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Anestesia no paciente transplantado cardiaco
Dr João Henrique Silva [email protected]
• Insuficiência cardiaca refratária • Miocardiopatia dilatada• Defeitos congenitos• Doença valvular• Disfunção de transplante prévio
Mortalidade do transplantado cardiaco
• Mais de 50% dos pacientes tem mais de 50 anos
• Pós imediato insuficiência renal e sangramento são comuns
• 5-8% requerem diálise no primeiro ano ou transplante renal após
• Infecção responsável por 20% dos óbitos precoce
• Hipertensão 76% -90%• Doença maligna 23% dos óbitos • Diabete• Epilepsia,convulsões• Pre eclampsia• Colelitiase ,pancreatite e desordens g.intestinais
• Rejeição• O coração denervado• Vasculopatia pos transplante cardiaco• Arritmias • Terapêutica imunossupressiva
Problemas para anestesiar pacientes transplantados
• 40% tem episódio de rejeição aguda no 1 ano• Após é decrescente • Pode recorrer quando omitidas as drogas
imunosupressantes em alguma internação para outros tratamentos
• Diagnóstico:bradicardia,fibrilação atrial,fadiga,febre,edema,dispnéia
• Biópsia negativa não exclui,quantidade de infiltrado correlaciona bem
• Causa de 6% dos óbitos no primeiro mes• 10% até 3 anos• Biopsias • Semanais em 1 ou 2 meses • Mensais de 3 4 meses• Sintomas: dispneia, ortopneia, sincope da disfunção VE• Arritmias podem ser comuns
• O atrio do receptor permanece inervado mas o impulso elétrico não atravessa a linha de sutura.
• A frequencia cardiaca é do doador• Não tem resposta a estimulação vagal a
frequencia é de 90-120 Ecg: duas ondas “P”.• Os receptores alfa e beta adrenérgicos estão
intactos no coração doador.
O coração denervado
• Pre carga dependente.
• Tolera mal a hipotensão
• Responde as catecolaminas.
• Pode não responder a estimulos intubação, anestesia superficial e dor ?
O coração denervado: hemodinâmica
Droga Ação FC TA
Atropina indireta - -Pancuronio indireta - -
Fentanil indireta - -Efedrina Indireta e direta - / - /
fenilefrina direta -Isoproterenol direta - /
Norepinephrine diretaNeostigmine indireta - / -Verapamil direta
• Considerar hidratação ,perda de sangue ,volume e vasodilatação periférica para aumentar pré carga
• Anestesia geral?
• Anestesia regional ?
O coração denervado e anestesia
• Não tem resposta hemodinamica a laringoscopia
• Não tem resposta a anestesia superficial e dor
• Cuidadosa titulação e monitorização da anestesia
• Hipotensão transoperatória requer: avaliação volemia,pré carga adequada e agentes simpaticomiméticos
• Acelera a aterosclerose coronaria e periférica na rejeição cronica
• Evidencia no cateterismo cardíaco ou ecg10-20% em 1 ano50% em 5 anos
• isquemia miocardia silenciosa
Vasculopatia do transplantado
• Hiperplasia concentrica difusa da intima
• 7% em 1 ano, 32% aos 5 anos , 53% aos 10 anos
• Fatores de risco:– Idade do doador, do receptor,masculino– Associado com rejeição aguda mediada com anticorpos
• Pode progredir rapidamente
• Pode ser assintomático ,morte súbita,insuficiencia cardiaca progressiva.
• Alta mortalidade• Diagnóstico:
– Angiografia coronaria– ultrassom intravascular IVU– Doppler– stress com dobutamina, CT angiografia
• Interação com anestésicos ?– P450 enzimas– Barbituricos, fentanil, isofluorane– Estudos animais sem significancia clinica– Sem evidencias de alterações na prática
• Aumenta o risco de infecção – Avaliar possibilidades pré operatória– Técnicas totalmente assépticas– Se adquire infecção altas morbi e mortalidade
Drogas Imunossuppressoras
Prednisolona • Antagonismo da insulina• Retenção de sodio e fluidos• Cushing• Suppressão do eixo adrenal hipotalamico-pituitario • Osteoporose• Ulcera gastrica
Drogas Imunossupressoras
Cyclosporina• Suprime imunidade humoral e celula
mediada Absorção intestinal imprevisivel,necessita
monitorar nivel Nefrotoxicidade
• Evitar anestésicos excretados renais. Hipertensão
• Incidencia mais de 75% exige tratamento com bloquedores do calcio e inibidores da enzima de conversão ,
Drogas Imunossupressoras
Azathioprina• antimetabolito• antagoniza competitivamente bloqueadores
neuromusculares • Toxicidade hepatica • Toxicidade medula óssea leva a
leucopenia,trombocitopenia e anemia
•Tolerancia ao exercício
•Doença coronariana (angina ausente)
•Grau de hipertensão
•Insuficiência renal?
•Marca passo permanente?
Avaliação pré anestésica• Hemograma, ureia , creatinina, eletrolitos,
função hepática , raio x , ecg, marca-passo? • Revisão drogas suplementar corticóide e
antibiótico• Coagulação
• Equipe multidisciplinar do transplantado contactada , organizar logistica perioperatória
Anestesia no Paciente transplantado cardiaco
• monitores standard• ± linha arterial ou central conforme situação• Assepsia rigorosa• Monitorar relaxante muscular. Estimulador de nervo
periférico• Cyclosporina prolonga não-despolarizantes
• Intubação oral ,nasal risco de infecção• Hiperplasia gengival ; sangramento na manipulação• Dificuldade de iot :diabete,desordens linfoproliferativas
(obstruções)mascara laringea ok• Hiperventilação diminui o limiar a convulsão da
ciclosporina
• Rh negativo só deve receber rh negativo.
• Usar se possivel irradiado, filtração de leucócitos para evitar imunomodulação e doença do enxerto versus hospedeiro
• Reinervação com o tempo pode ocorrer.
• Reinicia após 1 ano.
• Reinervação completa noticia –se após 12-15 anos
Mais comum durante os primeiros 3-6 meses• Perda do tonus vagal • Aumento do nivel de catecolaminas circulantes• Episodios de rejeição • Doença isquemica coronaria secundária ao transplante
Drogas anti arritmicas ou cardioversão podem ser usadas ,mas efeito inotrópico negativo deve ser considerado.
Arritmias
obrigado