Padrão TISS - 2007
OdontologiaOdontologia
Padrão TISS - 20072
O mercado atualO mercado atual
O objetivo da pesquisa Radar TISS é acompanhar a implantação do padrão TISS pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e pelos prestadores de serviços de saúde. Busca orientar, dessa forma, novos estudos e planos de ação da ANS e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar (COPISS).
É intenção da ANS reproduzir a pesquisa semestralmente, inclusive abrangendo as operadoras odontológicas.
Padrão TISS - 20073
Volume de guias trocadasVolume de guias trocadas
54,5%
33,8%
2,1%
5,8%
2%
1,9%
SP/SADT Consulta Outras DespesasHonorário Individual Sol. Internação Resumo Internação
As operadoras participantes da pesquisa trocaram aproximada-
mente 26 milhões de guias com prestadores, em outubro de 2007. Deste montante, as guias de “SP/SADT” e “Consulta” representaram mais de 88% das trocas ocorridas.
Padrão TISS - 20074
Relacionamento eletrônico das Relacionamento eletrônico das Operadoras, por Tipo de PrestadorOperadoras, por Tipo de Prestador
21,1% 20,3%
34,8%36,1%
66,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Laboratórios Pronto Socorro ConsultóriosI solados
ClínicasEspecializadas
Hospitais
37,8%
Quando as operadoras relacionam-se com sua rede de “Laboratórios”, elas o fazem de forma eletrônica em 66,5% das vezes. No outro extremo, temos que quando estas operadoras se relacionam com os “Hospitais”, apenas em 20,3% das vezes isto ocorre de forma eletrônica.
Os consultórios isolados se relacionam de forma eletrônica com as operadoras da pesquisa, em 34,8% das vezes.
Padrão TISS - 20075
Troca Eletrônica, por RegiãoTroca Eletrônica, por Região
60,2%
42,6% 40,8%
27,8%
22,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Sul Nordeste Sudeste Centro- Oeste Norte
41%
Observa-se significativa variação na troca eletrônica entre as cinco regiões do país. A região Sul apresenta um elevado percentual de troca eletrônica (60,2%), a região Norte (22,3%), encontra-se bem abaixo da média do país.
Padrão TISS - 20076
Troca Eletrônica, por ModalidadeTroca Eletrônica, por Modalidade
61%
32%
25%
19%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
CooperativaMédica
Medicina deGrupo
Seguradora Filantropia Autogestão
41%
As Cooperativas Médicas atingiram um percentual bastante representativo de trocas eletrônicas, 60,6%. Por seu turno, as Autogestões ainda possuem um percentual de trocas manuais elevado, superior a 80%. A média do total de trocas eletrônicas foi de 41,4%, mas, dentre todas as modalidades de operadoras, somente as Cooperativas Médicas superaram este valor.
Padrão TISS - 20077
Troca Eletrônica, por Porte de OperadorasTroca Eletrônica, por Porte de Operadoras
47%
41%
32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Médio Porte Grande Porte Pequeno Porte
41%
Observa-se uma distribuição homogênea no percentual de troca eletrônica entre estas categorias. As operadoras de médio porte apresentaram um percentual um pouco mais elevado (46,8%), em comparação aos outros dois grupos. As operadoras de grande porte apresentaram um percentual coincidente com a média das trocas eletrônicas (41,4%).
Nota: O porte das operadoras é definido no Art. 2° da RN 159 de 03 de julho de 2007: XII – operadora de pequeno porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários inferior a vinte mil;
XIII – operadora de médio porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários entre vinte mil e cem mil; e
XIV – operadora de grande porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários superior a cem mil beneficiários.
Padrão TISS - 20078
O mercado atual - Odontologia*O mercado atual - Odontologia*
• Os beneficiários de planos odontológicos representam 12,92% da saúde suplementar (3,6% da população da brasileira).
• Os beneficiários de Cooperativas odontológicas e Odontologias de Grupo somam 9.414.491.
• Predomínio de planos coletivos (84,7%)
• A maioria dos beneficiários está na faixa de 20 a 39 anos (4.316.381), com ligeiro predomínio das mulheres.
• 63,5% dos beneficiários estão na região Sudeste.
• Modalidades: OG (62,3%), Coop.Odontol. (22,9%), seguradoras (7,2%) e MG (6,8%) e autogestão, filantrópicas e Coop. Médicas (0,9%).
*Dados de 03/2008
Padrão TISS - 20079
O mercado atual - Odontologia*O mercado atual - Odontologia*
• Maior crescimento no plano exclusivamente odontológico em relação ao plano de assistência médica com odontologia
• Projeção para dezembro/2008: 10 milhões de vínculos aos planos exclusivamente odontológico
• 66% dos beneficiários aderiram ao plano exclusivamente odontológico nos últimos 3 anos; 25% no último ano.
Padrão TISS - 200710
Relação dentista pacienteRelação dentista paciente
4 indicadores como medida de qualidade da relação com o paciente:
— comunicação (atenção ao paciente, aconselhamento, explicações claras): próxima ou remota
— tratamento interpessoal (respeito, paciência, tempo): não somente pessoalmente – face-to-face
— conhecimento (da vida do paciente, responsabilidade no trabalho e casa, paciente como um todo): adquirido eletronicamente ou não
— confiança (integridade, competência, segurança)
Padrão TISS - 200711
Relação dentista pacienteRelação dentista paciente
Como? comunicação e tecnologia da informação em saúde
— aplicações por Web: opções de tratamento— email— agendamento on-line— Electronic Oral Health Record (EOHR) – informações clínicas
centralizadas— Personal Oral Health Record (POHR)— aplicações administrativas: registro do paciente, faturamento,
alertas— imagem digital
Padrão TISS - 200712
E-healthE-health
eHealth é o uso da tecnologia da informação e comunicação (TIC) para a saúde. Atualmente é reconhecida como uma das áreas de maiores
crescimentos na saúde...
Padrão TISS - 200713
Iniciativas de alguns países...Iniciativas de alguns países...
• Inglaterra (NHS - Connected for Health CfH) – 2005 - políticas de TI para o sistema nacional: acesso mais rápido, prescrição, registro eletrônico do paciente, troca de informação entre os profissionais de saúde, consentimentos do paciente, pagamento por performance;
• Bélgica: Cartão (e-Id) meta para 2009; certificação para os sistemas de RES; identificação para os prestadores em andamento
• Suécia: Leis e regulação 1- estrutura de padrões de informação; 2- infraestrutura técnica (identificação,autenticação, rede); 3 - RES, sistemas adiministrativos e de apoio à decisão; 4 - informação fácil para os cidadãos
• Alemanha: em julho de 2005 foi anunciada estratégia nacional de TI em saúde: meta de modernização do sistema de saúde: centrados no paciente, redução de custos, qualidade; Cartão Eletrônico, prescrição eletrônica
Padrão TISS - 200714
Iniciativas de alguns países...Iniciativas de alguns países...
França AlemanhaBélgica
Exemplo de boas práticas:•Holanda: identificação do paciente, prestador de serviço e fontes pagadoras•França: smart card com histórico médico e dados sociais•Alemanha: o cidadão pode voluntariamente armazenar dados pessoais de saúde no seu cartão•Turquia: identificação do médico com assinatura digital desde 2004
Padrão TISS - 200715
Padrão TISS - odontologiaPadrão TISS - odontologia
OdontologiaOdontologia
Padrão TISS - 200716
Breve Histórico - TISSBreve Histórico - TISS
Grupo de trabalho COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006
Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico)
desde agosto de 2006
Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador;
Padrão TISS - 200717
COPISS - OdontologiaCOPISS - Odontologia
• Instância colegiada e consultiva que têm como finalidade promover o desenvolvimento e aperfeiçoamento do padrão TISS e da troca eletrônica de informações.
• Processo participativo e democrático• Participantes: - ANS - Segmento de autogestão- Empresas de Odontologia de Grupo - Cooperativas Odontológicas- Prestadores de serviço - Seguradoras especializadas
Padrão TISS - 200718
COPISS - OdontologiaCOPISS - Odontologia
G rup o d e p a drõ es de co n te úd o e es tru tu ra
G rup o de pa d rõ e s d e re pre sen taçõ es de con ce itos
G rup o d e pa drõ es d e com un icação
G rup o de pa d rõ e s d e seg u ran ça
G ru po co o rde n ad or
Padrão TISS - 200719
Padrão TISS Padrão TISS Conteúdo e Estrutura Conteúdo e Estrutura
• 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas
- Revisão da literatura existente;
- Análise das guias já existentes no mercado;
- Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento;
• 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento das Guias odontológicas
• 3ª fase: Padronização da Terminologia dos Procedimentos Odontológicos – CFO /FIPE (TUSS)
Padrão TISS - 200720
Análise das Guias existentes no mercadoAnálise das Guias existentes no mercado
Padrão TISS - 200721
Análise das Guias existentes no mercadoAnálise das Guias existentes no mercado
Padrão TISS - 200722
Padrão TISSPadrão TISS- Implantação -- Implantação -
Prazos - Grupo 3
- Clínica radiológica em odontologia
- Consultório odontológico isolado
- Cirurgião-dentista ou pessoa jurídica da área odontológica que preste serviços em consultórios
Implantação do padrão Conteúdo Estrutura:
- 31 de maio de 2008
Implantação do padrão de Comunicação e Segurança:
- 30 de novembro de 2008
Padrão TISS - 200723
Padrão TISS Padrão TISS - Revisão -- Revisão -
Antes de 360 dias a contar da data de publicação das Guias, ficam vedadas modificações no padrão TISS, salvo por motivo relevante:
- Redução de custos administrativos;
- Aumento da eficiência, eficácia e efetividade
- Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS e Ministério da Saúde
- Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados pelas organizações produtoras de padrão de informação em saúde.
Padrão TISS - 200724
Guias OdontológicasGuias Odontológicas
Padrão TISS Odontologia
-Guia de Tratamento Odontológico-Anexo da Guia de Tratamento odontológico-Guia de SP/SADT-Demonstrativo de pagamento
Padrão TISS - 200725
Guia de Tratamento Odontológico - GTOGuia de Tratamento Odontológico - GTO
Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos.
Padrão TISS - 200726
GTO - Demonstrativo de PagamentoGTO - Demonstrativo de Pagamento
Os Demonstrativos de Pagamento são documentos obrigatórios enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias e seu pagamento ou não, no período considerado.
Padrão TISS - 200727
Anexo da GTOAnexo da GTO
Descreve a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios como em clínicas;
Sua utilização é opcional;
Padrão TISS - 200728
SP/SADTSP/SADT
Destina-se à solicitação de exames complementares pelos cirurgiões-dentistas.
Trata-se da mesma guia utilizada nos planos médico-assistenciais.
Padrão TISS - 200729
Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias
Situação 1: GTO utilizada somente para cobrança
Guia de Trat. odontológico
Anexo
Demonstrativo de pagamento
Cirurgião-Dentista Operadora
Opcional
Padrão TISS - 200730
Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias
Situação 2: GTO utilizada para solicitação e cobrança
Cirurgião-Dentista
OperadoraGuia de
Trat. odontológico
Anexo
Opcional
1º Processo: Solicitação
Padrão TISS - 200731
Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias
Situação 2: GTO utilizada para solicitação e cobrança
Cirurgião-Dentista Operadora
Demonstrativo de pagamento
Guia de Trat. odontológico
2º Processo: Cobrança
Padrão TISS - 200732
Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias
Situação 3: Utilizando a Guia SP/SADT
1º Processo: Solicitação do Exame
Cirurgião-Dentista
LaboratórioSP/SADT
Operadora
(Autorização Prévia)Se necessária
Padrão TISS - 200733
Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias
Situação 3: Utilizando a Guia SP/SADT
2º Processo: Cobrança
Laboratório Operadora
SP/SADT Demonstrativo de pagamento
Padrão TISS - 200734
GuiasManual para o preenchimento das guiasManual para o preenchimento das guias
• Desenvolvido pelo grupo COPISS – Odontologia
• Objetivos do manual
Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e operadoras de planos privados de saúde no preenchimento uniforme das guias do padrão TISS.
• O manual está disponibilizado no site da ANS (www.ans.gov.br)
Padrão TISS - 200735
• Comitê Técnico do CFM
• AMB – estudo para a adoção da CBHPM como tabela de terminologia padrão
• Reunião com os demais Conselhos profissionais: levantamento de tabelas de terminologia de procedimentos
• Aproximação da ANVISA: estudos sobre registros de OPM
• ABTN e ISO TC 215
ConvergênciasConvergências
Padrão TISS - 200736
Manutenção do PadrãoManutenção do Padrão
• Revisões do Grupo Técnico de Odontologia do COPISS Ajustes nos formulários Ajustes nos manuais Ajustes nas tabelas de domínio
• Estudos sobre nomenclatura / classificação e registro de produtos
• Trabalho de consolidação das tabelas de terminologia utilizadas no mercado
Grupo de Terminologia do COPISS COPISS junto com os Conselhos Profissionais
Padrão TISS - 200737
Manutenção do PadrãoManutenção do Padrão
• Revisão do Padrão de Comunicação e Segurança Pequenos acertos na estrutura eletrônica com o objetivo de
facilitar a implantação Grupo técnico do COPISS avaliando as questões enviadas pelo
mercado Adequação da parte odontológica Discussões sobre segurança e sigilo Discussões sobre Certificação Digital TISSnet – Mudanças constantes
• Constantes atualizações do hotsite do TISS com manuais, documentações e incremento do ‘Perguntas mais Freqüentes’
Padrão TISS - 200738
Avaliação da Implantação do Avaliação da Implantação do Padrão TISS no MercadoPadrão TISS no Mercado
• Percepção da ANS frente ao processo de implantação do mercado
• Sentinelas da Implantação COPISS – representantes do mercado Feedback do mercado Radar TISS
• Canais de comunicação com o mercado Hotsite TISS Fórum Datasus (discussão entre o mercado)
Padrão TISS - 200739
Próximos PassosPróximos Passos
• Nova Resolução Normativa Criação do Profissional TISS dentro das operadoras,
responsável por atendimento a Rede Credenciada e servir de canal de comunicação com a ANS
Requisitos mínimos para as páginas web das operadoras
• Finalização das tabelas de terminologia Trabalho conjunto ANS, ANVISA, COPISS, Conselhos
Profissionais e AMB
Padrão TISS - 200740
Próximos PassosPróximos Passos
• Revisão do Padrão de Conteúdo e Estrutura Análise dos campos opcionais Revisão da usabilidade dos formulários
• Revisão do Padrão de Comunicação e Segurança Adequação ao padrão de conteúdo e estrutura –
odontologia Adequação das tabelas de domínio Ajustes necessários ao bom funcionamento
Padrão TISS - 2007