscpio com temperatura adequada; Colocar o diafragma no local adequado; Contar durante um minuto; Ter ateno ao ritmo e frequncia; Realizar procedimentos 9, 10 e 11.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA TENSO ARTERIAL DEFINIO Consiste na avaliao da presso que exercida pelo sangue dentro das artrias.18

OBJECTIVOS Monitorizar a tenso arterial; Avaliar a tenso arterial; Avaliar o estado hemodinmico. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio, aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); A tenso arterial pulsatil, variando entre cada batimento cardaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas aps cada contraco do ventrculo (sstole), a tenso aumenta at determinados valores (presso sistlica), diminuindo depois at ao momento antes de uma nova sstole (presso diastlica); A tenso arterial , assim, constituda por 2 valores: o Presso sistlica presso mxima qual a artria est sujeita o Presso diastlica presso mnima qual a artria est sujeita Existem 2 mtodos de avaliar a tenso arterial: o Mtodo directo utilizando um cateter artria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artria; o Mtodo auscultatrio Uma braadeira que envolve o brao acima do cotovelo Uma tabuladura ligada coluna ou manmetro19

Um dispositivo de cmara de ar Imprime-se uma presso braadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artria Auscultar a parte distal da artria Ouvir os sons de KOROTKOV Som do primeiro fluxo atravs da artria comprometida (presso sistlica) O som torna-se mais constante tipo murmrio O som torna-se mais alto Os sons ficam abafados Os sons desaparecem (presso diastlica) MATERIAL Equipamento de avaliao de TA o Manmetro aneride o Manmetro de coluna de mercrio INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Lavagem higinica das mos; Colocar o doente em repouso; Explicar procedimento;

Justificao Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana, reduz ansiedade;20

Manter local calmo e sem distraces e privado; Colocar o brao a nvel cardaco, devendo estar apoiado. Colocar o manmetro ao nvel dos olhos do observador, principalmente se de mercrio; Palpar a artria braquial; Colocar a braadeira com o centro da cmara de ar no centro da artria, 2,5 cm acima da flexura; Insuflar a braadeira at se deixar de sentir o pulso; Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braadeira; Retirar lentamente a presso da braadeira (2 a 3 mm por segundo); Determinar os valores; Retirar todo o ar da braadeira; Manter o doente em posio confortvel; Lavagem higinica das mos;

Mantm privacidade;

O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos; Uma coluna inclinada origina erros de leitura;

Obter pulso de referencia; Obstruir completamente a artria;

a presso suficiente para obstruir a artria; Evita erros;

Evita erros;

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17. Registar. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAO DA RESPIRAO DEFINIO Consiste na avaliao das caractersticas da respirao, isto , frequncia respiratria, da profundidade e da regularidade da respirao de forma a avaliar o processo de ventilao. OBJECTIVOS Monitorizar a frequncia respiratria; Avaliar a respirao; Avaliar o estado hemodinmico. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio, aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; Frequncia respiratria numero de ciclos respiratrios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.22

Profundidade avalia o volume de ar corrente que inspirado (Normal, superficial ou profunda); Regularidade avalia o ritmo respiratrio (rtmico ou arrtmico); Em funo desta avaliao destas caractersticas determina-se o tipo de respirao: o Eupneia frequncia, profundidade e ritmo normal o Dispneia dificuldade na respirao. Normalmente o ritmo est aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia aumento da frequncia acima dos valores normais para idade o Bradipneia diminuio da frequncia acima dos valores normais para idade o Hiperpneia aumento da profundidade o Hiperventilao aumento da profundidade e frequncia respiratria o Hipoventilao - diminuio da profundidade e frequncia respiratria o Respirao de Cheyne Stokes ciclos com perodos de hiperventilao e de hipoventilaao, seguido de um perodo de apneia o Respirao de Kussmaul respirao difcil e arfante com aumento da frequncia e da profundidade respiratria o Apneia ausncia de respirao A respirao pode avaliar-se: o Por inspeco visual, observando as expanses e contraces do trax o Por auscultao, utilizando um estetoscpio23

Por palpao, colocando as mos sobre o trax e sentindo os movimentos deste O doente estar menos tenso se no souber que estamos a avaliar a sua frequncia respiratria, pelo que, sempre que possvel, deveremos utilizar o primeiro mtodo. o

MATERIAL Relgio com ponteiros segundos Estetoscpio, se necessrio. INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Lavagem higinica das mos; Colocar o doente em repouso; Explicar procedimento; Manter local calmo e sem distraces e privado; Avaliar: - Frequncia - Profundidade - Ritmo - Outras caractersticas Lavagem higinica das mos; Registar. Justificao Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana, reduz ansiedade; Mantm privacidade; Estes dados avaliam a respirao;

Preveno infeces; O registo permite uma avaliao temporal.24

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA DOR DEFINIO Consiste na avaliao e registo da intensidade da dor experinciada pela pessoa, atravs da utilizao de escalas aferidas para o efeito. OBJECTIVOS Optimizar a teraputica analgsica. Melhorar a qualidade de vida do doente. Dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade. INFORMAES GERAIS As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.25

fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilizao da escala A intensidade da dor sempre a referida pelo doente. A intensidade da dor , semelhana dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.

MATERIAL Escalas de avaliao da dor. Folha de registos de sinais vitais. INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Aplicar uma escala pessoa 1) Escala Visual Analgica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centmetros de comprimento, com a classificao Sem Dor numa extremidade e na outra a classificao Dor Mxima -O doente deve fazer uma cruz, ou um trao perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente26

Justificao Monotorizar a dor

em centmentros a distncia entre o incio da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localizao, o doente poder ter uma Dor Mdia, Dor Intensa ou ausncia de dor. 2) Escala Numrica -A escala numrica consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma classificao numrica, em que a 0 corresponde a classificao Sem dor e a 10 a classificao Dor Mxima. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA27

- DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicitase ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expresso desenhada.Assim, expresso de felicidade corresponde a classificao Sem Dor e expresso de mxima tristeza corresponde a classificao Dor Mxima -Regista-se o nmero equivalente face seleccionada pelo doente. REGISTOS Procedimento (data e hora). NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________28

ASPIRAO DE SECREES DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste na permeabilizao das vias areas (cavidade oral, nasal ou larngea) atravs da aspirao mecnica das secrees. OBJECTIVOS Manter permeabilidade das vias areas; Prevenir complicaes; Colher espcimes para anlises. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros; Utilizao de tcnica assptica se aspirao por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Tcnica limpa se aspirao de secrees na orofaringe. A existncia de roncos sugere estase de secrees em brnquios de grande calibre. A presso de aspirao no deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianas com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianas com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. Antes de cada aspirao deve ser efectuada hiper oxigenao, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.29

A durao de cada aspirao no deve ultrapassar os 15 segundos.

MATERIAL Aspirador (vacumetro, reservatrio de recolha e tubos de conexo) Conexo em y ou similar Sondas de aspirao: 12-18 fr para adultos; 8-10 fr para crianas; 5-8 fr para lactentes. Sonda cnula (sonda usada para a aspirao da cavidade oral) Frasco de soro fisiolgico +/ 100 cc ou gua destilada Luvas esterilizadas / luvas no esterilizadas Mscara de proteco Resguardo de proteco Saco de sujos Compressas esterilizadas INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Reunir o material Explicar as etapas do procedimento pessoa e outros significativos Posicionar a pessoa

Justificao Diminui a ansiedade e melhora a colaborao da pessoa No caso da aspirao oral, a posio em Semi-Fowler e cabea voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso,30

Vigiar respirao Monitorizar saturao de oxignio Vigiar pulso Executar procedimentos associados (se necessrio): Instruir tosse eficaz Instruir exerccios respiratrios Oxigenoterapia Abrir frasco de soro ou gua destilada Preparar sonda de aspirao (abrir o seu invlucro e conectar a sonda ao tubo de aspirao atravs da pea em Y ou similar) Colocar resguardo de proteco sobre o trax Lavar as mos Calar luvas esterilizadas

evitando riscos associados. Na aspirao nasal dever colocar-se o pescoo em hiper extenso. Estas actividades permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento Facilitar a remoo das secrees Aumentar o nvel de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipxia)

Prevenir a contaminao da roupa do doente com secrees Diminui a transmisso de microorganismos Quando se pretende aspirar31

/ no esterilizadas

Verificar o comprimento da sonda de aspirao a introduzir.

Regular presso de aspirao 60 80 mm Hg em crianas com menos de um ano de idade 80 - 120 mm Hg em crianas com idades compreendidas entre 1 e 8 anos 95 - 110 mm Hg nos adolescentes 120 150 mm Hg nos adultos

a orofaringe / nasofaringe, no permitindo que a sonda desa a um nvel inferior ao da faringe, utilizam-se luvas no esterilizadas de uso nico. Quando se pretende aspirar a traqueia atravs da boca ou nariz devero ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infeco. Esta medio realizada entre o pice nasal e o lbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distncia a percorrer pela sonda at ao incio da rea traqueal. Em funo do local que se pretende aspirar, da consistncia das secrees, da presena de riscos associados (hemorragia e leso da mucosa) e tendo em considerao outros diagnsticos mdico, assim se deve programar a presso de suco, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.32

80 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos Instruir pessoa a inspirar profundamente Administrar pessoa oxignio suplementar (se indicado) Inserir a sonda de aspirao na soluo de soro fisiolgico

Inserir a sonda (atravs do nariz ou da boca) Segurar a extremidade distal da sonda com a mo dominante, lentamente e com movimentos rotativos, progredir a sonda atravs da traqueia at se encontrar resistncia ou a tosse seja estimulada. Aspirar secrees

Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenao imediatamente antes da aspirao, de forma a reduzir os riscos de hipxia Permite lubrificar a sonda, facilitando a sua progresso, assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de presses A sonda introduzida no ponto mximo da inspirao sem utilizar suco, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo areo com a sonda. A suco durante a introduo da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipxia A suco exercida enquanto se clampa e desclampa a conexo em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratrios da33

Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vcuo

sonda. Esta suco intermitente, que dever ser executada num perodo nunca superior a 10 15 segundos, diminui o risco de leso tecidual e de hipoxmia, permitindo tambm uma maior eficcia na aspirao. A limpeza da sonda com soluo salina evita a proliferao de microorganismos e facilita a remoo de secrees da tubuladura do sistema de aspirao. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secrees da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratrio.

Desconectar a sonda: Enrolar a poro proximal na mo dominante Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar Retirar toalhete/resguardo de proteco e dar destino adequado a todo o material34

Promover perodo de repouso Instruir e incentivar a inspirar profundamente Incentivar a pessoa a tossir (Re) inserir sonda de aspirao (se necessrio) ou sonda cnula Lavar a boca Vigiar caractersticas das secrees Registar o procedimento

O registo do procedimento poder incluir: Alteraes de sinais vitais durante o procedimento Caractersticas das secrees (tipo, cor, quantidade, consistncia e cheiro) Tolerncia e colaborao do doente

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________35

OXIGENOTERAPIA DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste no fornecimento de oxignio suplementar pessoa, de forma a prevenir e controlar situaes de hipoxia. OBJECTIVOS Prevenir a hipoxia dos tecidos; Corrigir a hipoxia dos tecidos; Prevenir complicaes. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; A necessidade de O2 baseada em trs aspectos: o Monitorizao de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturao de O2. Indicaes para administrao de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstruo das vias areas; o Edema pulmonar; o Falncia respiratria aguda; o Insuficincia respiratria aguda; o Distrbios cardacos e metablicos; o Shock. A administrao de O2 pode ser efectuada atravs de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal36

Tubo endotraqueal traqueostomia o Alto fluxo: Mscara de Venturi Ventilador mecnico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44

ou

cnula

de

MATERIAL Fonte de oxignio Sistema de administrao (cnula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) Humidificador Debitmetro / Fluxmetro INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Reunir o material Posicionar a pessoa, optimizando a ventilao

Justificao Se possvel, a pessoa colocada em posio de semi Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expanso diagramtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das37

Vigiar respirao Monitorizar saturao de oxignio Vigiar pulso Monitorizar presso arterial Vigiar colorao das extremidades Monitorizar conscincia Explicar o procedimento pessoa e outros significativos Informar pessoa das sensaes provveis durante o procedimento Colocar sistema de administrao Pesquisar alterao da integridade cutnea, provocada pelo sistema de administrao

partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares. Estas actividades permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento

Diminui a ansiedade e promove a colaborao da pessoa

Todos os sistemas de administrao de oxignio podem provocar leses ao nvel dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhes auriculares, nariz...)

38

Registar o procedimento

O registo do procedimento poder incluir: O mtodo de administrao de oxignio O volume e percentagem de administrao Tolerncia e colaborao do doente.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NEBULIZAO DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste na pressurizao de uma soluo lquida formando um aerossol, que projectado em finas partculas, nas vias respiratrias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulizao permite hidratar as vias areas, fluidificar e mobilizar secrees, ajudar expectorao, e aliviar o bronco espasmo. OBJECTIVOS Fluidificar e facilitar a remoo de secrees;39

Humidificar as vias respiratrias; Administrar teraputica. INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio varia com a prescrio mdica, por perodos de 15 a 30 minutos. O cloreto de sdio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilizao. Na nebulizao por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substitudo aps utilizao. As nebulizaes devem ser executadas com ar comprimido. A utilizao de O2 para nebulizao pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrio mdica. MATERIAL Fonte de oxignio ou ar Nebulizador Kit de nebulizao Soluo para nebulizao soro fisiolgico Saco de sujos INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Reunir o material Vigiar respirao Monitorizar saturao de oxignio Vigiar pulso Monitorizar presso arterial

Justificao Estas aces permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do40

Explicar o procedimento pessoa e outros significativos Posicionar a pessoa optimizando a ventilao

procedimento Diminui a ansiedade e melhora a colaborao da pessoa Se possvel, a pessoa colocada em posio de semi Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expanso diagramtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares.

Preparar e colocar nebulizador Incentivar inspiraes profundas Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicao) Registar o procedimento

As inspiraes profundas facilitam a disperso das partculas aerossolizadas.

O registo do procedimento poder incluir: Aerossol, tempo e quantidade da administrao Tolerncia e colaborao do doente. Resposta ao procedimento

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________41

______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ENTUBAO NASOGSTRICA DEFINIO Consiste na introduo de uma sonda atravs do nariz at ao estmago, para estabelecer a comunicao deste com o exterior. uma tcnica limpa e invasiva, considerada uma interveno interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos), mas que resulta da mesma forma do juzo diagnstico do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno, por exemplo, vmitos incoercveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. OBJECTIVOS Alimentar o doente; Hidratar o doente; Drenar contedo gstrico; Prevenir nuseas e vmitos; Aliviar nuseas e vmitos; Diminuir ou prevenir a distenso abdominal; Realizar a lavagem gstrica; Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; Prevenir a bronco aspirao; Administrar frmacos; Colher espcimes para anlise.42

INFORMAES GERAIS O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubao naso-gstrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). Para facilitar a progresso da sonda pode coloc-la no frigorfico (congelador) de forma a ficar mais rgida. Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas. Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubao. Se verificar a existncia de vapor de gua no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistncia dever retirar a sonda at oro faringe, ou mesmo suspender a interveno. Presena de sangue pode indicar leso ulcerativa. Presena de laivos sanguneos sugere traumatismo da entubao. Cheiro fecalide pode indicar fstula gstrica ou obstruo intestinal. Lquido com resduos alimentares no digeridos pode sugerir estase gstrica ou obstruo pilrica. MATERIAL Tabuleiro inox com: Sonda naso-gstrica (2); Luvas de proteco no esterilizadas; Seringa de 100cc; Compressas; Lubrificante hidrossolvel; Estetoscpio Resguardo;43

Tesoura; Adesivo; Recipiente para sujos; Tampa da sonda; Saco colector no esterilizado, se necessrio.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente; Proceder lavagem higinica das mos; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Isolar o doente; Colocar o doente em posio de fowler, se a sua situao o permitir; Colocar resguardo impermevel absorvente, sobre o trax do doente; Fornecer ao doente lenos para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder higiene nasal;

Justificao

Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Diminuir a ansiedade e obter a sua colaborao; Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e facilitar a progresso da sonda; Evitar gastos desnecessrios de roupa; Facilitar a progresso da sonda e evitar a obstruo por secrees;

44

Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possvel); Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vmito; Calar luvas de uso nico no esterilizadas; Calcular a poro de sonda a introduzir; Colocar a cabea do doente em flexo anterior;

Detectar qual a narina mais permevel; Prevenir contaminao da roupa e proporcionar conforto; Prevenir infeco nosocomial; Adequar a poro de sonda a introduzir; Facilitar a progresso e prevenir a entrada da sonda na rvore traqueobrnquica; Reduzir o atrito e facilitar a progresso; Facilitar a progresso, introduzir a sonda com o mnimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vmito;

Lubrificar com gua ou lubrificante hidrossolvel a extremidade da sonda;

Introduzir a sonda orientando-a na direco da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutio se o doente ingerir lquidos. Aspirar contedo gstrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar atravs da sonda

Verificar localizao e permeabilidade da sonda;45

auscultando simultaneamente a regio epigstrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausncia de sons respiratrios; Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa presso; Proceder fixao da sonda; Proceder fixao do sistema ao lenol permitindo a mobilidade do doente; Fazer higiene oral e nasal se necessrio; Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos

Dar cumprimento ao prescrito; Evitar deslocaes; Evitar o desconforto e evitar deslocao da sonda;

Proporcionar o conforto e prevenir infeco; Prevenir a contaminao do ambiente Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:46

Procedimento (data e hora); Local de colocao da sonda; Reaco do doente; Lquido aspirado/drenado e suas caractersticas; Mencionar eventual colheita de espcimes;

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ALIMENTAO ENTRICA DEFINIO um conjunto de aces que visam proporcionar um meio de nutrio quando a via oral impraticvel, manter e repor o equilbrio hidroelectroltico e prevenir complicaes. OBJECTIVOS Proporcionar um meio de nutrio quando a via oral impraticvel. Manter o equilbrio hidro-eletroltico.47

Repor o equilbrio hidro-eletroltico. Prevenir complicaes.

INFORMAES GERAIS A alimentao entrica pode ser administrada em perfuso contnua, em perfuso intermitente e em blus, aconselhandose uma pausa nocturna, no superior a 4/6 horas. A alimentao por blus provoca frequentemente nuseas, vmitos, diarreia e clicas, devendo por isso ser evitada. A alimentao contnua deve usar-se em doentes hemodinmicamente instveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de nuseas, vmitos, diarreia e clicas. O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentao entrica e 2 vezes por semana (se possvel). Para avaliar a presena de rudos peristlticos deve ser feita auscultao abdomina1 a fim de ser ou no iniciada a alimentao entrica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos blus de alimentos (10 - 20CC), se a situao do doente o] permitir. O controlo da existncia de contedo gstrico deve ser efectuado antes de cada, refeio e, de 4 em 4 horas quando a alimentao contnua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e aps ter sido digerido o contedo alimentar, o sistema de alimentao deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a disteno gstrica. Se o doente estiver nauseado e se existir contedo gstrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeio ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administrao, ou suspender durante uma hora a alimentao contnua! Procedendo a nova verificao do48

contedo gstrico. O contedo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrlitos. Se o doente tiver diarreia (fezes lquidas ou semi lquidas e/ou um nmero de dejeces superior ao seu padro habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o dbito de administrao. Nunca substituir a frmula alimentar seleccionada por leite, ch, sopa ou outro alimento lquido, excepto se indicao mdica. Verificar se os alimentos se encontram temperatura ambiente antes da sua administrao. Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situao o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivao] seja estimulada, a digesto facilitada e prevenida a parotidite. Deve dar-se ao doente pastilha elstica, rebuados ou gelo, no intervalo das refeies se a sua situao clnica permitir, para estimular o reflexo de mastigao, suco e deglutio e prevenir parotidites. Na alimentao contnua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que no ultrapasse as 3 horas de administrao, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

MATERIAL Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plstico de uso nico com gua. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessrio). o - Recipiente com alimentao.49

Sistema para alimentao entrica ou sistema de soro sem filtro. Bomba de alimentao entrica ou bomba infusora. Material para higiene oral.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente e Evitar erros. conferir a rescrio: tipo de alimentao, forma e durao da administrao. Proceder lavagem Prevenir infeco cruzada. higinica das mos. Preparar o material e Economizar tempo. transport-lo para junto do doente. Explicar ao doente todos os Diminuir a ansiedade. Obter a procedimentos. sua colaborao. Proporcionar um ambiente Facilitar a ingesto dos calmo, sem cheiros alimentos desagradveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. Aspirar o contedo gstrico Verificar a posio e e reintroduzi-lo, excepto se permeabilidade da sonda. contra-indicado. Avaliar a quantidade de contedo gstrico residual. Prevenir perdas excessivas de electrlitos Introduzir 2cc (em crianas) Verificar a localizao e50

a 10cc de ar auscultando simultaneamente a regio epigstrica (aspirar de seguida), se no existir contedo gstrico residual. Posicionar o doente em semi-Fowler.

permeabilidade da sonda.

Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. Preparar e conectar o sistema de alimentao sonda. Regular o ritmo da administrao de acordo com a prescrio. Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de gua aps terminar a administrao. Lavar o sistema de alimentao aps cada utilizao. Reutiliz-lo apenas durante 24 horas. Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS.

Prevenir desconforto e distenso abdominal. Facilitar a progresso dos alimentos. Prevenir a sua regurgitao e aspirao. Prevenir complicaes. Iniciar a alimentao

Prevenir complicaes.

Despistar sinais de intolerncia gstrica. Prevenir obstruo da sonda. Prevenir obstruo do sistema. Prevenir complicaes. Proporcionar conforto. Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infeco. Favorecer o esvaziamento gstrico.51

Manter o doente com a cabeceira elevada pelo

menos a 30, em decbito lateral direito ou decbito semi-dorsal direito, durante 30' aps a alimentao. Recolher e dar o destino adequado a todo o material Proceder lavagem higinica das mos. REGISTOS

Prevenir a regurgitao e aspirao dos alimentos.

Prevenir a contaminao do ambiente. Prevenir infeco cruzada.

Procedimento (data/hora). Tipo de alimentao. Quantidade. Durao. Reaco do doente. Data de substituio do sistema. Complicaes.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL) DEFINIO Consiste na introduo de um cateter da uretra at bexiga. uma tcnica assptica e invasiva. Sendo uma interveno interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos), resulta do juzo de diagnstico do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manuteno da drenagem em condies de segurana, evitando posteriores complicaes, como por exemplo infeces secundrias. OBJECTIVOS Esvaziar a bexiga em caso: o De reteno urinria o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrizao, aps interveno cirrgica, a nvel do aparelho urinrio. Determinar o volume residual Monitorizar o dbito urinrio Permitir a execuo de exames auxiliares de diagnstico e teraputica Prevenir complicaes INFORMAES GERAIS Utilizar tcnica assptica Confirmar o objectivo da algaliao de modo a seleccionar correctamente o material53

A principal causa de infeco urinria adquirida no hospital a algaliao Os microorganismos que, com maior frequncia so responsveis pela infeco urinria so: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactria o Serratia o Cndida A probabilidade de infeco aumenta com o tempo de cateterizao, devendo a alglia ser retirada o mais precocemente possvel. Utilizao de tcnica assptica com uso de mscara cirrgica. A incontinncia urinria no uma indicao para a algaliao. A lavagem higinica das mos, antes e aps o manuseamento do sistema de drenagem uma das medidas mais importantes na preveno da infeco. O sistema de drenagem urinria deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infeco. Observao da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliao em caso de obstruo da alglia. Em situaes de desconexo acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se sua substituio utilizando tcnica assptica aps a desinfeco com lcool a 70o da juno da alglia com o sistema.54

A utilizao de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e vlvula anti-refluxo diminui o risco de infeco. A higiene dos rgos genitais deve ser efectuada com gua e sabo ou cloreto de sdio a 0,9%, seguida de secagem. Evitar a manipulao desnecessria da alglia durante a limpeza perineal, uma vez que a infeco urinria resulta da entrada de bactrias entre o cateter e a parede da uretra. A seleco do tipo de alglia depende do objectivo da algaliao: Alglia Duplo e Folley Folley triplo Bequille Ltex Silicone lmem X X X X X X X X X X X

Objectivo Esvaziamento por reteno urinria Avaliao do volume residual Controlo do dbito urinrio Preveno da reestenose Exames auxiliares de diagnstico Irrigao Algaliao difcil

O calibre da alglia depende das caractersticas do doente e do objectivo da algaliao.55

CALIBRES ACONSELHADOS Criana CH 6, 8 ou 10; Adolescentes CH 10,12,14; Mulheres CH 14,16,18; Homens CH 18,20,22. Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. A substituio das alglias depende da constituio das mesmas e das caractersticas do doente: Constituio da alglia Ltex Com revestimento de silicone Silicone Periodicidade de substituio - 10 em 10 dias - 30 em 30 dias - 3 em 3 meses

O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, at ao mximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematria) e reaco vagal. Manter uma fixao correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactrias. Evitar angulaes no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nvel da bexiga em suporte adequado, de forma a no estar em contacto com o pavimento. Ensino ao doente algaliado em relao necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nvel da bexiga,56

aquando deambulao, evitando clampagem ou traco do sistema e contacto com o pavimento. MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com: Toalhete impregnado de sabo; Toalha; Resguardo; Luvas no esterilizadas de uso nico; Luvas esterilizadas (2 pares); Mscara cirrgica; Cuvete esterilizado Seringa Cloreto de Sdio a 0,9% (SF) Compressas esterilizadas Cateter vesical (alglia) (2) Adesivo hipoalrgico Lubrificante (Lidocana gel) Saco colector ou saco graduado Gancho

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente Evitar erros Proceder lavagem Prevenir infeco cruzada; higinica das mos; Preparar todo o material Economizar tempo; necessrio e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o Obter a sua colaborao;57

procedimento; Isolar o doente; Expor unicamente a regio perineal; Colocar o doente em decbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possvel); Colocar luvas de vinil (uso nico); Proceder lavagem dos genitais, com gua e sabo ou cloreto de sdio a 0,9%: No homem: retrair o prepcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direco do nus: primeiro os grandes lbios, os pequenos lbios e por fim o meato urinrio, utilizando uma compressa de cada vez. Secar. Descalar as luvas; Colocar mscara cirrgica

Respeitar a privacidade; Respeitar a privacidade e diminuir o desconforto; Facilitar a visualizao dos rgos genitais, facilitar a higiene; Prevenir a infeco nosocomial; Prevenir complicaes e proporcionar conforto; Prevenir infeco cruzada; Tcnica assptica

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Calar luvas esterilizadas Destacar a extremidade do invlucro e aplicar o lubrificante hidrossolvel na extremidade da alglia A introduo da alglia implica previamente: No homem: segurar no pnis elevando-o a uma posio vertical para desfazer o ngulo peniano-escrotal ao sentir resistncia na progresso da alglia Na mulher: afastar os grandes lbios Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos. Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina. Aquando da sada de urina introduzir a alglia mais 1 a 2 cm. Introduzir a quantidade de gua destilada ou SF no cateter, no balo da alglia. Puxar suavemente a alglia, at esta se fixar.

Prevenir complicaes (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progresso do cateter);

Prevenir a contaminao do ambiente; Assegurar a permanncia da alglia na bexiga Fixar internamente a alglia Prevenir a contaminao do ambiente Prevenir a desalgaliao acidental

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Retirar luvas Fixar o sistema de drenagem na posio correcta No homem: na regio supra pbica desfazendo o ngulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. Reposicionar o doente de acordo com a sua situao clnica e preferncia; Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos.

Promover o conforto do doente Prevenir a contaminao do ambiente Prevenir infeco cruzada.

REGISTOS Procedimento (data/hora); Caractersticas da urina; Reaces do doente; Integridade cutnea; Existncia de exsudados e suas caractersticas; Sinais vitais.60

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIO Colocao de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminao fecal e/ou vesical. OBJECTIVOS Permitir a eliminao vesical e/ou intestinal do doente. Material necessrio para a execuo de normas. INFORMAES GERAIS Quem Executa: Auxiliar de aco mdica; O Enfermeiro; Auxiliar de aco mdica e enfermeiro. Orientaes quanto execuo Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol61

MATERIAL Aparadeira Urinol Papel higinico INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Evitar erros; Identificar o doente, Prevenir infeces cruzadas; Proceder lavagem higinica das mos; Economizar tempo; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Diminuir a ansiedade, obter a Explicar ao doente o sua colaborao e envolve-lo procedimento; na prestao de cuidados; Respeitar a privacidade; Isolar o doente, Proporcionar conforto e Posicionar correctamente facilitar a execuo do o doente; procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Prevenir a infeco Calar as luvas nosocomial; Proporcionar segurana e Colocar o doente na conforto; aparadeira, ou urinol, conforme a situao do doente, colocando a campainha junto dele; Proporcionar limpeza e Retirar dispositivo, ajudar conforto ao doente o doente a lavar o perneo,62

vestir-se e posicionar confortavelmente; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos.

conforme grau de dependncia; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da dejeco; Caractersticas da dejeco ou eliminao vesical; Reaco do doente; Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao das caractersticas das fezes, etc. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________63

COLOCAO DE SONDA DE GASES DEFINIO Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus, para promover a sada de flatos. OBJECTIVOS Permitir a eliminao de flatos do trato intestinal. Material necessrio para a execuo de normas. Aliviar desconforto relacionado com distenso abdominal. INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; MATERIAL Tabuleiro inox com: Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado) Lubrificante hidrossolvel Clamp Resguardo impermevel Luvas de palhao ou ltex Papel higinico INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Evitar erros; Proceder lavagem Prevenir infeces cruzadas; higinica das mos; Preparar o material e Economizar tempo;64

transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Isolar o doente, Posicionar correctamente o doente, colocando-o em dec. lateral esq. ou dorsal com MI dobrados. Calar as luvas Colocar o doente na aparadeira, conforme a situao do doente; Lubrificar a sonda;

Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados; Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Prevenir a infeco nosocomial; Proporcionar segurana e conforto; Reduz a frico nas paredes e mucosa intestinal; A insero lenta da sonda reduz os espasmos

Separa as ndegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente palpao, abdmen menos Fim do procedimento na timpanizado e doloroso ausncia de sada de flatos

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RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenes Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel higinico; Retirar aparadeira, ajudar o doente a lavar o perneo, vestir-se e posicionar confortavelmente, retirar as luvas; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos. Justificao Evitar estimular o peristaltismo

Proporcionar limpeza e conforto ao doente conforme grau de dependncia; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora do procedimento; Efeito do procedimento; Reaco do doente; Actualizao do plano de cuidados.66

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIO Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus, para instilao de uma certa quantidade de soluo varivel, em funo dos objectivos a atingir. INDICAES Obstipao; Preparao do intestino para exames; Preparao do intestino para cirurgia; Preparao do intestino para parto; Preparao do intestino para clister opaco; Preparao do intestino para estabelecimento do padro de evacuao, normalmente, durante um programa de treino intestinal. OBJECTIVOS Remoo de slidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; Estimular o peristaltismo intestinal; Acalmar e tratar a mucosa irritada;67

Limpar o intestino para exames, intervenes cirrgicas, parto entre outras; Pesquisar a presena de hemorragia gastrointestinal

CONTRA-INDICAES Infeco aguda do intestino; Cancro do recto; Aps rotura bolsas da gua Doente com hemorrides; Nos perodos digestivos Com fistulas anais INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; Horrio: Segundo prescrio mdica e/ ou protocolos dos servios; Em SOS. Orientaes quanto execuo A soluo administrada para o enema, fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distenso abdominal. Quantidades utilizadas no enema: IDADES Adultos a 65 anos; Alteraes do estado de conscincia; Alteraes da sensibilidade; Desnutrio; Obesidade; Hbitos tabagicos e/ou alcolicos; Patologia respiratria antecedente; Alteraes hemodinamica. A alternncia de decbitos o meio, por excelncia, de preveno de lceras de presso ao doente acamado. Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortvel. Considera-se os seguintes posicionamentos: DD decbito dorsal; DL decbito lateral esquerdo e direito; DSD decbito semi dorsal esquerdo e direito; DV decbito ventral; DSV decbito semi ventral esquerdo e direito. Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar as deslocaes do doente. As mudanas de posies devem obedecer a um plano regular: DD DLD DSDD DLE DSDE Os doentes hemiplgicos, quando posicionados em decbito lateral, devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as condies pulmonares, cardacas e esquelticas o permitam. Nos decbitos ventral e semi-ventral mantm-se a extenso completa da anca e alivia-se a presso sobre as proeminncias sseas posteriores. Estes decbitos so benficos no tratamento de leses nas regies dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares.177

Devem usar-se materiais de preveno de lceras de presso, tais como colcho presso alterna, proteco calcanhar ou cotovelo, entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais eficaz se o doente no for mudado de posio regularmente. essencial manter boas condies de higiene, do doente e da roupa da cama, bem como uma nutrio e hidratao adequadas. As substncias que mantm a pele hidratada e com um bom grau de elasticidade so benficas e devem ser usadas em massagem, principalmente nas zonas de proeminncia ssea. Quando surge uma zona de rubor, esta no deve ser massajada de forma intempestiva, pois j existe leso dos tecidos. Deve massajarse volta, de modo a fazer uma melhor irrigao da zona, sem a pressionar. Os calcanhares so uma das zonas mais susceptveis de formao de lcera de presso. Est correcto o uso de protectores de calcanhar desde que sejam facilmente removveis para permitir a massagem e a visualizao de controlo. As almofadas em forma de coroa circular esto aconselhadas em casos de cirurgia ao perneo ou hemorridas, no sendo aconselhadas na preveno de lceras de presso.

MATERIAL Almofadas de textura moldvel e de tamanhos adequados ao posicionamento pretendido. Rolo para manter a curvatura popliteia. Rolo para manter calcanhares elevados. Rolo para as mos. Suporte de ps. Material de preveno de lceras de presso.

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INTERVENES ENFERMAGEM Decbito Dorsal o o decbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que o doente prefere. o de todos os decbitos, aquele que apresenta maior risco, porque se exerce uma grande presso na regio sacro-coccgea, calcanhares e regio occipital. o Membros inferiores: Posio neutra Joelhos e anca em extenso mantendo curvatura popliteia Apoio total da superfcie plantar (suporte de ps), para prevenir p equino Calcanhares sem apoio na superfcie da cama o Membros superiores: Devem ser posicionados dentro da amplitude de mobilizao indolor ou no resistvel Posio 1 o Ombro abduzido a 90 e com ligeira rotao interna o Cotovelo a 90 o Antebrao parcialmente pronado Posio 2 o Ombro abduzido a menos de 90 (grau compatvel com conforto) o Cotovelo a 90 o Antebrao pronado179

Posio 3 o Ombro em ligeira abduo o Cotovelo em extenso o Antebrao supinado

Punho e mo Punho em extenso Flexo parcial das articulaes falangianas e metacarpofalangianas Abduo do polegar em oponncia com ligeira flexo na articulao interfalangiana (rolo de mo) Decbito Lateral o normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir desconforto, sobretudo a nvel do ombro, do lado do decbito. o No utilizar em doentes ventilados, porque diminui a capacidade ventilatria. Membros inferiores Flexo da anca e joelho do membro inferior contrario do decbito, sem contacto com o MI do lado do decbito (almofada) Membros superiores Rotao externa e extenso parcial do MS do lado do decbito Abduo do ombro do lado do decbito180

o

Flexo do MS do lado contrario ao decbito, sem contacto com o trax Vigiar zonas de maior risco: Malolos Trocanter Lbulo da orelha

Decbito Semi Dorsal o ideal para preveno de lceras de presso, por manter livres de apoio, as principais reas de proeminncia ssea. o Vigiar as zonas de maior risco: Malolos Lbulo da orelha Decbito Ventral e Semi Ventral o Destinam-se sobretudo a aliviar a presso nas zonas sacro-coccgea, occipital e calcanhares. Membros inferiores Anca e joelho em extenso Ps com ligeira elevao (rolo sob a parte anterior do tornozelo) Membros superiores Ligeira abduo Extenso do cotovelo Extenso e supinao do punho Flexo dos dedos (rolo de mo) o Vigiar as zonas de maior risco na posio ventral: Lbulo da orelha Grelha costal Regio esternal181

o

Cristas ilacas Dorso do p Vigiar as zonas de maior risco na posio semi-ventral: Lbulo da orelha Ombro Crista ilaca Malolos

REGISTOS Procedimento (data e hora) Programa de posicionamentos Reaces do doente Caractersticas das zonas de isco Complicaes

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE DEFINIO um conjunto de aces que visam treinar o equilbrio, preparar o treino da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicaes da imobilidade.

OBJECTIVOS Treinar o equilbrio. Preparar o treino da marcha. Incentivar o auto-cuidado. Prevenir as complicaes da imobilidade.

INFORMAES GERAIS Esta uma tcnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros, um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (aps ensino). O horrio de acordo com a situao clnica do doente, segundo indicao mdica ou das preferncias do doente. O levante o mtodo pelo qual se passa o doente da posio horizontal para a posio vertical. O levante est contra-indicado em situaes de factura, como, psoperatrio imediato, hipotenso severa, acidente vascular cerebral em fase aguda e outras. O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em situaes de imobilidade no leito por perodos superiores a uma semana. Deve colocar-se o doente em posio de Fowler, durante 30 a 60 minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotenso ortosttica.183

A hipotenso ortosttica uma complicao frequente quando se efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a presso arterial e frequncia cardaca, com o doente deitado, sentado na beira da cama e finalmente aps o levante. O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente hipotenso ou referir mal-estar ou tonturas. Quando o doente no consegue colaborar ou muito obeso, o levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e viceversa pode ser efectuada recorrendo utilizao do elevador hidrulico.

MATERIAL Sof ou cadeira de rodas, coberto com lenol ou resguardo e com uma almofada para apoio da regio dorsal. Elevador hidrulico, se necessrio. INTERVENES ENFERMAGEM Levante, sem colaborao do doente: Intervenes Justificao Proceder lavagem higinica Prevenir infeces cruzadas. das mos. Identificar o doente. Evitar erros. Explicar ao doente todos os Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaborao. Preparar o sof ou cadeira Economizar tempo. rodas e coloc-lo em posio adequada. Avaliar TA e FC. Avaliar estado hemodinmico e obter valores referencia. Afastar a cama de modo a que Facilitar a execuo do184

um enfermeiro passe por trs. Colocar a cadeira de rodas ou sof paralelo cama. Sentar o doente na beira da cama. Avaliar a TA e FC. Levantar o doente. Cobrir os membros inferiores com um cobertor ou resguardo. Avaliar a TA e FC. Proceder lavagem higinica das mos.

procedimento. Facilitar procedimento. Prevenir hipotenso. Reavaliar estado hemodinmico. Dar continuidade ao procedimento. Proporcionar conforto. Avaliar o estado hemodinmico. Prevenir infeces cruzadas.

Levante, com a colaborao do doente Intervenes Justificao Proceder lavagem higinica das Prevenir infeces cruzadas. mos. Evitar erros. Identificar o doente. Explicar ao doente todos os Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaborao. Preparar o sof ou cadeira rodas Economizar tempo. e coloc-lo em posio adequada. Avaliar TA e FC. Avaliar estado hemodinmico e obter valores referencia. Facilitar a execuo do Ajudar o doente a rolar para o procedimento. decbito lateral. Ajudar o doente a efectuar um Facilitar procedimento. movimento pendular, em que, ao185

mesmo tempo que deixa cair os MI para fora da cama, impulsiona com os braos. Manter o doente sentado na beira Prevenir hipotenso. da cama alguns momentos, antes de se pr de p. Avaliar a TA e FC. Reavaliar estado hemodinmico. Explicar ao doente o Diminuir a ansiedade e obter procedimento necessrio para se colaborao. levantar e passar para o sof ou cadeira de rodas. Colocar-se de frente para o Prevenir acidentes (quedas). doente e bloquear-lhe os joelhos com os seus prprios joelhos. Pedir ao doente que se apoie nos Impedir leses acidentais. braos ou ombros do enfermeiro. Pedir ao doente que d um Facilitar procedimento. impulso para se levantar, comeando por inclinar o corpo para a frente. Ajudar o doente a sentar-se no Dar continuidade ao sof ou cadeira de rodas. procedimento. Cobrir os membros inferiores, se Proporcionar conforto. necessrio. Avaliar a TA e FC. Reavaliar estado hemodinmico. Proceder lavagem higinica das 17. Prevenir infeces mos. cruzadas.

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REGISTOS Procedimento (data e hora). Plano de levante. Tempo de permanncia no sof ou cadeira de rodas. Colaborao do doente. Reaces do doente. TA e FC (antes, durante e aps o levante). Complicaes

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE COLHEITA DE FEZES DEFINIO Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a realizao de exames de diagnstico. OBJECTIVOS Realizao exames complementares de diagnstico.187

INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; O doente.

MATERIAL Aparadeira Frasco de fezes esterilizado Papel higinico

TCNICAS COLHEITA Existem vrios tipos de anlises que se podem realizar s fezes, coproculturas, exame parasitolgico e pesquisa de sangue oculto.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Identificar o doente, Proceder lavagem higinica das mos; Preparar o material e transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o procedimento; Justificao Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados;188

Isolar o doente, Posicionar correctamente o doente;

Providenciar uma arrastadeira esterilizada, caso sejam coproculturas. Abrir o frasco e colher com esptula esterilizada uma poro (5 a 10gr) de fezes da poro central. Identificar o frasco e juntar a requisio; Arejar o quarto ou enfermaria; Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica das mos; Proceder aos respectivos registos.

Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Cumprir norma;

Evitar erros; Eliminar odores; Prevenir a contaminao do ambiente; Prevenir infeco cruzada;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita; Caractersticas da dejeco.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA DEFINIO Consiste na recolha de substncias orgnicas com uma zaragatoa para a realizao de exames complementares de diagnstico. OBJECTIVOS Realizao exames complementares de diagnstico. INFORMAES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro;

MATERIAL Zaragatoa.

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INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Evitar erros; Proceder lavagem higinica Prevenir infeces cruzadas; das mos; Preparar o material e Economizar tempo; transport-lo para junto do doente; Explicar ao doente o Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados; Isolar o doente, Respeitar a privacidade; Posicionar correctamente o Proporcionar conforto e doente; facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; Abrir a zaragatoa, Cumprir norma; respeitando tcnica assptica, e colher o produto biolgico. Cumprir norma. Fechar a zaragatoa. Evitar erros; Identificar o frasco e juntar a requisio; Recolher e dar o destino Prevenir a contaminao do ambiente; adequado ao material e equipamento; Proceder lavagem higinica Prevenir infeco cruzada; das mos; Proceder aos respectivos registos.191

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE LAVAGEM DAS MOS DEFINIO Aco de molhar as mos, ensabo-las, enxagu-las e sec-las para eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos. Distinguem-se trs tcnicas de lavagem das mos: lavagem higinica, assptica e cirrgica. A escolha faz-se em funo dos riscos infecciosos para a pessoa doente ou para o profissional. Infeco nosocomial: Infeco que ocorre como consequncia dum internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendo manifestar-se durante o tratamento ou aps a alta192

Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que so frequentemente encontrados na pele. Ex. bactrias gram-positivas (estafilococos coagulase-negativa). Flora microbiana transitria: conjunto de microrganismos que podem ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente hostil, pelo que a sua colonizao transitria. Ex. bactrias gramnegativas (E. Coli) e estreptococus. Lavagem assptica: Proceder lavagem de mos, mas utilizando um sabo anti-sptico. Lavar as mos durante um minuto. Desinfeco higinica: Aplicar soluo aquosa com lcool sobre as mos limpas e secas. Espalhar a soluo por frico em toda a zona (durante 50 segundos) at evaporao espontnea do produto em contacto com o ar. OBJECTIVOS Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitria Eliminar a flora transitria atravs da desinfeco Eliminar a totalidade da flora transitria e reduzir a flora residente com a lavagem assptica Eliminar a totalidade da flora transitria e uma grande parte da flora residente atravs da lavagem cirrgica Impedir que as mos sejam uma fonte de transmisso de infeco

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INFORMAES GERAIS Lavagem higinica Realiza-se: Quando chega ou abandona o local de trabalho, aps a realizao de necessidades fisiolgicas pessoais Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e esterilizados, preparar e administrar teraputica Antes e depois: manusear alimentos, do contacto fsico com a pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa da cama.

Desinfeco higinica: o complemento de uma lavagem higinica das mos ou entre duas lavagens das mos ou aps a remoo de luvas. Lavagem assptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo: colocao de um cateter venoso perifrico, colocao de uma algalia, realizao de um penso. Aps prestao de cuidados a pessoa infectada. Antes e aps toda a prestao de cuidados a uma pessoa submetida a isolamento. Lavagem cirrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que necessita de uma assepsia rigorosa: interveno cirrgica; colocao de um cateter central, dreno pleural; puno lombar.

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MATERIAL Lavagem higinica Lavatrio Torneira de pedal, manpulo ou fotoelectrica Sabo lquido bacteriosttico (sabo neutro) accionado por manpulo ou dosmetro Toalhetes descartvel Recipiente para toalhetes Desinfeco higinica Soluo aquosa com lcool. Lavagem assptica Sabo anti-sptico de largo espectro ou sabo bacteriosttico e anti-sptico alcolico. Toalhetes descartveis Lavagem cirrgica Sabo anti-sptico ou sabo anti-sptico gua bacteriologicamente pura. Toalhetes esterilizados. Recipiente para toalhetes PREPARAO As mos que cuidam tm que: Estar ntegras e limpas Sem anis e sem pulseiras Com unhas curtas, limpas e sem verniz Sem creme195

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Molhar as mos e os Diminuir a irritao da pele, antebraos com gua tpida. formar espuma Verter uma dose de sabo Reduzir microrganismos. bacteriosttico na palma da mo pressionando com o cotovelo o doseador do reservatrio de sabo Espalhar o sabo sobre as Arrastar os microrganismos mos e os antebraos, fazer para que sejam eliminados espuma esfregando durante 50 segundos, insistindo sobre os espaos interdigitais, o dorso da mo e o bordo cubital. Enxaguar abundantemente, Remover microrganismos e partindo das mos para os resduos de sabo que podem cotovelos. As mos situam-se secar a pele sempre acima dos cotovelos. Secar cuidadosamente sem Evitar infeco nosocomial. esfregar, comeando das mos para os cotovelos, com a ajuda de uma toalha de mos diferente para cada mo. Fechar a torneira com a ltima Evitar contaminao toalha de mos utilizada. Deitar fora as toalhas de mos no saco do lixo sem tocar na tampa deste. Prevenir contaminao

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS DEFINIO Limpeza remover o p visvel, sujidade e outros materiais estranhos Desinfeco matar ou destruir a maior parte de microorganismos patognicos OBJECTIVOS Prevenir a transmisso de microrganismos atravs das mos. INFORMAES GERAIS Todos os procedimentos que necessitam da manuteno da esterilidade do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas esterilizadas. Para evitar a contaminao das luvas estas devem ser caladas com tcnica adequada. Aps uso de luvas estas esto contaminadas, pelo que devem ser retiradas cuidadosamente para no disseminar os microrganismos.197

PREPARAO Para calar luvas as mos devem estar bem secas. Explicar ao utente as razes pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas para a prestao de cuidados MATERIAL Luvas esterilizadas

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Abrir o pacote de luvas e Reduzir a transmisso de posicion-lo com as mos microrganismos viradas para cima Lavar as mos com tcnica Promover eficincia assptica Pegar a luva oposta mo Preservar a esterilidade dominante Segurar no punho na face Preservar a esterilidade exposta Enluvar a mo dominante Preservar a esterilidade mantendo o polegar voltado para dentro Colocar os dedos enluvados Facilitar a colocao da luva na sob o punho da outra luva mo sem contaminao da estril e segurar a luva mesma Deslizar a mo para dentro da Colocar os dedos luva, puxar a luva firmemente adequadamente dentro da luva sobre os dedos at cal-la enquanto mantm a esterilidade perfeitamente, usando uma mo para ajustar a outra198

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA DEFINIO Esterilizao destruio de todas as formas de vida, eliminao de todas as bactrias, esporos, vrus e fungos. Os factores que afectam qualquer processo de esterilizao so: O tempo; Tipo de microorganismos presentes; Nmero de microorganismos presentes; Tipo e quantidade de sujidade presente; Caractersticas do objecto que dificultam a esterilizao (ex. dobradias).

Indicadores de esterilizao so dispositivos colocados nos invlucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior foi exposto ao processo de esterilizao.

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O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para evitar contaminao No usar material esterilizado se: A data de validade da embalagem expirou; A embalagem ou o invlucro esto rasgados, molhados ou se foram abertos; O indicador de esterilizao no est positivo.

OBJECTIVOS Proteger pessoa que cuida Prevenir a transmisso de microrganismos INFORMAES GERAIS Aps uso de bata esta est contaminada, pelo que deve ser retirada cuidadosamente para no contaminar a pele nem a roupa que est por baixo.

PREPARAO Explicar ao utente as razes pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata para a prestao de cuidados.

MATERIAL Kit com bata esterilizada Mesa200

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Lavar as mos com tcnica assptica Remover a parte externa da embalagem e abrir a parte interna para expor a bata estril; colocar na mesa auxiliar, tocar somente a parte externa da embalagem e estender a cobertura sobre a mesa, abrir o pacote de luvas e deslizar o contedo para o campo esterilizado Pegar na bata agarrando-a firmemente para evitar que se desdobre quando a levanta e se afasta do campo esterilizado Afaste-se da mesa e de outras superfcies no esterilizadas Segure a bata de modo a que a metade superior fique sua frente, na posio em que vai ser vestida, com as aberturas das mangas uma para cada lado Deixe que a bata se desdobre por aco da gravidade

Justificao Reduzir a transmisso de microrganismos Colocar as luvas no campo esterilizado

Manter material estril

Preservar a esterilidade Preservar a esterilidade

Promover eficincia201

enquanto enfia os braos na abertura das mangas, levantando e afastando os braos para ajudar a vestir as mangas Mantenha as mos cobertas dentro das mangas enquanto o seu assistente ata a bata no pescoo e atrs na cintura Antes de acabar de vestir a bata, comece a calar as luvas Apertar as tiras externas

Promover eficincia

Preservar a esterilidade Segurar a bata

Retirar Bata e Luvas Contaminadas Intervenes Ainda com as luvas caladas desatar as fitas da cintura da frente de trs Agarre bata na zona dos ombros de ambos os lados e puxe para a frente e para fora dos braos para ficar virada do avesso com a parte suja para o interior e assim ser despida Vire os punhos das luvas mas mantenha-as nas mos Rode cuidadosamente a luva no sentido do comprimento, de Justificao Evitar contaminao

Evitar contaminao

Evitar contaminao Evitar contaminao202

modo a que o lado que estava encostado ao corpo fique virado para fora e que o lado contaminado fique para o lado de dentro Puxe ento a luva at ao fim e deite-a no saco do lixo apropriado Lavagem higinica das mos

Evitar contaminao

Evitar infeco nosocomial

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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